Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Электростимуляция по системе мигательного рефлекса в комплексном лечении больных с травматической нейропатией нижнечелюстного нерва после дентальной имплантации

На правах рукописи

Татарханов Нурды Вахаевич

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПО СИСТЕМЕ МИГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ДЕНТАЛЬНОЙ

ИМПЛАНТАЦИИ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва 2015

005566610

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

Профессор курса хирургической стоматологии и имплантологии при кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук

Научный консультант:

Директор ФГБУРоссийский научный центр медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,

доктор медицинских наук Григорьянц Леон Андроникович

Заведующий стоматологическим отделением ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ, доктор медицинских наук,

профессор Хышов Владимир Борисович

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_ 20__ г. в _ часов на

заседании диссертационного совета № Д208.120.01, при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

Автореферат разослан «_»_2015 года.

Амхадова Малкан Абдрашидовна

Герасименко Марина Юрьевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Денищук Иван Степанович

Общая характеристика работы

В настоящее время проблема профилактики осложнений, возникающих при имплантологическом лечении, является весьма актуальной (Петрикас А.Ж., 2002; Гончаров И.Ю., 2009; Григорьянц JI.A., 2008; Копылова И.А., 2010; Грачева О.В., 2010; Красноголовый В.А., 2013).

При проведении операции дентальной имплантации в дистальных отделах нижней челюсти существует определенный риск развития осложнений вследствие повреждения нижнеальвеолярного нерва. Нарушение функции нерва различной степени возникает при компрессии нерва во время формирования имплантационного ложа или дентальным имплантатом, а также при непосредственной перфорации нижнеальвеолярного нерва (Михайленко А.А.,2009;Елизаров В.А., 2013; Тарасенко C.B. и соавт., 2014; Герасименко М.Ю., Амхадова М.А., Гаджиев P.C., 2014).

Осложнение HAH проявляется в виде отсутствия или нарушения проводимости в зоне иннервации, развития болевого синдрома различной интенсивности и, по данным ряда исследователей, составляет от 8,5 до 35% (Рабинович С.А., 2010; СиракС.В. и соавт., 2011; WalfonJ.H., 2000; Krauf R., Omar С., 2002; Ginliani, 2009).

Клиническое проявление сенсорных нарушений при травматическом повреждении HAH, а также методы их лечения описаны в различных трудах (Рабинович С.А., 2002; ТомазовМ.В., 2003; ЛепилинА.В., 2003; Григорьянц Л.А., 2009). Тем не менее, при повреждении нижнеальвеолярного нерва при проведении дентальной имплантации определена интероперационная тактика врача при очевидной перфорации нижнечелюстного канала и симптоматическое лечение (Зорян Е.В. и соавт., 2010; Васильев Ю.Л., 2011). Отсутствие универсальной стратегии, диагностических критериев, а также единого алгоритма действий врача

при развившемся осложнении свидетельствует об актуальности данной темы.

Цель исследования: разработка и научное обоснование применения электростимуляции по системе мигательного рефлекса для активизации нейротрофических процессов в комплексном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва у пациентов после дентальной имплантации.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности, степень изменений электровозбудимости тройничного нерва и нарушений микроциркуляции у больных травматической невропатией нижнечелюстного нерва.

2. Оценить влияние проводимого комплексного лечения с применением электростимуляции по системе мигательного рефлекса на общее клиническое состояние больных и выраженность болевого синдрома, на эффективность восстановления периферической гемодинамики, гидратации и кислородного обмена в костной ткани.

3. Выявить уровень регенераторного эффекта стимуляции по системе мигательного рефлекса в восстановлении сенсорных нарушений по данным электроодонтодиагностики, оценки порогов чувствительности и площади кожных покровов подбородка и нижней губы.

4. Разработать алгоритм планирования и проведения дентальной имплантации в условиях дефицита костной ткани нижней челюсти, включающий детальное рентгенологическое исследование с использованием компьютерной и спиральной томографии и данные электровозбудимости нижнечелюстного нерва.

5. Определить показания к применению электростимуляции по системе мигательного рефлекса у больных после проведения дентальной имплантации.

Научная новизна

Впервые определена степень нарушения проводимости тройничного нерва и стволовых структур и нарушения микроциркуляции в нижней челюсти в зависимости от локализации дентального имплантата в дистальном отделе нижней челюсти относительно нижнечелюстного нерва.

Впервые разработан и патогенетически обоснован метод электростимуляции по системе мигательного рефлекса в комплексной терапии больных травматической невропатией нижнечелюстного нерва. Впервые установлено влияние электростимуляции по системе мигательного рефлекса на динамику микроциркуляции, нейротрофические процессы в зависимости от степени травмирования нижнечелюстного нерва.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень нарушения функции нижнечелюстного нерва зависит от локализации дентального имплантата относительно нижнечелюстного канала: локализация дентального имплантата в просвете канала приводит к выраженному и длительному нарушению проходимости нижнечелюстного нерва и сопровождается характерной клинической картиной.

