Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Влияние усовершенствованной методики фотодинамической терапии на клинико-иммунологические проявления при хроническом тонзиллите у детей

На правах рукописи

Песчаный Владимир Григорьевич

ВЛИЯНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ МЕТОДИКИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 МЮН 2011

Ростов-на-Дону-2011

4850945

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Ханферян Роман Авакович доктор медицинских наук Пономарёв Леонид Емельянович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, Беловолова Розалия Александровна

старший научный сотрудник

доктор медицинских наук, профессор Тарасова Галина Дмитриевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастсра» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (197101, Санкт-Петербург, ул. Мира 14)

Защита состоится <04 » июла_2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан <03 » цюн_а_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Пшеничная Н.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Проблема хронического тонзиллита (XT) остаётся актуальной из-за высокой его распространённости среди населения, особенно в детском возрасте, и вероятности возникновения тонзиллогенных осложнений [Гаращенко Т. И. и др., 2001; Плужников М. С. и др., 2005; Пальчун В. Т. и др., 2007].

Нёбные миндалины (НМ) относятся к периферическим органам иммунной системы, функционируют в качестве органа лимфопоэза и иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ВДП) и ротоглотки. XT является клиническим отражением вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), которое характеризуется нарушениями в нескольких звеньях системного иммунитета [Пономарёв Л. Е. и др., 2001; Забологный Д. И. и др., 2003; Новиков Д. К, 2003, 2006; Пальчун В. Т. и др., 2007].

Применяемые методы консервативного лечения XT недостаточно эффективны и не всегда обеспечивают выздоровление или длительную ремиссию. Это объясняется высокой резистентностью основных возбудителей заболевания к терапии и супрессией иммунного статуса больных.

Одним из перспективных направлений консервативного лечения XT является фототерапия (ФТ), основанная на использовании низкоинтенсивного когерентного (НККС) и низкоинтенсивного некогерентного красного света (ННКС). Слабо выраженные антибактериальные (АБ) свойства низкоинтенсивного красного света (НКС) определяют необходимость применять фотодинамическую терапию (ФДТ), которая позволит снизить фармакологическую нагрузку на организм, что имеет большое значение при лечении XT, особенно у детей.

Одна из методик ФДТ основывается на применении НКС и метиленового синего (МС) - антисептика и фотосенсибилизатора (ФС). Это сочетание обладает выраженными противовирусными [Floyd R. A. et al., 2002] и антибактериальными свойствами [Лебедева Н. Е. и др., 2004; Мареев О. В. и др., 2005; Тучина Е. С. 2008; Komeric N. et al., 2000; Wong Tak-Wah et al., 2005].

Актуальным является проведение клинико-экспериментального исследования, направленного на оптимизацию методики ФДТ, основанной на использовании сочетания НКС и МС, изучение её влияния на характер клинических изменений, динамику параметров системного иммунитета и концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с XT.

Цель исследования:

Усовершенствовать методики фото- и фотодинамической терапии воспалительных ЛОР-заболеваний за счёт разработки устройств, генерирующих квазимонохроматическое излучение с разной длиной волны, изучить влияние сочетания красного света и мегиленового синего на характер клинико-иммунологических проявлений у детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Задачи исследования:

1. Определить показатели заболеваемости хроническими болезнями нёбных миндалин и аденоидов у детей и подростков в Краснодарском крае и г. Краснодаре в период с 2000 по 2007 годы;

2. Разработать и внедрить в практику компактное устройство, обеспечивающее одновременное, одинаковое освещение обеих нёбных миндалин НКС с возможностью корректировки направления световых потоков;

3. Предложить способ мелкодисперсного, бесконтактного, дозированного и быстрого нанесения раствора метиленового синего на поверхность слизистой оболочки нёбных миндалин и ротоглотки;

4. Исследовать особенности системного иммунитета и концентрации цитокинов (1Ь-2,1Ь-4,1Ь-10) у детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом в период клинической ремиссии;

5. Изучить влияние каждого из трёх курсов ФДТ на характер клинических изменений, динамику основных иммунологических показателей и уровней цитокинов у детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом;

6. Создать для ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии, часто сочетающихся с хроническим тонзиллитом у детей, устройства, обеспечивающие освещение анатомической поверхности регулируемым боковым и торцевьм квазимонохроматическим излучением с разной длиной волны;

7. Предложить методику объективного определения освещенности поверхности квазимонохроматическим излучением и световой экспозиции в зависимости от конструктивных особенностей 3 созданных устройств, спектра свечения светоизлучающих диодов и расстояния.

Научная новизна:

• Проведён анализ показателей заболеваемости хроническими болезнями нёбных миндалин и аденоидов у детей и подростков в Краснодарском крае и г. Краснодаре в период с 2000 по 2007 годы;

• Предложена и внедрена в клиническую практику бесконтактная усовершенствованная методика фотодинамической терапии (УМФДТ) хронического тонзиллита у детей, включающая сочетание

квазимонохроматического НКС и метиленового синего, приводящая к быстрому и стойкому терапевтическому эффекту, снижению тяжести обострений заболевания и удлинению безрецидивного периода;

• Разработано, запатентовано и внедрено компактное «Устройство для лечения хронического тонзиллита» (Патент РФ на полезную модель 1Ш №666821Л МПК(6) А61 N5/06);

• Проведено комплексное исследование иммунного и цитокинового статуса (1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10) при декомпенсированном хроническом тонзиллите у детей в фазе клинической ремиссии;

• Изучены характер клинических изменений, динамика иммунологических показателей и концентраций цитокинов, возникающие под влиянием каждого из трёх курсов УМФДТ;

• Доказано, что сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, использующееся в УМФДТ, обладает иммунотропными свойствами, оказывая влияние на параметры системного иммунитета, содержание провоспалительных (1Ь-2, 1Ь-4) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов;

• Показана необходимость применения комплексного иммунологического обследования с определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов для объективной диагностики хронического тонзиллита;

• Для ФТ (ФДТ) воспалительных заболеваний ЛОР-органов разработаны и запатентованы «Устройство для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» (Патент РФ на полезную модель 1Ш №72412 Ш МПК(6) А61 N5/06) и «Устройство для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях» (Патент РФ на полезную модель 1Ш №88556 Ш МПК(6) А61 N5/06);

• С помощью методики с использованием люксметра с селеновым фотоэлементом объективно установлены значения освещенности и световой экспозиции поверхности квазимонохроматическими излучениями с разной длиной волны.

