Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение локальной гипотермии поджелудочной железы в комплексном лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.

Морозова Антонина Борисовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 1 СЕН 2011

Москва 2011

4852611

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российского университета дружбы народов»

Научный руководитель

Кандидат медицинских наук, доцент

Корольков Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор

Горский Виктор Александрович

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке при ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « ^ ' » ^ ^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов

Защита состоится « -ЛУ»

2011 года в

часов

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Задача достижения успешных результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДГ1) остается актуальной в связи с высоким уровнем летальности, достигающим 30 - 85% (Е.П. Розберг, 2000; В.А. Горский, 2002; А.Д. Тимошин, 2003; A.B. Пугаев, 2003; М.Э. Абд Эльгалил Рим, 2004; Р.Н. Комаров, 2005; H.G.Beger, 2001) и увеличением количества пациентов с этой патологией (В.И. Малярчук, 2000; B.C. Савельев, 2001; H.A. Кузнецов, 2004 Ю.С. Винник, 2006). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОДП занимает третье место (B.C. Савельев, 2001; Ю.А. Нестеренко, 2005).

Лечение больных острым панкреатитом является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии. Этот факт подтверждается высокими показателями частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного нарушением функции печени, инфекционными осложнениями (М.М. Мамакеев, 1998; А.Е. Борисов, 2002; A.C. Ермолов, 2006; П.А. Иванов, 2006; Д.А. Благовестов, 2006; A.B. Гришин, 2009).

Патофизиологическими механизмами развития острой печеночной недостаточности являются рано возникающие расстройства микроциркуляции с последующим нарушением органного кровотока, приводящие к выраженной гипоксии печеночной ткани (L. Schuster, 2006).

Возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз острого панкреатита (В. Gloor, 2000). Развивающаяся в 18 - 83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40 - 90% наблюдений заканчивается гибелью больных (H.G. Beger, 2000; S. Heinrich, 2006; С. Li, 2006; S. Osmon, 2007).

Применение локальной гипотермии гепатодуоденальной области в клинической практике (В.В. Виноградов, 1966; Р.Д. Эристави, 1966; A.A. Гринберг, 1973; Ю.И. Галлингер, 1971; И.С. Кульбасв, 1982; A.A. Шалимов, 1982; Ф.С. Анкундинов, 1984; С.А. Шалимов, 1990; В.В. Кирковский 2001; С.И. Третьяк, 2005) убедительно доказало, что охлаждение поджелудочной железы является эффективной, патогенетически оправданной лечебной процедурой, позволяющей прекратить, либо приостановить дальнейшую деструкцию поджелудочной железы.

Однако существующие методики и устройства гипотермии поджелудочной железы до настоящего времени не получили широкого распространения из-за наличия ряда трудно устранимых технических недостатков, что потребовало разработки новой методики локальной гипотермии поджелудочной железы, позволяющей включить ее в комплекс лечения пациентов с деструктивными формами острого панкреатита и по-новому решить эту актуальную задачу.

С

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить значение и разработать новый способ проведения локальной гипотермии воротной вены и поджелудочной железы в комплексе лечения острого деструктивного панкреатита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сконструировать устройство для локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы.

2. Разработать методику установки устройства для проведения локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы и выработать параметры ее проведения.

3. Определить эффективность влияния локальной гипотермии на секреторную активность поджелудочной железы.

4. Определить влияние локальной гипотермии воротной вены на функцию печени при деструктивном панкреатите,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана и внедрена в клиническую практику устанавливаемая во время лапароскопии дренажная система, позволяющая проводить локальную гипотермию поджелудочной железы и воротной вены. Доказана эффективность охлаждения портальной системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования показали, что включение в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным панкреатитом методики локальной гипотермии поджелудочной железы и воротной вены позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений и летальность при этой патологии. Устройство для локальной гипотермии может быть использовано во всех клиниках, занимающихся лечением больных с острым деструктивным панкреатитом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2006, 2007), на 4 научно-практической конференции врачей России (Тверь, 2006), на международной студенческой научной конференции "Клинические и теоретические аспекты современной медицины" (Москва, 2009), на

совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ № 64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ № 64.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликована в рекомендованном ВАК журнале. Получен патент на полезную модель.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 57. отечественных и 27 зарубежных источников. Диссертация содержит 8 таблиц, иллюстрирована 15 диаграммами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В основу работы положены результаты обследования и лечения 99 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике кафедры факультетской хирургии РУДН на базе городской клинической больнице № 64, с 2004 года по 2008 год. Исследование было ретроспективным и проспективным, нерандомизированным.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от применения локальной гипотермии. В первую группу вошли 32(32,3%) больных (основная группа), у которых в комплекс лечения была включена локальная гипотермия поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки. Проведение гипотермии планировалось при получении достоверных данных о наличии панкреонекроза. Во вторую группу вошли 67(67,7%) больных (контрольная группа), у которых в комплекс лечения панкреатита не включали локальную гипотермию поджелудочной железы. Это были больные на раннем этапе исследования, когда локальная гипотермия не проводилась или не было технической возможности ее выполнения, пациенты из этой группы изучены ретроспективно.

