Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый панкреатит (Исследование нейрогуморальной регуляции и патогенеза, оптимизация диагностики и лечения)

¡МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА

У?

На правах рукописи УДК 616. 37-002-07-08

ШЕВЕРДИН Юрий Петрович

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Исследование нейрогуморальной регуляшш и патогенеза, оптимизация диагностики и лечения

14. 00. 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной -тепени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1989

Работа выполнена в Полтавоком иедшшкскоы стшахо-«ЭГЕЧвСКОМ ЕЕСТИТуТв.

Офшшапьнне оппоненты:

Доктор иедидннсгак наук,профессор Л.П.Калашш Доктор медагшнских наук,профессор В.А.Пенин Доктор ыедшдаских наук М.В.Дашшзв

Ведапаве учреждение - Научно-исследовате-Пский институт скорой еояощя ем.я.в.сккефосовского

Зепзта оосгожтся " * 1990 года

в 14 часов на заседания опехшалгзированного Учёного Совета / Д-084,1401 / прг 2-ом Московском ордена Ленина государственное иедяпннсяом инстатуте хм, Н.И.Пнрогова.

Адрес: Моокза,117869 »ул.Островатянова,1а С двссертадавй ыохно оваавэьгаться в бабшот^ке- 2 ШИШ! зы.НЛ.Парогова.

Автореферат раэосааа "_"_1389года.

Учёный секретаре с пегшади згро вашего Совета доктор медЕЗзшскшс наук,

профессор К.ПЛ&езеов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеш, Острый панкреатит, зеняизяцяй третье вето среди острых хирургических заболеваний органов броаной повети, представляет одну из важнейших и до настоящего времени эдностьэ не решенных проблей неотложной хирургии.

Широкое внедрение в клинкческуп практику инструментальных, иохишческих и биофизических методов исследования позволило зна-

ительно улучшить диагностику и результаты ле*.....,«я острого панкреа-

ита, однако частота ошибочных диагнозов на дох .зспнтальноы и оспиталъном этапах все еще достигает 30,0 - 80,(3.С.Савельев, •М.Буянов, Ю.В.Огнев, 1983). Общая летальность при атом заболе-ании составляет 2,1 - 2,S$ (А.А.Шалимов, 1986; В.И.Филин,1987), . при деструктивной его форна, по разным данным - от 20,0 до 52, ¡.С.Маят, 1983; Э.И.Гальперин и др.. 1938).

В последние годы наметился новый подход к изучения пвтогвт-а острого панкреатита, связанный с развитием представлений о даянии гормонов на секрецию панкреатических ферментов, о роли арушений гормональная регуляции в возникновении воспалительных 1зменеш"И в поджелудочной железе н изменении гомеостаза орга-изма в целом (Н.А.Даввдов; Б.В.Алешин, 1986). Стало очевидным, (то заболевание экзогенной части поджелудочной железы в боль-ашетве случаев вовлекает в патологический процесс я ее остров-;оьый аппарат, а поражение островкового аппарата сопровождается функциональными и морфологическими изменениями ацинарных клеток Ш.Лащевкер, 1988).

Достигнутые успехи, однако, далеко не исчерпывают всех" .•ребующях решения вопросов патогенеза, диагностики й лечения та-сой сложной патологии, как острый панкреатит, а противоречивость (анных, относящихся к этой проблеме и различные подхода к ее

изучению затрудняют выработку теории патогенеза заболевания, общепринятой лечебно-тактической доктрины, четких диагностических и лечебных систем.

Практически остается неизученной взаимосвязь эндокринной и экзогенной функций поджелудочной железы и других эвдокринных желез и систем (гипоталямо-гипофизарно-ыдпочечниковой, гипс 'а-лямо-гипофизарно-щитовидной) в условиях этой патологии, не раскрыты до конца механизмы поражения самой поджелудочной железы, в частности, влияние эндогенного инсулина на активность панкреатической липазы, его роль в развитии жирового панкреонекроза. Не ставился вопрос о Езаишой аутоактивации эвдогекного инсулина и трипсина и существовании обратной связи в системах экзогенный инсулин - клетка,. экзогенный трипсин - ацинарная клетка, без учета которой трудно надеяться на создание новых эффективных способов патогенетического лечения острого панкреатита.

В настоящее время в связи с накопленным разноречивый материалом возникла необходимость нового освещения ряда вопросов нарушения углеводного обмена в различные периоды развития заболевания, разработки на этой основе методов гормональной диагностики, показаний к применению гормональных препаратов с цельг «го коррекции.

Помимо названных фундаментальных проблем, нэ решен а ряд частных, но важных вопросов диагностики и лечения: нет надежных методов ранней диагностики клинико-морфологической форш заболевания, объективных критериев интраоперационной оценке распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, не разработаны простые и надежные способы регионарного введения лекарственных вещг тв.

Изучение функции эндокринных органов при остром панкреатв-

те и механизмов нейроэедокрикноЯ регуляции открывает новые пути совершенствования диагностики и разработки высокоэффективных истодов патогенетического лечения этого тяаелого заболевания.

Цель работы. На основаш.л изучения роли нейроэцдокрянной регуляции в развитии острого панкреатита разработать дополнительные катоды диагностики а комплексного патогенетического лечения этого заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить секрецко адрекокортикотропного гормона, гляко-портикоздной и иинералкортикоидкой функция коры надпочечников при разных клиштео-морфологическах форкзх острого панкреатита. Установить инфор: «явность полученных данных для диагностика заболевания, определить показания а назначении глзококортикоилов, оценить адаптацяонно-резервныэ возможности коры надпочечников

о различные сроки развития патологического процесса.

2. Изучить функциэ пдатовидной зезезы я транспорту^ функция белков по отнсаениэ к тироксину в связи с функцией гипофиза у больных остры» панкреатитом в участие пятовидной зелезы

в перекрестно а эндокринной регуляция при разных формах я в раз-енз периоды развития заболавання.

3. Нссладогать в динамике концентрации инсулина, глвкагона а глэкоса в крова больных при разных форках острого панкреатита, саредогта дязгностнческуэ ценность этих показателей.

4. На основания изучения концентрация лппази я фосфолнпазн о кровя больных острым панкреатитом я ее зависимости от секреция пнсул:а!а пыяскить его участие в развитии жирового панкрео-

5. Изучить пнкретогнуэ функции подаелудочной зелезы у болышх деструктивным панкреатитом, перенесших оперативное вае-

сательство, в отдаленные сроки после операции.

6. Изучить информативность исследования ыикроциркулятсрпи-го русла термишльиого отдела конъюнктивы глазного яблока, кристаллографического исследования крови, электропроводности крови и кочи и кнтраоперационной.оценки границ деструкции под-зелудочной пелезы в диагностике деструктивного панкреатита.

7. Изучить ингкбируящзе влияние экзогенного инсулина и ■грнпснна (хиаотрапсина) на инкреторную и экскреторную функции псдаелудсчной аслеэы у аивотных с экспериментальным панкреатитом.

8. На основании проведенных исследований разработать но-котод патогенетического лечения острого деструктивного

панкреатита.'

Научная новизна работа. Епервые целенаправленно изучена фуппцля гппоталямо-гипофизарно-нздпочечниковой, гипоталяыо-гк-псфазарно-тирерадюй систем, взаниодействио эндокринной и экзо-ыринной функций поджелудочной лелезы у больных острым панкреатитом, установлено участие этих систем в возникновении воспалительных {¡зкенений в 'поджелудочной ааяезе и стресс-реакции организма в целом; выявлена патогенетические механизмы развития гжрового панкреонекроза - его связь с секрецией инсулина. На основании полученных результатов разработан способ гормональной диагностика острого панкреатита.

Дал диагностик; и лечения деструктивного панкреатита внедрены а азнначескув практику способы кристаллографического исследования крова, определения электропроводности кровп и мочп, интраоперацнонной оценки границ деструкции поджелудочной аеле-эы и направленного внутряорганного а внутриполостного электрофореза лекарственных веществ вг; подаелудочнуа железу при остром панкреатите.

Теоретически обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы гормональной и ферментной терапии острого панкреатита, определены показания к их применению и сроки введения лекарственных веществ. Определены показания к хирургическому лечению деструктивного панкреатита и срони его проведения.

Основные положения, подлежащие защите.

1. Существует короткая обратная связь в системах экзогенный инсули -jt - клетка, экзогенный трипсин цинарная клетка и во взаимной аутоактивации эндогенного инсулина и трипсина у больных острым панкреатитом. На этом основывается способ патогенетического лечения заболевания путем комбинированного введения гормона инсулина, ферментов трипсина и химотрипсина, ингибиторов протеаэ.

2. Инсулин, продукция которого при остром панкреатите резко возрастает, играет решающую роль и развитии жирового панкрео-некроза, поскольку он, будучи мощным стимулятором липогенеза,

в то5 же время тормозит липолиз.

