Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста

ТУРИНА Анастасия Владимировна

На правах рукописи

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 ДЕК 2010

Санкт-Петербург 2010

004615969

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 20^ года в^- часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) весьма велика и увеличивается с возрастом: около 25% населения старше 60 лет имеет желчные камни (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Сухарева Г.В., Дорофеенков М.Е., 2008; Ташкинов Н.В. и соавт., 2009; Halldestam I. et al., 2009). При этом только у 1-4% больных ЖКБ наблюдается бессимптомное течение заболевания (Zaliekas J., Munson J.L., 2008). Таким образом, данное заболевание приобрело статус социальной проблемы, и для его лечения предложены различные методики, от консервативной терапии до оперативного лечения.

В течение последних двух десятилетий возрастает доля осложненных форм холелитиаза, что связано с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста и длительным терапевтическим лечением болезни (Малярчук В.И., 2004; Gananadha S., Fergusson J., 2009; Wilson E. et al., 2010). Анализ причин летальности показал, что абсолютное большинство умерших (90%) были старше 60 лет (Родионов В.В. и др., 1991; Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., 2008). Соче-танная сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, пониженная сопротивляемость организма к травме, кровопотере, инфекции отягощают течение ЖКБ и значительно ухудшают результаты хирургического лечения этой патологии. У больных моложе 50 лет смертность после холедохотомии составляет 0,4%; а в возрастной группе старше 70 лет этот показатель колеблется от 2,5% до 33% (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Усович А.К. и соавт., 2008; Dionigi R. et al., 1994; Redondo M. et al., 1997; Sanabria J.R. et al., 1993). Наиболее значимые различия в летальности у пожилых больных после холецистэкто-мии (ХЭ) наблюдаются при наличии кардиоваскулярной или церебральной патологии (Усович А.К. и соавт., 2008; Дидковская Н.И. и соавт., 2009; Spira R.M. et al., 2002; Ben S.E. et al., 2006; Veen E.J. et al., 2009). По данным разных авторов, при традиционной хирургической практике число послеоперационных осложнений достигает 44%, летальность - 20%, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии - 43% (Буянов В.М. и др., 1985; Ермолов A.C. и соавт., 1998).

При этом лечение больных с механической желтухой (МЖ) является еще более сложной проблемой. Механическая желтуха при ЖКБ встречается от 10 до 80% случаев (Алиев М.А. и соавт., 1998). Послеоперационная летальность при ЖКБ, осложненной механической желтухой, колеблется в пределах 6,6 -19,1% (Родионов В.В. и др., 1991; Рыбачков В.В., Кабанов E.H., Лимина М.И., 2008; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009; Ташкинов Н.В. и соавт., 2009; Kahng K.U., Roslyn J.J, 1994; Mabry C.D., 2008).

Поэтому проблема хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений остается одной из важнейших в хирургии, несмотря на свою более чем вековую историю. Неудовлетворительные результаты традиционного хирургического лечения привели к разработке различных малоинвазивных вмешательств. Внедрение в практическую медицину эндовидеохирургической и минилапаротомной методик позволило снизить травматичность радикальных операций и риск развития послеоперационных осложнений (Шевченко Ю.Л., 2006; Тимербулатов В.М и соавт., 2008; Граушкина Е.В. и соавт., 2009; Ташкинов Н.В. и соавт., 2009; Cathelin J.M. et al., 2002; Kunz R. et al., 1992; Svanvik J„ 2000). Помимо этого, разработаны способы, которые направлены не только на декомпрессию билиарного тракта, но и в ряде случаев позволяют обойтись без радикальной хирургической операции. К ним относятся эндоскопические и эндобилиарные методы (Сысолятин A.A. и соавт., 1995; Соколов A.A. и соавт., 2000; Балалы-кин A.C. и соавт., 2007; Ben S.E. et al., 2006; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009; Keus F. et al., 2010). Использование того или иного способа хирургического лечения ЖКБ зависит от состояния больного, разрешающей способности метода, а также от наличия соответствующего технического обеспечения и специалистов, владеющих данной технологией.