Диагноз у всех больных 99(100%) устанавливался на основании комплексного обследования, включающего результаты клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных методов исследования.

Среди исследуемых больных было 81(81,8%) мужчин и 18(32,3%) женщин в возрасте от 20 до 79 лет, таблица 1.

Таблица 1

Возраст (в годах) I группа, п-32 II группа, п=67 критерий по методу Пирсона

мужчины женщины мужчины женщины

20-29 3(9,8%) - 9(13,4%) - р—0,5841

30-39 7(22,0%) 21(31,3%) 2(3%)

40-49 9(26,0%) - 10(16,7%) 5(7,4%)

50-59 5(14,6%) 3(9,3%) 6(8,9%) 4(5,9%)

60-69 3(9,8%) 2(6,3%) 4(5,9%) 2(3%)

70-79 1(3,0%) - 3(4,5%) -

Всего: абс., % 27(84,4%) 5(15,6%) 53(80,7%) 13(19,3%)

♦различие является статистически значимым при р<0,05

Как видно из таблицы 1, деструктивный панкреатит наиболее часто встречался у пациентов в возрасте от 30 до 49 лет, причем значительно преобладали мужчины по сравнению с женщинами. Из общего числа наблюдений лица активного трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 73 больных. Среди мужчин преобладали лица более молодого возраста 30 - 49 лет, тогда как в группе женщин больные были в возрасте свыше 50 лет. Средний возраст пациентов I группы составил 43,8±4,6 лет. Средний возраст пациентов II группы составил 45,1±4,8 лет. При сравнении групп по возрастным категориям с использованием статистической обработки критерий /2 по методу Пирсона, выявлено, что группы сравнимы.

Большое значение при лечении острого деструктивного панкреатита имеет длительность заболевания и момент начала лечения. Сроки от момента возникновения болей до поступления больных в стационар представлены в таблице 2.

Таблица 2

Длительность заболевания до поступления в стационар (п=99)__

Время в часах I группа, п = 32 II группа, п = 67 критерий у2 по методу Пирсона

менее 24 часов 6(18,7%) 11(16,4%) р=0,3418

24 - 48 часов 19(59,3%) 39(58,2%)

48 - 72 часа 7(21,8%) 17(25,3%)

♦различие является статистически значимым при р<0,05

Анализ таблицы 2 показал, что больше всего больных 19(59,3%) из основной группы и 39(58,2%) больных из контрольной группы, поступили в стационар через 24 - 48 часов от начала заболевания. По данному показателю группы сопоставимы, различия не являются статистически значимыми.

Тяжесть состояния больных с ОДП на момент поступления также во многом определяет эффективность и успех лечения. Оценку тяжести

состояния провели по шкале APACHE II, разделив пациентов на 4 основные подгруппы, соответствующие легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести исходного состояния, по принципу одинаковой прогностической вероятности развития осложнений и летальных исходов. Распределение больных представлено в таблице 3.

Таблица 3

Степень тяжести (в баллах по APACHE II) Группы больных Всего критерий у2 по методу Пирсона

I группа, п = 32 И группа, п = б7 р=0,2514

Легкая (7-10 баллов) 6 (18,8%) 13 (19,4%) 19 (19,1%)

Средняя (11-14 баллов) 17 (53%) 30 (44,8%) 47 (47,4%)

Тяжелая (15-18 баллов) 8 (25%) • 19 (28,3%) 27 (27,4%)

Крайне тяжелая (19-23 балла) 1 (3,2%) 5 (7,5%) 6 (6,1%)

различие является статистически значимым при р<0,05

Как видно из таблицы 3, большее количество больных 47(47,4%) имели среднюю и 27(27,4%) тяжелую степени тяжести на момент поступления. При этом обе группы пациентов по степени тяжести были сопоставимы.

