Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных острым панкреатитом с применением парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ч^

На правах рукописи V "

КУЗЬМЕНКО Виталий Станиславович

УДК 616.37-002-08: 615.849.03:615.847.8

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ МЕДИКАМЕНТОЗНО-НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД И МАГНИТО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Хабаровск -1997

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете (Ректор - доктор медицинских наук, профессор Б.М.Когут)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.Р.Корита

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, засл. деятель науки РФ, профессор Г.Л.Александрович

Ведущее учреждение: Иркутский государственный медицинский университет

совета Д.084.11.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Кандидат медицинских наук, доцент

А.П.Панюшкин

Защита состоится

г. на заседании диссертационного

Автореферат разослан

г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

(В.А.Добрых)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Количество больных острым панкреатитом увеличивается с каждым годом, и среди неотложных заболеваний органов брюшной полости на его долю приходится более 9% (С.А.Шалимов и соавт., 1990; Alexandre J.H. et al.,1981). Причём острый панкреатит отличается большой частотой осложнений и высокой летальностью, которая составляет 8,3% (В.И.Филин и соавт., 1994; С.А.Шалимов и соавт.,1990), а при деструктивных формах заболевания достигает 82% (В.С.Савельев и соавт., 1983; Lorenz D. et al., 1987). В то же время в диагностике и лечении данного заболевания ещё остаётся много неразрешённых вопросов, в связи с чем разработка новых методов и способов профилактики и лечения острого панкреатита является весьма актуальной. При этом, учитывая характер воспалительного процесса, в большинстве случаев отводится большое значение общедоступным, максимально эффективным и наименее инвазивным методам лечения острого заболевания поджелудочной железы.

Среди лечебных средств, используемых в общем комплексе терапии острого панкреатита, особая роль отводится медикаментозно-новокаиновым блокадам, которые прерывают патологические импульсы и способствуют абортивному течению воспалительного процесса (Н.Я.Кабанов и соавт., 1996; М.С.Маргулис и соавт., 1987).

Несмотря на широкое применение различных медикаментозно-новокаиновых блокад в лечении острого панкреатита, до настоящего времени нет единого мнения о степени их эффективности. Многие блокады недостаточно обоснованы с анатомо-топографической точки зрения, что и обуславливает их различную терапевтическую эффективность.

В настоящее время в литературе имеется достаточно публикаций о благоприятных результатах лечения больных острым панкреатитом с применением низкоинтенсивного лазерного излучения (Л.К.Вениаминов и соавт., 1989; Ю.С.Винник и соавт., 1996). Многочисленными исследованиями изучены и обоснованы лечебные эффекты лазерного облучения: противовоспалительный, анальгезирующий, регенераторный, десенсибилизирующий, иммунокорригирую-щий.

В печати появились сообщения и о применении магнито-лазерной терапии в лечении заболеваний гепатобилиарной системы (Б.С.Брискин и соавт., 1989; 1995; Н.П.Микаелян и соавт., 1989). Эмпирически определено усиление

терапевтического эффекта низкоинтенсивного лазерного облучения при одновременном воздействии на облучённый участок постоянным магнитным полем (А.К.Полонский и соавт.,1984). Однако сведения об использовании магнито--^дазфной-терапии-осчрого-ланкрсатига-единичны-и-разноречивы^В-доступной— литературе не отражены методы сочетанного воздействия на поджелудочную железу медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии больных острым панкреатитом, в связи с чем разработка данной проблемы нам представляется весьма важной и актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом путем использования медикаментозно-новокаиновых блокад и облучения крови лазером в постоянном магнитном поле.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Установить степень эффективности новокаиново-медикаментозных блокад в комплексном лечении больных с острым панкреатитом.

2. Показать эффективность магнито-лазерного облучения крови у больных с острым панкреатитом.

3. Разработать и внедрить в практику наиболее оптимальные способы проведения парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад.