Практическая значимость работы:

1. Научно обоснована и внедрена в клиническую практику бесконтактная УМФДТ хронического тонзиллита, включающая сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, обеспечивающая быстрый и стойкий терапевтический эффект;

2. Показана целесообразность применения при ФДТ хронического тонзиллита у детей «Устройства для лечения хронического тонзиллита», которое позволяет заменить гелий-неоновый лазер (ГНЛ) и другие источники НКС в терапии воспалительных заболеваний ротоглотки различной этиологии;

3. Предложено использовать комплексное исследование системного иммунитета и цитокинового статуса пациентов для диагностики хронического тонзиллита, выбора методики лечения и контроля его эффективности;

4. Показана возможность применения дм ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии «Устройства для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» и «Устройства для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях»;

5. Внедрена методика объективного определения освещенности поверхности квазимонохроматическим излучением с разной длиной волны и световой экспозиции в зависимости от расстояния и конструктивных особенностей устройств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана и внедрена УМФДТ хронического тонзиллите у детей, основанная на применении сочетания квазимонохроматического НКС и фотосенсибилизатора метиленового синего, которая обеспечивает быстрый и стойкий терапевтический эффект, проявляющийся снижением тяжести обострений заболевания и удлинением периода ремиссии;

2. Установлено, что при декомпенсированной форме хронического тонзиллита у детей в период клинической ремиссии сохраняются изменения, затрагивающие несколько звеньев системного иммунитета и концентрации цитокинов (ТЬ-2,1Ь-4, ГЬ-10);

3. Определено влияние каждого из трёх курсов УМФДТ на характер клинических изменений, динамику основных иммунологических показателей и состояние цитокинового профиля у детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита;

4. Выявлено, что сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, использующееся в УМФДТ, обладает иммунотропными свойствами и оказывает влияние на основные параметры системного иммунитета, а также содержание провоспалительных (1Ь-2,1Ь-4) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов;

5. Доказана необходимость применения комплексного исследования системного иммунитета с определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов для оптимизации диагностики хронического тонзиллита;

6. Показана целесообразность использования для ФТ (ФДТ) различных воспалительных заболеваний ЛОР-органов «Устройства для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» и «Устройства для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях».

Апробация результатов исследования:

Основные положения работы докладывались на заседании Краснодарского краевого общества оториноларингологов (18.06.2008; 27.10.2010), городских научно-практических конференциях детских оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста» (28.11.2007; 15.01.2009; 12.02.2010).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС, ЛОР-болезней, общей и клинической патофизиологии, фундаментальной и клинической биохимии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Внедрение:

Результаты исследования внедрены в работу ЗАО «Центр аллергии и иммунологии» и МУЗ «Городская детская поликлиника №1» г. Краснодара, ФГУ «Санаторий Архипо-Осиповка» ФМБА РФ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС и ЛОР-болезней ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 патента РФ на полезную модель, 2 статьи в центральной медицинской печати, рекомендованной ВАК.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами. Она состоит из введения; 4 глав, включающих обзор литературы, разработку новых конструкций устройств и методик ФТ (ФДТ) ЛОР-заболеваний, материалы и методы, результаты исследований и их обсуждение; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, содержащего 240 отечественных и 60 зарубежных источников, и приложения.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведён анализ показателей заболеваемости хроническими болезнями НМ и аденоидов у детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) в Краснодарском крае и г. Краснодаре за период с 2000 по 2007 гг.

В Краснодарском крае у детей наблюдается некоторый рост показателей первичной заболеваемости (Х=10,73 °/00) и болезненности (Х=31,92 °/оо)- У подростков установлена сходная динамика, однако полученные значения ниже (Х=6,59 °/00 и Х=24,32 0/00)-

В г. Краснодаре у детей отмечается более высокий рост первичной заболеваемости (Х=21,26 0/00). а болезненности (Х=39,28 °/00). У подростков в этот период выявлено снижение показателей заболеваемости

Показатели заболеваемости хроническими болезнями НМ и аденоидов в Краснодарском крае и г. Краснодаре за анализируемый период существенно варьируют и продолжают оставаться на высоком уровне. Это указывает на актуальность проблемы на региональном уровне, недостаточную эффективность существующих методов консервативного лечения и необходимость разработки новых методов терапии, позволяющих воздействовать на основные звенья этиопатогенеза этих заболеваний.

Совершенствование методики ФДТ хронического тонзиллита

Для обеспечения интенсивного, одинакового, одновременного освещения обеих НМ и прилегающих участков ротоглотки квазимонохроматическим НКС, оптимизации методики ФДТ (ФТ) ХТ у детей было разработано и внедрено в практику «Устройство для лечения хронического тонзиллита» общим весом ~160 г (Патент РФ на полезную модель 1Ш №66682 Ш МПК(6) А61 N5/06), позволяющее заменить ГНЛ в ФТ (ФДТ) ХТ и других заболеваний ротоглотки (рис. 1).

Рис. 1. «Устройство для лечения хронического тонзиллита», вид сбоку Примечание: основание 1, съёмная полая насадка 2, прозрачная плёнка 3, СИД 4, блок питания 5, корпус 6

Основное преимущество устройства заключается в использовании в качестве источника ННКС двух параллельных светоизлучающих диодов (СИД) с круглыми линзами. Каждый СИД (Ь-813811С-В) генерирует высокоинтенсивный квазимонохроматический НКС (1утах= 1000 мКд,Ятах=660 нм). Световой поток от каждого диода направлен на соответствующую НМ, что обеспечивает их одновременное одинаковое освещение. Наличие у каждого СИД угла излучения приводит к расширению светового потока, частичному наложению его периферических частей друг на друга между НМ, что усиливает освещённость слизистой оболочки ротоглотки. Подвижность ползунов, со вставленными в них диодами, позволяет параллельно изменять

(Х=10,870/ооиХ=30,18°/оо).

направления световых потоков, учитывая индивидуальные анатомические особенности НМ и ротоглотки. Использование таких СИД повышает эффективность лечения, делает устройство более универсальным, дешёвым и компактным по сравнению с ГНЛ и известными источниками НКС.

Объективное определение освещённости поверхности в люксах выполняли с помощью методики, использующей люксметр Ю116 с селеновым фотоэлементом. Исследовали влияние параметров съёмных насадок без и в сочетании с прозрачными плёнками из разных полимеров на освещенность поверхности на расстоянии НМ. В ходе экспериментов разработаны оптимальные режимы проведения ФДТ.

На поверхность НМ и слизистой оболочки ротоглотки раствор МС наносили методом мелкодисперсного, дозированного распыления с помощью модернизированного «Устройства для нанесения фотосенсибилизатора». Это исключало возникновение рвотного рефлекса и непреднамеренное окрашивание поверхностей.

Предлагаемая УМФДТ включает 10 ежедневных процедур и предусматривает соблюдете следующей этапносги:

1) полоскание горла антисептическим раствором. При этом происходит орошение НМ и ротоглотки, механическое удаление с их поверхности микроорганизмов, патологического отделяемого, слизи, остатков пищи, молекул жира. Это процедура значительно улучшает сорбцию молекул МС;

2) обработка поверхности НМ и прилегающих участков слизистой оболочки ротоглотки 1% водным раствором МС с помощью «Устройства для нанесения фотосенсибилизатора» (расстояние до поверхности ~25 мм

И УСр мс на миндалину ~0,2 Мл),

3) экспозиция МС на поверхности НМ и слизистой оболочки ротоглотки в течение 300 с;

4) освещение поверхности НМ и прилегающих участков слизистой оболочки ротоглотки квазимонохроматическим НКС в течение 300 с (для подростков и взрослых - 420 с) при помощи «Устройства для лечения хронического тонзиллита». Для детей Еср ~120 лк, Н~36000 лк с, для подростков Еср =110 лк, Н^бгОО лк с.

