Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение лазера, специальных инструментов и сшивающих аппаратов в хирургии толстой кишки

>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ДУБИНКИН Владимир Александрович УДК 615 351-089:881:615.847.19

ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРА, СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНСТРУМЕНОВ И СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1991

Работа выполнена в ¡.'¿^ лазерной медицины («лре^тор д.:.:.к., профессор 0.,и.Скобелкпн). ' ¿ау«ный консультант: лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель наука Рул&Р, заслуженный изобретатель РОФ^Р, доктор медицинских наук, профессор О.л.Скобелкин

Официальные оппоненты:

лауреат .государственной л.ившш СССР,

доктор медицинских наук, профессор и.и.;чшшш,

Доктор иуцщннеккх наук, п^о^ессор jj.Ii.дульцев,

ректор ьздщаяокцх наук, п.ро*ессор ¿¡.»¿.РУаин.

^одучее учреждение: Росс^ская медицинская академия.

оащта состоится "/¿7" 1^2 г. // часов

на заседании Специализированного совета д.074.04.01 ЦОЛлУБ РС£СР. 12эч4о, *;оскБа,' Зоткаасшй проезд, V.

О диссертацией моьшо ознакомиться в библиотеке Ц0.Й1УЬ РСООг-. Автореферат разослан " % "г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, д.м.н., профессор

иулиадзе Г.-1.

Актуальность.

Достижения современной абдоминальной хирургия неразрывно связаны

• со способами формирования толстокишечных анастомозов. Разработка нового шовного материала, создания сшивающих аппаратов, ж модернизация улучшила результаты оперативных вмешательств на этом органе, снизилась частота послеоперационных ослозиэний, но проблема полностью не разрешилась. Б.А.Алектороз (1955), Т.В.Калинина (1972), Л.А.Капу-лер (1972), А.И.Годлевский (ÏS78), Т.Я.Арьев (1981), Н.Н.Какшин

• ( 1931), Bu-ch (1383), &eke.Z (1981), Rçt»/<z.e.s (1985),

Rost I (I9S6).

Внедрение в хирургическую практику лазерной техники, аппаратов и специальных инструментов открыли новую ору в хирургию. Качественно изменены услозия формирования ручного шва, значительно улучшены результаты механического и компрессионного ква, создан принципиально новый способ соединения стенок кишки с применением "биологической-лазерной сварки" О.К.Скобелкин (1982), (1983), (I9S5), (1986), (1989), А.Н.Кабаков (1982), Ю.В.Балтайтис (1988), Thieve (1981), L (1983), Qo/nJeto (1976), И d (1986),

C,a.$CLCdа ( 1989), где регенерация анастомоза проходит по типу заживления под струпом без лейкоцитарного расплавления некротических тканей В.И.Елисеенко (1984). В области лазерной раны не обнаруживаются кровоизлияния, что связано с образованием коагуляционнкх тромбов в сосудах вблизи линии рассечения из-за действия высокой температуры лазерного излучения. Применение компрессионно-лазерного ива обеспечивает более качественный гемостаз и оперекавгциа темпы восстановления целостности стенки кишки и протекает по типу "безвоспалительного заживления".

Целью работы является улучшение результатов операций на толстой кишке с применением оригинальных хирургических саиваючих аппаратов

и лазерной техники.

Задачи исследования.

1. Разработать способ и циркулярно сшивающие аппараты для создания механических компрессионно-лазерных анастомозов на толстой кишке.

2. Изучить механическую прочность, физическую и биологическую герметичность создаваемых анастомозов.

3. Исследовать в динамике морфологическую структуру ручного, механического и компрессионно-лазерных анастомозов.'

4. Провести сравнительную оценку формирования исследуемых анастомозов.

Научная новизна.

Впервые разработан способ формирования толстокишечного анастомоза до вскрытия просвета кишки и внебрюшинно с использованием хирургических циркулярно сшивающих аппаратов оригинальной конструкции серии AKKJIA с возможностью применения "лазерной сварки".

Ранее известные способы с аппаратами применяются только после вскрытия просвета кишки и требуют подготовительного этапа ручным швом (наложение кисетных швов на дистальный и проксимальный отделы кишки перед применением аппарата).