4. На основании полученных данных выработать практические рекомендации для врачей о лечении больных острым панкреатитом с применением медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерного облучения крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании анализа проведенных клинических исследований предложен оптимальный способ проведения пролонгированных парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад в сочетании с лазерным облучением крови в постоянном магнитном поле в лечении больных острым панкреатитом. Оценено воздействие предложенных методов лечения на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе. Предложен ряд усовершенствований для осуществления медикаментозно-новокаиновых блокад и лазерного облучения крови в магнитном поле.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложенный метод сочетанного применения пролонгированных парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении больных

острым панкреатитом, предотвращает переход заболевания в деструктивные формы, а также способствует снижению летальности у больных деструктивными формами острого панкреатита и послеоперационных осложнений.

Использование предложенных усовершенствований в методике позволяет проводить более рационально магнито-лазерную терапию, избежать дополнительных материальных затрат на приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов и аппаратуры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетанное применение медикам ентозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии у больных с острым панкреатитом оказывает выраженный спазмолитический, обезболивающий, детоксикационный и обще-нормализующий эффекты.

2. Клинико-анатомическое и физиологическое обоснование катетеризации парапанкреатической клетчатки при остром панкреатите, позволяющее перманентно подводить лекарственный коктейль непосредственно к поджелудочной железе.

3. Применение предложенной методики в лечении острого панкреатита способствует более ранней в сравнении с больными, получавшими традиционное лечение, нормализации уровня МСМ, продуктов ПОЛ и ферментов поджелудочной железы, а также купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе.

4. Использование в комплексном лечении больных острым панкреатитом лазерного облучения крови в магнитом поле оказывает определенное влияние на инсулярный аппарат поджелудочной железы, изменяя концентрацию инсулина в сыворотке крови.

5. Предложенный метод лечения обладает выраженным детоксикаци-онным эффектом и мембраностабилизирующим действием.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ И ПУБЛИКАЦИИ:

Метод сочетанного применения медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии внедрен в практику работы хирургического отделения муниципальной клинической больницы №3 г.Хабаровска. По материалам работы издано учебно-методическое пособие "Острый панкреатит" для студентов и врачей, опубликовано 7 статей в центральной печати и сборниках. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения. Основные положения

диссертации доложены на краевом научном обществе хирургов в г.Хабаровске (1996 г.).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из

-введения^—обзора—литературы,—четырех—глав—собственных—исследований,-

заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложенных на 210 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 диаграммами, 25 рисунками и 8 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 586 источников, из которых 521 отечественных и 65 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. С целью исследования путей распространения новокаиново-медикаментоз-ных смесей в различных отделах забрюшинного клетчаточного пространства и их взаимодействия с анатомическими образованиями этой области при лечении острого панкреатита, нами проведены интраоперационные исследования распространения 0,25% раствора новокаина, окрашенного индигокармином в забрюшинном пространстве у больных с патологией желудка и 12-перстной кишки.

Исследования проведены у 15 больных от 32 до 68 лет, которым предстояла плановая операция по поводу заболеваний желудка и 12-перстной кишки. За 20-30 минут до операции чрезкожно в забрюшинное клетчаточное пространство инъецировали от 200,0 до 500,0 мл 0,25% раствора новокаина, подкрашенного индигокармином по методикам А.В.Вишневского, Л.И.Романа, Ю.Ю.Бабравичюса-В.Р.Кориты. Интраоперационно, после вскрытия сальниковой сумки, изучались зоны распространения окрашенного раствора новокаина в забрюшинном клетчаточном пространстве.

Исследования показали, что достаточное поступление лекарственных веществ к поджелудочной железе обеспечивают медикаментозно-новокаиновые блокады по методике Л.И.Романа в забрюшинную клетчатку и преперитонеальная блокада по методике Ю.Ю.Бабаравичюса-В.Р.Кориты. Однако, для повышения эффективности указанных блокад в комплексном лечении острого панкреатита, необходимо использовать определённые дозы вводимого раствора, причём для поясничной забрюшинной блокады по Л.И.Роману требуется 250,0-300,0 мл медикаментозно-новокаиновой смеси, а для преперитонеальной блокады по Ю.Ю.Бабравичюсу-В.Р.Корите - 350,0-400,0 мл соответствующего раствора.

Собственные наблюдения основаны на клинических исследованиях 101 больного острым панкреатитом, находившихся на лечении в факультетской хирургической клинике Дальневосточного государственного медицинского университета в период с 1993 до 1996 годы. Всех больных острым панкреатитом на основании классификации, предложенной В.С.Савельевым (1983 г.), разделили на две основные группы.

