Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Применение магнитной стимуляции для оценки функционального состояния дуги мигательного рефлекса

, > ' ■ . ) » к

о и фЕВ

и На правах рукописи

РЕМНЁВ Андрей Геннадьевич

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДУГИ МИГАТЕЛЬНОГО

РЕФЛЕКСА

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАРНАУЛ - 1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Куликов В.П. кандидат медицинских наук, доцент Пинегин Л.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселёв В.Д. доктор медицинских наук, профессор Глухов Б.М.

Ведущая организация:

Межкафедральная лаборатория клинико-нейрофизиологических

исследований научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

заседании диссертационного совета К 084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г.Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

г.

диссертационного I

Ученый секретарь

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мигательный рефлекс является одним из защитных рефлексов (Бехтерев В.М., 1928). В настоящее время проведено большое количество физиологических исследований и накоплен огромный материал о механизме осуществления мигательного рефлекса (Фанарджян В.В., Манвелян JI.P., 1991; Фанарджян В.В., Манвелян JI.P., 1992; Martenson, 1964; Lindquist, Martenson, 1970; Hiraoka, Shimamura, 1977; Takeuchi, Nakano, Uemura et al., 1979; Holstege, Tan, Van Ham et al., 1986; Tamai, Iwamoto, Takeshi, 1986). В то же время исследование мигательного рефлекса получило широкое распространение в клинике для диагностики заболеваний тройнично-лицевого комплекса (Гундобин Н.П., 1906; Грузман Г.Б., 1974; Байкушев Ст., Манович З.Х., Новикова В.П., 1974; Смирнов Ю.К., Багров Ф.И., Меламед И.Т., 1978; Авакян Г.Н., Абдурахимова У.Ф., 1988; Карлов В.А., 1991; Фанарджян В.В., Манвелян Л.Р., 1991; Kugelberg, 1952).

Известно, что мигательный рефлекс проводится по рефлекторной дуге, афферентным звеном которой является первая ветвь тройничного нерва, а эфферентным - лицевой нерв (Kugelberg, 1952), поэтому поражения как тройничного так и лицевого нервов при электромнографическом исследовании могут проявляться исчезновением раннего рефлекторного ответа мигательного рефлекса или удлинением его латентного периода (латенции) (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Kimura, 1969). В то же время современные потребности клиники требуют точного установления уровня поражения дуга мигательного рефлекса, так как дифференциальная диагностика нарушений в системе троГшично-лицевош комплекса клинически может быть затруднена (Калина В.О., Шустер М.А., 1970; Цукер М.Б., 1986; Справочник по неврологии, 1989).

Перспективным в этом отношении может быть метод магнитной стимуляции, который сравнительно недавно стал применяться для оценки функционального состояния центральной и периферической нервной системы (Смирнов К.В., 1994; Cole, Philip, Sedgwick, 1991; Kujirai, Caramia, Rothwell et al., 1993; Werhahn, Fong, Meyer et al., 1993). Метод магнитной стимуляции показал свою эффективность в отношении диагностики рассеянного склероза (Гехт Б.М., Харабадзе Г.Г., Новосадова М.В., 1994; Вейн A.M., Седеков P.A., Данилов А.Б., Купершмидт Л.А., 1994). В то же время в литературе практически отсутствуют сведенья об использовании магнитной стимуляции в исследовании мигательного рефлекса.

Цель исследования

Исследовать функциональное состояние лицевого нерва, кортико-нуклеарных путей лицевого нерва и первой ветви тройничного нерва у

неврологически здоровых лиц и больных с поражением этих нервов методами электронейромиографии и магнитной стимуляции и разработать на этой основе критерии для дифференциальной диагностики поражения лицевого и тройничного нервов, а также кортико-нуклеарных путей лицевого нерва.

Задачи исследования

1. Исследовать закономерности проявления моторного ответа круговой мышцы глаза у здоровых людей при магнитной стимуляции различных проекционных зон центральной и периферической нервной системы.

2. Исследовать функциональное состояние лицевого и тройничного нервов, кортико-нуклеарных путей лицевого нерва у больных с поражением тройнично-лицевого комплекса методами электронейромиографии н магнитной стимуляции.

3. Исследовать динамику восстановления функционального состояния лицевого нерва методами апектромиографии и магнитной стимуляции у больных с поражением лицевого нерва в процессе лечения.

4. Разработать и апробировать методику дифференциальной диагностики поражения тройничного нерва, лицевого нерва и кортико-нуклеарнх путей лицевого нерва.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что моторный ответ круговой мышцы глаза, полученный при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга аналогичен компонентам мигательного рефлекса, регистрируемого при электрической стимуляции супраорбитального нерва. Установлены характеристики проведения возбуждения по дуге мигательного рефлекса в физиологических условиях у здоровых людей в возрасте от 5 до 70 лет, женщин и мужчин.

2. Показано, что закономерное проявление моторных ответов круговой мышцы глаза возможно при магнитной стимуляции проекции центральной нервной системы. Установлено, что чрескожная магнитная стимуляция спинного мозга при электромиографической регистрации мигательного рефлекса позволяет охарактеризовать проведение возбуждения по афферентным путям спинного мозга.

3. Установлено, что различие в латенции ранних компонентов мигательного рефлекса, полученного путем электрической стимуляции супраорбитального нерва и магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга позволяет дифференцировать поражение лицевого нерва, тройничного нерва и кортико-нуклеарных путей лицевого нерва, а так же установить стадию поражения при невралгии I и II ветвей тройничного нерва.

4. Показано, что метод магнитной стимуляции является более чувствительным по сравнению с электрической стимуляцией для обнаружения ранних признаков восстановления функционального состояния лицевого нерва при его поражении.

Теоретическая значимость заключается в том, что проведенные исследования расширяют представления о закономерностях получения мигательного рефлекса за счет транскутанного воздействия магнитным полем высокой мощности.