Учитывая большие размеры и полярность молекул МС, для улучшения их сорбции на поверхности клеток и избирательного накопления в микроорганизмах нами определена предварительная экспозиция в течение -300 с. Освещение ускоряет процессы сорбции в тканях, конформационные переходы, частичную активацию и разрушение молекул МС, что улучшает условия развития фотодинамической реакции.

Большими преимуществами УМФДТ являются её простота и бесконтактность, что позволяют активно применять её в лечении детей.

Совершенствование методики ФТ и ФДТ заболеваний ЛОР-органов

Для ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии, в том числе часто сочетающихся с ХТ у детей, разработаны и запатентованы не имеющие аналогов «Устройство для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» (Патент РФ на полезную модель Я и №72412 1Л МПК(6) А61 N5/06) и «Устройство для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях» (Патент РФ на полезную модель ГШ №88556 Ш МПК(6) А61 N5/06) (рис. 2, 3).

1 2 14 5 в 7 8 9 1 11 12 13 14

Рис. 2. «Устройство для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)»

Примечание: направляющий элемент 1; отражающий экран с отверстием в центре 2; цилиндрический СИД 3; упругая прокладка 4; прямоугольный СИД 5; оболочка (корпус) облучателя 6; рабочая часть облучателя 7; линейка 8; ручка 9; вилка 10, облучатель 11, электрический разъём 12, блок питания 13, центральная ось 14.

12345678 910 II 12 13 14

Рис. 3. «Устройство для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях»

Примечание: направляющий элемент 1; цилиндрический СИД 2; прямоугольный СИД 3, технологический промежуток 4; поддерживающая насадка 5; оболочка (корпус) облучателя 6; рабочая часть облучателя 7; компенсационный участок 8; линейка 9; рукоятка облучателя 10, вилка 11; электрический разъём 12; блок питания 13, центральная ось 14.

Отличительной особенностью устройств является использование в качестве источника интенсивных, регулируемых бокового и торцевого излучений одного цилиндрического, двух или нескольких прямоугольных

СИД, установленных последовательно. Это обеспечивает боковое освещение слизистой оболочки протяжённых каналов и полостей ЛОР-органов под небольшими углами. Диоды генерируют квазимонохроматическое излучение с одной или двумя разными длинами волны. Это позволяет учитывать характер патологии и спектр поглощения ФС.

Зависимость освещённости поверхности от расстояния, типа СИД, спектра свечения и конструктивных особенностей предлагаемых устройств определяли с помощью люксметра Ю116 с селеновым фотоэлементом.

Устройства изготавливаются диаметром от 4,25 мм, что сопоставимо с диаметром стандартного эндоскопа. Гибкость конструкции значительно упрощает их использование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Краткая характеристика пациентов

Для оценки эффективности предлагаемой УМФДТ были созданы группы, включающие 92 ребёнка в возрасте 7-14 лет с декомпенсированной формой ХТ (по И. Б. Солдатову, 1975) в стадии клинической ремиссии. У пациентов были выявлены следующие местные признаки заболевания: отёчность и гиперемия слизистой оболочки миндалин и глотки; рубцовое изменение поверхности миндалин, иногда сращение с передними нёбными дужками; у большинства больных признаки Гизе и Зака, у некоторых - признак Преображенского; у -53% пациентов лакуны были чистыми, патологическое отделяемое из лакун наблюдали у =47% больных (у -19% - определялось небольшое серозное отделяемое, у =16% - жидкое гнойное, у ==12% - казеозные пробки); региональный лимфаденит и увеличение размеров НМ (иногда до гипертрофии 2-3 степени). Декомпенсация ХТ проявлялась рецидивами ангин и токсико-аллергическими явлениями без признаков поражения внутренних органов.

Клиническое обследование и лечение пациенты проходили ЗАО «Центр аллергии и иммунологии» (п=40) и МУЗ «Городская детская поликлиника №1» (п=35) г. Краснодара; ФГУ «Санаторий Архипо-Осиповка» ФМБА РФ (п=17).

Скорость регресса местных симптомов ХТ определяли при оториноларингологических осмотрах, проводимых во время каждого курса УМФДТ ежедневно, а между курсами - периодически.

Характер иммунологических изменений, возникающих до и после каждого из курсов терапии, объективно оценивали по результатам комплексного исследования системного иммунитета (иммунограмма) и цитокинового статуса (1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10), которое проводилось в ЗАО «Центр аллергии и иммунологии».

Для анализа использовали результаты иммунологических обследований 32 пациентов, прошедших 2 курса лечения с интервалом в ~6 месяцев.

Методы оценки функционального состояния иммунной системы

При поведении иммунологических исследований подсчитывали количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу.

Выделение мононуклеарных клеток из крови проводили центрифугированием (А. В. Филатов, 1990). Идентификацию лимфоцитов выполняли с помощью реакции прямой или непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами на проточном цитофлуориметре. Определяли относительную и абсолютную концентрации CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, СБ16+СВ56+-лимфоцитов. Вычисляли иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+).

Концентрацию иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови определяли нефелометрически с использованием моноклональных антител.

Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови определяли по методу И. В. Нестеровой (1992). В качестве тест-объекта использовали монокультуру Staphylococcus aureus 209Р. Рассчитывали фагоцитарную активность лейкоцитов; фагоцитарное число; фагоцитарный индекс; абсолютный показатель поглощения; процент и индекс бактерицидности.

Потенциальную способность нейтрофильных лейкоцитов к реализации кислородзависимых механизмов бактерицидности оценивали с помощью спонтанного и индуцированного NBT-теста по методу И. В. Нестеровой (1992). В качестве стимулятора использовали монокультуру Staphylococcus aureus 209Р.

Для установления концентраций провоспалительных (IL-2, IL-4) и противовоспалительных (IL-10) цитокинов использовали иммуноферментный метод и наборы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Для анализа характера изменений иммунологических показателей и концентраций цитокинов использовали данные об относительном и абсолютном содержании основных субпопуляций лимфоцитов в крови у здоровых детей разного возраста ЗАО «Центр аллергии и иммунологии» (г. Краснодар) и [Хаитов Р. М. и др., 2009; Хаитов Р. М., Ильина Н. И., 2009], а также нормы содержания цитокинов в сыворотке крови условно здоровых доноров соответствующих наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест». Оценку характера иммунологических изменений проводили индивидуально у каждого пациента.

