Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение иглорефлексотерапии в профилактике и лечении субинволюции матки и эндометрита после операции кесарева сечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. МХИТАРА ГЕРАЦИ

I

ОД'

} ■ ..I V:

На правах рукописи

МАРТИРОСЯН ГИНАРА ЗАВЕНОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СУБИНВОЛЮЦИИ МАТКИ И ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

ЖД.ОО. 01—Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН — 1996

Работа выполнена в Армянском. Научно-исследовательском Центре по охране здоровья матери и ребенку МЗРА.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор К. Б. Акунц, кандидат медицинских наук С. Г. Кочинян.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Р. П. Мириманова, кандидат медицинских наук, доцент

А. А. Хачатрян

Ведущая организация — Республиканский центр перинатологии акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « » '"'¿'у* — 1996 г.

■У

в —/ Iх часов на заседании специализированного совета (025) при Ереванском Государственном медицинском университете (375025, Ереван, ул. Корюна, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета,. . Автореферат разослан « ——^^;дэд;Г-

Ученый секретарь. Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е. X. ТОРОСЯН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана материнства и детства является приоритетным направлением современной медицины.

В последние годы во всем мире наметилась тенденция к возрастанию родоразрешепия путем операции кесарева сечения (5—20%). Вместе с этим возросла частота и тяжесть гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений (Б. Л. Гуртовой, 1981; В. И. Кулаков, 1984; Gibbs R., 1985; Alan H, 1994; Ali-Y, 1995).

Согласно данным литературы, частота гпонно-воспали-тельных заболевании (ГВЗ) после операции кесарева сечения (КС) широки варьирует — от 12,2 до 70% (Г. И. Герасимович, 1982; В. И. Кулаков и соавт., 1984; В. В. Абрамченко и соавт., 1985; А. С. Слепых, 1986; D. В. Petitti, 1985; Béguin, 1986; 1. Boulanger et al, 1986; A!i-Y, 1995) и занимает в структуре материнской заболеваемости и смертности одно из первых мест (Б. Л. Гуртовой и соавт., 1981; В. II. Серов и соавт., 1987; И. Р. Зак и соавт., 1987; H. Spiess, Y. Häuser, 1986, H. Sramova et al, 1986 и др.).

Несмотря на значительные достижения современной медицины в профилактике, диагностике и лечении воспалительных послеродовых заболевании, существенной тенденции к их снижению не отмечается (Б. Л. Гуртовой и соавт., 1981; В. И. Кулаков и соавт., 1984; Б. А. Аграновская и соавт., 1995). Поэтому не теряет актуальности поиск наиболее эффективных методов профилактики и терапии данной патологии. (Ф. А. Смекуна, 19S8; Л. С. Мареева, 1992; Fernandcr-H, 1994; Л. И. Пванюта и соавт., 1995).

Следует подчеркнуть, что тяжелые формы ГВЗ, чаще всего встречаются на фоне локализированных форм послеродовой инфекции, наиболее частым проявлением которой является эндометрит. В патогенезе эндометрита наряду с другими фак-

з

торами большую роль играют нарушения сократительной функции маткн. Так как после операции кесарева сечения скорость инволюции матки значительно замедлена по сравнению с физиологически протекающим послеродовым периодом (В. II. Серой и соавт., 19Я8; О. Р. Баев и соавт., 1994), то в комплекс профилактических мероприятии включают средства, способствующие сокращению матки.

Учитывая, что в последние годы увеличивается число людей с лекарственной непереносимостью, аллергическими реакциями, что значительно затрудняет применение медикаментозных средств, а также проблема уменьшения медикаментозной нагрузки на организм родильницы, особенно после оперативных вмешательств, представляет научный и практический интерес. В акушерстве среди средств немедикаментозной терапии одно из ведущих мест занимает иглорефлексоте-рания (ИРТ). Сейчас во всем мире интерес к ней значительно возрос. «Фармакологическая перенасыщенность» стала трудной проблемой медицины и одним из способов ее решения служит ИТР. Немаловажно в этом отношении и отсутствие при квалифицированном применении ИРТ нежелательных побочных эффектов, которых не лишены многие лекарственные средства.

В литературе имеются данные о возбуждающем и стимулирующем влиянии ИРТ на сократительную деятельность матки в родах и последоровом периоде (Г. ЭД. Воронцова, 1982; В. С. Степанов и соавт., 1983; А. Ф. Жаркин и соавт., 1988 и др.).

Вместе с тем в изученной литературе мы не встретили данных о применении ИРТ с целью сокращения матки в послеоперационном периоде.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности ИРТ в профилактике и лечении субинволюцнц матки и эндометрита после операции кесарева сечения.

Для решения основной цели перед нами поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику ИРТ для профилактики нарушения контрактильной способности матки, а также изучение оптимальных вариантов лечебного применения ИРТ. 4

2. Определить клиническую эффективность IIPT в профилактике и терапии гнойно-воспалительных заболевании у родильниц, перенесших кесарево сечение.

