Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в комплексном лечении острого эндометрита в гинекологии

На правах рукописи

УДК: 618.14-002-085.835-085.847.8-085.849.19-084

АЙЛАРОВА Светлана Константиновна

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТО-ИК-СВЕТО-ЛАЗЕРНОЙ И ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА В ГИНЕКОЛОГИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мадина Мусаевна Умаханова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Афанасьевич Ботвин Доктор медицинских наук, профессор Георгий Михайлович Бурдули

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Защита состоится «_»_2004 г. в 13_час. На заседании

диссертационного Совета К.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор М.М. Умаханова

Актуальность темы. В структуре гинекологической заболеваемости ведущее место занимают воспалительные заболевания органов малого таза, среди которых острый эндометрит по данным разных авторов, варьируется в широких пределах - от 6 до 27% (Л. Г. Тумилович, 1998; Г. М. Савельева, 1999; А. М, Торчинов, 2000; В. Н. Серов, 2001; D. L. Hemsell, 1999; М G. Martens, 2001). Актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания не утрачивает своей значимости в связи с ростом его частоты и тяжестью вызываемых им нарушений репродуктивной. и других функций организма.

В настоящее время для диагностики и прогнозирования течения острых эндометритов, кроме клинических симптомов, используются различные лабораторные и инструментальные методы, наиболее распространённым из которых продолжает оставаться ультразвуковое исследование (В. В. Митьков, 2000; А. И. Давыдов, 2001; L. Bartolomucci, 1999; М. Bahary, 2000; G. Gorodeski, 2001).

Вопрос терапии острых эндометритов является одной из наиболее важных проблем гинекологии (А. Н. Стрижаков, 1998; Н. М. Побединский, 1999; В. И. Краснопольский, 2001; С. Barbosa, 1998; М. Macasaet, 1999; S. Brockmann, 2001). С этой целью используется большой арсенал медикаментозных средств, эффективность которых оказывается недостаточной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, снижением иммунной реактивности, дисбактериозом и аллергизацией организма. Все это диктует необходимость. поиска новых, эффективных методов лечения острых воспалительных заболеваний матки.

В настоящее время широкое применение в различных областях практической медицины получили магнито-лазерная и озонотерапия, в основе которых лежит неспецифическое противовоспалительное действие (В. М. Зуев, 1997; В. Н. Побединский, 1999; А. К. Полонский, 2000; М. Bossens, 2000; Е. Washington, 2001). Магнито-лазерная и озонотерапия характеризуются широким спектром лечебных эффектов: иммуномодулирующим, противовирусным,

бактерицидным, противовоспалительным, циток* иепшевмодоашявфосеовым,

БИБЛИОТЕКА

СЛетерв; М »0

анальгезирующим (В. Е. Илларионов, 1999; В. И. Карепанов, 2000; П. И. Тол стих, 2001; М. Maradiegue, 1999; R. Wong, 2000; Е. Oyarzun, 2001). Накоплен значительный опыт использования комбинированного действия магнито-лазерной и озонотерапии в хирургии, травматологии, терапии, урологии, неврологии и других областях медицины (Б. С. Брискин, 2000; В. Я. Зайцев,. 2001; А. М. Торчинов, 2001; J. Schachter, 2000; D. Eschenbach, 2001).

Однако, в гинекологической практике эти методы были применены изолировано для лечения острых воспалительных заболеваний. и гнойных мешотчатых образований придатков матки, в акушерской практике имеются единичные работы при лечении послеродовых эндометритов. Известно, что сочетанная магнито-лазерная и озонотерапия потенцируют действие друг друга, что способствует повышению эффективности лечения больных с острыми эндометритами.

Цель исследования: Повысить эффективность диагностики, лечения и профилактики эндометритов в гинекологии с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и озона. Задачи исследования:

1. Разработать схемы применения магнито-ИК-свето-лазерного воздействия и озонотерапии в комплексном лечении эндометритов в гинекологии.

2. Оценить эффективность комплексного лечения острого эндометрита с применением: а) магнито-ИК-свето-лазерной терапии; б) озонотерапии; в) сочетанной магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии.

3. Изучить роль лазерной биофотометрии в диагностике и лечении острого эндометрита и определить ее место среди современных методов исследования.

4. Создать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий с применением магнито-ИК-свето-лазерного воздействия и озона при остром эндометрите.

Научная новизна исследования. Впервые будет разработан и внедрён в практику новый метод лечения и профилактики острого эндометрита в гинекологии с применением магнито-ИК-свето-лазерного излучения и озона.

На основании проведенных исследований будут установлены показания и противопоказания к проведению магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии, разработаны критерии диагностики острого эндометрита в гинекологии с применением лазерной биофотометрии.

Впервые, будет изучено потенцирующее действие озона и магнито-ИК-свето-лазерного воздействия в.комплексном лечении и профилактике острого эндометрита в гинекологии.

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в гинекологическую - практику новый метод лечения и профилактики острого эндометрита в гинекологии с применением магнито-ИК-свето-лазерного воздействия и озона.

Показана эффективность лечения острых эндометритов с использованием магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии. Изучена роль лазерной биофотометрии в диагностике острого эндометрита в гинекологии.

Основные положения, вышосимые на защиту-

1. Лазерный биофотометрический метод является объективным методом исследования, который позволяет диагностировать и прогнозировать течение воспалительного процесса в полости матки, а также определить эффективность проводимой терапии.

2. Применение магнито-ИК-свето-лазерного излучения и озонотерапии в комплексном лечении острого эндометрита в гинекологии повышает эго эффективность.

