Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка результатов лечения панкреонекрозов

На правах рукописи

ПОРТНЯГИН МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ1G9G22

Томск-2008

003169622

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель, доктор медицинских наук,

профессор Мерзликин Николай Васильевич

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук,

профессор Поярков Виталий Дмитриевич

Ведущая организация- ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита диссертации состоится «_»_200_ года

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208 096.01 при Сибирском государственном медицинском университете, 634050, Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь -

диссертационного совета

Суханова Г. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения острого панкреатита является одной из самых актуальных в экстренной хирургии. За последние 20 лет заболеваемость им возросла более чем в 40 раз. Пациенты с данной патологией составляют от 9 до 12,5% больных хирургических стационаров [Савельев В С., Филимонов МИ. и соавт, 2001, Багненко СФ., Толстой А.Д и соавт, 2002, Иванов ПА и соавт, 1998, Кубышкин В А, 1993, Малиновский Н Н, 2000, Липницкий Е М, 2001] По частоте он занимает третье место и в то же время в структуре смертности от заболеваний органов брюшной полости находится на первом месте [Борисов А Е. и соавт, 2004, Мумладзе Р Б и соавт, 2003]

Отмечается рост деструктивных форм панкреатита и его гнойно-некротических осложнений [Бебуришвили А Г. и соавт, 1992, Гельфанд Б Р и соавт., 2000, Иванов Ю В, 2001] Следует отметить, что среди заболевших острым панкреатитом у 10-20% развиваются его тяжелые формы, характеризующиеся экстра* и интрапанкреатическим некрозом с явлениями полиорганной недостаточности В хирургическом лечении, по мнению ряда авторов, нуждаются 11-22% пациентов с диагнозом острого панкреатита [Гостищев В К, 2003, Малиновский Н Н, 2000, Кубышкин В.А., 1989, Гейниц А В, 2006; Гальперин Э И, 2002, Ве-ger Н Q., 1993, Buchler М, 2004]

Высокий процент больных с полиорганной недостаточностью и высокая летальность при остром панкреатите свидетельствуют о неэффективности традиционной терапии Результаты лечения этого заболевания по-прежнему далеки от желаемых Несмотря на применение современных вариантов оперативного пособия и методов консервативного лечения, послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите составляет в среднем 35-50% при общей летальности 3-8% [Мумладзе РБ и соавт, 1997; Трещинский А И. и соавт, 1984; Чудных С М , 1990]

Неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита в литературе объясняются недостаточной эффективностью традиционных методов лекарственной терапии и оперативных вмешательств на поджелудочной железе. Причину такого объяснения многие связывают с отсутствием единства взглядов на этиологию и патогенез острого панкреатита, с трудностями ранней диагностики заболевания и высокой частотой ошибок, что, в свою очередь, ведет к несвоевременно начатым или неадекватно выбранным лечебным мероприятиям [Емельянов С И, 1991, Савельев В С и соавт., 2000, Савельев В С. и соавт, 1983, Bradley EL, 1991] Следует отметить, что острый панкреатит развивается преимущественно у лиц наиболее трудоспособного возраста. Это определяет не только медицинское, но и социально-эконо-мическое значение проблемы [Бур-невич С 3 и соавт, 2000, Климентьев И.Н и соавт, 1998]

На протяжении последних десятилетий в отечественной и зарубежной литературе прослеживаются перемены в тактике ведения больных острым пан-

креатитом Ряд авторов пропагандирует сугубо консервативное лечение, а другие - широкое использование оперативных вмешательств на поджелудочной железе. До сих пор отсутствует стандартизованный подход к хирургическому лечению больных с панкреонекрозом, остаются открытыми вопросы оптимального выбора способа и сроков хирургического вмешательства при инфицированном панкреонекрозе

Также дискуссионным остается вопрос о необходимости хирургического лечения при стерильном панкреонекрозе Нет единства в выборе сроков и методик лечения больных с острым билиарным панкреатитом Г И Веронский, С Г Штофин, В А. Тарасов, С В Гончаров и др рекомендуют оперировать больных в ранней стадии эндогенной интоксикации до развития гнойных осложнений А К Ерами-шанцев (1996), С А. Шалимов (1992), напротив, указывают на опасность ранних операций из-за отсутствия четкого отграничения некротических тканей

Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера морфологических изменений в железе, окружающих тканей при остром панкреатите обусловливает существование столь же многочисленных методов операции этого тяжелого заболевания [Кубышкин В.А, 1996, Bradley Е L, 3993; Harnsch Е, 1991] По сложившейся традиции различные методы оперативного лечения острого панкреатита условно разделяют на радикальные и паллиативные Каковы бы ни были причины острого панкреатита, в его патогенезе основным моментом является активация ферментов поджелудочной железы, вызывающая воспалительные и некробиотические изменения, которые проявляются отеком, кровоизлиянием, тромбозом сосудов, некрозом и аутолизом ткани поджелудочной железы

Известно, что ферменты поджелудочной железы проявляют активность в условиях оптимальной температуры живого организма. При снижении температуры в желудке до 0°С количество отделяемого панкреатического сока падает на 60%, уровень липазы и амилазы во внутрибрюшном экссудате снижается на 50% [Иванов П.А. и соавт, 1998] Идея подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы явилась предпосылкой развития криохирургии поджелудочной железы Значительный вклад в развитие этого способа лечения принадлежит Б И Альперовичу, НВ Мерзликину, ТБ Комковой, JIM Парамоновой Вопрос выбора рациональной тактики и объема операции является одним из самых важных В историческом аспекте тактика менялась от активной вначале до более выжидательной в последующем В основу работы положен опыт 35-летней работы по скорой помощи клиники хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ на базе хирургических отделений МКЛПМУ гор-больницы № 3 г Томска. За это время было пролечено более 2500 пациентов с острым панкреатитом, из них около 300 с деструктивными формами Мы применяли в лечении большинство из описанных в литературе методов, оценили их, выявили слабые и сильные стороны Кроме общеизвестных, разработали и у части больных применили патогенетически обоснованные свои методы, включающие криовоздействие на поджелудочную железу. В дальнейшем проанализиро-

ваш! такие важнейшие показатели, как сроки лечения, число осложнений, летальность и др В литературе описаны лишь единичные наблюдения подобных операций [Коспоченко А Л, Филин В И, 2000, Вискунов В Г, 1995, Затевахин И И, 2007], но нет анализа послеоперационных осложнений и рекомендаций по их предупреждению Не сформулированы показания к применению, целесообразность использования, отдаленные последствия Предложенные и разработанные способы органосберегающих операций на поджелудочной железе являются перспективными и требуют накопления опыта и дальнейших обобщений

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем выбора адекватных методов оперативного лечения в зависимости от клинических форм и выраженности эндогенной интоксикации

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ эффективности операций абдоминизации, криодеструкции, криоабдомшшзации поджелудочной железы и оментобурсосго-мии с плановыми санациями в лечении деструктивного панкреатита.