2. Электростимуляция по системе мигательного рефлекса позволяет сократить сроки реабилитации и оптимизировать процессы функциональной пластичности нервного волокна нижнечелюстного нерва и пролиферации аксонов тройничного нерва после дентальной имплантации.

3. При хирургических вмешательствах на нижней челюсти следует учитывать особенности строения нижнечелюстного канала и сосудисто-

нервного пучка на основании данных анатомо-топографического и рентгенологического исследования.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в проведении комплекса диагностических методов обследования пациентов, а также лично осуществлял лечение больных с использованием стандартной медикаментозной терапии, комплексной терапии с применением электростимуляции по системе мигательного рефлекса.

Автором определены основные идеи исследования, проведен аналитический обзор современной литературы по изучаемой проблеме. Статистическую обработку и анализ полученных данных автор выполнил самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс и применяются в отделении физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО МОНИКИ, хирургическом отделении областной стоматологической поликлиники (МОСП), а также используются в научном и педагогическом процессе курса хирургической стоматологии и имплантологии при кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Алматьт,2013), а также на межгосударственном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2013).

Диссертация апробирована 15 сентября 2014 на совместном заседании кафедр: физиотерапии и реабилитации отделения физиотерапии и реабилитации, стоматологии, ортопедической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на

методику по заявке №2014125121 «Способ лечения невралгии и неврита тройничного нерва».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием методов исследования, глав с изложением результатов исследования и лечения, их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162источников, включающих 103 отечественных и 59 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них признаков нарушения функции нижнеальвеолярного нерва после дентальной имплантации, проведенной в дистальных отделах нижней челюсти.

Критерием исключения было наличие общесоматической патологии, нестабильные состояния и соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Все пациенты обследованы в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека н предварительно подписали добровольное письменное информированное согласие.

Клиническое обследование проводилось на базе курса хирургической стоматологии ФУВ и отделения физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Нами было обследовано и проведено лечение 95 больных травматической невропатией нижнеальвеолярного нерва, из них мужчин - 58, женщин - 37 в возрасте от 25 до 60 лет (табл. 1) в разные сроки после дентальной имплантации с установленными дентальными имплантатами различных систем (от 1 до 4) на стороне повреждения нерва.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст, лет Абс. %

25-34 25 27,2

35-44 32 34,8

45-54 24 26,1

55-60 14 12

Всего 95 100

На основании анализа компьютерного исследования пациенты были условно распределены на 2 большие группы в зависимости от расположения имплантата. В каждой было выделено по 10 человек в виде контроля, которые получали стандартное лечение. К I группе были отнесены пациенты, у которых имплантат был установлен в непосредственной близости к нижнечелюстному каналу. Во второй группе — пациенты с локализацией дентального имплантата в просвете нижнечелюстного канала с перфорацией верхней границы.

Все этапы комплексного обследования пациентов проводили до лечения, через 7 дней, через 1, 3, 6 и 12 мес. после лечения.

Результаты обследования оценивали относительно исходного значения — до лечения.

Комплексное клиническое обследование включало опрос, сбор анамнеза, внешний и внутриротовой осмотр.

Оценку интенсивности боли у обследуемых больных проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), крайние значения которой соответствуют отсутствию боли (0 балов) и сильной боли (10 баллов).

Получение данных объективного обследования: внешний осмотр, осмотр полости рта (гигиенический индекс Грим-Вермилиона), состояние зубов и окклюзии, слизистой оболочки полости рта, кожи нижней губы и подбородка, оценка местного неврологического статуса (рис. 1).

Рис. 1. Схематичное изображение зоны парестезии лица у пациентки с травматическим невритом нижнеальвеолярного нерва Для определения анатомических особенностей нижнечелюстного канала и уточнения локализации дентального имплантата всем пациентам проводили компьютерную томографию нижней челюсти на объемном стоматологическом компьютерном томографе Ме\¥Тот Зв.

Чувствительность кожи в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва оценивали как методом определения тактильной, болевой и дискриминационной чувствительности, так и с применением порога электрочувствительности. Изучение электровозбудимости веточек тройничного нерва, а так же динамику показателей мигательного рефлекса проводили на аппарате «Нейропульс». Применяли

электроодонтодиагностику (ЭОД) зубов нижней челюсти («ИВН-01 Пульп-тест Про»). Показатели реоэнцефалографии (РЭГ) во фронто-мастоидальном отведении изучались на аппаратно-программном комплексе «Реодин-504». По показателю «ВА» судили о периферическом сопротивлении артериальных и артериолярных сосудов в исследуемой

области (норма 70,4±2,6%). Показатель «ВО» характеризовал венозный возврат (норма 14,3±1,1%).