Внедрение в практику- Разработанный комплексный метод лечения и профилактики острого эндометрита в гинекологии с применением магнито-ИК-свето-лазерного воздействия и озона внедрен в практическую деятельность: Московской ГКБ №13, №52 и Владикавказской РКБ, научную, практическую работу кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства, и гинекологии

стоматологческого факультета МГМСУ, коллективов отделений гинекологии клинической больницы №13.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 125 страницах машинописи, содержит 109 отечественных и 87 зарубежных источников, иллюстрированы 32 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

С учетом поставленных цели и задач, нами за период с 1999 по 2002 гг. проведено обследование и лечение 117 больных с острым эндометритом. Все больные были разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам

№ п/п Группы больных Абсолютное число % отношение

1. Магнито-ИК-свето-лазерная • терапия 36 30,8

2. Озонотерапия 29 24,8

3. Сочетанная магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия 25 21,4

4. Группа сравнения (традиционное леяение) 27 23,0

5. Всего 117 100

В первой группе больных в комплексе лечебных мероприятий применяли магнито-ИК-свето-лазерную терапию,. во второй группе - озонотерапию, в третьей - магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию. Пациенток четвертой группы сравнения лечили традиционными методами (антибактериальная, противовоспалительная,. инфузионная, десенсибилизирующая,

иммуномодулирующая, витаминотерапия).

Наряду с обычными методами обследования (клиническими, микробиологическими, ультразвуковыми) в работе использованы: исследование перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в сыворотке крови, уровня среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови, иммунного

статуса, цитокинов воспаления,. белков острой фазы воспаления и лазерная биофотометрия. Всем больным производили бактериоскопическое, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры. Для диагностики MIXT-инфекций исследовали соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала с применением ПЦР анализа.

Перекисное окисление липидов и антиоксидантную активность в сыворотке крови определяли методом индуцированной хемилюминесценции (М. Uchiyama, 1978) в супернатанте. Изучали;показатели перекисного окисления липидов по малоновому диальдегиду и диеновым конъюгатам, антиоксидантной системы по уровню каталазы и пероксидазы.

Определяли уровень содержания среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови и моче с использованием автоматического спектрофотометра Specord по модифицированной методике Н. И. Габриэлян (1983).

Проводилось определение содержания иммуноглобулинов (G, А, М) в сыворотке крови проводилось, с помощью моноспецифических сывороток института им. Н. Ф. Гамалеи методом радиальной иммунодиффузии в геле.

Концентрация противовоспалительных цитокинов интерлейкина-1, фактора некроза опухоли и общего белка в слизи цервикального канала исследовали иммунноферментным методом с использованием реактивов фирмы «Sanofi Pasteur».

Методом лазерной биофотометрии определялся коэффициент отражения лазерного излучения в различных участках передней брюшной стенки. и в проекции матки с помощью интегрирующего фоторегистратора, расположенного в головке аппарата «Милта-Ф», с последующей регистрацией этих данных.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Aloka SSD-650» (Япония).

В диагностике, прогнозировании и лечении острого эндометрита использовался полупроводниковый лазерный аппарат отечественного производства «Милта-Ф», работающий в непрерывном и импульсном режимах, излучение в ближнем инфракрасном диапазоне спектра.

Магнито-ИК-свето-лазерную терапию начинали проводить в конце острой стадии воспаления, при переходе острого процесса в подострый. В подострой стадии магнито-ИК-свето-лазерную терапию начинали чрескожно на область проекции матки.. Курс лечения состоял, из 10-14 сеансов в зависимости от выраженности воспалительного процесса, болевого синдрома. Повторный курс при необходимости проводили через месяц..

При правильном проведении магнито-ИК-свето-лазерной' терапии в клинической практике побочных явлений от воздействия лазерного излучения и магнитного поля, как на больного, так и на обслуживающий персонал не выявлено.

В качестве аппаратного обеспечения: озонотерапии нами была использована современная отечественная медицинская озонотерапевтическая установка УОТА-60-01. Нами применялись различные методы озонотерапии как местного, так и системного действия (орошение матки, внутривенное введение).

Диагноз острый эндометрит, верифицировали на основании анамнеза, общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Установлено, что все обследованные женщины находились в возрасте от 17 до 40 лет, средний возраст которых составил 27,4+2,6 лет. По нашим данным, острый эндометрит более характерен для 21-30 лет, т. е. для репродуктивного возраста, что объясняется использованием ВМК, высокой частотой половых контактов, половыми отношениями во время менструации, высоким инфекционным индексом: Изучение непосредственных причин развития острого эндометрита, позволило выделить ряд факторов: острое начало (43,6% больных), ВМК (13,7%), внутриматочные вмешательства (6%), медицинский аборт (10,2%), роды (7,7%) и др.

Эффективность диагностики, лечения и профилактики острого эндометрита с применениеммагнито-ИК-свето-лазерной терапии.

Под наблюдением находилось 63 больных с острым эндометритом, которые были разделены на две группы. В первой группе 36 больных, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли магнито-ИК-свето-лазерную

терапию. Вторую группу сравнения составили 27 пациенток, которых лечили традиционными методами.

Эффективность комплексного лечения больных с острым эндометритом, включающая магнито-ИК-свето-лазерное воздействие и традиционную терапию, оценивали: по клинической картине, результатам биохимических, иммунных показателей, микробиологических, биофотометрических и ультразвуковых методов исследований. Все больные обследованы в динамике до, во время (на 5, 7,9 день) и после лечения.