Статистические методы исследования

Все экспериментально полученные данные подвергались статистической обработке [Гланц С., 1999; Герасимов А. Н., 2007]. Определяли доверительный интервал средних величин (Х±ш) каждого из

иммунологических показателей в динамике и достоверность различия одноимённых показателей (М±т). Во всех приводимых случаях показатель достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оториноларингологический осмотр до лечения констатировал у пациентов отёчность и гиперемию слизистой оболочки НМ и глотки; признаки Гизе и Зака, иногда - признак Преображенского; патологическое отделяемое из лакун наблюдали у 47% пациентов; рубцовые изменения поверхности миндалин, иногда их сращение с передними нёбными дужками; региональный лимфаденит; увеличение размеров НМ.

Комплексное исследование системного иммунитета выявило снижение относительного количества С04+-лимфоцитов (Х= 31,08%), иммунорегуляторного индекса (С04+/СБ8+) (Х= 1,14), процентов фагоцитоза (Х= 40,55%) и бактерицидности (Х= 49,32%), показателей спонтанного и индуцированного №}Т-теста по сравнению со значениями возрастной нормы. Статистически достоверных отличий концентраций СБ8+ СБ20+, СБ 16+СБ56+-лимфоцитов, А, М, С от соответствующих значений возрастных норм установлено не было.

Исследование цитокинового статуса до лечения установило увеличение содержания провоспалительных 1Ь-2 (Х= 10,92 р^т1), 1Ь-4 (Х= 5,54 рд/т!) и низкую концентрацию противовоспалительного 1Ь-10 (Х= 2,4 р^т1) по сравнению с нормой.

Результаты комплексного исследования системного иммунитета и цитокинового профиля показали, что при декомпенсированной форме ХТ у детей в период клинической ремиссии сохраняются изменения, затрагивающие несколько основных звеньев системного иммунитета и концентрации провоспалительных (1Ь-2, 1Ь-4) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов. Это расширяет представления о патогенезе заболевания, механизмах развития декомпенсации, позволяет отнести его к вторичным НДС, определяет новые подходы к лечению и реабилитации.

Во время 1 курса УМФДТ оториноларингологические осмотры констатировали быстрый регресс основных симптомов ХТ:

• Отёчность и гиперемия НМ — начали уменьшаться уже после 2-х и полностью исчезли после 4-5 процедур, слизистая оболочка приобрела бледно-розовую окраску;

• Признаки Гизе, Зака, Преображенского - признаки Гизе и Зака начали уменьшаться после первых 2-х и исчезли после 4-5 процедур. Признак Преображенского - после 6-7;

• Региональный лимфаденит - уменьшение размеров лимфатических узлов наблюдали после 6-7 процедур, к 10-му дню лечения они не пальпировались;

• Патологическое отделяемое из лакун НМ (наблюдали только у =47% пациентов) - небольшое серозное отделяемое (-19%) полностью прекратилось после 3-4 процедур, жидкое гнойное (-16%) - уменьшалось после 2-3 процедур и полностью прекращалось после 4-5, казеозное отделяемое (-12%) - заметно уменьшилось после 4-5 и прекратилось после 8-9 процедур;

• Размер НМ — уменьшился у всех пациентов, первое заметное уменьшение размеров наблюдалось после 3-х процедур, в дальнейшем они продолжали уменьшаться и к 10-му дню среднее уменьшение размера НМ составило -25%.

Условное сравнение сроков регресса основных симптомов ХТ под влиянием УМФДТ, фарингеальной (п=30) и эндолакунарной (н=32) лазеротерапии [Староверова Т. К. и др., 2007], интралакунарной ФДТ (п=20) [Лебедева Н. Е. и др., 2004] подтверждает высокую клиническую эффективность УМФДТ и сопоставимость скоростей купирования местных симптомов заболевания. Основными преимуществами при использовании УМФДТ в клинической практике являются простота и бесконтактность процедур, низкая стоимость и компактность «Устройства для лечения хронического тонзиллита» по сравнению с низкоинтенсивными лазерами.

Положительная клиническая динамика состояния больных в течение 1 курса лечения объективно подтверждается коррекцией их иммунного статуса (табл. 1).

Таблица 1

Иммунологические показатели пациентов до и после 1 курса_

Иммунологические до после Статистические Возрастная

показатели лечения 1 курса показатели норма

X т X т М т t на % пап max

CD3+ отн. конц. 69,16 0,58 70,26 0,55 1,1 0,95 1,158 1,8 66 76

CD3+ абс. конц. 1,68 0,09 1,74 0,08 0,05 0,05 1 3,6 1А 2

CD4+ отн. конц. 31,08 0,45 39,26 0,3 8,19 0,28 29,25 26,3 33 41

CD4+ абс. конц. 0,76 0,04 0,97 0,04 0,22 0,03 7,33 27,6 0,7 1,1

CD8+ отн. конц. 27,43 0,58 26,07 0,39 -1,37 0,4 -3,425 -5,0 19 37

CD8+ абс. конц. 0,67 0,04 0,65 0,03 -0,02 0,02 ■1 -3,0 0,3 0,8

CD4+/CD8+ 1,14 0,03 1,51 0,02 0,37 0,02 18,5 32,5 1,25 2,5

% фагоцитоза 40,55 0,45 57,05 0,49 16,5 0,41 40,243 40,7 49 70

% бактер-сти 49,32 0,47 60,13 0,35 10,8 0,33 32,758 21,9 55 80

X - средняя арифметическая величина, т - стандартное отклонение (ошибка средней арифметической), М - среднее значение разности, т -стандартная ошибка средней разности, I - критерий достоверности различий для одноимённых показателей.

Анализ полученных после 10 процедур изменений показывает, что применяемое в УМФДТ сочетание квазимонохроматического НКС и МС

обладает иммунотропными свойствами, проявляющимися перераспределением субпопуляций Т-лимфоцитов с увеличением количества С 04+-клеток, повышением показателей фагоцитоза, бактерицидное™ и метаболической активности нейтрофилов в КВТ-тесте.

Исследование выявило снижение концентрации 1Ь-2 и 1Ь-4 и существенное увеличение уровня противовоспалительного 1Ь-10 (табл. 2).

Таблица 2

Концентрации 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-10 у детей с ХТ до и после 1 курса

Конц. цитокинов до после Статистические Показатели

сыворотки лечения 1 курса показатели нормы

X Ш X т М т 1 на % пап тах

¡1-10, рд/т! 2,4 0,13 4,54 0,23 2,13 0,12 17,75 89,2 0 31

И-2, рд/т! 10,92 0,91 6,88 0,4 6 -4,04 0,53 -7,623 -37,0 0 10

И-4, рд/т! 5,54 0,34 3,58 0,21 -1,9 В 0,19 -10,32 -35,4 0 4

Таким образом, положительная клиническая динамика, нормализация параметров иммунного и цитокинового статуса пациентов после 1 курса УМФДТ объективно доказывают наличие у сочетания квазимонохроматического ИКС и МС иммунотропных свойств. Исчезновение местных признаков ХТ, особенно патологического отделяемого из лакун НМ, коррекция иммунологических нарушений подтверждают восстановление функциональной активности миндалин и иммунной системы.