На современном этапе развития хирургии желчевыводящих путей каждая методика хирургического лечения достаточно подробно изучена, сформулированы показания и противопоказания к ее использованию, разработаны способы профилактики осложнений. Однако в группе пациентов пожилого и старческого возраста, особенно при осложненном течении ЖКБ, с сочетанием операционной травмы и сопутствующей патологии, зачастую возникают трудности при выборе способа оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений. Окончательно не определены показания, противопоказания и сроки использования пункционно-дренирующих вмешательств (ПДВ) под ультразвуковым и рентгентелевизион-ным контролем, а также эндоскопических операций для декомпрессии желчных путей, в том числе продолжительность такой декомпрессии. Также не разработан оптимальный алгоритм радикального хирургического лечения, в том числе использования малоинвазивных эндовидеохирургических и минилапаротомных операций.

Следовательно, актуальной является задача по разработке комплексного алгоритма хирургического лечения ЖКБ у пациентов пожилого и старческого возраста, снижения послеоперационных осложнений и летальности, а также более быстрой реабилитации в этой группе больных.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста в условиях поли-морбидности путем комплексного использования малоинвазивных методик.

Задачи исследования:

1. Определить операционно-анестезиологический риск при ЖКБ и ее осложнениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полимор-бидности.

2. Уточнить показания и противопоказания к использованию чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств под ультразвуковым и рентген-телевизионным контролем, а также эндоскопических операций при осложненном течении ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста.

3. Изучить и сравнить непосредственные результаты радикального мапо-инвазивного лечения желчнокаменной болезни с использованием эндовидеохи-рургической и минилапаротомной методик у пациентов пожилого и старческого возраста с традиционными лапаротомными операциями.

4. Обосновать рациональную индивидуализированную мапоинвазивную хирургическую тактику при лечении желчнокаменной болезни ее осложнениях у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна полученных результатов

1. Сформулированы и обоснованы показания и противопоказания к использованию пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и рентгентелевизионным контролем при осложненном течении ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.

2. Определена оптимальная последовательность выполнения малоинвазивных вмешательств при ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста.

3. Установлена эффективность эндоскопических и пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и рентгентелевизионным контролем при осложненном течении ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста.

4. На основании результатов анализа различных способов хирургического лечения разработан дифференцированный лечебный алгоритм при ЖКБ и ее осложнениях у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска.

Практическая значимость работы

Установлено, что применение малоинвазивных способов хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста сопровождается уменьше-

нием числа послеоперационных осложнений и летальности, позволяет сократить продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, ускорить процесс реабилитации таких больных.

На основании полученных данных разработана рациональная тактика выбора метода хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционные операции из лапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ и ее осложнениях сопровождаются высоким числом послеоперационных осложнений (32,3%) и высокой летальностью (11,8%).

2. Предварительные декомпрессивные чрескожно-чреспеченочные вмешательства под ультразвуковым или рентгентелевизионным контролем, либо эндоскопические операции позволяют в 11% случаев адекватно подготовить больных к радикальному этапу лечения, а в 89% случаев являются окончательным методом лечения в виду тяжести состояния больных.

3. Малоинвазивные минилапаротомные и эндовидеохирургические операции у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ и ее осложнениях позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме; при этом получить хорошие и удовлетворительные результаты в 96,9%; уменьшить число осложнений с 32,3% до 7,2% и сократить летальность с 11,8% до 3,1%

Личное участие автора в проведении исследования

Автором диссертационного исследования выполнен набор больных, проведено их клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Большинство оперативных вмешательств, включенных в исследование, выполнено с участием автора. Автором проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию Александра Андреевича Русанова (Санкт-Петербург, 2009); заседании кафедры общей хирургии СПб МАПО от 8 ноября 2008 г. протокол № 12; проблемной комиссии

«Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 06 февраля 2009 г., протокол № 2.

Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Разработанный алгоритм хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста используется в хирургических стационарах Санкт-Петербурга: Госпитале для Ветеранов Войн, Городской больнице № 26, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Мариинской больнице.

По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 учебное пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 20 таблиц и 83 рисунка. Указатель литературы включает в себя 130 отечественных и 141 иностранный источник. -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В диссертационной работе представлен клинический материал Госпиталя для ветеранов войн с 2001 г. по 2008 г. (начальник - засл. врач РФ Е.М. Агеен-ко); отделения портальной гипертензии городской больницы № 26 (главный врач - проф. В.И. Дорофеев) с 2001 г. по 2008 г., НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор - член-корр. РАМН проф. С.Ф. Багненко) с 2001 г. по 2006 г.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 607 пациентов. 309 (50,1%) больных были оперированы в экстренном порядке в связи с явлениями острого холецистита, механической желтухи и холангита. Из наблюдаемых 607 пациентов у 403 больных применены различные малоинвазивные методы хирургического лечения, а именно 60 больным выполнены пункционно-дренирующие (ПДВ), 22 больным - эндоскопические (ЭО), 242 пациентам -эндовидеохирургические (ЭВО), 79 пациентам - минилапаротомные операции (МО). 204 пациентам произведены традиционные лапаротомные вмешательства (ТО). 43,2% (т.е. 174) больных оперированы в экстренном порядке.