Почти все обследованные больные обеих групп жаловались на боли внизу живота, с иррадиацией в поясницу, промежность. На фоне комплексной лечения с применением магнито-ИК-свето-лазерной терапии на 2-3 сутки болевой синдром купировался у всех больных основной группы, в то время как у 4 (14,9%) пациенток группы сравнения сохранялся до 7-8 суток. Температурная реакция нормализовалась у всех больных основной группы на 2-3 сутки лечения (36,6°С), тогда как в группе сравнения у 3 (11Д%)-больных сохранялась субфебрильная температура тела (37,3°С) до 4-5 суток лечения. Обильные гнойные или слизисто-гнойные выделения (бели) из половых путей до лечения наблюдались почти у всех больных. При традиционном лечении с применением магнито-ИК-свето-лазерной терапии в основной группе больных патологические выделения из половых путей значительно уменьшались или прекращались на 4-5 сутки лечения, в то время как в группе сравнения у 3 (11,1%) пациенток они сохранялись на протяжении 7-8 суток. У всех больных основной и группы сравнения при бимануальном исследовании выявлено увеличение матки. На фоне проводимой терапии в основной группе больных на 2-3 сутки лечения отмечено уменьшение размера матки, в то время как в группе сравнения размеры ее нормализовались только на 5-6 сутки. Пальпаторно болезненность матки (при бимануальном исследовании) до лечения наблюдалась у 35 (97,2%) больных основной и у 26 (96,2%) группы сравнения. На фоне лечения на 3-4 сутки резкая болезненность исчезала у всех больных обеих групп, но сохранялась чувствительность до 5-6 суток в 4 (11,1%) наблюдениях основной и у 6 (22,2%) пациенток группы сравнения, которая исчезала только на 7-8 день лечения.

На фоне комплексной терапии в сочетании с магнито-ИК-свето-лазерного излучения, быстрее, чем при традиционном лечении, отмечена положительная динамика показателей крови. До лечения исследование периферической крови выявило у больных незначительное изменения показателей гемоглобина (122,8+13,2 г/л), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ (18,0+3,3 мм/ч). На фоне магнито-ИК-свето-лазерной терапии в основной группе больных количество лейкоцитов на 9-10 сутки лечения снизилось до 7,7x109/л, в то время как у пациенток группы сравнения сохранялось высокое количество лейкоцитов и до статистически значимой величины снизились только на. 13-14 сутки лечения - 8,9х109/л. На 8-9 сутки лечения у больных основной группы: наблюдалась тенденция к снижению СОЭ, в то время как в группе сравнения она оставалась на прежнем уровне. На 11-12 сутки лечения у больных основной группы СОЭ достоверно снизилась и составила в то время как в

группе сравнения она снижалась только на 14-15 сутки лечения, у 5 (18,5%) пациенток оставалась высокой даже при выписке из стационара.

В результате проведенных, бактериоскопических исследований влагалищного отделяемого обнаружено, что у всех больных определялось большое количество лейкоцитов (>35-100). Грамположительные и грамотрицательные палочки выявлены у 11 (30,5%) больных основной и у 9 (33,3%) группы сравнения, кокковая флора у 14 (38,9%) и. 10 (37,0%), диплококки внутри- и внеклеточно - у 4 (11,1%) и 4 (14,9%) пациенток соответственно. У 3 (8,3%) больных основной и у 3 (11,1%) группы сравнения в выделениях из цервикального канала и влагалища обнаружены трихомонады, гонококки - у 2 (5,6%) и 1 (3,8%) пациенток соответственно. Мицелии и споры грибка кандида выделены у 3 (8,3%) больных основной и у 2 (7,4%) группы сравнения, «ключевыеклетки» — у 4(11,1%) иу 5 (18,6%) пациенток.

До начала антибактериальной терапии проводили бактериологическое исследование из цервикального канала у 25 из 36 основной и 20 из 27 группы сравнения. У пациенток определялась различная бактериальная инфекция. В 81,4% наблюдений основной и 90% больных группы сравнения бактериальная флора была представлена аэробами, причем из них в 60% и 55% наблюдений

соответственно высевались грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки). Второй по частоте высеваемости оказалась анаэробная флора, которая высевалась в основной группе в 28% наблюдений, а в группе сравнения у 30% больных. Облигатные анаэробные возбудители были представлены пептострептококками, пептококками, клостридиямии, бактероидами, эубактериями, фузобактериями.

Методом-ПЦР МГХТ-инфекции диагностированы у 21 (58,3%) больных основной и у 15 (55,6%) группы сравнения. У 6 (28,6%) больных основной и у 5 (333%) группы сравнения выявлен один возбудитель, у остальных 15 (71,4%) и 10 (66,7%) пациенток соответственно отмечена смешанная тк1-инфекция, причем в каждом втором случае диагностировано сочетание 3-5 возбудителей. В структуре тк!-инфекций преобладала микоплазменная инфекция: в 57,1% случаев основной и 53,3% в группе сравнения, второй по частоте была хламидия 42,9% и 46,7%, уреаплазма обнаружена у 28,6% и 40,0% случаев соответственно. В процессе лечения у больных группы сравнения положительный эффект был достигнут только в 78,1% случаев. В основной группе больных сочетание медикаментозного лечения и магнито-ИК-свето-лазерной терапии позволило достичь элиминации возбудителя из слизи цервикального канала в 84,6% наблюдений, что подтверждено методом ПЦР.

Всем больным мы проводили исследование белков острой- фазы воспаления. В основной группе больных, при магнито-ИК-свето-лазерной терапии, на 9 сутки лечения содержание С-реактивного белка достигло нормы, в то время как в группе сравнения - только на 11 сутки лечения, достигнув величины 5,7+1,2 мг/л. Аналогично изменялось значение антистрептолизина у больных исследуемых групп. Применение магнито-ИК-свето-лазерной терапии позволило нормализовать его концентрацию уже на 9 сутки лечения, она составила в группе сравнения больных содержание исследуемого

белка достигло величины только на 11 сутки лечения.

Достоверных изменений концентрации серомукоида в основной группе больных, где применялась магнито-ИК-свето-лазерной терапия, удалось добиться на 8-9 сутки лечения, величина его составила 0", 13+0,02 ЕД/мл. У

большинства больных группы сравнения концентрация исследуемого белка также уменьшилась, но показателей уровня здоровых женщин достигло только на 11-12 сутки лечения -0,17+0,02 ЕД/мл..

Изучено состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в сыворотке крови больных острым эндометритом. Первые, сутки лечения больных исследуемые показатели практически не менялись. Начиная с 3 сутки в основной группе больных снижались показатели перекисного окисления липидов и повышались антиоксидантной активности, но результаты были статистически недостоверны (р<0,05).