3.- Регионарное ведение лекарственных веществ в поджелудочную ~елезу способом внутриорганного и внутриполостного электрофореза на фоне проводимой внутривенной инфузии лечебных препаратов позволяет, благодаря эффекту электроэлиминации, создать необходимую концентрацию лекарственных веществ в паренхиме не-леэы.

4. Разработанная система комплексного патогенетического лечения обеспечивает получение высокой терапевтической эффективности.

Практическая ценность работы. Предложенные способы диагностики острого панкреатита в комплексе с известными методами поз-

волям? весьма точно судить об изменениях, происходящих в поджелудочной железе и в организме в целом при этом заболевании и целенаправленно воздействовать на механизмы обратной связи ее инкреторно-экскреторной функции с целью их коррекции. Применение гормональной и ферментной патогенетической терапии в комплексном лечении больных, направленное введение лекарственных веществ в поджелудочную железу путем внутриорганного и внутриполостного электрофореза обеспечивает высокую терапевтическую эффективность разработанных методов при остром панкреатите. Предложенный способ определения границ деструкции поджелудочной железы во время хирургического вмешательства дает возможность объективно подойти к выбору метода оперативного лечения и, следовательно, улучшить его результаты.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечения острого панкреатита внедрены в практику Клинической центральной районной больницы, 2-й городской больницы г.Полтавы, отделенческой дорожной больницы ст.Полтава.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговых научных конференциях Полтавского медицинского стоматологического института (1981-1986 гг.), на республиканских конференциях "Хирургия желчных путей и поджелудочной железы" (Донецк, 1962), "Повышение безопасности оперативных вмешательств в гериатрической хирургии (Тернополь, 1962), на заседаниях Полтавского общества хирургов (1984-1987 гг.), на межкафедральном заседании кафедры хирургии № 2, кафедры хирургических болезней, курса анестезиологии и реанимации, кафедры пропедевтики внутренних болезней Полтавского медицинского стоматологического института при участии врачей г.Полтавы (1987 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 статей,

разработано и внедрено 9 рационализаторских предложений, получено положительное решение о ввдаче авторского свидетельства на изобретение способа леченая острого панкреатита.

Объем работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 242 стр. машинописи, состоит из введения, обзора литературы, б глав материалов собственных исследований, заключения выводов и практических рекомендация. Работа хтлюстрирована 30 таблицам! а 36 рисунками. Список литературы содержит 242 источника отечественной и 120 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проведены у 316 больных остриг.? панкреатитом, йз которых у 204 (64,35) была диагностирована отечная а у 112 (35,5?) - деструктивная форта заболевания (у 60 человек -геморрагический а у 52 - жировой панкреокекроз). В целях азу-чения инкреторной функции поджелудочной аелеза в отдаленные сроки после лечения (5 лет и более) обследовано 62 больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу деструктивного панкреатита.

Контрольную группу составили 132 практически здоровых человека соответствуиздх возрастных групп.

Все больные, поступившие в стационар, подвергались полному клиническому обследованию, включавшему детальное изучение анамнеза заболевания, объективных симптомов, локального статуса, клинические, биохимические, гормональные и биофизические методы исследования. Амилазу крови исследовали по методу^; >7¿с. -

липазу _ ¿t фосфолипазу - по методу

С.А.Тужллина и А.И., Салуэньи. Определение гормонов в сыворотке крови производилось радиокумунодогкчесхиы методоы при по-

мощи наборов фирм "Сеа - Лил", МаМ^с-Ж сс ¿¿с

З&исська-иг.йЛЫ'лп ¿ИмлсяНка. Для диагностики клинико-морфологической формы заболевания было применено кристаллографическое исследование крови (Л.А.Мороз, И.Л.Теодор, 1961) в навей модификации, а также исследование электропроводности крови и мочи, с помощью специально сконструированного аппарата на основе полупроводников (рацпредложение № 126?, 1986 г.; № 1268, 1986). С той же целью изучалось микроциркуляторное русло методой биомикроскопии терминального отдала кснызктивы глазного яблока с помощью оптического блока МБС-1 с оценкой системы критериев предложенной 1.Т.Малой (1976). Распространенность деструкция. поджелудочной железы оценивалась ннтраоперационно путем окрашивания ее 0,43б-ным раствором кндикогармина (рацпредложение 9 ИЗО, 1985 г.).

Регионарное введение лекарственных веществ в поджелудочную аелезу производилось методом внутриполостного и внутриорганно-го электрофореза (рацпредложение Ш 1009, 1964 г.; & 1131, 1985г.), а также методом новокаин-медикаментозной блокады круглой связки печени (рац.предлог-ние № 1010, 1984 г.; & 1132, 1985 г.). Диагностически-лечебную лапароскопия проводили по методике В.С.Савельева и др. (1963).

Экспериментальные исследования, проведенные с целью изучения влияния различных методов лечения на активность панкреатических ферментов сыворотки крови, выполнены на 14 беспородных собаках обоего пола весом до 15 кг. Острый панкреатит воспроизводили при помощи ретроградных внутрипротоковых инъекций смеси желчи с трипсином под давлением 4,4 кПа (В.И.Ковальчух, 1972).

В качестве патогенетической терапии острого панкреатита применяли разработанный намя способ регионарного к внутривенного введения инсулина, трипсина, химотрипсина н ингибиторов протеаз

^приоритетная справка на изобретение £ 4303540/14, 1987 г., по-»ожительное решение от 24.02.89 г.). В комплексное лечение вхо-з,ило также применение гелий-неонового лазера на область проекции поджелудочной железы и биологически активные точки. Оперативное вмешательство заключалось в основном в выполнении дре--шрувщих и органо. охраняющих операций.

Исследование уровня адренокоргикотропного гормона в сыворотке крови больных показало, что изменения его при отечной форме заболевания носили разнонаправленный характер. По этиы изменениям больных можно быяр разделить на три группы. В первой из них концентрация /..ГГГ возрастала по мере развития заболевания; во второй, наибольшей по количеству больных, уровень гор-вона в крови был нормальным на протяжении всего периода наблюдений (10 дней); в третьей группе наблюдалась тенденция, противоположная первой - в начале заболев, шя уровень АКТГ бы* повышен у наибольшего числа больных; ко дна выписки из стационара он пришел к норме у всех обследованных. Иной характер носили изменения содержания кортизола в крови больных - до 6-го дня заболевания оно было г ^вышено у всех обследованных, к 10-му дно -нормализовалось. При деструктивной форме острого панкреатита концентрация обоих гормонов в выворотке крови больных была повышена во все срока исследования, при обратном развитии заболевания она приближалась к норме на 10-12-е сутки. Средние показатели концентрации АКТГ и кортизола приведены в табл.1.

Во время оперативного вмешательства у больных деструктивны*' панкреатитом уровень АКГГ возрастал в начале опеиации и оставался повыаенныы до ее окончания у 2Р? больных, уровень же кортизола был повышен на всех, этапах оперативного вмешательства у все>. оперированных.

Результаты исследования и сопоставление полученных данных

Содераание АКТГ (пколь/л) в кортизола (нмоль/л) в крови больных в

разные сроки заболевания М + Я1

Таблица I

{ень и с еле-: ^°льные отечным панкреатитом, Я =30 ' Больные деструктивным панкреатитом, довання — —-----------------------------------—---

: АКГГ . кортизол . Р АКТГ : : кортизол

1-й 13,2 + 1,1 500,5 ± 11,5 -г 0,01 24,4 + 1,8 676,5 + 43,4

2-й 13,7 + 1,0 497,7 ± 13,2 ^ 0,01 29,2 + 1,3 706,7 + 40,3

4-й 13,4 + 1,0 484,1 ± 14,7 1 0,01 27,5+ 1,1 720,5 + 40,0

6-й 12,9 ± 0,9 442,7 + 17,1 ^ 0,01 26,6 + 1,2 684,7 + 41,9

8-й 11,9 ± 1,4 420,7 ± 17,0 ^ 0,05 26,8 + 0,9 533,5 + 10,9

10-й 11,4 ± 1,0 357,5 ± 0,8 0,05 26,1 + 1,0 511,5 + 14,3

Р -- 0,001 Рт ^0,001

Примечание. Р - достоверность различий изучаемых показателей по сравнения с контролем;

Р^ - достойзрность различий сравниваемых показателей при отечной и деструктивной формах острого панкреатита (то же в последующих таблицах).

В случав недостоверности сравниваемых показателей значение Р в данной и последуясих таблицах не приводится.

показали, что повышение содержания АКТГ в сыворотке кровн в два я кортизола в три раза свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в поджелудочной железе, а повшение концентрация кортизола более чем втрое отругает тяжелый деструктивный процесс в ней.