2 Изучить ближайшие результаты вышеназванных методов хирургического лечения у больных панкреонекрозом билиарной и алкогольной этиологии

3 Оценить влияние изучаемых хирургических вмешательств на динамику основных показателей эндогенной интоксикации при панкреонекрозе

4 Выявить клинически важные особенности течения панкреоиекроза после криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы.

5 На основании результатов исследования предложить алгоритм дифференцированного хирургического лечения различных форм панкреоиекроза.

Научная новизна: впервые проведен сравнительный анализ лечения панкреоиекроза криометодом и традиционными вмешательствами, а также современным способом - оментобурсостомией Разработан алгоритм лечения панкреоиекроза, что позволяет врачу выбрать рациональную тактику с учетом распространенности, инфицированное™, клинического варианта и тяжести эндогенной интоксикации Обоснованы показания к выполнению криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы, прослежены результаты этих операций Изучены возможности оментобурсостомии с некрсеквестрэктомией Впервые прослежены изменения на КТ после криодеструкции поджелудочной железы Дан сравнительный анализ УЗИ и КТ изменений после криовоздействия.

Практическая значимость

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучалось и оценивалось применение новых видов оперативных вмешательств, позволяющих добиваться лучших результатов лечения деструктивного панкреатита. Обобщен большой клинический материал, работа касается самой тяжелой группы больных Это позволило сформулировать показания к криооперациям Оценка полученных данных показывает высокую эффективность метода криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы при оперативном лечении больных панкреонекрозом Кроме

того, доказана безопасность методики в плане развития интра- и послеоперационных осложнений и летальности Результаты работы стали обоснованием для определения оптимального выбора методов диагностики и хирургического лечения больных этой категории Предложен алгоритм выбора методов оперативного лечения, который упрощает работу практического врача Основные положения, выносимые на защиту

1 Комплексное и рациональное использование клинико-лаборатор-ных методов, а также лучевой и эндоскопической диагностики в динамике дает возможность своевременно определить распространенность панкреонекроза, прогнозировать течение, а также определить тактику и адекватный объем оперативного вмешательства

2 Криодеструкция поджелудочной железы в сочетании с абдоминизацией является эффективным способом лечения бшшарного и алкогольного панкреонекроза, позволяющим снизить количество осложнений и летальность

3 Операцией выбора при билиарном легко- и среднетяжелом панкрео-некрозе является криодеструкция поджелудочной железы, а при наличии ограниченного парапанкреатита - криоабдоминизация

4 Открытые операции рекомендуются пациентам с инфицированным панкреонекрозом, распространенным парапанкреатитом, наличием гнойных осложнений

5 Дифференцированный подход к лечению различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, особенностей парапанкреатита, эндогенной интоксикации позволяет существенно снизить летальность

Апробация и реализация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции по панкреатиту (г Северск, 2002 г ), научно-практической конференции «Областной день хирурга» (г Томск, 2006 г), на заседании областного научно-практического общества хирургов (2006 г), на заседании кафедры хирургических болезней педфака СибГМУ (2007 г)

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница № 3» г Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, а также кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рецензированных журналах, рекомендованных ВАК РФ Написаны методические рекомендации по лечению острого панкреатита, на основании которых создан приказ департамента здравоохранения по лечению острых хирургических заболеваний

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 13 таблицами и 80 рисунками. Библиографический указатель объемом 21 страница содержит 145 работ отечественных и 67 иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты обследования и лечения 99 больных, оперированных в хирургических отделениях МКЛПМУ горбольницы № 3 на базе клиники хирургических болезней СибГМУ за период 1985-2006 гт Автор непосредственно участвовал в лечении больных Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, которым произвели 4 вида оперативных вмешательств Критерием включения в группу было наличие панкреонек-роза Для проведения исследования была создана электронная база данных в программе Microsoft Access, представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней 99 больных по 130 изучаемым параметрам, полученных в результате клинического, лабораторного и инструментального исследований При этом анализировались самые информативные показатели В работе использовали классификацию острого панкреатита, принятую по результатам IX Всероссийского съезда хирургов Тяжесть и прогноз заболевания определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе (Толстой А Д и соавт, 1999)

Таблица 1

Основные показатели по госпитализации, оперативной активности и летальности при остром панкреатите за 1968-2006 гг

Годы Кол-во Оперировано Умерло чел Летальность^ Послеоперационная легальность, %

Абс число %

1968-1980 362 92 25,4 44 12,1 47,8

1981-1990 552 85 15,3 21 3,8 24,7

1991-2000 951 88 9,5 22 2,3 25

2001-2006 725 103 14,2 21 2,9 20,4

Из табл 1 видно, что за последние 26 лет послеоперационная летальность была почти на одном уровне (25%) Снижение ее было в 2001-2006 гг до 20,4% при активном использовании криодеструкции ПЖ При инфицированном пан-креонекрозе выполнялись операции «открытого» типа. Улучшение результатов лечения связано как с новыми методиками операций, так и с усовершенствованием тактики и лучшего медикаментозного обеспечения Динамика распределения больных, поступивших, оперированных и умерших представлена на рис 1

Как видно из рис 1, кривая поступивших больных имеет зубчатый вид с общей тенденцией увеличения Кривая оперированных показывает умеренную хирургическую активность с небольшим повышением за последние годы за счет увеличения поступления осложненных форм Нижняя кривая умерших показывает стабильную работу клиники за весь наблюдаемый период, имеется снижение послеоперационной летальности за последние 5 лет Эти данные сопоставимы с результатами работы по изучению проблемы лечения панкреонекроза ведущих клиник России

0-1-.-.-,-.

1971-1980 1961-1990 1991-2000 2001-2006

Рис. 1. Динамика распределения больных поступивших, оперированных и умерших за период 1971-2006 гг.

В зависимости от способа операции выделены 4 группы больных.

С (/>=21)

Рис. 2. Распределение больных по характеру выполненных операций

Первая группа (А) состояла из больных, которым выполнена абдоминиза-ция ПЖ. Группе В выполнена криодеструкция ПЖ. Третьей группе С сделана абдоминизация и криодеструкция ПЖ. Последние две операции требуют для своего осуществления жидкий азот, специальную аппаратуру и обученных людей, что не всегда осуществимо при дежурствах по скорой помощи. Группе й выполнена оментобурсостомия или лапаростомия с плановыми санациями.

Всего было 53 мужчины (53,5%) и 46 женщин (46,4%). В группах (А, В, С) преобладали женщины, в группе I) - мужчины. Возраст пациентов в выборке колебался от 20 до 85 лет со средним значением, равным 51 ±6,2. Ведущим этиологическим фактором в первых трех группах был билиарный, а в группе О - алкогольный. Из 99 исследованных больных инфицированный панкреонекроз был у 42 больных (42,4%). Эндогенная интоксикация тяжелой степени в группе А была у 8 пациентов, в группе 5 - у 7, группе С - у 6, в группе О - у 15 больных.