В основной группе, больных, где применяли магнито-ИК-свето-лазерную терапию, на 8-9 сутки лечения снизились показатели малонового диальдегида -626,6+2,8 ммоль/л и диеновых конъюгат - 1,44+0,01 ЕД/мл и повысился уровень каталазы - и пероксидазы - в то время как в

группе сравнения больных уровня здоровых женщин эти показатели достигли только на 11-12 сутки лечения.

Изучены, показатели цитокинов воспаления в цервикальной слизи у больных, с острым эндометритом. У большинства больных основной группы, которым проводилась. магнито-ИК-свето-лазерная терапия, содержание интерлейкина-1 в цервикальной слизи снизилось до 68,4+4,1 мг/мл на 8 сутки лечения, в то время как у пациенток группы сравнения до статистически значимой величины он снизился только на 11-12 сутки лечения - 70,4+1,8 мг/мл.

Таким же образом изменилось содержание фактора некроза. опухоли у больных исследуемых групп. Применение магнито-ИК-свето-лазерной терапии позволило нормализовать его концентрацию уже на 9 сутки лечения, она составила Такого результата удалось достичь у больных группы

сравнения только на 11 сутки лечения,. когда его содержание, снизилось до 32,1+2,3 мг/мл.

Для определения уровня эндогенной интоксикации у больных с острым эндометритом было проведено исследование уровня средних молекул при длине волны 254 нм оптического спектра. Выявлено достоверное повышение уровня средних молекул у 22 (61,1%) больных основной группы до 0,34+0,03 усл. ед., у

-1317 (63,0%) пациенток группы сравнения до 0,34+0,05 уел/, ед. У больных основной группы, которым проводилась магнито-ИК-свето-лазерная терапия,- на 9 сутки лечения выявлено снижение уровня средних молекул, который составил у большинства пациенток группы сравнения эти показатели до нормы снизились только на 11 сутки лечения

Нами изучалось содержание иммуноглобулинов основных классов у - больных исследуемых групп. Наличие: острого воспалительного процесса в полости матки характеризовалась следующими гуморальными сдвигами: концентрация Jg А и Jg G практически не менялись, в то время как уровень Jg M оказался повышенным. У больных, получавших магнито-ИК-свето-лазерную терапию, на 5-сутки лечения наблюдалась тенденция к улучшению показателя, в то время как в группе сравнения больных он только начал повышаться. В основной группы на 7 сутки лечения концентрация Jg M составила 1,2+0,17 г/л, в то время как этого удалось добиться в группе сравнения больных только на 10 сутки. Примененная комплексная терапия с использованием магнито-ИК-свето-лазерной терапии позволило нормализовать концентрацию Jg M, что демонстрирует адекватную реакцию гуморального звена иммунитета на проведенную терапию.

Ультразвуковое исследование органов малого таза нами проводилось всем больным в динамике до, во время и после лечения. Эхографическим признаком острого эндометрита явилось расширение полости матки, эндометрий утолщен, не соответствовал дню менструального цикла, контуры его нечеткие, зхоплотность повышена. В полости матки определялось небольшое количество жидкости (1-2 мл) - результат накопления воспалительного экссудата. На 12 сутки лечения у 33 (91,7%) больных основной группе, которым применялась магнито-ИК-свето-лазерная терапия, эхографическая картина матки соответствовала норме, в то время как у 5 (18,6%) пациенток группы сравнения сохранялись эхографические признаки воспаления.

Нами использовался биофотометрический метод регистрации оптического коэффициента отражения в области проекции матки. Проведенные исследования показали, что у здоровых женщин величина оптического коэффициента

отражения в области проекции придатков матки равна- о. е., в

исследуемых группах в среднем он.уменьшился.на 26%. На;3-сутки лечения коэффициент отражения: у пациенток основной группы изменился незначительно, прирост составил 3% и не превышал о.е., в то время как в

группе сравнения больных эти показатели существенно не менялись. Различие в значениях показателя приобрело характер статистически значимого на 7-сутки лечения магнито-ИК-свето-лазерной терапией, и достиг значения; 38+2,3 о.е. 0X0.05).

После 10 сеансов магнито-ИК-свето-лазерной терапии в основной группе больных показатели коэффициента отражения приблизились к норме, тогда как в группе сравнения в это время прирост показателя составил и имел

тенденцию к улучшению (рис.1).

I 2 3 4 5 « 7 2 9 10 11 12 Врем» лечения, сут

—контрольная группа; -»-основная группа; -О-группа сравнения

Рис. 1. Графическое изображение эффективности магнито-ИК-свето-лазерной терапии при остром эндометрите.

Биофотометрический мониторинг убедительно продемонстрировал ощутимость разницы в динамике процесса у больных исследуемых групп. У больных основной группы достоверные изменения произошли уже на 9-сутки лечения, а у больных группы сравнения только на 14-сутки.

Комплексное лечение больных с использованием магнито-ИК-свето-лазерной терапией позволило снизить количество применяемых антибактериальных и противовоспалительных препаратов, объем инфузионной

терапии, сократить койко-день до 10,2+1,4, в то время как группе сравнения он составил 13,4+1,3 дней.

Эффективность диагностики, лечения и профилактики больныхс острым эндометритом с применением озонотерапии.

Под. наблюдением. находилось 56 больных с острым, эндометритом, которые были разделены на две группы. В первой группе 29 больных, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли озонотерапию. В случаях не. тяжелого течения острого эндометрита применяли методику промывочного дренажа полости матки холодным озонированным раствором хлорида • натрия. Вторую группу сравнения составили 27 пациенток, где лечение проводили традиционное лечение.

Почти все обследованные больные обеих групп жаловались на боли внизу живота, пояснице. На фоне комплексной терапии на 5-6 сутки лечения болевой синдром купировался у всех больных основной группы, в. то время как сохранялся у 4 (14,9%) пациенток группы сравнения сохранялся до 7-8 суток.