Считаем актуальным применение УМФДТ в детском возрасте, в этот период иммунная система и организм в целом взаимодействуют с большим количеством различных антигенов, идёт их активное развитие и совершенствование, а НМ служат одним из главных источников эффекторных клеток для слизистых оболочек ВДП и играют значительную роль в иммунологических реакциях.

Оториноларингологический осмотр через ~90 дней после 1 курса терапии показал, что у всех больных состояние НМ и слизистой оболочки ротоглотки практически не изменилось по сравнению с данными осмотра после 1 курса лечения.

Повторное комплексное обследование пациентов проводили через -180 дней после 1 курса УМФДТ. При оторинолариншлогическом осмотре у —60% основные местные признаки ХТ отсутствовали, у остальных =40% -были выявлены небольшие отёчность и гиперемия миндалин, признак Гизе; размер НМ увеличился незначительно; региональный лимфаденит и патологическое отделяемое из лакун НМ не определялись.

Иммунологические исследования крови показали снижение относительного количества СВ4+-лимфоцитов (на 6,7%), иммунорегуляторного индекса (на 8,6%), процентов фагоцитоза (на 7,1%) и бактерицидное™ (на 6%), а также показателей спонтанного и индуцированного МВТ-теста. Величина показателей, несмотря на

снижение, превышала нижнюю границу возрастной нормы и аналогичные значения до лечения.

Одновременно происходило небольшое увеличение концентраций провоспалительных ГЬ-2, 1Ь-4 и снижение концентрации противовоспалительного 1Ь-10. Однако содержание ГЬ-2,1Ь-4 бьшо ниже, а 1Ь-10 - значительно выше значений до лечения.

Во время прохождения 2 курса лечения наблюдали быстрый регресс местных симптомов ХТ, имевшихся у =40% детей:

• Отёчность и гиперемия НМ — полностью исчезли после 2-3 процедур, слизистая оболочка приобрела бледно-розовую окраску;

• Признак Гизе - исчез после первых 2-3 процедур;

• Размер НМ - уменьшился у всех пациентов, первое заметное уменьшение размеров НМ произошло после 2-х процедур, к 10-му дню общее уменьшение размера НМ составило в среднем =15%.

У всех 32 больных происходила коррекция иммунологических показателей (табл. 3)

Таблица 3

Иммунологические показатели пациентов до и после 2 курса_

Иммунологические показатели перед 2 курсом not 2ку •ле рса Статистические показатели Возрастная норма

X ш X 171 М т t на % min тах

CD3+ отн. кони,. 69,46 0,36 70,77 0,41 1,31 0,43 3,047 1,9 66 76

СОЛ- абс. кони,. 1,73 0,08 1,79 0,09 0,06 0,02 3 3,5 1,4 2

CD4+ отн. кони,. 36,61 0,29 39,77 0,21 3,17 0,15 21,133 8,6 33 41

CD4+ абс. конц. 0,91 0,04 1,01 0,05 0,09 0,01 9 11,0 0,7 1,1

CD8+ отн. конц. 26,59 0,43 25,51 0,32 -1,08 0,25 -4,32 -4,1 19 37

CD8+ абс. конц. 0,67 0,04 0,65 0,03 -0,02 0,01 -2 -3,0 0,3 0,8

CD4+/CD8+ 1,38 0,03 1,56 0,02 0,18 0,01 18 13,0 1,25 2,5

% фагоцитоза 53 0,62 58,73 0,38 5,73 0,34 16,853 10,8 49 70

% бактер-сти 56,53 0,36 60,39 0,33 3,86 0,22 17,545 6,8 55 80

В ходе каждого курса лечения возникают сходные изменения основных показателей системного иммунитета с Pix приближением к средним значениям возрастной нормы. Выраженность возникающих эффектов во многом определяется исходным состоянием иммунной системы пациентов. В основе происходящих процессов могут лежать как прямое влияние, так и сложные реакции каскадной активации элементов иммунной системы.

Исследование цитокинового профиля выявило снижение концентрации провоспалительных IL-2 (на 27,7%) и IL-4 (на 34,6%) при одновременном увеличении концентрации противовоспалительного IL-10 (на 41%).

Положительная клинико-иммунологическая динамика состояния пациентов объективно констатирует высокую эффективность УМФДТ и указывает на постепенную нормализацию иммунного статуса пациентов. Регулирующий характер эффектов сочетания квазимонохроматического

НКС и МС подтверждается направленностью иммунологических изменений, развивающихся под влиянием каждого из двух курсов лечения. Максимальные изменения по абсолютным значениям происходят в течение 1 курса. Это свидетельствует о стремлении организма к постепенной коррекции функциональной недостаточности отдельных звеньев иммунной системы. Из-за небольших отличий основных показателей системного иммунитета при ХТ от значений нормы, особенно вне обострений заболевания, [Заболотный Д. И. и др., 2003; Цветков Э. А., 2003] считают достаточным указывать только достоверную направленность изменений.

Влияние УМФДТ на функциональную активность НМ, иммунную систему и организм в целом является многогранным, механизмы происходящих процессов сложны и зафиксирована лишь небольшая часть изменений.

Актуальным являлось получение отдалённых результатов лечения. Для этого через =180 дней после 2 курса, т. е. через ~1 год после проведения 1 курса, были опрошены 28 пациентов (=88%) и/или их родители. За прошедший год у них отсутствовали рецидивы ангин и проявления тонзиллярной интоксикации. На проведение 3 профилактического курса согласились родители 22 детей (=69%).

Через =1 год после 1 курса УМФДТ при оторинолариншлогическом осмотре основные местные признаки ХТ отсутствовали у всех пациентов.

Комплексное иммунологическое исследование перед 3 курсом выявило достоверное уменьшение относительной концентрации СОЗ+-лимфоцитов, относительного количества С04+-клеток (на 6,8%), иммунорегуляторного индекса (на 9,6%), процентов фагоцитоза (на 8,4%) и бактерицидности (на 6,6%) по сравнению с соответствующими значениями после 2 курса. Несмотря на снижение, иммунологические показатели оставались близкими к средним значениям возрастной нормы.

Перед 3 курсом наблюдали небольшое увеличение концентрации 1Ь-2 и 1Ь-4 при одновременном падении уровня ГЬ-10 по сравнению с аналогичными значениями после 2 курса, однако все значения находились в пределах нормы.

Анализ результатов комплексного клинико-иммунолошческош обследования пациентов через 1 год после начала лечения подтвердил высокую клиническую эффективность методики и стойкость возникающих иммунотропных эффектов.