В первые дни заболевания, в период выраженных воспалительных изменений в поджелудочной железе, корреляционная зависимость мезду АКТГ и кортязолом, в силу их соподчиненностя, выражена слабо. Начиная с 6-х суток, эта зависимость становится более выраженной, а к 8-10-му дна прослеяиБавтся четкая тенденция к образован® тесной корреляционной связи между гормонами (Р * 0,05). По-видимому, подобная закономерность обусловливается тем, что к этоьу Бремени ослабевает доминирующее влияние афферентной ншуль-сацш! из патологического очага и восстанавливаются афферентни-связи во взаимодействии соподчиненных гормональных систем по принципу обратной связи, а также происходит смещение» уровня пороговой. чувствительности соответствующих рецепторов. Клинически в этот период отмечается улучшение общего состояния больных, проявляются признаки регресса заболевания. Таким образом, в условиях нарушения гоыеостаза, особенно значительного при некроза поджелудочной железы, изменяется наблюдаемый в нормальных физиологических условиях характер обратной связи между гипофизом я корой надпочечников, о чем свидетельствует усиленная продукция АКТГ несмотря на повшение концентрации хорттсовдоа в сыворотхо кровя.

При отеке поджелудочной железы, как правило (за исключением первых суток), отмечалось снижение содержания IV-КС в моче по сравнению с нормальными показателями, при деструкции железы наоборот, экскреция 17-КС воз^стала как по сравнении с нормой, таа

в по сравнению с показателями больных отечным панкреатитом. Содержание 17-ОКС а моче больных отечным панкреатитом во все сро-кк исследования не отличалось от контрольных величин. При деструкции поджелудочной железы, начиная со вторых суток, прослеживалось достоверное снижение экскреция этого гормона (Р- 0,01). Не отмечено достоверных различий концентрации 17-ОКС в моче больных отечным к деструктивным панкреатитом, а также выраженной корреляционной зависимости мевду ними на протяжении всего пержада наблюдений. Мевду уровнем кор^изола в сыворотке крови я экскрецией 17-КС выявлена тесная корреляционная связь на 2-е н 8-е сутки болезни, а между уровнем кортизола в крови и 17-ОКС в моче такая связь имелась во все сроки определений (Р ^ 0,05) у больных деструктивным панкреатитом.

Полученные данные давт основание считать, что определение 17-КС ж 17-ОКС в моче больных острым панкреатитом, вопреки существующему мнению, не может служить надежным диагностическим критерием при решении вопроса о тяжести течения заболевания, тах как в силу значительного нарушения метаболизма ■ выделительной функции почек при данной патологии эти показателя могут быть изменены вторично.

Анализ результатов проведенных исследований позволяет предположить, что значительное а, по-видииоиу, при панкреонекрозе неуправляемое, повыпение глвкокортнкоидной функции коры надпочечников может из механизма адаптации стать фактором, усугубляющим патологический процесс в поджелудочной железе. Отсюда следует, что введение кортикостероидов при остром панкреатите целесообразно только при выраженных гемо динамических расстройствах в начале заболевания и в послеоперационный период, а также в период истощенжя глвкокортнкоидной функции надпочечников - в фазе гной-

ного расплавления железы.

Таким образом, количественная оценка секреции АКГГ и глюко-кортикоидной функции коры надпочечников при остром панкреатите дает возможность следить за состоянием этих функций, отражающих развитие патологического процесса, и своевременно проводить адекватную коррекцию происходящих в организме изменений, а также служить объективным критерием эффективности проводимой терапии.

Важное значение для понимания механизма изменений в системе гомеостаза при остром панкреатите имеет определение альдосте-рона и его реакций. В регуляции секреции адьд стерона, наряду с другими факторами, выделяют два таких важных звена, как баланс натрия а калия в организме и уровень секреции адренонортинотроп-ного гормона. Как оказалось, концентрация альдостерона э с воротке крови повышена у 94больных отечным и у всех больных деструктивным панкреатитом, причем наибольшие изменения наблюдаются в начале заболевания (табл.2). Концентрация калия и натрия в крови больных как отечным, так и деструктивным панкреатитом во все сроки определений в силу выраженных индивидуальных колебаний показателей достоверно не отличалась от контроля. Повышение концентрации альдостерона в 2,5 - 3 раза достоверно свидетельствовало о выраженном деструктивном процессе в поджелудочной железе.

Полученные данные позволяю заключить, что при отечной панкреатите сохраняется параллелизм минералнортиковдноЯ и глюко-кортикоидной функций надпочечников, хотя и на более высоком уровне, чем в норме. При деструкции поджелудочной железы уровень кор-тизола и альдостерона возрастает в значительно большей степени, что является следстви и метаболических и регуляторных нарушений.

Таблица 2

Содержание альдостерона (пмоль/л), калия и натрия (шоль/л) и крови больных в разные сроки заболевания Н + нг

День : исследования Больные отечным панкреатитом, альдостерон : калий К =53 : натрий : Больные деструктивным панкреатитом, : л- = 39 :альдостерон : калий : натрий

1-й 663,5+15,96 3,8+1,1 137,7+1,29 939,2+43,2 р ^ о7о1 4,2+0,9 141,1+0,71

2-й 575,5+58,0 4,3+2,5 . 137,7+7,39 965,7+32,7 р * о7ох 4,7+2,12 142,5+1,24

4-й 503, ¿36,3 4,35+2,5 137,2+1,34 939 +32,1 4,95±0,12 145 +1,69

6-й 469 + 16,36 4,5+1,98 136,7+5,4 879 +46,6 Р<с о7оо1 4,71+0,93 137,3+1,37

8-й 427,7+7,56 4,5±2,0 136,2+1,24 702,5+8,29 Р < о"оо1 4,2±0,73 137,310,81

10-й 370 +42,23 Р ^ 0,001 4,2+1,5 131,5+1,60 670 +15,0 Р ^ 0,С01 4,2+0,71 136,5*0,3

происходящих при некрозе тканей, и расстройства взаимодействия иезиу соподчиненными контурами эндокринной системы.

Результаты исследования позволяют также говорить о более выраженной и, по нашему мн.ния, более быстрой по сравнению с гипофизом реакции коры надпочечников на патологический процесс в поджелудочной железе. Реакция коры надпочечников на патологический процесс в поджелудочной железе имеет двух- или трехфазный характер: фаза возбуждения, длящаяся до 3 суток, фаза высокой активности, отличающаяся более длительным, чем принято считать, течением - до 10 суток, и фаза истощения, которая наблюдается только в период гнойного расплавления поджелудочной железы; спустя 10-15 суток от начала заболевания. Проведенные исследования убеждают в больших резервных возможностях как глю-кокортикоидной, так и кжералкортикоадной функция надпоче-„гиков. Острая потребность в электролитах зознякает только в фазе раэ-вятиг гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе. И наконец, анализ полученных данных свидетельствует о том, что реакции, опосредованные через - гормональную систему, могут в определённый момент стать неадекватными и сами служить причиной 'патология или усугублять течение основного заболевания. В частности, в результате значительного образования гормонов, на-руления их связывания -с "периферическими, находящимися'в циркуляции белкаicr а нх инактивации.может возникнуть эндогенная гор" ' " Анальная интоксикацяя.

''-Неизученность,характера ответных реакций ¡щитовидной железы "•' на воспаление поджелудочной железы, влияния этих реакций на чувствительность организма в целом определяют отсутствие единого ' " ьиения 'Ь" Свлэи .т>феовдной,функции с функцией других эндокринных "' ' зелез, о ее роли :.в>перекрестной эндокринной адаптации в орг&низ-

ке. Можно было предположить, что тиреоидные гормоны усиливают расщепление жиров, мобилизуя через посредство адреналина свободные жирные кислоты из жирового депо. Усиливая процессы метаболизма, тиреоедные гормоны в то же время повьшшт потребность в различных ферментах. Выяснение роли гипоталямо-гипофизарно-щи-товидной системы при остром панкреатите приблизит к понимают сложных процессов, происходящих в эндокринной системе и организме в целом при этой патологии.

Результаты проведенного исследования функционального состо. ния щитовидной железы у больных острым панкреатитом представлены в табл.3. При отечной форме заболевания характерным, как видно из приведенных данных, является снижение концентрации ти-реотропного гормона в сыворотке крови в первые трое суток заболевания ло сравнению с нормальными показателями и показателями на 6-8-е сутки болечни. У больных деструктивным панкреатитом, напротив, уровень этого гормона на 2-3-е сутки достоверно по-вшается как по сравнению с нормальный: показателями, так и по сравнению с первым:: и 6-8-ми сутками заболевания у больных оте< ным панкреатитом. Общей закономерностью является низкое абсолютное содержание тиреотропного гормона в крови, за исключение! 2-3-х суток у больных с деструкцией поджелудочной железы.

Содержание трийодтиронина в сыворотке крови больных независимо от формы панкреатита, понижено по сравнению с контрольными показателями в первые дни заболевания, к 6-8-м суткам болезни оно повышено при отеке железы и понижено при ее деструкции. Концентрация тироксина в сыворотке крови на протяжении за болевания достоверно повышена у больных деструктивным панкреат том по сравнению с уровнем этого гормона у больных отечным панкреатитом. Общим для больных обеих групп является постелен-

Таблица 3

Содержание тиреотрошшго гормона (ИГ), трийодтирошша (Т3) и тироксина (Т.) 1 крови больших в разные сроки заболевания

М + /и.