3. Исследовать влияние ИРТ на некоторые показатели гуморального иммунитета (определение уровней иммуноглобулинов Л, М, G), микробиоценоз и характер изменения микрофлоры влагалища.

4. Оценить некоторые биохимические показатели в организме родильниц до и после применения ИРТ (г.кп;пность окситоциказы, содержание серотонпна).

5. Изучить влияние ИРТ на сократительную деятельность матки (определить динамику уменьшения размеров матки).

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование и сцепка терапевтической эффективности ИРТ в профилактике и терапии гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения.

Прослежены особенности течения послеоперационного периода при применении ИРТ и разработаны объективные критерии его эффективности. Впервы е выявлены оооиеннос, и инволюции матки у родильниц после операции кесарева сечения при применении ИРТ.

Подтверждено положение о стимулирующем воздействии ИРТ на сократительную активность матки и его безвредности для матери.

Научная значимость работы. В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного и функционального обследования родильниц после операции кесарева сечения, обоснована эффективность ИРТ в профилактике и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

В работе уточнены наиболее информативные критерии эффективности ИРТ. Впервые по данным УЗ-сканировашш проведено изучение инволюции матки в динамике под действием ИРТ. Уточнены некоторые механизмы действия, опосредующие положительное воздействие ИРТ на организм родильниц. Выдвинута экономическая целесообразность применения ИРТ как немедикаментозного метода для повышения сократительной деятельности матки после кесарева сечения.

Практическая значимость работы. Разработаны и внед-

рены оптимальные условия сеансов ИРТ и практическому здравоохранению предложено включить в комплекс профилактических и терапевтических мероприятий послеоперационных инфекционно-восиалительных осложнений простой и эффективный метод — ИРТ.

Определены критерии изучения эффективности ИРТ. Доказана эффективность этого метода, существенно превышающая эффективность медикаментозной стимуляции сократительной функции матки.

Проведение ИРТ у родильниц с первых же суток после кесарева сечения способствует выраженному снижению частоты послеоперационных осложнений.

Применение ИРТ у родильниц с послеоперационными ин-фекционно-воспалительньши заболеваниями существенно улучшает прогноз для родильниц, уменьшает сроки пребывания их в стационаре.

Внедрение результатов в практику. Разработанный способ профилактики и лечения ГВЗ после операции кесарева сечения с использованием ИРТ применяется в акушерских отделениях Армянского Научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери и ребенка МЗРА.

Основные положения работы введены в лекционный курс и практические занятия по акушерству студентов 4 курса и клинических ординаторов Ереванского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликованы 4 научных работ и 1 методическая рекомендация (Ереван, 1994). Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Научного общества акушер-гинекологов Армении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выделение беременных и родильниц в группы высокого инфекционного риска и применение ИРТ — необходимые условия профилактики и лечения инфекционно-воспалнтельных заболеваний после операции кесарева сечения.

2. Применение сеансов ИРТ после операции кесарева сечения, безопасны для организма женщины, обладают более

высокой, чем применение медикаментозных сокращающих средств, клинической эффективностью.

3. Проведение ИРТ приводит к более быстрой нормализации температуры организма, уменьшается частота возникновения послеоперационных осложнении (особенно при раннем применении ИРТ), сокращаются сроки их пребывания в стационаре.

4. Инволюция матки у родильниц после операции кесарева сечения отличается от инволюции матки у родильниц после нормальных родов замедлением темпа сокращения. Эго объясняется нарушением сократительной способности мпометрия и является фактором риска развития послеоперационных ин-фекционно-воспалнтельных заболеваний. При применении ИРТ происходит усиление сократительной функции матки и достоверное уменьшение ее размеров по сравнению с группой родильниц, получавших утеротонпки.

5. В послеоперационном периоде на фоне резко сниженной реактивности организма в первые сутки после кесарева сечения активизируется условно-патогенная флора и применение ИРТ приводит к уменьшению роста микроорганизмов в посевах влагалищных выделений.

6. Определение содержания серотонпна в сыворотке крови, активности окситоцииазы, иммуноглобулинов в динамике послеоперационного периода можно использовать в качестве критериев оценки эффективности лечения.

Структура и объем диссертации. Диссерта ция изложена на 151 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, предложений для внедрения в практику и списка цитированной литературы. Список литературы включает 159 источников отечественной ¡1 93 источников иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел работы включал в себя анализ наблюдений за течением послеоперационного периода у 181 родильниц, перенесших операцию кесарева сечения. В процессе

лечения родильницы были распределены на 4 группы. В I группу вошли 85 родильниц, которые в комплексной профилактике ГВЗ с целью сокращения матки получали ИРТ. 50 родильниц, которые с первых же дней после операции в комплексной профилактике получали медикаментозные сокращающие средства (внутримышечные инъекции окситоцнна по 1,0 раствора 2 раза в день) составили II группу; III группу составили 26 родильниц с явлениями субинволюции матки и эн-домиометрита, которые в комплексной терапии (в зависимости от клинических проявлений патологического процесса—■ антибактериальные, дезиктоксикациониые, десенсибилизирующие), получали ИРТ; в IV группу вошли 20 родильниц с явлениями субинволюции матки и эндомнометрнта, получавшие в комплексной терапии в/м инъекции окситоцнна по 1,0 раствора два раза в день.