Методы обследования

В нашей клинике всем 99(100%) больным с подозрением на панкреонекроз проводились клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования. Лапароскопия носила не только диагностический, но и лечебный характер, переход в 7(7,1%) случаях на лапаротомию был связан с неясностью диагноза, лапаротомия у этих больных связана с уточнением диагноза, и проведением, в дальнейшем, лечебных мероприятий, данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Метод обследования I группа п = 32 II группа п = 67

Данные анамнеза и физикальный статус 32(100%) 67(100%)

Общие анализы крови и мочи 32(100%) 67(100%)

Биохимический анализ крови 32(100%) 67(100%)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) 32(100%) 67(100%)

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 32(100%) 67(100%)

Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости 32(100%) 67(100%)

Лапароскопия 31(96,8%) 61(91,0%)

Диагностическая лапаротомия 1(3,1%) 6(8,9%)

При лабораторном обследовании мы оценивали динамику показателей общих клинических и биохимических анализов крови и общих анализов

мочи, указывающих на изменения функционального состояния печени и поджелудочной железы. Исследовалась динамика аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), панкреатической амилазы, общего белка и Ц -реактивного белка (С-РБ). Исследования крови и мочи выполняли по принятой в клинике методике в условиях общей лаборатории.

Степень эндотоксикоза у исследуемых пациентов в момент их госпитализации оценивали по показателям лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

ЛИИ вычисляли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941): ЛИИ = (4мц+3ю+2п+с) х (пл.к.+1) (мон+лимф) х (эоз+1)

Где: мц - миелоциты, ю - юные формы нейтрофильных лейкоцитов, п -палочкоядерные нейтрофильные лейкоциты, с - сегментоядерные пейтрофильные лейкоциты, мон - моноциты, лимф - лимфоциты, эоз -эозинофилы.

В норме ЛИИ составляет 0,5 - 1 единиц. Увеличение до 4 и более единиц указывало на значительную степень эндогенной интоксикации, таблица 5.

Таблица 5

I группа II группа критерий у2

Лабораторный показатель п=32 п-67 по методу

Пирсона

Лейкоциты, х 10у/л

4-9 8(25%) 16(23,9%) р= 0,1419

10-20 18(56,2%) 34(50,7%) р = 0,1314

>20 6(18,8%) 17(25,4%) р= 0,2364

Лейкоцитарный ивдекс иптоксикации, ед

<3 7(21,9%) 16(23,9%) р= 0,1217

3-6 15(46,9%) 32(47,8%) р=0,1321

>6 10(31,2%) 19(28,3%) р=0,1679

* различие является статистически значимым при р<0,05

Анализируя данные таблицы 5 видно, что большее количество больных имели степень лейкоцитоза выше 10 х 109/л, и ЛИИ более 3 ед. на момент поступления. По данным показателям группы являются сопоставимыми, так как р>0,05 во всех группах.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили всем больным уже в 1-ые сутки госпитализации. На этом этапе у 31(31,3%) больного мы получали полноценную информацию о состоянии паренхимы поджелудочной железы и наличии выпота в сальниковой сумке: у 15(53,0%) больных в I группе и у 16(66,6%) пациентов во II группе. У 68(68,7%) больных в первые сутки от момента поступления ультразвуковое исследование поджелудочной железы было не информативно из-за невозможности осмотреть поджелудочную железу, что было обусловлено парезом кишечника и выраженным метеоризмом. Однако в 100% случаев УЗИ выявило наличие выпота в брюшной полости.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась всем наблюдаемым больным, устанавливались косвенные признаки панкреонекроза (оттеснение заднее-медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, лимфангиэктазии). У 9(9,1%) больных при ЭГДС выявлены острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, из них у 5(15,6%) больных в I группе и 4(5,9%) больных во II группе.

Интенсивная терапия

Всем 99(100%) больным предпринимались стандартные действия, и в группах не различались. Холод на живот, инфузионная терапия в объеме 2,5 - 3,0 литров с добавлением спазмолитиков, обезболивание. Антисекреторная терапия (5-фторурацил, сандостатин, октреотид). Ингибирование биологически активных веществ (гордокс, ингитрил, контрикал, антигистаминные препараты), антикоагулянтная терапия. Проводилась превентивная противоязвенная терапия (фамотидин, омепразол, квамател, ранитидин). Для восстановления перистальтики кишечника (церукал). Применение антиоксидантов (мексидол). Применение иммуномодуляторов (арбидол).

Антибактериальная терапия проводится с первых дней поступления антибиотиками широкого спектра действия: цефалоспорины I и II поколения (цефазолин, цефотиам), аминогликозиды (амикацин), фторхинолоны (ципролет, ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом.

Обязательным было исключение питания и питья через рот. Поддержка энергетического баланса проводилось парентеральным и ранним энтеральным питанием через назо-интестинальный капилляр.

У больных основной группы в комплекс указанной терапии была включена локальная гипотермия поджелудочной железы.

