Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение малоинвазивных технологий при лечении панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

МИЛЛЕР МАРИНА СЕРГЕЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, кафедре биохимии и физиологии человека и животных Красноярского государственного университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович Научный консультант:

кандидат биологических наук, доцент Титова Надежда Митрофановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук, профессор Наумов Николай Васильевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» МЗ РФ (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. (3912) 27-49-24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» МЗ РФ (660022, Россия, г. Красноярск, улица ПартизанаЖелезняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

2005-4 13097

ИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОЕРАЩЕНИЙ

АОЗ антиоксидантная защита

FSH восстановленный глутатион

FST глутатион- S -транс фераза

ГП глутатионпероксидаза

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЛИ люциферазный индекс

МДА малоновый диальдегид

НАДФ никотинамиддинуклеотид фосфат

ПОЛ перекисное окисление липидов

с

Актуальность проблемы

Эпидемиологическая ситуация в отношении острого панкреатита на протяжении последнего десятилетия складывается неблагоприятно. Анализ заболеваемости показывает, что число больных острым панкреатитом существенно возросло, и в некоторых регионах Российской Федерации заболевание занимает второе место в структуре экстренной хирургической патологии (Борисов А.Е. и соавт., 1997; Винник Ю.С. и соавт., 2001). Не внушают оптимизма результаты лечения панкреатита. Общая летальность за последние 20 лет не изменилась и колеблется в пределах 5-7%. Послеоперационная летальность при стерильном панкреонекрозе составляет, в среднем, 21-25%, при инфицированном панкрео-некрозе - 35-40% (Гальперин Э.И., 2000 и соавт., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2003; Гульман М.И. и соавт., 1997; Савельев B.C. и соавт., 1999; Beger HJ. et al., 1995).

Результаты последней переписи населения Российской Федерации показали, что средний возраст граждан страны увеличился (Модестов А.А. и соавт., 2002). Изменение демографических, социально экономических условий привело к тому, что среди больных острым панкреатитом существенно возросла доля лиц пожилого и старческого возраста. Острый панкреатит у этой группы пациентов протекает с нарушениями функций жизненно важных органов и систем, сопровождается острой сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной, а в некоторых случаях - полиорганной недостаточностью (Малиновский Н.П. и соавт., 2000; Олейников П.Н. и соавт., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Ярема И.В. и соавт., 1998; Carter C.R. et al).

Неблагоприятный метаболический фон, наличие сопутствующих заболеваний у пациентов преклонного возраста делают и без того непростую проблему лечения деструктивного панкреатита чрезвычайно сложной. Традиционные методы хирургической коррекции при панкреонекрозе травматичны, стрессорное воздействие операции превышает компенсаторные возможности организма пациента в пожилом возрасте, что приводит к неблагоприятным исходам лечения (Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Красногоров В.Б., 1998; Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Попов В.О., 1999; Fagniez P.L. et al., 1998).

Способствовать улучшению результатов лечения острого панкреатита у пациентов с высоким операционным риском может применение малоинвазив-ных технологий (Бпискин Б.С. и соавт., 2002; Прудков М.И. и соавт., 2002; Пан-цирев Ю.М. и тоавт .,2000; Gloor В. et al., 2000). Лишь единичные работы отечественных и зарубежных хирургов посвящены результатам применения малоин-

вазивных операций у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста (Бобринская И.Г. и соавт., 2002; Каиров Г.Т. и соавт., 2000; Стрекаловский В.П. и соавт., 1998; Hamad G.G. et al., 2000; Kaufmann P. et al., 1996). Нет исследований по изучению метаболического ответа организма при различных вариантах хирургического лечения. Предметом дискуссий остаются вопросы выбора оптимальных сроков и технологии операции в зависимости от формы панкрео-некроза (Глабай В.П. и соавт., 2002; Корымасов Е.А., 2002; Кубышкин В.А., 2000; Thoelkeetal., 1995).

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и целесообразности разработки рационального алгоритма хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом старшей возрастной группы.

Цель исследования

Разработать технологию хирургического лечения различных форм деструктивного панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с помощью малоинвазивных операций.

Задачи исследования

1. Изучить активность свободнорадикальных процессов, функционирование системы поддержания редокс-равновесия у больных деструктивным панкреатитом пожилого и старческого возраста, исследовать влияние различных вариантов хирургического лечения на окислительно-восстановительный гомеостаз.

2. Сравнить результаты ранних и отсроченных открытых операций при деструктивном панкреатите у больных с высоким операционным риском.

3. Обосновать рациональный способ выполнения ранних видеоэндоскопических операций при стерильном панкреонекрозе.

4. Разработать малоинвазивную методику лечения инфицированного пан-креонекроза с применением инструментов оригинальной конструкции.

Научная новизна работы

Впервые изучено состояние системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста, исследовано влияние открытых, видеоэндоскопических, мини-инвазивных операций на редокс-гомеостаз.

Исследована структура осложнений и летальность после ранних и отсроченных открытых операций.

Впервые изучена эффективность ранних видеоэндоскопических операций при стерильном панкреонекрозе у пациентов с высоким операционным риском. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопических операций в зависимости от способа создания рабочего пространства в брюшной полости. Разработана собственная конструкция лапаролифта (справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение).

Исследованы результаты лечения инфицированного панкреонекроза с помощью малых доступов. Разработаны и внедрены оригинальные инструменты для выполнения операций из мини-доступа у больных инфицированным пан-креонекрозом (Свидетельство на полезную модель №37919 от 20.05.2004, приоритет от 10.02.2004, справка о приоритете № 013356 от 22.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель).

Практическая значимость

На основании анализа клинического материала обоснованы оптимальные сроки и способы выполнения операций у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста.

Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоинвазивных технологий у больных панкреонекрозом старшей возрастной группы позволила снизить количество осложнений и летальность.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Особенности хирургического лечения панкреонекроза у лиц старшей возрастной группы».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста на ранней стадии заболевания развивается окислительный стресс. Тяжелыми нарушениями в системе поддержания редокс-равновесия сопровождаются ранние открытые операции, меньшим стрессорным воздействием характеризуются видеоэндоскопические операции с лифтинговым компонентом и операции из мини-доступа.

2. Открытые операции у больных панкреонекрозом старшей возрастной группы следует выполнять в отсроченном порядке.