Первую группу составили 75 больных отёчной формой острого панкреатита (74,3%), а вторую - 26 больных с панкреонекрозом (25,7%), из которых у 6 больных был геморрагический, а у 20 - жировой панкреонекроз.

При разделении больных на группы учитывали данные клинических, лабораторных, сонографических, рентгенологических, эндоскопических исследований, а также характер патологии, выявленной во время операции. Мужчин было 53 человека (52,5%), женщин - 48 (47,5%). Возраст больных от 20 до 83 лет. Из поступивших больных оперированы 27 (26,7%), из них 20 пациентов с деструктивным панкреатитом и 7 с отёчной формой острого панкреатита.

Умерло 4 человека ( 4%): одна больная с жировым панкреонекрозом и трое больных с геморрагическим панкреонекрозом. Все они погибли от эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Следует отметить, что погибшая больная с жировым панкреонекрозом получала лишь традиционное лечение.

Для решения поставленных задач все больные были разделены на 4 группы. Первую ( контрольную ) группу составили 17 больных с острым панкреатитом, получавших традиционное лечение. Из них 3 больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Во вторую группу включены 39 пациентов (двое с деструктивным) острым панкреатитом, которым проводились медикаментозно-новокаиновые блокады.

Третью группу составили 14 больных, которым проводилось лазерное облучение крови в магнитном поле (трое из них с жировым панкреонекрозом).

Четвёртая группа представлена 31 больным с острым панкреатитом ( 18 с деструктивным панкреатитом ). Пациентам этой группы проводилось лазерное облучение крови в магнитном поле в сочетании с медикаментозно-новокаиновыми блокадами.

Магнито-лазерную терапию проводили аппаратом АФЛ-1, работающим на гелий-неоновом лазере с длиной волны 632,8 нм. Использовалось устройство для магнито-лазерной терапии (патент №93017688/14). Нами осуществлялась методика -црстул-ятогп ггадсосудистого облучения крови. Использовался световод из кварцевого стекла с диаметром 400 мкм, выходная мощность на торце световода 25 мВт, индукция постоянного магнитного поля составляла 35 мТс, экспозиция 20 минут. Количество сеансов - 4-6.

Из медикаментозно-новокаиновых блокад нами применялись субксифоид-ная преперитонельная блокада по Ю.Ю.Бабравичюсу-В.Р.Корите и забрюшин-ная поясничная блокада по Л.И.Роману, которые проводились с помощью специальных, предложенных нами' устройств. Оперированным больным проводилась интраоперационная пролонгированная блокада

парапанкреатической клетчатки по нашей методике. Лекарственный коктейль включал 0,25% раствор новокаина от 300,0 до 500,0 мл; 5 тыс.ед.гепарина; 2,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида; 5-фторурацила из расчёта 5 мг/кг; 5 мл 2,4% раствора эуфиллина; 2,0 мл 1% раствора димедрола и 500 тыс.ед. канамицина.

Для оценки эффективности проводимого лечения, помимо использования рутинных общеклинических, лабораторных, биохимических методов исследования, определяли уровень молекул средней массы, гидроперекисей лилидов, малонового диальдегида и иммунореактивного инсулина, ЛИИ, а также проводили динамическое , сонографическое исследование поджелудочной железы.

Результаты проведенных исследований и их обсуждение.

В настоящее время острый панкреатит не представляет собой трудную диагностическую проблему. Распознавание этого заболевания на основании лишь клинической картины и амилазурии возвожно в 99,6% случаев (В.В..Чаплинский, А.И.Гнатышак, 1972). Общеклинические проявления острого панкреатита достаточно подробно освещены в литературе . Однако диагностика клинико-морфологических форм острого панкреатита и его осложнений представляет определённые сложности и требует дополнительных инструментальных методов исследования (В.С.Савельев и соавт.,1993).

Исходя из вышеизложенного, мы попытались систематизировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых в клинике для диагностики острого панкреатита. Результаты

данных исследований и частота применяемых нами параклинических методов исследования приведены в таблицах 1; 2; 3.

Таблица 1.

