Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Применение лазерного излучения при лечении воспалительных и опухолевых заболеваний лор-органов

2 с; : П Я ?

Министерство' здравоохранения РФ Центральный институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

ДАВУДОВ Хасаи Шаманович

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВОСШИТЕЛЫШ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОШАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертация на соисканке ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей и ЛОР-отделении городской клинической больницы $ 6?.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Г.Э.ТИМЕН,

доктор медицинских наук, профессор О.К.ШЯКИНА,

доктор медицинских наук Е.Г.МАТЯКИН

Ведущая организация - Российский медицинский университет.

Защита диссертаций остоится "/О" а 1992 г.

Б // _ часов на заседании Специализированного совета (Л 074.04.01) в Централ*ном институте усовершенствования врачей (125284 Москва, 2-й Боткинский пр., ?).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " с/1^1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук Р.Б.Мутадзе

.... ' ' V- '-■-- -''.л п^'тг"-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность иооледозаячя. Одагн вз значительных открэтаЗ нашего врешкя ктажо <5зэ вдздоодкевна яазва?ь создание оатате« сних квантовых генераторов, в основе дейстзяя которых левэт феномен усиления света путей егицудяцкн ачшссин Сзхпче-ские квантовые генераторы вшши «афокое аргмекевие во шогях отраслях науки, производства и хозяйственной деятельности человека. Значение лазеров и иг перспектива еще не сс-глоасти Более 30 лет применяются лазеры и в медицинской практике„ Давно закончен период экспериментальных исследований, и сейчсс квантовые генераторн пргиеаяотзя э клинике как для консервативного, так и доя хирургического леченая. Несмотря на существование делнх институтов и лабораторий по мзученкв еффектнЕлостк лазеров з медицине, многие вопроса и цэлне направления по этой проблема остается не решенными. Это касается терапевтического и хирургического лазерного воздействия вря патология ЛОР-органов и з нерву® очередь - при опухолевом поражении. Только с помощью хирургического дистантного лазерного воздействия можно влиять на ткана, вызывая их дезюатеграцю <5ез непосредственного контакта с нами инструмент*: (Погосов В.С,, 1989, 1990). Удаление опухолевой ткани с помощью лазерного скальпеля молено исполнить без днссеизка-дан опухолевых клеток, без «опадания нх в кровеносные в лимфатические сосуда. Кроме этих, можно было бн назвать еще целый ряд преимуществ к положительных свойств лазеров. Именно зге яалячтгя причиной такого широкого его применения в клинической практике (Тимен Г.Э., 1989, 1990, 1991).

Опыт развития лазерной медицины в России и других странах, пишет О.К.Скобелкин (1989), показывает, что эта специальность

дает большой социально-экономический аффект, который в год при лечения больных с хирургической инфекцией шкет в целом по стране составить 1,3 миллиарда рублей.

Необходимость дальнейшего изучения условий применения как ЫЕзжоинтенсивнкх тзрапеьтических, так и хирургических лазеров не вызывает ни малейшего сомнения. Больные с заболеваниями ЛОР-срганов и их лечение с применением обычных, давно известных методов требуют особых подходов, особах лечебных приемов; это в полной мере относится к использованию лазера (Пальчун В.Т., 1950). Приемы и методы его использования в общей хирургии и других отраслях медицина дчя лечения в оториноларингологии не годятся. их необходимо адар™зровать, модифицировать, а нередко и разрабатывать-совершенно новые.

Учитывая особенности диагностики и лечения при заболеваниях ЛОР-органов, связанные с анатомией и физиологией этих органов, .их тоаографо-акатотческнми отпадениями, проблема пршеве-ния оптических квантовых генераторов в оториноларингологии остается весьма актуальной. Она далека еще от своего рэшения и требует постоянного и детального изучения. Необходимость глубоких и многогранных исследований условий применения лазеров, их эффективности дгчтуется и постоянным и довольно быстрым развитием и совершенствованием квантовых генераторов.

Цель и задачи исследования. Учитывая актуальность и социально-экономическую значимость проблемы использования оптических квантовых генераторов, мы поставили перед собой цель определить показания к применению терапевтических и хирургически лазеров, направления их совершенствования.и адаптация для условий работа в оториноларингологической клинической практике и на

этой основе добиться пспнаенкя а$)фэктшзностк .течения цри заболеваниях Л0Р~органоп.

Для достижения поставленной цели, по ргиаему мнении, следует решить следующие задачи:

~ изучать сферу применения низяоэнергетичесного оптического квантового генератора с терапевтической целш в условиях сто-рннологической практики;

- провести адаптацию существущих лаэерних установок для применения их з оториноларингологии:

- гсследовать воеможность применения лазеров в ксгллексе с другими методами лечебного воздействия (медикаментозные протню-воспалительные средства, другие фиричесиие способы лечения, облучение);

- совершенствовать метода эндсауралышй и гндоларинге ад ь-ной лазерной хирургея;

- определить показания к применению квантовых генераторов для борьбы с опухолевыми процессами ЛОР-оргааов (доброкачественные и злокачественные опухоли);

- исследовать возможность применения лазеров в сочетанием и комбинированном лечении ДОР-онколсгическшс больных;

- провести экспериментальные иселедовелкя для определения показаний, протиЕопоказапий, возможных ос эжаений и условий применения гематопорфиринов для стимуляции лазерного воздействия

на опухолевую ткань;

- на основании данных экспериментального исследования р... работать условия внедрения метода в клиническую практику;

- определить показатели местного и общего иммунитета у ЛОР-онкологических болышх ло и после применения лазерного воздействия;

- на основпшн шагшва результатов экспериментальных к шш~ нкчесхих нсагедоБаянЕ определять аффективное» применения луча лазера в качестве сакоотаягелкюгс мз-хода лечения и в сочетаний с друпаи еносооаьш лечебного воздействия;

~ дать практические рекомендации по использованию оптических квантовых геыераюров в практика лачгзгя больных о патологией ДОР-органов.,

Неузкая новизна иеаледовакдг. Работа являемся первым коып-леяснкм исследованием прймеиеяш лазера для консервативного а хирургического лечезаш бальных с разнообразной патологией 10?-оргазов.

Впервые проведено наследование эффективности ирммэкшия оптических квантовая генераторов б качестве самостоятельного метода лечебного воздейсквая я как составной часта комплексного лечения» Определены аффективные сочетания луча лазера и других способов лечения. Дана оценка экстракорпорального и внутривенного облучения крови лучом лазера (низковнергетический квантовый генератор) при острых и хронических воспалительных процессах ЛОР-оргааов. Впервые выявлены теста равней диагностики продолженного роста опухоли нли ее рецидива с помощью луча лазера. Усовершенствованы способы применения хирургического луча лазера (СО^лазерная установка типа "Ромашка") при наружном доступе к новообразованиям гортани и уха н при зндоларингеальной лазерной хирургиис

Четко определены показания к применению низкоэнергетических оптических квантовых генераторов для лечения острых и хронических воспалений околоносовых пазух, хронического фарингита и тонзиллита. Сформулирована показания,- разработана методика при-

менения луча лазера при операциях пс поводу новообразований ЛОР-органов.

Определены показателя общего п местного иммунитета у ЛОР-ошгодогзческах бодышг и влияние на яах лазерного излучения. Рекомендовали способа жмунохоррекции и показания к их проведений.

Впервые аршэяеш в окспер^енте, а затем в клянике раствора гематопорфзргсмв дяя усиления разрушлыцах (деструктизннх) свойств лазерного луча при разрушения опухолевой ткапи у больных со злокачзс-г^енкыки новообразованиями уха.

Даны практические рекомендации по определена» показакай к применению и усилению еф|екттачсоти лечебного воздействия луча лазера. О научной новизне работы сьидетольствуют авторские свидетельства об изобретении, полученнне т способы лечения бальных с применением луча лазера.

Практическая значимость работы. На основании всестороннего глубокого изучения условий применения лазерного луча (терапевтического и хирургического), его эффективности при разнообразной ЛОР-патологии определены показания к использований гелий-неонового лазера для лечения воспалительных процессов околоносовых пазух. При этой патологии пргалеяяпи внутривенное и экстракорпоральное облучение крови с лечебной целью. Определена эффективность этих методов. Применение терапевтического лазера в комплексном лечении воспаления верхнечелюстных и лобных паэух повышает эффективность лечения на 15-20$ по сравнении с общепринят • ми способами лечения.

Равнее выявление продолженного роста или рецидива опухоли после хирургического вмешательства по поводу злокачественных ко-вообрарований гортани к. уха позволяет повысить эффективность ле~

чения до поводу рецидивов опухоли (реоперации или ее комбинации с лазерным воздействием) почти в два раза.

Практическое значение имеют рекомендации п положения, сформулированные в работе, по отношению к применению кммуноноррек-ции. Клиническое применение гематопорфириисш с последующим воздействием на опухоль уха лучом лазера имеет основополагающее как практическое, так и теоретическое значение, поскольку является отправной точкой для дальнейшего исследования с целью усовершенствования как технических средств обеспечения метода, так и клинического его применения со сведением к минимуму вероятности нежелательных последствий, возможных при осуществлении лечения с применением гаштогорфиршоз.