Состояние капиллярного кровотока изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате «ЛАКК-01». При этом автоматически рассчитывался ряд показателей: ПМ (измеряемый в перфузионных единицах - п.ед., норма для здоровых лиц 5,12±1,14 п.ед.), его среднеквадратичное отклонение аПМ (норма 1,26±0,03 п.ед.), коэффициент вариации Kv (норма 24,61±2,23%) и др. Реопародонтографию в области ментального отверстия нижней челюсти проводили на аппаратно-программном комплексе АВС-01 Медасс. Так же уточнялось психо-эмоциональное состояние по стандартным тестам Спилберга и САН.

Электростимуляция по системе мигательного рефлекса проводилась от аппарата «Миомодель-10» (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02601 от 29.04.2008 г.) биполярно-импульсными токами трапециевидной формы, с частотой 20-120 Гц, с посылкой и паузой, равной 2 с, временем воздействия 10-20 мин, курсом лечения 10-12 процедур. При этом электроды размещали с двух сторон в области выхода I, II и Ш ветвей тройничного нерва, а силу тока регулировали до ощущений слабой вибрации или слабого сокращения мыщц под электродами.

Полученные результаты исследования вносили в базу данных и обрабатывали методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ (Microsoft Exel 2010, Microsoft Word 2010. Statistica 8.0 на базе Widows 7). При этом рассчитывались следующие данные: среднее арифметическое (М)\ стандартное отклонение по выборке (а), критерий значимости Стьюдента (t), вероятность возможной ошибки (р), результаты представлены на рисунках, диаграммах и в таблицах. Уровень достоверности отличий определяли по тесту Стьюдента.

Статистически достоверными считалось значение, которому в таблице соответствовало значениер меньше 0,05, то есть вероятность равная 95% и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические наблюдения и анализ амбулаторных карт были проведены у 95 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет в возрастных группах: 25-34; 35^4; 45-54; 55-60 лет.

При анализе результатов проведенного исследования была выявлена зависимость количества осложнений в зависимости от пола и возраста: 78% от общего числа обследованных пациентов, находились в возрасте от 25 до 50 лет. Это подтверждает факт наличия атрофии костной ткани челюстей в указанном возрасте, что является одним из факторов риска при проведении дентальной имплантации в дистальных отделах нижней челюсти. Работа продемонстрировала преобладание данного осложнения у лиц женского пола в соотношении 3:1, что соответствует имеющимся данным зарубежных исследователей (Ellies L.G., 1993; Chaushu G. с соавт., 2002). Ряд исследователей (Сирак C.B. с соавт., 2001; Елизаров A.A., 2011; Копылова И.А., 2010) доказали, что и у мужчин, и у женщин в течение жизни остается стабильным среднее соотношение губчатого и компактного костного вещества в области ветвей, угла и подбородочной области. Однако в области тела челюсти эти показатели с возрастом меняются в сторону увеличения губчатого и потери компактного слоя кости. Наиболее выраженными эти изменения становятся после 45 лет у женщин, что объясняется гормональной перестройкой организма вследствие менопаузы и постклимактерических изменений костной ткани. Кроме того, несмотря на неизменность расположения нижнечелюстного канала, с возрастом, по мере развития атрофии костной ткани нижней челюсти, изменяется топография ментального отверстия по отношению к внутриротовым ориентирам (преддверие и дно полости рта) (Елизаров A.A., 2011;

il

Копылова И.А., 2010). Эти особенности необходимо учитывать на этапе планирования дентальной имплантации.

У всех обследованных больных, независимо от локализации имплантата относительно нижнечелюстного канала, наблюдалось повышение порогов электровозбудимости на стороне поражения и снижение электровозбудимости пульпы зубов. Основным клиническим проявлением нарушения функции нижнечелюстного нерва после дентальной имплантации является нарушение чувствительности и болевой синдром.

По данным ВАШ у пациентов 1 группа, где имплантат был установлен в непосредственной близости к нижнечелюстному каналу среднее значение составило 4,5±0,6 баллов. После курса стандартного лечения болевой синдром снижался до 3,2±0,5 баллов. Курс электростимуляции по системе мигательного рефлекса способствовал уменьшению болевого синдрома до 1,5+0,2 балла по окончанию курса. У пациентов второй группы, где имплантат располагался в просвете нижнечелюстного канала с перфорацией верхней границы ВАШ был значительно выше и составлял 6,8±0,7 балла. После курса лечения в контрольной группе через 1 месяц показатели составили 3,8±0,4 балла, а после курса электростимуляции 1,6±0,3 балла. Это может расцениваться как выраженный противоболевой эффект методики.