В предоперационном периоде пациенты подвергались всестороннему обследованию, куда входили опрос, осмотр, лабораторные методы, ЭКГ, ЭГДС,

рентгеновские методы, УЗИ и др Во время операции брался материал для бактериологического и гистологического исследования В послеоперационном периоде в динамике исследовали диастазу мочи, амилазу крови, лейкоциты, билирубин, сахар, белок плазмы крови

Динамика общего состояния больных оценивалась по следующим показателям температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхания, OAK, О AM, диастаза мочи, амилаза крови, билирубин, трансамин азы, фибриноген, сахар, белок, мочевина, креатинин в сыворотке крови. Для получения представления о степени эндогенной интоксикации определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Определение исследуемых показателей проводили на 1-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки лечения, до и после выполнения оперативных вмешательств, а также при существенных изменениях в состоянии больных на протяжении всего срока лечения Биохимические показатели изучались фотоколориметрическим методом на спектрометре «Весктап» (модель DU-7) Билирубин и его фракции определялись унифицированным диазометодом по Йендрашику, Клеггорну, Грофу (норма общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л). Общий белок сыворотки определялся биуреговой реакцией (норма 65-85 г/л) К инструментальным методам исследования относилось УЗИ органов брюшной полости Исследования проводились на стационарных ультразвуковых аппаратах «Aloka» (SSD-256), «Combison» (320-5), «Toshiba» (SSH-270 А) с использованием конвексных, линейных и секторных датчиков частотой 3,5 и 4 МГц Ведущим методом диагностики в нашей клинике является сонография

Мы ставили задачу выявления деструктивных форм, своевременной диагностики осложнений, особенно гнойных, определение объема поражения самой железы и окружающей клетчатки, остаточных изменений в ПЖ и окружающих тканях вследствие криодеструкции Ультразвуковое исследование проводили последовательно Вначале осматривали поджелудочную железу, оценивали ее размеры, четкость и ровность контуров, внутреннюю эхострукту-ру и эхогенность паренхимы, очаговый или диффузный характер изменений в ПЖ, наличие жидкости в сальниковой сумке Затем исследовали печень, желчный пузырь, желчевыводящие пути для выявления Ж КБ, билиарной гипертен-зии и признаков воспаления желчевыводящих путей В последующем исследовали забрюшинное пространство для выявления вовлеченности клетчатки в воспалительный процесс В завершение осматривали свободную брюшную полость и плевральные синусы на наличие свободной жидкости

Стандартные исследования проводили при поступлении, затем один раз еженедельно, а также после операций, санаций и перед выпиской Сонография проводилась обязательно после выписки больных в случае обращения их по поводу обострений хронического панкреатита Сроки осмотров зависят от клинической картины, при ухудшении состояния требовались более частые исследования Особое внимание при ОП уделяется временному отрезку 1014 сут от начала заболевания в связи с развитием к этому моменту при массивном некрозе инфицирования и появлением наиболее важных осложнений

Эндоскопические исследования проводили на оборудовании «Olympus» и «Storz». Эндовидеохирургическая диагностика проводилась на оборудовании «Аксиома», рентгеновская диагностика - на аппарате «Tochiba». Компьютерная томография - на односрезовом спиральном компьютерном томографе «Xpess GX» Tochiba medical systems. Статистическая обработка выполнена с использованием прикладного статистического пакета Stantgraphcs Plus for Windous. Перед выбором статистических критериев проверки гипотез проводилась проверка на нормальность распределения признака с применением коэффициента асимметрии (As) и эксцесса (Ех) для малых выборок. В случае нормального распределения для оценки достоверности различий использовался /-критерий Стьюдента. При распределении признака, отличающегося от нормы, при малом объеме выборок (п < 30) использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, Кру-скалла Уоллиса. Различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости р < 0,05, при р > 0,05 различия считались случайными, недоказанными. Результат фиксировался в виде (М + т), где М - средняя арифметическая, т - стандартная ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность лечения определялась по числу важнейших послеоперационных осложнений, летальности, продолжительности лечения, динамике лабораторных показателей, данных УЗИ и других методов. Оценив эти показатели и сопоставив их с отдаленными результатами, можно говорить о достоинствах и недостатках метода. В нашей клинике основное место занимают органосохраняющие операции. Смысл их заключается в уменьшении зоны некроза, купировании воспалительного процесса, быстрейшем очищении от нежизнеспособных тканей.

Одним из наиболее старых и испытанных способов лечения острого пан-креонекроза является абдоминизация поджелудочной железы (п = 24). Схема операции представлена на рис. 3.

Рис. 3. Конечный этап абдоминизации поджелудочной железы

Эта операция в 80-е гт. имела революционное значение, так как позволила вдвое снизить послеоперационную летальность. Операцией выбора она была длительный срок - около 20 лет. Техника операции описана В.А. Козловым

(1978 г.). В настоящее время она усовершенствовалась и дополнилась новыми деталями и подходами, более точными стали показания для ее выполнения. Вмешательство заключается в выделении поджелудочной железы и окутывании ее сальником. При этом ревизируется сама железа с обеих сторон, а также забрюшинная клетчатка, вскрываются жидкостные скопления.

Распределение по полу в группе абдоминизации следующее: 12 мужчин и 12 женщин. Отмечается увеличение количества больных в возрастных группах I 50-70 лет и после 80 лет. Превалирует билиарная этиология. По объему пораже-

ния чаще наблюдался среднеочаговый и крупноочаговый панкреонекроз, по морфологии преобладает жировой и геморрагический.

Инфицированный ПН встречается при крупноочаговом и субтотальном поражении. По срокам операции билиарный оперировался чаще в течение суток, алкогольный - равномерно до 7 сут. Объем операций, число умерших показаны в табл. 2.

Таблица 2

Выполненные операции в группе «Абдоминизация» поджелудочной железы

Операции Всего Умерло

ОХЭ, абдоминизация ПЖ, наружное дренирование 8 4

ОХЭ, Хт, абдоминизация ПЖ, др. Кера 1 0

ОХЭ, абдоминизация ПЖ, люмботомия 5 1

ОХЭ, абдоминизация ПЖ, секвестрэктомия 1 0

Хст, абдоминизация ПЖ 5 1

Хст, абдоминизация, люмботомия 1 1

Абдоминизация ПЖ 3 0

Всего 24 7(29,1%)

Как видно из табл. 2 в 15 случаях абдоминизация сочеталась с холецистэктоми-ей. После этих вмешательств наблюдалось 31 осложнение, из них гнойных 19 (79,2%). В этой группе было 7 летальных исходов. Послеоперационная летальность 29,1%. Наиболее важные осложнения представлены на рис. 4.

