Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование наложения кругового лазерно-механического шва при низких резекциях толстой кишки

министерство здравоохранения рсфср

владивостокский государственный медицинский

институт

удк 616.345—089.86:615.849]—092.9 На правах рукописи

Ищенко Виталий Николаевич

I

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НАЛОЖЕНИЯ КРУГОВОГО ЛАЗЕРНО-МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА ПРИ НИЗКИХ РЕЗЕКЦИЯХ ТОЛСТОЙ кишки

(14.00.27 —хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

владивосток- 1990

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой профессор М. Г. Маслова) Владивостокского государственного медицинского института (ректор-профессор Ю. В. Каминский).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профгссор М. Г. Маслова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кабанов доктор медицинских наук, профессор Н. И. Царев

Вгдущее учреждение:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится «31» мая 1990 г. в 10 часов на заседании Специализированного совета.

К 084.24.03 Владивостокского государственного медицинского института (г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан «<-•> »

1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета К 084.24.03 кандидат медицинских наук, доцент Г. И. Холошина.

Актуальность темы. Вопросы оперативного лечения заболеваний ободочной и прямой кишок в последние годы приобретает все большую актуальность, о чем свидетельствуют многочисленные публикации, посвященные данной проблеме (Н. И. Царев, 1979, А. И. Годлевский, В. Д. Федоров 1982— 1988 гг., А. И. Пойда, 1984, В. С. Кипель, 1985, Ю. М. Гайн, В. А. Дубинкин, 1986, С. А. Фомин, 1987, А. П. Власов, 1988, J. W. Мапеу, 1988, G. Dickson 1989 и др.). Это связано с тем, что наряду с увеличением заболеваемости толстой кишки, остаются довольно высокими послеоперационные осложнения и летальность. Наиболее частыми осложнениями являются послеоперационный перитонит, анастомозит, рубцовое' сужение соустий, развитие инфильтратов и спаечных процессов. Причиной вышеуказанных осложнении является недостаточность швов анастомоза, достигающая по данным различных авторов от 7 до 69%, которая непосредственно зависит от качества кишечного шва (В. А. Кобец, 1974, В. Д. Федоров, 1986, R. Расс, 1981, G. Rodulico, 1988).

В 1962—1965 гг. А. А. Запорожцев обнаружено новое явление — проницаемость кишечного шва для микрофлоры, содержащейся в просвете кишечника. Позднее было введено понятие о биологической ^ф*^Ф№>шостфЬ«ишечного шва. Это позволило по новому оценить существующие способы сшивания кишок, выявить их положительные и'отрицательные качества, с тем, чтобы наметить дальнейшие пути для решения данной проблемы (А. В. Шотт, А. А. Запорожец, В. Ю. Клин-цевич, 1983).

: Улучшение качества кишечного шва может быть осуществлено с привлечением последних достижений науки и техники, среди-которых особое место занимают механические.сшивающие аппараты и лазерная техника.

... В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению способа наложения колорек-тальных анастомозов до вскрытия просвета кишки при помощи кругового лазерно-механического шва,, что позволило бы

избежать инфицирования швов анастомоза и предупреждать одну из причин их несостоятельности.

Таким образом, несовершенство применяемых методик сшивания участков кишки и обнадеживающие результаты фундаментальных исследований и практического применения лазерной техники делают целесообразной разработку более надежного и прогрессивного способа соединения тканей кишечника, что и послужило основанием к выполнению данной работы.

Цель исследования: Изучить возможность и целесообразность методикии наложения кругового внебрюшинного лазер-но-механического шва при низких резекциях толстой кишки.

Основные задачи исследования:

1. Разработать способ наложения кругового внебрюшинного лазерно-механического шва при низких резекциях толстой кишки.

2. Модифицировать для данного способа формирования соустий хирургический сшивающий аппарат.

3. Изучить в эксперименте на животных (собаках) морфологические закономерности течения регенераторных процессов в зоне анастомоза, функциональные особенности соустий при использовании ручного, механического и лазерно-механического шва.

4. Изучить в эксперименте механическую прочность, физическую и биологическую герметичность анастомозов, сформированных с помощью различных видов шва.