Больные отмечали тупые, ноющие, пульсирующие, иногда - рвущие, давящие боли. Часть больных отмечала, что температурное, механическое раздражение провоцировало приступообразные боли, которые длились от нескольких минут до нескольких часов (78,55±0,25%). Боли уменьшались при приеме анальгетиков. Однако, слабая ноющая, пульсирующая, тупая боль полностью не проходила. Часть больных отмечала наличие боли не только на стороне повреждения, но и на здоровой стороне с иррадиацией в висок, затылок и шею. При клиническом исследовании отмечалось

понижение чувствительности кожи нижней губы и подбородка, слизистой оболочки десны и зубов на стороне повреждения (46,75±0,5%), сухость и шелушение кожи (18,8±0,36%).

Отсутствие выраженных болевых ощущений отмечали 26,32±0,22%. Ведущей жалобой у данной группы пациентов было онемение нижней губы(78,3%), «неподвижная губа» (76,4%), неприятные ощущения при приеме горячих напитков (29,8%), «нечувствительные губы» (18,9%), «онемевшая десна» (15%, 8%).

Проведенный анализ динамики электровозбудимости исследуемых зон на стороне повреждения у больных с небольшими сроками заболевания (от 2 нед, до 3 мес.) выявил тенденцию к нормализации чувствительности зон нижней губы, области подбородка и клинических проявлений после начала лечения. У больных с длительным сроком заболевания (от 3 мес. до 6 мес.) отмечалось некоторое снижение уровня болевого синдрома при сохраняющемся нарушении проводимости нижнеальвеолярного нерва.

У больных с длительностью заболевания от 6 мес. до 12 мес. отсутствовала положительная динамика как электровозбудимости, так и клинических проявлений.

Таким образом, ведущим клиническим проявлением травматической невропатии нижнечелюстного канала является боль постоянного характера. Больные жаловались на тупые, ноющие, пульсирующие, давящие, стреляющие боли, Часть больных указывала на провоцирующий фактор: температурные раздражители, физические нагрузки, другая группа больных выделяла в качестве раздражителей только температурные раздражители: горячий чай или кофе, курение.

Между приступами обычно присутствует постоянная ноющая тупая боль. Часть больных (8,6%) отмечала наличие боли не только на стороне повреждения, но и на противоположной здоровой стороне. Больные

отмечали болезненность при накусывании зубов, периодические ноющие боли, проходящие при приеме анальгетиков. Электровозбудимость зубов на стороне повреждения была понижена, раздражение постоянным током силой 50-70 мкА вызывало у 72,6% обследованных больных длительную боль, у 29,8% больных реакция на ток силой от 50 до 120 мкА отсутствовала.

При продолжительности заболевания в ранние сроки (от 2 нед. до 3 мес.) незначительная электровозбудимость сохранялась у небольшой части больных (18,4%).

При клиническом исследовании отмечалось снижение тактильной и дискриминационной чувствительности кожи нижней губы и подбородка, слизистой оболочки десны и зубов на стороне повреждения. Пациенты предъявляли жалобы на онемение нижней губы, «непослушная, нечувствительная и большая губа, онемение десны.

Проведенный анализ динамики электровозбудимости исследуемых зон на стороне повреждения выявил тенденцию к улучшению чувствительности и уменьшению зон со сниженной чувствительностью после курса лечения, что коррелировало с другими изучаемыми показателями.

Таким образом, в ходе исследования выявлены позитивные сенсорные симптомы: спонтанная нейропатическая боль (жжение, прострелы, болезненное ощущение холода) - у 42 пациентов (48,8%), механическая динамическая агтлодиния - у 8 пациентов (9,2%), парестезия - у 36 пациентов (38,2%), дизестезия - у 7 (6,7%). Негативные сенсорные симптомы были выявлены: у всех пациентов — гипестезия — 100%, гипалгезия - 64 пациента (79%).

По данным сенсорного тестирования на коже подбородке и нижней губы были выявлены: аллодиния - 28 пациентов (29%), гипестезия -92 пациента (98%), гипалгезия - у 64 пациентов (87%).

При определении площади нарушенной чувствительности кожи нижней губы и подбородка выявлено, что комплексное лечение с применением электростимуляции по системе мигательного рефлекса быстрее и с большей эффективностью сокращает площадь поверхности кожных покровов с нарушенной чувствительностью, чем применение электростимуляции и стандартной медикаментозной терапии.

Через 7 дней

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

■ Группа1

□ Группа контрольная1 Группа2

□ Группа контрольная2

Рис. 2. Результаты оценки показателя нарушенной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (см2) у больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва в динамике

По данным ЭОД выявлено, что порог электровозбудимости пульпы интактных зубов на стороне поражения превышал предельные значения нормы в 4,2 раза, что свидетельствовало о нарушении функции нервных волокон HAH иннервирующих зубы.

Применение электростимуляции по системе мигательного рефлекса позволяет быстрее и с большей эффективностью (66%) восстановить чувствительную иннервацию зубов, чем применение электростимуляции (24,8%) и стандартной медикаментозной терапии (15,9%).