Рис. 4. Послеоперационные осложнения после абдоминизации поджелудочной железы

После абдоминизации отмечено значительное число осложнений, связанное с про грессированием процесса Часть их была купирована повторным вмешательством Излечению поддались преимущественно мелко- и среднеочаговые панкрео-некрозы При распространенном панкреатите и парапанкреатите однократная санация во время операции и дренирование трубчатыми дренажами не спасают от осложнений В последующих случаях была сделана коррекция техники операции при обширных некрозах в сторону применения открытого и полуоткрытого способов дренирования и плановых санаций «по программе» Это дало снижение числа гнойно-септических осложнений Релапаротомий выполнено 8 (33,3%)

Следующий показатель, который необходимо было тщательно проанализировать, это послеоперационная летальность По срокам наступления смерти ранних летальных исходов наблюдалось 3 случая (42,8%), поздних - 4 (57,1%) Из трех больных, погибших в ранние сроки, причины смерти следующие ИТШ - 1, ОППН - 1, кровотечение при выполнении операции - 1 Причины поздней летальности гнойные осложнения у 2 (перитонит и желудочный свищ), ОПН у 1, ТЭЛА у 1

Средний срок лечения в группе абдоминизации составил 35,5 койко-дня При сопоставлении дооперационных и послеоперационных осложнений видно, что значительная часть дооперационных устранена, новые осложнения развились вследствие оставления крупных нскротизированных участков, их инфицирования и гнойного расплавления Попытки улучшить положение разработкой новых способов дренирования (поясничное дренирование) существенно положения не меняют Лишь добавление к рациональному дренированию важнейшего компонента, устраняющего омертвевшие ткани - некрсеквестрэктомии в режиме плановых санаций, дало ощутимое снижение послеоперационной летальности

При наблюдении за больными быстро уменьшаются признаки интоксикации, восстанавливается моторика кишечника, заживает рана, нормализуются лабораторные показатели В целом операция абдоминизации ПЖ позволила спасти множество жизней и с учетом разработанных показаний применяется в настоящее время Абдоминизация ПЖ направлена на максимальное сохранение ПЖ Технически она достаточно легко выполнима и доступна хирургам, не требует дополнительного оборудования Однако имеет недостатки при тяжелом инфицированном панкреонекрозе не обеспечивает санацию гнойного очага После ее выполнения бывают гнойные осложнения, связанные с прогрессированием процесса.

Одной из попыток повысить эффективность операции при ПН, сохранив саму железу, была криодеструкция ПЖ (рис 5)

Группа больных с криодеструкцией состояла из 27 пролеченных пациентов Криовоздействие осуществляется из 3-4 точек с экспозицией в 1 мин Показания к операции во всех группах сходные Распределение по полу в группе мужчин -14, женщин - 13 По этиологии преобладает билиарный ПН Возрастной состав распределился следующим образом - билиарного панкреатита больше в возрасте 30-40 лет, алкогольного - 50-70 лет Больные чаще поступают через 1-2 сут от начала заболевания

Рис. 5. Схема операции криодеструкции поджелудочной железы

По морфологии преобладает геморрагический панкреонекроз, по объему поражения - средне- и круггноочаговый. Геморрагический панкреонекроз оперирован в большинстве через 1-2 сут. Характер выполненных операций показан в табл. 3.

Таблица 3

Операции, проведенные в группе больных с криодеструкцией поджелудочной железы

Операция Всего Умерло

ОХЭ, криодеструкция 9 1

Хст, криодеструкция, оментопанкреатопексия 4 2

Криодеструкция, оментопанкреатопексия 14 0

Всего 27 3 (11,1%)

В этой группе выполнялось 3 варианта операций. Осложнений наблюдалось 13, из них гнойных 10 (37%). Летальных исходов 3. Послеоперационная летальность в группе 11,1%. Осложнения, которые определяют исход, представлены на рис. 6.

16,0 -Г1..... |д< ня-—

14.0 |

12,0- I

10.0- I

Рис. 6. Послеоперационные осложнения после криодеструкции поджелудочной железы

Из рис. 6 видно, что число послеоперационных осложнений в группе криоде-струкции в 2 раза меньше, чем в группе абдоминизации. Заметно меньше стало и самых опасных осложнений. Так, забрюшинная флегмона наблюдалась в одном случае, абсцесс сальниковой сумки - в двух. Значительно меньше осложнений, связанных с интоксикацией, - пневмоний, не зарегистрировано панкреатогенно-го шока. Из-за осложнений в этой группе выполнено 5 релапаротомий (18,5%). Средний срок лечения в группе 32,5 койко-дня. Умерло после криодеструкции 3 человека, что также в 2 раза меньше, чем в группе «Абдоминизация». Причины смерти: ТЭЛА - 1, ОППН - 1, тонкокишечный свищ - 1.

Таким образом, операция криодеструкции ПЖ имеет явные преимущества в том, что быстрее всех устраняет интоксикацию, дает самые короткие сроки лечения, уменьшает количество осложнений. Однако зону некроза не уменьшает. Относится к органосохраняющим операциям и свои положительные моменты обеспечивает за счет малой травматичности и может быть рекомендована при жировом и геморрагическом панкреонекрозе, мелко- и среднеочаговом, без явлений парапанкреатита.

Третьей группе пациентов применили абдоминизацию и криодеструкцию одновременно.

Схема операции представлена на рис. 7 и 8.

Рис. 7. Схема криоабдоминизации - Рис. 8. Схема криоабдоминизации -

начальный этап завершающий этап

Всего в группе наблюдался 21 больной. Распределение по полу: 9 мужчин и 12 женщин. По этиологии - больше билиарного панкреатита. По возрасту превалируют две группы - 30-40 лет, вторая группа - 50-60 лет.

Таблица 4

Операции, выполненные в группе «Криоабдоминизация»

Операция Всего Умерло

ОХЭ, криоабдоминизация 10 2

Хст, криоабдоминизация 4 0

Криоабдоминизация 7 0

Всего 21 2 (9,5%)

Поступление больных более позднее (свыше суток). Наибольшее число операции выполнялось через сутки и 7 сут. По объему поражения превалиро-

вали средне- и крупноочаговый некрозы. В группе инфицированного некроза были случаи субтотального поражения. По морфологии отмечались жировой, геморрагический, смешанный некрозы.

Самая частая операция - открытая холецистэктомия, криодеструкция и абдоминизация (10-47,6%). Число послеоперационных осложнений в сравнении с основной группой не велико (17), из них гнойных 10 (47,6%). Наиболее значительные осложнения на рис. 9.

—гзл_-

24,01 С 22,0- |

20,0" 18,016,0- I

Рис. 9. Послеоперационные осложнения в группе «Криоабдоминизация»

В этой группе гнойные осложнения наблюдались у 14 больных (66,6%). При сравнении их с группой «Абдоминизация» есть некоторая схожесть по числу за-брюшинных флегмон и абсцессов сальниковой сумки, остальных же гнойных осложнений намного меньше. В этой группе основная причина тяжелых осложнений -недостаточное закрытое дренирование. Релапаротомий было 6 (28,5%). Поздних осложнений - 7. Средний срок лечения в этой группе составил 59 койко-дня. Умерло 2 пациента, летальность поздняя. Послеоперационная летальность - 9,5%.