Основные, практические достижения работы изложены в практических рекомендация*, разработанных на основании данных, полученных в процессе многолетней работа.

О практической ценности диссертации свидетельствуют результата лечения больных с применением луча лазера.

Апробация работа. Материалы диссертации долозгены на научно-практических конференциях, проводимых ежегодно сотрудниками кафедры оториноларингологии совместно с врачами ЛОР-отделения базовой клинической больницы № 67 г.Москва; на заседаниях Московского научного обществд оториноларингологов (февраль, 1986 г., март, 1987 г.); на научной конференции отоларингологов Литовской ССР и ВКОЦ (Москва) (21-22 ноября 1986 г., Вильнюс); на республиканской конференции отоларингологов Киргизии (26-27 сентября 1986 г., Фрунзе); на зональной научво-практической конференций оториноларингологов и выездкой научной сессии МШИ уха, горла и носа (24-25 сентября 1987 г., Иркутск); на Мзжаународном

симпозиуме по применении лазорев в хирургии и медицине (18-20 октября 1988 г., Самарканд); на региональной научно-практической конференции оторгпоггарингологов и расширенного пленума РНСШО (20-21 июня 1990 г., Иркутск); на международной конференции "Нсбой в лазерной медицине и хирургии" (17-19 октября 1990г. Пэреславль-Залзссмй); на УП на^жо-практической конференции оториноларингологов Носквн (31 октября 1991 г.). По материалам работы на курсах усовершенствования врачей (кафедра оториноларингологии Ц05ИУЗ) читались 1-2 лекции (в год - 5-8 лекций).

Публикации. По теме диссертации опубликовало 34 научных статья; материалы работы вклтэтени в "Руководство по оториноларингологии", издаваемое под редакцаей акад. РАН, проф. И.Б.Сол-датова. Получены свидетельства о рацпредложениях и авторские свидетельства об изобретении й 1367549 от 22.09.87 и № 1595477 от 01.06.90.

Структура и объем работа. Работа состой? из введения, обзора литературы по теме исследования, пяти глаз собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы как по отечественным, так к по зарубежный источника!!. Объем диссертаций 256 страниц машшописи.

Положения, выносимые па защиту:

- низкоенергетичеекпй (тсрапевтичес^-лй) и внеокошергетиче-ский оптические квантовые генераторы могут использоваться для лечения больных с патологией ЛОР-органов как самостоятельно, так и в комплексе с другими способам лечения;

- хирургические лазерные установки, применяемые для удаления злокачественных опухолей, значительно уменьшают возможность даосеивнации опухолевк.. клеток как место, так и по кровеносным и лимфатц*- ским сосудам;

- применение луча лазера дает возможность раннего выявления остатков опухали после ее удаления или рецидива новообразования; ;

- использование лазерных лучей для лечения больных злокачественными опухолями не снижает (не влияет на показатели) местного и общего клеточного и гуморального иммунитета. Низкоэнергети-чесгай (гелий-неововый) лазерный луч обладает выраженным противовоспалительным действием;

- применение лазерного облучения после иктротуморального введения гема^опорфарина у больньгх с рецидивами новообразований уха, замедляет рост опухоли, уменьшает перифокальное воспаление, Оолевыо ощущения, улучшает самочувствие больных,

: СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и материал исследования. В работе проведен всесторонний анализ 420 больных, страдавших хроническими гнойными воспалениями околояосовых пазух (НО), доброкачественными (177) и злокачественными (133) опухолями ЛОР-оргаков. Все они лечились в условиях ЛОР-клиники ЦОйШУВ па базе ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы й 67. Каждый из 420 больных обследовался и лечился нами лично или при наием непосредственном участки. Всем им проведено клиническое обследование по показаниям. Ломимо этого проводились специальные обследования в соответствии с планом, целями и задачами научного поиска.

Ероша того, клинической части работы предшествовали экспериментальные исследования на мыиах лений Л/аьпоИ к бестимусвых ша&к весом 21-23 г. Всего било использовано 40 лабораторных ки-воттгх _

Метода обследования бол'.:.",г, Клиническое обследование бол-.« шц вклшаю здательяыЧ цеяенгг.фзвлснннй анамнез жизни и заболевания, осмотр, пальпесшэ, затек специалькнг, прл/!еняемкз б оториноларингологии метод' эндоскопии (отоскопию - переднюю, зад~ нею; фарингоскопии, ларингоскопию), анализы крови, мочи. При необходимости исследовали микрофлору содехжикого носа, глотки, • гортани, ее чувствительность к противскикробнкм средствам.

Зндоскопичесюк иссл_едозания_1грп;леняли реем больны;.!. Основное внимание уделяла рквоскопри в группе больных о патологией окслопосовюс пазух (воспалительные заболевания).

Воспаление околоносовых пазух, как правило, развивается' как следствие патологии полости воса, которая ведет к нарушению норматъной вентиляции пазух. При воспаления пазух обращали внимание на носовые ракоЕкны, носовые ходы, в перву® очередь -средний, на перегородку noca. Состояние этих образований полости носа определяли при передней риноскопии.

Помимо-передней, проводили и заднюю риноскопию (состояние хоан, задаих концов нижних носовых раковин и а-.д.). Однако обычная риноскопия (передняя и задняя) не дает возможности детально изучить средннЗ и другие носовые ходы. Значительно повышается информативность метода с применением волоконной оптики.

Для передней и задней шноскопии мы использовали ринофарин-голарингоскоа "oiynpus ehf typei" с поворотом кончика кверху на 130° и книзу - на 90°. Диаметр поперечного сечения конца световода - 3,5 ?.'л. С помощью фиброскопа можно в ряде случаев раь смотреть не только средний носовой ход, но и обнаружить в нем устье носолобного канала и ьиьодяое отверстие верхнечелюстной и других ^азух. Патологич^кае состояния и процессы в этом носовом

xoíy (голгаы, русш, отечзость, уа^алъгразт) нередко является причиной карущевая зентвлы-да nasyx, что ведет к восвалвнав.

Ркнофкороскоштя цримзиена нзсе для обследоьаняя всех НО бандах с патологией околоносоиях пазух и, кроне того, у 22 - с опухолью носа или носоглотки.

Данный метод мл испальзосает для осмотра полости лобной (Б) и верхнечелюстной (19) пазух у больных» хсотсрае рсныш перенесли соотаетсгвекно фроа-аясшв яла операция на верхкэчелюст- j ной пазухе с создание.»/, искусственного соустья э'гих пазух с поло- 1 сиью носа. Еослг шдоназального алЕШгкацаоныого обезболивания с аяеыизацией слизистой оболочки (Sel. Cceaini Ъ$, Sol. Dioaiai 1% С добавленном к дккаг У Sol. Adrwaliai hydrochlorici 0,01 а - I кашпо на 1,0 ги дикаина) - конец фиброскопа вводили в пазуху через искусственное соустье. При исследовании верхнечелюстной пазухи эвдофкброс1.спия удалась у всех 19 больных. Попытка Фиброскошш лобной пазухи удалась лишь ь 8 из 15 случаев. Неудачу связываем с узость» (рубцовое сужение) искусственного но-со-лоОного соустья. Некоторую информацию о состоянии слизистой ойолочки ниаше-й к средней иосовнх раковин можно получить с по«о~

ЩЬЮ рИНОМИКрОСЕОПЬЙ.

Ульттз_Е^ковое_ксслздоЕалие было использовано дня определения состояния околоносовых сазух лшяь в 48 наблюдениях. Пользовались при этом аппарате.* ;&зя ультразвуковой диагностики оХ-12 с одномерной индексацией. Рабочие частоты - 0,88 и 1,76 МГц. Продольная разрешающая способность для частоты 0,8а МГц - 6;8

им, а для частота 1,76 МГц - 3,4 ш.

Исследование проводили однечеринм зондом диаметром 16 мм,

длиной 10 см и с рабочей частотой 1,76 '.1Гц. £яя проведения енер-

гил от иьезощкобразо^ателя кв. всследуечый объект пользовались з качестве контактной среды ва&.гикяовнч маслом. Исследсшм бслышг. в сидячем псдсяенял прз яртаой голове н при наклона ее за 90-60° (моано отметить иа/рнукке положения мдкосги п пазухо).

Лртаанеаиз ультдагглт;а (ультразвуковое скеыирозакие) дает донолнительауп инфоргдацив о состояния околоносових пазух (няли-чие ял® отсутствие жидкости, изменение рельефе стенок, наличие иягкоткааевого образования), Способ просто", безвредный, не требует большие затрат, поэтому его иотво повторять многократно, как правило, для определения дияакзкя процесса.

Рептгено13^ад_окадоносовз2 пазух была ж остается одним гз наиболее распространенных спосоСоп диагностики, отличающимся вн-сокой янформативкостыо.