Количество лейкоцитов и лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу при остром панкреатите

Форма панкреатита Количество больных Количество лейкоцитов Лейкоцитарный индекс интоксикации

Отёчная 75 Ю,3±2,97х10'л 5,14+1,45

Деструктивная 26 13,7±5,19х109л б,85±2,04

Р <0,01 <0,01

Р - в сравниваемых группах

Таблица 2.

Уровень активности а-амилазы в сыворотке крови и в моче при остром панкреатите

Форма панкреатита Количество больных Биохимические показатели

амилаза сыворотки крови (г/ч.л.) диастаза мочи (г/ч.л.)

Отёчная 75 53,7+25,7 177,3+61,0

Деструктивная 26 131,2+10,0 198,5+50,4

Р <0,01 >0,05

Р - в сравниваемых группах

Исследования показали, что количество лейкоцитов в периферической крови при отёчной форме острого панкреатита (10,3+2,97x109 /л) было значительно

меньшим по сравнению с деструктивной формой ( 13,7±5,19х109 /л) (Р<0,01), что указывает на различную степень неспецифической реакции и резистентности организма при переходе заболевания поджелудочной железы от стадии отёка в ~ф азу-деструкции.-------

Высокие цифры лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, отражающие степень эндогенной интоксикации, наблюдались уже при отёчной форме острого панкреатита и составили 5,14±1,45 ( при нормальных значениях 0,5-1,5). При деструктивных формах острого панкреатита значение ЛИИ ( 6,85±2,04) было достоверно выше, чем при отёчной форме ( Р<0,01).Уровень активности амилазы в моче (177,3+61,0 г/ч.л.) и в сыворотке крови ( 53,7±25,7 г/ч.л.) при отёчной форме острого панкреатита был достоверно выше, чем в группе здоровых лиц ( Р<0,001). Что касается активности а-амилазы при деструктивном панкреатите, то её уровень в сыворотке крови значительно превышал показатели ос-амилазы при отёчной форме панкреатита и составлял 131,2+10,0 г/ч.л. (Р<0,01).

Уровень активности диастазы мочи при панкреонекрозе был также выше, чем при отёчных формах панкреатита, однако эта разница была недостоверной (Р>0,05).

Таблица 3.

Количество и виды параклинических методов исследования

у больных острым панкреатитом.

Форма Количество Виды исследований

панкреатита больных рентгенография брюшной полости ЭФГДС УЗИ Лапароскопия

Отёчная 75 61 73 75 1

Деструктив- 26 21 26 26 3

ная

Всего 101 82 99 101 4

Основным из инструментальных диагностических методов исследования больных острым панкреатитом в клинике является сонографическое исследование поджелудочной железы, позволяющее определить в большинстве случаев клинико-морфологическую форму острого панкреатита и своевременно выявить ранние его осложнения. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и органов гепатобилиарной зоны проводилось всем больным с подозрением на острый панкреатит. Выявленные сонографические признаки, как то: увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность паренхимы, потеря структурности органа и нечёткость контуров железы позволяли диагностировать отёчную форму панкреатита. Появление на ультрасканограмме очагов повышенной, пониженной зхо-генности, наличие эхо-негативных участков в тканях поджелудочной железы, выпота в сальниковой сумке определённо указывало на переход асептического воспалительного процесса в поджелудочной железе в стадию деструкции. У 20 больных с панкреонекрозом диагноз также подтверждён интраоперационно. Изложенное позволяет утверждать о высокой информативности сонографического метода исследования в диагностике острого панкреатита и его клинико-морфологических форм.

98% больным проведено эндоскопическое исследование желудка, 12-перстной кишки. ЭФГДС позволяет не только выявить истинную патологию желудка, 12-перстной кишки, но и оценить состояние большого дуоденального соска, пассаж желчи и рефлюкс её в желудок, а также определить косвенные признаки поражения 12-перстной кишки (отёк, гиперемию слизистой кишки), указывающие на поражение поджелудочной железы, а при билиарной природе панкреатита одновременно проводить и лечебные мероприятия.

Обзорная рентгенография брюшной полости произведена у 81,2% больных с целью дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и выявления косвенных признаков острого панкреатита (распространённый и локальный парез поперечно-ободочной кишки). Практически всем больным с панкреонекрозом (84%) проводилось также рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения плевропульмональных осложнений и уточнения диагноза. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности, выпоты в плевральных полостях, дисковидные ателектазы и базальные пневмонии подтверждали диагноз острого

панкреатита и указывали на вовлечение в деструктивный процесс поджелудочной железы парапанкреатической клетчатки.