Дд^ Больные отечньш панкреатитом, /г- =18 *

■сследо- — - - — -

Больные деструнтивны: панкреатитом, = 15

Т3, нмоль/л : Т4, ныоль/л :ТТГ,шсг/л ;Тд4 ныоль/л : Т4, ииоль/я

2,8*0,08 151*0,21

1,6*0 85,4+1,5 2,6*0,1 2,3+0 98,0+0,7

Р ^ 0,001 Р < 0,001 Рх ^ 0,001 Р ^0,001 Р-^. 0,001

Р^ 0,001 Рх< 0,001

1,5+0 84,8*0,8 4,2+0,2 1,9+0,3 141,9+4,3

Р < 0,001 Р * 0,001 . Р < 0,01 Р < 0,001 Р ^ 0,001

Р^ 0,001 Рх ^ 0,001

2,0+0,1 128,4+4,4 2,7*0 1,3+0 144,5+1,2

Р /о,001 Р < 0,001 Р < 0,001 Р * 0,001

Рх <0,001 Р^О.О!

Контроль 1-й

2-3-й

6-8-й

2,8±0,И 2,1+0,1

2,2+0,21 Р < 0,01

2, Эр,!

«о

ное увеличение содержания в крови тироксина к 6-8-и суткам заболевания по сравнению с первыми сутками. Транспортная функция белков сыворотки крови по отношению к тироксину, меченному радиоактивным йодом, в первые дни находится на нормальном уровне у всех больных, однако на 6-8-е сутки у больных деструктивным панкреатитом отмечается повышение связывания тироксина с альбумином и снижение - с £ -глобулином.

Слабые корреляционные связи между соподчиненными тиреотроп-ным и тиреондными гормонами в начале заболевания с постепенным их усилением в период его ремиссии можно объяснить изменением пороговой чувствительности соответствующих рецепторов и связывания белками, доминирующим влиянием афферентной импульсации из патологического очага, а также модулирующим эффектом кортико-отероидов, находящихся в больших количествах в крови. Угнетение функции щитовидной железы, начиная с третьих суток заболевания, наступает вследствие резкой активизации глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что позволяет говорить о тормозном действии ее на щитовидную железу. Это свидетельствует также о том, что ьндокркнныа железы неоднозначно вовлекаются в общую адаптационную реакцию, как к в локальные компенсаторные сдвиги в организме ори остром панкреатите.

Существует определенная закономерность в реакции щитовидной железы на воспалительный процесс в поджелудочной железе. В этой реакции можно выделить три фазы: первая характеризуется активацией функции щитовидной железы, к третьим суткам эта фаза сменяется второй - фазой угнетения, длящейся до 6 суток; в третьей фазе вновь происходит активация тиреоидной функции.

В целом проведенное исследование приводит х заключению о несомненном участии витовадной железы в перекрестной эндокринной регуляции при остром панкреатите, способствуя сохранению устало-

вившихся связей в соподчиненные контурах и отражая общую реакцию эндокринной системы в различные периоды развития заболевания, хотя следует признать, что самостоятельной диагностической ценности определение тиреондных гормонов в крови больных острым панкреатитом не имеет.

Влияние гормональной регуляция на гомеостаз при остром панкреатите общепризнано. Известно также, что э патологический процесс при этом заболевании вовлекаются я инсулярный аппарат поджелудочной железы, что существенно сказывается на еа инкреторной функции. То положение, что в основе гормональной индукции лежит увеличение скорости синтеза ферментов, приобретает большое теоретическое я практическое значение, когда речь вдет об остром панкреатите.

Полученные нами данные о содержании инсулина, глякагона н глпкозы в крови больных отечным панкреатитом представлены в табл.4, из которой видно, что концентрация инсулина в первыэ три пока исследования превьпает норму. Через 6-8 суток, на фоне проводимого консервативного лечения, намечается тенденция к уменьшения содержания этого гормона, однако его уровень остается вьете исходного я только к 10-15-м суткам он приближается к нормальным показателям. Максимальный уровень гормона в сыворотке крови отмечается на 2-3-е сутки болезни. Содержание глюкаго-на во все сроки определений было достоверно вше норш.

Концентрация глюкозы в продолжение всего периода наблюдений также была выше нормальной величины. Средние показатели уровня глюкозы в крови, как видно из таблицы, во все сроки исследования не отличались от контрольных величин. Несмотря на выраженные индивидуальные колебания уровня глюкозы в крови больных, в течение болезни прослежена тенденция к его снижение по

Таблица 4

Содержание инсулина (пыоль/л), глюкагона (нг/л), глюкозы (шоль/л) в крови больных в разные сроки заболевания

День : Больные отечным панкреатитом, И- =55 . Больные деструктивным панкреатитом, А-=15

исследо- "" — — — — — — — —

вания . инсулин : глюкагон : глюкоза : инсулин : глюкагон : глюкоза

Контроль 120,75+6,17 122,3+14,5 6,52+0,22

1-й 293,5+32,4 382,1+21,3 7,4+0,3 1422,5+182,7 1391,7+141,6 8,8+1,0

Р < 0,06 РГ0,05

2-3-й 418,2+75,1 511,2+19,2 6,4+0,2 877,9+167,5 1012,2+118,2 7,0+0,5

Р < 0,001

6-8-й 333,5+76,5 502,2+16,6 6,7+0,3 662,6+60,3 694,6+121,2 7,3+1,2

Р I 0,05

10-15-й 147,3+12,1 486,1+17,3 6,6+0,3 316,5+66,5 546,2+91,2 6,7+0,6

Р ^ 0,001 Р - 0,001 Р< 0,001

0,001

Рг- 0,001

Й

сравнению с показателями первых суток. При поступлении в стационар повышение уровня глюкозы в крови было выявлено у АЧ% больных отечным панкреатитом, через 2-3 суток - у 42%, через 6-8 суток -у 34% и к 10-15-м суткам - 21%.

Корреляционный анализ показал, что во все сроки исследования между уровнями инсулина и глюкозы в крови этих больных отмечалась обратная зависимость ( I' -0,880 - 0,963; Р^ 0,001).

Концентрация инсулина в крови больных деструктивным панкреатитом во все сроки определения достоверно превышала контрольные показатели и уровень этого гормона в крови больных.отечным панкреатитом. У больных, подвергшихся оперативному вмешательству, содержание инсулина снизилось по сравнению с первыки сутками и продолжало снижаться во все последующие сроки, оставаясь, однако, достоверно выше нормы. Уровень глюкагона в сыворотке крови больных деструктивным панкреатитом во все сро ч определения был достоверно выше нормы. Начиная со 2-3-х суток он неуклонно снижается, но до конца наблюдений остается выше нормы и показателей больных отечным панкреатитом.

Средние показатели концентрации глюкозы у больных с деструкцией поджелудочной железы до операции выше, чем в контрольной группе, а в последующий период достоверно не отличаются от нормы. Не выявлено также достоверных различий в содержании глюкозы у больных с отеком и деструкцией поджелудочной железы. Повышение уровня глюкозы в крови в первый срок исследования наблюдалось у 806 больных деструктивным панкреатитом, на 2-3-е сутки - у 66%, на 6-8-е сутки - у 4С&, на 10-15-е сутки - у 32%.

Корреляционный анализ выявил обратную зависимость мезду содержанием инсулина и глюкозы в крови этих больных ( /" -0,880-0,981; Р-* 0,001).

Проведенное исследование показало, что повышение концентрации

инсулина игязкагонав крови больных отечным панкреатитом в 2-3 раза и у больных деструктивным панкреатитом в 4-5 раз свидетельствует о том, что при этом заболевании страдает инкреторная функция поджелудочной железы. Уровень инсулина и глюкагона в крови больных достоверно отражает выраженность воспалительного процесса в поджелудочной железе и поэтому может быть использован в диагностике острого панкреатита.

Количество инсулина и глюкозы у больных отечным панкреатитом выпе: чем у здоровых людей до и через 30, 90, 180 мин после внутривенной нагрузки глюкозой (Р ^ 0,001). Максимальный подъем глакемической кривой отмечался через 30-90 мин, через 180 мин он несколько снижался, но, как правило, уровень глюкозы не возвращался к исходному. Для больных острым панкреатитом характерен плоский тип гликемической кривой. Нарушение толерантности к глюкозе в период развития заболевания, отмеченное у 66$ больных, из них у 38$ по диабетическому типу, носит в основном преходящий характер. Выявлена четкая закономерность, заключающаяся в значительном повышении содержания глюкозы в крови и одновременном снижении инсулина в начале операции, т.е. в момент прерывания потока афферентной импульсации из патологического очага вследствие наркоза. Б конце операции наблюдалось обратное соотношение, свидетельствующее об активации деятельности инсулинпродуцирующих образований. Это дает основание считать целесообразным введение во время операции не инсулина, а концентрированных растворов глюкозы для стимуляции указанных образований.