Обследовапиз начинали с обаорпой рентгекограккы в двух проекциях: передней прямой посоподбородочнэй я боковой со сторлш пораженной пазухи при вертикально?« полозмпгг головы больного. На еншке, выполненном в передней ■ прямой проекция, видны контуры лобнкх, вер^нечеластЕых и резгетчатах пазух. Для утс-:нс:и;л состояния основной пазухи, клеток решетчатого лабиринта (раяатча-той пазухи) пользовались специальшяш укладками. Для уточнения локализации процесса, его распространенности выполняли контрастную рентгеяографяп (полнпозше, шмипозке гнойнке форма синусита, кисты, новообразования).

Рентгеновская (компьютерная томо-

графия) является внеоконнформатквныы ковш методом исследования, значительно дополняющям данные рентгенографии.

Сугдаость метода в соединении рентгеновской томографии и влектровычислителькой »'"»лини. Источником рентгеновского пайуча-

яия является трубка. Рентгеновский луч, проходя через исследуемый участок тела пациента, в различной степени поглощается тканями и воспринимается ослабленный многочисленном электронными кадмий-йодовш.я детекторами. Возникающее в детекторах электрические иыпульса усиливаются, преобразуются в цифровую информацию, обрабатываемую ЭВМ.

Компьютерную томографию проводили на аппарате "Соматсм" ДР-З фирмы "Сименс" (Германия). Исследовали больного в двух проекциях: аксиальной и фронтальной. Шаг к толщина среза подбиралась индивидуально в пределах от 2 до 8 ш.

Компьютерная томография применена дга исследования 42 Сольных с патологией околоносочнх пазух. Томограммы в двух проопциях дают сбъемнро представление о лобных, верхнечелюстных, решетчатых пазухах, о локализации, исходной стенке, величине, фортке и плотности штогюгяческого образована, его контурах. Очень важное значение смечт информация о состоянии стенок пазух, об их содержимом.

Дальнейшим развитием метода рентгеновского исследования является ядерная машитно^ззонанская^томох^аЛия. Дцерно-магнвт-ный резонансный сигнал генерируется ядрами водорода (протонами), входящими б сос-ав всех структур организма, под воздействием постоянного магнитного поля томографа ядра располагаются по его силовкм линиям. Ротация протонов относительно направленности магнитного поля сопровождается поглощением или испусканием энергии в виде электронных квантов с частотой колебания в радиоволновом диапазона. Прз воздействии внешним импульсным магнитным полем, направленным под утлом к постоянному, в результате поглощения его энергии происходит переориентация протонов. Развернувшись,

они располагается вдоль лзгаий îho^ï, созданного :!эля. Его «клеше вооит название яжерно-мапшгясго ропсиадса, обяэатедышы условием которого являемся совт адзние чистоты таяульсного воля с частотой ярецесеарутвдих щ>от1_ноь. При г.рекрамнка кшг/л^са ядра атсмов водорода воаврг'дактм в прехнее нолохе'ыо, испуская ври этом энергию. Sto в есть лдврно-дагактао-резоп&'дсиий сигнал, хотэркй гтослэ уззлеяия поступает в ЭВМ. М^шго.'а на гсло-веакЕ ьтах ¿ишдоа коиструзрукт изобр-игеиив, котсуоо зивадит-ся нз вкран дисплея.

Исследовааяе Са&ьпих проводили па мйгаигво~ре:-.опаасном то-мгрдфе ШТ-IIGO "Брунер" (Гер^жя) по методов, p-s пт;^.-

ботаяной в вашей хлинкке. Ирвоор скачен реаястизным кагаато«

V-

с ьтгиитним полем напрякенностио 0,235 Т, плсет сценяальяу» поверхностную возбуждающую кетупну дкамгтрсм 30 c;¿ с рабочеЗ частотой 9,95 МГЦ. Прибор использовался и рля асслодованил гор;а~ ни. Окодсносовые пазухи а гортань иссдедсзалн в трех прс^кш-тх: аксиальной, сагитальпой а фронтальной. Полохвнеа больного с?ан-дартное - лежа ка спине.

Метод отла-гае^ся высокой разрешавшей способностью пая исследовании кягкотнячевых структур. Отсутствяе копазарувзегч) лучешш ..^зво.тяе? проводить исследование без ущерба дм здоровья больных. ЯЫР-томографня в комбинация ~ компьютерной рентге-ноеской тсмографзей дают Есклтячитедьно зажнув информацию как о мягкотканевых, тая а костит, структурах.

Аналогичным способом при использовании тех не методов исследовали гортань, а при необходимости и глотку. Основную часть инфораацни мы получала иутем обычной эндоскоп я (фарингоскопии, ларингоскопии)- При этом пользовались по показаниям фкб-

роскопвей (носоглотка, гортанные желудочки, нижнгй отдел гортани) . Фиброскспот проводили и чэреэ трахеостому при наличии последней (обратная фиброскопил). Ценным методом является микроларингоскопия, она кокет быть прямой и непрямой.

При опухолевом поражении уха, носа и околоносовых пазух, глотки и гортани окончательный диагноз ставили на основании гистологического исследования кусочка ткани, езятого путам биопсии. В 21 наблюдение до начала лечения (операции) взять биопсию не удалось по ряду причин. Операция начата с экстренной биопсии и гистологического исследования, и лишь после его получения вмешательство продолжали ¡ж прекращали. При сосудистых опухолях и хемодектомах прздварителпо биопсии не проводили.

Определение показателей иммунного статуса больных раком гортани проводили путем исследования венозной крови. Уровень спонтанного синтеза ДНК клетками крови оценивался по импульсному включению меченного тритием предшественника при инкубации клеток в течении часа. Анализ' содержания Т- и В-лимфоцитов проводили методом поточной флуорикетрзш с использованием монокло-нальных антител. Функциональная активность лимфоцитов крови оценивалась по пролифератиьному ответу на Т и Б клеточные митогены радиоактивная летодои, В сьшоротке крови определялась концентрация трех классов иммуноглобулинов A, G к и неф&лсметрнческям методом а активность одуюленекротизяруодего фактора по дитогокси-ческому действию на клетки мишени L-929.

Выявлено достоверное снижение абсолютного содеркапия Т- и В-лшгфоцитов, а также уровня протаферативного ответа на ФГА клеток крови больных раком гортани. В сыворотке крови больных раком гортани обнаружено достоверное увеличение концентрации имму-

ноглобуетнов класса А по сраг.зенетэ с содержание:* этого класса иммуноглобулинов в сызоротке здоровых людей. Оценка да/мупного статуса больных со злокачественными новообразованиям! гортани з динамике после удаления опухоли не выявило значшлых различий при применении лазерной техники лли традиционной хирургической операции.

Методика статистической обработки научной информации, полученной при рногочпслеших исследованиях, позволила свести разнообразную информацию к ойде^у зкзмаиат.елт>. По отдельны!.!, наиболее важим направлениям абсолютные величина сгруппированы в вариадиошшо ряды. Параметры зтих рядов рассчитаны по общепринятой методике. 0

Количество больных в зависимости от характера заболевания и применяемого леченая представлено в табл.1.

Одной из яашпс задач било определение состояния иммунной систем у онкологических больные. Для этого мы провели сравнительную оценку состояния этой системы у больных раком гортани и здоровых индивидуумов. Полученные результаты экстраполировали на больных с другими локализациями злокачественных новообразований.

Анализ результатов оценки соотношения субсопуляций лимфоцитов периферической крови ио фонетической характсристико в крови больных раком и здоровых лиц существенных различий в процентном соотношении популяций Т и В лвмфоцнтоз не выявил. Наблвд&лос. достоверное снижение процента 0КТ8~клето.ч в группе больных со злокачественными новообразованием,

В связи со значительным уменьшение,*.: пропорции лимфоцитов в крови больных со злока.эстаэяггаии новообразованиями абсолютное

Та&шца I

Распределение больных в зависимости от характера заболевания и способа леченкя с применением лазерного излучения*

л'.еалепаш'я

Бща леченая

тера- внутри- хирургач. хирур. фотодн-пев'. венг.ое лазер +тера- начич.

лазер облуче---- певт. терапия

нзе tc.4i-.so в соче- лазер крови лазер таяии

4

5

6

Всего

8

Зоооалителыше

ссюый ГйОЯ-НЫ.-» фростнт

ХрЗИНЧ, ГНОЙНЫЙ фронтит •

хелнач.гнойное воспаление вйрхнз-

чСЛССТЯОЙ

пазухи

обострение храним.гнойного левостороннего пан-синусита

¿л

29

49

II

НО 21 29

49

II

Опухолевые

ззболеваякя

ЛОР-органов:

а) носа и околоносовых пазух

доброкач.

алокач.

б) глотки

доброкач. злокач.