С целыо выявления эффективности раннего прилунения иглоукалывания в послеоперационном периоде, жешцшш, входившие в I группу, были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 62 родильницы, которые получали в течение первых 3—4-х дней послеоперационного периода с профилактической целью ИРТ, во 2-ю подгруппу вошли 23 родильницы, у которых применялась ИРТ с 3-х суток после кесарева сечения (в течение первых двух дней получили медикаментозные сокращающие матку средства). В I группе было 47 (55,3%) первородящих женщин, повторнородящих — 38 (44,7%), во II группе — 22 (44,0,%) первородящих и 28 (56,0%) повторнородящих женщин, в III группе было 17 (65,4%) первородящих женщин, повторнородящих — 9 (34,6%), в IV группу вошли 12 (60,0%) первородящих женщин и 8 (40,0%) повторнородящих. Средний возраст родильниц в I группе составил 32,2+0,58 лет, во II группе —31,8+0,80 лет, в III и IV группах — 31,2+1,17 и 30,5+1,43 лет соответственно. Данные, полученные на основании рассмотрения преморбидного фона, менструальной и генеративной функции, течения беременности и родов выявляли факторы высокого риска развития послеоперационных осложнений. К ним относились отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, хроническая экстраге-нитальная патология, осложненное течение данной беремен-

ности и родов: рубцы на матке, затяжные роды (16 часов и более) и течение с длительным безводным промежутком (12 часов и более) и т. д. Факторы высокого риска значительно чаще отмечались у родильниц III, IV групп, свидетельствующие о несомненной их роли в развитии послеоперационных осложнений.

Во всех случаях операция кесарева сечения производилась в нижнем маточном сегменте преимущественно с поперечным разрезом брюшной стенки.

При выполнении работы был применен комплекс клинических, бактериологических, иммунологических, биохимических, функциональных методов исследования.

С целью выявления изменений некоторых показателей крови (уровень иммуноглобулинов, активность окситоциназы, серотонина) у женщин, подвергшихся оперативному вмешательству, обследованы также 29 здоровых родильниц после физиологических родов.

Клиническое обследование родильниц после КС включало тщательное изучение характера течения послеоперационного периода.

Изучение инволюцни матки в послеоперационном периоде проведено с помощью ультразвукового аппарата «Toshiba» SAL—77» с использованием конвексного датчика 35 МГЦ. Исследования проводились на 3—4, 5—6, 7—8, 9—10-е сутки послеоперационного периода. При послеоперационных осложнениях (эндометрит, субинволюция матки) характер инволюции матки оценивали до терапии (в основном на 4—5-е сутки после операции) и на 5—6-й день от начала лечения (в основном на 10—11-е сутки после операции). Характер послеродового сокращения матки оценивали путем измерения наружных и внутренних размеров матки. При продольном и поперечном сканировании определяли следующие показатели: длину тела матки (ДТМ), переднезадний размер матки (ПЗРМ), ширину тела матки (ШТМ), переднезадний размер полости матки (ПЗРПМ), толщину передней стенки матки (ТПСМ), толщину задней стенки матки (ТЗСМ).

Для изучения качественной характеристики аэробной микрофлоры родовых путей родильниц после операции кеса-

рева сечения производили бактерологические исследования. Содержимое влагалища брали стерильным тампоном из заднего свода влагалища до операции, в 1-е сутки после операции и на 4—5-е сутки послеоперационного периода (после проведенных профилактических мероприятий). При осложненном течении послеоперационного периода — до и после проведенной терапии.

Для суждения о состоянии иммунной системы организма родильниц различных групп и изменении в зависимости от проводимой терапии исследовалось содержание сывороточных иммуноглобулинов, классов А, М, в в сыворотке крови. С этой целью производили забор крови из локтевой вены в 1-е сутки (в течение 12—20 ч.) и на 4—5-е сутки после физиологически протекающих родов и после операции кесарева сечения (до и после проведенной терапии). Концентрацию иммуноглобулинов А, М, й в сыворотке крови определяли методом радиальной иммуиодиффузии но Манчпни.

С целью изучения динамики некоторых биохимических показателей крови родильниц производили биохимические исследования в 1-е и на 4—5-е сутки после физиологически протекающих родов и после операции кесарева сечения (до и после проведенной терапии). Содержание серотонина определяли в плазме крови спсктрофлюорометрическпм методом с применением ортофтальевого альдегида (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1982). Содержание окентоцппазы в сыворотке крови определяли по кинетическому методу Ван Одесдена (1971).

Полученные данные подвергались статистической обработке по методам вариационной статистики (М±т) с выведением критерия достоверности по Стыоденту.