В нашем способе в этом нет необходимости. Предлагаемый способ с оригинальными аппаратами и лазерной техникой позволяет формировать анастомозы в более асептических условиях. '

На разработанные аппараты получено 6 авторских свидетельств. АКАПК-1 - Аппарат круговых анастомозов прямой кишки

(A.C. № 1097309 от 1981 г.) АКАПК-П - Аппарат круговых анастомозов прямой кишки

(A.C. » I247I83, 1986 г.) АККЛА - Аппарат компрессионных колоректальных анастомозов (A.C. № 1404065, 1987 г.)

AI ШЛА - Аппарат колоректальных компрессионно-лазерных анастомозов (A.C. по заявке 4472146/14 1989 г.) ХСАФКА - Хирургический саиваюций аппарат, формирующий колорек-тальный анастомоз (A.C. по заявке 46485/30 1988 г.) АЛШ - Аппарат линейных швов

Р.п. БРИЗ ВП,!И 573 от 1981 г.

Практическая ценность работы.

Применение предлагаемого способа формирования колоректальнсс анастомозов хирургическими стевающими аппаратами оригинальной конструкции и лазерной техники способствует значительному повглечию асептичности операции.

Конструкция аппаратов позволяет создавать компрессионной толстокишечный анастомоз более прочнее с минимальной трасматизпцией оген-ки кишки, а "эффект биологической лазерной сварки" способствует опережающим темпам регенерации стенки кишки.

Способ дает возможность расширить показания к сфинктеро-сохраня-ющиы операциям, сократить время формирования анастомоза и хирургов участвующих в этой операции.

Предложенный способ операции снижает частоту послеоперационных осложнений таких как несостоятельность ивов анастомоза. Простота конструкции аппарата позволяет выполнять формирование анастомоза более широкому кругу молодых хирургов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клинику детской хирургии ВГМИ. Материалы используются на кафедре детской хирургии в учебном процессе. Аппарат АКАПК-I демонстрировался на ВДНХ СССР.

Апробация работы.

Основные положения диссертации долокены на Региональной конференции "Хирургическая патология брюшной полости" (1986 г., Владивосток);

на хирургическом общество Приморского края (1987); на Всесоюзной конференции "Человек-океан" (1988 г., Владивосток); конференции молодых специалистов НИИ лазерной хирургии (1990 г., Москва)Ра- -бота входит в тематический союзный план "Лазерная хирургия и лазерная техника" № государственной регистрации 01.870.С90.923.

Публикации.

По теме диссертации выполнено б изобретений, 12 рацпредложений, 15 статей, 8 из них публиковались в центральной печати, 2 международные.

Структура и объем работы.

Диссертация излоясена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, Ш глав собственных исследований, заключения, выводоз, практических рекомендаций, списка литературы, приложения ¥ I и № 2. Работа содержит II таблиц, иллюстрирована 63 фотографиями, 8 выписками-из пстсрк." болезни. Список использованной литературы включает 383 источника, 137 из них зарубежные.

Основные положения, вносимые на защиту:

При врожденной патологии толстой киши - болезни Гиршпрукга и раннюс стадиях онкозаболеваний дистальных отделов толстой кишки и в особенности ректосигмоздного отдела возможно применение предлагаемого способа с применением оригинальных хирургических схивающих аппаратов и лазерной техники, что позволит асептичнее, герметичнее, сравнительно раньше чем при ручном способе создать прочный толстокишечный анастомоз, где регенерация стенок кишки будет идти опережающими темпами без лейкоцитарной инфильтрации.

■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С цельъ разрешения поставленных задач нами выполнены экспериментальные исследования, позволившие усовершенствовать технику формирования анастомозов- на толстой кишке на беспородных собаках, .весом

от 8 до 20 кг, в возрасте от б месяцев до I года. Выполнено 150 операций с формированием толстокишечного анастомоза ручкьм лигатурным, механическим и компрессионно-лазерным швом.

Все животные условно распределены на 3 группы. В первой контрольной группе 30 животным (собакам) колоректальный анастомоз формировался ручнил способом 2-х рядным швом (1-й ряд узелковый кет-гутовый, 2-й рдц капрон № 3). Время формирования анастомоза составило 40 ± 5,8 минут. Техника операции выполнена по Спенсону-Хкату-Исакову. Во второй экспериментальной группе на 90 кивотных (собаках) колоректальный анастомоз 'формировался внебрюазинно с применением хирургических циркулярно сшивающих аппаратов. АКАПК-1, АКАПК-Л, АЛШ.'Кш-сдым аппаратом сформировано по 30 анастомозов. Время наложения анастомоза аппаратом АКАПК-1 составило 25 - 3,4 мин, АКАПК-П 20 ± 0,9 мин, АШ 23 - 2,3 мин.