20

10

5 8

310

25 II

II

8

7

I 2 3 4 5 6 7 0

в) гортани

доброхач, 65 14 - 79

атака1?« - ГЭ - 57 5-62

г) уха

дсброкач. ~ - 130

злокач. - 12 8 44 - 0 92

Итого: НО 56 93 125 13 Э АЫ

х Здесь число больных по горизонтали но соответствует числу в вертикальной графе "Всего", поскольку >ьутривешое облучание крс-вя проводилось геь; больным, которые перьяасла хирургическое ккаг-тяльство с использованием лазерного луча, ^стоданамическая терапия, проведена больным с рецидивами или продолкеныдм ростом опухоли уха после ее удаления с хспсльзованир- лазетзнсго луча.

Таблица 2

Фенотшшчесиая характеристика лимфоцитов вепознсй крэви больных с опухолями

Обследуемые группы Здоровые Больные со злокачеств. новообразованиями

Лейкоциты, % 6,7 8,3

Лимфсциты, % шл 29,3 1363 20,9 1693

ОКТЗ-клетки, % мкл 68,3-6,1 1336,7 71,9-10,3 1174,6

0КГ4-клетки, % мкл 39,8-6,9 439,9 37,2-12,4 436,9

0КТ8-клетки, % мкл 23,1-7,4 284,7 17,6-7,5 264,2

В-клегки, % шох 10,0-2,1 153,7 8,4-3,0 123,3

- 1а -

Таблица 3

Пролифзративнай ответ на иптогелы меток венозной крови больных с спухолякк

Груши ______и,

обследованных х ¡0ш/м

Здоровые 27,7-9,3 42,1-13,4 6,3-2,5

Еолыше со

злокачеств.

опухаюшг 14,9-8,6 23,1-12,7 4,4-2,8

Таблица 4

Концентрация иммуноглобулинов А, й тл м классов в сыворотке крови больных с опухолями

1в А

15 с-

1Е м

Здоровне 142,1-43,7 '

1553,9

194,2-54,3

Больные со злокачеств.

опухолями 378,6-130,9 1601,5-414,7 179,8-139,1

содержание) .тафоцатов, в точ числе к популяций Т и В лнмфоцп-гов, достоверно отличалось или вмгло геядрпздо» к снижении по сравнению с содержанке,"?. аяетаг. болышх с. папяллсматозом или здсроркх лвдей (табл.2).

Содержание ¡.метек той зли иной сублопуляцга лимфоцитов •голксо пословно еьидегельстр:' .г о снесобн~сгя гелвток глшшшять присущую ам фупкщга. О %нкццон.гда«>й гжгяввоогз с болкаей сте-яоны> достоверности можно судить по их способности отвечать пролкфераиией на вещества, обладайте катогапюй активность». В табл.3 представлены рьеультр.та определения уровня продпфера-тивиого ответа на вогдаАствие Т-ялаточного штогева ФГА, Т-зави-спмого В-клэгочгюго мктогена Лаконоса (!Д).

Как можно видеть, заявлена статистически достоверная разница в индексах стимуляции, характеризует1« ответ на ФГА клеток крови здоро?нх лад и бешетх раксм горташг (р < 0,С5)..

Определение ссдепетлая иж$тюглобуэтаов трех классов в сч-воротае крова болышх с опухолями вкявкло достоверное увслпчз-ние концентрация иммуноглобулинов А как в сыворотке больных раком по сравнению с содержанием этого класса яшунотяобулннов в сыворотке -доровых людей (табл.4). Различий в содержании 1к к ™ ТВ 5 в сыворотках этих груш болышх по срявпекию с содержанием у здоровых людей обяаруяеж не Сило.

Таким образом, при сравнительном исследовании иммунного статуса болькнх и практически эдоровнх лш. существенных изменений в состоянии клеточного звена иммунитета обнаружено не бшю, тогда как у болььых раком гортани дакэ в перв&х двух стадиях злокачественного роста вдавлены статистически достовернее различия в (. держании Т- и В-лимфоцитов и в уровне иимуяявди проли-

Феративного ответа на ФГА клетками крови. В сыворотке крови больных раком обзаружеко достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов А по сравнению с содержанием этого класса иммуноглобулинов в сыворотке здоровых людей.

Методика я результаты применения терапевтического лазера. Лучи низяоглергегйческэго (терапевтического) лазера да применили в основном для лечения больннх с воспалитальинми заболевапия-ми околоносевых пазух (ПО). В литературе нет недостатка в публикациях, посвященных использованию в оториволарингологичоской практике т^гопевтьчесстх лазеров. Результаты применения низкоинтенсивного лазера для внутрзшолостноЗ терапии при воспалении околоносовых пазух сообщаются в работах многих ученых (Плужников С.Й, с соаэ?., 1986; Староха Л.В., Потехил Ю.И., 1987; Некем Р.Ю. с соавт., 1.987; Щусгер И.А. с соавт., 1988 и др.). Однако ни в одной ьз указанных работ, а тахжо в сообщениях других исследователей нет данных о влиянии кизкоянтенсивного лазера на функциональное состояние слизистой оболочки носа, в той числе на мерцательный ьштеетК. Известно, что эпителий этот и его функция резко угнетаются или подавляются полностью как воспалительным процессом, так и некоторыми средства?« терапевтического воздействия.

Влияние н2зкоинтепсивного лазера на функции мерцательного зштелия в норке п при его угнетении мы изучили в эксперименте.

Биологической моделью для эксперимента послужила слизистая оболочка пищевода лягушки. Для изучения влияния излучения на функции мерцательного эпителия сравнивали скорость передвагения пробковой пыльцы по участку слизистой оболочки до и после облучения. Опыт проведен на 45 лягушках» После определения исходно-

го иремеки прохождения кробксвс' пчлл?! по участку слизистой ободечяи ПЕЕ>вода в каздш случйА одиаяст^ю обокочку облучили лазерным лучом модасси® 8-10 иГт/см в течение 2 мьчуг. Луч лазера подводили через кварцевой яйцевод. Затем проверяли скорость передвижения пыльцы по облученгзему участку. В 27 случаях скорость рвакуации возрастала, а в 18 - оставалась такой же, какой была до облучения. Нд в оА£юм случае непосредственно после облучения не отмечено угнетена,', мерцательного эпителия.

Известно, что пенициллин угнетает нарцательную фуиициь эпителия (Тярасов Д.И., Пискунов Г.З., Ллевцсв В.А., 1932). Нас интересовало влилпяе лазерного язлучгмя на угнетеннуо функцгп эпителия. Угнетение кещжия ум вызывали воздействием т слизистую оболочку раствором пеишдалша (20 тыс.ед. на I мл). В результата проведенного эксперимента мы установили, что луч лазера не только не- угнетает фувкцта мерцательного эпителия, но стимулируем ее, а при угнетения способствует быстрому ее восстановлению. Следогятельно, при угнетенной функции мерцательного эпителия у больных воспаленно скилоносовых пазух. луч лазера в комплексном лечечки способствует сохранению или восстановлению цшшарной фувияш мерцательного винталпя.

Для * чзпгл бслыгех с восаалятельнвми заболеваяияг.'и около-нссовкх пазу:; использовали лазерную установку УЛФ-01 "Ягода" о мощноотьп излучения на вшхде по мзиев 15 кВт, Длина волны 0,63 шсм. Диапазон автоматически выдержек облучения 1-6 мин. Специальная оптическая насадка, которой снабжена установка УЛФ-01 "Ягода" не позволяет проводить внутриполостную лаяеротеранмв.

Для возможного проведения вкутрмпсиостного облучения «а ,П'И-мениаи слецкальнув насадку и кварц-полимерный мопо^олкишМ ¡.-но-

тсвоа дшиэтрои I ми. Епагодаря излому диаметру и гибкости его можно использовать доя облучения любой околокосовой пааухи.

Б.чутраполостпую лазеротерапия проводили по следующей методике: больного усашггяга в кресло и одевали светозациише очки. С попоим} индикатор,.; ус^акаилгваяи плотность мощности на доходе сзетоюда в пределах о? 3 до 10 мВт на I а/' на расстоянии 10-15 т. Через дренахауг- труСку или канюя» световод вводили в верхнечелюстную или лобную пазуху. Экспозиция облучения - от 4 до 8 дал. Облучение проводили ежедневно» продолжительность курса определялась динамигой заболевания, обычно курс длился 5-Ю дней.

Эффективность лечения определяли т.е. основания анализа субъективных ощущений больного и объекгавшпг проявлений дщдаахи еа-болевамая (уменьшение I ш прекращение боли, улучшение дыхания, обоняния, прекращение люйзшх выделений). Объективную иьфорка-щш о дшсмике процесса получали на основании исследования питало .гаи смнвов слизистой обадо'.аш,

Б группа больных лз 20 человек лазеротерапию проводили в послеоперационном периоде. Курс лечения начинали со второго дня после операции. В результате лазеротерапия сроки реабилитации больЕых сокращались по сравнению о контрольной группой на 3-4 дня.

Применение ни8коивтеясЕЭного гелкй-неокового лазера в кошь-лзкеяом лечении воспалительных заболеваний охолопособнх пазух оказалось вффвктгвтшм пря острых и обострении хронических форм зкссудативвого скнусита, а так? в послеоперационном периоде после хирургических вмешательств по поводу хронического гнойного воспаления пазух.