Таким образом, метод криоабдоминизации имеет основное преимущество в том, что позволяет снизить число тяжелых, гнойных осложнений. Второе его преимущество - быстро снижает интоксикацию и такие токсические осложнения, как пневмония (всего - 1, при абдоминизации - 6). Достаточно длительный период лечения связан с поздними осложнениями. Результаты лечения этим способом поддаются существенному улучшению при применении открытого способа дренирования в случаях распространенного парапан-креатита. При применении способа требуется длительный УЗИ-мониторинг.

Четвертая из изучаемых групп больных - перенесшие оментобурсосто-мию и некрсеквестрэктомию (п = 27), плановые санации. В ней большинство пациентов с распространенными инфицированными панкреонекрозами. Из них мужчин было 18 (66,6%), женщин - 9 (33,4%). В отличие от других

групп в 4-й группе большинство составляли мужчины молодого возраста (от 20-30 лет - 9 человек). Этиология в этой группе преимущественно алкогольная. Поступление больных позднее. По морфологии встречался жировой и геморрагический некроз, основная доля - инфицированный панкреонекроз (22 чел). По объему поражения - преимущественно субтотальный (11) и тотальный (11). ЭИН тяжелой степени отмечена у 15 больных. Таким больным выполнялась некрсеквестэктомия очагов деструкции ПЖ, накладывалась омен-тобурсостома. В последующем каждые 24—48 ч под наркозом производилась программируемая ревизия и санация. Лапаростомию применяли при разлитом гнойном перитоните. Были выполнены следующие операции (табл. 5).

Таблица 5

Виды операций в группе оментобурсостомия

Операция Количество Умерло

Оментобурсостомия, абдоминизация ПЖ 4 1

Оментобурсостомия, абдоминизация ПЖ, ОХЭ 5 4

Оментобурсостомия, абдоминизация ПЖ, Хст 1 1

Оментобурсостомия, ОХЭ, люмботомия 1 1

Оментобурсостомия 12 3

Оментобурсостомия, люмботомия 4 1

Всего 27 11 (40,7%)

На 27 операций получено 43 гнойных осложнений, что в 2 раза больше, чем в группе «Абдоминизация» и в 4 раза больше групп «Криодеструкция» и «Криоабдоминизация». Умерли 11 пациентов, послеоперационная летальность составила 40,7%. Причиной летального исхода у большинства больных является инфицированность панкреонекроза, гнойные осложнения.

Ранних осложнений зафиксировано 62,9%, поздних 37,1%. В послеоперационном периоде число самых грозных осложнений - аррозивных кровотечений - 4 (13,7%), сепсис - 1 (3,4%), ПОН -3(11,5%). На эту группу было 4 (14,8%) релапаротомии и 18 санаций.

Рис. 10. Послеоперационные осложнения в группе «Оментобурсостомия»

Сроки лечения в этой группе составляют 32,5 койко-дня По объему лечения лациенты чаще получали усиленное лечение Таким способом удалось вылечить больных с тяжелым инфицированным панкреонекрозом Послеоперационные осложнения см на рис 10

Таким образом, при распространенном инфицированном панкреонекрозе, когда некротический компонент доминирует над жидкостным, применение некрсек-вестрэктомии, оментобурсостомии, программированных санаций дает наилучшие результаты, позволяет справиться с тяжелыми осложнениями

На всех этапах диагностики и лечения наблюдаемых пациентов проводился ультразвуковой мониторинг, а также КТ после криодеструкции Результаты были сопоставлены с данными УЗИ Выявленные трудности проведения УЗИ связаны с акустическими помехами от газа и содержимого кишечника (24%) Отмечены следующие признаки панкреонекроза (табл 6)

Таким образом УЗИ, являясь ведущим методом в диагностике острого панкреатита, позволяет

- определить зону некроза и диагностировать осложнения,

- на ранних этапах выделить «молниеносную» форму заболевания и провести упреждающее лечение,

- выбрать наиболее правильную тактику лечения, тем самым обеспечивая положительный исход заболевания

Таблица 6

Выявляемость эхографических признаков при панкреонекрозе

Ультразвуковые признаки Количество пациентов

Абс число %

Увеличение размеров ПЖ 40 40,4

Неровность и нечеткость контуров 36 36,3

Неоднородность эхоструктуры 33 33,3

Жидкостные скопления в сальниковой сумке 20 17,3

Жидкостные скопления в забрюшинном пространстве 10 13,3

Парапанкреатический инфильтрат 18 24

Свободная жидкость в брюшной полости 25 25,2

Жидкостные скопления в плевральных полостях 17 17,1

При сравнении результатов УЗИ и КТ по острому панкреатиту и изменениям после проведенной криодеструкции эти данные схожи На КТ больше получено подробностей по состоянию клетчаточных пространств, брюшины, внеорганных поражений Наше мнение по этому вопросу следующее большинство диагностических задач можно решить по данным УЗИ, но в ряде случаев бывает необходимость проведения КТ Изменения на КТ после криодеструкции ПЖ представлены на рис 11,12

Рис. 11. КТ после криоабдоминизации Рис. 12. КТ после криоабдоминизации. поджелудочной железы. Отдаленный Отдаленный период. Кисты

период. Кальцинаты в головке ПЖ в поджелудочной железе.

Плотность ткани железы повышена

После перенесенного панкреонекроза и криовоздействия выявляются кальцинаты в ПЖ, фиброзные изменения, кисты, грыжи, увеличение денси-нометрической плотности тканей.

Статистическая обработка данных по методу Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса показывает высокую эффективность методов криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы в сравнении с группами абдоминиза-ции и оментобурсостомии. Это подтверждается наличием статистически достоверных различий по послеоперационным осложнениям (рис. 14, р < 0,05), послеоперационной летальности (рис. 15, р < 0,05), а также по продолжительности лечения в группе «Криодеструкция» (р < 0,05). О показателе эндогенной интоксикации можно судить по тому факту, что снижение ЛИИ отмечено только в группе криодеструкции (рис 13). Все окончательные выводы исследования подтверждаются результатами статистического анализа.

Динамика

Криоабдоминиэация Абдоминизацин Криодеструкция Оментобурсостомия

Рис. 13. Лейкоцитарный индекс интоксикации до и после операции

□ ЛбДОМЧПИЦ!» ■ Кривдеструю»*» Я Крмовбдомк »оас»«я В ОмашоСурсосюммя

Статистически достоверные различия между группами

Криодеструкция - Р<0.05

Абдоминизация

Криодеструкция -

Оментобурсостомия Р<0.01

Рис. 14. Количество осложнений в группах (в среднем на 1 больного)

□ Абдоминизация

■ Криодеструкция

■ Криовбдомииизация В Оментобурсостомия

Статистически достоверные различия между группами Криодеструкция - Р0.05

Абдоминизация

Криодеструкция -

Оментобурсостомия Р<0.01

Рис. 15. Послеоперационная летальность в группах

Выбор метода лечения панкреонекроза с учетом его тяжести, варианта панкреатита и парапанкреатита, степени эндогенной интоксикации

Мы придерживаемся тактики дифференцированного выбора способа хирургического лечения ПН, основу которого составляет оценка распространенности поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки в сопоставлении с фактором их инфицированы ости. Выбор способа операции - одна из резервных возможностей уменьшить число осложнений и летальности (рис. 16). На какой же операции остановить свой выбор? Существуют закрытый и открытый методы. Закрытый метод показан при очаговом панкреонекрозе и ограниченном парапанкреатите.