Температурная реакция нормализовалась у всех больных основной группы (с озонотерапией) на 2-3 сутки лечения (36,5°С), тогда как в группе сравнения у 3 (11,1%) больных сохранялась субфебрильная температура тела (37,3°С) до 4-5 суток лечения. Обильные гнойные или слизисто-гнойные выделения (бели) из половых; путей до лечения наблюдались почти- у всех больных. При традиционном лечении с применением озонотерапии, в основной группе больных на 4-5 суткиг лечения, патологические выделения из половых путей больные не отмечали, в то время как в группе сравнения они имели место у 3 (11,1%) пациенток на протяжении 7-8 суток.

У всех больных при бимануальном исследовании выявлено увеличение и болезненность матки. У большинства больных основной группы размеры матки соответствовали норме на 5 сутки лечения, у пациенток группы сравнения - 9 сутки. Болезненность матки (при бимануальном исследовании) до лечения отмечена у 28 (96,6%) больных основной и у 26 (96,2%) группы сравнения. На фоне лечения на 3-4 сутки резкая болезненность исчезла у всех больных обеих-групп, однако сохранялась чувствительность при пальпации до 7-8 суток лечения

у 4 (11,1%) основной и у 6 (22,2%) пациенток группы сравнения, которая исчезла только на 12-13 день.

На фоне комплексной терапии, в сочетании с озоном, быстрее, чем при только традиционном лечении, отмечена положительная динамика показателей крови. До лечения исследование периферической крови выявило у больных нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ (18,0+3,3 мм/ч). На фоне озонотерапии в основной группе больных количество лейкоцитов на 910 сутки лечения снизилось до 7,8х109/л, у пациенток группы сравнения сохранялось высокое количество лейкоцитов и до статистически значимой величины снизились только на 13-14 сутки лечения - 8,9х10'/л. На 8-9 сутки лечения у больных основной группы наблюдалась тенденция к снижению СОЭ, в то время как в группе сравнения она оставалась на прежнем,уровне. На 11-12 сутки лечения у больных основной группы СОЭ достоверно снизилась и составила , в то время как в группе сравнения она снизилась только

на 14-15 сутки лечения.

В результате проведенных бактериоскопических исследований влагалищного отделяемого обнаружено: у большинства больных большое количество лейкоцитов (35-100 и более в поле зрения); грамположительные и грамотрицательные палочки - у 8 (27,6%) больных основной и у 9 (33,3%) группы.сравнения, кокковая флора- у 9 (31,0%) и 10 (37,0%), диплококки внутри- и внеклеточно - у 3 (10,3%) и 4 (14,9%) пациенток соответственно. У 4 (13,8%) больных основной и у 3 (11,1%) группы сравнения в выделениях из цервикального канала и влагалища обнаружены трихомонады, гонококки - у 2 (13,8%) и 3 (11,1%) пациенток соответственно. Мицелии и споры грибка кандида выделены у 3 (10,3%) больных основной и у 2 (7,4%) группы сравнения, «ключевые клетки» - у 4 (13,8%) и у 5 (18,6%) пациенток. При бактериологическом исследовании: в 89,6% наблюдений основной и 90% группе сравнения - аэробы, в 51,8% и 55% наблюдений соответственно высевались грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки).. Анаэробная флора высевалась в основной группе в 30,4% наблюдений, а в

группе сравнения у 30% больных и была представлена пептострептококками, пептококками, клостридиямии, бактероидами, эубактериями, фузобактериями.

Следует отметить, что бактериальный, спектр возбудителей заболевания представлен различными сочетаниями микроорганизмов. Анаэробно-аэробная флора выделена у 34,8% больных основной и 35% группы сравнения, ассоциации аэробов - у каждой второй пациентки. Удельный вес грибов рода Candida был незначителен и не превышал в основной группе 8,7%, в группе сравнения 5%.

Методом-ПЦР MIXT-инфекции диагностированы у 18 (62,0%) больных основной и у 15 (55,6%) группы сравнения. У 5 (27,8%) больных основной и у 4 (26,7%) группы сравнения выявлен один возбудитель, у остальных 13 (72,2%) и 11 (33,3%) пациенток соответственно отмечена. смешанная mixt-инфекция, причем в каждом втором случае диагностировано сочетание 3-5 возбудителей. В структуре mixt-инфекций преобладала микоплазменная инфекция: в 52,7% случаев основной и 53,3% в группе сравнения,-второй по частоте была хламидия 42,1% и 46,7%, уреаплазма обнаружена у 26,3% и 40% больных соответственно. В процессе лечения у больных группы сравнения положительный эффект был. достигнут только в 78,1% наблюдений/В основной группе больных сочетание медикаментозного лечения и озонотерапии позволило достичь элиминации возбудителя из слизи цервикального канала в 88,9% наблюдений, что подтверждено методом ПЦР.

В основной группе больных (при озонотерапии) на 9 сутки лечения содержание С-реактивного белка достигло концентрации здоровых женщин, у пациенток группы сравнения в это время содержание исследуемого белка уменьшилось незначительно. Характер происходящих изменений приобрел статистическую значимость у больных группы сравнения только на 11 сутки лечения, достигнув величины : 5,7+1,2 ,мг/л. Аналогично изменялось значение антистрептолизина у больных исследуемых групп. Применение озонотерапии позволило нормализовать его концентрацию уже на 9 сутки лечения, она составила , в то время как в группе сравнения больных содержание

исследуемого белка достигло величины 184,6+7,4 ЕД только на. 11 сутки лечения.

-18. Достоверных изменений концентрации серомукоида в основной группе больных, где применялась озонотерапия, удалось добиться на 9 сутки лечения, величина его составила 0,12+0,02 ЕД/мл. У больных группы сравнения концентрация'исследуемого белка также уменьшилась, но содержания уровня здоровых женшцн достигло только на 11 сутки лечения — 0,17+0,02 ЕД/мл..