Осложнения и летальность

Структура осложнений, развившихся у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, представлена в таблице 6.

Таблица 6

Осложнения I группа, п=32 II группа, п=67 критерий %2 по методу Пирсона

Делирий смешанный 7(21,9%) 16(23,9%) р—0,0217

Панкреатогенный шок 1(3,1%) 3(4,5%)

Парапанкреатический инфильтрат 7(21,9%) 15(22,3%)

Полиорганная недостаточность 1(3,1%) 8(11,9%)

Абсцесс сальниковой сумки - 8(11,9%)

Флегмона забрюшинного пространства - 8(11,9%)

Аррозивное кровотечение - 3(4,5%)

различие является статистически значимым при р<0,05

Анализ таблицы 6 показал, что в I группе больных, которым в комплекс лечения была включена локальная гипотермия, наблюдались осложнения в 15 случаях. У одного больного наблюдалось молниеносное развитие полиорганной недостаточности с панкреатогенным шоком. У 14 больных наблюдалось более одного осложнения, развитие делирия и образование парапанкреатического инфильтрата.

Во П группе больных, которым не проводилась локальная гипотермия, наблюдались осложнения в 61 случае, и у всех этих больных было более одного осложнения. В отличии от больных первой фуппы имели место инфекционные осложнения: абсцесс сальниковой сумки у 8 больных, флегмона забрюшинного пространства у 8 больных, аррозивное кровотечение у 3 больных.

За время наблюдения в исследуемых группах умерли 15 пациентов, общая летальность составила 15,2%. У больных основной группы, которым проводилась локальная гипотермия летальность составила 1(3,1%), смерть больного наступила в первые сутки пребывания больного в стационаре от развившейся полиорганной недостаточности и панкреатогегогого шока В контрольной группе летальность составила 14(20,9%). Причинами летальных исходов в этой группе послужили: панкреатогенный шок в первые трое суток лечения у 3(21,4%) больных, полиорганная недостаточность в период с 1 по 2 неделю лечения у 8(57,2%) больных и аррозивное кровотечение в период шойных осложнений у 3(21,4%) больных.

При сравнении легальности в группах по методу Пирсона, р=0,00121, меньше 0,005, что говорит о высоко значимых различиях. Сравнение результатов лечения по легальности может считаться достоверным, так как группы были сравнимы по возрасту, тяжести состояния при поступлении, установленному диагнозу и по проводимой интенсивной терапии. Единственным различием было использование в первой группе методики локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы.

Локальная гипотермия поджелудочной железы и портальной системы

На кафедре факультетской хирургии РУДН, совместно с ЗАО «МедСил» разработана новая модель устройства для локальной гипотермии поджелудочной железы. Патент (N RU 76220 U1) зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации от 20 сентября 2008 года. A.B. Горшков, Н.Р. Валетова, А.Ю. Корольков, А.Б. Морозова.

Устройство для локальной гипотермии представляет трубчатый корпус из силиконовой резины с наружным диаметром 6 - 10 мм и внутренними каналами. Канал для отвода экссудата из брюшной полости (10) имеет больший диаметр, чем каналы для гипотермии (1,2) и герметично отделен от них. Охлаждающая жидкость поступает через переходник (8), поступает по каналу (1) в полость эластичного баллона (4), охлаждает его стенки и подлежащие ткани, затем эвакуируется по каналу (2) наружу. Баллон (4) расположен на одной стороне зонда и не охватывает его циркулярно, что обеспечивает при его раздувании более плотное прилегание к

поджелудочной железе и гепатодуоденальной связке, не перекрывая отверстия для отвода выпота из брюшной полости, рисунок 1.

Рис.1

Устройство для проведения прямой локальной гипотермии поджелудочной железы

1. Канал подачи холодной жидкости

2. Канал отвода отработанной жидкости из баллона

3. Канал эвакуации содержимого из брюшной полости

4. Эластичный баллон с охлаждающей жидкостью

5. Отверстия для подачи холодной жидкости

6. Отверстия для отвода отработанной жидкости

7. Отверстия для забора экссудата из брюшной полости

8. Переходник для подачи холодной жидкости

9. Переходник для отвода отработанной жидкости

10. Канал отвода экссудата из брюшной полости

Введение в брюшную полость устройства для локальной гипотермии осуществляли во время лапароскопии, через дополнительный разрез и троакар диаметром 10 мм, располагающийся в правом подреберье у 31(96,9%) больных и во время лапаротомии, через контрапертуру у 1 больного. Устройство для гипотермии устанавливается в сальниковую сумку, при невозможности под печеночно-двенадцатиперстную связку.