Методика и результаты. фотодинаиячеокой терапии гсиатопор-' фдрипом больных.злокачественными опухолями уха. Клиническому применении гематспо^фирчпв предшествовало ¿кспертеитальноа его изучение. В акспсрлмснте па .тавотных изучалась положительные л отрицательные свойства препарата, его влияние па организм животных, на опухолевую ткань; определяли дозировка, петли оптеулль-нне методы введения.

Фотодинамическая тераштя при опухолевом поражении представляет новый метод лечебного воздействия, осногаштй па применении фотосенсебилизирутззих средств, вводили* в организм с после-дуютм локальным облучением опухолевого очага световсй экергиеЗ ра«унтах длин волн. Еще в начале XX века была замечена гибель просгейзах пра небольоих концентрациях красителя под влиянием света. Оба ота фектора (кря стель я свет) по отдечыгасги па жизнедеятельность организмов не влияли (Рааб 0., 1900). Спустя три года появилась публикация о той, что злокачественные клетки поглощают опрзделекнне красители более интенсивно, чем здоровая ткань. Если такие клетки подвергнуть облучению светом, то в силу избирательней способности последнчх ьшеапливать краситель могло отметить лх гибель.

В настоящеэ время испытано евние 400 фотосенсабЕлизаторов, В структуру всех зтех соединений как обязательный элемент входят "носители света", способна« поглощать определенные волны светового спектра. Среди многочисленных фотосенснбилнзаруюцих средств (соединений) яаиболеэ нзвестшетн являются соединения ряда порфкна - порфирима.

Порфгрпн представляет собой циклическое соедикзние, состоящее пз четырех пирольных колец, сонднпешгчх метиловыми группам".

В зглвоы'оргснивме порфирит образуй комплексы с конами железа (гасоглобкн и др.), с могшем (хлорофилл), о кобальтом (вата-кии Bj2) и др.

Мжйшзм повреждения опухолгьих клеток при фотодакаютес-' кой терапии сложный и недостаточно изученный. Фотодинакичаскоа воздействие на клгтж ачокачественной опухоли основе :í о на нова-ианной утилизации сенсибилизаторов опухолью, осуществляется как при непосредственном взаимодействии фотоактивного сое,дине -кия с другими молекулами, так к пря опосредованном, через сикг-л8'хный кислород. Эффзктквзость каждого типа взаогодейодвия ь-а-весйт от конкретного фотосонсибилизатора, субстрата, относатель- | Rax концентраций кислорода и субстрата.

Метод фотодинамической терапии направлен па создание цйто-токсическах реакций непосредственно в патологической воне, используя естественные метаболические процессы, протекающие в организме, усиливая их с помощьв фотосенсибилизаторов и лазерного излучения.

В экспериментальной частд работа жепользованы мыши линии л/ßhaeil бестгмуснае весом 21-23 г, которые прививали знбрко-карциному. Эта опухоль представляет собой удобянй опухолевый ютами для моделирования новообразования различных локализаций я форы.

Опыт проведан на 20 мышах, которым под коку прнвют еыбрго-карцяному. 4epes 14 суток, когда вес опухал® достигая 1-1,5 г, хквотвнм внутри бршшшо (10) ш внутривенно (10) вводили IÍIJ. Затем л о определенному графику производили ваоой мышей. Материал печена, почек, селезенки, .л а псих, оп„ .:оли ве .см по 100 мг подвергали гомогенизации. Полученные гомогенаты исследованы на

спектро-фдуориметре. Усреднение данных спектров флуоресценции . н нормирование к единице по максимуму в опухоли было осуцоствло-но при помощи ЭВМ "Искра-226" по программе, специально разработанной для данного метода.

Гистологические исследования аугопспйяого материала (печень, почка, селезенка, мозг, кояа, ткань опухоли) производили по общепринято'1 методике.

На основании анализа получепннх данных установлено, что . концентрация ПГО в тканях поело введения постепенно нарастает, достигая максимума в конце первых суток я удерживается на достигнутом уровне примерно 6 часов, а затек снижается до миндальных значений к концу вторых суток.

Своеобразием отличается динамика концентрации ПГП в опухолевой ткани. Максимальных значений концентрация достигает к концу первых суток и удерживается на этом уровне, как и в других тканях, в течение б часов, затем резко падает, но спустя Г/Л часа снова достигает максимума, в то время как в округаидих опухоль здоровых тканях концентрация ПГП минимальна.

На динамику накопления ПГП з опухоли и органах влияет ряд факторов, среди которых растворитель ПГП, путь его введения в организм.

Для облучения экспериментальных животных пользовались газовыми лазерами непрерывного действия: ЛГ-75, ЛГН-Ш - гелий-неоновый с дтаной вслян 633 ил и енходной йощностыз кучка 25-30 мВт; лазерная терапевтическая установка 7ЛФ-01 "Ягода" па основе гелий-неонового лазера с выходной мощностью пучка до 20 мВт. Суммарную мощность до 100 мВт получали путем сложения и фокусировки 4 лазерных устанивок в области опухоли в оллей точке с диа-

иетром пятна 0,5-1,0 см. Время обучения составляло от 30 до 60 шш. Калдое исследование состояло из 4 групп ¡сквотннх по 5 ыы-пей в каждой. В первой грузде мышей облучали после введения км ПГП (основная группа). Тры следующие грунта были контрольная: вторая - вводили- ПГП, но не облучали; третья - облучали, по ПГП не сводили; четвертая - чистый контроль роста опухоли. Результаты оценивались но Еелврве некрозов опухоли и прозолкителыюсти кизня животых в основной и контрольных группах.

В исследованиях, проведенных на мышах с привитой под кожу оиуходьк, РТК-7, в качестве фотосснслбилкзатора использовали ПГП, вводимый в1!утргбршинко в дозе 30 ыг/кг вз:;а. Сразу после ослу-ченш на поверхности опухоли появлялась темные пятна. Через сутки пятна слшзаяись, увеличиваясь в размерах. Спустя 2-3 дня можно было констатировать некроз части или всей опухолк. Очаг "су--ого" некроза с чьткъмп границами отторгался без нагноения н кровотечений. Дефект тканой закивал вторичиш« натяжением путем гранулирования в течение 10-15 дней без образования грубых рубцов. В 2 случаях отмечено выздоровление гквоишх, а в остальные - удаление жззни по сравнении с контрольной группой на 40-60$.

Изучение условий ш'эффективности применения гематоаорфири-пов в в спершенте позволило выбрать оптимальные параметра применения ПШ в клинике. В мировой литератур сведений о клкнгчес-коы использовании фотодзп&мпческой терапии при онкологических заболеваниях явао недостаточно. Мало или вовсе не изучены возможные осложнения применения Ши в клишке, не определен« меры прэдосторо:кности в способы предупреждение кежела зльшх послед • ствкй. 1оэтому к внедрении фотодинамической терапии в клиническую практику ки подсади с чрег. лчайной оогорозкчостыэ. 11тобы мак-

секэльно ограничить влияние гематопорфиряна на организм в целом, мн применили внутритукоральное его введение.

Метод ФДТ применила для лечения 9 (Зольных с рецидивом или продолженным ростом новообразования после хирургического вмешательства па височной кости (резекция височной кости) по поводу злокачественной опухоли.

В целях безопасности (предупреждения повреждения глг.з, кожи и других органов, з которые могли проникнуть ИГЛ) больных до-мецали в затемненную палату до введения препарата. Они содержались в этой палате 4-5 дней и после лечения. Палата, предназначенная для ФДТ, оборудована лазерной установкой, аппаратурой для срочной медицинской по?,ада, для перевязок.

Препарат непосредственно пере,г введением разводили в физиологическом растворе (30 мг порошка растворяли в 5 мл физиологического раствора). Полученным раствором обкалывали опухоль, начиная с ее основания, направляя иглу к ее центру и вглубь под острым утлом. Препарат вводите на обратном ходе иглы,- Расстояние между вколами на выходе не превышало 0,5-1,0 см. Первая линия уколов проходила по основании новообразования, как бы по ее экватору. Вторая, третья и следующие линии (количество линий зависело от величина опухоли) по типу параллелей повторяли первув. Две-три линии уколоз проходили через ее полюс (меридиана). Такая методика позволяла достичь максимума.насыщения опухолевого очага раствором гематопорфирипа в центре опухоли. Трудности отмечены при распаде и некрозе новообразования, при проникновении процесса в пакость черепа. В этих случаях приходилось отступать от описанной методики. Препарат (его раствор) вылиезлся из спу-холи через очаги распада и изъязвления.