3. Применение ранних лифтинговых лапароскопических операций при деструктивном панкреатите позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

4. У больных инфицированным панкреонекрозом пожилого и старческого возраста следует использовать операции из мини-доступа. Малые доступы, с помощью специального инструментария позволяют выполнить некрсеквест-рэктомию, эффективно санировать сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на втором всероссийский съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 1999; президиуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 2001; пятом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2001; девятой конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург, 2002; всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2003; всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии, Чита, 2003; всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003; международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003; всероссийской научной конференции «Ратнеровские чтения», Самара, 2003; научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга вра-чебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003; конференции им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологи», Красноярск, 2004; 715 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37919 от 20.05.2004 приоритет от 10.02.2004 «Ранорасширитель»; справка о приоритете № 013356 от 22.04.2004

по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель «Устройство для оперирования из малых разрезов и кольцо ранорасширителя»; справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор М.И. Гульман), кафедре биохимии и физиологии человека и животных Красноярского государственного университета (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.А.Савченко), на базе городского центра хирургической панкреатологии (заведующий центром доктор мед. наук, профессор Ю.С.Винник).

Глубоко признательна научному руководителю профессору Ю.С. Винни-ку, заведующему кафедрой общей хирургии КрасГМА профессору М.И. Гуль-ману, научному консультанту доценту кафедры биохимии и физиологии человека и животных КГУ Н.М.Титовой.

За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы выражаю искреннюю благодарность генеральному директору ЗАО «Сибтяжмаш» П.Л.Лусникову, сотрудникам кафедры общей хирургии профессору Д.В. Чер-данцеву, кандидату мед. наук, ассистенту О.В. Первовой.

Материал и методы исследования

Набор клинического материала происходил на базе городского центра хирургической панкреатологии г. Красноярска в период с 1999 по 2004 годы. Представлены результаты обследования и лечения 107 больных острым панкреатитом из них 73 мужчин (68,2%) и 34 женщин (31,8%) в возрасте от 55 до 74 лет. В период менее 24 часов с момента начала заболевания поступили 63 больных (58,9%), более 24 часов - 44 больных (41,1%). Острый панкреатит алкогольной этиологии был диагностирован у 51 больного (47,6%), билиарной у 22 (20,6%), посттравматической у 3 (2,8%), причина не установлена у 31 (29%) больного.

У 14 пациентов (13,1%) верифицирован жировой панкреонекроз, у 23 (21,5%) - геморрагический, у 30 (28%) - смешанный и у 40 (37,4%) - инфицированный панкреонекроз. У 26 пациентов (24,3%) имел место крупноочаговый панкреонекроз, у 27 (25,2%) - тотальный. У большинства пациентов (50,5%) -субтотальный панкреонекроз.

Для определения тяжести состояния больных применяли прогностическую шкалу, предложенную группой авторов из Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Красногоров В.Б., 1998). Восемьдесят семь больных (80,6%) поступали в состоянии средней степени тяжести, 20 (19,4%) - в тяжелом состоянии.

Все пациенты страдали сопутствующими заболеваниями. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. У 22 больных (20,6%) имелась желчнокаменная болезнь, у 18 (16,8%) - мочекаменная болезнь, у 15 (14%) - сахарный диабет 2 типа. Хроническим об-структивным бронхитом страдали 6 больных (5,6%), ожирением 3-4 степени -13 (12,1%), варикозной болезнью нижних конечностей - 5 больных (4,7%). Шестьдесят четыре пациента из ста семи имели более одного сопутствующего заболевания.

Больные были разделены на 5 групп в зависимости от формы панкреонек-роза (стерильный или инфицированный) и способа хирургического лечения (табл. 1). По половому и возрастному признакам, срокам начала и тяжести заболевания, этиологическому фактору группы были сопоставимы.

Таблица 1

Распределение больных по группам исследования_

№ группы Количество больных Диагноз Лечение

1. 30 Стерильный панкреонекроз Ранняя «открытая» операция

2. 30 Инфицированный панкреонекроз Отсроченная «открытая» операция

3. 25 Стерильный панкреонекроз Лапароскопическая операция

4. 10 Инфицированный панкреонекроз Операция из мини-доступа

5. 12 Стерильный панкреонекроз Операция с применением лапаролифта

Больные 1-й, 3-й и 5-й групп подверглись раннему хирургическому вмешательству в сроки от 1 до 4 суток с момента поступления в стационар. Показа-

ниями к операции были неэффективность консервативной терапии в течение 1224 часов, появление симптомов перитонита, сочетание панкреатита и деструктивного холецистита, нарастающая механическая желтуха без возможности разрешения с помощью эндоскопических способов декомпрессии желчевыводящих путей. Больные 2-й и 4-й групп оперированы по поводу инфицированного пан-креонекроза на 10-14 сутки от момента поступления в стационар.

У 60 больных была выполнена лапаротомия (1 и 2 группы), у 25 - лапароскопическое вмешательство с созданием напряженного карбоксиперитонеума (3 группа), 10 пациентов оперированы из мини-доступа (4 группа) и 12 - лапаро-скопически с применением лапаролифта (5 группа).

Газовые лапароскопические вмешательства осуществляли с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). У больных 5 группы применяли лапаролифт фирмы Aesculap (США). Часть больных оперирована с помощью лапаролифта собственной конструкции.

Операции из мини-доступа производились по методике, разработанной в клинике профессора М.И. Прудкова. Использовали стандартный набор «Мини-ассистент» (Екатеринбург) и инструменты оригинальной конструкции.

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови выполняли по традиционной методике. Из рутинных биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креа-тинина, билирубина, активность амилазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы с расчетом коэффициента де Ритиса, щелочной фосфатазы. Для диагностики интегральной токсичности крови исследовали люциферазный индекс (ЛИ) биолюминесцентным способом на биолюминометре БЛМ-8701 с использованием НАД(Ф) -Н-реагента.

Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по концентрации малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Исследование показателей состояния анти-оксидантной системы включало определение содержания глутатиона, глутати-OH-S-трансферазы (rST), глутатионпероксидазы (ГП) в эритроцитах спектрофо-тометрическим методом. Об активности генерации свободных радикалов судили по концентрации оксида азота, который определяли в плазме крови с использованием реактива Грисса.

Забор крови для исследования производили при поступлении, а также на 2,4, 6, 8, 10,14, 18,28,38 сутки наблюдения.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое сканирование гепатопанкреатодуоденальной зоны (Aloka, Япония), магнитно-резонансную томографию (General Electric, США) или компьютерную томографию (Philips, Германия).

Статистическая обработка материала

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях и критерия для малых выборок. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-4.

Результаты исследований и их обсуждение

Больные 1-й группы подверглись ранней «открытой» операции. У пациентов 2-й группы «открытые» операции выполнены в отсроченном порядке. Особенности хирургического лечения зависели от локализации и распространенности гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрю-шинной клетчатке.

У всех больных 1 и 2 групп имелись проявления синдрома системной воспалительной реакции. Отмечались тахикардия, тахипноэ, снижение систолического артериального давления, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Имели место метаболические нарушения - была повышена активность амилазы и аланинаминотрансферазы, увеличена концентрация билирубина. Люцифераз-ный индекс превышал нормальные значения и соответствовал средней степени эндогенной интоксикации.