При изучении отдаленных результатов заболевания методом двойной сахарной нагрузки клиническая форма сахарного диабета была диагностирована у 2больных, перенесших один приступ

острого панкреатита, у 2,"7% больн х, перенесших два обострения болезни, и у 5,3% больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу деструкции поджелудочной железы.

Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о значительном напряжении $ -клеток островкового аппарата поджелудочной железы у больных острым панкреатитом, которое может приводить в конечном итоге к развитию сахарного диабета, с другой -о больших резервных возможностях этих клеток. Следует также учитывать, что хотя выработка инсулина и его выделение в крозь вследствие воспаления и разрушения Л -клеток возрастает, однако и разрушение инсулина в организме происходит тем сильнее, чем тяжелее течение заболевания. Значительное контринсулярное действие оказывает глюкагон, гиперсекреция которого по тем жэ причинам выражена в наибольшей степени. И все же уровень инсулина в крови всех обследованных больных был выше контрольных показателей, что свидетельствует о нарушения пороговой чувстви-тельностч соподчиненных гормональных систем вследствие выраженной интоксикации. Нельзя исключить также влияние ферментов поджелудочной железы, в частности трипсина, на синтез предшественников инсулина, и наоборот - влияния инсулина на активация синтеза панкреатических ферментов, благодаря чему инкреторная я экскреторная функции поджелудочной железы обладают значительной автономией и могут рассматриваться как саморегулирующиеся.

Патогенез жирового палкреонекроза представляет собой одну из важных и неизученных проблем острого панкреатита. К настоящему времени установлено, что жировой панкреонекроз развивается под воздействием патологически активированной, преимущественно липолитической группы панкреатических и тканевых ферментов. Однако остается неясным механизм этого вида аутолиза поджелудочной железы, не изучены аспекты морфологической трансформации

первичного аффекта в жировой или геморрагический панкреанекроз. Основываясь на полученных результатах исследований, свидетельствующих о том, что при абсолютной недостаточности инсулина резко снижается активность панкреатической липазы, мы сделали предположение об участии эндогенного инсулина в патогенезе жирового панкреонекроза. Для его проверки было изучено в динамике содержание липазы, фосфолипазы и инсулина в крови больных геморрагическим и жировым панкреонекрозом и проведен корреляционный анализ полученных данных.

Исследование показало, что активность липазы и фосфолипазы у больных геморрагическим панкреонекрозом увеличивалась в 3-3,5 раза по сравнению с нормой, а концентрация инсулина в 5 раз превышала нормальные показатели. Значительным и характерным быао изменение этих показателей у больных жировым панкреонекрозом. Активность липазы и фосфолипазы возрастала у них в 5 раз, концентрация инсулина - в 10 раз по сравнению с контролем. Во все сроки определений, за исключением 10-15-х суток с момента заболевания, выявлено достоверное повышение активности липазы и фосфолипазы, а также концентрации инсулина в крови боль ных с жировым панкреонекрозом по сравнению с больными геморрагическим панкреатитом (Р ^ 0,01 - 0,001). Корреляционный анализ выявил тесную прямую зависимость сравниваемых показателей, что говорит о причинной связи развития жировой деструкции поджелудочной железы и секреции инсулина. Являясь мощным ингибитором глюконеогенеза и одновременно важнейшим гормоном липогенеза, инсулин в то же время значительно тормозит липолиз, что и обусловливает его патогенетическую роль в развитии жирового панкреонекроз". Наши наблюдения подтверждают, что увеличение концентрации инсулина в сыворотке крови больного в 7-10 раз в

первые трое суток заболевания я'ляется достоверным свидетельством развития жирового пашсреонекроза.

Анализ данных об инкреторной функции поджелудочной железы при остром панкреатите приводит к заключению, вопреки существующему в настоящее время мнению, что было бы ошибочным думать о гибели значительной части ее инсулярного аппарата. Надо полагать, что при этой патологии прежде всего имеет место нарушение секреции инсулина инсулярными клетками в результате их длительного и значительного перенапряжения, а также вследствие активации ферментов поджелудочной железы, в первую очередь трипсина, влияющего на образование предщественриков инсулина. Поэтому высказанное нами предположение об ингибировании у больных острым панкреатитом секреции эндогенного трипсина и инсулина экзогенным трипсином и инсулином по механизму обратной связи в системе фермент - ацинарная клетка, инсулин - клетка при использовании его на практике при лечении больных даст возможность значугельно сузить активность панкреатических ферментов, предотвратить развитие жирового панкреонекроза и истощение инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Трудности диагностики острого панкреатита послужили основанием для разработки и внедрения ряда новых способов в сочетании с гормональными, позволяющих судить о характере развития воспалительного процесса в поджелудочной железе. В этой связи было изучено и впервые применено у больных острым панкреатитом кристаллографическое исследование крови, основанное на выращивании кристаллов по легко воспроизводимому методу Л.А.Мороз (1981). Несмотря на то, что кристаллографическое исследование, отражающее физико-химическое состояние крови, не является специфическим методом диагностики острого панкреатита, оно, как показали результаты исследования, достоверно отражает характер

воспалительного процесса в поджелудочной железе. Основными параметрами кристаллогргммы являются величина и количество центров кристаллизации, величина, количество и расположение кристаллов крови.

У больных отечным панкреатитом количество центров кристаллизации увеличено - до 140, центры мелкие. Лучи кристаллов тонкие, истонченные на концах, нигде не пересекаясь между собой, исходят из центров кристаллизации в виде 3-4 метелочек по 3-4 кристалла в каждой. Кристаллографа крови больных деструктивным панкреатитом характеризуется резким увеличением количества центров кристаллизации - до 200, появлением кристаллов в стадии распада, беспорядочно или крестообразно расположенных кристаллов. Наиболее характерен рисунок кристадлограммы крови при жировом панкреонекрозе - на ней ввдны преимущественно короткие, крестообразно расположенные кристаллы,

Разработанный наш метод определения электропроводности крови е мочи больных острим панкреатитом, изменяющейся, как показали результаты исследования, в зависимости от выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе, может быть рекомендован для диагностики острого панкреатита. Увеличение электроловодности крови и мочи в 3-4 раза и более по сравнению с нормой (составляющей соответственно 10,6+0,3 и 15+0,4 мА) при определенной клинической картине заболевания свидетельствует о развитии выраженных воспалительных процессов в поджелудочной железе и значительном нарушении гомеостаза организма в целом.

Способ бульбарной капилляроскопии в сочетании с другими методами исследования, позволяет судить о морфофункциональных изменениях в поджелудочной железе больных острым панкреатитом я своевременно оценить эффективность проводимого лечения.

Отсутствие простых критериев определения распространенности

деструкции поджелудочной железы и, вследствие этого, выбора метода хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом послужило основанием предложить способ интраоперационной оценки границ жизнеспособности поджелудочной железы, основанного на окрашивании ее паренхимы 0,4%-нкм раствором индигокар-мина при внутривг;шом и внутрипротоковом (в общий желчный проток) его введении. Как показали результаты проведенного исследования, информативность предложенного способа достигает 90%.

Принцип комплексного лечения острого панкреатита в настоящее время является общепризнанным. Однако неясность многих механизмов патогенеза таболевания и вследствие этого отсутствие четкой системы патогенетического лечения, остающаяся до настоящего времени высокая летальность позволяют считать применяемые способы лечения удовлетворительным!.

Исследование функции эндокринн;органов при остром панкреатите в связи с экзогенной функцией поджелудочной железы, изучение механизмов нейрогуморельной регуляции в условиях этой патологии, установление взаимосвязи между секрецией инсулина и активностью панкреатической липазы и его роли в развитии жирового панкреонекроза при учете известных данных о взаимной аутоакти-вации эндогенного инсулина и "рипсина и существовании механизма короткой обратной связи в системе фермент - гормон, гормон -ферь.гнт послужили основанием для разработки метода патогенетического лечения острого панкреатита, которы;. прошел проверку на экспериментальной модели этого заболевания. Исследование было проведено н-\ 14 беспородных собакех кассой д~- 15 кг. Оперативное вмешательство сшзолнялось в стерильных условиях под внутривенным тиопенталовым наркозом. Острый панкреатит воспроизводили при помощи ретроградных рнутрилротоковых ичьекцнй enees желчи с трипсином '.В.И.Ковальчук, 1972). В первой серил опытов,

проведенной на 4 животных, в лечении не применялась специфическая терапия. Во второй и третьей сериях (по 5 животных в каждой) в качестве специфической терапии применяла соответственно ингибитор протеаз контрикал (40 ТИЕ) и простой инсулин, трипсин и контрикал. Всем животным также вводили 400 мл 5%-ного раствора глюкозы, 70 мл 1%-ного раствора хлорида кальция, 100 мл 155&-ного раствора маннитола. Простой инсулин вводили из расчета 1:4 инсулина, вдущего т утилизацию вводимой глюкозы, плюс 10-20 ед препарата, не участвующих в ее утилизации. Трипсин кристаллический вводили внутримышечно на изотоническом растворе хлорида натрия в количестве 10 мг растворенного в 5 мл раствора через каждые 4 ч с момента развития заболевания. Лекарственные вещества вводили в правую желудочно-«альниковую вену, которую катетеризовали во время лапаротомии.