У больных острым эндометритом, начиная с 3 суток в основной группе больных снижались показатели перекисного окисления липидов и повышалась антиоксидантная активность, но результаты были статистически недостоверны. В основной - группе больных на 9 сутки лечения снизились показатели малонового диальдегида - 626,6+2,8 ммоль/л и диеновых конъюгат — 1,44+0,01 ЕД/мл и повысился:уровень каталазы - 0,25+0,03 ммоль/л и пероксидазы -ммоль/л, в то время как в группе сравнения больных уровня здоровых женщин эти показатели достигли только на 11 сутки лечения.

Изучены показатели- цитокинов воспаления в цервикальной слизи у больных с острым эндометритом. У большинства больных основной группы содержание интерлейкина-1 в цервикальной слизи снизилось до 68,3+4,2 мг/мл на 7-9 сутки лечения, в то время как у пациенток группы сравнения до статистически значимой величины он снизился только на 11 сутки лечения -70,4+1,8 мг/мл.

Таким же образом, изменилось содержание фактора некроза опухоли.у больных исследуемых, групп. Применение озонотерапии позволило нормализовать его концентрацию уже на 9 сутки лечения, она составила мг/мл. Такого результата удалось достичь у больных группы сравнения только на 11-12 сутки лечения ( мг/мл).

У. больных основной группы (при озонотерапии) на 8-9 сутки лечения выявлено снижение уровня средних молекул до 0,20+0,05 усл. ед., у пациенток группы сравнения эти показатели до нормы снизились только на 11 сутки лечения (0,26+0,05 усл. ед.).

Изучено содержание иммуноглобулинов основных классов у больных исследуемых групп. Наличие острого воспалительного процесса в полости матки характеризовалась следующими гуморальными сдвигами: концентрация ^ А и

-19. О практически не менялись, в то время как уровень . М оказался повышенным.

У больных, получавших озонолазерную терапию, на 5-сутки лечения наблюдалась тенденция к улучшению показателя, в то время как в группе сравнения этот показатель только начал повышаться. В основной группы на 7 сутки лечения концентрация . М составила 1,2+0,17 г/л, в то время как этого удалось добиться в группе сравнения больных только на 10 сутки. Примененная комплексная терапия с использованием озонотерапии позволило нормализовать концентрацию . М, что демонстрирует адекватную реакцию гуморального звена иммунитета на проведенную терапию.

На 12 сутки лечения у 26 (89,7%) больных основной группе, которым применялась озонотерапия, эхографическая картина, матки соответствовала норме, в то время как у 5 (18,6%) пациенток группы.сравнения сохранялись эхографические признаки воспаления. Итак, эхография позволила.не только верифицировать патологический процесс и степень анатомических изменений в очаге воспаления, но осуществлять динамический визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии.

Нами использовался биофотометрический метод регистрации оптического коэффициента отражения в области проекции матки. В исследуемых группах до лечения он был меньше нормы на 26%. На 3-сутки лечения коэффициент отражения у пациенток основной группы изменился незначительно, прирост составил 3% и не превышал о.е., в то время как в группе сравнения

больных эти показатели увеличились незначительно. На 7-сутки лечения с использованием озонотерапиеи он достиг значения 39,6+2,3 о.е. (р<0,05). После 10 сеансов озонотерапии в основной группе больных показатели коэффициента отражения приблизились к норме, тогда как в группе сравнения в это время; прирост показателя составил о.е. (рис.2).

Как иллюстрирует рис.2, у больных основной1 группы достоверные изменения произошли уже на 9-сутки лечения, а у больных группы сравнения только на 14-сутки.

Комплексное лечение больных с использованием озонотерапией позволило сократить койко-день до , в то время как группе сравнения он составил

13,4+1,3 дней.

Таким образом, на основании проведенных исследований с учетом клинических, лабораторных, биофотометрических, ультразвуковых данных, озонотерапия оказалась эффективной при лечении острого эндометрита.

Эффективность диагностики, лечения и профилактики больныхс острым эндометритом с применением сочетанной. магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии.

Под наблюдением находилось 52 больных с острым эндометритом, которые были разделены на две группы. В первой группе 25 больных, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли сочетанную магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию. В случаях не тяжелого течения острого эндометрита применяли методику промывочного дренажа полости матки холодным озонированным раствором хлорида натрия. Вторую группу сравнения составили 27 пациенток, где лечение проводили традиционными методами.

Почти все обследованные больные обеих групп жаловались на боли внизу живота, с иррадиацией в поясницу, промежность. На фоне комплексной терапии на 5-6 сутки лечения болевой синдром купировался у всех больных основной группы, в то время как сохранялся у 4 (14,9%) пациенток группы сравнения сохранялся до 7-8 суток. Температура тела нормализовалась у всех больных основной группы на 2-3 сутки лечения которым в комплексе

' проводилась сочетанная магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия, тогда как в группе сравнения у 3 (11,1%) больных сохранялась субфебрильная температура до 4-5 суток лечения. При традиционном лечении с применением' сочетанной магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в. основной. группе больных на 3-5 сутки не отмечали патологические выделения из половых путей, в группе сравнения у 3 (11,1%) пациентокони сохранялись до 7-8 суток.

На фоне проводимой терапии в основной-группе на 5-6 сутки лечения отмечено уменьшение размеров матки, в группе сравнения размеры ее нормализовались только на 9-10 сутки лечения. Болезненность матки (при бимануальном исследовании) до лечения у 24 (96%) больных основной и у 26 (96,2%) группы сравнения; На фоне лечения на 3-4 сутки резкая болезненность исчезла у всех больных обеих групп, но сохранялась чувствительность до 7-8 суток у 4 (16%) основной и у 6 (22,2%) пациенток группы сравнения, которая исчезала только на 12-13 день.