Были изучены нарушения окислительно-восстановительного гомеостаза у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом. При анализе результатов было выявлено, что у больных 1-й и 2-й групп в первые сутки наблюдения отмечалась активация свободнорадикальных процессов. Наиболее высокая активность перекисного окисления липидов у больных обеих групп наблюдалась после выполнения оперативного вмешательства. Содержание малонового диальдегида достоверно возрастало до 12,72+0,48 мкмоль/л у больных 1-й группы и до 12,97+0,46 мкмоль/л у больных 2-й группы (Р<0,05), по-видимому, это происходило из-за дополнительного стрессорного воздействия операции. Далее наблюдалось снижение показателя, минимальные значения ко-

торого регистрировались на 38 сутки наблюдения у больных 1-й группы и составляли 5,78±0,37 мкмоль/л. У больных 2-й группы максимальное содержание МДА было отмечено на 14 сутки заболевания, затем оно снижалось до 6,4±0,78 мкмоль/л на 38 сутки пребывания в стационаре.

Концентрация оксида азота у больных обеих групп при поступлении была существенно повышена. После операции у пациентов 1 группы происходило дальнейшее увеличение показателя. Высокие цифры регистрировались в течение 6 суток наблюдения. У больных 2-й группы концентрация оксида азота умеренно повышалась в течение 6 суток, на 14 сутки наблюдения был зарегистрирован второй подъем концентрации до 0,81 ±0,08 мкг/мл. Далее у выживших больных происходило уменьшение содержания оксида азота до нормальных цифр.

Анализ активности компонентов антиоксидантной системы у больных со стерильным панкреонекрозом показал, что содержание восстановленного глу-татиона в эритроцитах в первые сутки заболевания составляло всего 3,96±0,4 мкмоль/гНЬ, что существенно ниже нормы. На протяжении 4 суток показатель оставался пониженным. Только на 6-е сутки отмечено умеренное увеличение содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах. На 14 сутки у выживших больных 1 группы величина FSH достигала нормы.

Активность глутатионпероксидазы у пациентов 1 группы при поступлении в стационар составляла 83,24±2,21 мкмоль/мин/гНЬ, на 2 сутки -76,41 ±3,67 мкмоль/мин/гНЬ. К моменту выписки больных активность фермента достигала своего минимального значения и составляла 55,21±3,19 мкмоль/мин/гНЬ (Р<0,05), что достоверно ниже исходных значений.

Активность глутатион-S-трансферазы в момент поступления была повышенной у всех больных 1-й группы. На 6 сутки активность фермента понижалась до 2,72±0,05 ммоль/мин/гНЬ (Р<0,05). Начиная с 4 суток наблюдения, активность FST снижалась и достигала нормальных значений на 14 сутки.

У больных 2-й группы содержание восстановленного глутатиона при поступлении в стационар составляло 3,68±0,54 мкмоль/гНв. На 14 сутки наблюдения концентрация глутатиона снижалась до 2,76±0,11 мкмоль/гНв, тенденция к уменьшению показателя сохранялась до 28 суток наблюдения. К моменту окончания наблюдения содержание FSH возрастало до 6,11±0,62 мкмоль/гНв.

Уровень глутатионпероксидазы у больных 2 группы при поступлении был равен 85,17± 1,12 мкмоль/мин/гНв, затем регистрировалось снижение пока-

зателя до 76,41 ±5,76 мкмоль/мин/гНв. На 8 сутки происходило дальнейшее уменьшение активности фермента до 62,47±3,98 мкмоль/мин/гНв, на 14 сутки -до 50,31±2,26 мкмоль/мин/гНв. Активность глутатионпероксидазы повышалась только к моменту выписки больных.

Активность глутатион^-трансферазы при поступлении составляла 3,72±0,14 ммоль/мин/гНЬ, в течение последующих 6 суток наблюдения происходило понижение показателя. На 8 сутки активность FST снижалась до 2,79+0,04 ммоль/мин/гНЬ, а на 14 сутки - достигла минимальных значений. На 28 сутки наблюдения активность FST нормализовалась.

Повышение активности ферментов АОЗ связано с ростом содержания ли-поперекисей, которые служат субстратами для ГП и FST. При этом ГП играет важную роль в предупреждении пероксидации в печени, a FST восстанавливает органические гидропероксиды, снижает инициацию пероксидации и обезвреживает ее вторичные продукты, в том числе - МДА.

Поскольку FSH является основным субстратом для ГП и FST, высокая активность этих ферментов может приводить к повышенному расходу глута-тиона, что сопровождается уменьшением его концентрации. Соответственно, увеличение количества FSH может означать снижение его использования в результате уменьшения активности ГП и FST.

Количество и структура ранних осложнений у больных обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ранние осложнения у больных 1-й и 2-й групп___

Группы Шок <П%) Дыхательная недостаточность (п%) Печеночная недостаточность (п%) Эрозивные поражения ЖКТ (п%) Церебральная недостаточность (п%) Геморео-логические нарушения (п%) Полиорганная недостаточность (п%)

1 группа (п=30) 5 (16,7%) 6 (20%) 5 (16,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 5 (16,7%) 5 (16,7%)

2 группа (п=30) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 3 (10%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 1 (3,3%)

У пациентов 1 группы чаще регистрировались панкреатогенный шок, дыхательная недостаточность, нарушения в системе поддержания агрегатного состояния крови (Р<0,05). Достоверных отличий по частоте развития печеночной, церебральной недостаточности, кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта не было. Полиорганная недостаточность после выполнения «ранних» открытых операций развилась у 5 больных 1 группы.

Кроме того, были выявлены различия по количеству и структуре поздних осложнений у больных 1 и 2 групп (табл. 3). У 2 (6,7%) пациентов 1 группы диагностирована флегмона забрюшинной клетчатки, у больных 2 группы это осложнение встречалось в 43,3% случаях. Локализация поражения определялась на основании данных ультразвукового исследования, компьютерной томографии и уточнялась во время оперативного вмешательства.

Таблица 3

Поздние осложнения у больных 1-й и 2-й групп _

Группы Забрю-шииная флегмона (п%) Абсцесс сальниковой сумки (п%) Гнойный парапан-креатнт (п%) Пан-креато-генный сепсис (а%) Внутри-брюшное кро-вотече-нне (п%) Ложная киста (п%) Панкреатический свищ (П%) Кишечные свищи (п%) Гнойный перитонит (П%)

1 группа (п=30) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 5 (16,7%) 3 (10%) 1 (3,3%) 3 (10%) 3 (10%) 5 (16,7%)

2 группа (п=30) 13 (43,3%) 7 (23,3%) 10 (33,3%) 6(20%) 3 (10%) 1 (3,3%) 3 (10%) 1 (3,3%) 5 (16,7%)

Практически у всех больных была поражена парапанкреатическая клетчатка. У пациентов 1-й группы в одном случае воспалительный процесс распространялся на параколическую клетчатку справа и ещё в одном - на корень брыжейки тонкой кишки. У больных 2-й группы в 2-х случаях диагностировано поражение ретродуоденальной и параколической клетчатки справа, в одном -параколической клетчатки слева, в двух —жировой клетчатки корня брыжейки тонкой кишки и еще у одного пациента - тотальное поражение забрюшинной жировой клетчатки.