Таким образом, комплекс диагностических тестов, включающих

клиническую симптоматику, определениОШШЩТОВтЛИИгуровень-активности-

а-амилазы в сыворотке крови и в моче, а также параклиническую характеристику (сонографическое исследование поджелудочной железы, фиброгастродуоденоско-пию и рентгенографию брюшной полости и грудной клетки ) даёт возможность не только диагностировать острый панкреатит, но и определять клинико-морфологические формы панкреатита и своевременно выявлять ранние его осложения. Предложенный алгоритм в диагностике острого панкреатита позволяет обойтись без сложных и дорогостоящих инвазивных инструментальных методов исследования ( лапароскопия, ангиография), но которые всё же следует применять при определенных клинических ситуациях.

При оценке лечебной эффективности проводимых медикаментозно-новокаиновых блокад установлено, что наибольший терапевтический эффект отмечался при лечении отёчных форм острого панкреатита. Болевой синдром полностью купировался или в значительной степени уменьшался уже через 2,28±0,52 дня. Улучшение общего состояния отмечалось в среднем через 1,5 дня, тогда как в контрольной группе общее состояние больных улучшалось в среднем через 2,8±0,3 дня, а болевой синдром удалось полностью купировать через 5,28+0,83 дня.

При использовании магнито-лазерной терапии у больных отёчной формой острого панкреатита уже после двух сеансов отмечалось значительное уменьшение болей у 90,9% больных, а у 63,6% - боли полностью купировались.

Применение магнито-лазерной терапии в сочетании с парапанкреа-тическими блокадами у больных отёчной формой острого панкреатита обусловило у 84,6% больных купирование болевого синдрома уже через 2 дня с начала лечения, а значительное уменьшение болей - у всех больных. Улучшение общего состояния отмечалось уже на 2-й день после начала лечения.

Использование магнито-лазерной терапии у больных с жировым панкрео-некрозом обусловило купирование болевого синдрома после 3-х сеансов, а улучшение общего состояния отмечалось уже после 2-х сеансов терапии.

Применение магнито-лазерной терапии в сочетании с пролонгированными парапанкреатическими блокадами у больных с деструктивными формами острого панкреатита, подвергшихся оперативному лечению, способствовало более гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению болевого синдрома через 2,8±0,24 суток и улучшению общего состояния через 4,7±0,46 дня.

По данным ультразвукового метода исследования, у больных отёчной формой острого панкреатита на фоне магнито-лазерной терапии, а также в сочетании с парапанкреатическими блокадами уже на 3 сутки от начала лечения отмечалось уменьшение размеров поджелудочной железы, восстановление однородности её структуры и чёткости контуров. Использование парапанкреатических блокад способствовало уменьшению размеров поджелудочной железы на 5-е сутки с начала лечения. В контрольной группе увеличение размеров поджелудочной железы сохранялось до 10-11 суток.

В настоящее время большое значение придаётся проблеме эндогенной интоксикации, которая во многом определяет неблагоприятный исход ряда заболеваний. Интегральным показателем эндогенной интоксикации считают уровень молекул среднемолекулярных олигопептидов (МСМ). Кроме этого для определения уровня эндогенной интоксикации традиционно используют ЛИИ.

Нами установлено, что у всех больных острым панкреатитом при поступлении отмечался повышенный уровень молекул средней массы и он оставался достоверно выше нормы даже на 9-10 сутки после начала лечения. Причём наибольшая величина отмечена у больных с деструктивным панкреатитом (0,289±0,015 оптич.ед.).

Изменения МСМ и ЛИИ в процессе лечения у больных острым панкреатитом отражены на диаграммах 1; 2. После проведения традиционного консервативного лечения отмечалось достоверное снижение уровня МСМ у больных отёчной формой острого панкреатита и уменьшение ЛИИ с 5,14+1,45 до 3,48+1,15 (Р<0,001).

Курсовое применение парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад у больных отёчной формой острого панкреатита приводило к достоверно -бддее__низким значениям уровня МСМ и ЛИИ по сравнению с контрольной группой.