В целом у наблюдаемых больных (старше 60 лет) встречалась сопутствующая патология в виде комбинации различных заболеваний (см. табл. 1).

Таблица 1

Сопутствующая патология у оперированных больных

Патология п %

Сердечно-сосудистая патология

Стенокардия 323 53,21

Атеросклеротический кардиосклероз 554 91,27

Постинфарктный кардиосклероз 81 13,34

Нарушение ритма и проводимости сердца 77 12,69

Гипертоническая болезнь 525 86,49

Недостаточность кровообращения 596 98,19

Дисциркуляторная энцефалопатия 526 86,66

ОНМК в анамнезе 51 8,40

Заболевания органов дыхания

Хронический бронхит 219 36,08

Бронхиальная астма 2 0,33

Дыхательная недостаточность 172 28,34

Метаболические нарушения

Сахарный диабет 2 типа 56 9,23

Заболевания щитовидной железы 13 2,14

Надпочечниковая недостаточность 1 0,16

Ожирение 221 36,41

Болезни печени 50 7,25

Заболевания ЖКТ 435 71,66

Патология мочевыводящих органов 328 54,04

Это усугубляло течение основного заболевания и послеоперационного периода, увеличивая риск различного рода осложнений.

Операционно-анестезиологический риск оценивали по шкале ASA от 1999 г. В целом 53,87% всех наблюдаемых больных имели тяжелые заболевания, которые приводили к инвалидизации или представляли постоянную угрозу жизни пациента. Операциоино-анестезиологический риск у этих больных оценивался как высокий и крайне-высокий (рис. 1).

ЭВО МО то пдв

I 2 класс О 3 класс ПИ 4 класс

ЭПСТ общая группа

Рис. 1. Оценка степени операционно-анестезиологического риска. ...

Примечание: ЭВО - эндовидеохирургические операции, МО - минилапаротомные операции, ТО - традиционные операции, ПДВ - пункционно-дренирующие вмешательства, ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

60 пациентам в возрасте от 61 до 89 лет выполнены пункционно-дренирующие вмешательства. Средний возраст составил 76,07 лет (SD=7,12). 44 (73,3%) больных составили женщины, 16 (26,7%) мужчины.

Показанием к проведению данных вмешательств послужила необходимость декомпрессии и санации желчных протоков у больных в группе высокого операционного риска (по шкале ASA от 1999 г. класс Р4, т.е. инвалидизирую-щее тяжелое системное заболевание, представляющее постоянную угрозу жизни) при наличии механической желтухи с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, явлений холангита, острого обтурационного холецистита, которые сами по себе резко усугубляли общее состояние больных и увеличивали степень операционного риска.

Противопоказанием являлись некорригируемые нарушения свертываемости крови и непереносимость йодистых препаратов.

Всего было выполнено 89 пункционно-дренирующих операций, а именно: в 26 случаях была произведена чрескожная чреспеченочная микрохолецисто-

стомия (ЧЧМХС) под контролем УЗИ (29,2%); в 31 — чрескожная чреспече-ночная холангиография и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков (ЧДЖП) (34,8%); в 32 — дилатация стриктуры (стеноза) терминального отдела или БДС и/или низведение конкрементов в ДПК (36,0%). Больным было выполнено от 1 до 5 операций, включая радикальные вмешательства.

Эндоскопические вмешательства выполнялись 22 пациентам (24 эндоскопические папиллосфинктеротомии [ЭПСТ]) в возрасте от 61 до 92 лет (средний возраст - 75,59 лет (5Б=9,28 лет)). Из 22 больных 11 (50%) больных составили женщины, 11 (50%) мужчины.

Показаниями к выполнению эндоскопических операций послужили различные формы ЖКБ при наличии холедохолитиаза. При этом у 15 (68,2,%) больных был выявлен резидуальный холедохолитиаз в разные сроки после предшествующих операций.