Лишь у одного больного 1 группы в послеоперационном периоде сформировался абсцесс сальниковой сумки. Осложнение стало следствием неадекватного дренирования. У пациентов 2 группы абсцедирование инфильтрата сальниковой сумки произошло в 7 случаях, что составило 23,3%. У всех больных произведено вскрытие, санация и проточное дренирование полости абсцесса. Повторных операций у больных с абсцессами не потребовалось.

Достоверных статистических различий по частоте панкреатогенного сепсиса у больных 1 и 2 групп не было. Существенно не отличались й сроки развития этого осложнения. Сепсис был основной причиной поздней летальности в обеих группах.

Гнойный перитонит развивался одинаково часто у больных обеих групп. Особенностью вторичных перитонитов при деструктивном панкреатите является снижение возможностей контроля за источником инфекции. Бактериальный пейзаж при панкреатогенном перитоните предсказуем и представлен, в основ-

ном, микроорганизмами из просвета кишечника, которые попадают в брюшную полость в результате транслокации из-за нарушения барьерных свойств кишечной стенки. Многократные санации способствуют инфицированию брюшной полости нозокомиальными штаммами микроорганизмов. Мы не применяли агрессивный вариант лечения больных с панкреатогенным перитонитом, предполагающий наложение лапаростомы. Санации выполнялись в режиме «по требованию». С нашей точки зрения открытое ведение у больных старшей возрастной группы сопряжено с серьезной опасностью, так как компенсаторные возможности организма в пожилом возрасте существенно снижены.

У больных 1 группы ранняя летальность составила 16,7%, поздняя - 20%. Среди пациентов 2 группы 10% и 16,7% соответственно (табл. 4). Общая летальность в первой группе - 36,7%, во второй - 30% (Р<0,05). Таким образом, выполнение отсроченных операций при панкреонекрозе у больных старшей возрастной группы позволило снизить послеоперационную летальность за счет уменьшения количества неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 4

Летальность у больных 1-й и 2-й групп_

Группы Ранняя летальность Поздняя летальность Общая летальность

1 группа (п=30) 5 (16,7%) 6 (20,0%) 11(36,7%)

2 группа (п=30) 3 (10,0%) 6 (20%) 9 (30%)

Для выяснения эффективности различных оперативных доступов при ранних операциях по поводу стерильного панкреонекроза был проведен сравнительный анализ результатов ранних открытых операций (1 группа), газовой видеолапароскопии (3 группа) и лапароскопических операций с использованием лапаролифта (5 группа).

У больных всех групп был диагностирован стерильный панкреонекроз и проведены ранние операции в течение первых трех суток с момента поступления в стационар. У 25 больных 3 группы выполнены лапароскопические операции по традиционной методике, у 12 больных 5 группы - лапароскопические операции с помощью лапаролифта.

Исходные характеристики системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных 1,3 и 5 групп существенно не отличались. Наблюдалась активация свободнорадикальных процессов. У пациентов

1 группы на вторые сутки концентрация малонового диальдегида существенно возрастала. У больных 3 и 5 групп в эти сроки достоверных отличий показателя в сравнении с исходными значениями не выявлено.

У пациентов 1 группы концентрация малонового диальдегида снижалась до исходного уровня только на 6 сутки наблюдения. У больных 3 и 5 групп на 6 сутки регистрировался уровень малонового диальдегида, который был достоверно ниже исходных значений.

Повторный пик подъема концентрации малонового диальдегида у пациентов 1 и 5 групп зафиксирован на 18 сутки наблюдения, а у больных 3 группы - на 14 сутки. Нормализация показателя у выживших больных 1, 3 и 5 групп происходила на 28 сутки пребывания в стационаре.

Концентрация оксида азота при поступлении у всех больных была повышена более чем в 2 раза. После операции, на 2 сутки наблюдения, зафиксирован дальнейший рост показателя у пациентов 1 и 3 групп. У больных, которым была выполнена эндоскопическая операция с применением лапаролифта, существенного увеличения концентрации оксида азота не происходило. На 14-18 сутки наблюдения у больных всех групп величина показателя повторно возрастала, достигая значений, зарегистрированных при поступлении больных. Снижение концентрации оксида азота у больных 1, 3 и 5 групп происходило в поздние сроки, ближе к моменту выписки из стационара.

При анализе активности компонентов антиоксидантной системы было установлено, что в 1 сутки у всех больных была снижена концентрация восстановленного глутатиона. Снижение концентрации восстановленного глутатиона свидетельствует о тяжелых нарушениях в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия, развивающихся у больных пожилого и старческого возраста в ранние сроки заболевания.

Тенденция к уменьшению содержания восстановленного глутатиона у больных 1 и 3 групп прослеживается на протяжении четырех суток наблюдения. У пациентов 5 группы на 4 сутки величина показателя была ниже нормы, но достоверно превышала значения, зафиксированные у больных 1 и 3 групп. Критического падения концентрации восстановленного глутатиона у пациентов 5 группы не происходило, наиболее низкие показатели отмечены на 18 сутки наблюдения. У больных 1 и 3 групп крайне низкая концентрация восстановленного глутатиона была отмечена на 6 сутки, затем появлялась тенденция к увеличению показателя, повторное снижение отмечалось в те же сроки, что и у больных 5 группы. Несмотря на проводимое лечение, концентрация восстанов-

ленного глутатиона не достигала нормальных значений у выживших больных всех трех групп.

Важной составляющей системы антиоксидантной защиты являются специфические ферменты, участвующие в метаболизме свободных радикалов. До операции активность глутатионпероксидазы эритроцитов у больных 1, 3, 5 групп была повышенной. Достоверное снижение показателя во всех трех группах было зафиксировано на 4 сутки наблюдения. Нормализация активности фермента происходила на 14 сутки. В дальнейшем значимых изменений показателя не происходило вплоть до момента выписки из стационара.

Активность глутатион^-трансферазы в ранние сроки заболевания достоверно превышала нормальные значения. Начиная с 4 суток наблюдения, у пациентов 1 и 3 групп отмечалось снижение показателя. У пациентов 5 группы активность фермента оставалась высокой до 8 суток наблюдения. На 14 сутки активность глутатион^-трансферазы нормализовалась.