В послеоперационном периоде в устройство через канал (1) вводился охлажденный до температуры +5 - +7°С физиологический раствор, который через отверстия (5) попадал в баллон (4) и раздувал его в боковом направлении. Через отверстия (6) и канал (2) этот раствор выводился наружу. Таким образом осуществлялась постоянная циркуляция холодного раствора через баллон, расположенный около поджелудочной железы и под гепатодуоденальной связкой.

Скорость циркуляции хладагента в системе была установлена 50 мл/мин. Температура жидкости, выходящей наружу через канал (2), составляла +18-+20°С. Температура жидкости, циркулирующей в баллоне, соответствовала +12 - +15°С, что было безопасным, так как охлаждение поджелудочной железы до +10°С не оказывает влияния на структуру и функцию

панкреатических островков Лангерганса, но обеспечивает угнетение экзокринной функции.

Процедура гипотермии проводилась в течение 24 часов, на протяжении 5 - 7 суток. Время прекращение гипотермии оценивалось по достижению стойкого положительного клинико-лабораторного эффекта. Противопоказаний к проведению гипотермии у больных с острым деструктивным панкреатитом не было.

Мы считаем, что эффективность от использования локальной гипотермии поджелудочной железы, с использованием разработанного нами устройства, определяется тем, что при непосредственном охлаждении поджелудочной железы удается снизить температуру тканей органа и подавить его ферментативную функцию, снизить обменные процессы и повысить устойчивость тканей поджелудочной железы к кислородному голоданию. Гипотермия тканей панкреатодуоденальной области препятствует развитию и прогрессированию печеночной недостаточности.

Использование разработанного нами устройства обеспечивает селективное управляемое воздействие охлажденной жидкости только на ткани, контактирующие с поверхностью эластичного баллона, а также позволяет эффективно аспирировать экссудат из брюшной полости.

Анализ полученных результатов

Для того чтобы оценить значение прямой локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки в комплексе лечения деструктивного панкреатита, мы провели сравнительную оценку динамики основных клинических и биохимических показателей крови у больных основной и контрольной групп в течение первых, третьих и пятых суток от момента начала лечения.

На диаграмме 1 представлены данные о динамике лейкоцитарного индекса интоксикации у больных исследуемых групп.

Диаграмма 1

Динамика изменения уровня лейкоцитарного индекса интоксикации в группах

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0321,"р=0,0267

Как следует из данных диаграммы 1, у пациентов основной группы на фоне применения прямой локальной гипотермии поджелудочной железы ЛИИ, начиная с 5 дня интенсивной терапии в сочетании с гипотермией, имеет меньшие значения, по сравнению с контрольной группой. Различия статистически значимые, так как р<0,05.

Аналогичные данные получены при сравнении палочкоядерного сдвига у больных основной и контрольной групп, диаграмма 2.

Диаграмма 2

Динамика изменения уровня палочкоядерного сдвига в группах

- ^О __ 11,9 _ —■ 13,9

1 13,4

8 11,6 10,4 " —♦8,9

6 * ** ***

4 л

V

Пост. 3 день 5 день 7 день

Основная группа ■ Контрольная группа

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0284, " р=0,023, *"р=0,0313

Анализ данных диаграммы 2, свидетельствует о том, что у больных основной группы, в комплекс лечения, которых была включена локальная гипотермия поджелудочной железы, уровень палочкоядерного сдвига стал снижаться с 3 дня, тогда как, у больных из контрольной группы, которым не проводилась локальная гипотермия поджелудочной железы, уровень палочкоядерного сдвига оставался высоким, а к 7 дню имел тенденцию к увеличению. Различия являются статистически значимыми.

При сравнении уровня панкреатической амилазы, как маркера активности поджелудочной железы, получены следующие данные, диаграмма 3.

Диаграмма 3.

Динамика изменений уровня амилазы в группах больных

Как показывают данные диаграммы 3, включение локальной гипотермии поджелудочной железы в комплекс лечения позволяет достоверно, статистически значимо снизить уровень панкреатической амилазы к 3 дню лечения и нормализовать к 7 дню, тогда как в контрольной группе уровень панкреатической амилазы остается высоким.

Поскольку печень оказывается первым органом-мишенью, на который приходится основной удар панкреатогенной токсемии в виде массивного попадания в оттекающую по воротной вене кровь активированных панкреатических и лизосомальных ферментов, биологически активных веществ, токсических продуктов распада, мы изучили динамику функционального состояния печени у больных с панкреонекрозом в зависимости от проведения локальной гипотермии, диаграммы 4, 5, 6, 7.