Методика ИРТ у родильниц после кесарева сечения с целью стимуляции сократительной деятельности матки. При применении ИРТ нами использованы точки, находящиеся на животе, ноге и пояснице. Метод воздействия был выбран второй возбуждающий, что, как известно, предполагает 5—7-минутную экспозицию с систематическим подкручиванием игл в следующих точках:' 1—4; Р—10; К —12; Ир —6; V —23; V—40.

Курс применения ИРТ с целью профилактики послеопе-

рационных осложнений состоял из 3 ежедневных сеансов, а с целыо терапии при уже появившихся осложнениях — из 4— 5 ежедневных сеансов. Противопоказаниями для проведения сеанса ИРТ были наличие в анамнезе эпилепсии или каких-либо других судорожных припадков, наличие миоматозных узлов матки. Побочных явлений ИРТ во время и после сеансов нами не наблюдалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ОБСЛЕДОВАННЫХ РОДИЛЬНИЦ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Наиболее значимым показателем, определяющим характер течения послеоперационного периода и эффективность проводимых лечебных мероприятий, является температурная реакция организма.

После проведения ИРТ с первых же суток операции (I—■ I подгр.) послеоперационный период протекал без повышения температуры в 1,5 раза больше (21,0%), чем у родильниц получавших медикаментозные сокращающие средства (14,0% ) • Если нормализация температуры в большинстве случаев у родильниц в 1 — I подгруппе наблюдалась после второго и еще больше после третьего сеанса проведенной ИРТ, то во II группе нормализация температуры в основном наблюдалась на 3-е и еще больше на 4-е сутки после операции и составила соответственно 20,0% и 32,0%. В 1 — I подгруппе нормализация температуры на фоне ИРТ, в течение первых 4-х суток наблюдалась у 69,3% женщин, а во II — у 56,0% родильниц. Наблюдение за характером течения послеоперационного периода после стимуляции сократительной деятельности матки пглорефлексотерапией (I группа) выявило нормальное течение его у 72 (84,7%) родильниц, осложнения — у 13 (15,3%). В 1—I подгруппе, где ИРТ применялась с первых же суток после операции, осложнения наблюдались у 8 (12,9%) родильниц и у 5 (21,7%)—во I — II подгруппе. При медикаментозной'стимуляции сократительной деятельности матки (II группа) отклонения от нормального течения послеопера-

М

ционного периода отмечены у 13 (26,0%) из 50 родильниц.

Установлено снижение частоты послеоперационных осложнений в группе родильниц получившие ИРТ, г, том числе субинволюция матки в 2,5 раза (4,7¡%/12,0%) и эндометрита в 1,3 раза (10,5%/14,Q%) по сравнению с группой родильниц, получивших утеротоникн. Как показали и ниш наблюдения, чем раньше применяется ИРТ, тем значительно меньше наблюдаются послеоперационные осложнения. В I—II подгруппе, где применение ИРТ было начато с 3-х суток послеоперационного периода, субинволюция матки диагностирована в 3 раза чаще, чем у родильниц I—I подгруппы и почти 1,5 раза реже, чем во II группе. Эндометрит в I—II подгруппе диагностирован сравнительно больше, чем в I—1 подгруппе, но несколько меньше, чем во II группе. О преимуществе ИРТ говорит и укорочение сроков пребывания в стационаре родильниц после КС. При применении ИРТ до 10-х суток после операции выписаны 77,4% родплышц и 64,0% — в группе получавшие утеротоникн.

При клиническом обследовании 46 родильниц после кесарева сечения с послеоперационными осложнениями субпн-волюцпя матки обнаружена у 12 (46,2%) родильниц III группы, у 10 (50,0%) родильниц IV группы; эндометрит в III группе диагностирован у 14 (53,8%) женщин, в IV группе — у 10 (50,0%) женщин. Клинические симптомы эндометрита чаще всего проявлялись в 1-е сутки после операции (в III группе— у 26,9% родильниц и у 25,0% родильниц—в IV группе). Эндометрит сравнительно меньше проявлялся в 3—4-е сутки (19,2% и 20,0%) и значительно меньше с 5—6-х суток после операции (7,7% н 5,0%). Клинические проявления субинволюции матки с 3—4-х суток послеоперационного периода у родильннц III группы составили 15,4%, у родильниц IV группы— 20,0%. Наиболее часто явления субинволюции матки наблюдались с 5—6-х суток после операции и составили у родильниц III группы 30,8% и 30,0% у родильниц IV группы,

У родильниц III группы тяжелая форма эндометрита наблюдалась у 4 (15,4%), средней тяжести у 7 (26,9%), ле1-кая—у 3 (11,5%) Ii в IV группе —3 (15,0%), 4 (20,0%) и 3 (15,0%) соответственно.