Анализ ранних осложнений, которые встречались у больных 1,3,5 групп, показал, что чаще всего после выполнения ранних операций у больных стерильным панкреонекрозом развиваются печеночная, дыхательная, сердечнососудистая недостаточность, а также нарушения в системе поддержания агрегатного состояния крови (табл. 5). Лишь у 3 больных были отмечены эрозивные поражения ЖКТ и явления церебральной недостаточности. У 9 больных, что составило 13,4%, в раннем послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность.

Таблица 5.

Ранние осложнения у больных 1-й, 3-й и 5-й группы

л» группы Шок (п%) Дыхательная недостаточность <п%) Печеночная недостаточность <п%) Эрозивные поражения ЖКТ <п%) Церебральная недостаточность (п%) Гемореоло-гические нарушения (п%) Полиорганная недостаточность (»%) Среднее кол-во ранних осложнений в группе (Ед)

1 группа (п=30) 5 (16,7%) 6 (20%) 5 (16,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 5 (16,7%) 5 , (16,7%) 1

3 группа (п=25) 3 (12%) 2 (8%) 3 (12%) 1 (4%) 1 (4%) 3 (12%) 3 (12%) 0,64

5 группа (п=12) 1 (8,3%) - 2 (16,6%) - - 1 . (8,3%) 1 (8,3%) 0,42

Всего 9 (13,4%) 8 (11,9%) 10 (14,9%) 3 (4,5%) 3 (4,5%) 9 (13,4%) 9 (13,4%) -

Частота и структура осложнений у больных 1, 3, 5 групп имели существенные отличия. После ранней операции, выполненной лапаротомным доступом, достоверно чаще, чем при эндоскопическом способе отмечалась сердечнососудистая, дыхательная, полиорганная недостаточность. Среди больных 3 группы, которые были оперированы с применением газовой лапароскопии, в раннем послеоперационном периоде достаточно часто встречались гемодина-мические и гемореологические нарушения, а также печеночная недостаточность. В меньшей степени декомпенсация витальных функций проявлялась у больных 5 группы, оперированных видеоэндоскопическим доступом с помощью лапаролифта. У больных 5 группы реже развивался панкреатогенный шок и дыхательная недостаточность. Среднее количество ранних осложнений у пациентов 1,3,5 групп составило 1,0,0,64 и 0,42 соответственно.

В таблице 6 представлены характер и структура поздних осложнений деструктивного панкреатита у больных 1, 3 и 5 групп. У 13 больных (19,4%) в сроки от 2 до 3 недель после операции сформировалась флегмона забрюшинной клетчатки. После открытых операций это осложнение диагностировано у 23,3% больных, а в 3 и 5 группах в 16% и 16,6% соответственно. Всего лишь у 2 больных образовались внутрибрюшные абсцессы. В обоих случаях абсцессы локализовались в сальниковой сумке.

Таблица 6

Поздние осложнения у больных 1-й, 3-й и 5-й групп

№ группы Забрю-шинная флегмона (п%) Абсцесс (п%) Сепсис <п%) Кровотечение (п%) Панкреатический свищ (п%) Кишечный свищ (п%) Киста (п%) Среднее кол-во поздних осложнений в группе (Ед)

1 группа (п=30) 7 (23,3%) 1 (3,3%) 5 (16,7%) 3 (10%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 1 (3,3%) 0,67

3 группа (п=25) 4(16%) 1 (4%) 3 (12%) 2 (8%) - 2 (8%) 1(4%) 0,52

5 группа (п=12) 2 (16,6%) - 2 (16,6%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) - 0,58

Всего 13 (19,4%) 2 (2,9%) 10 (14,9%) 6 (8,9%) 2 (2,9%) 5 (7,5%) . 2 (2,9%) -

Сепсис развился у 10 больных (14,9%). Наиболее частой причиной сепсиса было гнойное расплавление поджелудочной железы, сопровождающееся об-

ширным гнойно-некротическим поражением забрюшинной клетчатки. Способ выполнения операции существенно не влиял на частоту развития сепсиса.

Поздние кровотечения возникли у 6 больных (8,9%). Достоверных отличий по частоте кровотечений зафиксировано не было. У 2 (2,9%) больных образовались панкреатические свищи, у 5 (7,5%) - кишечные свищи. Еще у 2 пациентов сформировались постнекротические кисты. Среднее количество поздних осложнений в 1 группе составило - 0,67, во второй - 0,52, в третьей - 0,58.

Открытые операции и газовые видеоэндоскопические операции сопровождались высокой ранней летальностью (табл. 7). Несколько ниже величина ранней летальности была у больных 5 группы, оперированных с помощью ла-паролифта.

Таблица 7

№ группы Ранняя летальность Поздняя летальность Общая летальность

1-я группа (п=30) 5 (16,7%) 6 (20,0%) 11(36,7%)

3-я группа (п=25) 3 (12%) 4 (16%) 7 (28%)

5-я группа (п=12) 1 (8,3%) 2 (16,7%) 3 (25%)

Поздняя летальность также была выше у больных 1 группы, в 3 и 5 группах достоверных различий не было. Общая летальность у больных 1 группы составила 36,7%, второй - 28%, третьей - 25%. Наиболее частой причиной смерти в раннем периоде была полиорганная недостаточность, в позднем - сепсис.

Проведенные исследования показали, что результаты ранних операций у больных деструктивным панкреатитом в определенной степени зависят от оперативного доступа. Ранние открытые операции сопровождаются тяжелыми метаболическими нарушениями, развитием окислительного стресса. Более быстрая стабилизация системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия наблюдалась у больных, оперированных эндоскопическим способом с лифтинговым вспоможением. У больных 1 группы достоверно чаще развивалась полиорганная недостаточность и поздние осложнения. Применение газовой видеолапароскопии также сопровождалось большим количеством ранних осложнений. Меньшее число ранних и поздних осложнений отмечено у больных, оперированных с помощью лапаролифта. От характера осложнений зави-

сел исход заболевания. Самая высокая летальность зарегистрирована у пациентов 1 группы, более благоприятные результаты лечения - у больных 5 группы.

Возможности применения лапароскопических технологий для лечения больных инфицированным панкреонекрозом ограничены в тех случаях, когда имеется обширное поражение забрюшинной клетчатки.

Альтернативой открытым и эндоскопическим операциям при инфицированном панкреонекрозе является применение оперативных вмешательств из мини-доступа. Этот метод позволяет произвести адекватную санацию зон деструкции железы и забрюшинной жировой клетчатки. Метод особенно актуален у больных пожилого и старческого возраста, так как эта группа пациентов имеет сниженные резервы организма, поэтому агрессивная хирургическая тактика в отношении пожилых больных сопряжена с высоким риском развития летальных осложнений.