Через 2 часа после введения ЕГО начинали облучение фотосеп-сибшшзирсванной опухоли. В качество источника лазерного излучения применяли газовый импульсный лазер ЛГй-IOI, генерирующий ка длине волны 0,0106 и 0,5782 мкм па атомах меди с длительностью импульса генерации около I"" не (Зарянов E.H., Цунермав И .Я. и др., 1337). Средняя мощность излучения ЛГК-IÜI - 1-2 Вт. Свет

подавали на поверхность и в толщу опухоли через монокварцеваЕ

>

световод диаметром 400 мкм. Во время сеанса через каждый 15-20 мин измеряли мощность излучения на измерителе ЙМ0-4С. Ыоидаость излучения иа конце световода поддерживалась ш уровне 0,35 Вт (?„-.). Направления иглы, чевез когооущ вьодкли световод в толщу опухоли, повторяли направления введения раствора ПГИ. Облучение проводилось на обратном ходе иглы. Игла извлекалась медленно (скорость извлечение -- I см за 10 мкн). На облучение опухолевого очага в среднем уходило от 90 до 120 мин (^t). Суммарная энергия облучения составляла около 2100 Дж /формула вычисления: Э = Рср .At = 0,35 (Вт) . 600 (с)/.

Каких-либо неприятных ощущений при проведении курса облучения и Ео время введение препарата больше не испытывали. До начала введения раствора ПШ рану и опухоль промывали раствором фурацюшиа и обрабатывали спиртом, затей еще раз промывали физиологическим растворов. Обезболивание не приводили: ткань раковой опухоли безболезненна. Появление болезненных ощущений при введении иглы свидетельствует о том, что конец ее вышел за ире-делы новообразования.

К концу сеанса облучения визуально кгтао бы/ i определить изменепе цвета поверхности опухоли, ее потемнение. Интенсивность потемнения возрастала по lepe приближения к линии уколов

раствором ПГП. К концу первых суток тер,mue пятна на опухоли, как лрагшло, сливались. Через 48-50 часов после облучения у половина больных (4) появились очаги пекроза новообразования, а на третьи сутки - распад опухоли с пратерообразпгага углублениями. Глубина некроза определялась глубиной введения иглк для пропитывания новообразования раствором ПГП и облучения. Распад опухоли длился 5-G дней после ого начала. Окончательно рана очищалась от некротических масс через 10-15 дней после сеанса облучения. Ни в одном случае не наблюдали нагноения ткани опухсли после ФДТ. В 5 наблюдениях отмечался отек тканей вокруг очага некроза. Во время распада опухоли кровотечений не било, хотя кы н ожидали, что это возможно.

С цель® уменьшения побочного действия ПГП и аутоинтоксикации (попадание в кровь продуктов распада опухоли, температурная реакция у некоторых больных после начала распада новообразования) мы применяли экстракорпоральную гемосорбцию.

Гемосорбция проведена в 4 наблюдениях. При этом пользовались гемоссрбектами СКН. Сеансы гемосорбция повторяли 3-4 раза. Первый сеанс проводили через 8-12 часов (в течение суток) после введения раствора П1П с целью выведения из организма остатков этого препарата, а последувдпе сеансы (на 3-10-е сутки) - с целью детоксикации (наведения токсинов ондогевного происхождения).

Небольшое число наблюдений клинического применения ПГП не дает возможности делать далеко идущие вывода. Это лишь первые робкие иаги па пути применения данного метода в клинике. И все же мы считаем, что данный метод в таком виде, в каком мы его применили, показан для борьба с продолженным ростом иге рецидивом опухоли после хирургаческого и комбинированного леченяя. Со-

верыенствование методики клинического применения ФДТ позволит добиться повышения его еффективности.

Использование хирургических лазеров в ДОР-онкологии. {¿а в своей хзрурхшческой практике пользовались исключительно ^-лазером "Ромадаса-2"» В качестве самостоятельного метода лечения лазерный луч е виде "скальпеля" использовали для удаления доброкачественных опухолей и опуходеподобшх образований ушной раковина, наружного слухового прохода, наружного носа и его преддверия. Для защиты' окружающей опухоль ткани км пользовались "трафаретами". Операцию начинала с обезболивания. Основание новообразования идфильтровшш 1%-я ж раствором новокаина. Ноьокаиновая "подушка" до некоторой степени защищала подлежащие здоровые нса-ни от воздействия луча лазера.

После анестезин обгладывали опухоль в пределах операционного поля окоченными физиологическим раствором салфетками. Определенные общепринятые ¿еры предосторожности для защиты глаз пациента е хирурга тояз учитывались и выполнялись неукоснительно.

Существует два способа удаления доброкачественных повообра-вованкЁ поверхностЕ коки или слазнстой оболочке с помощью луча лазера": I) "выжигание" новообразования; 2) удаление его с помощь» луча лазера. Мн чаще пользовались вторым способом. Удаление опухоли дает еозм^жность ее гистологического исследования. "Сжигание" не оставляет тканей для установления характера опухоли. Поскольку в больигнетве наблюдений удаление ограниченного добро качественного (по данным клинического "ечения) очага является одновременно радикальным вмешательством и биопсией, то гистологические исследование операционного материала является едшк -ценной возможностью гистологической веркфикацш диагноза.

г

Определенной особенность» отличается удаление образования хрящевой части ушной раковины. Трудность вмешательства связана с опасностью термического повреждения хряща. В тех случаях, когда ояухоль исходила из кожи и не распространялась па хрящ, в, чем мы убеждались на основании гидравлической проба, заключающейся в отслойке опухоли вместе с кожей н надхрящницей раствором новокаина при обезболивании; после создания "новокаиновой подушки", убедившись в пнтактпости хряща, направляли луч лазера под острым углом на основание опухоли, отступя от нее на С,5 см, и отсекали новообразование с полоской здоровой кожи инриной до 0,5 см только с одной стороны. Новокаин при этой выливался и переставал быть защитой для хряща. Опухоль с кскеЗ и надхрящницей брали на лигатуру или зажим, приподнимали вверх и полностью отсекали, направляя луч лазера уже с внутренней стороны, от хряща. Хрящ, таким образом, нз попадал в сферу возможного воздействия луча лазера. -

Если новообразование не удавалось отслоить с помощью гидравлической проба от хряща, то задача упрощалась - опухоль мозяо было иссечь с подлежащим хрящом.

Методом выбора ксано считать лазерный луч при удалении ограниченных поверхностных гемангиом кожи и слизистой оболочки. Операция эта тоже отличается своеобразием.

После лвфильтрационной анестезии под микроскопом изучаем сосудистый рисунок вокруг опухоли. Определяем зону распространения гемангиоам.по атипичным сосудам. -Бриллиантовой зеленью намечаем эту границу. .Параллельно этой линии (граница опухали),' отступя от нее на 0,5 см кнаружи, проводки вторую линию,z получаем два концентрических круга. Первый разрез лучом лазера ведем по паруя-

кому кругу на глубину кохи. Цель этого разреза аналогична известному в хирургия сосудистая опухолей приему - прошиванию тканей. Это воздействие призвано уменьшить доступ крови в ткань опухоли и уменьшать возможность кровотечения. Второй разрез ведем по внутреннему кольцу, постепенно углубшяясь в глубь тканей вдоль опухоли. ТаксЯ прием (способ удаления гемангиса) значительно уменьшает возможность кровотечения, сводит крсвопотерк к tmsiaíyuy. Полоска ясжг иеяду пазухиым и ввутре-тшм коящш! сохраняет жизнеспособность.

Этот способ ш применяли к при удалении капиллярных геыав-гиом носовой перегородки (кровоточащий назад).

Применение лазеров при операциях на гортани наило широкую клиническую практику. Число сторонников использования .лазера при этих операциях продолжает расти.

Луч лазера (00,,-лазер) кы применяем как ври операциях с наружным доступом (фарзнготомдя, ларингсфиссура), так и ендоларкн-геально. Лазерный скальпель используем на многих втапах крупных хирургических вмешательств, таких как горизонтальная и другие резекции гортани, ларпагзктегии, удаление опухолей миндалин. Учитывая высокую абластичность метода, преларивгеальную клетчатку с лимфатическими узлами иссекаем тозе лучом лазера. Это предупреждает возкогность кровотечения из срединной гортанной артерии. По той se лрзчазо подгодьязычную фаринготокию (один аз этапов горизонтальной резекции гортани и удаления надгортанника) выполняем тег?, se способом. Одним из завершающих етапов ларннгзк-томии является вскрытие просвета глотки на уровне черпаловидаых хрящей. Рассечение слизистой оболочки в этом месте всегда сопровождается кровотечением, как и отсечение гортани от трахея. Оба эта этапа выполняем лучом лазера.

Мы приметаем луч лазера при хордэктомиз, боковой ч персдне-боховой резекциях. Хордэктошш выполняем по общепринятому методу. При раке in situ, инвазивной опухоли I стадии с локализаг^-ей опухоли з средней трети голосовой складки последив«) удаляем эндоларивгеальво.

