Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Антимикробная фотодинамическая терапия острого ларингита и его гнойных осложнений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА

на правах рукописи УДК 616.21/.23; 616.28

Ордер Роман Яковлевич

04201460320

Антимикробная фотодинамическая терапия острого ларингита и его гнойных осложнений

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Профессор кафедры оториноларингологии л/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный научный сотрудник НИЛ «Патологии ЛОР-органов» д.м.н., A.C. Лапченко

Профессор кафедры микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., A.B. Гуров

Москва-2014

Оглавление

введение.........................................................................................................................................................................4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................................9

1.1 Острые воспалительные заболевания гортани................................................................................................9

1.2 Антимикробная терапия.......................................................................................................................................19

1.2.1 Проблемы антибиотикорезистентности в оториноларингологии.........................................................21

1.3. Особенности и принципы традиционных методов лечения заболеваний гортани.........................23

1.4. Фотодинамическая терапия................................................................................................................................29

1.4.1. Исторические и патогенетические аспекты ФДТ..........................................................................................29

1.4.2 Существующие методики ФДТ в оториноларингологии и их недостатки____________32

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................................38

2.1. Общая характеристика обследованных больных........................................................................................38

2.1. Общая характеристика больных 1,2,3 подгрупп основной и контрольной групп.......................39

2.2. Методы исследования...........................................................................................................................................42

2.2.1. Общие клинические методы исследования.......................................................................................................42

2.2.2. Эндоскопические методы исследования..............................................................................................................42

2.2.3. Источники света (лазерная аппаратура).............................................................................................................45

2.2.4. Физико-химические свойства ФС...........................................................................................................................47

2.2.3. Микробиологическое исследование.......................................................................................................................48

2.2.4. Оценка динамики течения заболеваний гортани...........................................................................................49

2.2.5. Статистический анализ.................................................................................................................................................50

ГЛАВА III. РАЗРАБОТКА МЕТОДА АФДТ ОСТРЫХ ЛАРИНГИТОВ И ИХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.......................................................................................................51

3.1. Экспериментальная оценка эффективности различных концентраций ФС метиленовый синий на основе порошка (крахмала) при воздействии когерентного излучения................................................51

3.2. Устройство для введения (распыления) ФС эндоларингеально............................................................58

3.3. Методика проведения аФДТ...............................................................................................................................61

3.4. Традиционное лечение больных контрольной группы.............................................................................62

3.5. Методика расчета параметров аФДТ..............................................................................................................63

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП...............................65

4.1 Результаты клинического исследования пациентов 1 подгруппы основной и контрольной

групп...................................................................................................................................................................................65

4.2. Результаты клинического исследования пациентов 2 подгруппы основной и контрольной групп...................................................................................................................................................................................69

4.3 Результаты клинического исследования пациентов 3 подгруппы основной и контрольной

групп...................................................................................................................................................................................73

4.5 Сравнение длительности лечения пациентов основной и контрольной групп...................................77

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ.................................................................................80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................................................98

ВЫВОДЫ...........................................................................................................................................112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................................................113

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................114

Список сокращений

аФДТ — антимикробная фотодинамическая терапия

КОЕ - колониеобразующая единица

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНП - околоносовые пазухи

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТАФ — токсико-аллергическая форма

ФС - фотосенсибилизатор

ФДТ - фотодинамическая терапия

УФО - ультрафиолетовое облучение

Ig А - иммуноглобулин А

Ig G - иммуноглобулин G

Ig М - иммуноглобулин М

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Первостепенной задачей медицины и оториноларингологии, в частности, является эффективное лечение острых и хронических воспалительно-гнойных заболеваний и их осложнений. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их гнойных осложнений за последние несколько лет отмечен неуклонный рост заболеваемости среди работоспособного населения. В первую очередь это связано с бесконтрольным назначением и применением антимикробных препаратов. Именно необоснованное использование антибактериальных препаратов привело к возникновению сложных проблем антибиотикорезистентности уже к началу 70-х. В значительной степени изменился видовой состав микрофлоры в сторону преобладания стафилококковой и условно-патогенной флоры. Проблема антибиотикорезистентности, остро возникшая в ту эпоху, заставила практикующих врачей увеличивать дозировки антимикробных химиопрепаратов, часто менять препараты, а ученых -искать все новые и новые группы антибактериальных средств [4, 8].