204 пациентам выполнены радикальные операции из лапаротомного доступа. Показаниями к выполнению операции являлись острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз (в том числе резидуальный). 50 пациентов (24,5%) оперированы при наличии явлений перитонита в экстренном порядке (см. табл. 2).

Таблица 2

Структура групп больных, оперированных с использованием различных радикальных методик

Показатель ТО ЭВО МО

Всего больных 204 242 79

Возраст больных 61-97 60-85 60-89

Средний возраст 78,38 лет 72,48 лет 72,8

Женщины / 116(56,9%)/ 194 (80,2%)/ 63 (79,7%) /

мужчины 88(43,1%) 48 (19,8%) 16(20,3%)

Хронический/ 70 (34,3%) / 175 (72,3%)/ 51 (67,1%)/

острый холецистит 125 (61,3%) 67 (27,7%) 25 (32,9%)

Холедохолитиаз 47 / 23,04% 10/8,3% (0) 20 / 25,3%)

(в т.ч. резидуальный) (9/19,1%) (3/15%)

242 пациентам выполнены эндовидеохирургические вмешательства (ЭВО) при хроническом и остром калькулезном холецистите, бессимптомном и симптоматическом холецистохоледохолитиазе, холестерозе и полипозе желчного пузыря (см. табл. 2). Условием для выполнения эндовидеохирургических операций являлось отсутствие сопутствующей патологии или ее компенсированные формы (т.е. класс Р2 по шкале ASA: нетяжелое системное заболевание).

В 20 (8,3%) случаях потребовалось проведение санации внепеченочных желчных протоков: в 4 (1,7%) случаях через пузырный проток и в 16 (6,6%) через холедохолитотомную рану. Воздержаться от конверсии даже при трудно удалимых конкрементах общего желчного протока позволял метод «руки помощи», применение которого потребовалось у 3 пациентов.

При наличии субкомпенсированных форм нарушений сердечнососудистой и дыхательной деятельности, особенно у пожилых больных (т.е. класс РЗ по шкале ASA: тяжелое системное заболевание, не приводящее к полной потере трудоспособности), а также в связи с выраженными рубцовыми изменениями в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки после ранее проведенных операций на органах верхнего этажа брюшной полости, использовалась малоинвазивная методика с применением набора инструментов «Мини-ассистент». По данной методике операция была выполнена 79 больным (см. табл. 1), Из них 3 (3,8%) больным выполнена минилапаротомная холедохолито-томия по поводу резидуального холедохолитиаза.

Противопоказаниями к радикальным малоинвазивным вмешательствам являлись разлитой перитонит, некорригируемые нарушения свертывания крови, рак желчного пузыря.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

309 (50,1%) больных были оперированы в экстренном порядке в связи с явлениями острого холецистита, механической желтухи и холангита.

Декомпрессивные вмешательства выполнялись как первый или окончательный этап хирургического лечения различных форм желчнокаменной болезни по экстренным показаниям.

При наличии острого обтурационного холецистита предпочтение отдавалось дренированию желчного пузыря, что позволяло купировать острый воспалительный процесс. Эффективность дренирования составила 69,2% (т.е. у 18 больных удалось достичь поставленной цели и отказаться от выполнения радикальной операции в связи с наличием противопоказаний), при этом в 1 случае удалось разрешить холедохолитиаз. В остальных 8 случаях ЧЧМХС оказалась первым этапом лечения: она дала возможность провести необходимую предоперационную подготовку, после чего больные были оперированы радикально в отсроченном или плановом порядке.

При наличии механической желтухи дренировали внутрипеченочные желчные протоки. Эффективность дренирования составила 94,1%. В данной группе пациентов удалось не только снизить уровень гипербилирубинемии, но и санировать желчные протоки (эндобилиарная баллонная дилатация, низведение конкрементов в двенадцатиперстную кишку). У 5 больных эндобилиарные

вмешательства выполнялись вторым этапом после предшествующей холеци-стэктомии и/или холедохолитотомии. 7 больным выполнено ЧДЖГ1 с последующей баллонной дилатацией и/или низведением конкрементов в ДПК. Одному больному помимо этого потребовалось выполнение ЭПСТ. Двум больным после выполнения ЧДЖП была выполнена радикальная операция. У 24 больных была использована только эндобилиарная методика, а у 3 больных потребовалось ее комбинирование с эндоскопической техникой.