Под влиянием 3 курса УМФДТ у пациентов наблюдается небольшая коррекция сторону нормализации иммунологических показателей: относительной концентрации СБЗ+-лимфоцитов (на 3,2%), относительного (на 8,6%) и абсолютного (на 6,3%) содержания СЭ4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (на 8,5%), процентов фагоцитоза (на 10%) и бактерицидности (на 7,4%), при одновременном

снижении абсолютной концентрации С08+-клеток (на 1,5%). Важным является сходство процессов происходящих во время каждого из 3-х курсов УМФДТ (рис. 4 и 5).

so 1 го 60

-г 50 40

30

20

10

0

СВЗ+ CD4+ CD8+ % (| ч г - % бакг-ти

О норма min Е2 до лечения О после 1 курса И после 2 курса S после 3 курса И норма max

Рис. 4. Динамика относительных концентраций основных показателей системного иммунитета под влиянием трёх курсов лечения

Р норма min 0до лечения 0 после 1 курса ^ после 2 курса ЕЭ после 3 курса В норма тах

Рис. 5. Динамика абсолютных концентраций основных показателей системного иммунитета под влиянием трёх курсов лечения

Под влиянием 3 курса наблюдали нормализацию цитокинового статуса пациентов. Важной является сходная направленность изменения содержания цитокинов после каждого из трёх курсов (рис. 6)

_I

I

ГШ НЫЛ

IL-10 IL-2 IL-4

□ до лечения ЕЗ после 1 курса ЕЭ после 2 курса

Ш после 3 курса И норма max

Рис. 6. Характер изменения концентрации исследуемых цитокинов под влиянием трёх курсов.

Таким образом, положительная клиническая динамика состояния пациентов, результаты комплексных исследований показателей системного иммунитета, проводимых до и после каждого из трёх курсов лечения, подтверждают высокую клиническую эффективность УМФДТ. Её применение приводит к коррекции иммунологических нарушений во время каждого курса, способствует восстановлению функциональной активности НМ. Полученные результаты доказывают целесообразность профилактического проведения УМФДТ у детей для повышения иммунологической реактивности. Проведённое через 1,5 года после начала процедур клиническое обследование пациентов подтвердило высокую стойкость эффектов, полученных в результате лечения.

Выводы:

1. Разработана и внедрена в практику лечения хронического тонзиллита у детей бесконтактная УМФДТ, основанная на использовании сочетания квазимонохроматического НКС и фотосенсибилизатора метиленового синего, приводящая к быстрому и стойкому терапевтическому эффекту, снижению тяжести обострений заболевания и удлинению периода ремиссии.

2. Для оптимизации консервативного лечения декомпенсированного хронического тонзиллита у детей разработано «Устройство для лечения хронического тонзиллита», которое может заменить ГНЛ и другие источники НКС в терапии воспалительных заболеваний ротоглотки различной этиологии.

3. Установлено, что при декомпенсированной форме хронического тонзиллита у детей в период клинической ремиссии сохраняется снижение концентрации СБ4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, показателей фагоцитоза, бактерицидное™, метаболической активности нейтрофилов в ЫВТ-тесте, увеличение содержания 1Ь-2, 1Ь-4 и уменьшение 1Ь-10.

4. Доказано, что во время каждого из трёх курсов терапии сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего проявляет иммунотропные свойства, вызывает исчезновение местных признаков хронического тонзиллита, коррекцию нарушений системного иммунитета и уровней цитокинов. Максимальные иммунологические изменения происходят в процессе 1 курса лечения.

5. Показана целесообразность использования комплексного исследования системного иммунитета с определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в диагностике хронического тонзиллита.

6. Обоснована возможность использования «Устройства для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях

(Варианты)» и «Устройства для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях» для ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии.

7. Предложена методика объективного определения освещённости поверхности и световой экспозиции предлагаемыми устройствами в зависимости от особенностей их конструкции и расстояния.

Практические рекомендации:

1. В практике амбулаторно-поликлинического лечения детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита рекомендуется применять два курса УМФДТ, проводимых с интервалом =180 дней.

2. Для эффективной ФДТ хронического тонзиллита рекомендуется применять квазимонохроматический ИКС от «Устройства для лечения хронического тонзиллита» (Патент РФ на полезную модель 1Ш №66682 Ш МПК(6) А61 N5/06).

3. Для мелкодисперсного и дозированного нанесения метиленового синего на поверхность нёбных миндалин рекомендуется использовать модифицированное «Устройство для нанесения фотосенсибилизатора».

4. Оптимальным в лечении декомпенсированного хронического тонзиллита у детей является проведениеЮ ежедневных процедур УМФДТ при соблюдении этапности:

• полоскание горла антисептическими растворами;

• обработку поверхности нёбных миндалин и прилегающих участков слизистой оболочки ротоглотки 1% водным раствором МС с помощью «Устройства для нанесения фотосенсибилизатора»;

• экспозиция МС на поверхности нёбных миндалин и слизистой оболочки ротоглотки в течение 300 с;

• освещение поверхности нёбных миндалин и прилегающих участков слизистой оболочки ротоглотки квазимонохроматическим НКС в течение 300 с (для подростков и взрослых - 420 с) с помощью «Устройства для лечения хронического тонзиллита».

5. Для объективной оценки характера и выраженности иммунологических нарушений при хроническом тонзиллите, разработки тактики лечения и контроля его эффективности рекомендуется выполнять комплексное исследование состояния системного иммунитета и цитокинового статуса.

6. Детям с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, прошедшим курс УМФДТ, рекомендуется не реже одного раза в год проводить комплексное клинико-иммунологического обследование с участием оториноларинголога и клинического аллерголога-иммунолога для разработки дальнейшей тактики лечения.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Пономарёв Л. Е., Песчаный В. Г. Фотодинамическая терапия в лечении хронического тонзиллита у детей // Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство. Краснодар 2008». С. 70.

2. Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Сергеев М. М., Ханферян Р. А. Влияние усовершенствованной методики фотодинамической терапии на клинико-имму но логические проявление при хроническом тонзиллите у детей // Российская оториноларингология. 2009. №6 (43). С.76-83.

3. Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Ханферян Р. А. Новые устройства для фото- и фотодинамической терапии воспалительных ЛОР-заболеваний // Материалы конференции «Прикладная и фундаментальная наука -российской оториноларингологии». Санкт-Петербург 2010. Российская оториноларингология 2010, приложение№1. С. 51-58.

4. Песчаный В. Г., Сундатова Т. В., Ханферян Р. А. Характер и динамика клинико-иммунологических изменений у детей с хроническим тонзиллитом под влиянием усовершенствованной методики фотодинамической терапии // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. №3 (117). С. 154-158.

5. Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Сундатова Т. В., Ханферян Р. А. Влияние фотодинамической терапии на динамику клинико-иммунологических изменений при хроническом тонзиллите у детей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», Волгоград, 2010. С. 50-51.

6. Песчаный В. Г., Сундатова Т. В., Ханферян Р. А. Влияние фотодинамической терапии на основные параметры системного иммунитета у детей с хроническим тонзиллитом // Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург 2011. Том 1. С. 337-340.

Патенты:

1. Патент на полезную модель №66682 Российская Федерация МПК(6) U1 А61 N5/06. Устройство для лечения хронического тонзиллита / Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Песчаный Г. Г.; заявители и патентообладатели Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Песчаный Г. Г. -№2007121336/22; заявл. 06.06.2007; опубл. 27.09.07, Бюл. №27. -2с. ил.

2. Патент на полезную модель №72412 Российская федерация МПК(6) U1 А61 N5/06. Устройство для лечения воспалительных процессов (Варианты) / Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Песчаный Г. Г.; заявители и патентообладатели Песчаный В. Г., Пономарёв Л. Е., Песчаный Г. Г. -№2007137591; заявл. 10.10.2007; опуэл.: 20.04.08. Бюл. №11. -2с. ил.

3. Патент на полезную модель №88556 Российская Федерация МПК(6) U1 А61 N5/06. Устройство для фототерапии воспалительных процессов в

протяжённых каналах и полостях / Песчаный В. Г., Песчаный Г. Г., Ханферьян Р. А.; заявители и патентообладатели Песчаный В. Г., Песчаный Г. Г., Ханферьян Р. А. -№2008147309; заявл. 1.12.2008; опубл.: 20.11.2009. Бюл. №32. -2с. ил.

Список использованных сокращений

АБ - антибактериальный

ВДП - верхние дыхательные пути

ГНЛ - гелий-неоновый лазер

ИДС — иммунодефицитное состояние

МС - метиленовый синий

НМ - нёбные миндалины

НКС - низкоинтенсивный красный свет

НККС - низкоинтенсивный когерентный красный свет

ННКС - низкоинтенсивный некогерентный красный свет

СИД - светоизлучающий диод

УМФДТ - усовершенствованная методика фотодинамической терапии

ФДТ — фотодинамическая терапия

ФТ - фототерапия

ФС - фотосенсибилизатор

ХТ — хронический тонзиллит

Подписано к печати 23.05.2011 г.

Тираж 100 экз. Заказ № 60 Отпечатано в ООО "Ризограф" г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31

Актуальность темы:

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остаётся актуальной из-за высокой его распространённости среди населения, особенно в детском возрасте, и вероятности возникновения тонзиллогенных осложнений [Гаращенко Т. И. и др., 2001; Плужников М. С. и др., 2005; Пальчун В. Т. и др., 2007].

Нёбные миндалины (НМ) относятся к периферическим органам иммунной системы, функционируют в качестве органа лимфопоэза и иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ВДЕТ) и ротоглотки. ХТ является клиническим отражением вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), которое характеризуется нарушениями в нескольких звеньях системного иммунитета [Пономарёв Л. Е. и др., 2001; Заболотный Д. И. и др., 2003; Новиков Д. К., 2003, 2006; Пальчун В. Т. и др., 2007].

Применяемые методы консервативного лечения ХТ недостаточно эффективны и не всегда обеспечивают выздоровление или длительную ремиссию. Это объясняется высокой резистентностью основных возбудителей заболевания к терапии и супрессией иммунного статуса больных.

Одним из перспективных направлений консервативного лечения ХТ является фототерапия (ФТ), основанная на использовании низкоинтенсивного когерентного (НККС) и низкоинтенсивного некогерентного красного света (ННКС). Слабо выраженные антибактериальные (АБ) свойства низкоинтенсивного красного света (НКС) определяют необходимость применять фотодинамическую терапию (ФДТ), которая позволит снизить фармакологическую нагрузку на организм, что имеет большое значение при лечении ХТ, особенно у детей.

Одна из методик ФДТ основывается на применении НКС и метиленового синего (МС) - антисептика и фотосенсибилизатора (ФС). Это сочетание обладает выраженными противовирусными [Floyd R. A. et al., 2002] и антибактериальными свойствами [Лебедева Н. Е. и др., 2004; Мареев О. В. и др., 2005; Тучина Е. С. 2008; Komeric N. et al., 2000; Wong Tak-Wah et al., 2005].

Актуальным является проведение клинико-экспериментального исследования, направленного на оптимизацию методики ФДТ, основанной на использовании сочетания НКС и МС, изучение её влияния на характер клинических изменений, динамику параметров системного иммунитета и концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с XT.

Цель исследования:

Усовершенствовать методики фото- и фотодинамической терапии воспалительных ЛОР-заболеваний за счёт разработки устройств, генерирующих квазимонохроматическое излучение с разной длиной волны, изучить влияние сочетания красного света и метиленового синего на характер клинико-иммунологических проявлений у детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Задачи исследования:

1. Определить показатели заболеваемости хроническими болезнями нёбных миндалин и аденоидов у детей и подростков в Краснодарском крае и г. Краснодаре в период с 2000 по 2007 годы;

2. Разработать и внедрить в практику компактное устройство, обеспечивающее одновременное, одинаковое освещение обеих нёбных миндалин НКС с возможностью корректировки направления световых потоков;

3. Предложить способ мелкодисперсного, бесконтактного, дозированного и быстрого нанесения раствора метиленового синего на поверхность слизистой оболочки нёбных миндалин и ротоглотки;

4. Исследовать особенности системного иммунитета и концентрации цитокинов (1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10) у детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом в период клинической ремиссии;

5. Изучить влияние каждого из трёх курсов ФДТ на характер клинических изменений, динамику основных иммунологических показателей и уровней цитокинов у детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом;

6. Создать для ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии, часто сочетающихся с хроническим тонзиллитом у детей, устройства, обеспечивающие освещение анатомической поверхности регулируемым боковым и торцевым квазимонохроматическим излучением с разной длиной волны;

7. Предложить методику объективного определения освещенности поверхности квазимонохроматическим излучением и световой экспозиции в зависимости от конструктивных особенностей 3 созданных устройств, спектра свечения светоизлучающих диодов и расстояния.

Научная новизна:

• Проведён анализ показателей заболеваемости хроническими болезнями нёбных миндалин и аденоидов у детей и подростков в Краснодарском крае и г. Краснодаре в период с 2000 по 2007 годы.

• Предложена и внедрена в клиническую практику бесконтактная усовершенствованная методика фотодинамической терапии (УМФДТ) хронического тонзиллита у детей, включающая сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, приводящая к быстрому ы стойкому терапевтическому эффекту, снижению тяжести обострений заболевания и удлинению безрецидивного периода;

• Разработано, запатентовано и внедрено компактное «Устройство для лечения хронического тонзиллита» (Патент РФ на полезную модель 1Ш №66682 Ш МПК(6) А61 N5/06);

• Проведено комплексное исследование иммунного и цитокинового статуса (1Ь-2,1Ь-4,1Ь-10) при декомпенсированном хроническом тонзиллите у детей в фазе клинической ремиссии;

• Изучены характер клинических изменений, динамика иммунологических показателей и концентраций цитокинов, возникающие под влиянием каждого из трёх курсов УМФДТ;

• Доказано, что сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, использующееся в УМФДТ, обладает иммунотропными свойствами, оказывая влияние на параметры, системного иммунитета, содержание провоспалительных * (1Ь-2, 1Ь-4) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов;

• Показана необходимость применения комплексного иммунологического обследования с определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов для объективной диагностики хронического тонзиллита;

• Для ФТ (ФДТ) воспалительных заболеваний ЛОР-органов разработаны, и запатентованы «Устройство для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» (Патент РФ на полезную модель КИ №72412 Ш МПК(6) А61 N5/06) и «Устройство для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях» (Патент РФ на полезную модель 1Ш №88556 Ш МПК(6) А61 N5/06);

• С помощью методики с использованием люксметра с селеновым фотоэлементом объективно установлены значения освещенности и световой экспозиции поверхности квазимонохроматическими излучениями с разной длиной волны.