1. При четкой верификации стерильного характера ПК, наличии асептического ферментативного перитонита одним из методов лечения является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Эта операция способствует детоксикации и препятствует проникновению инфекции в ПЖ. При установленном холецистолитиазе и признаках острого холецистита операцию завершаем ЛХЭ. При наличии билиарной гипертензии - дренирование холедоха.

2 При стерильном панкреонекрозе решаться на открытую операцию приходится при отсутствии эффекта от проводимых лечебных мероприятий, прогрессировании ЭИН и ПОН. Один из предлагаемых нами вариантов операции - криодеструкция ПЖ Доводы в пользу его применения высказывались ранее При наличии ограниченного парапанкреатита, что устанавливается на УЗИ и при интраоперационной ревизии, рекомендуемая операция -криодеструкция и абдоминизация ПЖ

3 При ОП билиарного генеза легкого течения без деструкции желчного пузыря следует оперировать на 30-е сут после купирования острых явлений Операцией выбора служит ЛХЭ без дренирования холедоха через культю пузырного протока

4 У больных с острыми жидкостными скоплениями (ОЖС) на стадии стерильных некрозов при размерах образования более 50 см3 производится пункционное лечение или дренирование жидкостных скоплений под контролем УЗИ с исследованием количества в отделяемом амилазы

5 При формировании абсцесса ПЖ - вскрытие и дренирование Возможный вариант - вскрытие из минидоступа При единичном абсцессе, анатомически доступном для пункции, возможно пункционное вскрытие и дренирование

6 У больных с закрытым методом лечения лапаротомия и ревизия забрюшин-ного пространства производится по «требованию» при появлении клинической, лабораторной и инструментальной симптоматики секвестрации и абсцедирования

7 Открытую операцию при парапанкреатите необходимо выполнять у пациентов с инфицированным процессом в ПЖ. Это вмешательство применяют, когда при первичной операции невозможно выполнить полноценную некрэктомию как в связи с отсутствием четкой демаркации зоны некроза, так и вследствие опасности фатального кровотечения и чрезмерного увеличения травматичности операции В дальнейшем проводятся программируемые санации и ревизии за-брюшинного пространства через сформированную оментобурсостому Этапные санационные вмешательства представляются нам более перспективными по сравнению с одномоментными закрытыми, так как позволяют более полноценно контролировать течение гнойно-некротического процесса в ПЖ и парапанкреа-тической клетчатке

В зависимости от степени эндогенной интоксикации также выполняется разный объем вмешательства При операции в стадию компенсации возможен полный объем операции В стадию декомпенсации операбельность ограничена малоинва-зивными методами дренирования до перехода в стадию компенсации

Таким образом, возможно использование различных методик оперативного вмешательства в зависимости от имеющихся данных о локализации инфицированного панкреонекроза, локализации и объема поражения забрюшин-ной клетчатки Операции в ранние сроки (3-7 сут от начала заболевания) выполняются в исключительных случаях

Рис 16 Алгоритм лечения панкреонекроза

ВЫВОДЫ

1 По данным сравнительного анализа, применение криотехнологий позволяет снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе до 9,5-11,1%

2 Применение криодеструкции способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода, а именно, снижению количества и тяжести ранних системных осложнений

3 Холодовое воздействие на поджелудочную железу при панкреонекрозе позволяет статистически достоверно и в более ранних стадиях по сравнению с традиционными способами снизить эндогенную интоксикацию

4 Течение панкреонекроза после криооперации в меньшей степени осложняется развитием таких тяжелых осложнений, как аррозивные кровотечения и формирование кишечных свищей

5 При мелко- и среднеочаговом панкреонекрозе показано применение криодеструкции поджелудочной железы, при наличии парапанкреатита - криоабдо-минизации Наличие пюйных осложнений требует применения оментобурсо-стомии с некрсеквестрэкгомиями Применение указанного алгоритма хирургического лечения и дифференцированной хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность с 24 до 20,4%

Практические рекомендации

1 С целью определения рациональной тактики лечения панкреатита и парапанкреатита необходимо учитывать этиологию, распространенность, морфологические особенности, инфицированность, степень эндогенной интоксикации, развитие осложнений

2 Считаем, что показания к операции должны быть следующие

а) инфицированный панкреонекроз и/или флегмона забрюшинной клетчатки, фибринозно-гнойный перитонит,

б) обширный некроз (более 50%) паренхимы поджелудочной железы и/или некроз забрюшинной клетчатки независимо от факта инфицирования (прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на проводимую комплексную терапию в течение 3 сут)

3 Консервативному лечению подлежит панкреатит с ограниченным пара-панкреатитом При развитии панкреонекроза целесообразны малоинвазивные вмешательства - эндоскопические и минидоступные

4 Выполнение хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания при стерильном панкреонекрозе нецелесообразно Поэтому лечение острого панкреатита в течение 3-14 сут преимущественно консервативное

5 Для лечения постнекротических осложнений при ограниченном пара-панкреатите дренирование зон тканевой деструкции может быть выполнено чрескожно или из минидоступов в зависимости от локализации и размеров патологического очага после его топической диагностики с помощью УЗИ, КТ или лапароскопии

6 Применение криодеструкции и криоабдоминизации дает наилучшие результаты при очаговых жировых панкреонекрозах билиарной этиологии, среднетяжелых, с ограниченным парапанкреатитом Разрез предпочтительнее двух подреберный, дренирование - через люмбостому при наличии признаков забрюшинной флегмоны.

7. Открытый метод показан при инфицированном панкреонекрозе, обширном некрозе забрюшинной клетчатки, при неэффективности закрытого метода Выполняется абдоминизация поджелудочной железы Формируется широкая оментобурсостома, которая при необходимости дополняется люм-ботомией Устанавливаются дренажи и с первых суток применяют промывание поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки раствором антисептиков Ревизия и секвестрэктомия проводятся «по программе» через 3-4 суток вплоть до полного очищения от некротических тканей

8 При развитии в послеоперационном периоде осложнений вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса и секвестрации необходима активная хирургическая тактика - релапаротомия, санация, некрсеквестрэк-томия. При аррозивном кровотечении - прошивание сосуда

9 Наиболее частыми осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде вне зависимости от способа оперативного лечения являются кисты поджелудочной железы и послеоперационные грыжи, требующие плановой хирургической санации.