Диаграмма 4

Динамика изменений уровня ACT в группах больных

—>—Основная группа ■ Контрольная группа

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0114, " р=0,0212, *" р=0,0291

Диаграмма 5

Динамика измепений уровня АЛТ в группах больных

'Основная группа ■♦■Контрольная группа

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0354

Диаграмма 6

Динамика изменений уровня ЛДГ в группах больных

Пост. 3 день 5 день 7 день

Основная группа 1 ■ Контрольная группа

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0357," р=0,0178,р=0,0148

Диаграмма 7. Динамика изменений уровня ЩФ в группах больных

250 200

№¿40,1 * 236,7 * * __ 180 * * * „^0 211

150 164,3 -rte—- ——♦ 138,1

100 ................ -..........-------------------- ■- ■,......................., - -

Пост. 3 день 5 день 7 день

• Основная группа "В" Контрольная группа

различие является статистически значимым при р<0,05 *р=0,0194, "р=0,0215, "* р=0,0318

Как показывают данные, представленные на диаграммах, включение в комплекс лечения больных с панкреонекрозом локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки приводит к достоверному снижению ACT, ЛДГ, ЩФ начиная с 3 суток лечения, снижение уровня АЛТ достоверно нормализуется только к 7 суткам лечения, что может говорить, о восстановлении функции печени. Тогда как у больных контрольной группы нормализации исследуемых показателей не наступает.

При исследовании наблюдаемых больных с панкреонекрозом в первые дни наблюдается повышение билирубина, связанное с отеком головки поджелудочной железы и явлениями холестаза, как проявлением печеночной недостаточности. Такая картина обусловлена поражением печеночных клеток. Появление свободного билирубина в крови больных обусловлено нарушением его захвата печеночной клеткой, увеличением количества билирубина за счет интенсивного распада гемопротеидов самой печени.

Включение в комплекс лечения больных с панкреонекрозом локальной прямой гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки

способствует нормализации показателей общего билирубина в сыворотке крови пациентов к 7 дню заболевания, диаграмма 8.

Диаграмма 8

Динамика изменения уровня общего билирубина в группах больных

Пост. 3 день 5 день 7 день

"■♦"Основная группа 11 "Контрольная группа

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0425

Как показывает диаграмма, различия в уровне билирубина становятся достоверными и статистически значимыми только к 7 дню интенсивной терапии, что говорит о восстановлении функции печени при проведении локальной гипотермии. У больных, которым локальная гипотермия не проводилась, восстановление функции печени наступает позднее.

У всех больных панкреонекрозом нами отмечено нарушения белково-образующей функции печени. Включение в комплекс стандартной терапии прямой локальной гипотермии поджелудочной железы способствовало достаточно быстрому, уже к 7-му дню от начала лечения, повышению количества общего белка в сыворотке крови пациентов основной группы, что говорит о восстановлении синтезирующей функции печени, при отсутствии различий в качестве и количестве парентерального питания и энтерального зондового питания, диаграмма 9.

Диаграмма 9

Динамика изменения уровня общего белка в группах больных

различие является статистически значимым при р<0,05 р=0,0234

Как показывает диаграмма 9, различия в уровне общего белка становятся статистически значимыми к 7 дню интенсивной терапии и у больных, получающих гипотермию поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки приближаются к нормальным значениям.

Таким образом, включение в комплекс интенсивной терапии у больных панкреонекрозом локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки приводит к достоверному уменьшению количества осложнений и высоко статистически значимому снижению летальности. Такое утверждение основано на доказанной сравнимости групп больных но возрасту, срокам заболевания, тяжести состояния при поступлении и по основным клинико-лабораторным данным в динамике.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы, с использованием оригинальной конструкции зонда не имеет противопоказаний к применению, может применяться круглосуточно.

2. Разработана методика установки устройства для локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы, выполнимая как при лапаротомии, так и при лапароскопии.

3. Определено влияние локальной гипотермии поджелудочной железы на секреторную активность поджелудочной железы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение панкреатической амилазы при р=0,0121 на 3 сутки, р=0,0348 на 5 сутки и р=0,0351 на 7 сутки интенсивной терапии у больных I группы, с локальной гипотермией.

4. Определено влияние локальной гипотермии воротной вены на функцию печени при деструктивном панкреатите. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня ACT, ЛДГ, ЩФ, начиная с 3 суток интенсивной терапии у больных I группы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня АЛТ, общего билирубина, к 7 суткам интенсивной терапии у больных I группы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) повышение уровня общего белка, к 7 суткам интенсивной терапии у больных I группы.

5. В результате применения локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы у больных панкреонекрозом, удалось уменьшить количество осложнений у больных I группы, различие является статистически значимым, р=0,0217. Получено высоко статистически значимое снижение летальности, в I группе 1(3,1%), во И группе 14(20,9%), р=0,00121.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом в стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать методику локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки.