Исследование периферической крови выявило у больных с острым эндометритом нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ (18,0+3,3 мм/ч). На фоне магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в основной группе больных количество лейкоцитов на 9-10 сутки лечения снизилось до в то время как у пациенток группы сравнения сохранялось высокое количество лейкоцитов и до статистически значимой величины снизились только на 13-14 сутки лечения - На 8-9 сутки лечения у больных основной

группы наблюдалась тенденция к снижению СОЭ, в группе сравнения она оставалась на прежнем уровне. На 11-12 сутки лечения у больных основной группы СОЭ достоверно снизилась и составила , в то время как в

группе сравнения она снизилась только на 14-15 сутки лечения, у 5 (18,5%) пациенток оставалась высокой даже при выписке из стационара.

При бактериоскопическом исследовании влагалищного отделяемого обнаружено: у всех больных большое количество лейкоцитов, грамположительные и грамотрицательные палочки - у 8 (32,0%) больных основной и у 9 (33,3%) группы сравнения, кокковая флора - у 9 (36%) и 10 (37%), диплококки внутри- и внеклеточно - у 3 (12%) и 4 (14,9%) соответственно. У 2 (8%) больных основной и у 3 (11,1%) группы сравнения в выделениях из цервикального канала и влагалища обнаружены -трихомонады,. гонококки - у 1 (4%) и 1 (3,8%) соответственно. Мицелии и споры дрожжеподобного гриба кандида выделены у 1 (4%) больных основной и у 2 (7,4%) группы сравнения, «ключевые клетки» - у 4 (16%) и у 5 (18,6%) обследованных пациенток.

У пациенток определялась различная бактериальная инфекция. В 86,7% случаев основной и 90% больных группы сравнения была представлена факультативными анаэробами, причем из них в 58,9% и 55% наблюдений соответственно высевались, грамположительные. кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки). Второй по частоте была анаэробная флора, которая обнаружена в основной группе в 35,2% наблюдений, а в группе сравнения - у 30% больных. Анаэробно-аэробная флора выделена у 35,2% больных основной и 35,0% группы сравнения, ассоциации аэробов - у каждой второй пациентки. Удельный вес грибов рода Candida был незначителен и не превышал в основной группе 5,9%, в группе сравнения 5%. Методом-ПЦР MIXT-инфекции диагностированы у 14 (56%) больных основной и у 15 (55,6%) больных группы сравнения. У 5 (35,8%) больных основной и у 5 (33,3%) группы сравнения выявлен один возбудитель, у остальных 9 (64,2%) и 10 (66,7%) пациенток соответственно отмечена смешанная mixt-инфекция, причем в каждом втором случае диагностировано сочетание 3-5 возбудителей. В структуре mixt-инфекций преобладала микоплазменная инфекция: в 57,1% случаев основной и 53,3% в группе сравнения, второй по частоте была хламидия 42,9% и 46,7%, уреаплазма обнаружена у 35,8% и 40% больных соответственно. В процессе лечения у

больных группы сравнения положительный эффект был достигнут только у 78,1% больных. В основной группе больных сочетание медикаментозного лечения и магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии позволило достичь элиминации возбудителя из слизи цервикального канала в 92,3% наблюдении.

В основной группе больных на 9 сутки лечения содержание С-реактивного белка достигло концентрации здоровых женщин; у пациенток группы сравнения I • не отмечено существенных изменений. Статистически достоверное улучшение этого показателя выявлено на 11 сутки лечения ( 5,7+1,2 мг/л). Аналогично изменялось, значение антистрептолизина у больных исследуемых групп. Применение сочетанной магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии позволило нормализовать его концентрацию уже на 9 сутки лечения ( 172,6+7,3 ЕД), в группе сравнения содержание исследуемого белка достигло величины ЕД только на 11 сутки лечения. Достоверных изменений концентрации серомукоида в основной группе больных, где применялась сочетанная магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия, удалось добиться на 9 сутки лечения, величина его- составила: 0,12+0,02 ЕД/мл. У больных группы сравнения концентрация исследуемого белка также уменьшилась, но содержания уровня здоровых женщин достигло только на 11 сутки лечения - 0,17+0,02 ЕД/мл..

Изучено состояние перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и диеновые конъюгаты) и антиоксидантной системы (каталаза и пероксидаза) в сыворотке крови больных острым эндометритом. В первые сутки лечения больных исследуемые показатели существенно не менялись. В основной группе больных, где применяли сочетанную магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию, на 9 сутки лечения снизились показатели малонового диальдегида - ммоль/л и диеновых конъюгат - ЕД/мл и повысился

уровень каталазьь- 0,29+0,03 ммоль/л и пероксидазы -8б,мф7л ь / л , в группе сравнения больных уровня здоровых, женщин эти показатели достигли только на 11 сутки лечения.

У большинства больных с острым эндометритом (основная группа), которым проводилась сочетанная магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия, содержание интерлейкина-1 в цервикальной слизи снизилось до 67,4+4,2 мг/мл

на 9 сутки лечения, у пациенток группы сравнения до статистически значимой величины он снизился только на 11 сутки лечения - 70,4+1,8 мг/мл.

Таким же образом изменилось содержание фактора некроза опухоли у больных исследуемых групп. Применение магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии. позволило нормализовать его концентрацию уже на 9 сутки лечения, она составила 29,8+3,4 мг/мл. Такого результата удал ось. достичь у больных группы сравнения только на 11 сутки лечения, когда его содержание снизилось до 32,1+2,3 мг/мл.

У большинства больных основной группы с сочетанной:терапией;на-7 сутки лечения выявлено снижение уровня средних молекул, который составил 0,20+0,05 усл. ед., у пациенток группы сравнения эти показатели до нормы снизились только на 11 сутки лечения (0,24+0,05 усл. ед.).