Исходные биохимические показатели крови животных были следующими: амилазы 36,i¿3,2 иг/ч; трипсина 1,42±0,8 МЕД; липазы I,42+0,2 ед; фосфолипазы А 1,92+0,12 ед; глюкозы 6,06+1,1 ммоль/л.

Лечение начинали через 2 ч после индукции заболевания, так как к этоцу времени в поджелудочной железе развивались изменения, характерные для деструктивного панкреатита.

Эффективность лечения во всех наблюдениях оценивали по показателям выживаемости животных и изменения активности ферментов в крови.

В первой серии опытов наиболее выраженные изменения отмечались в амилолитической активности крови животных: через 2 ч после начала заболевания она равнялась 168,2+14,4 мг/ч, через 24 я 236,6+28,2 мг/ч (Р ¿ 0,001). Через 2 ч активность трипсина равнялась 2,12^0,10 МВД (Р< 0,01), фосфолипазы А 1,29+0,4 ед; липазы 2,14+0,16 ед. Активность фосфолипазы А и липазы через 24 v составляла соответственно 4,86±0,20 ед (Р * 0,01) и

и 4,22+0,32 ед (Р* 0,01). Концентрация глюкозы была равна 9,8+1,6 ммоль/л. Все животные этой серии погибли на 2-5-е сутки при нарастающих симптомах эндогенной интоксикация.

Ео второй серии исследований отмечалась значительно меньшая выраженность симптомов эндогенной интоксикации. На 2-5-э сутки погибли 2 собаки при нарастающих явлениях легочно-сердеч-ной недостаточности. Исследование ферментной активности крови у этих животных обнаружило значительное снижение их активности к 24 ч после начала лечения. Активность амилазы в это время составляла 120,1+14,1 мг/ч (Р-г- 0,001); трипсина 1,86+0,6 МВД (Р *■ 0,01); фосфолипазы А 2,12+0,4 ед (Р - 0,01); липазы 2,6+0,11 ед (Р * 0,01); глюкозы 8,12+1,2 ммоль/л.

В третьей серии опытов состояние животных начало улучшаться уже в первые часы лечения, что коррелировало со стойким снижением показателей ферментогракмы крови. Ашлалитаческая активность крови через 2 ч после начала лечения равнялась 100,1^10,1 мг/ч, через 24 ч - 74,6+8,6 мг/ч (Р ^ 0,01); активность фосфолипазы соответственно 2,0+0,4 ед (Р -- 0,01), 1,96+ 0,14 ед; липазы - 1,8+0,6 ед; 1,5+0,3 ед. Концентрация глюкозы крови через 24 ч составила 6,88+1,13 ммоль/л.

Сравнительная оценка эффективности проводимого лечения экспериментального деструктивного панкреатита показала, что наибольший лечебный эффект был достигнут в третьей серия исследований, где в качестве специфической терапии применялись инсулин, трипсин, контрикал. Отсюда можно заключить, что при введении в организм инсулина, трипсина происходит ингибирование процесса взаимной аутоактивации инсулин-фермент, фермент-кнсуяин, восстановление равновесия в системе тканевых и плазменных ингибиторов, а также угнетается секреция эндогенного инсулина, трип-сана, липазы по закону обратной связи в системах инсулин- ~

клетка, трйпсин-ацянарная клетка.

Полученные результаты могут служить основанием для применения предложенного метода лечения в клинической практике.

Мы применили разработанный метод (приоритетная справка Ш 4303540 1У, 1367 г., положительное решение от 24.02.89г.) при леченшз 83 больных острым деструктивным панкреатитом, из которых у 43 бия геморрагический, у 40 - жировой панкреонекроэ. Эти больные составила первую группу.

Во вторую группу вопли 62 больных (32 с геморрагическим к 30-е аировым панкреонекрозом, находившихся под нашим наблюдением в период, предшествовавший настоящему исследованию. В качестве специфической терапии этим больным применяли регионарное и внутривенное введение ингибиторов протеаз в среднотерапев-тичееккх дозвх (50 ТИЕ контрикала), а также проводили весь принятый комплекс вд^узконной терапии.

В трегьэ группу вовдк 36 больных (19-е геморрагическим и 17 - с жировым панкреонекрозом), которым, по данным клиники, не проводилось специфическое лечение.

Инсулин вводили на 5-10&-ном растворе глюкозы из расчета 1:4, т.е. необходимого количества, едущего на утилизация вводимой глотозы, чтобы в конечной итоге в кровеносном русле было от 30 до 40 ед простого инсулина, но участвующего в ее утилизация. Доза инсулина варьировала в зависимости от формы в характера течения заболевания, его тягести, сопутствующей патологии, массы тела больного. По налам данным, такого количества вводимого инсулина достаточно для оказания нигабирующего действия по системе короткой обратной связи, поскольку, согласно биологическому закону, изменение функционально? активности эндокринного органа связано с недостатком или избытком того или вно-

о гормона г\ периферий.

Результаты проведенного исследования убеждают в том, что ущестаующий в настоящее время страх перед гипоглккеьяей в ре-ультате введения инсулина больным острым панкреатитом не обосно-ан. В условиях значительного нарушения гомеостаза и сдвига (Следствие интоксикации пороговой чувствительности инсулина к ■люкозе ни у одного находившегося под нашим наблюдением боль-юго не было отмечено гипогликемии. Появлявшаяся у отдельных ¡олъных во время проведения сеанса лечения незначительная слабеть быстро проходила посла дополнительного введения концентрированных растворов глюкозы« Следует лишь пошить, что инсу-1ин необходимо вводить со скоростью 10 ед в час, учитывая, что период его полураспада равен 10 минутам. При такой скорости введения его кнфузияя продолжается в течение 4 часов. При необходимости сеанс можно повторить ь чение суток с перерывом з 4 часа.

Трипсин и химотрклсин кристаллический вводили как регионарно методом электрофореза и при блокаде круглой связка печени, так а внутримышечно в • оличестве 20 кг, растворенных в 10-20 кя 0,9%-ногг изотонического раствора хлорида натрия, через 4 часа, на протяжении 3-5 суток.

Курсовую дозу инсулина я ферментов определяли с учетом течения заболевания и динамики лабораторных показателей. Средняя продолжительность курса лечения не превышала Ь суток. Если за этот период не достигалось купирование синтеза и активации панкреатических ферментов я обратного развития заболевания, проведение дальнейшего патогенетического лечения считалось нецелесообразным и болъноиу проводилось оперативное лечение.

Исследование показало, что уже через 30 иш после введения яясулина, трипсина и контракала у больных с жировым панкресяек-

розой достоверно снижался уровень инсулина в крови, а через 2 ч концентрация его уменьшалась почти вдвое по сравнению с исходной и оставалась ниже ее до конца наблюдений (табл.5). При этом во все сроки определения уровень инсулина в крови был выше нормальных величин. Уровень глюкозы в процессе лечения также несколько снижался по сравнению с исходным, не опускаясь ниже нормальных показателей. У больных геморрагическим панкреатитом достоверное стабильное снижение содержания инсулина в крови наступало через 2 суток после начала лечения. Концентрация глюкозы в крови этих больных существенно не изменялась по сравнению с нормой. Изменение активности панкреатических ферментов у больных первой группы под влиянием проводимого лечения характеризуется достоверным снижением активности амилазы и липазы уже через 2 ч после начала лечения. У больных с жировым панкрео-некрозом снижение активности панкреатических ферментов более значительно. Практически к 6-ы суткам с начала лечения у них нормализовались показатели ферментограммы и гормонограммы, что совпадало с регрессом клинических проявлений заболевания.

У больных второй группк (табл.7) достоверное снижение концентрации инсулина в крови отмечено только к 6-м суткам с начала лечения. Следует отметить, что введение ингибиторов про-теаа не влияет на секрецию инсулина. Достоверное снижение активности амилазы у больных этой группы наблюдалось лишь на 2-3-е сутки лечения (табл.8) и достигало нормальных величин к 6-м суткам. Та же закономерность прослежена в отношении активности липазы в крови.

У больных третьей группы во все сроки исследования, кроме 6-х суток, не отмечено влияния проводимого лечения на активность панкреатических ферментов и инсулина в сыворотке крови.

Таблица 5

Уровень глюкозы (миоль/л) а инсулина (пмоль/л) в крови больных первой группы до и после введения инсулина, трипсина, контрикала

.____________Фор1« „ панкреатита__________________

исследование ! "г7шрр^ическ.йй7^=29~Р : жировой, /г =30 : Р

До введения 8,8+1,0 8,8+1,1

препаратов ЬЪн7ь±Ь4.3 1216,2+120,7

После введения через

2 часа 8,6+0,6 - 0,001 8,7+0,9 -=0,001

326,1+4', 3 631,2+62,1

24' 7,3+1,01 7,2+0,9 <0,01 5^5+0^,2 747,3^0,6

2 суток 7,6+1,03 ^0,01 7,3+1,01 <0,001

412~2+Зй,8 502"б+о0;Г

3 " 6,88+0,9 < 0,001 . 6,66+1,0 <0,001

312,6+40,1 324,4+51,1

6 " 6,66+0,8 <0,01 5,12+0,7 <0,01

262,2+32,2 * 0,001 £12,4+36,Г" <.0,001

сл

Примечание. В числителе - содержание глюкозы, в знаменателе - инсулина.