2. Оптимальный срок начала применения лечебного комплекса - первые 12 часов от начала заболевания, средняя длительность его применения 5-7 суток. Клиническими критериями купирования печеночной недостаточности следует считать следующие параметры: нормализация гемодинамических показателей, нормализации биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, амилаза, общий билирубин, общий белок).

3. Локальная гипотермия поджелудочной железы и гепатодуоденальной зоны может проводиться в постоянном режиме с использованием охлажденного физиологического раствора до +12 - +15 градусов по Цельсию.

4. Проведение методики локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки должно проводиться с использованием дренажа разработанной нами конструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении панкреонекроза.// Виноградовские чтения. Материалы конференции. Москва, 17 апреля 2003 г. С. 18-20.

2. Способ выбора нутритивной поддержки при панкреонекрозе.// Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых. Москва, 22 апреля 2004 г. С. 31-33.

3. Комплексная терапия при деструктивных формах острого панкреатита.// Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых. Москва, 27 апреля 2006 г. С. 21-23.

4. Выбор метода трансумбиликального введения препаратов и локальной гипотермии при панкреонекрозах, осложненных печеночной недостаточностью.// Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых. Москва, 19 апреля 2007 г. С. 61-63.

5. Варианты распространения гнойно-некротического процесса при инфицированном панкреонекрозе.// Клинические и Теоретические Аспекты Современной Медицины. 24-25 апреля 2009г. Международная студенческая научная конференция. С.85-86. (Соавт. Куприн A.A. Битеев Н.Ю. Абазов А.И. Новоселова В.В.).

6. Локальная гипотермия в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.// Российский Медицинский Журнал. № 4.2010 г. С. 35-37. (Соавт. Корольков А.Ю., Климов А.Е.).

7. Патент на полезную модель N RU 76220 U1 Устройство для локальной гипотермии. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации от 20 сентября 2008 года. Авторы: A.B. Горшков, Н.Р. Валетова, A.IO. Корольков, А.Б. Морозова).

Морозова Антонина Борисовна (Россия)

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОМПЛКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА.

В работе представлены сравнительные данные результатов лечения 99 больных с острым деструктивным панкреатитом. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 67 больных, получавших стандартное лечение. Во вторую групп вошли 32 пациента, у которых в комплекс стандартного лечения была включена методика локальной гипотермии поджелудочной железы. Группы сравнимы методом статистической обработки по возрасту, тяжести состояния, клиническим анализам. В первой группе осложнения наблюдались у 15 человек, летальный исход был в одном случае, койко-депь удалось сократить до 20 дней. Во второй группе осложнения наблюдались у 61 человека, летальных случаев было 14, койко-день в среднем составил 50 дней. Таким образом локальная гипотермия должна быть включена в комплекс лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Antonina В, Morozova (Russia) Local hypothermia of pancreatic gland in complex treatment of patients with acute necrotic pancreatitis.

The study represents evaluated clinical data of treatment in 99 patients with acute necrotic pancreatitis. All patients were divided in two groups. First group includes 67 patients with typical treatment. Second group includes 32 patients with typical treatment where metod of local hypothermia of pancreatic gland was included. Groups comparable statistical methods for age, severity of the condition, clinical analysis. The first group of complications occurred in 15 people, was fatal in one case, hospital stay was reduced to 20 days. The second group of complications were observed in 61 human fatalities was 14, hospital stay averaged 50 days. Thus, local hypothermia should be included in the complex treatment of patients with acute necrotic pancreatitis.

Отпечатано в типографии ООО «ОРГСЕРВИС — 2000» г.Москва, ул.Орджоникидзе дом 3 Тираж 100 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Задача достижения успешных результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) остается актуальной в связи с высоким уровнем летальности, достигающим 30 — 85% (Е.П. Розберг, 2000; В.А. Горский, 2002; А.Д. Тимошин, 2003; A.B. Пугаев, 2003; М.Э. Абд Эльгалил Рим, 2004; Р.Н. Комаров, 2005; H.G.Beger, 2001) и увеличением количества пациентов с этой патологией (В.И. Малярчук, 2000; B.C. Савельев, 2001; H.A. Кузнецов, 2004 Ю.С. Винник, 2006). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОДП занимает третье место (B.C. Савельев, 2001; Ю.А. Нестеренко, 2005).

Лечение больных острым панкреатитом является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии. Этот факт подтверждается высокими показателями частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного нарушением функции печени, инфекционными осложнениями (М.М. Мамакеев, 1998; А.Е. Борисов, 2002; A.C. Ермолов, 2006; П.А. Иванов, 2006; Д.А. Благовестов, 2006; A.B. Гришин, 2009).