Результаты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза изучены у больных 2 и 4 групп. У 17-и больных 2 группы (56,6%) и 4-х пациентов 4 группы (40%) имели место ограниченные поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. У остальных больных инфицированный панкреонекроз осложнился распространенным гнойно-некротическим поражением забрюшинной клетчатки. Правосторонняя локализация гнойно-воспалительного процесса обнаружена у 7 больных 2 группы (23,3%) и у 2 больных 4 группы (20%), левосторонняя локализация - у 3 больных 2 группы (10%) и 3 пациентов 4 группы (30%), центральная локализация - у 1 больного 2 группы (3,3%) и у 1 больного 4 группы (10%). У 2 пациентов 2 группы имело место тотальное поражение забрюшинной клетчатки, больных с подобным объемом забрюшинного некроза в 4 группе не было.

Для лечения инфицированного панкреонекроза у больных 2 группы использовали дренирующие операции из лапаротомного доступа. В случае ограниченного поражения, локализованного в сальниковой сумке, поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке вскрывали гнойник, абдоминизировали поджелудочную железу, выполняли бурсооментостомию, дренирование сальниковой сумки. Таких операций было произведено 17, что составило 56,7%. У 13 пациентов (43,3%) с распространенным поражением забрюшинной клетчатки операция дополнена люмботомией, санацией, дренированием забрюшинной жировой клетчатки.

Больные 4 группы были оперированы из мини-доступа. При локализации процесса в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической

клетчатке использовали передний доступ. Таких больных было четверо. У шести пациентов имелся распространенный забрюшинный процесс, поэтому вскрывали забрюшинную клетчатку разрезами в подвздошной и поясничной областях.

Повторные санации выполняли в режиме «по требованию». У больных с ограниченными поражениями количество санаций колебалось от 2 до 3. При распространенной забрюшинной флегмоне у некоторых больных выполняли до 6 санаций. Достоверных различий по количеству санаций между больными 2 и 4 групп не было.

Признаки синдрома системной воспалительной реакции у пациентов 2 и 4 групп сохранялись в течение 2-х недель. На 14 сутки температура тела у пациентов обеих групп поднималась до 38°С, возрастало количество лейкоцитов в периферической крови. Появление признаков гнойно-деструктивного процесса в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным компьютерной, магнитно-резонансной томографии в сочетании с нарастающим лейкоцитозом, лихорадкой являлось показанием к выполнению операции.

У пациентов обеих групп в первые сутки наблюдения была существенно повышена активность процессов перекисного окисления липидов. Концентрация малонового диальдегида более чем в 2 раза превышала нормальные значения. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, уровень МДА оставался высоким и достигал максимума у больных 2 группы - на 14 сутки наблюдения, у пациентов 4 группы - на 18 сутки. У пациентов 4 группы в более ранние сроки появлялась тенденция к уменьшению показателя. На 18 сутки наблюдения у больных 4 группы концентрация МДА достоверно снижалась в сравнении с исходными параметрами и на 28 сутки достигала нормы. Уменьшение количества малонового диальдегида в сыворотке крови у пациентов 4 группы происходило только на 38 сутки наблюдения.

: При поступлении у больных обеих групп содержание восстановленного глутатиона было ниже нормальных значений. На 14 сутки концентрация FSH снизилась до 2,7б±0,11 мкмоль/гНв у больных 2 группы и до 3,1±0,22 мкмоль/гНв у пациентов 4 группы. Наиболее низкие величины показателя у пациентов 2 группы зарегистрированы на 18 сутки наблюдения, а у больных 4 группы - на 28 сутки. Тенденция к увеличению содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах появлялась после 28 суток, но и к моменту выписки концентрация восстановленного глутатиона оставалась пониженной.

Активность глутатионпероксидазы эритроцитов.в первые сутки у больных 2 группы составляла 85,17+1,12 мкмоль/мин/гНв, у пациентов 4 группы -83,67+2,36 мкмоль/мин/гНв, что существенно выше нормальных значений. Активность фермента у больных обеих групп оставалась высокой на протяжении 8 суток наблюдения. Далее показатель снижался, причем у пациентов 2 группы на 10 сутки активность ГП была ниже нормы, у пациентов 4 группы - соответствовала нормальным значениям. Низкая активность глутатионпероксидазы эритроцитов у больных 2 группы регистрировалась до момента выписки, лишь на 38 сутки происходила нормализация показателя. У пациентов 4 группы, напротив, активность фермента не снижалась и оставалась в пределах нормы до конца наблюдения.

Анализ ранних осложнений, которые встречались у больных 2 и 4 групп, показал, что наиболее частыми осложнениями были печеночная, сердечнососудистая недостаточность и эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта. Реже встречались дыхательная, церебральная недостаточность и гемо-реологические нарушения. Существенных отличий по структуре осложнений во 2 и 4 группах больных не отмечено, но число осложнений было достоверно меньшим у больных 4 группы. Среднее количество ранних осложнений у больных 2 группы составило 1,2 Ед, у пациентов 4 группы - 0,5 Ед.

Самым частым поздним осложнением инфицированного панкреонекроза у пациентов 2 и 4 групп была флегмона забрюшинной клетчатки - 19 больных (47,5%). У 9 больных (22,5%) сформировался абсцесс сальниковой сумки. Гнойно-некротический процесс в парапанкреатической клетчатке имел место у 14 больных (35%). Гнойные осложнения панкреатита явились причиной абдоминального сепсиса у 8 пациентов, что составило 20% от общего числа больных. Вторичный перитонит встречался в 17,5% наблюдений. Достоверных статистических отличий по частоте перечисленных осложнений между группами не было. У больных 4 группы не встречались кишечные и панкреатические

свищи.; . Враннемпослеоперационномпериодеумерлитроебольных2г летальность составила 10%, в четвертой группе ранних летальных исходов не было. В поздние сроки после первой операции умерли 6 больных 2 группы (20%) и 2 больных 4 группы (20%). Общая летальность составила 30% и 20% соответственно.

Проведенные исследования показали, что, несмотря на интенсивную терапию, у больных инфицированным панкреонекрозом развивается окислитель-

ный стресс. В течение продолжительного периода оставался высоким уровень генерации свободных радикалов, была повышена активность перекисного окисления липидов, снижалась эффективность антиоксидантной защиты. Открытые операции, выполненные в отсроченном порядке, сопровождаются супрессией глутатионовой системы антиоксидантной защиты. После оперативных вмешательств из малых доступов концентрация восстановленного глутатиона, активность глутатионпероксидазы и глутатионтрансферазы также снижались, но в меньшей степени, чем после открытых операций.

Применение малоинвазивных технологий для лечения инфицированного панкреонекроза у пациентов пожилого и старческого возраста позволило снизить травмирующее воздействие операции на организм больного. Операции из малых доступов сопровождаются меньшей системной воспалительной реакцией. У больных 4 группы среднее количество ранних осложнений было ниже, чем у пациентов, оперированных обычным способом. Вид оперативного доступа не оказывал влияния на количество и структуру поздних осложнений. Более благоприятные результаты лечения больных инфицированным панкреонекро-зом получены из-за уменьшения летальности в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, при планировании хирургической тактики у пожилых пациентов с деструктивным панкреатитом, необходимо учитывать стадию заболевания. Обоснованное применение малоинвазивных технологий способствует улучшению результатов лечения этой сложной категории больных.