Табл. 1

ИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕ1ШЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Размеры \^матк1! дтм 111ТМ ПЗРМ ИЗРНМ ТПСМ ТЗСМ

Сутки -

НРТ 12,0+0,25 10,7 + 0,30 7,6+0,21 0,7Л0,12 3,6+0,! 2 3,0 + 0.08

3-4 МЛ 12,3+0,27 10,7±0,12 <8,3+0,2! 1,1+0,12 3,8 + 0,1 1 3,1+0,14

р и. д. и. д. <0,02 <0,02 Д. <0.02

ИР'Г 10,9+0,30 10,4±0,24 6.9+0,19 0,7+0,10 3,3 + 0,! 6 2,9+0,14

5—6 МЛ 12,3+0,32 10,34=0,10 8,0+0,10 1,2+0,19 3,7+0.11 3,2+0,03

р <0,001 _______н^/-.______ <0,02 <0,02 <0,05 <0,05

ИРТ 10.8+0,26 9,8+0.27 6,8+0,35 0,5±0,09 3,3 + 0,18 2,9+0,17

7—8 мл I 1,5+0,12 10,2+0,49 7.в±0,37 0.9±0,12 3,5+0,09 3.1 + 0,07

р н. Д. п. д. п. д. <0,01 Д. II. д.

ИРТ 10,7-2=0,38 9,0+0,3! 6,1+0,33 0,1+0,13 3,3+0,21 2.7+0,1!

9—10 МЛ 11,1+0,37 9.3+0,25 7,3+0,23 0.9±0,1-1 3.-1+0.! 7 3,0+0.14

р п. д. п. Д. <0,02 <0,02 н. Д. и. Д.

Всем родильницам по мере клинических проявлений патологического процесса, проводилась комплексная терапия (антибактериальные, дезннтоксикационные, десенсибилизирующие). Антибактериальная терапия основывалась на результатах бактериологического исследования лохий (выделение возбудителя, его идентификация и определение антибиотико-граммы). В случае неэффективности проведенной консервативной терапии в комплекс лечения послеоперационных осложнений были включены вакуум аспирация содержимого полости матки и ее промывание антисептическими растворами.

У родильниц III группы ИРТ проводилась в день клинического проявления эндометрита и субинволюции матки.

При субпнволюции матки и легкой форме эндометрита для достижения клинического эффекта оказалось достаточным 2—3 сеанса ИРТ. При среднетяжелой, тяжелой формах эндометрита клинический эффект был достигнут с 4—5-го сеансов ИРТ в сочетании с комплексной терапией.

Если у родильниц III группы при субинволюции матки на фоне ИРТ к активной терапии (вакуум аспирация полости матки) прибегали в 1 (3,8%) случае, то в IV группе у родильниц с субинволюцией матки на фоне медикаментозной терапии к активной терапии прибегали в 2 (10,0%) случаев.

Среднее время пребывания в родильном доме для родильниц III группы составило 13,1 ±0,41 дня, а в IV группе — 14,8+0,62 дня (Р<0,02).

Анализ и обобщение полученных результатов показали, что применение ИРТ при профилактике и терапин ГВЗ после операции кесарева сечения в комплексе с другими мероприятиями приводит к более быстрой нормализации температуры тела, уменьшает число послеоперационных осложнений, продолжительность лечения и соответственно пребывание родильниц в стационаре.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для объективного контроля за эффективностью комплексной профилактики и терапии инфекционно-воспалитель-ных осложнений у родильниц после кесарева сечения с при-

менением ИРТ производили изучение особенностей обратного развития матки с помощью метода УЗ-сканирования.

Данные группы родильниц, получавшие с профилактической целью ИРТ, сравнивали с данными группы родильниц, которые с первых суток после операции, с целью сокращения матки, получали медикаментозные сокращающие средства (внутримышечные инъекции окснтоцина по 1,0 раствора 2 раза в день).

При изучении динамики послеоперационной инволюции" матки в зависимости от проводимой терапии выявлены существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в разные дни послеоперационного периода.

При сопоставлении данных, свойственных 3—4-у дню послеоперационного периода, выявлено, что средние размеры длины и ширины тела матки в обеих группах почти одинаковы. Достоверные различия отмечались в размерах: ПЗРМ, ПЗРПМ и ТЗСМ (Р<0,02). В группе родильниц после 3-4-крашого тура ИРТ к 5—6-му дню по сравнению с соответствующим послеоперационным днем в группе получивших медикаментозное сокращение (мл) отмечали достоверное уменьшение ДТЛ1 — 10,9±0,30 (Р<0,001), ПЗРМ —6,9+0,19, (Р< 0,02), ПЗРПМ —0,7±0,10 (Р<0,02), ТПСМ —3,3±0,16 (Р< 0,05), ТЗСМ —2,9±0,14 (Р<0,05). (Табл. 1).

В последующие сутки послеоперационного периода (в I группе — с 5—6-х суток, а во II группе — с 3—4-х суток) скорость инволюции матки значительно снижалась. Несмотря на то, что темпы послеродовой инволюции матки к 9—10-м суткам в двух группах почти одинаковы по сравнению с 7—■ 8-ми сутками, но размеры матки и се полости к 9—10 суткам более значительными остались во II группе. Достоверные различия отмечались в размерах ПЗРМ (Р<0,02) п ПЗРПМ (Р<0,02).