По нашим наблюдениям послеоперационные осложнения встречались у 9 (15%) больных: у б (10%) - пневмония, у 2 (3,3%) - острый инфаркт миокарда, у 3 (5%) - образование острых язв желудка (в 1 случае осложненных желудочно-кишечным кровотечением). У 5 (8,3%) больных после вмешательств под контролем в послеоперационном периоде отмечено развитие острого панкреатита, при этом в одном случае потребовалось выполнение оперативного пособия в связи с формированием тотального панкреонекроза.

В 1 (1,7%) случае после пункционно-дренирующих вмешательств отмечено формирование подкапсульной биломы, которую удалось разрешить пунк-ционным методом.

После операций, выполненных эндобилиарным путем, отмечено 7 (11,7%) летальных исходов. В структуре причин смерти отмечены: пневмония -у 2 (28,6%) больных, цирроз печени - 1 (14,3%), панкреонекроз - 2 (28,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 2 (28,6%). Случаи летальных исходов можно объяснить тяжелым состоянием больных пожилого и старческого возраста за счет основного и сопутствующего заболеваний, а также их осложнений.

Из 22 пациентов, которым выполнена ЭПСТ, у 13 (59,1%) больных это вмешательство стало первым и единственным этапом лечения, в том числе в 9 случаях при резидуальном холедохолитиазе. У 3 больных разрешить холедохо-литиаз удалось с помощью комбинации малоинвазивных эндоскопических и эндобилиарных методик. У 2 (13,6%) больных ЭПСТ была выполнена на 1 этапе лечения, что дало возможность подготовить больных к радикальной операции. У 4 (18,2%) больных ЭПСТ выполнялась после радикального этапа хирургического лечения, что позволило избежать повторных травматичных операций.

В данной группе у 2 (9,1%) больных в послеоперационном периоде отмечено развитие острого панкреатита, явления которого удалось купировать консервативно. Летальных исходов не было.

Таким образом, у 61 (74,4%) больного использование эндобилиарных и эндоскопических методик позволило купировать явления острого холецистита и/или механической желтухи и холангита, у 12 (14,6%) больных - провести

подготовку к выполнению радикального этапа операции, а у 9 (11,0%) больных - отказаться от повторных травматичных вмешательств при резидуальном хо-ледохолитиазе. .

Традиционные операции из лапаротомного доступа выполнялись при всех формах ЖКБ. Данному варианту операции отдавалось предпочтение при выполнении экстренных операций у пациентов с явлениями перитонита. В контрольную группу также вошли пациенты с острым и хроническим калькулез-ным холециститом, холедохолитиазом, в том числе осложненным механической желтухой и холангитом. Повторные операции произведены в 16 случаях (7,8%) и связаны с эвентрацией (1), желчеистечением в послеоперационном периоде (12), формированием гнойных осложнений (3), при этом в 1 случае дренирование подпеченочного абсцесса выполнено под контролем УЗИ. ■

Подавляющее число малоинвазивных радикальных операций выполнено по поводу хронических форм ЖКБ в обеих группах больных (72,3% в группе оперированных эндовидеохирургически, 67,1% - минилапаротомно) (см. табл. 2). Острый холецистит отмечен в 27,7% случаях в группе пациентов, оперированных лапароскопически, в 32,9% случаях среди больных, оперированных минилапаротомно.

Наряду с холецистэктомией при лапароскопических операциях интраопе-рационно проводили санацию желчных путей через пузырный проток (1,7% больных). При минилапаротомии имелась возможность оперировать больных с резидуальным холедохолитиазом (3,8% больных).

Конверсия на лапаротомию была связана с выраженным рубцово-спаечным процессом и с наличием инфильтрата. Частота конверсии при мини-лапаротомных операций составила 7,6% (6 больных), что даже ниже этого показателя при эндовидеохирургических вмешательствах (9,9% - 24 больных), несмотря на более тяжелый контингент больных с выраженным рубцово-спаечным процессом в зоне операции, как вследствие самого патологического процесса, так и после предшествующих операций.

Повторные вмешательства выполнены 5 больным (в 2 случаях (1,8%) после минилапаротомных вмешательств [МО], в 3 (1,2%) — после эндовидеохирургических [ЭВО]), и связаны с желчеистечением после ЭВО, коагуляцион-ным некрозом ДПК (1 случай после МО), перфорацией острой язвы ДПК (1 случай после МО).