Техническая характеристика хирургических сшивага:цкх аппаратов и техника их применения.

Аппарат АКАПК-1 (фото I) состоит из корпуса, головки с матрицей для загиба скобок, кремальеры на которой крепится магазин со скобками, ручки, барабана для передвижения скобочного магазйна по окружности кишки и держателя аппарата.

Техника применения аппарата состоит в следующем: в просвет низведенной явагинированной на промежность кишки вводится головка аппарата, выше условно патологически измененной кишки. Кишка фиксируется за головкой аппарата лигатурой.'

Нажатием на .ручки происходит поочередное прошивание скобками двух стенок кишки. Барабан автоматически передвигает магазин со скобками на заданное расстояние между кипи по всей окружности кишки. Дистальнее скобок кишка пересекается скальпелем. Полученный анастомоз вправляют в малый таз через анус. УтиЕание тазовой брюшины. Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Фото I. Аппарат круговых анастомозов прямой кишки АКАПК-1

Аппарат АКАПК-П (фото 2) состоит из корпуса со скобочными пазами, матрицы для загиба скобок, ручки для удержания аппарата. Техника применения аппарата следующая: в просвет вывернутого низведенного на промежность трубчатого органа вводят корпус аппарата со скобочными пазами, в которых находятся скобки и толкатели, расположенные радиарно корпусу. Лунки для загиба скобок на рабочих частях устанавливают в соответствии- со скобочными пазами. Далее, нажатием на ручху продвигают стержень в сторону корпуса, при этом конус перемещает толкатели вдоль скобочных пазов. Толкатели выталкивают из скобочных пазов скобки, которые своими заостренными нож-, ками прокалывают трубчатый орган и попадая в В-образные лунки загибаются, прочно соединяя две стенки трубчатого органа. После чего трубчатый орган резецируется дистальнее скобок прямо на корпусе аппарата скальпелем. Полученный колоректальный анастомоз вправляется в полость малого таза через анус. Ушивание тазовой брюшины, послоРное ушивание передней брэшной стенки.

Фото 2. Аппарат круговых анастомозов прямой кипки ЛКАПК-П

Аппарат АЖ (фото 3) состоит из корпуса к которому крепится кремальера, на последней имеется обойма-магазин со скобками. Матрица крепится на противоположной стороне кремальеры для загиба скобок. Ручки две соединены между собой шарниром.

Техника применения аппарата следующая: в просвет низведенной эвагинирозанной на промежность кишки вводится матрица вьгпе патологически измененной кишки. Нажатием на ручки происходит поочередное наложение скобок через 2 слоя кишки (прямой и сигмовидного отдела толстой) по всей окружности. После формирования колорек-тального анастомоза кишка дистальнее скобок резецируется. Полученный анастомоз'вправляется в полость малого таза через анус. Утаивание тазовой брмшины. Послойное ушивание передней брючной стенки.

В третьей экспериментальной группе колоректальный анастомоз формировался с применением аппарата круговых компрессионно-лля'-г.1-"

Фото 3, Аппарат линейных швов ЛЛШ анастомозов. Время формирования анастомоза составило 15±09 минут.

Аппарат АКЮ1А (фото 4) состоит из цилиндрического корпуса с одной стороны которого крепится головка скобочного магазина с окнами для выхода скобок, с другой стороны корпус заканчивается ручкой подвижной. Здесь же имеются шарниры, на которые крепятся два рычага, имеющие полусферические поверхности с В-образными выемками, обращенными к окнам выхода скобок на головке аппарата и охватывающая окружность последней. По наружной поверхности рычагов имеется замок для фиксации полусферических поверхностей к головке. Внутри цилиндрического корпуса проходит шток, который при повороте ручки подвижней толкает коромысла головки, которые давят на 12 направляющих плгеткн выталкивая скобки, последние своими заостренными краями вы-хом' ;:з окон прошивая два слоя кишки упираются в В-образные ямки .Ч-иотальнсе скобок на 3 ш по окружности аппарата проходит

«Зото 4. Аппарат кругсзь:: :гомпрсг;::о,,мо-,,а-г>ерных анастомозов АККЛА

щель, в которою подается луч лазера СС^. Перед операцией па окнз скобок насаживается компрессионной кольцо, поверх кишки второе кольцо. После чего полусферические поверхности смыкаются и подается луч лазера в с;ель аппарата. Происходит компрессионное проживание проксимального отдела кишки с эффектом "биологической лазерной сварки" с отсечением дистального отдела. После чего рычаги разводятся, полученный компрессионно-лазерный анастомоз вправляется в полость малого таза через анус. Ушивание тазовой брюшины, послойное ушивание передней брюшной стенки.