При поражении передней трети голосоеой складки с переходом новообразования на переднею номиссуру операция выполняем с наружным доступом. Больяую часть хордзктсмин с наружного доступа выполняем с использованием луча лазера. Разрез кожи и подко.зшой клетчатки производим обычным скальпелем. Лучом лазера иссекаем преднадгортанную клетчатку с лимфатическим узлом, рассекаем коническую связку, а затем и щитовидный хрящ. После выполнения ти-реотегши приступаем к основному этапу операции - хордэктомии. Под операционным микроскопом определяем границы опухоли. Начиная от комиссурн (спереди назад до голосового отростка черпало-видного хряща), отслаиваем голосовую складку от щитовидного хряща. Прккрняаем слизистул оболочку гортани марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором. В салфетке заблаговременно создаем отверстие для голосовой складки, спереди назад вдоль складки накладываем спеииальнкй, нами сконструированный заетч, в браншах которого имеются прорези. Эти прореза устанавливаются строго по линии предполагаемого разреза. Бранкга фиксируют марлевую салфетку и защищают здоровую слизистую оболочку от луча лазера, облегчают проведения разреза лазерным скальпелем строго по намеченной линии (через прорезь в Сраняах). После удаления складки рану задираем наглухо. Применение лазерного луча облегчает труд хирурга, Операция проходит бескровно. Нет опасения аспирации крова. Кровь не мешает контроля действий хирурга. На каждом

етале хорошо вндны границы опухоли. Ни в одном случае ва& на приходуюсь та^гпониров&ть просвет гортани с гемостатической целью так. как ми делаем oso почти б 50$ случаев после хордекто-ши острым путем с иойощью механического скальпеля.

Аналогичный путем поступаем при боковой и передае-Ооковой росеющадх гсрганк, Иуьно подчеркнуть, что на ответственных этапах перечислении* операций аряменвквв лазерного скальпеля не только облегчало их выполнение, но и положительно сказалось на течении послеоперационного иеркодг. При сопоставлении течения послеоперащюнног'о периода у больных п „еле вмешательств без применения луча я с его 1фсиенекаеи мы обращали вкйшвес на реек» то тканей оставшейся части гортани, ва сроки зазивления раны, процесс гранулирования, длительность ношеная трахеотомической трубшв после соковой и передне-боковой резекций, количество бро-нхе-легочннх осложнений, рубцевание. Отмечена статистически достоверная разница в сроках заживления раны а реабилитации функций гортани. Ни в одном случае мы не отметили избыточного роста грануляций, а следовательно, а грубого рубцевания у больных, который операция выполнена с использованием лазера. Разница в частоте бронхо-легочннх осложнений оказалась несущественной, хотя апраора шено бщо бы предположить, что с применением лазера число в?Е£ ослохяекнЁ должна уменьшиться (до минимума сведена возможность ассирадаз крог.я, исключена трахеотомия ели же уменьшена срсюк кошения трахеотомической труСкИ.

Зн^олариБгеалышз океравдг. выполняем, как правило, под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких путем кн-кекцан. Этот вид обезболивания при зидоларингеальных операциях с использованием лазерного лучя считаем методом выбора.

Иомьмо обиеярипятнх мер предосторожности ярз спврапикх о применением луча лазера, необходимо согласованное действие хирурга и анестезиолога. После прсиой ларзвгосхоттзя в виворешя операцвоявого поля ^яксярувм положение клшиеа ларингоскопа.. Проверяем когерентность маркерного н невидимого СО2 лагзрнж лучеД на салфетке, затем осматриваем операционное псиэ зря яятгкрзт-ном увеличений микроскопа. 1олько \-дркорпкн лугом производим пробяув "мнимую операцию"» Убедивансь в всемодностк мояипуляцЕЗ и лравальностя направления маркерного луче» приступаем к операция. Режим работы лазерной устачоаяи выбирался яаблагоЕргкекно.

Лазерный луч применяла для удалевая гягерлаастзтсках узелков, отечных полипов, ретешшсшяк кист, яентакткнх я кнтубаца-ошшх гранулем. Для защиты здоровок слизистой оболочки гортани и трахеи ш создали ряд л ¡т способ леикй, среди них различной фор-"лопатки* на даювной ручке, которыми можно прккрнвать участки тканей, лежащие в гонч возможного попадания луча лазера. Луч лазера использовали при эндоларкнгеальном удалении папиллом, для иссечення рубцовнх ие^сран, зсзнзкшх после хирургических вмешательств.

Способ удаления этих мембран разработан нами в соавторстве. Все существующее операции по удалегош этих рубцов, в том число и их иссечение лучом лазера, не исключат их рецидива. Нмеяяо поэтому т предложча способ их удаления в двг? зтапа с использованием луча лазера, исклвчазщий воэт.сжкость повторного их развития (авторское свидетельство об^ивобретензи, гсс.рчг. & 1595477 от 01.06,90.г.).

Распределение больных в гавлзимости от лила операция с применением СОм-лазера представлено в таол.5. Иаклол.ичсо чглдо бо,г>-

Таблица 5

Распределение больных в зависимости о? вида операции с применением С0£-^азара

Операция

Кол-во больных

Удаление новообразований наружного носа и его преддверия

Удаление опухолей угаюй раковины (иссечение опухоли, резекция раковины)

Использование лазера в операциях по поводу доброкачественных новообразований нару&ного слухового прохода и среднего уха

Эндоларингеалыше операция по поводу опухолеподобнше образований к доброкачеегьешшх опухолей

Эндоларипгеальная хордэктешя по поводу рака

Операции по поводу рапа гортани с использованием С02-лазера (хордэк-тошшбоковые, передне-боковые резекции и др.) с наружным доступов

Удаление доброкачественных опухолей глотки

Использование луча лазера в ходе хирургических вмешательств по поводу злокачественных новообразований носа в околоносовых пазух, наружного слухового прохода и среднего уха

Итого:

25 28

34

72 4

II

71 310

8

них перенесло бндолариягеалъкне вмешательства с применением лазера (62) и больные со злокачественными опухолями уха, носа г околопосовых пазух (71). Этим больным производили радикальные вмешательства нарушим доступом (по Муру) с резекцией верхнечелюстных костей, резекции височной кости. СС^-лазеркая установка применялась в ходе зтих вглеиатсльств. Чаще на завершающем втапе для обработки послеоперационной полости расфокусированным лучом лазера. Больные наблюдаются от I года до 5 лет. Сравнивая результаты леченая в двух группах больных аналогичных по возрасту, полу, распространенности новообразовавия, гистологической структуре опухолей и объему хирургических вмешательств, отличаздихся лнпь тем, что в первой (контрольной) группа больные оперированы без применения лазера, а во второй (основной) - применяли луч лазера, мы отметили статистически достоверную разницу результатов. Во второй группе число рецидивов п метастазов, пояэиваяхея после лечения, на 15-16% меньше, чем в перзой.

Применение лазерного луча в операциях по поводу злокачественных опухолей является весьма существенным нагом вперед но пути повышения эффективности хирургических вмешательств.

Вывода

1. Применение низкоэнергетического (гелий-неонозего) лазера в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями око-лояоеовых пазух имеет свои показания и способствует повышению эффективности лечения.

2. Под воздействием терапевтического лазера наступает нормализация цилиариой функции мерцательного эпителия слисиотоЧ оболочки респираторной зоны.

3. -При удаления доброкачественных опухолей наружного носа и его преддверия, ушой ршсовинн н наружного слухового прохода квантовые генераторы могут использоваться самостоятельно. Лазерная хирургия в данном случае является методом Еыбора.

4. Использование лазерного луча при вндоларингеалыюй хирургии по позоду опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей облегчает работу хирурга, предупреждает развитие некоторых послеоперационных осложнений (постоперационный монохорда?}, способствует ускорение реабилитации основных функций гортани.

5. У больных с новообразованиями ЛОР-органов происходит достоверное снигенке абсолютного содержания Т- п В-люфлдитов, функциональной активности клеток крови и увеличение концентраций иммуноглобулинов А масса.

6. iiivíMyi;'HHii статус больных со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов после удаления опухоли с применением лазерной техники но отличается от иммунного статуса больных, оперированных традиционным способом.

7. Гематопорфирины в эксперименте способны кумуляроваться в клетках злокачественной опухоли, концентрация ПГП в ткана

с пух оле достигает максимума через 72 часа после введения. К ¡это-ку времени концентрация вещества в здорова тканях падает.

8. В результате ФДТ в эксперименте происходит некроз опухоли. Возмогло выздоровление животных, увеличение продолжи тельное-ти их кизни при неполном разрушении привитой опухоли.

S. Иятротуморальное введение раствора ЯГО с последующим облучением опухолевой ткани по разработанной нами методике у больных с рецидивом или продолженным ростсм рака уха после комбини-

рованного лечения переносится большая хорошо, способствует некрозу опухоли, увеличивает продолжительность жизни инкурабзль-ных больных.

10. Использование лучей лазера на определенных этапах сложных хирургических вмеиательстп по .поводу злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха повышает процент первичного заживления послеоперационных ран, предупреждает их нагноение, снижает число послеоперационных осложнений, увеличивает выживаемость больных (разница статистически достоверна).

. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Касиров В.А., Давудов Х.Ш., Дайхас H.A. Ангаографическое, термовиадонвое и радионуклидное исследование опухолей глотки / УП Научно-зрактя1. ¡екая конференция отолиракгологов Молдавской ССР. - Кишинев, 1985. - С.32-34.