Выводы

1. У больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста на ранних стадиях заболевания развивается окислительный стресс. Ранние открытые операции и лапароскопия с созданием напряженного карбоксиперитонеума способствуют супрессии системы антиоксидантной защиты, избыточному образованию свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов. Эндоскопические операции с лифтинговым вспоможением и вмешательства из мини-доступов оказывают меньшее отрицательное воздействие на систему поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза.

2. Операции, выполненные лапаротомным доступом у пожилых пациентов с деструктивным панкреатитом в периоде ферментной токсемии, сопровождаются большим количеством системных осложнений и высокой ранней послеоперационной летальностью. При отсроченных операциях число ранних осложнений уменьшается на 16,7%, летальность - на 10%.

3. Оптимальным оперативным доступом для выполнения ранних операций при панкреонекрозе является лапароскопия с лифтинговым вспоможением. Методика позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество ранних, поздних осложнений и летальность (до 25%) у больных с высоким операционным риском.

4. Применение оригинального набора инструментов для миниинвазивных операций при инфицированном панкреонекрозе дает возможность эффективно санировать гнойно-некротические очаги в брюшной полости и забрюшинной клетчатке и улучшить результаты лечения больных инфицированным панкрео-некрозом старшей возрастной группы. Летальность после лапаротомных операций составила 30%, после минидоступных операций - 20%.

Практические рекомендации

1. Больных деструктивным панкреатитом пожилого и старческого возраста следует оперировать в отсроченном порядке в стадию гнойных осложнений. Ранние операции необходимо выполнять лапароскопическим способом с лиф-тинговым вспоможением.

2. Для операций по поводу инфицированного панкреонекроза у пожилых больных предпочтительно применение мини-доступа. Для решения вопроса о распространенности гнойно-деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке и выбора локализации разрезов в стандартный комплекс инструментальных методов обследования целесообразно включение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, С.П.Мухин, С.С.Дунаевская, М.С. Миллер // Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 1999. - С. 4647.

2. Лапароскопические технологии в оперативном лечении деструктивного панкреатита / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, Д.В.Черданцев, О.В.Первова, М.С. Миллер // Анналы хирург, гепатологии. - Пермь, 2001. - С. 88.

3. Возможности применения озона при лапароскопических санациях брюшной полости у больных с панкреонекрозом / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, С.В.Якимов, С.С.Дунаевская, М.С. Миллер // Материалы 5 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2001. - С. 308-309.

4. Малоинвазивный доступ в хирургии панкреонекроза / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, И.И.Белецкий, М.С. Миллер // Материалы 9-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - СПб., 2002. - С. 175-176.

5. Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе / М.И. Гульман, Ю.С. Вин-ник, Д.В.Черданцев, СВ. Миллер, О.В. Первова, И.И. Белецкий, М.С- Миллер // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сб. тез. Всерос. конф. хирургов, посвящ. памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2003. - С. 74-76.

6. Малоинвазивные технологии в лечении деструктивного панкреатита / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, С.В.Миллер, И.И.Белецкий, О.В.Первова, Н.М.Маркелова, М.С. Миллер // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 6667.

7. Возможности малоинвазивных технологий в ургентной хирургии / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, Д.В.Черданцев, И.И.Белецкий, О.В.Первова, М.С. Миллер // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 60-летию образованию Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии. - Тюмень, 2003. -С. 114-115.

8. Опыт применения мини-доступа в лечении больных деструктивным панкреатитом / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, С.В.Миллер, И.И.Белецкий, О.В.Первова, М.С. Миллер // Ратнеровские чтения: Сб. науч. тр. - Самара, 2003. - С. 23-24.

9. Возможности минидоступа в хирургии панкреонекроза / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, О.В.Первова, И.И.Белецкий, М.С. Миллер // Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии: Сб. тр. - Омск, 2003. - С. 14.

10. Влияние способа оперативного вмешательства на синдром системной воспалительной реакции при панкреонекрозе / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, С.В.Миллер, О.В.Первова, М.С. Миллер // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. Междунар. хирург. конгр.-М., 2003.-С. 31.

11. Применение малоинвазивных технологий в хирургическом лечении панкреонекроза / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, Д.В.Черданцев, И.И.Белецкий, О.В.Первова, Н.М. Маркелова, В.Д. Дугаров, М.С. Миллер // Современные технологии в многопрофильной больнице: Тр. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2004. - С. 166-167.

12. Миллер, М.С. Перспективы применения лапаролифта для выполнения минимальноинва-зивных вмешательств у больных с высоким операционным риском / М.С. Миллер // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: Сб. науч. ст., посвящ. конф. им. акад. Б.С. Гракова. - Красноярск, 2003. - С. 169-171.

13. Миллер, М.С. Возможности минимальноинвазивных технологий в лечении инфицированного панкреонекроза / М.С. Миллер // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: Сб. науч. ст., посвящ. конф. им. акад. Б.С. Гракова. - Красноярск, 2004. - С. 171181.

14. Генетические аспекты панкреатита / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, Е.В. Маркова, А.Н. Коноваленко, О.В. Первова, М.С. Миллер // Сиб. мед. журн. - 2004. - №2. - С. 12-17.

15. Раннее хирургическое лечение панкреонекроза у больных старшей возрастной группы / Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, С.В.Миллер, О.В.Первова, СП. Мухин, Н.М. Маркелова , М.С. Миллер // Сиб. мед. обозрение. - 2004. - №2-3. - С. 5-7.

Рационализаторские предложения и изобретения

1. Пат. №37919 РФ МПК Ранорасширитель (Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, И.И.Белецкий, С.В.Миллер, О.В.Первова, Н.М.Маркелова). - Опубл. 20.05.2004

2. Справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления».

3. Справка о приоритете № 013356 от 22.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ранорасширителя».

Методические рекомендации

Особенности хирургического лечения панкреонекроза у лиц старшей возрастной группы / М.И.Гульман, Ю.С.Винник, М.С.Миллер и др. - Красноярск, 2004. - 31 с.

1 34 04

РНБ Русский фонд

2005-4 13097

Актуальность проблемы

Эпидемиологическая ситуация в отношении острого панкреатита на протяжении последнего десятилетия складывается неблагоприятно. Анализ заболеваемости показывает, что число больных острым панкреатитом существенно возросло, и в некоторых регионах Российской Федерации заболевание занимает второе место в структуре экстренной хирургической патологии. Не внушают оптимизма результаты лечения панкреатита. Общая летальность за последние 20 лет не изменилась и колеблется в пределах 5-7%. Послеоперационная летальность при стерильном панкреонекрозе составляет, в среднем, 21-25%, при инфицированном панкреонекрозе - 35-40%.