■Группа контрольная!

■Группа! Группа контрольная2- -

■Группа2

До лечения Через 7 Через 1 Через 3 дней после месяц месяца лечения

Через 6 Через 12 месяцев месяцев

Рис. 3. Динамика показателей электроодонтодиагностики (мкА) зубов нижней челюсти на стороне поражения

Изучение показателей мигательного рефлекса выявляет задержку в реализации только раннего ответа, с сохранением полноценного позднего ответа мигательного рефлекса, что свидетельствует о вовлечении в процесс чувствительного ядра тройничного нерва. Закономерно снижаются показатели ответа с подбородочного нерва, как при наличии имплантата в непосредственной близости к нижнечелюстному каналу, так и установке имплантата в просвете нижнечелюстного канала с перфорацией верхней границы, Выявляется прямая корреляция в показателях.

Таблица 2

Изменение показателей мигательного рефлекса у больных

Подбородочный нерв

Сроки обследования Вид тока

Экспоненциальный Прямоугольный

(мА) (мсек)

норма 1,6 ± 0,1 2,7 ±0,2

1 группа. Имплантат был установлен в непосредственной близости

к нижнечелюстному каналу.

До лечения 4,8 ±0,1 5,2 ± 0,1*

После курса контрольная группа 1 4,4 ± 0,05* 5,1 ± 0,2*

Через 3 месяца контроль 1 4,0 ±0,1* 4,2 ± 0,2*

Через 1 год -контрольная 1 3,8 ± 0,2* 3,9 ±0,2*

После курса электростимуляции 2,2 ±0,2 ** 3,0 ±0,1 **

Через 3 месяца -основная 1 2,2 ±0,2 ** 2,9 ±0,2**

Через 1 год основная 1 1,9 ±0,1** 2,9 ± 0,1 **

Группа 2. Имплантат в просвете нижнечелюстного канала с перфорацией верхней границы

До лечения 8,5 ±0,1* 9,4 ±0,1*

После курса контрольная группа 2 8,4 ±0,1* 9,0 ± 0,2*

Через 3 месяца контрольная 2 7,5 ±0,1* 8,2 ±0,1*

Через 1 год контрольная 2 6,4 ± 0,2* 7,2 ±0,1*

После курса электростимуляции основная 2 5,4 ±0,2 * ** 6,2 ±0,1* **

Через 3 месяца основная 2 3,4 ±0,2** 4,5 ±0,2* **

Через 1 год-основная 2 3,0 ±0,2** 3,9 ±0,2**

* - р<0,005по отношению к норме.

* * - р<0,005 по отношению к показателям до лечения.

Более эффективно отмечается восстановление

электродиагностических показателей системы мигательного рефлекса при проведении электростимуляции по системе мигательного рефлекса. Выявленные достоверные изменения отмечаются в улучшении процессов передачи нервного импульса в зоне ядерного аппарата (поздний компонент мигательного рефлекса по отношению к состоянию до лечения). Можно констатировать и влияние разработанной методике на регенерацию нервного волокна подбородочного нерва, что может быть связано со

стимуляцией микроциркуляции в области расположения регулирующих центров, которые входят в корковый отдел нервно-мышечного двигательного анализатора.

В группах с применением электростимуляции динамика состояния нервных волокон определялась изменением координации нервной передачи в подкорковых центрах, за счет снижения патологической импульсации в стволовых структурах центральной нервной системы, что коррелирует с изменениями клинической картины и микроциркуляции. Следует особо подчеркнуть, что тенденция к нормализации показателей всех видов тока, как в надглазничном, так и особенно в подбородочном нервах, объективно отражает активизацию центральных процессов саморегуляции.

Наиболее значимым результатом применения электростимуляции является восстановление показателей системы мигательного рефлекса, которые приближаются к норме, что свидетельствует об активизации функционального ответа нервного волокна, лабильность нервного волокна восстанавливается практически до нормальных показателей (таб. 3).

Для изучения периферической гемодинамики в области ментального отверстия применялся метод реопародонтографии (аппарат «АВС-01 Медас» с программным обеспечением «Диастом»). Результаты исследований периферического кровообращения в области ментального отверстия на стороне поражения до лечения свидетельствуют о значимых изменениях показателей периферического сопротивления (до 34%), тонуса сосудов (повышен в 2,5 раза) и объемного кровотока (снижен на 28,5%) относительно предельных значений нормы.

Таблица 3

Динамика показателей реопарадонтографии

в зависимости от курса лечения_

До лечения Контрольная группа После электростимуляции по мигательному рефлексу

курс | 1 мес. | 1 год курс | 1 мес. | 1 год

Группа 1. Имплантат был установлен в непосредственной близости к нижнечелюстному каналу.