2. А!етоды сорбцуснной терапии в оториноларингологии: Метод.рекомендации / В.С.Погосов, А.А.Ддазриев, Р.Г.Акопяц, В.А.На-сиров, Н.А.Дайхес, Х.Ш.Давудов. - Фрунзе, I98S.

3. ЭндоларлЕгеальная микрохирургия с применением излучения СОо-лазера / Х.Ш.Давудов, У.Д.Лутфуллаев, С.М.Куйян, Х.Л. Лутфуллаев: I Респуб.конф.отоларингологов Киргизской ССР. -Фрунзе, 1986. - C.S3-S5.

4. Кравченко В.Ф., Колодкй Н.В., Давудов I.Iii. Неотложная помощь при травмах носа и других ЛОР-органов / I Респуб.конф. отоларингологов Киргизской ССР. - Фрунзе, 1986. - С.60-62.

5. Погосов B.C., Акопян Р.Г., Давудов Х.111, Применение С02-лазе-ра в хирургии гортани / I Респуб.конф.отоларингологов Киргизской ССР. - Фрунзе, 1986. - С.92-93.

6. Погосов B.C., Давудов Х.И. Показания к применению СС^-лазе-ра в хирургии гортани // Диагностика и лечение и организация онкологической помощи больным опухллями головы и шеи. -Вильнюс986, ^ С.128-130.

7. Дайхес H.A., Давудов Х.Ш. Гемосорбция в лечении ЛОР-онколс-гических больных // Актуальные вопроса ваучения адарционных реакций организма в зкеперименте а югнике. • В., 1936. -С..48-119.

8. Дайхес H.A., Рзаев P.M., Давудов Х.Ш. Сорбционная терапия

з лечении больных // Диагностика, »течение и организация онкологической помощи больным саухолякЕ головы и пен: Тез. докл. Всесоюз.конф. - Вильнюс, 1986. - С.58-60»

9. Рзаев P.M., Дайхес H.A., Давудов Х.Ш. О малипизнроваквкг папилломах носа и околовосовнх пазух - таятиса лечения // Диагностика, лечение и организация онкологической помощи болышм опухолями головы и шеи: Тез.докл.Всесоюз.конф. -Вильнюс, 1986. - С.155-15?.

IQ. Дайхес H.A., Рзаев P.M., Давудов Х.Ш. Применение коиивкс-но5 сорбциснной терапии ара лечении заболеваний верхних дыхательных путей // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных кутей: Тез.докл.кауч.-практ. конф. - Курск, 1987. - СЛ7-20.

11. Дайхес H.A., Давудов Х.Ш., Романевко С.Г. Методы афферентной медиципн в оториноларингологии // Сб.науч.тр. ЦОЛИУВ. -U., 1987. - С»44—45.

12. Применение гелий-неонового лазера для лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухя, глотки а гортани / Р.Ю. Нал ем, А.Г.Лшпшенко, В.М.Аксенов, У.Л.Яутфуллаев, Х.Ш. Давудов: Материалы к зональной науч.-практ.конф. отоларингологов и Еыезд.науч.сессии МНИК уха, горла и носа. - Иркутск, 1987. - С.125-126.

13. Антонив В.А., Давудов Х.Ш., Нажем Р.Ю. Результаты применения лазерной фотокоагуляции у больных с рецидивами злокачественных опухолей JICP-органов: Материалы к зональной науч.-праят. кокф.отоларингологов и выезд.науч.сессия 1Ш уха, горла и носа. - Иркутск, 1987. - 0.268-289.

14. Давудов Х.Ш., Лутфуллаев У.1., Колодий И.В. Применение С02-лазера в ЛОР-онкологии: Материала IX съезда отоларингологов СССР. - Кишинев, 1988. - С.30-31.

15. Диагностика и лечение больных с доброкачественными опухолями полости носа ы околоносовшс пазух / В.С.Погосов, Р.Г.Ако-пян, В.Н.Талалаев, Х.Ш.Давудов // ЖУРИТЕ. - 1988. - Й .5. -С.14-18.

15. Применение лазерного излучения в оториноларингологии: Метод, рег.сменд. / В.С.Погосов, Х.Ш.Давудов, В.А.Насыров, Н.А.Дай-хес. - Фрунзе, 1988.

17. Применение 111:Уп~блеамицина в диагностике злокачественного новообразования верхней челюсти / Х.Ш.Давудов, Р.Г.Акошш, В.Н.Талалаев, Н.А.Дайхес, ГД.Новрузов // 1УРНГБ. - 1988. -Л 5. - С.60-62.

18. Диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа к его придаточных пазух / В.С.Погосов, Р.Г.Акошш, В.Н.Талалаев, Х.Ш.Давудов // Вестник оториноларингологии. - 1988. -№ 3. - С.56-60.

19. Давудов Х.Ш., Пхрикян С.Ж., ¿¡урадян А.М. Лазерная терапия в кошяексном лечении хронических гайморитов , и фронтитоЕ / Актуальные вопросы патологии ЛОР-органов: Тез.докл. У1 Моск. гор.науч.-иракт.ксаф.отоларингологов. - M., 1938. - С.70-72.

20. Давудов Х.Ш., Лутфуллаев У.Л., Колодий Н.В. Применение CÛg-лазера в ЛОР-оикологии / IX съезд отоларингологов СССР: Тез. докл. - Кишинев, 1968. - С.30-31.

21. Давудов Х.Ш., Давудов Щ.Д. Устройство идя проведения лигатуры: Автор.свидетельство ii 1367949 , 1987.

22. Давудов Х.Ш. Применение углекислотного лазера в ЛОР-онкологии / УП съезд отоларингологов УССР: Тез.докл. - Одесса, I9C9. - С.301.

23. Антонив В.ф., Давудов Х.Ш., Аксенов В.М. Способ лечеиия ■ мембран гортани: Автор.свидетельство й 4419348/14, 1988.

24. Насыров В.А,, Машарипов P.P., Давудов Х.Ш. <*ронтитн и их осложнения: Метод.рекомеяд. - Фрунзе, 1990,

25. Давудов Х.Ш., Колодий Н.Э., Лутфуллаев УЛ. С02-лазер в ЛОР-онкологии // Метода профилактики н лечение заболеваний ЛОР-органов. - М., 1989,

26. Опыт использования современных методов иммунокоррекцип в ЛОР-онкологии / Н.А„Дайхес, Х.Ш.Давудсв, Е.С.Хрупов, И.Л. Сельский // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез.докл. IX Краснодарской краевой ЛОР-кочф. - Краснодар, 1989.

27. Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки / Е.С.Ногосов,

B.Ф.Антопиз, Х.Ш.Дагудов, И.М.Банарь. - Кишинев, 1989. -

C.20S-2I7.

23. Давудов Х.Ш., Колодяй Н.В., Лутфуллаев У.Л. С02-лазер в ЛОР-онкологии // Методы профилактики и лечения заболеваний ЛОР-органов. - М., 1989. - С.25-28.

29. Рзаев P.M., Давудов Х.Ш. К вопросу о лечении больных с инт-рокрапиальннм распространением ввеняльннх адгиофибром носоглотки // Методы профилактики и лечения заболеваний ЛОР-ор-

. гаяов. - М., 1989. - С.65-67::

30. Дайхэс Н:А., Давудов Х.П!.. Хрупов Е.С. Опыт использования современных методов ишунокоррэкция в ЛОР-оякалогаи // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии., - Краснодар, IS89. - C.I72-I74.

31. Дмитриев A.A., Дайхес H.A., Давудов Х.Ш. Использование 8хст~ рвЗЕораоральной лаверно§ иммукохоррзкции в комбинации с гемо-сорбцией прн лечении ЛОР-оикологических больных // Лазеры и медацина: Сб.тез.иеждуЕарод.конф. - Таскект, I98S. - Ч.Ш. -• C.III.

32. Опыт использования адоптивной лазерной ишунотераши в Л0Р-онкологки./ H.A.Дайхес, Ю.В.Перекосова, А.Б.Косарев, О.С. Абдиев, Х.Ш.Давудоз' // Позое в лазерной медицине и хирургии: Тез.докя.меадуварод.конф., Иереславль-Еалессккй, 17-19 октября 1930 г. - С.249-250.

33. Адоптивная лазерная иммунотерапия к фотсданамичеокая терапия в ДОР-онкологии / ВЖАвтоенб, А.А.Дкитрнев, НЛ.1айхес А.В.Иванов, Х.Ш.Давудов, Ю.В.Парекосова, В.П,Лаптев // Вестник оториноларингологии. - I9S0. - & 5. - С.3-8.

34. Современные кетода иммунокоррекцга к детоксикацвн в клиника / А.А.Дчнтрвев, В.С.Еогосоз, В.А.Насыров, Н.А.ДаЙхес, Х.1И. Давудов. - Бкшсак, 1991. - С.44-61.

isa-ioo циув