Патофизиологическими механизмами развития острой печеночной недостаточности являются рано возникающие расстройства микроциркуляции с последующим нарушением органного кровотока, приводящие к выраженной гипоксии печеночной ткани (L. Schuster, 2006).

Возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз острого панкреатита (В. Gloor, 2000). Развивающаяся в 18 — 83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40 - 90% наблюдений заканчивается гибелью больных (H.G. Beger, 2000; S. Heinrich, 2006; С. Li, 2006; S. Osmon, 2007).

Применение локальной гипотермии гепатодуоденальной области в клинической практике (В.В. Виноградов, 1966; Р.Д. Эристави, 1966; A.A. Гринберг, 1973; Ю.И. Галлингер, 1971; И.С. Кульбаев, 1982; A.A. Шалимов, 1982; Ф.С. Анкундинов, 1984; С.А. Шалимов, 1990; В.В. Кирковский 2001; С.И. Третьяк, 2005) убедительно доказало, что охлаждение поджелудочной железы является эффективной, патогенетически оправданной лечебной процедурой, позволяющей прекратить, либо приостановить дальнейшую деструкцию поджелудочной железы.

Однако существующие методики и устройства гипотермии поджелудочной железы до настоящего времени не получили широкого распространения из-за наличия ряда трудно устранимых технических недостатков, что потребовало разработки новой методики локальной гипотермии поджелудочной железы, позволяющей включить ее в комплекс лечения пациентов с деструктивными формами острого панкреатита и по-новому решить эту актуальную задачу.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить значение и разработать новый способ проведения локальной гипотермии воротной вены и поджелудочной железы в комплексе лечения острого деструктивного панкреатита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сконструировать устройство для локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы.

2. Разработать методику установки устройства для проведения локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы и выработать параметры ее проведения.

3. Определить эффективность влияния локальной гипотермии на секреторную активность поджелудочной железы.

4. Определить влияние локальной гипотермии воротной вены на функцию печени при деструктивном панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана и внедрена в клиническую практику устанавливаемая во время лапароскопии дренажная система, позволяющая проводить локальную гипотермию поджелудочной железы и воротной вены. Доказана эффективность охлаждения портальной системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования показали, что включение в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным панкреатитом методики локальной гипотермии поджелудочной железы и воротной вены позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений и летальность при этой патологии. Устройство для локальной гипотермии может быть использовано во всех клиниках, занимающихся лечением больных с острым деструктивным панкреатитом.

выводы

1. Разработанная методика локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы, с использованием оригинальной конструкции зонда не имеет противопоказаний к применению, может применяться круглосуточно.

2. Разработана методика установки устройства для локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы, выполнимая как при лапаротомии, так и при лапароскопии.

3. Определено влияние локальной гипотермии поджелудочной железы на секреторную активность поджелудочной железы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение панкреатической амилазы при р=0,0121 на 3 сутки, р=0,0348 на 5 сутки и р=0,0351 на 7 сутки интенсивной терапии у больных I группы, с локальной гипотермией.

4. Определено влияние локальной гипотермии воротной вены на функцию печени при деструктивном панкреатите. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня ACT, ЛДГ, ЩФ, начиная с 3 суток интенсивной терапии у больных I группы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня AJIT, общего билирубина, к 7 суткам интенсивной терапии у больных I группы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) повышение уровня общего белка, к 7 суткам интенсивной терапии у больных I группы.

5. В результате применения локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы у больных панкреонекрозом, удалось уменьшить количество осложнений у больных I группы, различие является статистически значимым, р=0,0217. Получено высоко статистически значимое снижение летальности, в I группе 1(3,1%), во II группе 14(20,9%), р=0,00121.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в ходе работы результаты и выводы позволяют сделать следующие практические рекомендации:

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом в стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать методику локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки.

2. Оптимальный срок начала применения лечебного комплекса - первые 12 часов от начала заболевания, средняя длительность его применения 5 — 7 суток. Клиническими критериями купирования печеночной недостаточности следует считать следующие параметры: нормализация гемодинамических показателей, нормализации биохимических показателей крови (AJIT, ACT, ЛДГ, ЩФ, амилаза, общий билирубин, общий белок).

3. Локальная гипотермия поджелудочной железы и гепатодуоденальной зоны может проводиться в постоянном режиме с использованием охлажденного физиологического раствора до +12 - +15 градусов по Цельсию.

4. Проведение методики локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки должно проводиться с использованием дренажа разработанной нами конструкции.