10. При хирургическом лечении панкреонекроза рекомендуется применять предложенный алгоритм выбора методов лечения

Список опубликованных работ

1. Мерзликин, НВ Возможности криодеструкции и абдоминизации поджелудочной железы в лечении инфицированного панкреонекроза / Мерзликин Н.В , Портнягин М П, Сало В Н // Анналы хирургической гепапато-логии.-2007 -Т. 12 -№3 -С 211-212

2 Альперович, Б И Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной желе-

зы при остром деструктивном панкреатите / Альперович Б И, Мерзликин Н.В , Портнягин М П //Хирургия -1989 -№ 1.-С 98-101

3 Бражникова, Н А. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холе-

цистэктомии / Бражникова Н А, Мерзликин Н В, Портнягин МП// Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов -Тула, 1996 -С.275

4 Мерзликин, НВ. Опыт лапароскопических операций / Мерзликин Н.В., Портнягин М П, Барабаш В И // Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости -Томск, 1999 -С 2-3.

5 Мерзликин, Н В Причины конверсии при лапароскопических холецистэк-

томиях / Мерзликин Н В, Клиновицкий И Ю, Портнягин МП// Анналы хирургическойгепатологии -1999 -Т 4 -№2.-С 232-233

ч

6 Мерзликин, НВ Наш опыт лечения острого панкреатита / Мерзли-кин Н В, Портнягин М.П // 6-я научно-практическая конференция федерального управления «Медбиоэкстрим» - Северск, 2002 - С 25-26

7 Портнягин, М.П Хирургические методы лечения острого панкреатита / Материалы научно-практической конференции «Областной день хирурга» -Томск,2006 -С 22-23

Список сокращений

ОБС - оментобурсостомия

ОЖС - острое жидкостное скопление

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ОП - острый панкреатит

ОПН - острая почечная недостаточность

ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность

ПЖ - поджелудочная железа

ПН - панкреонекроз

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Хст - холецистостомия

Хт - холедохотомия

ЭИН - эндогенна* интоксикация

Отпечатано на участке оперативной полиграфии редакционно-издательского отдела ТГУ

Заказ № от «i3» 05 2008г. Тираж по экз.

Актуальность проблемы. В последние годы острый панкреатит стал одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. В структуре острого панкреатита количество больных с деструктивными, формами превышает 30% всех случаев данного заболевания [Шалимов С.А. и соавт., 1992; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Багненко С.Ф. и соавт., 2002]. Это обусловлено ростом этиологических факторов поражения ПЖ, в частности ЖКБ, алкоголизма, ожирения, нарушения питания, неблагоприятных экологических условий и травматизма [Данилин М.В., Федоров В.Д., 1995; Cavallini G .et al., 1996].

Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений - одна из наиболее дискутабельных тем последних десятилетий и, несмотря на ее многостороннее обсуждение, остается все еще не решенной окончательно. Детальное изучение патогенеза панкреатита и разработка связанных с этим схем терапии не приводят к принципиальному улучшению исходов заболевания, это связано в первую очередь с неудовлетворительными результатами лечения гнойных осложнений панкреатита [Лищенко А.Н., Шаптев В.В., 1995]. Послеоперационная летальность при данной патологии ~ остается высокой и составляет 20 - 60% [Шалимов С.А. и соавт., 1992; Мамакеев М.М. и соавт., 1999].

В настоящее время' в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от консервативного лечения к оперативному и объем операции. Большинство авторов применяют различные хирургические вмешательства, позволяющие не только интраоперационно воздействовать на патологический очаг в брюшной полости, но и проводить после операции многократные ревизии и санации поджелудочной железы и сальниковой сумки [Земсков B.C. и соавт., 2001]. Это позволяет значительно снизить осложнения и послеоперационнуюлетальность при данном заболевании. В настоящий исторический период санация может быть произведена как с помощью традиционной лапаротомии, так и путем применения-малоинвазивных методик. К последним относятся: лапароскопически контролируемые санационно - дренирующие процедуры, УЗИ - контролируемые пункции,, минилапаротомные вмешательства. Общим свойством указанных малоинвазивных методик служит уменьшение травматичности доступа.

Особенностью панкреонекроза является; широкий спектр- клинических вариантов его течения s в s зависимости от темпа развития, объема; деструкции: поджелудочной железы, осложнений, а также исходного состояния больного [Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю., 1983; Вашетко Р.В., Толстой Л.Д., Курыгин А.А., и соавт., 2000; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003]. Многообразие вариантов течения объясняет нередко разные тактические подходы в лечении этой патологии. До* развития, гнойных осложнений: предпочтение отдается консервативной!тактике: Однако, по разным оценкам; в 15 - 25% наблюдений она неэффективна, 4 - 6% больных погибают в ранние сроки, заболевания; а летальность, даже в специализированных клиниках достигает 11 - 25% [Костюченко А.А., Филин В.И., 2000; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003].

В ранние сроки заболевания; вмешательства' на поджелудочной железе (рассечение капсулы, резекция) не оправдали себя< на1 практике, а наиболее часто применяемые операции по: своей сути - разные варианты дренирования брюшной? полости и ЗБК. Часть, авторов оптимальными сроками для' вмешательства называют 5 -15 сутки, когда» очаги некроза уже-сформировались, а гнойно - септические: осложнения еще не развились [Костюченко А.Л., 2001; Шалин С.А., Боженков Ю.Г., 2002; Урсов С.В., Конаевич М.А., Грицюк A.M., 2002].

В отношении хирургического лечения панкреонекроза имеются положительные отзывы об «открытых», «полуоткрытых» и «закрытых» методах дренирующих вмешательств. Все они имеют позитивные и негативные свойства. Анализ литературных данных и собственных наблюдений позволяет выделить недостатки закрытых методик: неадекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами' и детритом, отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. При этом можно отметить преимущества открытых методик: многократный визуальный контроль за состоянием ПЖ и ЗБК, формирование широкого дренажного канала и обеспечение адекватного доступа для проведения/ этапных санаций и секвестрэктомий. К недостаткам открытых методик можно отнести: повторную операционную травму, длительную госпитализацию, присоединение внутрибольничной инфекции.

При применении любых из известных способов лечения летальность остается на высоких цифрах, что заставляет критически оценивать результаты лечения, думать о новых способах и усовершенствовать старые методы. Следует вспомнить о вмешательствах, позволяющих снизить процент осложнений и летальность - криодеструкции ПЖ и криоабдоминизации. Достоинство их заметно при сравнении с другими современными методами. Основное преимущество — малая травматичность и техническая простота. В литературе эти способы описаны в работах Альперовича Б.И., 1985, 2000, 2004; Мерзликина Н.В., 1982, 1983; Вискунова В.Г., 1995. Однако, литературные данные по этому вопросу и практические наработки еще достаточно скудны. Учитывая это, актуальным представляется детальный анализ основных приемов лечения ПН с изучением непосредственных и отдаленных результатов. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем выбора адекватных методов оперативного лечения в зависимости от клинических форм и выраженности эндогенной интоксикации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ эффективности операций абдоминизации, криодеструкции, криоабдоминизации поджелудочной железы и оментобурсостомии с плановыми санациями в лечении деструктивного панкреатита.