Проведенное исследование позволило установить, что магнитная стимуляция спинного мозга сопровождается возбуждением дуги мигательного рефлекса, которое проявляется в виде поздних компонентов мигательного рефлекса и, следовательно, может быть использовано для оценки функционального состояния афферентных путей спинного мозга.

Проведенным исследованием установлено, что латенция компонентов моторного ответа круговой мышцы глаза различается при электрической стимуляции супраорбитапыюго нерва и магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга.

Практическая значимость

1. Установлены количественные характеристики моторного ответа круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга у женщин и мужчин различного возраста.

2. Разработан способ диагностики поражения лицевого и тройничного нервов (заявка на изобретение № 95118237, приоритет от 3 ноября 1995г). Способ позволяет установить локализацию поражения центральных п периферических звеньев дуги мигательного рефлекса, выявить уровень поражения лицевого и тройничного нервов, кортнко-нуклеарных путей лицевого нерва.

3. Разработан способ диагностики функционального состояния афферентных систем спинного мозга (заявка на изобретение К'.1 96105333, приоритет от 28 марта 1996г). Способ позволяет дифференцированно охарактеризовать функциональное состояние афферентных путей спинного мозга и улучшить диагностику демиелинизирующих заболевании центральной нервной системы.

4. Установлено, что процессы востановления лицевого нерва при его поражении возможно объективно регистрировать при помощи магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга. Восстановление проведения возбуждения по лицевому нерву при его поражении значительно опережает клинические симптомы восстановления.

5. Внедрение результатов исследования позволит осуществить диагностику поражений лицевого нерва, кортнко-нуклеарных путей лицевого нерва и первой ветви тройничного нерва, дифференциальную диагностику

поражения различных отделов дуги мигательного рефлекса, объективно контролировать результаты применяемого лечения, что увеличит точность диагностики и позволит повысить эффективность лечения.

Апробация и внедрение результатов

1.Поданы заявки на изобретение способа диагностики поражения лицевого и тройничного нервов (заявка на изобретение № 95118237, приоритет от 3 ноября 1995г.) и способа диагностики функционального состояния афферентных систем спинного мозга (заявка на изобретение № 96105333, приоритет от 28 марта 1996г.).

2.Материалы диссертации докладывались на I научно-практической конференции по функциональной диагностике МОНИКИ г.Москва 8-10 октября 1996 года.

3.Материалы диссертации докладывались на совместном заседании кафедр нервных болезней и клинической физиологии и функциональной диагностики в ноябре 1995 года.

4.Заявленные методики применяются в отделении нейрофизиологии Алтайского диагнгостического центра с апреля 1995 года.

5.Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики Алтайского государственного медицинского университета.

6.Усовершенствован стимулятор для электромиографии (Рационализаторское предложение № 41, приоритет от 14.08.96).

Положения, выносимые на защиту

1.Устойчивый характер проявления электромиографических компонентов мигательного рефлекса достигается при транскраниальной магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга и при транскутанной стимуляции спинного мозга в проекции сегментов ОУ-СУИ и Ы1-ЫУ. Моторноый ответ круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга аналогичен мигательному рефлексу, получаемому при электрической стимуляции супраорбитального нерва. Магнитная стимуляция спинного мозга проявляется в виде поздних компонентов моторного ответа круговой мышцы глаза и позволяет измерить скорость проведения возбуждения по афферентным путям спинного мозга.

2. Магнитная стимуляция позволяет дифференцировать поражение лицевого нерва, тройничного нерва и кортико-нуклеарных путей лицевого нерва у больных с поражением тройнично-лицевого комплекса.

3. Магнитная стимуляция двигательной коры головного мозга обладает большей чувствительностью по сравнению с электрической стимуляцией в оценке восстановления функции лицевого нерва в процессе лечения больных с его поражением.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики методик и материалов исследования (глава 2), результатов собственных исследований и их обсуждения (глава 3, 4, 5), заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (65 отечественных и 85 иностранных работ). Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Всего исследовано 268 человек в возрасте от 5 до 70 лет. 131 пациент составили группу контроля, а сопоставляемую группу составили 137 больных: с изолированным поражением лицевого и тройничного нервов, с рассеянным склерозом. Во всех случаях диагноз рассеянного склероза устанавливался по диагностическим критериям, выработанными НИИ неврологии АМН СССР (1991) и подтверждался опытными клиницистами. Стадию невралгии тройничного нерва устанавливали по диагностическим критериям В.А. Карлова (1991).

Исследование проводили при помощи электромиографа "SAPPHIRE PREMIERE" фирмы Medelec (Англия) и магнитного стимулятора MAGSTIM-200 фирмы Magstim (Англия).

При исследовании мигательного рефлекса основные отводящие электроды располагали на коже верхнего века, референтные - над областью скуловой кости, как это принято при проведении классической методики исследования мигательного рефлекса при электрической стимуляции (Манович З.Х., Ростовцева Р.П., Смирнов Ю.К., 1974; Смирнов Ю.К., Багров Ф.И., Меламет И.Т., 1974; Манович З.Х., Грузман Г.Б., 1976; Юдельсон Я.Б., 1980; Kugelberg, 1952).

Для получения мигательного рефлекса применяли электрическую стимуляцию ипсилатерального супраорбитального нерва (электрические импульсы длительностью 0,1 мс) и транскутанную магнитную стимуляцию (магнитное поле на поверхности катушки максимально 2,0 Т) различных участков тела человека (теменной области черепа в проекции двигательной коры головного мозга, затылочной области черепа, позвоночника в области позвонков CV-CVII, CVIII-Thll, LII-LIV, а так же области лучезапястного сустава).

Латентный период (латенцию) компонентов мигательного рефлекса измеряли двумя способами: от артефакта раздражения до пика

отрицательной фазы ответа и от артефакта раздражения до начала отрицательной фазы ответа.

Статистический анализ количественных показателей производили методами вариационной статистики с ипользованием t-критерия Стьюдента, при исследовании качественных признаков использовали непараметрический критерий знаков z-критерий. Статистически достоверными считали различия, уровень значимости которых Р<0,05. Обработка цифровых данных производилась на персональном компьютере IBM 486DX при помощи статистической программы STATGRAFICS ver. 2,6.

Результаты работы и их обсуждение

Результаты исследований, представленных в 3 главе "Мигательный рефлекс при электрической и магнитной стимуляции у неврологически здоровых людей" имели своей целью установление закономерностей вызывания мигательного рефлекса при помощи магнитной стимуляции.

При электрической стимуляции ипсилатерального супраорбитального нерва были получены типичные компоненты мигательного рефлекса (рис. 1). Характеристика этих компонентов (латенция, амплитуда, продолжительность) не отличалась от приводимых в литературе.

При магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга во всех случаях (100% предъявленных стимуляций) регистрировали два вызванных ответа круговых мышц глаза с различными латентными периодами: ранний и поздний (рисЛ).

Из рисунка 1 видно, что ранний вызванный ответ был представлен одиночным потенциалом действия с преобладанием отрицательной фазы ответа. Справа он в среднем имел следующие характеристики: латенция 14,6±1,6 мс, амплитуда 344,6+255,9 мкВ, продолжительность 10,2±3,8 мс. Слева эти показатели в среднем составили: 14,9±1,4 мс, 324,6±302,3 мкВ, 10,1 ±4,8 мс, соответственно.

Поздний вызванный ответ круговых мышц глаза был представлен группой волн. Справа он в среднем имел следующие характеристики: латенция 34,8+6,5 мс, максимальная амплитуда 341,0±273,9 мкВ, продолжительность 28,9±13,4 мс. Слева эти показатели в среднем составили: 34,7+5,6 мс, 247,9±197,2 мкВ, 28,2+14,8 мс, соответственно. Анализируемые характеричстики вызванных ответов круговых мышц глаза были билатерально симметричными и достоверно не различалась во всех группах здоровых пациентов.

По большинству параметров зарегистрированные компоненты мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва и моторные ответы круговой мышцы таза при транскраниальной магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга были сходны. Это

Medelec/Teca Sapphire Premiere

ichin N.P. 19

157081

23/01/97 08:53

■ Trace NuiDer 01 02 03 04

Sensitivity IOO|iV 100|iV гооду Щ1

Oispl^Y Sens. 500(1/ SOOjxV 400|iV 400|iV

Tinebase 50«S 50is 50ns 50«S

. Lou Filter 3HZ 3Hz гонг 20Hz

High Filter 10kHz WkKz 2kHz 2kHz

Number of Sweeps 1 1 1 1

Nuifler of Rejects 0 0 0 0

/VA del- Level (»Sens. 25 2.5 Off Off

\J v' Rep. Rate (ppsl 1 I EXT EXI

Delay 1 0.00 lis O.OQixs O.OOjts O.OOps

Pulse Hidtti lOOiis lOOfis

i A ' a ' Still. Intensity IM tilA

Stuulus »de

EXT 51 EXT 51

Рис. 1. Кривые электромиофафических компонентов мигательного рефлекса при электрической стимуляции ипсилатерапьного супраорбитального нерва п магнитном стимуляции двигательной коры головного мозга

Примечание, строка 1 - данные по аппаратуре; срока 2 - фамилия, имя, отчество пациента, номер истории болезни, дата и время печати кривых; правое поле - стандартная аппаратная характеристика кривых поканалам 0104; 01-02 - кривые мигательного рефлекса при электрической стимуляции ипсилатерального супраорбитального нерва 01 - справа, 02 - слева; 03-04 -кривые мигательного рефлекса при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга 03 - справа, 04 - слева; ось абсцисс - время, цена деления 5 мс; ось ординат - амплитуда; - ранний компонент мигательного рефлекса; К2 - поздний компонент мигательного рефлекса.

свидетельствует об аналогичности электромиографического проявления мигательного рефлекса, регистрируемого при электрической стимуляции и магнитной стимуляции.

В то же время латенция раннего компонента мигательного рефлекса при электрической и магнитной стимуляции различалась. Она была больше при магнитной стимуляции на 13,2%. Это различие может быть объяснено различием рефлекторных каналов, по которым происходит проведение возбуждения.

При электрической стимуляции супраорбитального нерва проведение возбуждения осуществляется по рефлекторной дуге мигательного рефлекса. Ранний компонент мигательного рефлекса является отражением функционирования дисинаптической дуги мигательного рефлекса. Афферентным звеном этой дуга является первая ветвь тройничного нерва, а эфферентным - ядро и волокна лицевого нерва (Байкушев Ст., Манович З.Х., Новикова В.П., 1974; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Kimura, 1969; Hiraoka, Shimamura, 1977; Elec, Dengler, Hemans, Struppler, 1988).

При магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга активация ядра лицевого нерва происходит другим путем. Известно, что двигательная кора головного мозга имеет прямые связи с ядром лицевого нерва (Фанарджян В.В., Манвелян JI.P., 19926; Kuypers, 1958) и транскраниальная магнитная стимуляция проекции двигательной коры головного мозга вызывает активацию мотонейронов двигательной коры головного мозга (Edgley, Eyre, Lemon, Miller, 1992; Rimpilainen, Karma, Eskola, Häkkinen, 1992). По аксонам этих мотонейронов осуществляется передача возбуждения на мотонейроны ядра лицевого нерва (Rimpilainen, Каппа, Eskola, Häkkinen, 1992; Meyer, Werhahn, Rothwell et al., 1994). Затем передача возбуждения осуществляется по аксонам мотонейронов ядра лицевого нерва, представляющих из себя волокна лицевого нерва, непосредственно на круговую мышцу глаза одноименной стороны (Maccabee, Amassian, Cracco et al., 1988; Estrem, McCormac, Haghighi, Potter, 1990; Hatanka Takeshi, Yasuhara Akihiro, Kobayashi Yohnosuke, 1990). Таким образом, вероятнее всего передача возбуждения осуществляется посредством кортико-нуклеарных путей лицевого нерва.

На рисунке 2 представлена схема проведения возбуждения по дуге мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва и магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга.

Из рисунка видно, что эфферентная часть дуга мигательного рефлекса, полученного при электрической стимуляции является общей и для мигательного рефлекса, полученного при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга (отрезок ВС). Афферентная часть дуги мигательного рефлекса при электрической стимуляции (первая ветвь

тройничного нерва) (отрезок СВ) и кортико-нуклеарные пути лицевого нерва при магнитной стимуляции (отрезок АВ) являются различными для обоих видов стимуляции.

Рис. 2. Схема комплексного исследования мигательного рефлекса

Примечание. МБ - катушка магнитного стимулятора; 1 - корковые центры лицевого нерва; 2 - ядро среднемозгового пути, относящиеся к системе тройничного нерва; 3 - ядро лицевого нерва; 4 - ядро спиномозгового пути; 5 -кожные афференты надбровной области; 6 - круговая мышца глаза; А -двигательная кора головного мозга; В - ядро лицевого нерва; С - круговая мышца глаза.

В дальнейшем исследовали возможность регистрации моторного ответа круговой мышцы глаза при раздражении головного мозга вне моторной коры. С этой целью мы избрали затылочную область, как наиболее технически приемлимую для проведения магнитной стимуляции.

При транскраниальной магнитной стимуляции затылочной области в 81,7% предъявленных стимуляций регистрировали вызванный ответ в виде группы волн с латенцией 25,9±9,2 мс. Форма и латенция этого ответа соответствовала поздним компонентам мигательного рефлекса, полученного при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга. При этом вызванный ответ, соответствующий раннему компоненту мигательного рефлекса не регистрировался.

Сравительный анализ результатов, полученных при транскраниальной магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга и затылочной области выявил их существенные различия. Во-первых, устойчивость

регистрации вызванных ответов была на 18,3% меньше при магнитной стимуляции затылочной области. Во-вторых, при магнитной стимуляции проекции двигательной коры головного мозга регистрировали два вызванных ответа с различными латентными периодами: ранний и поздний, а при магнитной стимуляции затылочной области - один вызванный ответ, соответствующий по форме и латенции позднему компоненту мигательного рефлекса.

Таким образом, классические электромиографические компоненты мигательного рефлекса (ранние и поздние), регистрируемые при электрической стимуляции супраорбитального нерва, могут быть получены н при транскраниапьной магнитной стимуляции проекции двигательной коры головного мозга.

Продолжая изучение мигательного рефлекса в ответ на магнитную стимуляцию центральной нервной системы, исследовали мигательный рефлекс при чрезкожной стимуляции позвоночника. Устойчивость регистрации вызванных ответов была различной в зависимости от участка стимуляции спинного мозга. Наиболее устойчиво (96,7% предъявленных стимуляций) вызванные ответы были зарегистрированы при магнитной стимуляции шейного отдела в области позвонков С\Ч-СУ11 с латенцией 27,2+3,0 мс и поясничного отдела в области позвонков Ы1-ЫУ (91,7% предъявленных стимуляции) с лагенцней 33,0+3,7 мс. Проявление вызванных ответов в этих случаях закономерно (г-крптерий, Р<0,05). При магнитной стимуляции в области грудного отдела позвоночника в проекции СУШ-ТЬП вызванные ответы зарегистрированы лишь в 55,0% случаев с латенцией 29,7+10,4 мс (г-критерпн, Р>0,05). При этом вызванный ответ, соответствующий раннему компоненту мигательного рефлекса не зарегистрировался.

Следовательно, магнитная стимуляция спинного мозга, равно как н транскраниальная магнитная стимуляция затылочной области, сопровождается электромиографической регистрацией поздних компонентов мигательного рефлекса.

Устойчивая регистрация вызванных ответов при магнитной стимуляции проекции спинного мозга натолкнула нас на мысль о возможности использования магнитной стимуляции для оценки функционального состояния афферентных путей спинного мозга. С этой целью проводили магнитную стимуляцию в двух точках в области проекции позвонков Ы1-ЫУ и СУ1-СУН. При этом латенцня регистрируемых ответов была различна. При стимуляции в проекции СУЬСУП она была меньше.

Схематичное изображение исследования функционального состояния афферентных путей спинного мозга представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схема исследования скорости распространения возбуждения по афферентным путям спинного мозга

Примечание. 1 - размещение индуктивной катушки на уровне позвонков СУ1-СУН; 2 - размещение индуктивной катушки на уровне позвонков LII-L.IV; 3,4 -вызванные ответы круговых мышц глаза; 5 - разница латенцпии компонентов мигательного рефлекса при стимуляции в 2-х точках ; б - расстояние между точками стимуляции.

Очевидно, что отношение расстояния между двумя точками стимуляции спинного мозга к разнице лэтенщш регистрируемых моторных ответов круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции в двух точках представляет из себя скорость распространения возбуждения по афферентным путям спинного мозга на этом участке.

Этот показатель у здоровых пациентов справа и слева достоверно не различался и составил в среднем 83,2±22,6 м/с. У больных с рассеянным склерозом скорость распространения возбуждения по афферентным путям спинного мозга была меньше (39,2±14,9 м/с, Р<0,05).

Отмеченная нами тенденция снижения скорости распространения возбуждения по афферентным путям спинного мозга у больных с рассеянным склерозом соответствует литературным данным для других методов исследования (Юдельсон Я.Б., 1980; Захпдов А.Я., Зенков Л.Р., Молла-заде А.Н., Соколина H.A., 1991).

Таким образом, регистрация поздних компонентов мигательного рефлекса при магнитной стимуляции спинного мозга в двух точках является основанием для оценки функционального состояния афферентных путей спинного мозга.

В дальнейшем, помимо исследования мигательного рефлекса при магнитной стимуляции центральной нервной системы, осуществляли магнитную стимуляцию периферических нервов в области левого лучезапястного сустава. При этом в 9,2% предъявленных стимуляций регистрировали вызванные ответы круговых мышц глаза, которые по форме представляли из себя потенциалы действия в виде группы волн с латенцией 29,5±17,0 мс. Выраженная неустойчивость регистрации вызванных ответов в этом случае могла быть следствием большой протяженности пути проведения возбуждения от места стимуляции до круговых мышц глаза, следствием непроизвольного моргания, фонового напряжения круговых мышц глаза или реакции пациента в виде ожидания исследования.

Разряд индуктивной катушки сопровождался звуком в виде щелчка. С целью установления влияния этого звукового сигнала на возникновение мигательного рефлекса осуществлено следующее исследование. В присутствии пациента, на расстоянии 1,5 м от него производили разряд индуктивной катушки. Это исключало возбуждение мотонейронов нервной системы пациента при магнитной стимуляции. Результаты показали, что в 8,3% случаев происходила регистрация вызванного ответа круговых мышц глаза с латенцией 36,6±19,6 мс. Частота проявления вызванных ответов была практически одинакова как и в случае магнитной стимуляции периферических нервов в области левого лучезапястного сустава. Следовательно, можно заключить, что эти ответы были незакономерными и случайными, связанными с реакцией пациента в виде ожидания исследования.

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что магнитная стимуляция вызывает устойчивые потенциалы действия круговых мышц глаза при стимуляции центральной нервной системы. В остальных случаях за счет удаления места расположения индуктивной катушки регистрируемые потенциалы действия нерегулярны и носят характер случайных. Во время исследования выявлена специфическая область -двигательная кора головного мозга, магнитная стимуляция которой приводит к регистрации двух вызванных ответов, аналогичных по форме и латенции ранним и поздним компонентам мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва.

В 4 главе "Функциональное состояние тройнично-лицевого комплекса у больных с его поражением" представлены результаты исследований мигательного рефлекса у больных с поражением лицевого нерва, тройничного нерва и кортико-нуклеарных. путей лицевого нерва. Эти исследования проводили с целью выявления особенностей проявления мигательного рефлекса, которые могли быть использованы как диагностические критерии.

Все обследованные нами пациенты с поражением тройничного нерва были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 11 больных с невралгией тройничного нерва I стадии без алкоголизации, во 2-ю - 47 больных с невралгией тройничного нерва II-III стадии. Результаты исследования 1-группы больных продемонстрировали, что латенция компонентов мигательного рефлекса при электрической и магнитной стимуляции не изменена по сравнению со здоровыми. Следовательно, функциональное состояние дуга мигательного рефлекса у больных невралгией I стадии удовлетворительное. Эти результаты соответствуют литературным данным (Грузман Г.Б., 1974).

В табл. 1 представлены результаты исследования мигательного рефлекса у больных 2-й группы с поражением тройничного нерва, из которых видно, что при электрической стимуляции супраорбитальнош нерва было зарегистрировано достоверное . увеличение латенции раннего компонента мигательного рефлекса на 27,1% на стороне поражения по сравнению с группой здоровых лиц. Из этого следует, что у пациентов с невралгией тройничного нерва II-III стадии имелось нарушение проведения возбуждения по дуге мигательного рефлекса, включающей трйничный нерв, лицевой нерв и ядра этих нервов. Однако, основываясь только на этих данных, не представлялось возможным, определить более точно, на каком уровне локализовалось повреждение.

При магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга у больных с поражением тройничного нерва II-III стадии были зарегистрированы ранние и поздние компоненты мигательного рефлекса (табл.1). Латенция этих компонентов достоверно не отличалась от аналогичных показателей здоровых лиц. Следовательно, проведение возбуждения по кортико-нуклеарным путям лицевого нерва, волокнам и ядру лицевого нерва, осуществляемое при магнитной стимуляции у пациентов этой группы было удовлетворительное.

Сравнивая результаты, полученные при электрической и магнитной стимуляции, можно отметить, что у пациентов с невралгией тройничного нерва II-III стадии на фоне удовлетворительного проведения возбуждения по кортико-нуклеарным путям лицевого нерва, волокнам и ядру лицевого нерва (по результатам магнитной стимуляции) имеет место нарушение проведения возбуждения по волокнам тройничного нерва его узлу и ядру, а так же по ядру и волокнам лицевого нерва (по результатам электрической стимуляции). Проведение возбуждения по ядру и волокнам лицевого нерва осуществляется при обоих видах стимуляции и по результатам магнитной стимуляции эти показатели были удовлетворительными. Следовательно, в этом случае нарушение проведения возбуждения по дуге мигательного рефлекса было

обусловлено поражением системы тройничного нерва на стороне увеличения латенции.

Таблица 1

Латенция компонентов мигательного рефлекса у пациентов с поражением тройничного нерва (2-я группа) (М ± БР)

Вид Компоненты Сторона Латенция, Р

стимуляции мс

Электрическая ранний Здоровая 13,3 ±0,7 >0,5

Пораженная 16,4* ± 2,4 < 0,01

поздний Здоровая 35,6 ± 5,8 > 0,5

Пораженная 37,0 ± 8,6 > 0,5

Магнитная ранний Справа 14,7 ± 2,1 >0,5

Слева 14,9 ± 2,0 > 0,5

поздний Справа 36,7 ± 5,2 >0,5

Слева 36,7 ± 4,8 > 0,5

Примечание. Р - достоверность различий с группой здоровых; звездочка - различия между здоровой и пораженной сторонам» достоверны (Р< 0,01).

Таким образом, применение комплексного подхода в оценке мигательного рефлекса у больных с поражением тройничного нерва позволяет объективно выявить это поражение, а так же установить стадию патологического процесса.

Результаты исследования мигательного рефлекса у 57 больных с поражением лицевого нерва представлены в табл. 2. Из представленных результатов видно, что при электрической стимуляции супраорбитального нерва латенция раннего компонента мигательного рефлекса была увеличена на 37,2% по сравнению с аналогичными показателями, полученными у здоровых лиц. Это свидетельствует о нарушении проведения возбуждения по дуге мигательного рефлекса, состоящей из тройничного нерва, лицевого нерва и ядер этих нервов. Однако, основываясь только на этих данных, не представляется возможным установить более точно, где локализовано поражение.

При магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга у больных с поражением лицевого нерва латенция раннего компонента мигательного рефлекса была увеличена на 55,0%, позднего - на 29,4% (табл.2). Следовательно, у пациентов этой группы имелось нарушение проведения возбуждения по рефлекторному каналу, включающему кортико-нуклеарные пути лицевого нерва, ядро и волокна лицевого нерва. Однако,

более точно установить локализацию поражения при помощи только магнитной стимуляции так же не представлялось возможным.

Таблица 2

Латенцня компонентов мигательного рефлекса у пациентов с поражением лицевого нерва (М ± 5Б)

Вид Компоненты Сторона Латенция, Р

стимуляции мс

Электрическая ранний Здоровая 13,0 ± 1,2 >0,5

Пораженная 17,7* ± 2,8 <0,01

поздний Здоровая 34,5 ± 5,0 > 0,5

Пораженная 37,8 ± 6,5 > 0,5

Магнитная ранний Здоровая 14,7 ± 1,9 > 0,5

Пораженная 23,1* ± 6,4 < 0,01

поздний Здоровая 36,7 ± 9,0 > 0,5

Пораженная 44,9* ± 13,9 < 0,01

Примечание. Р - достоверность различий с группой здоровых лиц; звездочка -различия между здоровой и пораженной сторонами достоверны (Р< 0,01).

Сравнивая результаты, полученные при электрической и магнитной стимуляции, можно отметить, что у больных с поражением лицевого нерва на фоне нарушения проведения возбуждения по кортико-нукпеарным путям лицевого нерва, волокнам и ядру лицевого нерва (по результатам магнитной стимуляции) имело место нарушение проведения возбуждения по волокнам тройничного нерва его узлу и ядру, а так же по ядру и волокнам лицевого нерва (по результатам электрической стимуляции). Проведение возбуждения по ядру и волокнам лицевого нерва осуществлялось при обоих видах стимуляции. Следовательно, имеющееся нарушение проведения возбуждения было вызвано поражением этого рефлекторного звена, а именно ядра и волокон лицевого нерва.

Наличие очагов поражения на уровне полушарий головного мозга по данным томографии на основе ядерного магнитного резонанса (GYROSCAN T5-II, Philips) позволяло нам предполагать наличие возможного поражения кортико-нуклеарных путей лицевого нерва у больных рассеянным склерозом. Поэтому 19 больных рассеянным склерозом отнесли к группе с вероятным поражением кортико-нуклеарных путей лицевого нерва. Все пациенты этой группы не предъявляли жалобы на нарушение функции мышц лица. Поэтому пораженной стороной считали ту сторону, при исследовании которой латенция компонентов бала наибольшей.

Результаты исследования больных представлены в табл. 3. Из таблиц! видно, что латенция компонентов мигательного рефлекса при электрическо стимуляции супраорбитального нерва достоверно не отличалась п отношению к здоровым. Следовательно, проведение возбуждения по дуг мигательного рефлекса, включающей волокна и ядра тройничного нервг ядро и волокна лицевого нерва у пациентов этой группы был удовлетворительным.

Таблица

Латенция компонентов мигательного рефлекса у пациентов с поражением кортике нуклеарных путей лицевого (М ± 50)

Вид Компоненты Сторона Латенция, Р

стимуляции мс

Электрическая ранний Справа 13,2 ± 0,9 >0,5

Слева 13,3 ± 0,8 >0,5

поздний Справа 36,6 ± 4,5 >0,5

Слева 37,4 ± 4,9 >0,5

Магнитная ранний Здоровая 15,7 ± 2,3 >0,5

Пораженная 29,5* ± 7,6 <0,01

поздний Здоровая 34,4 ± 4,2 >0,5

Пораженная 47,0* ± 10,5 <0,01

Примечание. Р - достоверность различий с группой здоровых лиц; звездочка различия между здоровой и пораженной сторонами достоверны (Р< 0,01).

Однако, при осуществлении магнитной стимуляции у пациентов это! группы было зарегистрировано увеличение латенции компоненто! мигательного рефлекса: раннего - 98,0% и позднего - на 35,4% по сравнении со здоровыми (табл.3).

Сравнивая результаты, полученные при электрической и магнитно! стимуляции, можно отметить, что у больных с поражением кортико нуклеарных путей лицевого нерва на фоне нарушения проведеню возбуждения по кортико-нуклеарным путям лицевого нерва, волокнам и ядр; лицевого нерва (по результатам магнитной стимуляции) проведенш возбуждения по волокнам тройничного нерва его узлу и ядру, а так же пс ядру и волокнам лицевого нерва было удовлетворительным (по результатах электрической стимуляции). Проведение возбуждения по ядру и волокна* лицевого нерва осуществлялось при обоих видах стимуляции. Следовательно имеющееся нарушение проведения возбуждения по дуге мкгательногс

рефлекса было обусловлено поражением кортико-нуклеарных путей лицевого нерва.

Резюмируя результаты исследований, приведенных в 4 главе можно утверждать, что комплексное примененне электрической и магнитной стимуляции у больных с поражениями лицевого и тройничного нервов позволяет объективно дифференцировать поражения этих нереов и корттв-нуклеарных путей лицевого нерва. Кроме того, возможно дифференцировать стадию поражения тройничного нерва (I или II-III).

В дальнейшем исследовали динамику восстановления функционального состояния лицевого нерва при магнитной стимуляции. Эти результаты представлены в 5 главе "Магнитная стимуляция двигательной коры головного мозга в динамическом контроле восстановления функции лицевого нерва". Исследовали 12 пациентов с поражением лицевого нерва с мигательной арефлексией при электрической и магнитной стимуляции в различные сроки от начала заболевания.

Оказалось, что у пациентов с мигательной арефлексией первоначально (15,б±5,8 неделя заболевания) были зарегистрированы поздние компоненты мигательного рефлекса при магнитной стимуляции. Латенция этих компонентов была 53,5±17,4 мс.

Состояние пациентов в различные периоды заболевания изменялось. Симптоматика невропатии лицевого нерва умеренно регрессировала. Первые признаки клинического восстановления: осуществление движений мимической мускулатуры, прекращение слезотечения появлялись у пациентов в различные сроки от начала заболевания (10-40 неделя).

Появлению признаков клинического восстановления лицевого нерва соответствовала регистрация компонентов мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва у 6 из тех 8 пациентов, у которых были зарегистрированы компоненты мигательного рефлекса. При магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга появление компонентов мигательного рефлекса у всех исследованных пациентов опережало по времени появление признаков клинического восстановления на 2-10 недель.

Полученные результаты соответствия клинического восстановления лицевого нерва и появления феноменов мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва на пораженной стороне соответствуют литературным для аналогичных исследований (Грузман Г.Б., 1974; Манович З.Х., Грузман Г.Б., 1976; Попелянский Я.Ю., 1989).

На рис. 4 представлено соотношение количества пациентов с мигательной арефлексией, у которых на 5-40 неделе заболевания были зарегистрированы компоненты мигательного рефлекса при электрической и магнитной стимуляции.

Я2

т

□

а мс

Рис.4. Появление компонентов мигательного рефлекса у пациентов с мигательной арефлексией

Примечание. ЭС - электрическая стимуляция; \1С - магнитная стимуляция; Ш -ранний компонент мигательного рефлекса; К2 - поздний компонент мигательного рефлекса; по оси ординат - количество пациентов, у которых зарегистрированы компоненты мигательного рефлекса.

Из рисунка видно, что по результатам проведенного исследования поздние и ранние компоненты мигательного рефлекса при магнитной стимуляции были зарегистрированы у большего количества пациентов, чем при электрической стимуляции ^-критерий, Р<0,05).

Следовательно, результаты, полученные при магнитной стимуляции с динамическом контроле восстановления лицевого нерва, подтверждают надежность метода магнитной стимуляции и демонстрируют его приемущества в сравнении с традиционным электромиографическнм методом функциональной диагностики в оценке состояния дуги мигательного рефлекса.

Таким образом, метод магнитной стимуляции является высокоинформативным способом оценки функционального состояния нервной системы. При помощи магнитной стимуляции возможне осуществление дифференциальной диагностики функционального состояния отдельных участков дуги мигательного рефлекса - лицевого и тройничногс нервов, кортико-нуклеарных путей лицевого нерва, а так же осуществлять динамический контроль восстановления функции лицевого нерва при егс поражении. Метод магнитной стимуляции спинного мозга являете« высокоинформативным в оценке функционального состояния афферентные путей спинного мозга.

21

ВЫВОДЫ

1. Магнитная стимуляция двигательной коры головного мозга вызывает моторный ответ круговой мышцы глаза, аналогичный мигательному рефлексу, получаемому при электрической стимуляции супраорбитапьного нерва. Латенция ранних компонентов моторного ответа круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции, в среднем, на 13,2% больше по сравнению с мигательным рефлексом, вызываемым электрической стимуляцией супраорбитапьного нерва. Латенция поздних компонентов мигательного рефлекса при магнитной и электрической стимуляции достоверно неразличается.

2. При магнитной стимуляции различных экстракраниальных участков тела и транскраниапьной стимуляции вне проекции двигательной коры головного мозга регистрируются поздние компоненты моторного ответа круговой мышцы глаза. Эти компоненты наиболее устойчивы при транскутанной стимуляции спинного мозга в области позвонков СУ1-СУП и ЫЫЛУ. Отношение растояния между центрами катушки при стимуляции позвоночника в точках СУ1-СУ11 и Ы1-ЫУ к разнице латенции моторных ответов позволяет измерить скорость провеведения возбуждения по афферентным путям спинного мозга, которая составляет у здоровых, в среднем, 83,2±22,6 м/с и является билатерально симметричной.

3. Латенция компонентов моторного ответа круговой мышцы глаза, вызванного магнитной стимуляцией двигательной коры головного мозга, не различается в возрастных группах от 5 до 70 лет, а так же у женщин и мужчин.

4. Комплексное применение магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга н электрической стимуляции, супраорбитапьного нерва позволяет дифференцировать поражения лицевого нерва, тройничного нерва и кортико-нуклеарных путей лицевого нерва. При поражении лицевого нерва происходит увеличение латенции раннего компонента мигательного рефлекса в ответ на электрическую и магнитную стимуляцию. При поражении кортико-нуклеарных путей лицевого нерва происходит увеличение латенции раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса в ответ на магнитную стимуляцию, при этом при электрической стимуляции латенция компонентов мигательного рефлекса не изменяется. При поражении тройничного нерва (невралгия П-Ш стадии) происходит увеличение латенции раннего компонента мигательного рефлекса в ответ на электрическую стимуляцию, при этом при магнитной стимуляции латенция компонентов мигательного рефлекса не отличается по отношению к щоровым.

5. Магнитная стимуляция обладает большей чувствительностью по сравнению с электрической стимуляцией в оценке восстановления функции лицевого нерва в процессе лечения больных с его поражением. Наиболее ранним признаком восстановления функции лицевого нерва при его поражении является появление компонентов моторного ответа круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с поражением тройничного нерва, лицевого нерва, котико-нуклеарных путей лицевого нерва, а также с подозрением на эти поражения целесообразно проводить комплексное исследование мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва и магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга. Увеличение латенции раннего компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции на фоне удовлетворительной латенции компонентов мигательного рефлекса при магнитной стимуляции свидетельствует о поражении тройничного нерва на стороне увеличения латенции. Увеличение латенции компонентов мигательного рефлекса (раннего и позднего) при магнитной стимуляции на фоне удовлетворительной латенции компонентов мигательного рефлекса при электрической стимуляции свидетельствует о поражении кортико-нуклеарных путей лицевого нерва. Увеличение латенции компонентов мигательного рефлекса при магнитной стимуляции с одновременным увеличением латенции раннего компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции свидетельствует о поражении лицевого нерва на стороне увеличения латенции.

2. Для объективизации диагностики стадийности патологического процесса поражения тройничного нерва целесообразно проведение комплексной диагностики функционального состояния душ мигательного рефлекса при электрической и магнитной стимуляции. При невралгии тройничного нерва I стации электромиографические характеристики мигательного рефлекса не изменены. При невралгии тройничного нерва II-III стадии наблюдается увеличение латенции раннего компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва на стороне поражения на фоне удовлетворительных электромиографических показателей мигательного рефлекса при магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга.

3. Для объективизации динамического контроля восстановления функционального состояния лицевого нерва целесообразно проведение исследования мигательного рефлекса при электрической стимуляции

супраорбитального нерва и магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга. У больных с мигательной арефлексией при электрической и магнитной стимуляции появление позднего компонента мигательного рефлекса при магнитной стимуляции опережает по времени появление признаков клинического восстановления функции лицевого нерва. Появление позднего компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции совпадает по времени с появлением первых признаков клинического восстановления функции лицевого нерва.

4. Для более точной оценки латенции компонентов мнгательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва и магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга ее необходимо измерять от артефакта раздражения до пика отрицательной фазы ответа.

5. При необходимости получения информации о функциональном состоянии афферентных путей спинного мозга целесообразно проведение транскутанной магнитной стимуляции спинного мозга в двух точках - в преекции СУ1 - СУП и Ы1 - ЫУ. Отношение растояния между центрами катушки к разнице латенции вызванных ответов позволяет измерить скорость провеведения возбуждения по афферентным путям спинного мозга, которая составляет у здоровых, в среднем, 83.2 ± 22.6 м/с и является билатерально симметричной. Снижение скорости распространения возбуждения более, чем на 50% свидетельствует о нарушении проведения возбуждения по афферентным путям спинного мозга.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ремнёв А.Г., Куликов В.П. Магнитная стимуляция - новый способ оценки функционального состояния тройнично-лицевого комплекса // Новые диагностические технологам. Организация службы функциональной диагностики (Материалы I республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике 8-10 октября 1996г) Москва, 1996. С.119.

2.Ремнёв А.Г. Исследование мигательного рефлекса для оценкн функционального состояния центральной и периферической нервной системы у здоровых // Межрегиональный симпозиум "Медицинские и педагогические проблемы валеологии" (Материалы межрегионального симпозиума) - Новосибирск, 1996. часть-2. С.28-29.

3.Ремнёв А.Г., Куликов В.П., Пинегин Л.Е. Магнитная стимуляция в диагностике поражений лицевого и тройничного нервов // Неврозы, невралгии и невриты - Москва, Профессиональный союз медиков России "Архей", 1996. С.9.

4.Ремнёв А.Г., Куликов В.П., Пинегин Л.Е. Регистрация мигательного рефлекса при помощи магнитной стимуляции // Неврозы, невралгии и невриты - Москва, Профессиональный союз медиков России "Архей", 1996. С. 10.

5.Ремнёв А.Г. Динамический контроль восстановления функционального состояния лицевого нерва при его поражении // Новые методы функциональной диагностики (сборник научных трудов) - Барнаул, 1997. С.15-16.

6.Ремнёв А.Г. Магнитная стимуляция - способ оценки функционального состояния кортико-нуклеарных путей лицевого нерва // Новые методы функциональной диагностики (сборник научных трудов) -Барнаул, 1997. С.27-28.

7.Ремнёв А.Г., Куликов В.П. Способ диагностики поражения лицевого и тройничного нервов: Заявка № 95118237, приоритет 3.11.1995г..

8. Ремнёв А.Г., Смирнов К.В. Способ диагностики функционального состояния афферентных систем спинного мозга: Заявка № 96105333, приоритет 28.03.1996г.

ПОДПИСАНО В ПЕЧАТЬ 3.02.97. ФОРМАТ А4. УЧ.-ИЗД. Л. 1,0. БУМАГА ПИСЧАЯ.

ТИРАЖ 100 экз. ЗАКАЗ 48.

ТИПОГРАФИЯ ИЗДАТЕЛЬСТВА АГУ: БАРНАУЛ, ДМИТРОВА, 66