В связи со снижением эффективности антибактериальной терапии, образованием устойчивых к большинству известных антибиотиков, роста числа послеоперационных инфекционных осложнений, малой эффективностью большинства общепринятых методов терапии, длительностью сроков лечения поиск новых способов лечения гнойно-воспалительных процессов ЛОР-органов на всех этапах медицинской науки является актуальным [29].

Сложности антибактериальной терапии, прежде всего, связаны с разнообразием возбудителей заболеваний, их различной чувствительностью и резистентностью к лекарственным препаратам, даже в пределах одного вида бактерий и их частой сменяемостью, состоянием макроорганизма

(иммунный статус, возраст, сопутствующие заболевания), трудностью выявления анаэробной инфекции и идентификации патогенных микроорганизмов, частым возникновением смешанных инфекций. Существенной проблемой также является дифференциация бактериального и вирусного заболевания.

Одним из прогрессивных методов лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов является лазерная и магнитолазерная терапия, экстракорпоральное лазерное или ультрафиолетовое облучение крови. Кроме того, прогресс лазерной медицины привел к появлению принципиально нового способа воздействия на биологические объекты, связанного с взаимодействием целенаправленного лазерного излучения и нового класса фармакологических препаратов - фотосенсибилизаторов. Метод лечения воспалительных и пролиферативных заболеваний, злокачественных новообразований, основанный на применении фотодинамического воздействия на патологические объекты (измененные клетки тканей, органов) называется фото динамической терапией (ФДТ) [28, 29].

Поиски новых эффективных методов лечения являются актуальными и для оториноларингологии, когда экономическая эффективность хирургического ЛОР-стационара, возросшие требования к повышению оборота-койки и необходимое снижение сроков госпитализации пациентов с различной воспалительной ЛОР-патологией намного обгоняют темпы прогресса медицины. Врачи современных ЛОР-стационаров крайне стеснены экономическими стандартами и возможностями порой устаревших методик лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их гнойных осложнений. Тем более, что заведомо известно о снижении эффективности современной антимикробной терапии вкупе с нарастающей резистентностью микроорганизмов. Таким образом, аФДТ в оториноларингологии является одним из наиболее перспективных путей преодоления описанных выше проблем современного хирургического ЛОР-стационара [8].

Под наблюдением ЛОР-врачей в стационаре находится большое количество больных с острыми и хроническими заболеваниями глотки и полости рта, острого и хронического воспаления околоносовых пазух, различных форм острого ларингита, а также их гнойных осложнений в области лица, головы и шеи. В том числе: гнойные паратонзиллиты и парафарингиты, флегмоны лица и подчелюстной области, боковой поверхности шеи и дна полости рта, передние и задние шейные медиастиниты, одонтогенные и риногенные субпериостальные абсцессы, фурункулы, карбункулы, инфицированные раны и гнойные воспаления хрящей.

Существующие методики лечения острых воспалительных заболеваний гортани из их гнойных осложнений с помощью аФДТ пока еще не лишены недостатков и находятся в стадии разработки. Во-первых, доставка фотосенсибилизатора в полость гортани методом обработки слизистых с помощью стерильного ватника крайне негативно переносится пациентами, вызывая выраженный глоточный рефлекс практически во всех случаях. Во-вторых, добиться максимального «прокрашивания» воспаленных тканей гелем или раствором, содержащим ФС, удается крайне редко. В-третьих, после первого же глотательного движения гель или раствор смывается слизью, не оставляя времени на экспозицию ФС в полости гортани [29, 30].

В связи с этим требуется дальнейшее усовершенствование методик проведение аФДТ в лечении острых и хронических заболеваний ЛОР-органов и их гнойно-септических осложнений, а также, разработка новых форм ФС, которые позволили бы надежно фиксировать последний на воспаленных участках слизистой оболочки в закрытых полостях ЛОР -органов, что и положено в основу данной работы.

Целью исследования явилось повышение эффективности лечения острых воспалительных заболеваний гортани и их гнойно-септических осложнений с помощью разработки методики антимикробной фотодинамической терапии,

позволяющей достичь максимального клинического и микробиологического результата.

Задачи исследования:

1. Изучить характер бактериальной микрофлоры, выделенной у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями гортани и их гнойно-септическими осложнениями.

2. В условиях эксперимента определить оптимальную концентрацию фотосенсибилизатора метиленовый синий для проведения антимикробной фотодинамической терапии.

3. Разработать методы доставки и фиксации фотосенсибилизатора к слизистой оболочке гортани.

4. Сравнить эффективность метода антимикробной фотодинамической терапии в лечении гнойных инфекций гортани с другими традиционно используемыми методиками.

Научная новизна:

1. Впервые экспериментально определена оптимальная концентрация фотосенсибилизатора метиленовый синий для проведения антимикробной фотодинамической терапии острого ларингита и его гнойно-септических осложнений.

2. Впервые предложено использование фотосенсибилизиатора метиленовый синий на основе порошка-крахмала для проведения антимикробной фотодинамической терапии.

3. Впервые разработан надежный способ доставки и фиксации фотосенсибилизатора на слизистой оболочке гортани и в полостях абсцессов гортани.

4. Впервые доказана эффективность методов антимикробной фотодинамической терапии в лечении и профилактике гнойных инфекций гортани в сравнении с другими методами, предусмотренными стандартами терапии.

Практическая значимость работы:

Разработанный способ антимикробной фотодинамической терапии при лечении острых воспалительных заболеваний гортани и их гнойно-септических осложнений позволяет более эффективно окрасить воспаленные ткани гортани, повысить площадь воздействия фотосенсибилизатора с помощью более длительного нахождения красящего вещества на слизистой оболочке, что способствует уменьшению частоты возникновения и тяжести гнойных осложнений острого ларингита, объема хирургических вмешательств, а также сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и снижению количества дней временной нетрудоспособности. Метод может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 73 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Острые воспалительные заболевания гортани

Уровень заболеваемости острыми воспалительными процессами гортани в последние несколько лет имеет тенденцию к неуклонному росту, переходу процессов в хронические с учащением и утяжелением рецидивов заболевания после проведенного консервативного и хирургического лечения. Это может быть связано с увеличением количества и разнообразия вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, снижением иммунитета, приводящим к активизации условно-патогенной микрофлоры. Также большую роль в патогенезе заболеваний ЛОР-органов играют травмы и ранения органов шеи, раневые каналы которых являются входными воротами для микроорганизмов из внешней среды.

Результаты научных исследований показывают, что под влиянием аллергических, инфекционных, аутоиммунных процессов происходит нарушение систем защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующим развитием процессов острого и хронического воспаления. В развитии гнойного процесса гортаноглотки значение имеет не только наличие возбудителя и его чувствительность к антимикробным препаратам, но и снижение общей и местной иммунореактивности организма [6].

Учащение случаев возникновения гнойных воспалений гортаноглотки можно связать с увеличением необоснованного применения мощных антибактериальных средств последнего поколения, что приводит к значительному угнетению клеточных и гуморальных факторов резистентности организма [70, 85,109].

Всё это происходит, несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза заболеваний, а также на фоне внедрения в практику принципиально новых методов лечения, профилактики и применения современных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Многообразие и тяжесть существующих заболеваний гортани часто вызывает

проблемы у клиницистов не только лечения, но и диагностики каждой отдельной нозологической формы.

1.1.1 Острый катаральный ларингит

Острое воспаление слизистой оболочки гортани может являться

продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа или глотки или возникать при остром катаре верхних дыхательных путей, респираторной вирусной инфекции, гриппе. Часто заболевание связано с общим или местным переохлаждением. Другими причинами также могут быть вдыхание едких или горячих паров или сильно запыленного воздуха, перенапряжение голосовых складок, курение и злоупотребление алкоголем [41]. Другими предрасполагающими факторами развития острого ларингита являются хронические очаги воспаления: хронический фарингит, гнойный синусит, хронический тонзиллит, нарушения носового дыхания (искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит и т.д.), а также нарушения обменных процессов, например сахарный диабет [77].

Вопросы микробного биоценоза при ларингитах в настоящее время остаются недостаточно изученными. Результаты многочисленных проведенных микробиологических исследований патологического содержимого гортани отечественными и зарубежными авторами противоречивы и не дают единого представления по данной проблеме [30, 47, 121].

Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в том числе в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человек