Из рисунка 2 видно, что минимальная продолжительность сроков госпитализации отмечается при выполнении холецистэктомии эндовидеохирургиче-ским способом. В определенной степени это объясняется особенностями контингента больных, которым были выполнены преимущественно отсроченные

или плановые операции и которые страдали различной сопутствующей патологией в стадии компенсации.

г

X

ее

25

ХЭ

ХЛТ

ХЭ+ХЛТ

Среднее по виду операции

И Эндовидеохирургия □ Минилапаротомия Ш Лапаротомия

Рис. 2. Длительность послеоперационного койко-дня в зависимости от способа и объема операции.

Примечание: ХЭ - холецистэктомия, ХЛТ - холедохолитотомия.

Продолжительность госпитализации в случае выполнения операции ми-нилапаротомным способом больше, так как этот метод позволяет малоинвазив-но оперировать более тяжелых больных, часто после предшествующих операций на верхних отделах брюшной полости, что предполагает наличие спаечного процесса в зоне оперативного вмешательства.

Минимальная продолжительность операции отмечается при выполнении холецистэктомии эндовидеохирургическим способом (рис. 3). Большая продолжительность минилапаротомных операций объясняется тем, что из оперированных больных ряд пациентов в прошлом перенес операции на верхних отделах брюшной полости (спаечный процесс), другие были оперированы отсро-ченно при остром холецистите (плотный инфильтрат). В случае выполнения операций традиционно широкий доступ и хороший обзор, а также привычная техника оперирования обеспечивают сокращение продолжительности холецистэктомии и холедохолитотомии. Однако низкая травматичность и меньшая

продолжительность послеоперационной реабилитации компенсируют это преимущество и свидетельствуют в пользу малотравматичных вмешательств.

ХЭ

ХЛТ

ХЭ+ХЛТ

среднее по виду операции

И Эндовидеохирургия □ Минилапаротомия Ш Лапаротомия

Рис. 3. Длительность операции в зависимости от ее способа и объема.

Примечание: ХЭ - холецистэктомия, ХЛТ - холедохолитотомия.

Процент послеоперационных осложнений при малоинвазивных вмешательствах был значительно меньше, чем при традиционных операциях: 10,1%; 6,2% и 32,3% после минилапаротомных, эндовидеохирургических и традиционных вмешательств соответственно. Значительно реже встречались все виды осложнений, в том числе нагноение послеоперационной раны (см. табл. 3).

Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении послеоперационной летальности: 1,3%; 0% и 11,8% при минилапаротомных, эндовидеохирургических и традиционных вмешательствах соответственно. При этом причиной смерти единственной больной после минилапаротомной операции послужил спонтанный разрыв селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость, в связи с чем наступила декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности. Для сравнения отметим, что после традиционных операций в структуре причин летальности встречались: тромбоэмболия легочной артерии - 2 (8,0%), тромбоз мезентериальных сосудов - 1 (4,0%), острый инфаркт миокарда - 2 (8,0%), пневмония - 9 (36,0%), сепсис - 2 (8,0%), сердечно-сосудистая и сердечно-

легочная недостаточность (декомпенсация) - 6 (24,0%), острый панкреатит - 3 (12,0%).

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений после эндовидеохирургических и минилапаротомных операций по сравнению с традиционными

Осложнение ТО ЭВО МО

Пневмония 22 (33,3%) 1 (1,3%)

Хронический бронхит, обострение 3 (1,2%)

ТЭЛА 4 (6,1%)

ОИМ 4 (6,1%) 1 (0,4%)

ОССН (с развитием отека легких) 2 (3,0%)

Тромбоз мезентериальных сосудов 2 (3,0%)

Острый тромбофлебит вен нижних конечностей 1 (1,5%) 2 (0,8%)

Острые язвы и эрозии верхних отделов ЖКТ, из них осложненные кровотечением осложненные перфорацией 5 (7,5%) 1 (1,5%) 2 (0,8%) 1 (1,3%) 1 (1,3%)

Желчеистечение С абсцессом подпеченочного пространства С перитонитом С образованием ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости 11 (16,7%) 5 (7,5%) 3 (4,5,%) 3 (4,5,%) 2 (0,8%) 2 (0,8%)

Стриктура терминального отдела холедоха 6 (9,1%)