Таблица б .

Изменение активности амилази (г/ч.л) п якпази (ыиоль/ч.л) в 1фови больных первой группы до и после введения инсулина, трипсина и контрнкала И ± АН- .

Срок Форма панкреатита

исследования ^ геморрагический,/V=29 : Р : ЕИрОЕОЙ, /г =30 : Р

До введения 84,6+4,6 89,2+4,1

препаратов 5,0+0,4 . 5,1+0,5

После введения

■ чбрбз !'2 часа 52,6+4,1 <0,01 41,3+3,42 < 0,001

"С. ' 2, з+о, 34 <0,01 2,3+0,3 < 0,001

: ; " " 24 63,1+6,0 < 0,01 52,2+4,7 ■ < 0,001

: 3,2+0,3 < 0,01 2,8+0,2 0,001

"2 суток 66,2^6,22 <0,001; 58,3+3,6 с 0,001

> ^ < 0,01 . '¿,6^11,3' < 0,01

з - 62,8+4,6 <0,01 47,1+4,1 < 0,001

Г, 9+0,29 : ■ 0,01 ' Г,0±0,2 .... < 0,001

6 " 52,8+4,1' <.0,01 36,6+3,2 < 0,01

<0,01 < 0,01

Уровень глюкозы (ммоль/л) я инсулина (пыоль/л) в крови больных второй группы до и после. введения ингибитора + пъ

£р0К :____________?орш__панкреатита_________________

исследования _ геморрагический, к =32 : Р : гшровой, IV =30 : Р

До введения 7,4 +0,3 8,9 ^ 1,0

препарата ^У,У+ЦЬ,4 ТРЩШЯЛ,7

После введения

через „

г часа 7,2 + 0,4 7,8 + 0,9

'1айТы14,4

24 " 8,1 + 0,9 7,6+ 0,6

630,0+60,6 1220,8+112,6

2 суток 7,1 + 0,3 7,0 + 1,1

806,4+66,6 2б'7,7+6б,6

3 " 7,3 + 1,0 7,6 + 1,2

70У,ЬТ/и,"9 - ШТШГ'1

6 " 6,8 + 0,4 7,0 + 0,6

5'40,й+40,4 < 0,001 646,4+61,4 <0,001

■а

Примечание. В числителе - содержание глюкозы, в знаменателе - инсулина.

Таблица 8

Изменение активности амилазы (г/ч.л) и липазы (ммоль/г.л) о крови больных второе группы до к после введения ингибитора

_ Фо£ма _панкреатита.

исследования . геморрагический, Я »32 : Р : жировой, /1 =30 : Р

До введения 80,6+4,0 87,3+4,3

препарата '4,У+и,И "Ъ.^+О.б

После введения

через 2 часа 68,6+5,1 77,2+6,0

4,4+и,4 ' '4,6+0,В

24 " 68,7+5,0 74,2+4,2

3,9+0,4 4,3+0,4 '

2 суток 60,3+4,2 77,4+6,0

^,8+0,6 3,9+0,3 0,01

3 " 66,6+4,6 < 0,01 74,6+5,0 < 0,05

3,8+0,4 4,0+4,0

6 " 55,6+3,0 < 0,001 50,2+4,0 <0,01

3,6+0,4 < 0,02 3,3+0,3 <0,01

Примечание. В числителе - содержание амилазы, в знаменателе - липазы.

Анализ результатов исследования свидетельствует о ток, что юибольпгай эффект лечения получен у больных первой группы, а {астности у больных с жировым панкреонекрозом. Как правило,, у этих больных к исходу 2-3-х суток от начала лечения исчезало большинство симптомов панкреатогенной токсемии, нормализовались 1сказатели гемодинамики. У всех больных с ранее наметившимися гимптодами прогрессировать заболевания, дальнейшее его развитее купировано на 4-5-е сутки лечения.

В целом у 97,5% больных с жировым панкреонекрозом первой группы течение болезни приняло регрессивный характер, у 2,3% больных лечебный эффект не был достигнут. В той же группе положительный результат от проводимого лечения был получен у 86% больных геморрагическим панкреатитом, у Г4% этих больных лечение не дало положительных результатов.

Летальность в первой группе больных составила 8,4%.

Во второй группе обратное развитие заболевания на 3-5-е сутки наметилось у 83% больных с жировым ж у 75,3% - с геморрагическим панкреонекрозом. Летальность в этой группе больных составляв 19,3%.

В третьей группе больных положительный результат от проведенного лечения был отмечен у 72,2% больных, летальность от тяжелых осложнений составила 23,4%.

Анализ клинических наблюдений и результатов проведенных исследований позволил сформулировать основной принцип патогенетического лечения деструктивного панкреатита - методом выбора при этой форме заболевания должно быть регионарное я внутривенное введение инсулина, трипсина и ингибиторов протеаз. Применение этого метода в системе лечения больных острым панкреатитом, которая включает противошоковые и дезинтоксяхацлонныа мероприятия, купирование синтеза и активации панкреатических ферментов, воздействие на воспалительный процесс и меры, направленные на нормализацию гемоди-

наники, позволяет значительно снизить процент постнекротических осложений и летальность от панкреатогенной токсемии.

• Основываясь на собственных наблюдениях и результатах исследования, мы считаем показанием к оперативному лечению больных острым деструктивным панкреатитом неэффективность комплексной патогенетической терапии в течение 3-5 суток, прогрессировать заболевания, развитие перитонита, нарастание эндогенной интоксикации, абсцедирование поджелудочной железы. Даже при наиболее тяжелом состоянии больных мы не считаем срочное оперативное лечение методом выбора, пока не проведено патогенетическое лечение, дезинтоксикационше и противовоспалительные мероприятия.

Результаты Проведенного исследования позволяют заключить, что при панкреонекрозе происходит не только сдвиг в системе тканевых и плазменных ингибиторов, в результате чего создаются условия для патологического воздействия освобоадающкхся в поджелудочной железе активных протеаз на плазменные и клеточные белки, ко п взаимная аутоактивация инсулин"—"фермент, фермент —инсулин, в большей мере благодаря влиянию на предшественники их синтеза. В таких условиях введение в организм ингибиторов протеаз позволяет восстановить нарушенное равновесие между ферментом а ингибитором, а экзогенный инсулин, трипсин б химотрипсин тормозят секрецию эндогенного инсулина а трипсина по механизму обратной связи соответственно в системах инсулин - клетка, трипсин - ацанарная клетка.

Проведенное исследование позволяет предложить систему поэтапного комплексного патогенетического лечения острого панкреатита, направленного на купирование синтеза и процессов аутоактивация панкреатических гормонов и ферментов. Уже на этапе установления предварительного диагноза больному необходимо проводить патогенетическое лечение в комплексе с противовоспалительной неспецн-

еской терапчей, противошоковыми и дезинтоксикацнокныии неро-ятиями, создать условия для физиологического покоя поджелу-ной железы, производить закрытую блокаду круглой связки печени, альную гипотермию, при необходимости - диагностическп-лечеб-лапароскопичесхое дренирование. При отсутствии клинических и ораторных признаков регресса заболевания в течение 3-5 суток дует прибегнуть к оперативному вмешательству, применяя преи-;ественно дренирующие и органосохраняющие операции, с обязатель-! продолжением патогенетического лечения в послеоперационный «од.

Таким образом, осно у активной комплексной лечебной тактика i остром панкреатите составляет раннее комбншфованное, регяо-улое и внутривенное, введение инсулина, трипсина, химотрипси-и ингибиторов протеаэ в сочетании с ¡«специфической противо-:палительной терапией, противошоковы. и дезинтоксикацноннымя эоприятиями.

ВЫВОДЫ

1. Повышение содержания в сыворотке крови больных острым нкреатитом адренокортикотропно^ гормона вдвое, кортизола в

- 3,5 раза, альдостерона в 2,5 - 3 раза свидетельствует о выра-кном воспалительном процессе в поджелудочной железе.

2. Реакция коры надпочечников на патологический процесс в даелудочной железе имеет двух- пли трехфазный характер: фаза [сокой активности - до 10 суток; фаза истощения, наблюдающаяся 1Льно при гнойном расплавлении поджелудочной железы, спустя 10-I суток от начала болезни.