Результаты последней переписи населения Российской Федерации показали, что средний возраст граждан страны увеличился. Изменение демографических, социально экономических условий привело к тому, что среди больных острым панкреатитом существенно возросла доля лиц пожилого и старческого возраста. Острый панкреатит у этой группы пациентов протекает с нарушениями функций жизненно важных органов и систем, сопровождается острой сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной, а в некоторых случаях - полиорганной недостаточностью.

Неблагоприятный метаболический фон, наличие сопутствующих заболеваний у пациентов преклонного возраста делают и без того непростую проблему лечения деструктивного панкреатита чрезвычайно сложной. Традиционные методы хирургической коррекции при панкреонекрозе травматичны, стрессорное воздействие операции превышает компенсаторные возможности организма пациента в пожилом возрасте, что приводит к неблагоприятным исходам лечения.

Способствовать улучшению результатов лечения острого панкреатита у пациентов с высоким операционным риском может применение малоинва-зивных технологий. Лишь единичные работы отечественных и зарубежных хирургов посвящены результатам применения малоинвазивных операций у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста. Нет исследований по изучению метаболического ответа организма при различных вариантах хирургического лечения. Предметом дискуссий остаются вопросы выбора оптимальных сроков и технологии операции в зависимости от формы пан-креонекроза.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и целесообразности разработки рационального алгоритма хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом старшей возрастной группы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом пожилого и старческого возраста с помощью применения малоинвазивных хирургических технологий.

Задачи исследования

1. Изучить активность свободнорадикальных процессов, функционирование системы поддержания редокс-равновесия у больных деструктивным панкреатитом пожилого и старческого возраста, исследовать влияние различных вариантов хирургического лечения на окислительно-восстановительный гомеостаз.

2. Сравнить результаты ранних и отсроченных открытых операций при деструктивном панкреатите у больных с высоким операционным риском.

3. Обосновать рациональный способ выполнения ранних видеоэндоскопических операций при стерильном панкреонекрозе.

4. Разработать малоинвазивную методику лечения инфицированного пан-креонекроза с применением инструментов оригинальной конструкции.

Научная новизна работы

Впервые изучено состояние системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста, исследовано влияние открытых, видеоэндоскопических, миниинвазивных операций на редокс-гомеостаз.

Исследована структура осложнений и летальность после ранних и отсроченных открытых операций.

Впервые изучена эффективность ранних видеоэндоскопических операций при стерильном панкреонекрозе у пациентов с высоким операционным риском. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопических операций в зависимости от способа создания рабочего пространства в брюшной полости. Разработана собственная конструкция лапаролифта (справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение).

Исследованы результаты лечения инфицированного панкреонекроза с помощью малых доступов. Разработаны и внедрены оригинальные инструменты для выполнения операций из мини-доступа у больных инфицированным панкреонекрозом (Свидетельство на полезную модель №37919 от 20.05.2004, приоритет от 10.02.2004, свидетельство на полезную модель № 40161 от 10.09.2004, приоритет от 22.04.2004).

Практическая значимость

На основании анализа клинического материала обоснованы сроки и способы выполнения операций у больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста.

Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоинва-зивных технологий у больных панкреонекрозом старшей возрастной группы позволила снизить количество осложнений и летальность.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Особенности хирургического лечения панкреонекроза у лиц старшей возрастной группы».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста на ранней стадии заболевания развивается окислительный стресс. Тяжелыми нарушениями в системе поддержания редокс-равновесия сопровождаются ранние открытые операции, меньшим стрессорным воздействием характеризуются видеоэндоскопические операции с лифтинговым компонентом и операции из мини-доступа.

2. Открытые операции у больных панкреонекрозом старшей возрастной группы следует выполнять в отсроченном порядке.

3. Применение ранних лифтинговых лапароскопических операций при деструктивном панкреатите позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

4. У больных инфицированным панкреонекрозом пожилого и старческого возраста следует использовать операции из мини-доступа. Малые доступы, с помощью специального инструментария позволяют выполнить не-крсеквестрэктомию, эффективно санировать сальниковую сумку и за-брюшинную клетчатку.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на

1. Втором всероссийский съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 1999 г.

2. Президиуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 2001 г.

3. Пятом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2001 г.

4. Девятой конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург, 2002 г.

5. Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2003 г.

6. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии, Чита, 2003 г.

7. Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003 г.

8. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003 г.

9. Всероссийской научной конференции «Ратнеровские чтения», Самара, 2003 г.

10. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003 г.

11. Конференции им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2004 г.

12. 715 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, май 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37919 от 20.05.2004 приоритет от 10.02.2004 «Ранорасширитель»; патент Российской Федерации на полезную модель № 40161 от 10.09.2004 приоритет от 22.04.2004 «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ранорасширителя»; справка о приоритете № 010968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками.

108 ВЫВОДЫ

1. У больных панкреонекрозом пожилого и старческого возраста в дебюте заболевания развивается окислительный стресс. Ранние открытые операции и лапароскопия с созданием напряженного карбоксиперитонеума способствуют супрессии системы антиоксидантной защиты, избыточному образованию свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов. Малоинвазивные операции с лифтинговым вспоможением и с применением мини-доступов существенно снижают отрицательное воздействие оперативного вмешательства на систему поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза.

2. Операции, выполненные лапаротомным доступом у пожилых пациентов с деструктивным панкреатитом в периоде ферментной токсемии, сопровождаются большим количеством системных осложнений и высокой ранней послеоперационной летальностью. При отсроченных операциях число ранних осложнений уменьшилось на 16,7%, а летальность — на 10%.

3. Оптимальным оперативным доступом для выполнения ранних операций при панкреонекрозе является лапароскопия с лифтинговым вспоможением. Методика позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество ранних, поздних осложнений и летальность (до 25%) у больных с высоким операционным риском.

4. Применение оригинального набора инструментов для миниинвазив-ных операций при инфицированном панкреонекрозе дает возможность эффективно санировать гнойно-некротические очаги в брюшной полости и за-брюшинной клетчатке и улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом старшей возрастной группы. Летальность после лапаротомных операций составила 30%, после минидоступных операций -20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных деструктивным панкреатитом пожилого и старческого возраста следует оперировать в отсроченном порядке в стадию гнойных осложнений. Ранние операции необходимо выполнять лапароскопическим способом с лифтинговым вспоможением.

2. Для операций по поводу инфицированного панкреонекроза у пожилых больных предпочтительно применение мини-доступа. Для решения вопроса о распространенности гнойно-деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке и выбора локализации разрезов в стандартный комплекс инструментальных методов обследования целесообразно включение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.