Эксперименты проводились в лаборатории Центра лазерной хирургии ВГ1«И. Операции выполнялись под общей анестезисй внутр'.шлевральыи введением тиопентала натрия 0,25 № х I кг веса животного. После наступления наркозного сна проводили местную анестезию новокаином 0,25% 30-40 мл. Техника внутрибрюшного зтапа выполнялась во всех

трех группах по Свенсону-Хиату. В послеоперационном периоде все животные находились в одинаковых условиях, в виварии, оборудованном согласно санитарии.! правилам № 104573 от 06.04.1973 года утвержденным лЗ СССР, Состояние животных оценивалось по их общей активности, по состоянию желудочно-кишечного тракта (рвота, частота ее, консистенция кала, частота акта дефекации, болезненность его, по дефициту веса и расценивалось как хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное - (смерть животного).

В группе с применением ручного 2-х рядного шва, состояние как хорошее расценено у II животных, удовлетворительное у 18 животных, неудовлетворительное у I животного (смерть собаки на 5 сутки от несостоятельности швов анастомоза, осложнившееся разлитым гнойным перитонитом).

Во второй группе с применением аппарата АКАПК-1 состояние как хорошее расценено у 12 животных, удовлетворительное у 18 животных, с применением аппарата АКАПК-П, состояние как хорошее расценено у 21 животного, удовлетворительное у 9 животных, с применением аппарата ЛЛШ состояние как хорошее расценено у 10 животных, удовлетворительное у 20 животных.

В третьей группе животных состояние как хорошее расценено у 24 животных, удовлетворительное у-6 животных.

Одним из ранних и тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с техникой формирования анастомоза является его несостоятельность.

При изучении биологической герметичности полученных анастомозов ручным, механическим и.компрессионно-лазерным швом все они независимо от способа формирования биологически не герметичны.

■ Наибольшая микробная проницаемость во все сроки исследования выше у животных первой контрольной группы, где анастомоз формировался ручным швом.

- Проницаемость в первые сутки I контрольной группы в 124 раза выше

чем у животных 3 экспериментальной группы, где анастомоз формировался компрессионно-лазерным авом с "эффектом биологической лазерной сварки".

На вторые сутки в <50 раз выше. На третьи сутки » со р-'э Ео второй группе, где анастомоз формировался механическим цифры микробной проницаемости занимают промежуточное положение ду данными пераой и третьей группы. Цифровые данные достовер.ч" ( Р< 0,05).

Для визуального контроля регенерации слизистой в области онзс-гомоза животным выполняли ректороманоскопию. Этим методом опростили состояние швов на 3,5,7,14,30,60 сутки после операции по всех ■•руппах. Наблюдали наличие или отсутствие деформации, сужения руб-1ового, наличие воспалитрльного процесса, кровоизлияний, н°кро?оЕ :о стороны сформированного анастомоза. Эндоскопически у животтк собак) первой контрольной группы с ручным швом на 3 сутки опредс-[ялась кровь то-лными сгустками в умеренном количестве, выраженный |тек и деформация области анастомоза. В области лигатур имелись :елкоточечные кровоизлияния, отек, гиперемия слизистой наиболее ыражены были на 3-5 сутки и уменьшались к 7 суткам. К 14 суткам отек уменьшался, поверхность очищалась от налетов ' отторжением лигатур. Полное заживление соустья наблюдалось чаще 30 суткам послеоперационного периода.

У животных (собак) второй экспериментальной группы с пр>:менением зханического шва аппаратами собственной конструкции эндоскопически области анастомоза отек и гиперемия были выражены умеренно и ис-ззли к 7 дню после операции. Полное заживление слизистой оболочки 1блюдалось к 14-30 суткам.

У животных 3-ей экспериментальной группы с формированием компрес-юнно-лазерного анастомоза на 3 сутки отмечалась легкая гиперемия отечность соустья. Линия анастомоза определялась в виде буровато-

коричневой массы п виде кольца. Бо всех случаях имелся полный гемостаз. На 14 сутки имелась умеренная деформация складок слизистой анастомозы проходимы, слизистая их розовая."

Рентгенологическое исследование выполнялось с целью определения проходимости анастомоза в различные сроки послеоперационного периода. Ка имеющихся ирригограммах у животных (собак) первой контрольной группы нередко определялась зона сужения, области анастомоза и его деформация.

В эти яр сроки во-второй и третьей с:;спериментальньк группах у животных хорошо просматривалась зона анастомоза, последняя практически не имела тенденции к сужению и по окружности киски четко просматривались В-образньте скобки.

С целью определения физической герметичности кишка, несущая анастомоз выключалась из опыта на 1,3,5,7 сутки после операции введением животному внутрисердечно 3-х киатной смертельной дозы тио-пентала натрия и подвергалась дозированной пнепмопрессчи в мм рт.ст Пневм^прессия на 5 сутки при ручном способе формирования анастомоза составило 62,5-3,9 мм рт.ст., с применением аппарата АКАПК-1 87,5^33 мм рт.ст., с применением аппарата АКАПК-П 92,5^26 мм рт.ст, с применением аппарата АЛШ 90^3,5 мм рт.ст., с применением аппарат! АКХЛА и ' эффектом биологической сварки" пневмопрессия составила 130^5,2 мм рт.ст.

Механическая прочность на 5 сутки послеоперационного периода составила в граммах с применением ручного шва 3950±58 гр., с применением аппарата АКАПК-1 3950±101 гр., с применением аппарата АКАПК 4350-52 гр., с применением аппарата АЛШ 4350^123 гр., с применение: аппарата АККЛА и "эффектом биологической сварки'' составила 4850^10 Все вышеизложенное убедительно доказывает преимущество хирургических сшивающих- аппаратов и особенно с применением лазерной техни к л при формировании колоректальных анастомозов.

¿ктериалом для морфологического исследования послужили участки анастомозов толстой кишки у контрольных животных (ручной 2-х рядный узелковмй шов) и экспериментальных животных (механический и компрессионно-лазерный шов), выведенных кз опыта в различные сроки послеоперационного периода.

На секции оценивалось состояние серозного покрова стенки кишки. По вскрытии просвета осматривалась слизистая.

На первые сутки после операции с применением ручного ива обнаружена отечность, крупноточечные кровоизлияния в серозную и слизистую оболочку преимущественно вокруг лигатуры. При гистологическом исследовании здесь обнаруживались кровоизлияния в различные структуры, в местах шзов определялись колонии микроорганизмов.

В экспериментальной группе если и возникали некрозы слизистой от скобок, то они носили поверхностный характер с сохранением ба-зальных отделов крипт, что создает предпосылки для адекватной репа-ративной регенерации. Морфологическая картина формирования на 3-5 сутки в контрольной группе животных характеризовалась процессами отторжения погибших участков слизистой оболочки кишки, гистологически выражен воспалительный отек стенки кишки, усиленная миграция полкнуклеарных лейкоцитов, инфильтрация ими слизистого и подслизис-того слоев. Некротизирозанные участки слизистой оболочки пропитывались гнойным экссудатом и отторгались в просвет кишки, отмечалось нагноение .гематом.

В группе экспериментальных животных, где анастомоз формировался механическим швом, отек был умеренным, а единичные крозоизлияния располагались в оснозном в местах прокола усиками скобок кишечной стенки, носили поверхностный характер с сохранением базальных отделов крипт", что создает предпосылки для адекватной репаративной регенерации.

Некротические ткани лучевого струпа на 2-5 сутки подвергались

плазматическому пропитыванию. Отмечена активная пролиферация соединительнотканных клеток в области рассечения стенки кишки под лазерным некрозом, последний не нагнаивался, а подвергался макрофага-льной резорбции к 7 дао эксперимента.

Заживление анастомоза проходит по типу заживления под струпом без лейкоцитарного расплавления некротических тканей. В области лазерной раны не обнаруживаются кровоизлияния, что связано с образованием коагуляционных тромбов в сосудах вблизи линии рассечения из-за действия.высокой температуры лазерного излучения.

Применение компрессионно-лазерного шва обеспечивает более качественный гемостаз и опережающие темпы восстановления целостности кишки и протекает по типу "безвоспалительного заживления".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Экспериментальные данные, полученные нами, убедительно доказали преимущество компрессионно-лазерных анастомозов по времени их формирования, повышенной асептичности операционного поля, в "биологической сварке", ускоряющей регенерацию тканей стенки кишки, что позволило внедрить технику лазерно-компрессионного способа формирования анастомозов в клинику.

При формировании анастомозов ободочной кишки мы использовали так же отечественные специальные инструменты и сшивающие аппараты с применением лазерной техники.

Конструкция всех инструментов принципиально одинакова и имеет на верхней бракше щель, нижняя бранша является экраном для лучей лазера. Накладывая зажим и направляя луч лазера в щель ш получали минимальное термическое поражение ткани, стойкий гемостаз и высокую степень асептичности этой области. Одновременно происходит "биологическая лазерная сварка" двух слоев стенки кишки, что позволяет формировать культю ручным способом в более асептичных условиях. Сочетание действия луча лазера и механического шва дает стерильную сухую.

поверхность с хорошим гемостазом и низкий надскобочнкй вал.чк.

. В основу нашего наблюдения вошло 254 больных разного пола, возраста, локализации хирургической патологии толсто;", кк^ки, которым выполнено 268 операций с 1979 по 1989 год как с п-лкекепием лазерной техники и специальных инструментов, так и ручнта способе;.!. Мужчин было 81, что составило 31,952, женщин - 173, что составило 68,1%. По возрасту больные распределялись следумяч образом: до 30 лет - 22 больных, от 31 до 40 лет - 18 больных, от 41 до 60 лет -82 больных, старше 61 года - 102 человека, что соответствует 42,15», детей до 12 лет - 30 человек, что соответствует 125?. Г.с локялиэа-ции патологического процесса в толстой кишке, характерна патологии и частоты встречаемости, больные распределялись так: с раком слепой кгспки - 38 больных; рак восходящего отдела ободочной киххи -25 больных; рак поперечно-ободочной хкпки - 12 больных; ра:: нисходящего отдела ободочной киски - 35 болы:кх; рак екггловкдпой к:гл1:и -20 больньж, болезнь Гирипрунга - 30 больных; рак всрхкз-ампулггрно-?о отдела прямой киски - 23 больных, рак средне-популярного отдела :рямой кшхи - 29 больных; дивертикулез, осложненный дивертикули-7ом и перфорацией кивки - 13 больных; состояние после операции Гарт-«ана - 12 больных, полипоз нисходящего отдела толстой кишки у 3 ¡ольнкх.

Объем оперативного 'вмешательства у каждого из 254 наблпдаекых ависел от локализации патологического очага, течения процесса, на-ичия сопутствующего заболевания и осложнения.

Правосторонних гемиколэктомий выполнено - 63, резекций попереч-о-ободочной кишки - 12, левосторонних гемиколэктомий - 38, спера-ия Гартмана выполнена у 33 больных, операция Свенсона у 30 дотей, ряшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной у 5 больных, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с вы-еде-нем одноствольного ануса у 29 больных. Восстановление нопрерьгрности

толсто;"; кишки у 12 больных.

■ Хирургические сшиваюшие аппараты "У0-60", "У0-40", "УКЛ", гИКА применялись на 60 операциях. Специальные хирургические инструменты для рассечения стенки кишки применялись в 138 операциях.

Аппарат АК/ШК-1 применен на 5 операциях при болезни Гиршпрунга. Аппарат АКАПК-П на 4-х операциях, аппарат АЛШ на 3 операциях при болезни Гиршпрунга.

■ 254 больным выполнено 268 операций, при этом сформировано анастомозов - 204, из них "конец в конец" - 124, "конец в бок" - 16, "бок в бок" - 64. С применением лазерной техники сформировано 104 анастомоза, из них "конец в конец" - 64, "конец в бок" - 8, "бок

в бок" - 32. Сформировано 34 колостомы, 29 из них постоянные. С применением лазерной техники выполнено 138 операций.

В послеоперационном периоде у больных как с применением ручного шва, так и с применением лазерной техники имелись осложнения, после ние разделены на 2' группы.

В первую группу входили осложнения непосредственно связанные с техникой операции, при формировании анстомоза.

Несмотря на проводимую комплексную коррегирутацую, интенсивную и-симптоматическую терапию в послеоперационном периоде у 23 больных, что соответствует 22,3% развился перитонит, причиной которого у 18 больных с применением ручного шва была несостоятельность швов анастомоза. У II с летальным исходом, что составило 11%. С применением лазерной техники несостоятельность имелась у пяти больных, чте составило 4,8% в 2 случаях с летальным исходом, что соответствует 1,9%. Из общехирургических осложнений приведших к летальному исход; были сердечно-сосудистая недостаточность в 11,8%, у 3,8% с применением лазерной техники. Абсцедирующая пневмония в 6,9%, у 1,9 с применением лазера. Тромбоз брыжеечных сосудов и тромбоэмболии в 6,9% у 2,9% с применением лазерной техники. Осложнения, разрешив-

шиеся в послеоперационном периоде не всегда нем и учитав'-'лис-;-.

Резюмируя вышеизложенное необходимо отметить, что тзлетокотеч-ные анастомозы, сформированные. специальными инструментами и аппаратами с применение;.: лазерной техники в отличие от рум»:. '..гон с&тг-дазот более высоко,; физической и биологической гсрмети'^.:'.-.ь'.:, :"„■-мостатичноетью к опережающими темпами регенерации сус-н.с уски.

При контрольной фнброколоноскопии через 6 месяце«, .г:.' ••нчето-мез формировался ручным .-¡у.-« нередко отмечалась дефор*- , оу-'-:-ние области анастомоза грануляции по окрузкпо^ч^ ггдеис-

. той ккаки. При механическом до з эти сроки имелись случаи точнсГ. грануляции без дейоркацки и сужения анастсмооа. Пр.; кекпр'е-сисппо-лазерком явс отмечалось отсутствие складчатости на фоне которой определило;: белесоватый сбодск, диаметр которого соответствовал диаметру Характер слизистой не изменен. При :.с::трзл:.но:.. осмотре чер-з I год :.:алсб больные не предьязллл::, тенденции ;; похудению не отмечается, при 5КС - слизистая розовая, рубец области анастомоза не определяется.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан новый принцип формирования колоректального анастомоза с применением разработанных хирургических сшивающих аппаратов серии АКАЯК и АКЮ1А.

2. Принцип операции с применением разработок хирургических сшивающих аппаратов АКАПК и АККЛА позволяет значительно сократить время "формирования анастомозов, а следовательно время операции.

3. При предлагаемом способе компрессионно-лазерный сов на I сутки имеет меньиую биологическую проницаемость чем ручной.

4. Сравнительный анализ показал, что механическая прочность и физическая герметичность колоректальных анастомозов на 5 сутки после операции гораздо вше у механического и в большей степени у компрессионно-лазерного шва з сравнении с ручным.

- 18 -

5. Травматизация стенки кишки лигатурой при затягивании ее в узел, наличие участков некроза и кровоизлияний, создают благоприятные условия для развития микроорганизмов, обильно населяющих толстую кишку, нарушению герметичности и развитию перитонита.

6. Некротическая ткань образовавшаяся под действием лазерного излучения обладает свойствами "безвоспалительного заживления" и не подвергается лейкоцитарному расплавлению. Это ускоряет репара-тивные фазы заживления стенки анастомоза.

7. Применение лазерных инструментов, механических сшивающих аппаратов и лазерной техники в хирургии толстой кишки подтверждает преимущество этих методов перед традиционными при формировании межкишечных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для формирования колоректальных анастомозов при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга и долихосигмы рекомендуется применение разработанных механических циркулярно сшивающих аппаратов и лазерной техники.

При хирургическом лечении другой патологии толстой кишки целесообразно использование лазерных инструментов, различных видов сшивающих аппаратов и лазерной техники.

- 19 -

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПС ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ.

1. Хирургический сшивающий аппарат для наложения анастомозов на трубчатые органы. - A.c. № I0I7309 от 1981 р. (в соавт. с Шапкиной А.П.).

2. Хирургический сшивающий аппарат для наложения анастомозов на трубчатые органы. - A.c. № 1225540 от 1985 г. (в соавт. с Шмыриным И.И.).

3. Хирургический сшивающий аппарат. - A.c. ff I237I83.

4. Аппарат для наложения компрессионных анастомозов. - A.c. J? I404C65 от 1987 г. (в соавт. с Каншиным H.H., Пилипенко А.П., Шмыриным И.И.).

5. Хирургический сшивающий аппарат. - A.c. по заявке № 4648591 (в соавт. с йденко В.Н., Масловой М.Г., Горолиным Ю»П., Казна-чеевым В.А.).

6. Аппарат для хирургического сшивания трубчатых органов. -. A.c. по заявке № 442146 от 1988 г. (в соавт. с йденко А.Н.,

Горестным Ю.П.).

7. Аппарат для наложения кишечного анастомоза у детей при операции Свенсона, (в соавт. с Шапкиной А.П.). "Вестник хирургии", 1984, » 3, стр. 130.

8. Новый способ наложения анастомозов аппаратом АКАПК-1.

(в соавт. с Стрельниковым Б.Е.). Всесоюзная конференция проктологов. Благовещенск, 1984.

9. Механический шов при операции Свенсона, (в соавт. с Шапкиной А.П.). Всесоюзная конференция проктологов. Донецк, 1965.

10. Лазерная техника в амбулаторных условиях при заболевании опорно-двигательного аппарата, (в соавт. с Титовым В.А.),. Применение лазерного и уэкоптлостного некогерентного электромагнитного излучения в биофизике и медицине. АН СССР, 1988.

. - 20 -

11. Аппарат для наложения колоректального анастомоза без вскрытия килечного просвета, (в соавт. с Пилипенко П.А.). Изобретательство и рационализация в СССР. л!оскга, 1939.

12. Modification oí operation technics when applying low colorectal anastomose with the help oí circular laser zaechanical suture // üuropofcn School oí Oncology.- Italy, 19S9.- C.32-33.

13. Аппарат для бргашнс-промежностной резекции прямой кишки (АКАПК). (в соазт. с Лилипенко А.П., Шапкиным В.В.). Сборник трудов ГКБ сл.

1-1. Острая форма болезни Гиршпрунга у детей, (в соавт. с Шапкиным В.В.). Сборник трудов ГКБ СЛ. Владивосток, 1983.

15. Осложнения и их предупреждения при операции Свенсона у детей, (в соавт. с Забелиным й.З.). Сборник трудов " Ошибки и осложнения в диагностике и лечении хирургических заболеваний у детей". Владивосток, 1587.

16. Монохроматический красный свет в амбулаторной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата у работников судоремонта.

(в соавт. с Титовым В.А.). Морская медицина. Владивосток, IS88.

17. Новый способ наложения анастомоза на толстую и прямую кишки хирургическими аппаратами предлагаемой конструкции. Методическая разработка для субординаторов, интернов, ординаторов.

18. Новый способ наложения анастомозов на толстую и прямую кишки аппаратом АКАПК-1. Методическая разработка для субординаторов, интернов, ординаторов.

По изобретению выполнены следующие рацпредложения:

19. Аппарат для наложения танталового шва на толстую и прямую кишки. БРИЗ, ВГМИ. 1980.

20. Аппарат для наложения танталового шва на трубчатый орган. бг;:з вн.;;; >? 567, 1981.

- 21 -

21. Втулка для крепления кремальер в аппарате для наложения анастомозоь. БРИЗ ВГМИ № 675, 1982.

22. Кожух-противовес для аппарата АКАПК-1. БРИЗ ВГМИ № 672,

1982.

23. Обойма-магазин к аппарату для наложения танталового шва на толстую и тонкую кишку. БРИЗ ВГМИ № 615, 1981.

24. Устройство для замыкания кремальер в аппарате для наложения анастомозов. БРИЗ ВГМИ № 674, 1982.

25. Способ оперативного лечения толстой и прямой кишки и устройство для его осуществления. БРИЗ ВГМИ № 563, 1980.

26. Хирургический сшивающий аппарат АКАПК-4. БРИЗ ВПК К5 573,

1983.

27. Применение лазерного излучения для получения непрерывного кругового шва'при операциях на кишечнике. БРИЗ ВГМИ № 1088, 1988.

28. Устройство для привода прошивания в хирургическс . сшивающем аппарате. БРИЗ ВГМИ № 1088, 1988.'

29. Устройство для жесткого смыкания полусферических поверхностей. БРИЗ ВГМИ » 1074, 1988.

30. Способ фиксации обжимных рычагов хирургического сшивающего аппарата. БРИЗ ВГМИ № 2054, 1988.

ох. Аморское свидетельство Хооа^б на "хиру^ический слиьаадь; аппарат А^СА". ШЬО г.

о^. латеат. литургический слива дШ« а.шарат с применением лс^ор-ЯоИ техники ло А.V. ±¿¿1 ¿.

ои. сл^вахши аина^атои. ...одцуиарсда!..; склиозиу.,:,

иерослаильг^алессм!!.. москьа. х^и г.

".»рагенеа^о .си^урп.чеекого с^льа^его аи..арата у до то 2 и, и опекай;'.!; Сьс.-О^'а" ^ол^оси клоорота^ельстьа, ...осква, х^х г. ои. 'Г(,'.\л;;ка пр...\:сисклд чсского c- i.ba.ui ого ап;:<.:..а»;.

г _ ...... II ...... и 1 ,,