3. У больных острым панкреатитом, независимо от клкнико-мор-эдогической формы и развития заболевания, отмечается низкое аб-

солютное содержание в сыворотке крови тиреотропного гормона и тркйодтиронина, у больных деструктивным панкреатитом повышено содержание в крови тироксина. Транспортная функция белков сыворотки крови по отношению к тироксину, меченному радиоактивным йодом, в начальный период заболевания находится на нормальном уровне, на б-8-е сутки болезни повышается связывание тироксина с альбумином и снижается - с £ -глобулином. Однако самостоятельного диагностического значения определение тиреотропного и тиреоид-ных гормонов в крови больных острым панкреатитом не имеет.

4. Повышение концентрации инсулина и глюкагона в сыворотке крови в 2-3 раза характерно для больных отечным панкреатитом, в 4-5 раз - для больных деструктивными формами заболевания.

5. Возрастание активности липазы и фосфолипазы в крови больных с Кировым панкреонекрозом в 5, инсулина в 10 раз, а также достоверное увеличение этих показателей по сравнению с показателями больных геморрагическим панкреатитом свидетельствуют о причинной зависимости развития жировой деструкции поджелудочной железы от секреции инсулина.

6. Патогенетическая роль инсулина в развитини жирового пан-креонекроза заключается в ингибированик процессов глюконеогене-ва и липогенеза я торможении процессов липолиза в поджелудочной железе.

7. Нарушение углеводного обмена у больных деструктивным панкреатитом в большинстве случаев носит преходящий характер, но у 28,3% обследованных в отдаленные сроки после операции диагностируется скрытая форма оахарного диабета в у 8,355 - явный сахарный джаСет.

8. Кристаллографическое исследование крови, определение мектропроводност« крови к мочи в сочетании с бульварной капилляроскопией к жнтраопервционной оценкой распространенности деструк-

щого процесса в поджелудочной железе позволяют значительно щшить диагностику деструктивного панкреатита.

9. Сравнительная оценка эффективности лечения деструктивных ни острого эксперикенталы:лго панкреатита показала, что кошеное применение инсулина, трипсина и контрикала приводит к трой нормализации биохимических показателей крови, улучшает ение заболевания за счет ннгибирования процесса взаимной оактквации в системах инсулин-фермент, фермент-инсулин, а так-восстановления равновесия в системе тканевых а плазменных ин-иторов.

10. Основу активной комплексной патогенетической лечебной гики при остром панкреатите составляет раннее применение инсу-I, трипсина, химотрипскна и ингибиторов протеаз в сочетания >оведением неспецифичеснях противовоспалительных, протнв^-ю-□с и дезинтоксикационных мероприятий. При этом должен соблюдя принцип регионарного введения лекарственных препаратов триорганный н внутриполостной электрофорез, закрытая блоха-руглоя связки печени).

11. Наилучший терапевтический эффект при клиническом пряме-и предложенного способа патогенетического лечения острого руктнвного панкреатита достигнут у больных с жировым панкрео-озом. Непосредственный положительный результат получен у

5 этих больных к б-м суткам с начала леченая. В целом у 97,3% шх с жировым я у 86% - с геморрагическим панкреонекрозом гппло обратное развитие заболевания, у 8,4% больных лечение игось неэффективным..

12. Проведение патогенетической терапии до операция я в пос-(рацнокнка период я увеличение количества дренирующих я ор-

: охраняв ззве сперацьл позволяет вдвое снизить послеоперацяон-:етальность по сравнению с темя группам бальных, где это яе~ ' не проводилось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСШЩА1Щ

1. Учитывал, что уровень АКГГ, кортизола а альдостерона ъ сыворотке крови отражает характер патологического процесса в поджелудочной железе, следует проводить определение этих гормонив в первые не сутки пребывания больного в стационара.

2. Введение глюкокортикоздов больным острым панкреатитом показано только при значительном снку.онии артериального давления,

а также в период истощения глюкокортикоидной функции нздпочечнп-ков - на 10-15-е сутки прогрессивного развития заболевания.

3. У больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу деструктивного панкреатита, рекомендуется применение двойной сахарной нагрузки, достоверно отражающей состояние инкреторной функции поджелудочной железы.

4. С цйльэ своевременной диагностики деструкции поджелудочной железы целесообразно проводить кристаллографическое исследование крови и определение электропроводности крови и мочи больных.

5. Интраоперациогчое введение, внутривенно или е общий желчный проток, 0,^-ного раствора ивдигокармина, дает возможность весы® точно определить границы деструкции поджелудочной железы а выбрать адекватный объеы оперативного вмешательства.

6. Регионарное (кетодоы внутриорганного и внутриполостного электрофореза) и внутривенное введение инсулина в сочетании . с ингибиторами протеаз и внутримаечныы и региона ртам введением трипсина в химотрипсина является методом выбора лечения больных острым панкреатитом и в большинстве случаев приводит к обратному развитию заболевания.

7. У больных с прогрессирующим течением острого панкреатита следует считать катодом выбора проведение дренирующих и органо-

охраняющих операций в сочетании с патогенетической терапией, роводимой до операции и в ближайший послеоперационный период.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Концентрация аоенокортикотропного гормона и кортизола в сыворотке крови у больных острым панкреатитом // Вестн.хир. -1981. - Т.12?, 9 12, - С.49-52 (в соавт.). !. Секреция ютсулина и глюкозотолерантный тест у больных острым панкреатитом // Клин.хир. - 1982. - Р II. - С.67-68 (в соавт.). Инкреторная функция поджелудочной железы при остром панкреатите у больных пожилого возраста // Повышение безопасности оперативных вмешательств в гериатрической хирургии. - Тернололь.-[982. - С.64-66 (в соавт.).

1. Глюкозотолерантный тест и секреци инсулина у больных острым панкреатитом // Хирургия желчных путей и поджелудочной келезы.-Запорохье. - IS82. - С.188-189 (в соавт.). 5. Содержание адренокортикотропного гормона, инсулина и кортизола в сыворотке крови у больных острым панкреатитом // Общая и неотложная хирургия. - Киев. - 1985.-Вып.15.-С.4Б-51 (в соавт.). 5. Способ лечения острого панкреатита путем введения новокаин-* медикаментозной смеси в круглую связку печени // Рац. предложения в медицине. - Полтава. - 1985. - С.49 (в соавт.).

7. Способ применения электрофореза подаелудо* юй железы при ост-рои панкреатите. - Там же. - С.102-103 (в соавт.).

8. Лазеротерапия в комплексном лечении воспалите-ьных заболеваний // Совр.методы диагностики и лечения в медицине. - Полтава. - 1986. - С.137-138 С в соавт.).

9. Применение метода внутриоргакного электрофореза поджелудочной железы в лечении острого панкреатита,- Там же. - С.139-140. (в соавт.).

10. Результаты хирургического лечения больных острым холециститом у лиц пожилого и старческого возраста // Клин.хир. -1985. - » 9. - С.48-49 (б соавт.).

11. Отсроченные операции, проводимые с целью профилактики рецидивов острого панкреатита // Общая и неотложная хирургия.-Киев. - 1987. - Вып.17. - C.I05-I09 (в соавт.).

12. Кристаллографическое исследование крови у больных острым панкреатитом // Клин.хир. - 1987. - № II. - С.64-65 (в соавт. ).

13. Диагностика острого панкреатита методом бульбарной калил-■ ляроскопии // Научно-техн.прогресс и здоровье человека.-

Полтава. - 1987. - С.199-200.

14. Дчагностика острого деструктивного панкреатита способом определения электропроводности крови и мочи. - Там же. -С.201-202.

15. Диагностика острого панкреатита путем определения гормонов в сыворотке крови // Вестн.хир. - 1987. - T.I39, В 7. -

С.29-31.

16. Ингибирование секреции эндогенного инсулина и трипсина экзогенным инсулином и трипсином в лечении больных острым панкреатитом // Вестн.хир. - 1988. - T.I42, » I. - С.54-55.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения острого панкреатита. Положительное решение

от 24.02.89 г. Регистрационный номер изобретения 4303540/28-14(1020025

2. Способ применения электрофореза поджелудочной железы при остром панкреатите. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института Р 1009, 1984 (в соавт.).

3. Способ лечения острого панкреатита путем введения новокаин-медикаментозной смеси в круглуо связку печени. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института !? 1010, 192,А.

4. Устройство для внутриорганного электрофореза поджелудочной железы. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института I? 1131, 1985.

5. Способ введения новокаин-медикаментозной скеси в кр„ 'луп связку печени для леченая острого панкреатита. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института !> 1132, 1385.

6. Способ диагностики острого панкреатита путем определения электропроводности крови. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института 1138, 1385.

7. Способ субоперацнонной диагностики распространенности деструкции поджелудочной лелезы путем внутривенного введения ин-дигокарукна. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института !? ИЗО, 1985.

8. Устройство для определения электропроводности крови и мочи в диагностике острого панкреатита. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического института № 1267, 1566.

9. Способ кристаллографической диагностики разового течения острого панкреатита. Удостоверение Полтавского медицинского стоматологического ннсткт} :а 9 1268, 1986.

10.Способ диагностики острого панкреатита путем определения гисулина в сыворотке крови. Удостоверение Полтавского медицинского стоттологического института $ 1269, 1936.