0,3

0,2

<+

У/.

I 1

□ .........

- 01 «чнья <|.орм>1 панкрсягмга

а ....................

Диаграмма 1. Уровень молекул средней массы у больных острым панкреатитом.

Более выраженное снижение уровня МСМ по сравнению с контрольной группой отмечено у больных, получавших магнито-лазерную терапию в сочетании с парапанкреатическими блокадами. Так, уже послс одного сеанса одновременной терапии пациентов с отёчной формой панкреатита происходило снижение этого показателя до 0,24±0,016 оптич.ед., а у больных с деструктивной формой панкреатита - с 0,289±0,015 оптич.ед., до 0,249±0,011 оптич.ед. Достоверно более низкое значение МСМ по сравнению с контрольной группой отмечено после 2-х сеансов магнито-лазерной терапии у больных отёчной формой панкреатита (снижение до 0,230+0,009 оптич.ед.) , а также у больных деструктивным панкреатитом (снижение до 0,240±0,01 оптич.ед.). Соответственно изменялась и клиническая симптоматика (уменьшались диспептические проявления, тахикардия). Также отмечалось и снижение ЛИИ, причём при отёчной форме панкреатита данный показатель снижался практически до нормальных цифр.

|_[ •здоровые иииа

- огсчпая форма наикрсатки -ПЗИ (срсоискроз

Диаграмма 2. Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации у больных острым панкреатитом.

Приведённые данные позволяют прийти к обоснованному заключению, что магнито-лазерная терапия и парапанкреатические блокады, особенно в их сочетании, оказывают выраженное влияние на уровень эндогенной интоксикации.

Исследованиям процессов перекисного окисления липидов при патологии различных органов в последние годы уделяется чрезвычайно большое внимание. Повышение ПОЛ существенно отягощает течение острого панкреатита и способствует прогрессированию печёночной недостаточности.

Нами проводилось определение первичных продуктов ПОЛ (гидроперекисей липидов) и продуктов их окислительной деятельлности -вторичных продуктов ПОЛ ( малонового диальдегида ).

При этом установлено, что уровень ПОЛ был достоверно выше нормальных величин в обеих группах больных острым панкреатитом, особенно при поступлении в стационар, и оставался выше нормы на 9-е сутки после начала лечения.

Изменения содержания ПОЛ у больных острым панкреатитом в процессе лечения отражены на диаграммах 3; 4. ^

0 --¡Л

И

Ю 0,9 -0,5 0,7 -0,6 0,5 0,4 02 од 0,1 -о

бчн;т форма ц:шк1>са!ита

4 Диаграмма 3. Содержание гидроперекисей липидов у

больных острым панкреатитом

-панкрсонекроз

Диаграмма 4. Уровень малонового диальдегида у больных

острым панкреатитом.

После применения парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад снижался уровень ГП липидов, но всё же оставался достоверно выше нормы. Снижение уровня МДА по сравнению с контрольными показателями было однако недостоверным.

В настоящее время накоплено достаточно сведений об антиоксидантной активности ВЛОК. Известно, что использование магнитотерапии усиливает антиоксидантный эффект.

При проведении магнито-лазерной терапии нами установлено, что после курсового лечения уоовень ГП у больных отёчной формой острого панкреатита снизился с 0,92±0,05^П!ичлщУмл до 0,27±0,06тшпшш;/мл , что достоверно ниже

г/л липидов г/л липидов

по сравнению с показателями у больных, получавших традиционное лечение.

Уровень МДА снизился до цифр достоверно ниже, чем в контрольной группе.

При деструктивном панкреатите с применением магнито-лазерной терапии в в сочетании с парапанкреатическими блокадами также отмечено достоверное снижение уровня продуктов перекисного окисления липидов по сравнению с контрольной группой и группой больных, которым проводились парапанкреатические блокады.

Достоверных различий в изменении содержания продуктов ПОЛ у больных деструктивным панкреатитом после курсового применения изолированного облучения крови лазером в магнитном поле и после сочетанного применения парапанкреатических блокад и магнито-лазерной терапии не выявлено.

Из приведённых данных следует, что применение магнито-лазерной терапии как самостоятельного метода, так и в сочетании с парапанкреатическими блокадами способствовало достоверному снижению продуктов ПОЛ. Применение лишь парапанкреатических блокад приводило к снижению уровня продуктов ПОЛ, но их уровень оставался достоверно выше как нормальных цифр, так и показателей после магнито-лазерной терапии.