РИ 10,8+0,2* 11,0+0,2 11,0+0,3 10,5+0,2 16,9+0,2** 16,9+0,2** 15,8+0,3

ПТС 23,9+1,2* 18,8+1,0 20,5+0,8 22,9+0,8 15,5+0,8** 15,5+0,8** 18,2+0,8

ИПС 117,8+1,0* 99,6+1^ 99,6+1,0 112^1,0 83.Я-12** 83,5+1,0** 92,3+1,0

ИЭ 61,1+1,5* 65,3+1,2 63,5+1,2 62,1+1,2 72,2+1,2 70,2+1,5 68,5+1,2

Группа 2. Импла! с пе] етат в просвете нижнечелюстного канала зфорацией верхней границы

РИ 9,6+0,2* 10,1+02 10,1+0,3 9,2+0,2 15,5+0,1** 153+0,1** 152+03**

ПТС 25,1+1,2* 23,61-1,0 23,6+0,8 25,2+0,8 19,8+1,0 19,8+0,8 19,8+1,2

ИПС 1253+1,0* 120,5+12 1223+1,0 125,8+1,0 103,8+1,5** 103,4+12** 103,4+12**

ИЭ 55,1+1,5* 602+12 57,2+1,2 54,2+1,2 66,0+1,0** 65,3+1,2 65,3+1,0

Примечание: - *р<0,05 по сравнению с нормой

** - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Установлено, что согласно средним данным по реографическим показателям сразу после курса электростимуляции по системе мигательного рефлекса микроциркуляция в зоне нижней челюсти значительно улучшается по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

Выявлено, что электростимуляция по системе мигательного рефлекса позволяет быстрее (от 1 нед. до 3 мес.) нормализовать реографические показатели, чем стандартная медикаментозная терапия (частичная нормализация через 12 мес.). Под воздействием электростимуляции среди показателей, отражающих периферическое кровообращение, наиболее выражены были изменения индекса периферического сопротивления и индекса эластичности сосудистой стенки, что указывало на возможность

более адекватного кровообращения, следовательно, и более выраженной регенерации нервного волокна.

В итоге курсовой терапии улучшились показатели церебральной и периферической гемодинамики (табл. 4).

Таблица 4

Показатели церебральной гемодинамики у больных в процессе электростимуляции при наличии имплаитата в просвете нижнечелюстного канала с перфорацией верхней границы

(2 основная группа)

Время обследования ВА (%) ВО (%)

Полушария Полушария

Левое Правое Левое | Правое

Норма (п=23) 50-80 (асимметрия в норме <15) 0-30

До лечения 149,1 ±0,9 125,4±1,0 39,2±1,5 37,3±1,4

Курс лечения 92,4*±0,4* 85,3*±0,9* 27,3*±0,2* 26,4*±0,5*

1 месяц 94,3 *±0,7* 89,4*±1,3* 27,9*±0,3* 25,1*±0,4*

3 месяца 93,9*±1,1* 89,3 *±0,7* 28,3 *±0,1* 27,4*±0,3*

6 месяцев 102,4*±0,7* 100,7*±0,4* 32,3*±1,2* 31,4*±1,8*

9 месяцев 103,6*±0,7* 102,2*±0,8* 32,0*±0,5* 31,7*±0,1*

1 год 130,2±1,0 120,9±1,1 35,7±0,6 36,4±0,9

Р* < 0,05 от показателей до начала лечения, «п» - число больных.

Из табл. 4 видно, что до начала лечения у больных преобладал ангиоспазм артериальных сосудов (ВА > 80%), при этом тонус венозных сосудов был снижен (ВО > 30%). Здесь же выявлена асимметрия показателей ВА>15% в пользу левого полушария (до лечения). Видно, также, что после курса электростимуляции - до 9 месяцев включительно, сохранялось улучшение кровообращения, а показатели ВА и ВО приближались к норме, уменьшалась (<15%) асимметрия в показателях ВА. В то же время у больных, получавших стандартную терапию, на протяжении всего срока наблюдения сохранялась асимметрия в показателях ВА.

Вегетативные нарушения были обнаружены у всех больных, особенно ярко они были выражены на стороне невропатии и проявлялись в виде гиперсаливации, отечности мягких тканей, гиперемии кожных покровов нижней губы и подбородка, гиперемии слизистой оболочки на стороне повреждения. Необходимо отметить также, что у многих больных во время приступа болей отмечалось сердцебиение и потливость. Все пациенты были консультированы неврологом с последующей терапией. 8 пациентам с болевым синдромом был проведен курс лечения антидепрессантами. При локализации дентального имплантата в просвете нижнечелюстного канала, проводили операцию удаления имплантата с последующим физиотерапевтическим лечением, с целью купирования развившегося воспаления. Далее проводилась электростимуляция по системе мигательного рефлекса. Электростимуляция по системе мигательного рефлекса активирует различные уровни ЦНС и парасимпатическое звено ВНС. Увеличение показателей Укр и БСЬ периферической крови достоверны (на 32,1±0,5% и 68,1±1% соответственно) на стороне травмы и на противоположной (на 12,1±0,1% и 2,1±0,2%). Когда процедура стимуляции подкорково-ядерного комплекса, электростимуляция по системе мигательного рефлекса оказывает регулирующее влияние на глубокие репаративные процессы в ЦНС.