Таким образом, главными критериями оценки эффективности сеансов ИРТ являются показатели эхографии матки (подтверждающие достоверное уменьшение размеров ее) и характер течения послеоперационного периода.

У родильниц с послеоперационными осложнениями изменение размеров матки также свидетельствовало о более зна-

15

чительном и раннем ее сокращении под влиянием комплексной терапии с применением ИРТ.

Снижение защитных сил организма после оперативного родоразрешения, способствует развитию аутофлоры в послеоперационном периоде, создаются предпосылки для развития патологического процесса. При бактериологических исследованиях содержимого влагалища как при осложненном, так и неосложненном течении послеоперационного периода в основном были выделены одни и те же виды патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Среди выделенных микроорганизмов преобладали стафилококки, кишечная палочка и энтерококки. В 1-е сутки после операции при неосложненном течении послеоперационного периода, с наибольшей частотой выделялись эпидермиальный стафилококк (26,67%), кишечная палочка (16,67%), энтерококки (15,0%), нитробактерии (10,0%). Рост микроорганизмов отсутствовал в 6,67% наблюдений. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода преобладают те же микроорганизмы, но сравнительно чаще микрофлора высевалась в виде микробных ассоциаций. Нами установлено, что ИРТ у родильниц после кесарева сечения вместе с интенсивным сокращением матки приводит и к уменьшению роста микроорганизмов в посевах влагалищных выделений почти в 2 раза при профилактическом применении (с 20,0% до 10,7%) и в 2,3 раза при терапевтическом применении ИРТ (с 11,52% до 5,0%), по сравнению с аналогичными группами родильниц, получавших с профилактической и терапевтической целью утеротоннки.

Проведенные иммунологические исследования показали более существенное угнетение факторов гуморального иммунитета, особенно у оперированных женщин. У здоровых родильниц и перенесших операцию кесарева сечения в 1-е и на 4—5-е сутки содержание ^А и 1дМ в крови почти не отличаются. Уровень этих иммуноглобулинов не меняется также в процессе динамических исследований. Однако у родильниц в послеродовом и в послеоперационном периоде отмечается достоверное понижение количества 1дА (Р<0,001) и неизменное состояние ^М по сравнению с небеременнымн женщинами. Что же касается содержания выяснилось,

что у родилышц после нормальных родов в течение 1-х суток уровень IgG в крови достоверно снижен по сравнению с небеременными женщинами и составляет 716,6+47,3 млг% (Р<0,001). После оперативного родоразрешения также отмечается достоверное снижение количества IgG в крови по сравнению с небеременными женщинами и составляет 787,36+37,89 млг% (Р<0,001), что несколько презышает уровень IgG после нормальных родов.

При повторном исследовании иммуноглобулинов в крови выявлено, что если у родильниц после физиологических ролов на 4—5-е сутки отмечается достоверное повышение количества IgG по сравнению с 1-ми сутками и составляет 875,80+ 47,66 млг% (Р<0,02), то после кесарева сечения в течение 1-х суток, содержание IgG в кроен существенно не меняется и на 4—5-е сутки остается на том же уровне, что и в 1-е сутки после операции. По всей вероятности это связано с пммуно-супрессорным действием ряда факторов, свойственных оперативному вмешательству на иммунологический статус организма.

Выявлено, что послеоперационные осложнения чаще развивались при низком фоновом показателе IgG (средний показатель IgG 635,0+80,81 млг%), а в группе родильниц, получавших ИРТ, фоновое состояние IgG—600,0 млг% и ниже наблюдалось в 37,04% случаев и 32;% —в группе родильниц, получавших медикаментозные сокращающие матку средства. Но, несмотря на это, послеоперационные осложнения более часто встречались в группе родильниц, получивших медикаментозные сокращающие. Исходя из этих данных, можно предположить, что при ИРТ, по всей вероятности, вместе с интенсивным сокращением матки происходит и активация иммунной системы организма, в результате чего значительно уменьшается частота возникновения послеоперационных осложнений. Установлено, что у родильниц после кесарева сечения между клиническими проявлениями и показателями иммуноглобулинов, особенно IgG, имеется определенная связь.

Установлено, что у родильниц после операции кесарева сечения в течение 1-х суток содержание серотонина в крови

достоверно выше но сравнению с соответствующим днем у родильниц после физиологических родов (0,35+0,01/0,43+ 0,04) (Р<0,05).

И если после нормальных родов, по мере нарастания сократительной активности матки, отмечали повышение содержания серотошша в крови, и наиболее высокое его содержание обнаружено на 4—5-е сутки (0,37+0,03), то после кесарева сечения к этому сроку отмечается уменьшение количества серотонина, по сравнению с данными 1-х суток после операции. Но если у родильниц после кесарева сечения, при применении медикаментозной терапии на 4—5-е сутки отмечалось достоверное уменьшение количества серотонина в крови (0,43+0,04/0,32+0,03 Р<0,02) по сравнению с данными 1-х суток после операции, то у родильниц получивших ИРТ в послеоперационном периоде, на 4—5-е сучки достоверное уменьшение содержания серотонина в крови не отмечалось, а имелось лишь тенденция к его уменьшению.