С целью изучения состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных острым панкреатитом, и в частности инкреции Р-клеток, определялся иммунореактивный инсулин в сыворотке крови с помощью набора реактивов рио-

ИНС-ПГ-125 I. Нормальные значения концентрации инсулина, определяемые с помощью данного набора, были от 3 до 20 мкед/мл. В наших исследованиях концентрация инсулина в сыворотке крови здоровых лиц составила 14,52±4,3 мкед/мл. ___:__________

Исследование функции инсулярного аппарата поджелудочной железы показало высокий уровень активности инсулоцитов [3-клеток у больных деструктивным панкреатитом. Концентрация иммунореактивного инсулина составила 27,37± 10,24 мкед/мл, что достоверно выше нормы, тогда как у больных отёчной формой панкреатита достоверных различий этого показателя с показателями у здоровых лиц нет. На высокую активность инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом указывает Г.Ф.Ильичёва и соавт.(1978 г.).

При проведении медикаментозно-новокаиновых блокад у больных отёчной формой острого панкреатита достоверных изменений в концентрации инсулина после курсового лечения не отмечено.

Наши исследования показали возрастание концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови у больных отёчной формой острого панкреатита под влиянием магнито-лазерной терапии, у которых уровень инсулина был достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы. Причём сочетанное использование медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии способствовало более высокой концентрации инсулина, чем раздельное применение лазерного облучения крови в магнитном поле.

Курсовое использование магнито-лазерной терапии в сочетании с парапан-креатическими блокадами у больных с деструктивным панкреатитом способствовало достоверному снижению концентрации иммунореактивного инсулина.

В заключение следует отметить снижение частоты прогрессирования острого панкреатита с переходом в панкреонекроз в группе больных, получавших в комплексном лечении магнито-лазерную терапию и медикаментозно-новокаиновые блокады, а также снижение общей летальности при остром

панкреатите в 2 раза. Так, летальность при остром панкреатите за период с 1990 по 1992 в хирургическом отделении городской муниципальной больницы №3 составила 8.1%, а летальность в исследуемой группе за 1993-1996 годы равнялась 4%. Летальность среди больных деструктивным панкреатитом равнялась 15,38%.

Таким образом, использование парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад и магнито-лазерной терапии оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении больных острым панкреатитом, а также способствует снижению летальности у больных деструктивными формами острого панкреатита.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым панкреатитом для купирования болевого синдрома и асептического воспаления в поджелудочной железе наиболее целесообразным является использование в комплексе лечебных мероприятий методов сочетанного применения парапанкреатических медикамснтозно-ковокаиновых блокад и лазерного облучения крови в постоянном магнитном поле.

2. Субксифоидная преперитонеальная пролонгированная медикаментозно-новокаиновая блокада по Ю.10.Бабравичюсу-В.Р.Корите и забрюшинная поясничная парапанкреатическая блокада по Л.И.Роману являются наиболее эффективными блокадами, позволяющими подвести без осложнений лекарственный коктейль непосредственно к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

3. Применение медикаментозно-новокаиновых парапанкреатических блокад и магнито-лазерной терапии в лечении больных с острым панкреатитом способствуют более ранней в сравнении с пациентами, получавшими традиционное лечение, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ферментов поджелудочной железы.

4. Использование в комплексном лечении больных острым панкреатитом лазерного облучения крови в магнитном поле оказывает определенное влияние на инсулярный аппарат поджелудочной железы, что проявляется увеличением концентрации иммунореактивного инсулина в сыворотке крови у больных с

отёчными формами панкреатита и снижением синтеза инсулина у больных с панкреонекрозами.

_5. Сочетанное применение парапанкреатических медикаментозно-

новокаиновых блокад и магнито-лазерноиТёраГОлг"убеждает^-в—выраженном. терапевтическом эффекте данного метода в лечении больных острым панкреатитом, позволяет предотвратить переход болезни в деструктивные формы, а также способствует снижению послеоперационных осложнений (с 15% до 11, 5%) и летальных исходов (с 24,8% до 15,4%) у больных с деструктивным процессом в поджелудочной железе.