5. Обосновать целесообразность применения способа формирования кругового лазерно-механического анастомоза при низких резекциях толстой кишки, путем сравнительной характеристики ручного, механического и лазерно-механического шва.

Научная новизна. Изобретены два хирургических сшивающих аппарата (справки о положительном решении на выдачу авторского свидетельства на изобретения, выданные ВНИИГПЭ), позволяющие в асептических условиях одномо-, ментно наложить анастомоз и резецировать часть кишки. По конструкции аппаратов, способу оперирования и оценке функциональных результатов анастомозов оформлено 7 раг ционализаторских предложений.

Практическая ценность работы. Применение способа хирургического сшивания трубчатых органов и аппаратов для его осуществления, значительно облегчаег технику выполнения оперативного вмешательства при заболеваниях дисталь-

ного отдела толстой кишки; сокращает время наложения соустья; снижает вероятность развития послеоперационных осложнении; делает более доступным широкому кругу хирургов проведение подобных операций.

Применение кругового лазерно-механического шва в данном модификации наложения позволяет одномоментно резецировать патологический участок кишки и сформировать достаточно прочный анастомоз, повышает асептичность оперирования в целом, позволяет расширить показания к орга-носохраняющим операциям.

Применение методики «лазерной сварки» противоположных участков кишки создает предпосылки для разработки новых способов оперативного лечения других органов и заболеваний.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на секции лазерной медицины региональной конференции «Человек и океан» с всесоюзным участием (Владивосток, 1988 г.), на клинической конференции хирургов Приморского края (1988), на конференции молодых ученых ВГМИ (Владивосток, 1989), на заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» в 1990 году.

Материалы работы используются на кафедре госпитальной хирургии ВГМИ для обучения методике оперирования практических врачей, курсантов, студентов.

Публикации. По материалам работы оформлено 2 изобретения, 7 рационализаторских предложений,- опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура рабсты. Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 12 таблиц. Библиографический указатель включает 258 литературных источников, а том-числе 132 работы отечественных и 126 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Для наложения круговых колоректальных анастомозов возможно и целесообразно применение способа хирургического сшивания трубчатых органов с помощью изобретенных хирургических сшивающих аппаратов и формирование ла-зерно-механических соустий.

Использование данной методики оперирования позволяет

повысить асептичносгь операции, прочность и герметичность наложенных анастомозов и том самым сократить количество послеоперационных осложнений. ' -

Материал и методы исследования. Для объективной оценки .изобретенного .способа оперирования были произведены оперативные вмешательства на 98 беспородных собаках. Все они были распределены на 3. группы, в зависимости от методики операции. В. первой группе животным производилась резекция каудальной части нисходящей ободочной й прямой кишок (сигмовидная кишка у собак не выделяется в самостоятельный отдел) с последующим .форМироваНйей • коло-ректального анастомоза двухрядным, ручным швом. Во второй группе формирование анастомоза до резекции кишки производилось при помощи изобретенных сшивающих аппаратов, механическим швом. В третьей группе, этими же сшивающими аппаратами накладывался межкишечнын анастомоз до. резекции кишки, лучом углекислотного'-лазера. Для лазерных резекций кишечника применялся, оптический квантовый ; генератор.. «Скальпель-1» (длина волны 10,6 ;мкм, мощность излучения 25 вт.). V . . " . ' '

Техника оперативных вмешательств производилась традиционно при внутрибрюшном этапе у животных всех групп и заключалась в лапа-ротомни и мобилизации нисходящей и прямой кишок. Далее животным 1 группы производилась операция типа передней резекции с удалением части кишки и формированием анастомоза обычным двухрядным ручным швом, или резекция части кишки с формированием соустья в модификации Зхуепэоп (аналогичным ручным швом). У животных 2 и 3 групп промежностный этап оперирования значительно отличался и состоял в следующем. После мобилизации условно патологического участка кишки через анальный канал 'вводилась головка хирургического сшивающего-аппарата до места резекции. Путем накладывания лигатуры за выступ головки аппарата производилась эвагина-ция кишок наружу. Закрывая бранши аппарата и поворачивая замок затвора, формировали анастомоз механическим, швом на эвагинированной одна в другую кишке. Затем у животных 2-й группы дистальнее механического шва на 2,5 мм производили резекгцию. кишки обычным скальпелем, а у животных 3-й группы — лучом лазера. Вправлением через анальный канал низведенной части кишечника с анастомозом в брюшную полость и ушиванием лапаротомной раны заканчивали .операцию. Все оперативные вмешательства про-