После оперативного родоразрешения отмечались некоторые особенности изменения как количества серотонина, так и активности окситощшазы в сыворотке крови. Понижение активности окситоциназы в первые сутки гссле операции кесарева сечения по сравнению с таковой после физиологических родов недостоверно (4,86+0,15/5,02+0,9). По нашим данным на 4—5-е сутки у родильниц после физиологических родов наблюдалась тенденция к понижению активности окситоциназы в сыворотке крови по сравнению с первыми сутками после родов. Проведение терапии но повышению сократительной активности матки после кесарева сечения как медикаментозным лечением, так и методом ИРТ приводило к достоверному понижению активности фермента в крови обследуемых женщин. Так, в группе родильниц, получивших медикаментозные сокращающие средства, на 4—5-е сутки активность окситоциназы в сыворотке крови достоверно снижалась с 4,86+0,5 Е/л до 4,33+0,2 Е/л (Р<0,05), а в группе родильниц получавших ИРТ — с 4,86+0,15 Е/л до 4,19+0,17 Е/л (Р<0,05), хотя по абсолютным величинам отмечалось более понижение активности окситоциназы у родильниц после проведенной ИРТ.

Таким образом определение содержания серотонина в сыворотке крови, активности окситоциназы в динамике послеоперационного периода можно использовать в качестве критериев оценки эффективности лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод ИРТ для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения более эффективен, чем медикаментозная терапия: послеоперационный период в 1,5 раза чаще протекает без повышения температуры, происходит более быстрая нормализация температуры тела в течение первых четырех суток (на 13,3%), снижается частота возникновения некоторых послеоперационных осложнений, в том числе субниволюция матки в 2,5 раза и эндомнометрита в 1,3 раза, чем раньше применяется ИРГ (с 1-х суток, по сравнению применения с 3-х суток после операции), тем меньше наблюдаются (на 8,7%) послеоперационные осложнения, сокращаются и сроки пребывания родильниц в стационаре.

2. ИРТ в комплексной терапии послеоперационных осложнений также эффективен, что проявляется в статистически достоверном (Р<0,02) уменьшении продолжительности лечения и, соответственно, времени пребывания больных в стационаре.

3. При ИРТ у родильниц после кесарева сечения происходит активация некоторых показателей гуморального иммунитета, особенно ИРТ оказывает также влияние на микрофлору влагалища, уменьшает рост микроорганизмов в посевах влагалищных выделений почти в 2 раза при профилактическом и в 2,3 раза при терапевтическом применении ИРТ, по сравнению с аналогичными группами родильниц, получивших с профилактической и терапевтической целыо утеротоники.

4. У всех родильниц после операции кесарева сечения при применении ИРТ происходит усиление сократительной активности матки, достоверное уменьшение размеров ее, о чем свидетельствуют данные эхографии матки.

5. Если при медикаментозной терапии у родильниц после кесарева сечения количества серотоипна в крови достоверно уменьшается, то после ИРТ имеется лишь тенденция к уменьшению количества серотонина. ¡Параллельно происходит достоверное понижение активное!и окситоциназы в обеих группах.

6. При лекарственной непереносимости ИРТ является методом выбора в целях коррекции нарушений сократительной деятельности матки в послеоперационном периоде.

7. Ценность ИРТ обусловлена и тем, что метод является доступным в практическом применении, не требует дорогостоящей аппаратуры, оказывает выраженное влияние на сократительную активность матки при отсутствии отрицательных последствий для матери, приводит к уменьшению медикаментозной нагрузки на организм кормящей матери, сокращает сроки пребывания родильниц в стационаре.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Для профилактики и терапии инфекционно-воспали-тельных заболеваний у родильниц после операции кесарева сечения рекомендуется использовать метод ИРТ, учитывая его высокую эффективность.

2. Профилактические мероприятия, направленные к снижению послеоперационных осложнений, должны проводиться с первых суток послеоперационного периода.

3. Для проведения ИРТ целесообразно использовать следующие точки акупунктуры:

1-4; К — 10; Я-12; Др — 6; V —23; V —40.

Рекомендуемый профилактический курс лечения состоит из 3—4 сеансов, проводимых один раз в сутки в течение 3— 5 минут. Лечебный курс состоит из 4—5 сеансов, проводимых один раз в сутки в течение 5 минут.

4. Главными критериями оценки эффективности сеансов ИРТ являются показатели эхографии матки (подтверждающие достоверное уменьшение размеров ее) и нормализация температуры тела организма.

Бактериологические исследования родовых путей, опрё-

деление содержания серотонина в сыворогке крови, активности окситоннназы, иммуноглобулинов в динамике послеоперационного периода можно использовать в качестве критериев оценки эффективности лечения.

5. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать применение ИРТ для более широкого внедрения в клиническую практику, как сокращающее матку средства после операции кесарева сечения с целью профилактики и терапии послеоперационных осложнений, учитывая эффективность, доступность в практическом применении и безвредность для кормящей матери.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартиросян Г. 3., Кочшып С. Г., Мирзоян Л. С.

Особенности ш/волгоцшг матки после операции кссарспо сечение при профилактическом применении иглорефлекеотерапии. Ж. Эксперимент, и клиннч. медицины, 199-1, т. XXXV, Л? 1—2. с. 82—86.

2. Кочинян С. Г., Мартиросян Г. 3., Мирзоян А. С.

Иглорефлексотерапия в комплексе лечения родильниц при недостаточной инволюции матки и эндометрите после операции кесарево сечения.

Там же, с. 86-89.

3. Авакян 3. А., Мартиросян Г. 3., Кочниян С. Г.

Содержание серотонина в крови родильниц при профилактике послеродовых осложнении методом нглорефлексотерапип. Там же, с. 89—92.

1. Киоян Л. А., Мартиросян Г. 3., Кочнням С. Г., Геворкян С. М.

Особенности гуморального иммунитета у родильниц послс кесарсва сечения при профилактике послеоперационных осложнении методом нглорефлексотерапип. Там же, с. 92—96.

3. Иглорефлексотерапня как метод стимуляции сократительной деятельности матки после операции кесарево сечения. Методические рекомендации. Ереван— 1994.

mirsbpnueivo о^шри, долила

Mbuup3u*u ¿.usnwj^ö ¿,t?sn upmi^ la-bPiiPäU.SU'U.'u t?4 fbO-niTfeSPbSlT i-iU'uluUPq.tlUU.'u ъч B№cMJ'U'u ¿.ШТЦЛШ.РЧ-ПМГ UUbnAjUPflM-nwa-SU/u 11ЪРиП>ПМГЦ

¿,bini[|iiiutíiiuuHul¡vu[¡ piupT|iin»iTiiGfiU]i|i l| ui Ct jviuip Ci Ii

pmdituiG iuuiîujljuqiqrmî lupquifiqb l|piîuumîuiG fiu|uiuiuil|m[ l)|i-ршш[ш& шиЬг^ГиирпкЗтринГц!, )j.liiLii]iuiipun)iQ phpuiu)]iuij]i fihui ПииЯгиштш&, iiiGfi l|]]iG]il|iul)iuG G2uiíuul¡uq¡ig uipquHGmi|buim-ppuG, vi]i]i qpuu[iiil|UiGp fibuHjJipiufiuiinnilpuG 2Р2ШЩ1? fiiuml|ui-iqliu i[mi] duuîfyhimiuî l(}ijiuini[iu& lu и b q G ш p ) и d m p- н il G шрщт-GwilburoipjiuG гцшкпрпиШ 1.' uipqraGijji ¿luilihpji fïua[iuiati]T i|mppiugnuî, fiuiuinuuni|ui& фтС^сфпСиц iihiniuqiiinnipjuuîp, l;GipuUiinp]iin|i, jiipvîiui|iG iihuil] çjjmnjn ЙритЪф iquilpmtnuî, &GC!i|l|UiGCîbp}i i [lui] iuu|iup]iGrmî: U'fiuiduiiîiuGi,ul| i}}um[lq t l| Gn о opqiuGJiqiîfi jiiîniG Пии!и11|шрс1ф. '.ul|ui]iiiiugmiî, nh2inngui;|iG 1?;Л)рпф1лршти? i!}il!]iTiopq-U(G|iqiîiiti]i|i u¡G)i Gi^iuqniiî (r,hii_npuij-înujJiG pb]uuii|(iun|i f i hin iîiutftuhuuuufj): U,uhr|Guipmcím¡¡>¿uiG шр-r¡!mGun[lunmjíimG ¿uu|iiuG|i2 t Guilt uipjuiG tfhg ub|immiG|if¡|i, c;pu]uniig])Gu!quijli uilpn]n|m]»jiuG i|im|injimi]ajiuGGtîpp:

IkibqfiiupmdmpjuiG bqutGuil|]i l|)ipuin.mi?]i uipdbpuithip i[nuî t; Guili vujG \[nuiunm[, np qnpbGuiljuiG oqinuiqripôiuuu fiuuîuui iíuan¿ki|i 1;, f'quu mqqbrpuiajiuíqi lupqiufiq'i IjMnuiuiljuiGiup.uuG xlpui" mGuiniupl|li||i , lînp opqmGjiqüfi i[piu ршдииоиршр ¿}i mGq-piuîjumGnuî, qbqiqn iujpiui¡iG ]3-bpuuu]uujji l|[quumuitp fiuiugCnuî t Gi|iuqiucpujG}i, npG uiiGpmG ljuiplmji t Ijbpmljpmi fiuníuip U pGi!i|ini|ajiutt [unluiqmiG muqiphpud! t ^Тир^тицоли-ЪС uiGfiiuG-ípiipdbjJmipuuG HjiujiîiuGGhpmiî: