Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая лазерная деструкция предраковых, опухолевых и рубцово-воспалительных заболеваний гортани, трахеи и бронхов

РГ6 од Российская Академия Шдицюкжих Наук

V Н f¡ t- ¡»,

Олшмогический ПАУЧИЙ ЦЕНТР m акадоьпэса ]L !L Блохнна

На правах рукописи

У И Г Я А Д 3 В ГУРАН ВАХТА] СГОШМ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ. ОПУХОЛЕВЫХ И РтОВО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

(14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сомскаки» ученой степа км доктора ивдкцкнсккх наук

Москва - 1993

Работа выполнена в отделении эндоскопи (рук отделения -доктор медицинских наук, профессор Е К. Поддубный) Онкологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е Н. Трапезников) .

ИАУЧ1ШК ШЮУЛЫЛЗГГи:

- доктор медицинских наук, профессор Б. К. Поддубный

- доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов

оищиалыше отошли

- доктор медицинских наук,

- доктор медицинских наук,

- доктор медицинских наук

профессор Е. Л. Денисов профессор Ю. М. Корнилов Е. Г. Матякин

ВЕДУЦКЕ УЧРБщтт - Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии 1СВ РФ.

Защита состоится "•// "Л к ¿Си/% на заседании Спе-

циализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 001.17. 01) при Онкологическом научном центре РАМН по адресу.- 115478. г. Москва, Каширское ш. 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОЩ РАМН.

Автореферат разослан "__"_1993г.

Ученый секретарь Специализированного

совета, кандидат медицинских наук Ю. Е Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛЕЩ Проблема лечения новообразований органов дыхания, в частности опухолей гортани и трахеобронхиадьно-го дерева,представляет одну из сложнейших в онкологии. Основными методами лечения злокачественных опухолей этой локализации остаются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинация. Однако вследствии распространенности опухолевого процесса, сопутствующих заболеваний, низких функциональных и компенсаторных возможностей организма радикальное хирургическое вмешательство может быть выполнено не* более чем у 201 больных раком легкого (А.X Трахтенберг, 198?). Проведение специального противоопухолевого лечения возможно только у 60Х пациентов (ЕИ Демидов, М81; Д. П. Березкин № соавт., 1988). Остальные больные подвергаются лишь симптоматическому лечению. Значительно ограничены возможности лечения неоперабельных больных со стенозируюшими опухолями трахеи и бронхов, особенно при декомпенсации дыхания и угрозе асфиксии (Ю. Е Бирюков.и соавт., 1987).

В последние годы в лечении рака гортани достигнуты определенные успехи, что, в первую очередь, связано с совершенствованием сущзсявующих методов лечения и уточнением показаний к их применению. Наряду с этим имеется ряд недостаточно изученных и дискуссионных вопросов, связанных с эффективностью различных методов лечения в зависимости от локализации, местного распространения процесса, стадии заболевания и общего состояния больного (Г. В. Вержбицкий, 1987; ЕП. Бойков, 1989), По данным Е. С. Огодьцовой (1987) до 301 больных подвергаются неадекватному лечению в связи с трудностями дифференциальной диагностики рака гортани. Определенные трудности возникают в лечении больных с исчерпанными возможностями лучевой терапии при невозможности выполнения хирургического вмешательства. ГЬэтому логическим представляется дифференцированный подход к определению оптимальной тактики лечения у этих больных.

Внедрение в клиническую практику новых инструментальных методов диагностики опухолей дыхательных путей, привело к тому, что наряду с возросшим числом больных злокачественными новообразованиями этих органов, растет число пациентов поступающих в онкологические стационары с предраковыми заболеваниями« доброкачественными ' опухолями гортани, трахеи и бронхов. Наиболее чп-то

применяемые в настоящее время методы лечения этих заболеваний является эффективными, но в целом ряде случаев они травматичны, сопряжены с риском послеоперационных осложнений и нарушением функции органа. Этот контигент больных.также требует выработки индивидуальной тактики лечения и оправдывает поиск новых лечебных подходов с использованием новейших достижений техники.

Таким образом, возрастающие требования к адекватности лечения, обеспечения максимально возможного эффекта при минимальном риске осложнений, обеспечения достаточно высокого качества жизни, делают актуальной задачу разработки новых лечебных методов, расширяющих возможности хирургического, лучевого и лекарственного лечения, а в некоторых ситуациях конкурирующих с ними.

Одним из наиболее реальных путей решения этой проблемы является .разработка и внедрение в практику метода лечебной эндоскопии с применением высокоэнергетического лазера

К настоящему времени определен^, основные области применения высокоэнергетических лазеров в бронхологии и ларингологии.

Высокоэнергетический лазер применяют в ларингологии для удаления доброкачественных и злокачественных опухолей (С. R Хе-чинашвили и соавт. ,198?; A.A. Яеинскас, 1988; Д.Г. Чирешкин и со-авт. ,1990; Мс Guirt W.F. , Faufman I. А., 1987), рассечения и деструкции Рубцовых и' грануляционных стенозов гортани и трахеи (М.С. Плужников и соавт., 1985).

В бронхологии лазерное излучение применяется с целью ликвидации опухолевой обструкции трахеи и бронхов, при кровотечении, при Рубцовых стенозах бронхов, при метастатическом поражении трахеобронхиального дерева (А. IL Доценко и соавт. ,1987; Okutsu Н. et al. ,1986; Dlerforsman R. ,1987).

Имеются сообщения о применении эндобронхиальной деструкции ранних форм рака бронха с целью их радикального лечения (Е А. Ге-расин и соавт. ,1986; И. А. Максимов и соавт., 1988; Yamada R., 1984; Nakemura Н., 1986).

Вместе с тем данные литературы свидетельствует о том, что в ёнастоящее время нет единного мнения об эффективности лазерной терапии при раке гортани с учетом особенностей локализации и местного распространения процесса, недостаточно сведений об эффективности лазерной деструкции доброкачественных опухолей и предраковых заболеваний гортани в свете отдаленных результатов лечения. Имеющиеся работы касаются лишь применения для этих це-

лей СО-2 лазера во время поднаркозной микроларингоскошш. Практически нет работ, посвящэнных лечению послеоперационных стенозов гортани и трахеи с использованием лазера на ашомо-иттриевом гранате с неодимом (АИГ-лазер) у онкологических больных.

В настоящее время нет единого мнения о роли лазерной деструкции опухоли как метода паллиативного лечения больных неоперабельными опухолями трахеи и бронхов с целью восстановления проходимости трахеобронхиального дерева и улучшения вентиляции легких. Нет единого мнения о роли лазерной деструкции опухоли как первого этапа лечения с целью подготовки больных к хирургическому, лучевому и лекарственному методам лечения. Четко не отработаны методические подходы, показания и противопоказания к проведению зндобронхиальной лазерной деструкции опухоли с учетом ло-кализаци и местного распространения процесса, степени стенозиро-вания дыхательных путей. Недостаточны сведения о применении зндобронхиальной лазерной деструкции с целью радикального лечения больных доброкачественными опухолям трахеи и бронхов.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки методов лечебной эндоскопии с применением высокоэнергетического АИГ-лазера с целью улучшения результатов лечения больных предраковыми и опухолевыми заболеваниями гортани, трахеи и бронхов.

Целью исследования является разработка и внедрение в клиническую практику метода эндоскопической лазерной деструкции у больных злокачественными и доброкачественными опухолями, предо-пухолевыми заболеваниями, Рубцовыми и грануляционными стенозами гортани и трахеобронхиального дерева.

Для достижения настоящей цели нами поставлены следующие задачи:

1. Разработать методики эндоскопической лазерной деструкции злокачественных и доброкачественных новообразований, предопухо-левых заболеваний, Рубцовых и грануляционных стенозов дыхательных путей.

2. Оценить возможности и результаты эндоскопического лазерного лечения доброкачественных опухолей и предопухолеьых заболеваний гортани.

3. Определить возможности и оценить эф^.сти^ность онгг'^.чу! пической лааерноЯ деструкции рака и рецилит-.ч гака гоптами.

-.6 - . .

4. Определить показания и противопоказания к эндоскопическим лазерным вмешательствам при опухолевой патологии гортани.

5. Оценить эффективность эндоскопического лазерного лечения Рубцовых и грануляционных стенозов гортани и трахеобронхиального дерева

6. Разработать методику лазерной деструкции доброкачественных и злокачественных новообразований трахеи и бронхов.

7. Оценить возможности и результаты лазерной деструкции, доброкачественных и злокачественных новообразований трахеобронхиального дерева

8. Определить показания и противопоказания к эндоскопической лазерной деструкции новообразований трахеобронхиального дерева

• *

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящем исследовании впервые на большом клиническом туриаде показана возможность применения отечественного неодимового АИГ-лазера при эндоскопических вмешательствах, выполняемых у больных предраковыми заоо-* леваниями гортани, злокачественными и доброкачественными новообразованиями дыхательных путей, послеоперационными Рубцовыми и грануляционными стенозами гортани и трахеобронхиального дерева, позволяющего при его (лазера) использовании в соответствии с разработанными автором методиками добиваться полного излечения Оольных с доброкачественными опухолями и предраковыми "заболеваниями гортани. В ряде с луча:в лазерная деструкции опухоли может быть методом выбора при невозможности проведения хирургического или лучевого лечения, у больных злокачественными новообразованиями гортани, в том числе у инкурабельных больных, эффективным и безопасным методом лечения больных доброкачественными опухолями трахеобронхиального дерева Лазерная реканалмзация стенозирующих опухолей трахеобронхиального дерева открывает новые перспективы в комплексном лечении Оольных раком, легких. Установлено, что применение лазерной . деструкции существенно улучшает результаты лечения больных с послеоперационными'Рубцовыми и грануляционными стенозами гортани, трахеи и бронхов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ШЗДДОВАЮИ И ИХ ШВД-ШШ В 1Е'АКШ1У. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения предраковых заболеваний гортани, доб-'

рокачественных опухолей и послеоперационных стенозов дыхательных путей показано, что эндоскопическая лазерная деструкция является высокоэффективным радикальным методом лечения этих заболеваний.

Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической лазерной деструкции рака гортани свидетельствуют об эффективности и адекватности метода при местно-ограниченных поражениях голосовых складок в стадии TINokfo.

При опухолевой обтурации просвета трахеобронхиального дерева, эндоскопическая лазерная деструкция в большинстве наблюдений позволила добиться полного или частичного восстановления просвета дыхательных путей, существенно улучшить условия проведения радикального хирургического, лучевого и лекарственного лечения или улучшить качество жизни у неоперабельных больных.

Разработанный метод эндоскопического лазерного лечения больных патологией дыхательных путей обладает высокой эффективностью, минимальной травматичностью, малым числом осложнений, при хороших функциональных результатах. Он может быть применен под местной анестезией в амбулаторных условиях даже у ослабленных больных всех возрастных групп в любом лечебном учреждении онкологического, пульмонологического и ларингологического профиля, имеющих эндоскопическую службу и оснащенных соответствующей лазерной техникой. Экономический эффект от применения метода в амбулаторных условиях несомненен.

Результаты диссертационной работы широко используются в клинической практике ОЩ РАМН, на кафедре онтологии ЦОЖУв, в других лечебных учреждениях РФ и стран СНГ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ- Основные положения и результаты проведенного исследования были представлены на заседании Межведомственного координационного совета по квантовой электронике секция 12 "Современное' состояние и перспективы развития лазерного излучения" (Москва, 1991), областной научно-практической конференции "Онкологические принципы в хирургии" (Одесса, 1991), 2-ом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991), на заседании Московского онкологического общества (Москва, 1091), III съезде онкологов БССР (Минск, 1091), Республиканской конференции онкологов Казахстана "Экологические проблемы злокачественных новообразований" (Актюбинск, 1992), 2-ой конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практика"

(Видное, 1992).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений эндоскопии, торакальной онкологии, опухолей головы и шеи, верхних дыхательных и пищеварительных путей, радиологического, лаборатории функциональной диагностики и отдела анестезиологии и реанимации НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН 25 июня 1993 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, оформлены 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДЩЗЗРТАЩШ. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, построена по монографическому плану, состоит из оглавления, введения, 6-ти глав, выводов, списка литературы, включает 24 таблицы. Работа иллюстрирована 36 эндоскопическими фотографиями и рентгенограммами. Указатель литературы содержит 233 источника, из них 70 отечественных и 163 иностранных авторов.

СОДЕРЖШШ РАБОТЫ В основу работы положены результаты подученные при применении эндоскопической лазерной деструкции у 404 больных: предраковыми заболеваниями гортани - у 73 больных; раком и рецидивом рака гортани - у 27 ; доброкачественными опухолями гортани, трахеи и бронхов - у 140; первичньш и вторичными злокачественными новообразованиями трахеобронхиального дерева -у 120; рецидивами рака легких - у 7; рубцовыш и грануляционными стенозами гортани, трахеи и бронхов - у 37 больных. (Рис. 1,2,3)

I. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ В ЛЗЧШШН ОЯУХМШ И ПРЕДРАКОВОЙ ПАТОЮШ1 ГОРТШ

Мэтод зндоларингеальной лазерной деструкции мы применили у 104-х больных доброкачественными опухолями, 73-х больных предраковыми заболеваниями и у 27-ми больных злокачественными новообразованиями гортани.

Морфологическое строение доброкачественных опухолей было довольно разнообразным: . наиболее часто наблюдались фибромы гортани (46,22), несколько реке - хорошо васкуляризированныэ опухоли (ангиофибромы ангиоматозные полипы - 26,9%), в 19,22 набдх>-

Распределение б-ых с поражениями гортани и трахеобронхиального дерева (404 б-ых)

предраковые зай-ния и опутопи гортани 304

»опутоли тратвойронг. дерева поолдаоггер стенозы гортани я трахвобронг дэрава

Рис. 1

Распределение больных с поражениями гортани (204 б-ых)

дойрокачветвяпша оппоггн 104

гграхграковц« вайо/мвяяи.т

ПВРПИЧКЦЗ РЯХ ГОРТЗНЙ

Рис. 2

Распределение б-ых с опухолевыми поражениями трахеи и бронхов (163 б-ых)

Рис. 3

Локализация поражений гортани (204 б-ых)

Подокладочный отлел

Рис. 4

дений - единичные папилломы, полипы гортани обнаруживались значительно peí© (7,72).

Предопухолевая патология гортани была представлена различными патологическими состояниями: гиперкератоз (372), папиллома-тог (27,42), пахидермия (13,72), лейкоплакия <12,32), гипертрофический ларингит (9,62). Папилломатоз гортани отнесен в группу предопухолевых состояний ввиду высокого потенциала малигниза-ции в отличие от единичных папиллом, относимых в группу доброкачественных опухолей.

В группе больных злокачественны?.« новообразованиями плоскоклеточный рак обнарукэн у 24-х (88,9 2) больных, в том числе у 18-ти с ороговением, у 3-х больных гистогенез злокачественного новообразования при многократной биопсии уточнить не представилось возможным. .

- У подавляющего большинства больных патологические изменения локализовались в области голосовых складок (169 из 204-х наблюдений - 82,82). В згой группе у 72-х больных процесс локализовался в передней трети голосовой складки, у 38-ми - в средней, релэ поражалась задняя треть складки (18), у 20-ти больных патологические изменения занимали 2/3 голосовой складки, в 14-ти наблюдениях отмечалось поражение всей голосовой складки, в 7-ми случаях - поражение обеих голосовых складок. Локализация патологического очага в вестибулярном отделе отмечена у 23-х больных, все отделы гортани били вовлечены в процесс у 3-х больных папил-ломатозом гортани, в остальных 9-ти наблюдениях имелось пораюз-ние подскладочного отдела, передней комиссуры. (Рис.4)

• распространенность доброкачественных опухолей и предраковых заболеваний оценивалось нами по наибольшим линейным размерам патологических очагов: в обеих группах больных преобладали патологические очаги размером 1-5 мм: в группе доброкачественных опухолей таких наблюдений было 75 из 104-х (72,12), в группе предопухолевых заболеваний 37 из 73-х (50,72), в обеих группах - 112 из 177-ми (63,32). Распространенность первичных злокачественных новообразований определена согласно Мевдународной классификации злокачественных опухолей по системе TNM (1989). Больные распределились следующим образом: надскладочная область - TZNoMo - 1, T3NoMa - 1;' область голосовых складок - TlaNoKto - 11, T16NoMd - 3 и ТЗМоМл - 1 больной. У 10 больных был рецидив рака гортани.

В зависимости от результатов эндоскопической лазерной деструкции, эффективность ее расценивалась нами как радикальное лечение, условно-радикальное или паллиативное. Применительно к обсуждаемой неоднородной группе больных (204) в понятие радикального лечения нами вкладывалась эндоскопическая лазерная деструкция доброкачественных опухолей и предопухолевых заболеваний гортани; под условно-радикальным лечением мы понимали эндоскопическую лазерную-деструкцию первичного рака, без гарантии истинной радикальности даже при морфологически и визуально полном исчезновении опухоли и без уверенности в отсутствии метастазов рака в региональном лимфатическом коллекторе. Лазерная деструкция в этих случаях применялась как самостоятельный метод лечения. С паллиативными целями лазерное лечение проведено у больных папил-ломаадзсм, рецидивами рака и при первичном раке гортани, осложненном стенозом голосовой щели.

Количество сеансов лагерной деструкции определялось рядом факторов, основными из которых являлись:

локализация и протяженность поражения; параметры лазерного излучения;

реакция тканей на лазерное воздействие (кроеоточи- . вость, отек и др.);

выраженность экзофитного компонента опухоли; наличие или отсутствие инфильтративного компонента и его выраженность у больных злокачественными новообразованиями гортани;.

накопленный опыт лечения больных указанными заболеваниями.

В связи с изложенными выше обстоятельствами, мы не могли оценивать эффективность метода лазерной деструкции в зависимости от количества сеансов лазерного воздействия и оперировали лишь окончательными результатами лечения, соотнося их с параметрами лазерного воздействия (плотность мощности поглощаемого излучения и время воздействия ).

В качестве источника лазерного излучения нами использован отечественный АИГ-лазер для эндоскопии "Радуг'а-1" на основе оптического квантового генератора ЛТН-102. Его технические харак-теричтики: длина волны - 1064 нм, входная мощность - 120 Вт, выходная мощность - 50 Вт.

При лечении доброкачественных новообразований суммарна»« энергия излученп за один сеанс -составляла от 112 до 1250 Дж.,

предраковых заболеваний - от 168 до 3000 Дж, первичного рака -от 250 до 3000 Дж., рецидивов рака гортани - от 300 до 4060 Дж.

Результаты зндоларингеальной лазерной деструкции доброкачественных опухолей гортани

Основной целью лечения больных доброкачественными новообразованиями бьшо полное удаление опухоли, восстановление или улучшение голосовой функции гортани и излечение больных.

Для выполнения эндоларингеальных лазерных операций применялась разработанная нами методика деструкции. Мощность излучения колебалась от 20-ти до 40 Вт, в среднем 30 Вт. Продолжительность импульса 1-2 сек.

При оценке непосредственных результатов лечения у всех 104-х больных доброкачественными опухолями по визуальным данным удалось достичь намеченной цели - полной деструкции опухоли.

Однако у 5-ти из 104 больных при контрольных исследованиях обнаружены остаточные опухоли. В этих наблюдениях лазерная деструкция была, прекращена преждевременно в результате субъективной визуальной оценки достаточности лазерного воздействия. Этому способствовал отек ткани, наличие ожогового струпа и фибринозный налет, ограничивающий возможность объективной оценки полноты разрушения патологического очага. Однако с этим недостатком следует смириться как с неизбежным, не уменьшающим достоинства лазерной деструкции, так как после очищения ожоговой раны от струпа и наложений удается,обнаружить нерадикальность лечения и заверить его полным излечением больного. Тогда, когда это не удается, развивается рецидивная опухоль или ее продолженный рост, повторная деструкция не вызывает особых проблем. Это конечно же не относится к заболеваниям, которые по своему течению являются рецидивирующими (например папилломатоз). У обсудцаемых 5 больных повторными лазерными эндоларингеальными вмешательствами удалось добиться полного удаления опухолей.

Ш располагаем информацией об отдаленных результатах у 86-ти из 104-х больных, перенесших лазерную деструкцию опухоли по поводу доброкачественных новообразований гортани (наблюдение в динамике от 6-ти месяцев до 5-ти лет). За время динамического наблюдения больных доброкачественными новообразованиями гортани, перенесших эндоларингеальную лазерную деструкцию, рецидива забо-

левания у них не выявлено.

Результаты зндоларингеальной лазерной деструкции предраковых заболеваний гортани

Из 73 больных этой группы у 71-го лазерная деструкция выполнена под местной анестезией. Только у 2-х больных папиллома-тозом гортани понадобилось общее обезболивание с высокочастотной вентиляцией легких. •

Для оценки полученных результатов лазерного лечения больные, предраковыми заболеваниями разделены на 3 группы. (Табл.1)

Таблица 1

Результаты эндоскопической лагерной деструкции предраковых

измэнени'" гортани

Группы б-ых КОЛ-ЕО б-ны Результаты лечения

Непосредственный эффект Отдаленные результаты

Полный Частичный Без аффекта Без рец-ва Рец-в

I 26 26 . - - 26 . -

II 27 22 1 25 1

III 20 12 7 1 12 7

ИТОГО X 73 1001 60 82,22 11 15,12 2 2,77. 63 86,32 8 ' 11,01

- Первая группа: 10 больных пахидермией, 9 - лейкоплакией, 7 - гипертрофическим ларингитом. У всех этих больных после эвдо-дарингеальной лазерной деструкции получены хорошие • непосредственные и отдаленные результаты. Боль*Вые этой группь прослежены в сроки от 7-ми месяцев до б-тй лет. За время динами-

ческого наблюдения ни в одном случае не обнаружены остаточные патологические изменения или рецидивы заболевания.

- Вторая группа: 27 больных гиперкератозом гортани. Результаты лечения были скромнее, чем в у больных первой группы. У 4-х из 27-ми больных после выполненной лазерной деструкции в сроки наблюдения от 2-х до 16-ти месяцев вновь выявлена эндоскопическая и морфологическая картина гиперкератоза. У 1-го больного результаты лечения расценены нами как крайне неудовлетворительные: спустя 1 год после окончания лечения на фоне гиперкератоза отмечено развитие рака гортани.

В итоге удовлетвортельные результаты получены у 22 из 27-ми больных гиперкератозом гортани после одного курса лазерной деструкции. Необходимость повторных курсов лазерного лечения возникла у 4-х больных в связи с нерадикальным удалением патологического очага при первом лазерном вмешательстве, в одном из этих 4-х наблюдений лечение не было' продолжено в связи с отказом больного, в остальных 3-х - было успешно завершено с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. В одном наблюдении произошла трансформация гиперкератоза в рак гортани. Таким образом, лазерная деструкция гиперкератоза у 25-ти из 27-ми больных явилась радикальным лечением.

- Третья группа: 20 больных папилломатозом гортани. Результаты лазерного лечения были существенно хуже, чем в первых двух группах. Отмечено, что эффективность лазерного лечения обратно коррелировала с количеством папилломатозных узлов и распространенностью папилломатоза. У 12 больных с эндоскопической картиной ограниченного папилломатоза, представленного не много число иными узлами, проведение одного - нескольких курсов лазерной деструкции привело к полному выздоровлению, лишь у 1-го больного лечение было неэффективным, что послужило поводом для хирургического вмешательства. В то же время у 7 больных распространенным папилломатозом гортани эндоларингеальная лазерная деструкция была неэффективной, заболевание, несмотря на неоднократные курсы лазерной терапии, рецидивировало и результаты эндоскопической лазерной хирургии у них расценены как неудовлетворительные.

В целом, у 63 из 73 (86,3%) больных с предраковыми заболеваниями лечение было радикальным.

Результаты эндоларингеальной лазерной деструкции первичного рака гортани

Эндоскопическая лазерная деструкция первичного рака гортани предпринята наш у 17-ти больных как метод выбора в связи с отказом ряда больных от. проведения традиционных методов лечения, с наличием у других противопоказаний к этим методам, а также с целью оптимизации условий проведения лучевой терапии - для уменьшения объема опухолевой ткани и ликвидации опухолевого стеноза гортани.

Вопрос о показаниях к лазерной деструкции опухолей в каждом конкретном случае решался после тщательного обследования, включавшего в себя объективное обследование области шеи, рентгенографию гортани, фиброларингоскопию, морфологическое исследования биопсийного материала взятого во время эндоскопии, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи , флюорографию органов грудной клетки ; при необходимости - компьютерную томографию гортани , при отсутствии данных о поражении регионарных лимфатических узлов, и совместным обсуждением специалистов -хирурга, химиотерапевта и радиолога

Основной целью лазерного лечения опухолей гортани было полное испарение опухолевой ткани. Оценку эффективности лечения проводили путем контрольных эндоскопических осмотров с обязательной прицельной биопсией ложа разрушенной ранее опухоли.

Наиболее интересен анализ ближайших и отдаленных результатов эндоскопической лазерной деструкции рака гортани. Определяющее влияние на результаты такого лечения оказала местная распространенность опухоли, вовлечение в процесс тех или иных анатомических образований гортани (Табл.2).

У 12-ти из 17 больных было обнаружено ограниченное поражение (у 11-ти - голосовых складок, у 1-го - гортанного желудочка) без распространения опухоли на смежные анатомические структуры. В результате лазерного лечения обсуждаемых больных клинический эффект, заключающийся в полном удалении опухоли и отсутствии рецидивов за время динамического наблюдения (3-60 месяцев) достигнут в 9 случаях с локализацией опухоли в складочном отделе. У 2-х больных раком голосовых складок и у больного с опухолью гортанного желудочт, после лазерного лечения-развились рецидивы

- 17 -

заболевания в сроки от б до 11 месяцев.

Таблица 2

Результаты эндоскопической лазерной деструкции рака гортани

Рек гортани Кол-во б-ых Результаты лечения

Непосредственный эффект Отдаленные рез-ты

Полный Частичный Без эффекта Без рецидива Рецидив

Шрвичный -ограниченный -распространенный 17 12 5 12 3 1* 1** 9 3 3

Всего 17 15 2 1 10 6

Рецидивный -ограниченный -распространенный 10 5 5 5 5 - - 3 2 5

. Всего 10 10 - - 3 7

ИТОГО 27 25 2 - 13 13

Примечание : * - у 1 больного деструкция выполнена как I этап комплексного лечения;

** - больной после лазерной терапии отказался от дальнейшего лечения и выбыл из под наблюдения.

У двух из них проведена радикальная хордэктомия, у больного раком вестибулярного отдела (в связи с отказом от хирургического и лучевого лечения) периодически проводится лазерная деструкция вновь возникающих ограниченных рецидивов рака гортани (12 курсов лазерной деструкции в течение 4-х лет).

У 5-ти больных имело место сочетанное поражение различных анатомических образований гортани (в 2-х наблюдениях - поражение голосовых складок и комиссуральной области, в 1-ом - голосовой складки, передней комиссуры и гортанного желудочка, в 1-ом - голосовой складки, передней комиссуры и подскладочного отдела , в 1-ом гортанного желудочка и передней комиссуры). Результаты лазерной деструкции у них разительно отличались от результатоп -ю

чения группы больных с ограниченными поражениями гортани. Непосредственные результаты лазерной деструкции у одного больного из пяти оказались неудовлетворительными: несмотря на проведенную лазерную деструкцию опухоли с полным ее испарением при морфологическом исследовании биопсионного материала из ложа опухоли обнаружении клетки рака (от дальнейшего лечения больной отказался).!' 1-го больного раком гортанного желудочка (Тз) лазерная деструкция с паллиативной целью проведена для оптимизации последующей лучевой терапии, так как хирургическое лечение в связи с преклонным возрастом и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний было противопоказано. Шсле проведенного лечения рецидива заболевания не отмечено. В остальных трех наблюдениях с достигнутым полным клиническим эффектом при непосредственной оценке, в последующем развились "рецидивы рака (через 12, 13 и 63 месяца соответственно). В 2-х из этих 3 наблюдений проведено хирургическое лечение рецидивных опухолей в объеме ларингэктомии, в 1-ом случае (рецидив через 63 м-ца) традиционное лечение не проведено в связи с наличием противопоказаний.

Результаты эндоларингеальной лазерной деструкции рецидивов рака гортани

Эндоскопическая лазерная деструкция проведена 10-ти больным с рецидивами ршса гортани.

Рецидивы опухоли располагались у всех больных в области голосовых складок и в половине наблюдений с голосовых складок распространялись на соседние анатомические структуры: у 4-х больных рецидивная опухоль с голосовой складки распространялась на переднюю комиссуру, у одного - опухоль инфильтрировала левый черпаловидный хрящ.

Во всех 10-ти наблюдениях рецидив рака гортани развился после проведенной лучевой терапии по радикальной программе или химиолучевого лечения.

Анализ результатов лазерной деструкции рецидива рака гортани мы проводили дифференцировано в зависимости от местной распространенности опухоли. Первую группу наблюдений составили все случаи (5 больных) ограниченного поражения голосовых складок, вторую (5 больны) - случаи распространения рецидива рака с го-

лосовых складок на другие анатомические структуры гортани. Результаты лечения больных в этих группах существенно различались (Табл.2).- Первая группа больных: непосредственные результаты лазерного лечения в этой группе больных расценены как удовлетворительные, так как в результате лазерной деструкции по визуальным данным удалось полностью испарить опухоль. Поело проведенной лазерной деструкции повторные рецидивы опухоли развились у 2-х Сольных: - в. одном случае через 14 месяцев после проведенной лазерной деструкции (в связи с повторным ограниченным рецидивом выполнена 'хордэктомия), в другом - повторный рецидив возник через 16 месяцев после лазерного лечения, в связи с противопоказаниями к хирургическому лечению и исчерпанными возжшюстями специального лечения выполнена повторная лазерная дестругаш. с хорошим непосредственным результатом. Остальные трое из 5-ти больных обсуждаемой нами группы прослежены в сроки от 12-ти до 56-ти месяцев после окончания лазерного лечения, данных за повторный рецидив рака гортани у них не обнаружено. '

- Вторая группа больных: после лазерной деструкции предпри-_ пятой с целью лечения рецидива рака гортани у всех 5-ти больных по визуальным данным удалось полностью испарить зкзофитный компонент опухоли. - Однако в'последующем у всех больных этой группы раавились повторные рецидивы рака по поводу которых было предпринято хирургическое лечение.

II. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕЙ

И БРОНХОВ

Эндоскопическая лазерная деструкция опухолей трахеи и бронхов осуществлена у 163-х больных. Все клинические наблюдения были представлены (Рис. 3):

- первичными злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов (106 из 163-х больных -65,0%) - плоскоклеточный рак у 88-ми (83,0%), аденокарцинома - у 10-ти (9,4%), мелкоклеточиый рак у 4-х (3,8%), карциноид - у 4-х (3,8%) больных; II стадия заболевания установлена у 8-ми, П1а - у 69-ти, 1116 - у 15-ти, IV - у ю-ти больных. Опухоли поражали трахею у 3-х , г лишние бронхи - У 37 , долевые - у 53 , сегментарные - у 8 больных.

- вторичными поражениями трахеобронхиального дерева злокачественными новообразованиями (14 из 163-х больных -8.6Х) - поражение трахеи выявлено у 7~т больных (прорастание трахеи внет-рахеальными опухолями при лимфогранулематозе, гистиоцитарпой ге-матосаркоме, метастатическими лимфатическими узлами при раке пищевода, гортани,сигмовидной кишки); у остальных 7-ми больных -- вторичное поражение крупных бронхов (прорастание в стенку бронхов метастатических лимфатических узлов при раке почки, мягкого неба, молочной железы, матки, рецидива рака проксимального отдела желудка, метастазы рака почки в стенку бронха)

- рецидивами рака легкого (7 из 163-х больных -4,ЗХ);

- доброкачественными опухолями (36 из 163 больных - 22,IX) трахеи у 20-ти, главных бронхов у 3-х, долевых бронхов у 11-ти, сегментарных - у 2-х больных; опухоли были различного морфологического строения (папилломы, фибромы, ангиофибромы, лимфангиомы, гамартомы). Показаниями к проведению эндоскопической лагерной деструкции послужили:

1. Наличие полной или частичной опухолевой обтурации трахеобронхиального дерева с гиповентиляцией, ойтурационной пневмонией иателектазом соответствующих отделов легкого.

2. Подготовка б-х к хирургическому и специальному лечению.

3. Кровотечение из опухоли..

4. Эндобронхиальный рецидив рака после хирургического лечения или лучевой терапии. -

5. -Наличие эндотрахеальной иди эндобронхиальной доброкачественной опухоли .

Лазерная коагуляция с целью достижения гемостаза у больных с кровоточащими опухолями трахеи и бронхов проводилась излучением АИГ-. лазера мощностью 20 Вт, импульсами продолжительностью 1-2 сек; с целью предупреждения возможного кровотечения использовали методику предварительной коагуляции всей поверхности опухоли при тех же параметрах лазерного воздействия.

Лазерная деструкция опухоли использовалась для разрушения и выпаривания опухолей с целью их полного удаления или реканализа-ции просвета трахеобронхиального дерева, . производилась при мощности излучения 50 Вт импульсами 1-2 секунды (в центральных участках опухоли было возможно применение более длительных импульсов в 5-6 секунд, при деструкции пристеночных участков опухоли время импульса сокращали до 0,5-1,0 секунды) с колебаниями

суммарной энергии излучения за один сеанс в широких пределах (300-30000 Дао.

Результаты эндоскопической лазерной деструкции доброкачественных опухолей трахеи и' бронхов

Эндоскопическая лазерная деструкция выполнена у 36-ти больных доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов.

Основной целью эндоскопического лазерного вмешательства была деструкция опухоли и по возможности полное ее выпаривание. Намеченой цели за один сеанс лазерной деструкции удалось добиться у 15-ти больных, за 2 сеанса - у 9-ти, за 3 сеанса - у 4-х больных. Остальным восьми больным для достижения полного эффекта понадобилось проведение от 4-х до 6-ти сеансов лазерной терапии. Всего 36-ти пациентам проведено 86 сеансов лазерной деструкции.

Непосредственные результаты у всех больных нами расценены как удовлетворительные, так как при контрольной бронхоскопии опухоль в зоне деструкции не обнаруживались. У 7-ми из 36-ти больных в сроки от 1-го до 2-х месяцев после лазерной деструкции выявлены остаточные опухоли, во всех случаях было проведено повторное эндоскопическое лазерное вмешательство. Анализ историй болезни показал, что в этих наблюдениях лагерная деструкция была прекращена преждевременно вследствие субъективной ошибочной визуальной оценки достаточности лазерного воздействия (наличие ожогового струпа, фибринозного налета, кровоточивости ложа опухоли и травматического отека тканей ограничивает возможности точной оценки полноты деструкции опухоли, однако в то же время с этим недостатком нужно смириться как с неизбежным, не уменьшающим достоинства лазерной деструкции, так как после очищения ожоговой раны от струпа и наложений в процессе динамического наблюдения удается констатировать наличие реаидуальной опухоли и завершить лечение). В некоторых случаях полноте лазерной деструкции препятствовали технические трудности, обусловленные "неудобной" для эндоскопической терапии локализацией опухоли. В наблюдениях с опухолями сегментарных бронхов не всегда удавалось подвести КБарцевое волокно на должное расстояние от опухоли и создать достаточную плотность мощности, необходимую для полной

деструкции опухоли (сфокусировать излучение). Именно контрольные обследования позволили судить о достаточности проведенного лечения и его радикальности.

Двадцать больных прослежены в сроки от 9 месяцев до 2-х лет (в т.ч. и больные после удаления резидуальных опухолей): ни у одного из них рецидивы опухоли не были обнаружены.

Результаты эндоскопической лазерной деструкции злокачественных новообразований трахеи и бронхов

Проведен анализ результатов эндоскопической лазерной хирур-. гии у 103 больных первичными-,'14 - вторичными- и 7 - рецидивными злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов. Принципиального различия в методике и обеспечении лазерного лечения у больных указанных групп не было. Анализ результатов представлен с учетом задач, поставленных переь лечением, различной лечебной тактикой и эффективностью проведенного лечения.

Эндоскопическое лазерное лечение проведено у 106-ти больных париимньми злокачествеинььи |кхаообразозакишя трахеобронхиально-го дерева (у 92-х - деструкция опухоли о целью реканализации просвета, у 14-ти - лазерная коагуляция опухоли с целью остановки кровотечения). У 3-х больных опухоль локализовалась в трахее, в остальных наблюдениях в бронхиальном дереве. У 34-х из 92-х больных, перенесших лазерную деструкцию опухолей, новообразования локализовались в главных бронхах, у 47-ми - в долевых, у 8-ми больных - в сегментарных. Источник кровотечения у 2-х из 14-ти больных, где "выполнена фотокоагуляция кровоточащей опухоли, располагался в главном бронхе, у 12-ти - в долевых.

У всех з -х больных с злокачественными новообразованиями трахеи после лазерного лечения достигнуто полное освобождение просвета трахеи от опухоли. При локализации процесса в главных бронхах полная реканализация получена у 21-го из 34-х, частичная - у 9-ти больных, безуспешной попытка реканализации опухолей оказалась у 4-х больных. Полной реканализация опухолевого стеноза долевых бронхов удалось добиться лишь у 15-ти из 47-ми, частично востановлен просвет у 19-ти, реканализация не достигнута у 13-ти больных. Из 8-ми Сольных со стенозирукщими новообразованиями сегментарных бронхов полная реканализация достигнута у 2-х, частичная у >х, лечение было безуспешным у 3-х больных.

Тшаш образом, в результате эндоскопического лазерного лечения первичных злокачественных опухолей трахеи и бронхов полный лечебный эффект был достигнут у 55-ти из 106-ти (51,92) больных (у 41-го больного достигнута полная реканалиаация просвета тра-хеобронхиалького дерева, у 14-ти пациентов - остановка кровотечения из опухоли). У 31-го (29,22) больного эффект лазерного лечения расценен как удовлетворительный, в этих наблюдениях удалось добиться частичного разрушения опухоли и частичного восстановления просвета бронха, что, тем не менее, сопровождалось су-цэствениЬм клиническим улучшением. Частичная реканализация бронхиального дерева, улучшение дренажной функции бронхов и вентиляции легких, уменьшение тяюэлых клинических проявлений осложнений опухолевого процесса создало благоприятные условия для проведения специальных методов лечения или для улучшения качества ,тазни у инкурабедьных больных. У 20-ти (18,92) больных после эндоскопической лазерной деструкции нам не удалось добиться восстановления просвета бронхиального дерева В этих наблюдениях при контрольных эндоскопических, рентгенологических исследованиях данных за положительную динамику не получено. Клинически после лазерной деструкции улучшение состояния больных не произошло. Результаты лазерного лечения у этой группы больных нами расценены как неудовлетворительные. У всех этих больных сохранились симптомы,бронхиальной обструкции, кровохарканье, однако лазерное лечение ни в одном случае не привело к дополнительному ухудшению состояния больных.

В итоге, эндоскопическое лазерное лечение 106-ти больных стенозируюшдми и кровоточащими первичными злокачественными опухолями трахеи и бронхов было эффективным у 86-ти (81,12), безре-эультативным - у 20 (18,92) больных.

После проведенной эндоскопической лазерной рекакализации 14 больных оперированы, у 41-го больного - проведена лучевая терапия, с паллиативной целью лазерное лечение применено у 51-го больного. •

Эндоскопическая лазерная деструкция опухоли выполнена у 14-ти больных со пторгупа-уц здзаа.чсствешдга порзгзшгол трахеи и бронхов.

В верхней трети трахеи опухоль локализовалась у 1-го больного, у остальных опухоль прорастала трахеию в ее средней трети.

Сужение просвета трахеи на 3/4 ее диаметра установлено у 4-х больных, 2/3 - у 2-х, 1/2 - у 1-го больного.

У больных с вторичными поражениями бронхиального дерева опухоль оОтурироваяа полностью главные бронхи в 6-ти наблюдениях, -в 1-ом - имелась полная обтурация просвета промежуточного и среднедолевого бронхов.

Наилучше результаты лазерной деструкции в этой группе больных получены при поражении трахеи. Во всех наблюдениях удалось полностью разрушить эндобронхиальный компонент опухоли, восстановить просвет трахеи, тем самым ликвидировать дыхательную недостаточность и улучшить общее состояние больных, что позволило в дальнейшем у 6-ти из ?-т больных провести специальное (5) и хирургическое (1) лечение. Одна больная после восстановления просвета трахеи, ликвидации дыхательной недостаточности, улучшения общего состояния направлена на симптоматическое лечение по месту жительства. Эндоскопическая лазерная деструкция опухоли оказалась у этой больной самостоятельным паллиативным методом лечения.

Намного скромнее результаты лазерной деструкции опухолей у 7-ми больных вторичными поражениями бронхиального дерева После проведенной лазерной деструкции опухоли просвет бронхиального дерева удалось восстановить полностью лишь в 2-х наблюдениях, частично - в одном. В остальных 4-х наблюдениях с помощью лазерной деструкции проходимость бронхиального дерева восстановить не удалось. После проведенного лазерного лечения 2-е больных оперированы: в обоих случаях выполнена пневмонэктомия. В остальных случаях, где проведение хирургического и специального лечения оказалось невозможным, лазерная деструкция етенозирующих опухолей бронхов оказалась окончательным лечением.. Анализ причин неэффективности лазерного лечения в этих случаях показал существование ряда факторов, повлиавщих на результаты лечения, это - полная опухолевая окклюзия бронхов с утратой надежных ориентиров для проведения безопасной для больного лазерной реканализации; наличиие кроме эндобронхиального компонента опухоли перибронхи-альной компрессии метастатическими лимфатическими узлами;- быстрый прогрессивный рост опухоли, отмечаемый в процессе многоэтапного лазерного лечения, сводящий на нет достигнутую предыдущими сеансами лазерного воздействия частичную реканализацию.

Эндоскопическая лазерная деструкция опухоли выполнена у 7-ми больных рецидивами рака .легких. У б-ти больных рецидивы возникли после хирургического лечения рака, легких (у 4-х -после пневмонэктомии, у 1-го - после правосторонней нижней билобэкто-мии, у 1-го - после верхнедолевой лобзктомии справа) в течение от 6-ти месяцев до 3-х лет после оперативного вмешательства. В одном наблюдении рецидив опухоли возник после, лучевой терапии центрального рака легкого по радикальной программе.

Лазерная деструкция опухолей с целью реканализации просвета брйнха проведена у 3-х больных:

- у 2-х больных имели место рецидивы рака в культе правого главного бронха с распространением на бифуркацию трахеи и медиальную стенку левого главного бронха В обоих наблюдениях опухоли существенно суживали просвет левого главного бронха, что проявлялось выраженной дыхательной недостаточностью, имело место кровотечение из опухоли. После проведенной лазерной деструкции опухолей достигнуто полное восстановление просвета отенозирован-ного главного бронха, прекращение кровотечения. В дальнейшем обоим больным проведена дистанционная гаша-терапия по радикальной программе без.осложнений;

- в третьем наблюдении имел место рецидив центрального аде-нокистозного рака (злокачественной цилиндромы) с частичным стенозом главных бронхов инфильтративной опухолью после проведенного ранее лучевого лечения (СОД 94 Гр.) и шести курсов полихимиотерапии. . В результате лазерной терапии просветы главных бронхов были восстановлены, явления дыхательной недостаточности купированы. В последующем в течение 2-х лет периодически (1 раз в 3-4 месяца) выполнялась палиативная реканализация просветов главных бронхов для улучшения качества жизни в связи с инкурабельностью.

Лазерная деструкция рецидивных опухолей культи бронха без явлений . стеноза с целью максимально возможного испарения зндоб-ронхиального компонента опухоли как самостоятельный метод проведена у 4-х больных. Во всех наблюдениях лечение решало и задачу профилактики дальнейшей обструкции дыхательных путей, которая несомненно развилась бы в ближайаей перспективе при дальнейшем росте опухоли. Достигнуто полное разрушение опухолевой ткани. Непосредственные результаты лазерной деструкции опухолей трахеи ¡1 бронхов приведены в табл.3.

Таким образом,, эндоскопическая лазерная деструкция шкет

быть успешно применена для оптимизации условий проведения дуче-

Таблица 3

Результаты эндоскопической лазерной деструкции опухолей трахеи и бронхов

Характер опухоли Всего б-их Результаты лечения

Полный эффект Частичный эффект Без эффекта

Доброкачественные опухоли 35 .36 - -

Злокачественные опухоли * - первичные - вторичные - рецидивные 113 92 14 -7 57 41 9 7** 32 31 • 1 24 20 4

ИТОГО (X) 149 (100) 93 (63,4) 32 (21,5) 24 (16,1)

Примечание : * - в таблицу не внесены 14 больных первичным раком трахеи и бронхов у которых лазерное лечение было выполнено с целью гемостаза; ** - у 3-х больных ДНО проводился с целью ре-канализации опухоли, у 4-х больных с целью разрушения эндобронхиального компонента нестено-зирующих рецидивных опухолей.

вой терапии и'повышения эффективности предоперационной подготовки, для восстановления просвета дыхательных путей при рецидиве рака легкого,предупреждения прогрессивно нарастающей обструкции дыхательных путей и других клинических проявлений рецидива злокачественной опухоли. В ряде случаев метод может быть применен неоднократно у инкурабельных больных с. целью продления их жизни и улучшения ее качества. •

Для объективизации оценки эффективности эндоскопической лазерной реканализашш проводилось исследование функции внешнего дыхания , кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава артериализированной капиллярной крови до начала лечения, непосг редственно после его окончания и через 6 месяцев (Рис. 5,6,7).

Анализ данных полученных после частичной реканализащш сте-иозированкога просвета трахеобронхиального дерева, показал достоверное увеличение жизненной емкости легких, за счет- достовер-

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ ЧАСТИЧНОЙ ЛАЗЕРШЯ РЕКА&ШЗАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШТМ. ГО ОКРУЖНОСТИ ОГЛОЯЕШ ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ, ПУНКТИРНАЯ ЛИНИЯ - ДАННЫЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

В.Г/««

РИС, 5

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ ПОЛНОЙ ЛАЗЕРНОЙ

РЕКА1ШШЗАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. ПО ОКРУШЮСТИ ОТЛОЖЕНЫ ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ, ПУНКТИРНАЯ ЛИНИЯ -ДАННЫЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ. -

Е.Р./пив

МЕ 50$

!.1£ 75% /

РЕ

РЖ. 6

ИЗМЕНЕНИИ ФУНКЦИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. ГО ОКРУЖНОСТИ ОТЛОЖЕНЫ ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ, ПУНКТИРНАЯ ЛИНИЯ -ДАННЫЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

РЖ. 7

ного увеличения резервного объема вдоха, достоверно возросла и форсированная жизненная емкость легких (Рис.5).

После полной лазерной реканализации дыхательных путей функция внешнего дыхания значительно улучшается о чем свидетельствуют скоростные показатели выдоха и достоверное, значительное увеличение максимальной вентиляции легких, улучшается проходимость не только крупных, но и средних бронхов. Дыхательный объем и емкость, характеризующие рестриктивные свойства легких несколько улучшились. Основным же показателем улучшения функции внешнего дыхания является достоверное увеличение парциального давления кислорода в артериалмзированной капиллярной крови с 67 мм. рт. ст. до 70 мм. рт. ст., что является нормой (Рис. 6).

В группе больных, которым проводилось исследование функции внешнего дыхания спустя 6 месяцев при эндоскопически определяемом сохранении просвета бронхов показатели функции внешнего дыхания оставались стабильными ( проходимость крупных и средних бронхов сохранялась, возросла минутная вентиляция легких за счет значительного увеличения дыхательного объема ). Парциальное давление кислорода артериализированной капиллярной крови оставалось : I ределах нормы (Рис. 7).

Анализ факторов, влияющих' на результаты лазерной реканализации трахеобронхиального дерева

Учитывая цель и задачи эндоскопической лазерной деструкции опухолей трахеобронхиального дерева, мы сочли возможным объединить в одну группу 92 больных первичными злокачественными опухолями трахеи и бронхов, 14 больных с вторичными злокачественными поражениями трахеобронхиального дерева и 3-х больных рецидивами рака легких. Во всех этих 109-ти наблюдениях лазерная деструкция опухоли проводилась с целью ликвидации обтурации просвета дыхательных путей и восстановления проходимости трахеобронхиального дерева.

Наилучшие результаты лазерной реканализации получены при локализации опухолей в проксимальном отделах трахеобронхиального дерева, т.е. в трахее и главных бронхах. Причиной этому, с нашей точки зрения, является то обстоятельство, что объем просвета трахеи и главных бронхов существенно шире, чем в области долевых

бронхов и сегментарных ветвей, а следовательно вероятность полной опухолевой оОтурации просвета в случаях первичных поражений трахеи и главных бронхов существенно меньше. Сохранение остаточного просвета в трахее и главных бронхах значительно более вероятно, что было подтверждено данными наших клинических наблюдений. Исключением из этой закономерности были случаи зторичного поражения главных бронхов, что обсуловлено не только наличием зндобронхиальной опухоли, но и дополнительным сулзнием за счет перибронхиальной компрессии (Рис.8).

Наличие остаточного просвета дыхательных путей существенно вазшо при выполнении лазерной деструкции опухоли, так как служит ориентиром, позволяющим предупреждать перфорацию стенки бронха, одномоментно разрушить максимально возможный объем опухолевой Т1ШНК, создает возможность визуализировать постстенотические отделы трахеобронхиального дерева, аресте с тем наличие остаточного просвета создает врачу оптимальные условия для безопасной работа .

При локализации опухоли в долевых бронхах полный стеноз просвета развивается существенно быстрее. При этом теряется надет» айатоиические ориентиры, что затрудняет выполнение лазерной деструкции. Такие опухоли нередко распространяются из сегментарных бронхов, что'ухудшает результаты лазерного лечения, не позволяя добиться полной реканализации.

Неутешительны результаты лазерного лечения больных с локализацией опухоли в сегментарных бронхах. Это, по нашему мнению, связано с техническими. трудностями обусловленными сложностью подведения кварцевого моноволокна непосредственно к опухоли и отсутствием достаточного вивуального контроля за ходом лазерной деструкции. Учитывая незначительную толщину бронхиальной стенки на этом уровне, обеспечение хорошего визуального контроля за ходом фотодеструкции является обязательным, но не всегда выполни-условием.

При локализации опухоли в верхнедолевом бронхе нередко наблюдается распространение опухоли на главный бронх со стеноаиро-ванием последнего. В этих наблюдениях лазерная деструкция опу-• холи шкет предотвратить полную обтурацив главного бронха и ателектаз легкого. Предупреждение ателектаза легкого позволяет в дальнейшем провести адекватное лечение одним из методов "традиционной терапии.

Результаты лазерной реканализации просвета трахеобронхиального дерева в зависимости от локализации опухол

»20

/00

60.5

37.5 37.5

Трахея Главные Сроихи Долевые Оронги Сегмент, бронхи Эфективность реканализации

I Полная

I Частичная ЕШ Без эффекта

Рис. 8.

Результаты лазерной реканализации 'в зависимости от характера опухолевого стеноза трахеи и бронхов

Частичнып стеноз Полньга стеноз

Эфективность реканализации

(£31 Полная ЕШ Частичная СИЗ Без эффекта

Рис. 9.

\

- зз -

На результаты лазерной реканализации трахеобронхиальиого дерева влияет и степень опухолевого стеноза. Результаты лечения значительно лучше при частичной обтурации просвета. При частичном сужении просвета при лазерном воздействии значительно легче и безопаснее произвести деструкцию опухолевой ткани. В этих наблюдениях масса опухолевой ткани подлежащая деструкции для достижения полного восстановления просвета значительно меньше, чем при опухолях полностью стенозируюших просветы бронха. При полном стенозе для достижения результата необходимо произвести деструкцию большого массива опухолевой ткани, что делает эту задачу трудновыполнимой, а очень часто и практически невозможной (Рис. 9).

Необходимо указать еще на .-один фактор, который также может повлиять на результаты лазерного лечения больных. Это выбор типа бронхоскопа. Учитывая накопленный наш опыт, мы считаем, что у тяжелых больных при необходимости выполнения деструкции большого массива опухоли необходимо проводить лазерное воздействие под общим обезболиванием с использованием ригидного бронхоскопа. Ригидный бронхоскоп позволяет за один сеанс подвести к опухоли значительно большую энергию, выполнить качественное механическое удаление некротизированных тканей и часто за один сеанс полностью восстановить просвет.

В то же время лазерную деструкцию можно выполнять при помощи гибкого бронхоскопа При его использовании нами было установлены тазоте достоинства как; возможность' использования при проведении лазерной деструкции у ослабленных больных, выполнение вмешательства под местной анестезией, в амбулаторных условиях, что важно при наличии противопоказаний к общему обезболиванию, обеспечивает хороший визуальный контроль за проведением деструкции и возможность подведения лазерного излучения к верхнедолевым и сегментарным бронхам.

III. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ДЕСГРУШЩЯ РУБЦСШХ И ГРАНУЛЯЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ И ТРАХЕОБгаШШЬНОГО ДЕРЕВА

Эндоскопическое лазерное лечение было предпринято у 37-ми больным грануляционными и Рубцовыми стеноза!« гортани и трахеобронхиалыюго дерева. Стенозирование гортани отмечалось-у 1б-ти

вольных (у 11-ти - обусловленное разрастанием грануляционной, у 5-ти - рубцовой ткани) , различных отделов трахеобронхиального дерева - у 21-го пациента (у 15-ти и у 6-ти, соответственно).

В зависимости от толшины рубца, или массива грануляционной ткани использовались различные параметры лазерного воздействия. Выходная мощность варьировала в пределах 30-50 Вт, время экспозиции 1-2 сек.

Причинами сужения гортани явились:

- развитие рубцовой и/или грануляционной ткани в результате хирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований дыхательных путей различной локализации (в 14-ти из 16-ти наблюдений больных стенозами гортани - после хирургического лечения рака гортани);

- развитие грануляционной ткани в "результате травмы голосовых складок вследствие интубации трахеи (у 2-х из 16 больных стенозом гортани).

Причинами сужения трахеи и бронхов явились:

- развитие рубцовой и/или грануляционной ткани в результате наложения трахеостомы (при лечении рака гортани,* щитовидной .-лезы, корня языка - у 19-ти больных)

- развитие рубцовой и/или грануляционной ткани в результате хирургического лечения рака трахеи у 2-х больных.

Эндоскопическое лазерное лечение предпринято"нами у 16-ти больных рубцово-грануляционными стенозами гортани.

Наиболее' благоприятные результаты подучены у больных (11) с грануляционными стенозами гортани. У всех больных этой группы после одного или 2-х сеансов лазерной деструкции удалось добиться полного восстановления нормального просвета гортани. 11эв-торпого развития грануляционной ткани за время наблюдения (от 2-х м-цев до 4-х лет) не наблюдалось. '

Существенно хуже результаты лазерного лечения больных (5) Рубцовыми стенозами гортани : только у 2-х из 5-х больных лазерная деструкция рубцовой ткани привела к стойкому расширению дыхательных путей. В этих случаях лазерное лечение было предпринято по поводу стеноза, обусловленного развитием мембранозной рубцовой ткани в среднем отделе гортани. Безуспешным лазерное лечение оказалось у 3-х больных с резкой деформацией гортани грубой рубцокой тканью, в . результате был получен лишь временный эф-, с последующим рестеноэированием, в этих наблюдениях боль-

низ были направлены в специализированные учреждения для хирургического лечения.

Эндоскопическое лазерное лечение было ' проведено у 21-го больного стенозом трахеобронхиального дерева.

"■поведенное лечение было эффективным у всех больных (15) с грануляционными стенозами и у 5-ти из 6-ти больных с Рубцовыми стенозами трахеи. В одном наблюдении рубцового стеноза наружного трахеостомического отверстия достигнут временный эффект, в дальнейшем по причине рестенозирования была произведена реконструктивная пластика трахеостомы с помощью кожного лоскута.

Отдаленные результаты лазерного лечения прослежены у 12-ти больных (8 - с грануляционными, 4 - с Рубцовыми стенозами трахеи): наблюдение в.течение от 6-ти месяцев до 4-х лег рестенозирования не обнаружило, Чем подтверждается высокая эффективность метода. ' •

Результаты анализа показали, что эндоскопическая лазерная хирургия открывает хорошие возможности для эффективного лечения больных Рубцовыми и грануляционными стенозами гортани и трахеобронхиального дерева. Полная реканализация получена у 1002 больных с грануляционными стенозами, и у 63,6% больных Рубцовыми стенозами. Ее преимуществами перед другими методами являются:

- точность и дозированность лазерного воздействия, обеспечивающие минимальную травматичность и отсутствие осложнений,

- возможность применения у тяжелых больных в послеоперационном периоде для экстренной ликвидации обструкции дыхательных

- путей.

Эндоскопическая лазерная хирургия малоэффективна при грубых Рубцовых стенозах гортани и момэт быть рекомендована нами лишь ¡гак метод, обеспечивающий временное восстановление проходимости дыхательных путей.

- 36 -

выводи

1. Разработанный метод эндоскопической лазерной деструкции является высокоэффективным при радикальном лечении предраковых заболеваний и доброкачественных опухолей гортани. Применение этого метода позволило добиться радикального излечения у 86,ЗХ и

у 1002 больных соответственно. У больных распространенным ла-пилломатозом гортани лазерная деструкция малоэффективна, и может быть рекомендована по показаниям с паллиативными целями.

2. У больных раком складочного отдела гортани первой стадии и ограниченными формами рецидива рака эндоскопическая лазерная деструкция опухоли эффективна у 81,8Х и 60Х больных соответственно и может быть рекомендована как метод выбора при невозможности проведения хирургического или лучевого лечения.

3. При невозможности проведения радикальных методов лечения первичного и рецидива рака гортани с вовлечением в опухолевый процесс комиссуральной области и/или вестибулярного, и/или подс-кладочного отделов, эндоларингеальная лазерная деструкция может быть применена с условно-радикальной или паллиативной целями для

гранения стеноза гортани и улучшения качества жизни больных.

4. Эндоскопическая лазерная деструкция является эффективным и безопасным методом при лечении доброкачественных новообразований трахеобронхиального дерева. При отсутствии интрамурадьного и экзобронхиального компонента опухоли, применение разработанного нами метода уЧООХ больных позволило добиться радикального удаления опухоли. -

5. При стенозируших злокачественных опухолях трахеи и бронхов эндоскопическая лазерная деструкция, выполненная, в том числе по витальным показаниям, позволила в 48,6Х наблюдений добится полного, а в 29,4Х - частичного восстановления просвета трахеобронхиального дерева.

6. Эффективность эндоскопической лазерной реканалнзации злокачественных новообразований зависит от локализации, характера роста и выраженности опухолевого стеноза- наибольшая - при эн-добронхиальных, частичностенозирующих опухолях трахеи и главных бронхов, существенно ниже - при опухолях бронхов меньшего калибра, а также в случаях полного стеноза независимо от локализации опухоли в бронхиальном дереве.

7. Применение эндоскопической лазерной деструкции опухоли,

1181« компонента лечения злокачественных новообразований трахеи и бронхов, является эффективным средством оптимизации условии проведения хирургического вмешательства, лучевого лечения и лекарственной терапии, вследствие уменьшения массы опухоли, устранения бронхиальной обструкции, связанных с ней дыхательной недостаточности и сопутствующих воспалительных явлений.

8. Метод эндоскопической лазерной коагуляции эффективен при остановке кровотечения из опухолей трахеи и бронхов. Быстрота осуществления и надежность' гемостаза, ,неинвазивность доступа, визуальный контроль полноты гемостаза, возможность одновременной санации бронхиального ствола и обеспечение адекватного дыхания -основные преимущества метода, подчеркивающие его эффективность в экстренных ситуациях.

9. Эндоскопическая лазерная деструкция может быть методом выбора в паллиативном лечении иикурабельных больных со стенози-руюшдаи злокачественными опухолями трахеи и бронхов. Разработанный метод является сравнительно безопасным, малотравматичным, шкет выполняться многократно как под местным, так и по общим обезболиванием с целью устранения или уменьшения стеноза трахе- * оброихиального дерева и улучшения качества жизни Сольных.

10; Метод эндоскопической лззерной деструкции высокоэффективен в лечении рубцово-грануляционных стенозов гортани, трахеи и бронхов. Полная' реканаллзадая получена у 1002 больных с грануляционными стенозами, и у 63,6Х Рубцовыми стенозами. Преимуществом метода является точность и дозированность лазерного воздействия, минимальная травматичность окружающих тканей, возможность применения у тяжелых больных в послеоперационном периоде зля экстренной ликвидации обструкции дыхательных путей.

Эндоскопическая лазерная деструкция малоэффективна при грубых Рубцовых стенозах гортани и может быть рекомендована нами лишь как метод, обеспечивающий временное восстановление проходимости дыхательных путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика эндоскопической лазерной деструкции в комплексном лечении опухолей легких, пищевода и желудка. // Тезисы докладов YII съезда онкологов УССР. Киев, 1990, с. 234-235. (со-авт. О. Е Ефимов, & К. Поддубный, В. И. Плотников, !й П. Кувшинов, ЕС. Мазурин).

2. Лазерная эндоскопия на этапах хирургического лечения рака легкого. // Материалы первой Республиканской конференции "Современные вопросы хирургического лечения рака легкого,пищевода и кардии ". Тбилиси, 1991, с. 53-54. (соавт. Б. К. Пэддубный, М.И. Давыдов, Р. К. Мэдеубаев).

3. Эндоскопическая лазерная и электрохирургическая деструкция опухолей органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. //Тезисы докладов областной научно-практической конференции "Онкологические принципы в хирургии". Одесса, 1991, с. 4. (соавт. Б. К, Пэддубный, Ю.П. Кувшинов, О. Н. Ефимов, С. Т. Мазуров).

4. Лазерная терапия воспалительных, постлучевых и послео-рационных осложнений трахеи и бронхов. // Тезисы докладов*.2-го

Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск,1991, с. 344. (соавт. Б. К. Пэддубный, М.С. Кирюшкина, Н.Г. Солдатова, Р. К Медеубаев).

5. Эндоскопическая диагностика и эндоскопическая лазерная деструкция опухолей трахеи.// Тезисы докладов юбилейной научной конференции "Успехи современной онкологии и медицинской радиологии". Баку, 1991, с. 31-32. (соавт. В.К Поддубный, ЕЕ Белоу-сова, Г.К. Кулиева, Т.Ю. Никитская).

6. Эндоскопическая лазерная деструкция опухолей трахеи и бронхов. // Тезисы докладов III съезда онкологов БССР. Минск, 1991, с. 232-233. (соавт. Б. К. Пэддубный, XX П. Кувшинов).

7. Зндобронхиальная лазерная деструкция в лечении больных с опухолями легких; // В кн. : Рак легкого под редакцией проф. А.Х. Трахтенберга. Москва, 1992, с. 122-126. (соавт. Б. К. Поддубный, RR Белоусова, KLIL Кувшинов, О.а Ефимов).*

8. О диагностике трахеобронхиальной обструкции у онкологических больных. // Материалы республиканской конференции онкологов "Экологические проблемы злокачественных новообразований". Алма-Ата - Актюбинск. 1992, с. 223-224. (соавт. Е. С. Горобец,

Е Е Тимошенко).

9. Зндоскопичекая лазерная хирургия доброкачественных опухолей гортани. // В сбрнике тезисов второй конференции московского региона "Лазеры с медицинской практике" г. Видное. Москва,

1992, с. 55. (соавт. Б.К. Поддубный, ЕЕ Белоусова, 0.11 Ефимов, Ki.IL Куешинов, Р. К. Медеубаев).

10. Оперативная эндоскопия у больных опухолями дыхания и лелудочно-кишечного тракта. // В сборнике тезисов второй конференции московского региона "Лазеры в медицинской практике" г. Видное. Москва, 1992, с. 56. (соавт. Б. К. Поддубный, ПП. Кувшинов, ЕЕ Белоусова, О. И. Ефимов и др.).

11. Эндоскопическая хирургия послеоперационных стенозов дыхательных путей. // В сборнике тезисов второй конференции московского региона "Лазеры- в медицинской практике" г. Видное. 15эсква. 1992, с. 67. (соавт. Б.К. Поддубный, ЕЕ Белоусова, И. П. Кувшинов, О. Е Ефимов, Р. К. Иедеубаев).

12. Зндосокпическая лагерная хирургия послеоперационных стенозов гортани и трахеи. // Вестник оториноларингологии,

1993,N3, с. 3- . (соавт. Е К. Поддубный, ЕЕ Белоусова, )й П. Кувшинов, О. а Ефимов, Р. К. М&деубаев).

13. ЛИГ-лазерная деструкция в лечении патологии трахеобронхиального дерева. // Материалы Международной конференции " Перспективные направления лазерной медицины". Мэсква-Одесса, 19а2, с.79-81 . (соавт. Б.К Поддубный, ЕЕ Белоусова, II И. Давыдов, ЕЦ. Алиев).

14. Эндоскопическая лазерная хирургия предопухолевых заболеваний гортани. // Вестник ОЩ АШ России (приложение), 1393, N1, с. 51-54 (соавт.-Е К Шддубный, ЕЕ Белоусова, Ю.Е Кувшинов, О. Е Ефимов, Р. К. Недеубаев).

15. Эндоскопическая лазерная хирургия послеоперационных стенозов гортани. //Вестник оториноларингологии, 1993,N3,0. 3-8. (соавт. Б. К. Шддубный, ЕЕ Белоусова, Ю. П. Кувшинов и др.).

16. Устройство для введения лекарственных средств с высокочастотной вентиляцией легких. // Рационализаторское предложение N1245, выданное БРИЗом ВОНЦ АМН СССР 8.11.90. (соавт. 0. Н. Ефимов, А.Е Губив).

17. Способ местной анестезии дыхательных путей с помощью устройства для введения лекарственных средств в сочетании с высокочастотной, вентиляцией легких через фибраскоп. // Рационали-

заторское предложение N1244, 8.11.90. (соавт. 0. Е Ефимов,

- 40 -

выданное 1?ИЗом ВОНЦ АМН ССОР А.Н. Губин).