Для больных с посттравматической невропатией нижнечелюстного нерва в изучаемых группах были характерны психоэмоциональные и тревожно-депрессивные невротические расстройства, влиявшие на высокий уровень ситуационной и личностной тревожности (табл. 5).

Таблица 5

Психоэмоциональное состояние больных со средней и тяжелой степенью ТМБДС - от начала лечения к 6 месяцу

Показатель До лечения Контрольная группа Электростимуляция по системе мигательного рефлекса

После курса | Через 3 месяца После курса | Через 3 месяца

Группа 1. Имплантат был установлен в непосредственной близости к нижнечелюстному каналу.

Тест 1 55,4 ±2,0 52,3 ±2,0 48,0 ±1,1 45,3 ±1,2* 42,4 ±0,9*

Тест 2 59,8 ± 1,3 56,3 ±1,3 51,4 ±0,8 50,2 ± 0,6 47,3 ±1,1*

ТестЗ 10,5 ±0,7 11,0+1,1 11,7±0,7 12,1+0,4 13,5± 0,42*

Группа 2. Имплантат в просвете нижнечелюстного канала с перфорацией верхней границы

Тест 1 58,3 ±2,0 53,4 ±2,0 50,2 ±1,1 50,4+1,2 49,4 ±0,9

Тест 2 59,8 ±1,3 56,3 ± 1,3 53,4 ±0,8 52,8 ±1,3 51,3 ± 1,1

Тест 3 8,4± 0,7 9,6 ±1,1 11,5±0,3* 11,6+1,2* 12,3 ±0,42*

Тест 1 - Спилбергер 1; Тест 2 - Спилбергер 2; Тест 3 - Сумма САН.

*р<0,05 по сравнению с нормой

В процессе лечения показатели применяемых нами тестов отражали эту положительную клиническую динамику, следует подчеркнуть стойкие результаты, полученные у больных, получавших электростимуляцию.

Результаты лечения показали, что восстановление функции нижнечелюстного нерва у пациентов под динамическим наблюдением и неврологическом лечении происходило от 2 до 4-5 мес.

15 пациентам, у которых дентальные имплантаты выстояли в просвете НК, было проведено удаление имплантатов в первые дни после операции (до 14 дней). При этом пациенты отмечали боль при декомпрессии нерва.

У 10 (75%) пациентов после декомпрессии наблюдался благоприятный исход. Полное восстановление чувствительности нерва на стороне невропатии нижнечелюстного нерва отмечалось в сроки от 3 до 10 мес.

Неполное восстановление проводимости HAH наблюдалось у 2-х больных, несмотря на удаление имплантата и проведенное комплексное лечение. У 3 больных после удаления имплантатов восстановление чувствительности наблюдалось через 12 мес., но не полностью. Больные отмечали наличие остаточных явлений в виде дизестезии.

ВЫВОДЫ

1. Причинами хирургических травм нижнечелюстного нерва являются анатомо-топографические особенности строения нижней челюсти, нижнечелюстного канала и недостаточное рентгенологическое обследование пациента в предоперационном периоде перед дентальной имплантацией.

2. Клиническая картина хирургической травмы нижнечелюстного нерва характеризуется болевым синдромом с повышением порога электровозбудимости пульпы интактных зубов на стороне повреждения и соответствующих зон слизистой оболочки десны и кожи нижней губы и подбородка, вовлечением в процесс вовлечении в процесс чувствительного ядра тройничного нерва, что подтверждается задержкой в реализации только раннего ответа, с сохранением полноценного позднего ответа мигательного рефлекса, изменением локального и центрального кровообращения.

3. Разработанный и предложенный метод электростимуляции по системе мигательного рефлекса позволяет повысить безопасность, эффективность на 66% и уменьшить сроки комплексного реабилитационного лечения больных травматической невропатией нижнечелюстного нерва до 3 мес.

4. Метод электростимуляции по системе мигательного рефлекса позволяет сократить площадь нарушенной чувствительности кожи на 66% (р<0,01), снизить порог электровозбудимости пульпы пораженной стороны

на 38,9% (р<0,01), восстановить чувствительность кожных покровов на 36% (><0,01),

5. Использование метода электростимуляции по системе мигательного рефлекса улучшает показатели функционального состояния больных травматической невропатией нижнечелюстного нерва на 29,7% (р<0,01), уменьшает интенсивность болевого синдрома на 35% (р<0,01) и устраняет нейропатический компонент болевого синдрома с эффективностью 38,2% (р<0,01), а так же улучшить психо-эмоциональное состояние пациентов

6. Применение метода электростимуляции по системе мигательного рефлекса приводит к улучшению местного кровотока, преимущественно индекса периферического сопротивления и индекса эластичности сосудистой стенки, что указывает на возможность более адекватного кровообращения, а следовательно, и более выраженной регенерации нервного волокна.

7. Электростимуляция по системе мигательного рефлекса способствует улучшению церебрального кровообращения с уменьшением (<15%) асимметрии в показателях ВА, нивелированием ангиоспазма артериальных сосудов, а показатели ВА и ВО приближаются к норме.

8. Наиболее значимым результатом применения электростимуляции является восстановление показателей системы мигательного рефлекса, которые приближаются к норме, что свидетельствует об активизация функционального ответа нервного волокна, лабильность нервного волокна восстанавливается практически до нормальных показателей на 39,5% (р< 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики осложнений в виде нарушения функции нижнеальвеолярного нерва рекомендуется проводить детальное рентгенологическое исследование пациентов в предоперационном периоде с использованием компьютерной томографии с ЗО-визуализацией для

уточнений расположения нижнеальвеолярного нерва относительно нижнечелюстного канала.

2. При планировании имплантологического лечения в условиях выраженной атрофии нижней челюсти, необходимо проводить костно-реконструктивные операции, направленные на увеличение объема костной ткани с целью проведения дентальной имплантации.

3. Перед операцией дентальной имплантации и на этапах восстановительного лечения рекомендуется проводить исследование электровозбудимости, определение мигательного рефлекса, определить функциональные резервы для выбора длительности физиотерапевтического лечения.

4. При наличии признаков нарушения проводимости нижнеальвеолярного нерва после дентальной имплантации рекомендуется проведение электростимуляции по системе мигательного рефлекса в максимально ранний срок.

5. При локализации дентального имплантата в просвете нижнечелюстного канала с нарушением функции нижнеальвеолярного нерва показано удаление имплантата в максимально ранний срок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Татарханов Н.В., Герасименко М.Ю., Жаналина Б.С. Клинический случай применения электростимуляции по системе мигательного рефлекса при неврите нижнечелюстного нерва после дентальной имплантации. Сборник трудов XII Казахстанской научно-практической конференции « Актуальные вопросы стоматологии» 2013, - С.146-147

2. Татарханов Н.В., Жаналина Б.С. Тактика лечения неврита нижнеальвеолярного нерва, развившегося после дентальной имплантации. Материалы X научно- практической конференции молодых ученых. Астана. 2012,- С.378

3. Амхадова М.А., Игнатов А.Ю., Никитин Д.А., Татарханов Н.В., Гамзатов М.М., Амхадов И.С., Жаналина Б.С. Использование навигационных хирургических шаблонов для реабилитации пациентов с полной адентией нижней челюсти. Медицинский алфавит 1(217)2014,-С. 18-22.

4. Амхадова М.А., Клюев A.M., Гамзатов М.М., Жаналина Б.С., Татарханов Н.В., Гаджиев P.C. Использование SWOT-анализа в управлении конкурентоспособностью стоматологической медицинской организации. Сборник тезисов научно-практической конференции по актуальным вопросам стоматологии. Грозный. 2012, С. 89

5. Амхадова М.А., ИгнатовА.Ю., Татарханов Н.В., Гаджиев P.C., Гамзатов М.М. Компьютерное планирование дентальной имплантации с применением навигационных технологий. Сборник тезисов конференции молодых ученых, ЦНИИС, Москва, 2013 - С. 46

6. Амхадова М.А., Игнатов А.Ю., Жаналина Б.С., Клюев A.M., Татарханов Н.В., Гамзатов М.М. Применение современных компьютерных технологий для реабилитации пациентов с полной

адентией нижней челюсти. «Российский вестник дентальной имплантологии». - 2013 — №2 (2В) - С. 44—47

7. Лазаренко H.H., Герасименко М.Ю., Амхадова М.А., Татарханов Н.В., Фуга Н.Г. «Способ лечения невралгии и неврита тройничного нерва» - положительное решение на патент .2014

8. Татарханов Н.В., Герасименко М.Ю., Лазаренко H.H., Амхадова М.А. Электростимуляция в комплексном лечении больных травматической невропатией нижнечелюстного нерва после дентальной имплантации. «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». 2014. - № 4, Т. 13. - С. 23-27.

9. Татарханов Н.В., Герасименко М.Ю., Лазаренко H.H., Амхадова М.А. Применение метода электростимуляции по системе мигательного рефлекса в комплексном лечении больных с травматической невропатией нижнечелюстного нерва после дентальной имплантации. «Российский вестник дентальной имплантологии». - 2014 - №1 (29) -С. 76-81.