изводились под внутрнплевральным обезболиванием тиопен-талом натрия со строгим соблюдением правил асептики н н антисептики. •

С целью контроля за гемостазом по линии рассечения кишки и формирования соустья, а так же для оценки заживления анастомоза, у животных всех групп в. послеоперационном периоде проводили эндоскопическое исследование. Оно заключалось в выполнении ректороманоскошш на 2, 3,-5, 7, 14, 30 сутки после операции. Для контроля за размерами наложенного соустья и функционированием кишечника выполнялась обзорная рентгенография органов, брюшной-.полости и восходящая ирригография. с двойным контрастированием на 7, 14,'30, 60 сутки после операции. 4

Изучение биологической герметичности кишечника шва проводили только по отношению к Eshcerichia coli, так как экспериментальными исследованиями :П. К- Загнибороды (1975) доказано отсутствие различий в проникновении различных групп микроорганизмов в брюшную полость через кишечные швы. Учитывалось так же то, что Е. coli практически нет в воздухе операционной, а в просвете желудочно-кишечного тракта эти микророганизмы содержатся в наибольшем количестве (Е. Е. Гурова, А. К- Баранов, 1967), кроме того 60—70% послеоперационных перитонитов вызываются именно кишечной палочкой (И. А. Петухов,.. .1972). Для иследования степени биологической проницаемости кишечных швов после релапаротомии, брали-смывы с:брюши-ны толстой кишки в непосредственной близости от анастомоза. По общепринятой методике материал инкубировали в термостате. При наличии колоний, характерных для Е.' coli, подсчитывали их. .".".:'

Фзическую герметичность наложенных анастомозов определяли у всех групп животных на'2, 3,"5,.7,-14 сутки после операции методом пневмопрессии .(В. П. Матешук, 1957; R. Р. Havley, 1970) по-стандартной методике. Механическую прочность исследовали методом дозированного растяжения участков анастомозов на динамометре (В. А. Дубинкин, 1986). - . .

Морфологические исследования проводили, выводя1 животных из опыта инъекцией онутрисердечно 3-кратной.дозы тиопентала натрия. При вскрытии брюшной полости, обращали внимание на состояние кишок, наличие признаков перитонита, гиперемию брюшины, выпот (его цвет, запах), характер спаечного процесса, деформацию анастомоза и про-

ходимость соустий. После чего иссекали участок анастомоза с окружающими тканями и фиксировали материал в 10% нейтральном формалине. После парафиновой проводки, срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и пирофуксилином по ван Гизону.

Для оценки достоверности полученных результатов, весь цифровой материал подвергался статистической обработке (И. П. Ашмарин, 1975; П. Ф. Рокицкий, 1973).

Техническая характеристика хирургических сшивающих аппаратов собственной конструкции. Способ наложения кругового лазерно-механического анастомоза.

Широко применяющиеся в хирургии сшивающие аппараты типа КЦ-28, НЖКА-60, АКА-2 (3, 4), АКАПК, ЕЕА, (31А, имеют ряд недостатков:

— требуют подготовительного этапа ручным способом (наложение кисетных швов на дистальный и проксимальный отделы);

— применяются после резекции кишки, что снижает асеп-тичность оперирования;

— отсутствует визуальный контроль за линией швов;

— не исключена опасность возникновения кровотечения из линии швов в просвет кишки.

Ряд этих недостатков устранен созданием лазерных сшивающих аппаратов, которые производят прошивание органа двумя параллельными рядами скобок и рассечение между ними сфокусированным лазерным лучом. При этом поверхность лазерного механического шва сухая, не кровоточит, а надскобочный валик получается низким и легко пернтоннзи-руется. Невозможность применения известных лазерно-меха-нических сшивающих аппаратов при низких резекциях толстой кишки, вследствие их технических особенностей, заставила нас предложить свою модель хирургических лазерно-механических сшивающих аппаратов.

Предлагаемый аппарат для хирургического сшивания трубчатых органов содержит трубчатый корпус, с одной стороны имеющий привод прошивания, а с другой стороны головку аппарата со скобочными пазами (в которой находятся танталовые скобки) и механизм выбора зазоров прошивания. К корпусу аппарата крепятся радиальные рычаги с фиксирующим устройством, служащие для дозированного сдавлс-ния трубчатого органа (кишки). Обший вид аппарата представлен на рисунках № 1 и № 2 (со схемой операции).

Аппарат, работает следующим образом: в низведенную на

Рис. 2. Схематическое изображение хирургического сшивающего аппарата и способа получения кругового лазерно-.механичсского шва.

промежность кишку вставляется головка аппарата, которая плотно охватывается шарнирно расположенными рычагами. Путем поворота ручки привода прошивания на 180°. вводится в действие механизм выбора зазоров прошивания н накладывается круговой механический шоп. Затем, через специальное круговое отверстие в рычагах аппарата, лучом лазера, осуществляется резекция участка кишки. При этом приводящий и отводящий отделы кишки оказываются прошитыми танталовыми скобками и спаенными между- собой лазерным излучением. После чего анастомоз вправляется" й брюшную полость через анальный канал. Основной функцией механического шва является создание достаточной механической прочности и физической герметичности. Функцией кругового «лазерного шва» является создание высокой биологической герметичности и гемостатичности.

Результаты исследования и их обсуждение. Оценка состояния животных в послеоперационном периоде проводилась по поведенческим реакциям, отношению к пище, срокам восстановления функции -кишечника, активности животных, объективным данным (температуре тела, .характеру пульса; состоянию носа, пальпации живота). Это состояниие характеризовалось как .хорошее, удовлетворительное и неудовле-творптетьиое.

В таблице № 1 дана характеристика состояния животных в послеоперационном периоде. В первой группе (ручной шов), хорошее и удовлетворительное состояние наблюдалось у 25-животных из 34, неудовлетворительное — у 5. При этом у 4 животных из 5 наступила смерть в результате несостоятельности анастомоза и развития перитонита. Во второй группе животных (механический шов), хорошее и удовлетво-

Таблица Л» ! Обшее состояние животных в послеоперационном периоде

Вид шла

Опенка состояния животных Ручной Механич еекпй Лазерио-мех эпический

Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное Гибель животных 8 17 5 4 И 16 2 1 14 20

Итог о: 34 30 34

рительное состояние отмечено у 27 из 30 животных, 1 собака погибла от сливной пневмонии. У 2-х животных наблюдались в течение 2-х недель лихорадка, вздутие живота, жидкий стул, что было расценено как проявление ограниченного перитонита. В третьей группе (лазерно-механический шов) неудовлетворительных исходов и гибели животных не было. Получены наилучшие клинические и функциональные результаты.

Проводя оценку эндоскопических данных, выявлен выраженный воспалительный процесс в области операции у животных 1-й группы. В зоне анастомоза нередко отмечались очаговые кровоизлияния, язвенно-некротические дефекты со стороны слизистой оболочки. Значительно выраженнее был отек области соустья, длящийся до 7 суток после операции. За счет отека просвет кишки у животных этой группы был резко сужен. К 14-м суткам данные анастомозы определялись и виде незначительного кругового сужения кишки с валиком, деформирующим соустье. У животных 2-й группы, (механический шов) отмечена менее выраженная воспалительная реакция в области соустья, по сравнению с предыдущей группой. Эндоскопия слизистой оболочки ободочной и прямой кишок после формирования соустья лазер-но-механическим швом (3-я группа) в первые трое суток после операции выявляла легкую гиперемию слизистой оболочки, незначительно выраженный отек в области соустья. Во всех случаях отмечен полный гемостаз по линии рассечения органа. К 14-м суткам от момента формирования анастомоза отмечалась лишь незначительно выраженная деформация складок слизистой оболочки в области соустья, к 30-м суткам анастомозы были свободно проходимы, отека, гиперемии, деформации не наблюдалось.

При обзорной рентенографии органов брюшной полости в двух проекциях при наложении кишечного соустья сшивающими аппаратами (у животных 2-й и 3-й групп) четко виден ряд танталовых скобок, образующих анастомоз. Все скобки полностью сомкнуты в В-образную форму, что свидетельствует о высокой технической надежное™ применяемого способа. При ирригографии, выполняемой на 7, 14, 30, 60 сутки после операции, диаметр анастомозов, наложенных механическим и лазерно-механическим швами, практически соответствовали диаметру толстой кишки. Диаметр анастомозов, наложенных ручным швом, был несколько уже просвета сшиваемых кишок.

Оценивая биологическую герметичность ручных, механических и лазерно-механнческих соустий с помощью бактериологических исследований, выявлено, что все анастомозы проницаемы для кишечной флоры в первые трое суток после операции. Количество микробов, проникающих в брюшную полость, значительно разнится в зависимости от способа наложения соустья и сроков послеоперационного периода. Максимальная микробная проницаемость выявлена у животных 1-й группы (ручной шов) в первые двое суток после операции. Наименьшая микробная проницаемость наблюдалась у животных 3-й группы (лазерно-механический шов). У животных 2-й группы цифры микробной обсемененности занимали промежуточное значение.

Исследования физической герметичности колоректальных анастомозов выявило следующие особенности. Во всех исследуемых группах физическая герметичность была наименьшей к 3-им суткам после операции. Этот период заживления анастомозов можно назвать критическим. К последующим (7-м) суткам, наименьшая физическая герметичность отмечена у животных, формирование соустий которым производилось ручным швом; физическая герметичность анастомозов у животных 2-й группы па 13% выше, у животных 3-й группы на 15% выше, чем у животных 1-й группы.

Максимальная механическая прочность колоректальных анастомозов во все сроки исследования отмечена у животных, соустья которым накладывались лазерно-механическим швом, минимальная—при ручном способе формирования соустья. Некоторое снижение механической прочности во всех трех группах на 3-й и 5-е сутки после операции, по-видимому, объясняется общими закономерностями течения регенераторных процессов.

Данные морфологических исследований выявили наличие более выраженного и более длительного процесса воспаления со стороны брюшной полости и со стропы анастомоза при наложении соустий ручным швом. Анализ сроков и качества репаративной регенерации стенки толстой кишки в исследуемом материале свидетельствует о лучших результатах заживления анастомозов в группах животных с наложением механического и лазерно-механического швов. Вследствие меньшей травматичности аппаратных швов, лучшего послойного сопоставления тканей кишечной трубки заживление лазерно-механнческих анастомозов протекало по типу первичного натяжения. Регенерация слизистой оболочки

здесь развивалась более быстро и носила адекватный характер. Рубец стенки кишки имел небольшой объем и полностью формировался к 14-м суткам после операции. При соединении отрезков кишечной трубки двухрядным ручным швом у половины животных развивались расстройства кровообращения (кровоизлияния, некрозы), образование полноценного рубца часто затягивалось на длительной срок, вследствие наличия язвенно-рубцовых изменений и протекало по гипо-регенераторному типу. Полностью рубец формировался ближе к.30-м суткам после операции с избыточным разрастанием грануляционной и соединительной ткани у трети животных.

Таким образом, сравнительная характеристика анастомозов, наложенных различными способами показала, что применение механических сшивающих аппаратов сокращает время наложения соустья в 3—4 раза. Анастомозы, сформированные аппаратным швом, имеют более высокую физическую герметичность и механическую прочность, менее проницаемы для киишечной микрофлоры (различия между группами достоверны— Р<0,05). Наилучшие показатели по этнм параметрам получены при лазерно-механическом способе создания соустья. Эндокропическое и рентгенологическое исследование толстой кишки в послеоперационном периоде также выявило преимущества механических способов соединения кишок. Наиболее высокие качественные морфологические характеристики получены при гистологическом исследовании лазерно-механических анастомозов. Следовательно, полученные результаты убедительно доказывают преимущества лазерио-мехаиического способа соединения кишок перед ручным и обычным механическим.

Выводы:

1. Разработанная конструкция хирургических сшивающих аппаратов, для наложения кругового лазерно-механического шва, позволяет одномоментно, до вскрытия просвета кишки сформировать циркулярное соустье с «биологической сваркой» анастомозируемых тканей.

2. Заживление анастомозов, наложенных круговым ла-зерно-механическим швом, протекает первичным натяжением без выраженной лейкоцитарной инфильтрации тканей, отека, растройств кровообращения.

3. Комбинация механического шва с лазерной резекцией

эвагинированного участка толстой кишки обеспечивает «биологическую сварку» противоположных отрезков кишки по окружности. Это позволяет хорошо сопоставить ткани, имеющие различную сократимость, создать надежный гемостаз.

4. Сформированные при помощи изобретенного способа, круговые лазерно-механические анастомозы обладают более высокой физической и биологической герметичностью, механической прочностью, по сравнению с анастомозами, наложенными ручным и механическим швами.

5. Преимущества наложения круговых лазерно-механиче-ских анастомозов подтверждаются снижением количества послеоперационных осложнений, отсутствием летальности у оперируемых животных.

6. Предложенный способ наложения межкишечных анастомозов при помощи лазерно-механическнх сшивающих аппаратов сокращает время операции, дает лучшие функциональные и морфологические результаты, имеет ряд существенных преимуществ перед другими способами анастомози-рования и предпочтителен для низких резекций толстой кишки.

Практические рекомендации. При выполнении операций на прямой и ободочной кишке с формированием колорек-тальных анасгсмозов целесообразно использовать предложенный способ наложения круговых лазерно-механических анастомозов и хирургические сшивающие аппараты для его осуществления.

Применение данной методики оперирования упрощает технику промежностного этапа операции, сокращает время наложения анастомоза, снижает вероятность развития послеоперационных осложнении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лазерно-механический шов в хирургии толстой кишки.//Тез. докл., региональной конференции «Человек и океан», секция лазерной медицины, — Владивосток, 1988.— С. 334—335.

2. Сравнительная характеристика механической прочности, физической герметичности анастомозов, наложенных ручным и механическим швом аппаратом АПО.//Тез. докл. 29-й научно-практической конференции ВГМИ. — Владивосток, 1988, —С. 79.

3. Modification of operation technic when applying low

colorectal anastomose whith the help oí circular laser mechanical suture.//European School of oncology. —Italy, 1989.— C. 32—33.

4. Использование лазерной техники в комплексном лечении перитонига//Применение лазеров в хирургии и медицине. Тез. докл. международного симпозиума. — Самарканд, 1988, —Часть 1, —С. 192—193.

5. Хирургический сшивающий аппарат — изобретение в МКИ А 61 В 17/11 (приоритет от 30.12.88, справка о положительном решении на выдачу авторского свидетельства за № 4648591/30—14).

, 6. Аппарат для хирургического сшивания трубчатых органов— изобретение в МКИ A G1 М 17/11 (приоритет от 08.06.88, справка о положительном решении на выдачу авторского свидетельства за № 4472146/30—14).

7. Устройство для жесткого смыкания полусферических поверхностей. (Рад. предложение, БРИЗ В Г.МИ, Л"» 1074 от 11.02.88).

8. Применение лазерного излучения для получения непрерывного шва при операциях на кишечнике. (Рац. предложение, БРИЗ ВГМИ № 1087 от 28.03.88).

9. Устройство для привода прошивания в хирургическом сшивающем аппарате. (Рац. предложение, БРИЗ ВГМИ, ЛЪ 1088, от 28.03.88).

10. Способ балоннои рентгенографии анастомозов полых органов и устройство для его осуществления. (Рац. предложение, БРИЗ ВГМИ № 2040 от 12.10.88).

11. Способ фиксации лазерной трубки. (Рац. предложение, БРИЗ ВГМИ, № 2043 от 03.11.88).

12. Способ фиксации обжимных рычагов хирургического сшивающего аппарата. (Рац. предложение, БРИЗ ВГМИ, № 2054 от 30.11. 88).

13. Устройство для обеспечения стабильного кругового зазора между рычагами и головкой хирургического сшивающего аппарата. (Рац. предложение, № 2055 от 30.11.88, БРИЗ ВГМИ).