Практическая значимость работы:

1. Научно обоснована и внедрена в клиническую практику бесконтактная УМФДТ хронического тонзиллита, включающая сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, обеспечивающая быстрый и стойкий терапевтический эффект;

2. Показана целесообразность применения при ФДТ хронического тонзиллита у детей «Устройства для лечения хронического тонзиллита», которое позволяет заменить гелий-неоновый лазер (ГНЛ) и другие источники НКС в терапии воспалительных заболеваний ротоглотки различной этиологии;

3. Предложено использовать комплексное исследование системного иммунитета и цитокинового статуса пациентов для диагностики хронического тонзиллита, выбора методики лечения- и контроля его эффективности;

4. Показана возможность применения для ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии «Устройства для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» и «Устройства для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях»;

5. Внедрена методика объективного определения освещенности поверхности квазимонохроматическим излучением с разной длиной волны и световой экспозиции в зависимости от расстояния и конструктивных особенностей устройств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана и внедрена УМФДТ хронического тонзиллите у детей, основанная на применении сочетания квазимонохроматического НКС и фотосенсибилизатора метиленового синего, которая обеспечивает быстрый и стойкий терапевтический эффект, проявляющийся снижением тяжести обострений заболевания и удлинением периода ремиссии;

2. Установлено, что при декомпенсированной форме хронического тонзиллита у детей в период клинической ремиссии сохраняются изменения, затрагивающие несколько звеньев системного иммунитета и концентрации цитокинов (1Ь-2,1Ь-4,11.-10);

3. Определено влияние каждого из трёх курсов УМФДТ на характер клинических изменений, динамику основных иммунологических показателей и состояние цитокинового профиля у детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита;

4. Выявлено, что сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего, использующееся в УМФДТ, обладает иммунотропными свойствами и оказывает влияние на основные параметры системного иммунитета, а также содержание провоспалительных (1Ь-2,1Ь-4) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов;

5. Доказана необходимость применения комплексного исследования системного иммунитета с определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов для оптимизации диагностики хронического тонзиллита;

6. Показана целесообразность использования для ФТ (ФДТ) различных воспалительных заболеваний ЛОР-органов «Устройства для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» и «Устройства для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях».

Апробащш результатов исследования:

Основные положения работы докладывались на заседании Краснодарского краевого общества оториноларингологов (18.06.2008; 27.10.2010), городских научно-практических конференциях детских оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста» (28.11.2007; 15.01.2009; 12.02.2010).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС, ЛОР-болезней, общей и клинической патофизиологии, фундаментальной и клинической биохимии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвитпя РФ.

Внедрение:

Результаты исследования внедрены в работу ЗАО «Центр аллергии и иммунологии» и МУЗ «Городская детская поликлиника №1» г. Краснодара, ФГУ «Санаторий Архипо-Осиповка» ФМБА РФ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС и ЛОР-болезней ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 патента РФ на полезную модель, 2 статьи в центральной медицинской печати, рекомендованной ВАК.

Структура и объём диссертации:

ВЫВОДЫ:

1. Разработана и внедрена в практику лечения хронического тонзиллита у детей бесконтактная УМФДТ, основанная на использовании сочетания квазимонохроматического НКС и фотосенсибилизатора метиленового синего, приводящая к быстрому и стойкому терапевтическому эффекту, снижению тяжести обострений заболевания и удлинению периода ремиссии.

2. Для оптимизации, консервативного лечения декомпенсированного хронического тонзиллита у детей разработано «Устройство для лечения хронического тонзиллита», которое может заменить ГНЛ и другие источники НКС в терапии воспалительных заболеваний ротоглотки различной этиологии.

3. Установлено, что при« декомпенсированной форме хронического тонзиллита у детей в период клинической ремиссии сохраняется снижение концентрации С04+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, показателей фагоцитоза, бактерицидности, метаболической активности нейтрофилов в ЫВТ-тесте, увеличение содержания 1Ь-2,1Ь-4 и уменьшение 1Ь-10.

4. Доказано, что во время каждого из трёх курсов терапии сочетание квазимонохроматического НКС и метиленового синего проявляет иммунотропные свойства, вызывает исчезновение местных признаков, хронического тонзиллита, коррекцию нарушений системного иммунитета и уровней цитокинов. Максимальные иммунологические изменения происходят в процессе 1 курса лечения.

5. Показана целесообразность использования комплексного исследования системного иммунитета с определением концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в диагностике хронического тонзиллита.

6. Обоснована возможность использования «Устройства для лечения воспалительных процессов в анатомических каналах и полостях (Варианты)» и «Устройства для фототерапии воспалительных процессов в протяжённых каналах и полостях» для ФТ (ФДТ) воспалительных ЛОР-заболеваний различной этиологии.

7. Предложена методика объективного определения освещённости поверхности и световой экспозиции предлагаемыми устройствами в зависимости от особенностей их конструкции и расстояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практике амбулаторно-поликлинического лечения детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита рекомендуется применять два курса УМФДТ, проводимых с интервалом -180 дней.

2. Для эффективной ФДТ хронического тонзиллита рекомендуется применять квазимонохроматический НКС от «Устройства для лечения хронического тонзиллита» (Патент РФ на полезную модель RU №66682 U1 МПК(6) А61 N5/06).

3. Для мелкодисперсного и, дозированного нанесения метиленового синего на поверхность нёбных миндалин рекомендуется использовать модифицированное «Устройство для нанесения фотосенсибилизатора».

4. Оптимальным в лечении декомпенсированного хронического тонзиллита у детей является проведение 10 ежедневных процедур УМФДТ при соблюдении этапности:

• полоскание горла антисептическими растворами;

• обработка поверхности нёбных миндалин и прилегающих участков слизистой оболочки ротоглотки 1% водным раствором МС с помощью «Устройства'для нанесения фотосенсибилизатора»;

• экспозиция МС на поверхности нёбных миндалин и слизистой оболочки ротоглотки в течение 300 с;

• освещение поверхности нёбных миндалин и прилегающих участков слизистой оболочки ротоглотки квазимонохроматическим НКС в течение 300 с (для подростков и взрослых — 420 с) с помощью «Устройства для лечения хронического тонзиллита».

5. Для объективной оценки характера и выраженности иммунологических нарушений при хроническом тонзиллите, разработки тактики лечения и контроля его эффективности рекомендуется выполнять комплексное исследование состояния системного иммунитета и цитокинового статуса.

6. Детям с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, прошедшим курс УМФДТ, рекомендуется не реже одного раза в год проводить комплексное клинико-иммунологического обследование с участием оториноларинголога и клинического аллерголога-иммунолога для разработки дальнейшей тактики лечения.