2. Изучить ближайшие результаты вышеназванных методов хирургического лечения у больных панкреонекрозом билиарной и алкогольной этиологии.

3. Оценить влияние изучаемых хирургических вмешательств на динамику основных показателей эндогенной интоксикации при панкреонекрозе.

4. Выявить клинически важные особенности течения панкреонекроза после криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы.

5. На основании результатов исследования предложить алгоритм дифференцированного хирургического лечения различных форм панкреонекроза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана тактика рационального лечения различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, фазы морфогенеза, клинического варианта, выраженности эндогенной интоксикации. Обоснованы показания к выполнению криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы, прослежены результаты этих операций. Изучены возможности оментобурсостомии с некрсеквестрэктомией. Впервые изучены изменения на КТ после криодеструкции поджелудочной железы. Дан сравнительный'анализ УЗИ и КТ изменений после криовоздействия. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучались и оценивались применение новых видов оперативных вмешательств, позволяющих добиваться лучших результатов лечения деструктивного панкреатита. Обобщен большой клинический материал^ работа касается* самой тяжелой группы больных. Это позволило сформулировать показания к криооперациям. Оценка полученных данных показывает высокую эффективность метода криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы при оперативном лечении больных панкреонекрозом. Кроме того, доказана безопасность методики в плане развития- интра и послеоперационных осложнений и снижения летальности. Результаты лечения стали обоснованием для- определения оптимального выбора методов диагностики и хирургического лечения больных этой категории. Предложен алгоритм выбора методов оперативного лечения, который упрощает работу практического врача.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное и рациональное использование клинико — лабораторных методов диагностики в динамике дает возможность своевременно определить распространенность панкреонекроза, прогнозировать течение, а также определить тактику и адекватный объем оперативного вмешательства.

2. Криодеструкция поджелудочной железы в сочетании с абдоминизацией является эффективным способом лечения билиарного и алкогольного панкреонекроза, позволяющим снизить количество осложнений и летальность.

3. Операцией выбора при- билиарном легко и среднетяжелом панкреонекрозе является криодеструкция поджелудочной железы, а при-наличии ограниченного* парапанкреатита - криоабдоминизация.

4. Открытые операции рекомендуются пациентам с инфицированным панкреонекрозом, распространенным' парапанкреатитом, наличием' гнойных осложнений.

5. Дифференцированный подход к лечению различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, особенностей парапанкреатита, эндогенной интоксикации позволяет существенно снизить летальность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены:

1. На научно - практической конференции по панкреатиту в г. Северск, 2002 г.

2. На научно- практической конференции «Областной день хирурга» г. Томск, 2006 г.

3. На заседании областного научно - практического общества хирургов, 2006 г.

4. На заседании кафедры хирургических болезней педфака 2007 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в . работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, а также кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной печати. Написаны методические рекомендации по лечению острого панкреатита, на основании которых создан приказ департамента здравоохранения по лечению острых хирургических заболеваний, в частности острого панкреатита.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 81 рисунками.

ВЫВОДЫ

По данным сравнительного анализа, применение криотехнологий позволяет снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе до 9,5-11,1 %.

Применение криодеструкции способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода, а именно, снижению количества и тяжести ранних системных осложнений. Холодовое воздействие на поджелудочную железу при панкреонекрозе позволяет статистически достоверно и в более ранних стадиях по сравнению с традиционными способами снизить эндогенную интоксикацию.

Течение панкреонекроза после криооперации в меньшей степени осложняется развитием таких тяжелых осложнений, как аррозивные кровотечения и формирование кишечных свищей. При мелко- и среднеочаговом панкреонекрозе показано применение криодеструкции поджелудочной железы, при наличии парапанкреатита — криоабдоминизации. Наличие гнойных осложнений требует применения оментобурсостомии с некрсеквестрэктомиями. Применение указанного алгоритма хирургического лечения и дифференцированной хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность с 24% до 20,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения рациональной тактики лечения панкреатита и парапанкреатита необходимо учитывать этиологию, распространенность, морфологические особенности, инфицированность, степень эндогенной интоксикации, развитие осложнений.

2. Считаем, что показания к операции должны быть следующие: а) Инфицированный панкреонекроз и/или флегмона забрюшинной клетчатки, фибринозно- гнойный перитонит. б) Обширный некроз (более50%) паренхимы поджелудочной железы и/или некроз забрюшинной клетчатки независимо от факта инфицирования (прогрессирующая полиорганная недостаточность , несмотря на проводимую комплексную терапию в течение 3-х суток)

3. Консервативному лечению подлежит панкреатит с ограниченным, парапанкреатитом. При развитии панкреонекроза целесообразны малоинвазивные вмешательства - эндоскопические и минидоступные.

4'. Выполнение хирургического вмешательства в ранние сроки' заболевания при стерильном панкреонекрозе нецелесообразно. Поэтому лечение острого панкреатита в течение 3-14 суток преимущественно* консервативное.

5. Для лечения постнекротических осложнений при ограниченном парапанкреатите дренирование зон тканевой деструкции может быть выполнено чрескожно или из минидоступов в зависимости от локализации и размеров патологического очага после его топической диагностики с помощью УЗИ, КТ или лапароскопии.

6. Применение криодеструкции и криоабдоминизации дает наилучшие результаты при очаговых жировых панкреонекрозах билиарной этиологии, среднетяжелых, с ограниченным парапанкреатитом. Разрез предпочтительнее 2-х подреберный, дренирование - через люмбостому при наличии признаков забрюшинной флегмоны.

7. Открытый метод показан при инфицированном панкреонекрозе, обширном некрозе забрюшинной клетчатки, при неэффективности закрытого метода. Выполняется абдоминизация поджелудочной железы. Формируется широкая оментобурсостома, которая при необходимости дополняется люмботомией. Устанавливаются дренажи и с 1-ых суток применяют промывание поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки раствором антисептиков. Ревизия и секвестрэктомия проводятся «по программе» через 3- 4 суток вплоть до полного очищения от некротических тканей.

8. При развитии в послеоперационном периоде осложнений вследствие прогрессирования гнойно - некротического процесса и секвестрации, необходима активная хирургическая тактика — релапаротомия, санация, некрсеквестрэктомия. При аррозивном кровотечении - прошивание сосуда.

9. Наиболее частыми осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде вне зависимости от способа оперативного лечения являются кисты поджелудочной железы и послеоперационные грыжи, требующие плановой хирургической санации.

10. При хирургическом лечении панкреонекроза рекомендуется применять предложенный алгоритм выбора методов лечения.

135