6. В комплексном лечении больных с острым панкреатитом рекомендуется применение предложенных усовершенствований, которые позволяют проводить более рационально магнито-лазерную терапию и медикаментозно-новокаиновые блокады, избежать дополнительных материальных затрат на приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов и аппаратуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью купирования асептического воспалительного процесса в поджелудочной железе рекомендуется в комплексном лечении острого панкреатита использовать метод сочетанного лазерного облучения крови в постоянном магнитном поле вместе с парапанкреатическими про-лонгированными медикаментозно-новокаиновыми блокадами.

2. Для усиления эффекта лекарственной терапии и снижения концентрации лекарственных веществ в организме у больных острым панкреатитом рекомендуем использовать пролонгированные медикаментозно-новокаиновые блокады по методике Ю.Ю.Бабравичюса-В.Р.Кориты и Л.И.Романа, позволяющие без осложнений подвести лекарственный коктейль непосредственно к поджелудочной железе и в парапанкреатическую клетчатку.

3. При проведении магнито-лазерной терапии рекомендуется применять методику чрезкожного над сосудистого облучения крови в постоянном магнитном поле как неинвазивного, легко доступного метода, с использованием световодов диаметром 400 мкм в тонкой полимерной оболочке. Оптимальной мощностью лазерного излучения на торце световода следует считать 25 мВт, экспозицию - 20 минут, индукцию постоянного магнитного поля - 35-40 мТ.

4. Для более надёжного эффективного осуществления методов магнито-лазерной терапии и проведения пролонгированных парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад, рекомендуется использовать предложенные устройства и усовершенствования способов их применения.

5. С целью осуществления динамического и объективного контроля за эффективностью проведения комплексного лечения у больных острым панкреатитом, диагностики клинико-морфологических форм и раннего выявления осложнений предлагается наряду с общеклиническими исследованиями определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, уровень молекул средней массы (МСМ), гидроперекисей липидов (ГП), малонового диальдегида (МДА), иммунореактивного инсулина и осуществлять сонографический контроль поджелудочной железы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение магнито-лазерной терапии в комплексном лечении больных острым панкреатитом // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. - Москва-Видное, 1994. - С. 24-25. / В соавторстве с С.А.Вавринчуком.

2. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных механической желтухой // Новые технологии в хирургической гепатологии. - С.Пб., 1995. - С. 419-421. / В соавторстве с В.Р.Коритой, С.А.Вавринчуком, С.И.Михеткиной.

3. Комплексное лечение острого панкреатита с применением магнито-лазерного излучения // Итоговая научная конференция студентов, аспирантов и молодых учёных, посвященная 40-летию Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 1996. - С. 73-74. / В соавторстве с С.А.Вавринчуком, С.И.Михеткиной.

4. Магнито-лазерная терапия в лечении воспалительных заболеваний желчевыводящих путей П Итоговая научная конференция студентов, аспирантов и молодых учёных, посвященная 40-летию Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 1996. - С. 74-76. / В соавторстве с С.А.Вавринчуком, С.И.Михеткиной.

5. Применение магнито-лазерной терапии в комплексном лечении больных острым холециститом и панкреатитом // Материалы краевой научно-практической

конференции в г.Комсомольске-на-Амуре. - Комсомольск-на-Амуре, 1996. - С. 97-102./В соавторстве с С.А.Вавринчуком, С.И.Михеткиной.

_6. Использование магнито-лазерного излучения в комплексном лечении

больных острым деструктивным панкреатитом И Материалы-ГУ-конференции— хирургов-гепатологов. - Тула, 1996. - С. 145-146. / В соавторстве с В.Р.Коритой, С.А.Вавринчуком, С.И.Михеткиной.

7. Применение магнито-лазерного излучения и парапанкреатических медикаментозно-новокаиновых блокад в комплексном лечении больных острым панкреатитом // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования г.Биробиджана. - Биробиджан, 1997. - С. 127129. / В соавторстве с В.Р.Коритой, С.А.Вавринчуком, С.И.Михеткиной.

8. Острый панкреатит (Учебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов). - Хабаровск; Изд-во ДГМУ, 1997. - 41 с. / В соавторстве с В.Р.Коритой.