Наличие острого воспалительного процесса в полости, матки характеризовалась следующими гуморальными сдвигами: концентрация ^ А и ^ в практически не менялись, в то время как уровень ^ М оказался повышенным. У больных, получавших сочетанную магнито-ИК-свето-лазерную и озонотерапию, на. 5-сутки лечения наблюдалась. тенденция к улучшению показателя. В основной группы на 7 сутки лечения концентрация ^ М составила 1,2+0,17 г/л, в то время как в группе сравнения нормализация этого показателя отмечена только на 10 сутки.

По данным ультразвукового исследования на 12 сутки лечения у 23 (92%) больных основной группы, которым применялась магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия, эхографическая картина придатков матки соответствовала норме, в то время как у 5 (18,6%) пациенток группы сравнения сохранялись эхографические признаки воспаления.

Результаты лазерной биофотометрии показали, что после 10 сеансов магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в основной группе больных показатели коэффициента отражения приблизились к норме, тогда как в группе сравнения в это время прирост показателя составил о.е.

Биофотометрический мониторинг убедительно продемонстрировал диагностические возможности метода при острых эндометритах. У больных

основной группы достоверные изменения коэффициента отражения отмечены уже на 9-сутки лечения, а у больных группы сравнения только на 14-сутки.

Комплексное лечение больных с использованием магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапией позволило сократить койко-день до в то

время как в группе сравнения он составил дней.

Таким образом, на основании проведенных исследований с учетом • клинических, лабораторных, биофотометрических, ультразвуковых- данных, сочетанная. магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия является эффективным методом лечения острого эндометрита.

ВЫВОДЫ.

1. Для большинства больных с острым эндометритом характерна высокая частота соматических (инфекционные заболевания органов дыхания - 21,3% наблюдений, органов пищеварения - 13,7%, мочевыделительной системы -13,7%) и гинекологических заболеваний, (сальпингоофорит - 32,4% больных). Наиболее часто острый эндометрит развивался после медицинского аборта (10,2% больных), внутриматочных вмешательств (6% наблюдений), без установленных причин - в 43,6% наблюденияй.

2. Этиологическим фактором острого эндометрита в гинекологии у большинства больных является ассоциации условно-патогенных аэробных и анаэробных бактерий и ш1х1-инфекций.

3. Применение современных клинико-лабораторных (микробиологическое исследование,. показатели крови и острофазные белки воспаления,. перекисное окисление липидов и антиоксидантная активность, средние молекулы, цитокины воспаления) и инструментальных методов исследования (лазерная биофотометрия, УЗИ органов малого таза) позволяет диагностировать острый эндометрит в гинекологии для выбора оптимального метода лечения.

4. Метод лазерной биофотометрии позволяет у 93,2% больных верифицировать диагноз острого эндометрита в гинекологии. Коэффициент отражения у больных острым эндометритом снижается до о. е.,

повышение этого показателя до 42,5+3,6 о. е. свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

При не тяжелом течении острого эндометрита в гинекологии достаточно в комплексе лечения применение магнито-лазерной терапии. При тяжелом течении воспалительного процесса в матке целесообразно включать в комплекс лечения магнито-лазерную и внутривенную озонотерапию. Современные технологии в комплексной терапии острого эндометрита позволяют добиться у 94,6% пациенток стойкой; ремиссии. (отсутствие осложнений и рецидивов заболевания), уменьшения, сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 14,3%, сокращения количества применяемых антибактериальных препаратов и инфузионных сред 16,5%, что имеет значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При нетяжелом клиническом течении острого эндометрита в гинекологии рекомендуется с третьих суток традиционного лечения начинать магнито-лазерную терапию чрескожно с частотой от 50 Гц до 1500 Гц, а с пятых суток по трансвагинальной методике. Курс лечения составляет 8-10 процедур.

2. При тяжелом течении острого эндометрита в гинекологии с первых суток лечения рекомендуется внутривенно капельно введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 5-6 мкг/мл со скоростью 30 капель впервые 5 мин и далее 50-60 капель в мин. Общая продолжительность инфузии: флакон 200 мл - 20-30 мин, флакон 400 мл -40-50 мин. Первые пять суток озонотерапия проводится через день, затем 2 раза в неделю с концентрацией озона в растворе 3-4 мкг/мл. Курс лечения составляет 6-8 процедур. С третьих суток лечения, при переходе острого процесса в подострый, экссудативной фазы в инфильтративно-пролиферативную рекомендуется назначать магнито-лазерную терапию. Курс лечения составляет 10-12 процедур.

3. Внутриматочные орошения проводятся ежедневно озонированным охлажденным изотоническим раствором хлорида натрия или

6.

дистиллированной водой с концентрацией озона в растворе 8-10 мг/мл в объеме 500 мл; продолжительность процедуры 10 минут, количество - от 4 до 6 (по показаниям).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магнито-лазерная и озонотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки. Пособие для врачей. М. 2002. С. 10. Торчжов

A. М., УмахановаМ. М., ФириченкоВ.И., БалиосЛ. В., ЛаберкоЛ. А., Антохин

B. М., Оболенский В. И., Исаев А. К., Агнаева Н,. 3., Айларова С. К.

2. Лазерная биофотометрия в диагностике и прогнозировании течения воспалительных заболеваний придатков матки. Методическое пособие. М. 2002. С. 17. Умаханова М. М, Торчинов А. М., Фириченко В. И, Исаев А. К, Антохин В. М., Айларова С. К.

3. Магнито-ИК-свето-лазерная терапия в комплексном лечении острого салыгингоофорита. Методическое пособие. М. 2002. С. 15. Торчинов А. М., Умаханова М. М., Фириченко В. И, Балиос Л. В., Антохин В. М., Исаев А. К., Айларова С. К., Гогичаев Т. К.

4. Современные аспекты ведения больных с острым эндометритом. Медицинские науки, №5. С.21-29. Торчинов A.M., Умаханова ММ.

5. Магнито - ИК - свето-лазерная терапия в комплексном лечении острого эндометрита. Медицинские науки, №5. С.11-16. Торчинов A.M., Умаханова ММ.

113522

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Паляха-2а, тел. 250-92-06 www.poitator.ru