Дуоденальный свищ 1 (1,5%)

Острый панкреатит, в том числе Панкреонекроз 25 (37,9%) 3 (4,5%) 4 (1,6%) 1 (0,4%) 4 (5,1%) 1 (1,3%)

Нагноение послеоперационной раны 7 (10,6,%) 1 (1,3%)

Эвентрация 1 (1,5%)

Острая задержка мочеиспускания 1 (1,5%)

Коагуляционный некроз ДПК 1 (1,3%)

Спонтанный пневмоторакс 1 (0,4%)

Всего больных 66 (32,3%) 15 (6,2%) 8 (10,1%)

Примечание: ТО - традиционные операции, ЭВО - эндовидеохирургические операции, МО - минилапаротомные операции.

Показатели послеоперационных осложнений и летальности после эндо-видеохирургических и минилапаротомных операций объясняются особенностями распределения по возрасту, наличием сопутствующей патологии, длительностью заболевания у данных больных. Следует отметить, что частота всех приведенных в таблице 4 показателей при малотравматичных вмешательствах сопоставима и значительно ниже, чем при традиционных операциях.

Таблица 4

Сравнительный анализ эффективности различных способов хирургического лечения ЖКБ

Показатель ТО ЭВО МО

Конверсии — 9,9% 7,6%

Релапаротомии 7,8% 1,2% 1,8%

Осложнения 32,3% 6,2% 10,1%

Летальность 11,8% 0% 1,3%

Длительность койко-дня 23,75 15,05 17,39

Длительность послеоперационного койко-дня 20,12 9,84 12,33

Длительность операции 86,42 67,95 112,47

Примечание: ТО - традиционные операции, ЭВО - эндовидеохирургические операции, МО - минилапаротомные операции.

В целом, конечно, малоинвазивные методы хирургического лечения ЖКБ требуют больших экономических затрат в отношении приобретения оборудования и обучения медицинского персонала работе с ним. Однако они позволяют сократить сроки лечения больных за счет снижения степени травматичности операции и возможности применения современных методов обезболивания, в том числе по щадящим методикам, облегчения послеоперационного периода, а, кроме того, снизить расход операционного и перевязочного материала. В конечном итоге это позволяет значительно улучшить результаты лечения и получить хороший экономический эффект. При этом операции из традиционного доступа остаются методом резерва, который позволяет ликвидировать любые трудности и осложнения, которые могут возникать при использовании малоин-вазивных методик (см. табл. 4).

Клинический материал показывает, что переход к малоинвазивным вмешательствам снижает число послеоперационных осложнений, сокращает ле-

тальность, длительность послеоперационного койко-дня, что положительно сказывается на экономической составляющей лечения больных.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с ЖКБ и ее осложнениями в 54,9% случаев имеется высокий класс операционно-анестезиологического риска (по шкале ASA РЗ-Р4).

2. При наличии осложненного течения ЖКБ у пациентов пожилого и старческого возраста предварительные декомпрессионно-санационные и эндоскопические вмешательства позволяют в 11% случаев адекватно подготовить больных к радикальным операциям, а в 89% случаях являются окончательным методом лечения.

3. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ и ее осложнениями традиционные оперативные вмешательства, как в плановом, так и в экстренном порядке, сопровождается большим числом осложнений (25,9% и 27,6% соответственно) и высокой летальностью (10,4% и 13,4% соответственно), что обусловлено наличием тяжелой сопутствующей патологии.

4. Малоинвазивные радикальные операции позволяют снизить частоту осложнений и летальность, как в плановом (с 25,9% до 6,7% и с 10,4% до 0% соответственно), так и в экстренном порядке (с 27,6% до 15,1% и с 13,4% до 0,9% соответственно), и получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 89,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плановые оперативные вмешательства при ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста целесообразно выполнять при наличии операцион-но-анестезиологического риска не выше класса РЗ, при этом использовать малоинвазивные методики оперирования.

2. При осложнении ЖКБ механической желтухой и холангитом у больных пожилого и старческого возраста показаны декомпрессивные чре-скожно-чреспеченочные вмешательства под ультразвуковым или рентгентеле-визионным контролем.

3. Оптимальными сроками для выполнения радикального вмешательства являются 14-21 сутки после дренирования желчных путей в зависимости от степени тяжести механической желтухи.

4. Эндовидеохирургические операции показаны при операционно-анестезиологическом риске класса Р2 и отсутствии к ним абсолютных противопоказаний.

5. Оперативные вмешательства из мини-доступа показаны при опера-

ционно-анестезиологическом риске класса РЗ, а также Р2 и наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.

6. Традиционные операции из лапаротомного доступа целесообразно выполнять лишь при разлитом перитоните и плотном инфильтрате.

7. Для уточнения наличия холедохолитиаза показано применение ин-траоперационного ультразвукового исследования и фиброхоледохоскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скородумов A.B. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни. / A.B. Скородумов, A.B. Турина // Пушковские чтения. Тезисы докладов II научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой 30.11-01.12.2006. - СПб, 2006. - С. 133134.

2. Глушков Н.И. Минилапаротомия в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни. / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина, М.В. Филатов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165; № 6. -С.78-79.

3. Глушков Н.И. Минилапаротомные операции в лечении желчнокаменной болезни. / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина, М.В. Филатов // Сб. трудов XIII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Алма-Ата, 2006. - С.223.

4. Скородумов A.B. Минилапаротомия в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / A.B. Скородумов, A.B. Турина // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции. - 2007. - С. 149-155.

5. Глушков Н.И. Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни./ Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина, М.В. Филатов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - №4. -С.63-67.

6. Глушков Н.И. Сравнительная характеристика малоинвазивных и традиционных вмешательств в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста./ Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина // Труды Мариинской Больницы. Выпуск VI. - СПб, 2007. - С.165-168

7. Скородумов A.B. Минилапаротомные вмешательства при желчнокаменной болезни. / A.B. Скородумов, A.B. Турина // Труды Мариинской Больницы. Выпуск VI. - СПб, 2007. - С. 168-171.

8. Глушков Н.И. Минилапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни (учебное пособие). / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина // СПб.: Издательство СПбМАПО, 2007 - 64 с.

9. Глушков Н.И. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни. / Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин, B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Са-фин, A.B. Турина // «Проблемы хирургической гастроэнтерологии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко. - СПб, 2008. - С.57-62.

10. Глушков Н.И. Возможности малоинвазивных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни. / Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин,

B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Сафин, A.B. Турина // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием (Успенские чтения, выпуск 5). - Тверь, 2008. - С.169-171.

11. Глушков Н.И. Операции из минилапаротомного доступа при желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина // Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель. 140 лет со дня рождения. Материалы мемориальной научной конференции 18 декабря 2009 года под ред. А.П. Щербо. - СПб, 2009. - С.203-206.

12. Глушков Н.И. Результаты минилапаротомных вмешательств в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: сб. тезисов к Всероссийской конференции посвященной 100-летию Александра Андреевича Русанова. -СПб, 2009.-С. 135-137.

13. Глушков Н.И. Возможности минилапаротомии в лечении желчнокаменной болезни. / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Приложение №1 (25). -

C.793-794.

14. Глушков Н.И. Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни. / Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин, B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Сафин, A.B. Турина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. - №1 (1). - С. 18-22.

15. Глушков Н.И. Результаты минилапаротомных вмешательств в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин, B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Сафин, A.B. Турина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - №6. - С. 72-75.

16. Глушков Н.И. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков,

В.Б. Мосягин, B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Сафин, A.B. Турина. -Хирургия. - 2010. - №10. - С. 53-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосок

ГБ - гипертоническая болезнь

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДН - дыхательная недостаточность

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

ИОФХС - интраоперационная фиброхоледохоскопия

ИОХГ - интраоперационная холангиография

KT - компьютерная томография

МЖ - механическая желтуха

МКБ - мочекаменная болезнь

МО - минилапаротомные операции

МРТ - магнитно-резонансная томография

MXJIT - минилапаротомная холедохолитотомия

МХЭ - минилапаротомная холецистэктомия

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОП - острый панкреатит

ПДВ - пункционно-дренирующие вмешательства

ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор

ТО - традиционные операции

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЭ - холецистэктомия

ХЛТ - холедохолитотомия

ХЦСт - холецистостомия

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХД - чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧМХС - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

ЧЧДЖП - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

ЭВО - эндовидеохирургические операции

ЭВХЛТ - эндовидеохирургическая холедохолитотомия

ЭВХЭ - эндовидеохирургическая холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

Подписано в печать 12.11.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 1791.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр, д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru