Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые аспекты оптимизации результатов оперативных вмешательств на толстой кишке

од

На правах рукописи

Короткий Игорь Валентинович

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1997 г.

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

член -корр. РАМН, Заслуженный деятель наук РФ, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских паук; профессор O.K. СКОБЕЛКИН

Официалышеоппоиеиты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.Н. КАШИН

доктор медицинских наук, профессор В.М. БУЯНОВ

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Б.П. КУДРЯВЦЕВ

Ведущая организация: МСХЖОВСЮ{ИМЕДЩШСШИСГО>МТОЛОШЧЕСКИИ

ИНСТИТУТ ИМ. Н А. СЕМАШКО

Защита диссертации состоится " '■-> "мая 1997 г. в £2_часов на заседании Диссертационного Совета Д.074. 04.01 при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2-ой Боткинский проезд, 7, Радиологическая клиника, 2-ой этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан //оилр-е- 4а& 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Р.Б. МУМЛАДЗЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопрос профилактики осложнений после оперативных вмешательств на толстом кишке является одним из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии. /Буянов В.М. исоавт. 1982, Малиновский H.H.,1986, Воробьев Г.И.,1989, Кузин М.И.,1990 и др./

Послеоперационный период у больных, оперированных на толстой кишке, характеризуется большой частотой инфекционных осложнений, достигающей35-50% /Федоров В.Д. исоавт., 1989,Шотт А. В., 1984, Эль-Рабаа и соавт.,1987, Golingher J.C.,1970, Harder F.,1988 /, а, по данным М.Я.Макашова /1986/, - 72%. В структуре данных осложнений центральное место приходится на несостоятельность швов анастомоза и, как следствие, возникающих послеоперационный перитонит, внутрибргошные абсцессы, толстокишечные свищи. Ранее, до внедрения в хирургическую практику антибактериальных препаратов, послеоперационный перитонит считался, не без оснований, абсолютно смертельным осложнением, но и в настоящее время летальность при нем также остается высокой и варьирует, по данным ряда авторов, в пределах 46,3-66,92% /Стручков В.И. н соавт., 199!, Гостищев В.К. и соавт., 1992,Шурк&пин Б.К. исоавт., 1993, АверьяновЮ.А. исоавт., 1994, Ёрюхин И. А., Шашков Б.В., 1995/, а развившиеся кишечные свищи, являющиеся настолько тяжелым осложнением, что не только ухудшают течение исходного заболевания, но и становятся основным патологическим процессом, который нередко приводит к летальному исходу/Кузин М.И. и соавт., 1983, Саенко В.Ф., 1984, Скобелкин O.K. и соавт. 1984,1990 и др./. Летальность в этой группе больных, по данным Э.П. Рудина /1991/, достигает 70% . Нередким осложнением после операций на толстой кишке является кровотечение из зоны анастомоза /Скобелкин O.K., 1980, 1984, 1993/, а также функциональная несостоятельность анастомоза той или иной степени выраженности / Каншин H.H., 1981, 1984, Брехов Е.И., 1989, 1991/. По данным литературы, углекислотный лазер обеспечивает быстрое, с минимальной травматизацией, рассечение стенок кишок перед наложением анастомоза/Уткин В.В., 1982, Балтайтис Ю.В., 1989, Азаматов Р.Ш., 1990, Кудрявцев Б.П. и соавт., 1990, Гонджилашвили В. Г. и соавт., 1991, Калиш Ю.И., 1991, Нурлиев К.Г. и соавт. 1992/. Кроме того, нуждается в совершенствовании техника наложения анастомозов толстой кишки как в плане снижения степени инфицирования кишечным содержимым окружающих тканей, так и в плане выбора шовного материала. /Каншин H.H., 1981, 1984, Воробьев Г.И.,1989, Бондарь Г.В. и соавт., 1990, Горфинкель И.В. и соавт.,1991, Корепанов В.И. и соавт., 1991 и др./

Анализ данных литературы, посвященных решению задачи улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки, показывает, что это комплексная проблема, в которой основными направлениями являются, во-первых, минимальная травматизация кишечных стенок во время рассечения последних, при достаточном гемостазе, во-вторых, разработка новых способов формирования анастомозов, позволяющих снизить степень инфицирования стенок кишок, шовных нитей и прилежащих органов брюшной полости, в-третьих, поиск шовного материала, который не только лишен капиллярных свойств, имеет ровную гладкую поверхность, но и не вызывает выраженной реакции со стороны тканей организма.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативных вмешательств у больных с патологией толстой кишки путем усовершенствования этапов операции: лазерное рассечение кишечной стенки, формирование новых закрытых межкишечных анастомозов, использование новых хирургических сшивающих аппаратов и нихромовой нити в качестве шовного материала.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. ¡.Разработать способ формирования закрытого анастомоза с применением линейного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек, провести его экспериментальную и клиническую апробацию.

2. Разработать способ наложения полузакрытого межкишечного анастомоза с использованием линейного сшивающего аппарата и ручного шва, провести его экспериментальную и клиническую апробацию.

3. Разработать способ выполнения закрытого межкишечного анастомоза с применением аппарата для пережатая кишки, провести его экспериментальную и клиническую апробацию. Разработать и создать опытные образцы аппарата для пережатия кишки, подготовить к нему техническую документацию.

4. Разработать новый вид съемного хирургического шва и способ формирования закрытого межкишечного анастомоза с использованием данного шва, провести экспериментальную и клиническую апробацию.

5. Изучить в эксперименте возможности использования для рассечения кишечной стенки контактного алюмо-иттриево-гранато-вого лазера с неодимом в сравнении с углекислотным лазером.

6. Разработать на основе эффекта Пельтье устройство для охлаждения дистального конца световода и кристаллического наконечника контактногоалюмо-итгриево-гранатового лазера с неодимом.

7. Разработать контактный алюмо-иттриево-гранатовый с неодимом лазерный скальпель-коагулятор для выполнения линейных разрезов на основе дефлектора.

8. Разработать и провести экспериментальную апробацию нового сшивающего аппарата -"Ушивателя полога органа с дозированной компрессией" (УПОДК). Разработать новые хирургические сшивающие аппараты для наложения линейного скобочно-кольцевого и скобочно-скобочного швов.

9. Провести экспериментальные и клинические исследования механических и биологических свойств нихромовой проволочной нити как шовного материала для формирования толстокишечных анастомозов и ушивания передней брюшной стенки после оперативных вмешательств на толстой кишке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработаны, экспериментально и клинически апробированы новые способы формирования закрытых толстокишечных анастомозов, а именно: способ формирования анастомоза с применением линейного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек, способ наложения полузакрытого анастомоза с использованием сшивающего аппарата и ручного шва, способ выполнения анастомоза с применением аппарата для пережатия кишки (авт. свид. на изобретение №1560142, 1988), способ формирования анастомоза с использованием нового вида хирургического шва - каркасного съемного шва (авт. свид. на изобретение №1426555, 1988). Созданы аппараты и приспособления для выполнения данных анастомозов. Полученные положительные результаты позволяют рекомендовать новые способы формирования толстокишечных анастомозов в хирургическую практику.

На основании экспериментальных исследований дана положительная оценка алюмо-иттриево-гранатопо-неодимовому контактному лазеру как средству для выполнения разрезов стенки толстой кишки. Разработаны устройства для охлаждения дистального конца световода и кристаллического наконечника вышеназванного лазера на основе эффекта Пельтье (авт. свид. на изобретение№ 1624730) 1990), атакже на основе принципа ограничено замкнутого жидкостного охлаждения, разработан контактный АИГ-неодимовый лазер выполнения линейных разрезов на основе дефлектора (авт.свид.на изобретение №1697307, 1991).

Впервые разработаны новые хирургические аппараты для наложения линейного шва: УГТОДК (ушиватель полого органа с дозированной компрессией) (авт.свид. на изобретение №1585925,1990), скобочно-кольцевой (авт.свид.на изобретение №1690706,1991) и скобочно-скобочный (авт.свид.на изобретение №1780727,1992). УПОДК апробирован в эксперименте и в клинике. Разработан аппарат для наложения анастомозов (авт. свид. на изобретение №1367952, 1990), проводник трубчатого органа (авт. свид. на изобретение №1273118, 1986).

Изучены в эксперименте и в клинике, положительно оценены механические и биологические свойства нихромовой проволочной нити как шовного материала для наложения толстокишечных анастомозов и ушивания передней брюшной стенки (авт. свид. на изобретения №1364319, 1987, №1326255, 1987).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны, апробированы в эксперименте и в клинике новые закрытые (асептические) способы формирования толстокишечных анастомозов, а также устройства и аппараты для их осуществления, что позволяет в значительной степени снизить инфицирование стенок кишок и окружающих тканей и, как следствие, улучшить результаты оперативных вмешательств. Созданные в ходе данного исследования новые сшивающие аппараты для наложения линейного шва: УПОДК, скобочно-кольцевой и скобочно-скобочный, а также проводник трубчатого органа и приставка к аппарату НЖКА, открывают широкие возможности для повышения качества механического шва и упрощают проведение оперативного вмешательства.

Использование лазерной техники, а именно АИГ-неодимового лазера и углекислотного лазера, в качестве средства для рассечения стенки толстой кишки позволяет в значительной степени снизить выраженность воспалительной реакции и, как следствие,сократить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Использование нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала для формирования толстокишечных анастомозов и ушивания операционной раны позволяет улучшить результаты оперативных вмешательств, а применение каркасного съемного хирургического шва - предупредить возникновение поздних раневых осложнений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Лазерная техника при операциях на толстой кишке получила широкое распространение в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и в Городской клинической больнице №51 г.Москвы. Предложенные способы формирования закрытых анастомозов толстой кишки применяются в практической работе Городской клинической больницы №2 г.Запорожья и Городской клинической больницы №5 скорой медицинской помощи г.Запорожья, в Запорожском областном онкологическом диспансере. Нихромовая проволочная нить получила широкое применение в качестве шовного материала в Городской клинической больнице №2 г.Запорожья, в Городской клинической больнице №3 г.Запорожья и Запорожской облатной клинической больнице, в Городской клинической больнице №51 г.Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ. Каркасные съемные хирургические швы внедрены в Городской клинической больнице №2 г.Запорожья, в Городской клинической больнице №51 г.Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования доложены на 33-й, 34-й, 36-й итоговых конференциях студенческого научного общества Запорожского государственного медицинского института/1975, 1976,1977/, 8-ой областной научно-практической конференции врачей-интернов хирургов и ортопедотравматологов по проблеме "Актуальные вопросы хирургии и травматологии" /Запорожье, 1981/, конференции молодых ученых Запорожского государственного института усовершенствования врачей /1986/, межинститутской областной конференции молодых ученых по актуальным вопросам теоретической и практической медицины /Запорожье, 1987/, 1 -ой Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" /Москва, 1989/, Международной конференции "Новое в лазерной медицине" /Москва, 1991/, Всероссийской конференции "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов7Астрахань, 1991/, научной конференции сотрудников Научно-исследовательского института лазерной медицины /Москва, 1992/, научной конференции сотрудников Государственного научного центра лазерной медицины /Москва, 1997/.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения, а также получено от государственного Комитете по изобретениям и открытиям 12 авторских свидетельств на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на 300 страницах машинописи, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 90 рисунками. Указатель литературы содержит 171 наименование работ отечественных и 161 наименование работ зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование в хирургии толстой кишки новых закрытых способов формирования анастомозов, то есть способов наложения швов до вскрытия кишечного просвета, сводит и минимуму инфицирование окружающих тканей и, как следствие, улучшает результаты оперативного вмешательства и сокращает сроки стационарного лечения.

2. Контактный алюмо-и гтриево-гранатовый лазер на неодиме с сапфировым наконечником позволяет производить прецезионное, послойное рассечение тканей и также как углекислотный лазер (в сочетании со специальными инструментами и сшивающими аппаратами), обеспечивает надежный гемостаз раневой поверхности без выраженного коагуляционного термического некроза, с нерезко выраженной экссудативной фазой и ранней пролиферацией, что делает контактный алюмо-иттриево-гранатовый лазер на неодиме перспективным для использования в хирургии толстой кишки.

3. Нихромовая проволочная нить диаметром 0,10 мм по своим механическим и биологическим свойствам пригодна для импользования в качестве шовного материала для формирования толстокишечных анастамозов, так как является ровной, гладкой, не имеет капиллярных свойств, не прорезает кишечных стенок, нейтральна по отношению к тканям организма и может быть рекомендована к прменинению в широкой клинической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты клинических и экспериментальных исследований. Проведен анализ течения послеоперационного периода у 219 пациентов, оперированных на толстой кишке, в том числе у 146 больных оперированных на толстой кишке с использованием лазерной техники, 34 больным выполнены "закрытые" (асептические) толстокишечные анастомозы, 39 больным сформированы толстокишечные анастомозы с использованием в качестве

шовного материала нихромовой проволочной нити, из них 10 в сочетании с выполнением асептического анастомоза, у 44 больных нихромовая проволочная нить использована для восстановления целостности передней брюшной стенки, из них у ¡0 больных путем наложения каркасных съемных швов.

В группе больных, которым были выполнены новые закрытые анастомозы, мужчин было 20 человек, женщин - 14. Возраст от 27 до 68 лет, средний возраст - 52,65±1,34 года (р<0,05). В данной группе больных 33 пациента оперированы по поводу злокачественных новообразований (аденокарцином различной степени дифференци-ровки) и 1 пациент подвергся оперативному вмешательству по поводу долихосигмы. Из 33 больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований толстой кишки, 14 больным выполнены реконструктивные операции. В данной группе 20 больным сформированы анастомозы с использованием сшивающего аппарата НЖКА-60 и инструмента для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек, 4 больным - с применением аппарата для пережатия кишки, 7 больным - с применением аппарата НЖКА-60 и ручного шва и 3 больным - с помощью каркасного съемного шва. Одному больному наложен однорядный анастомоз, остальным - двухрядный. В 29 случаях были выполнены анастомозы конец в конец, в остальных конец в бок.

В группе больных, оперированных с использованием лазерной техники, средний возраст - 58,68±8,15 года р<0,05. Из сопутствующих заболеваний необходимомо отметить гипертоническую болезнь, которая имела место у 52 больных, заболевания сердечно-сосудистой системы -у 83 больных, атеросклеротическое поражение сосудов сердца - у 39 больных, заболевания легких-у 30 больных, сахарный диабет-у 15 больных. Адепокаритомы различной степени диффереццировки имели место у 96 пациентов (64,38±3,92%, р<0,05), другие формы ракау 35 (23,97±2,06%, р<0,05), в том в том числе гтерстневидноклеточный рак -у 28 больных, а плоскоклеточный рак - у 7 больных, а также доброкачественные опухоли у 15 пациентов (10,27 ± 2,51 %, р<0,05).

В плановом порядке оперировано 137 больных, в экстренном - 9 больных. Правостороняя гемиколэктомия выполнена у 32 больных (21,92±6,26%), резекция сигмовидной кишки и ректосигмоиднош отдела-30 больных (20,55±6,87%), левосторонняя гемиколэктомия -19 больным (13.01 ±5,68%), реконструктивные операции - 22 больным (15,07±5,78%), резекция поперечно-ободочной кишки - 10 больным (6,85±1,82%), экстирпация прямой кишки - 10 больным (6,85±2,06%, р<0,05) и др.

Таблица 1

Локализация патологического процесса у больных, оперированных с использованием СО,-лазера

Локализация патологического ¡процесса в толстой кишке Абсолютное количество Относительное количество (%)

Сигмовидная кишка 46 31,51 ± 7,68

Ректосигмоидный отдел 5 3,42 ± 1,50

Прямая кишка 24 16,44 ± 6,13

Восходящая кишка 20 13.70 ± 5.68

Слепая кишка 18 12,33 + 5.44

Поперечная кишка 11 8.03 ± 2,2-1

Печеночный угол 9 6,16 ± 1,98

Нисходящая кишка 8 5,48 ± 1,88

Селезеночный угол 5 3,42 ± 1,50

ВСЕГО 146 100 ± 0,00

р<0,05

В группе больных, анастомозы которым были выполнены с использованием в качестве шовного материала нихромовой нити, средний возраст равнялся 52,45 + 24,51 года (р<0,05) и колебался от 22 до 67 лет.

По локализации патологического процесса больные распределились следующим образом: сигмовидная кишка -21, восходящая кишка -5, нисходящая кишка - 4, селезёночный угол - 4, слепая кишка - 2, прямая кишка - 2, поперечно-ободочная кишка -1 случай.

В данной группе злокачественные опухолевые образования имели место - у 28 больных, противоестественные задние проходы у 6 больных, толстокишечные свищи — у 3 больных, долихосигма -у 2 больных. У 10 пациентов в данной группе больных была2 использована нихромовая проволочная нить в сочетании с асептическим способом формирования анастомоза, описанным выше. У 8 больных наложены однорядные анастомозы. У 28 больных выполнены двухрядные анастомозы, а 1 пациенту выполнен анастомоза путем наложения трех рядов швов.

В работе использовано 201 лабораторное животное (165 собак и 36 кроликов). В том числе 30 собакам выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза конец в конец с использованием углекислотного и контактного алюмо-иттриво-гранатового с неодимом лазеров. 35 собакам выполнены резекции различных отделов толстой кишки с наложением новых асептических анастомозов. 20 животным выполнены анастомозы с использованием в качестве шовного

материала нихромовой проволочной нити. 50 собакам произведено ушивание передней брюшной стенки с использованием каркасных съемных хирургических швов. На 30 собаках изучалась реакция тканей организма на имплантацию нихромовой проволочной нити. На 36 кроликах изучались возможности применения в хирургическо практике нового лазерного сшивающего аппарата УПОДК. Кроме того на 30 макропрепаратах толстой кишки, полученных у 10 трупов, изучались механические свойства нихромового толстокишечного шва.

До проведения эксперимента животные, как правило, выдерживались в виварии до 2-х недель, привыкали к пшце, условиям. Животные до и после операции находились под наблюдением оперирующего хирурга. Операции в зависимости от объема производились под следующими видами обезболивания:

1. Внутриплеврапьный наркоз тиопенталом натрия из расчета 80-90 мг на кг веса собаки и 35-40 мг на кг веса кролика.

2. Под местной инфильтративной анестезией 0,5% раствора новокаина в количестве 100-200 мл, с учетом веса животного.

3. Сочетаемое обезболивание, заключающееся в предварительном внутриплевральном введении тиопентала натрия из расчета 35-40 мг на кг веса собаки и последующей местной анестезией 0,5% раствором новокаина в количестве 50-100 мл.

Результаты оперативных вмешательств в эксперименте оценивались по общему состоянию животных, течению раневого процесса, активности животного, физикальным данным, приему пищи, физиологическим отправлениям. Макроскопически оценивали состояние брюшной полости и зоны сформированного анастомоза, выделяли, описывали, фотографировали макропрепараты, изучали методом пневмопрессии. При оценке методом пневмопрессии использовался манометр от аппарата для измерения артериального давления, от которого отделяли манжетку. Отрезок кишки, несущий анастомоз погружали в воду и нагнетали в полость полого органа воздух, предварительно обеспечив герметичность проксимального и дистального концов путем перевязки последних лигатурой. О нарушении герметичности свидетельствовало появление первых пузырьков воздуха над анастомозом.

Гистологические исследования проводились как в остром опыте, то есть непосредственно после выполнения оперативного вмешательства, так и в отдаленные сроки, а именно через 3, 7, 14, 28 или 30 суток после операции, а в ряде случаев через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Участки ткани размером 0,5x0,5x1,0 см фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего исследуемую ткань обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали парафином,

готовили серийные гистологические срезы, окрашивали их по Ван-Гизону, микроскопировали.

Исследования механических свойств нихромовой проволочной нити при наложении толстокишечных швов проводились на базе Механической лаборатории Запорожского моторостроительного завода. Отрезок сигмовидной кишки длиной до 5 см непосредственно после изъятия у трупа доставлялся в Механическую лабораторию (15-20 мин.), накладывался одинарный нихромовый шов, соединяющий два края предварительно рассеченной сигмовидной кишки. Оба конца нихромовой проволочной нити фиксировались в захватах разрывных машин. При экспериментальных исследования использовались стационарные разрывные машины "Луи-Шоппер" (производство ФРГ) и МИП-10-1 (отечественного производства). Принцип действия разрывной машины заключается в том, что оба конца проволочной нити фиксируются в захватах: один конец - в стационарном захвате, второй - в подвижном захвате. Движением подвижного захвата достигается растяжение проволочной нити.

При этом снимались следующие показатели:

1. Сила, необходимая для сопоставления краев толстой кишки.

2. Сила, необходимая для разрыва нихромовой проволочной нити, находящейся в тканях толстой кишки в состоянии одинарного перехлеста.

3. Сила, необходимая для прорезания тканей толстой кишки, в тех случаях, при которых, до этого момента не наступил разрыв самой нихромовой проволочной нити.

Выбор той или иной машины производился с учетом силы, необходимой для разрыва проволочной нити того или иного диаметра, что обеспечивало максимальную достоверность полученных данных. Площадь поперечного сечения нити (Р) определялась по формуле Г' = пс]*/4; где п -3,14, (1* - диаметр нити в квадрате. В случае изучения механических свойств каркасного съемного шва диаметр и длина каркасной проволоки, участвующей в формировании узла, существенного значения не имели ввиду значительного превосходства по механической прочности каркасной нихромовой проволоки над съемной нихромовой лигатурой. Растягивание участка нити, содержащего узел, осуществлялось до разрыва. Во всех случаях разрыв нихромовой нити происходил в области узлов, как обычного хирургического, так и съемного каркасного. Сила, необходимая для разрыва нихромовой проволочной нити (Р) определялась по шкале нагрузки разрывной машины. Предел прочности (У) определялся по формуле У = Р/Р. Расчеты производились по данным, полученным после 40 повторений опыта.

В процессе выполнения клинического раздела работы проводились микробиологические исследования инфицированности наложенных анастомозов и удаленных съемных лигатур каркасного шва. Исследования проводились следующим образом. Марлевый шарик, впитавший в себя жидкость с поверхности анастомоза или удаленная съемная нихромовая ;шгатура каркасного шва помещались в стерильную пробирку с сахарным бульоном. Исследуемый материал доставлялся в лабораторию непосредственно после забора (10-15 мин.), выдерживался в термостате при 37 градусах по Цельсию в течение 24 часов, затем производился посев на плотные питательные среды. Использовался 5% кровяной агар и 10% желточно-солевой агар, среда Эндо. Посевы помещались в термостат на 24 часа. Затем посевы просматривались и производилась идентификация и количественная оценка выросших колоний.

При выполнении работы использовались серийные лазерные установки "Скальпель-1"(мощность - 25 Вт, диаметр пятна 1мм) и "Радуга-1" (мощность - 20 Вт, диаметр сапфирового наконечника 0,4 мм), у которых в качестве активных элементов применялись соответственно углекислый газ и искусственный кристалл алюмо-иттриевого граната с неодимом.

В качестве шовных материалов применялись общеизвестные нити (шелк, капрон,) и предложенный нами новый шовный материал -нихромовая проволочная нить, являющаяся сплавом никеля и хрома (марка Х20Н80). Стерилизация нихромовой нити осуществлялась согласно ОСТ 42-2-2-77.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета статистических программ "81а1§гарЫс5" на компьютере 1ВМ РС ХР с использованием критериев различия Вилкинсона, Пирсона, Стыоденга. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработаны четыре новых способа формирования закрытых анастомозов.

1. Анастомоз с применением нециркулярного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек выполняют следующим образом. Просвет перекрывается за счет подслизисто-слизистых оболочек, выделенных от серозно-мышечного края противобрыжеечных краев анастомозируемых участков кишки, на которые накладывают линейный аппаратный шов с одновременным отсечением ножом сшивающего аппарата резецируемой части кишки, с последующим введением в

в просветы анастомозируемых участков кишки через проколы в подслизисто-слизистых оболочках браншей приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек кишки и сжатия последних браншами приспособления над механическим швом с соединением затем противобрыжеечных краев анастомоза серозно-мышечными швами и рассечением ножом приспособления сжатых между браншами подслизисто-слизистых оболочек и дальнейшим извлечением браншей приспособления из просветов кишки и затягиванием наложенных ранее швов над местами введения браншей приспособления. Приспособление для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек соединяемых кишок выполнено в виде зажима, брашпи которого путем изгиба у основания вынесены над и расположены параллельно плоскости зажима и имеют узкие углубленные прорези, идущие вдоль центральной линии в теле бранш перпендикулярно их рабочим поверхностям. При смыкании вышеназванных бранш образуется единый канал, открывающийся у основания бранш, что позволяет свободно перемещать между браншами перпендикулярно их рабочим поверхностям специальный нож-рассекатель.

Предложенный способ апробирован в экспериментах на 12 собаках, в том числе у 9 при пластике толстой кишки анастомозом восходящей и прямой кишок с низведением по правому боковому каналу брюшной полости и через брыжейку тонкой кишки, соответственно 5 и 4 случаев. Все оперированные животные выжили. Послеоперационный период протекал у всех животных относительно легко. Уже на 3 - 4-й дни с момента операции собаки самостоятельно передвигались, были активными. Стул обычно появлялся на 2 - 3-е сутки после операции, оставаясь до 5 - 7 дня кашецеобразным, а в дальнейшем приобретал обычную консистенцию.

- 2. Анастомоз с использованием нециркулярного сшивающего аппарата и ручного шва выполняют следующим образом. На уровне предполагаемой резекции проксимальный и дистальный отделы толстой кишки соединяются противобрыжеечными сторонами, берутся на держалки. Далее на этом уровне на противобрыжеечных сторонах в поперечном направлении рассекаются серозные и мышечные слои кишки на протяжении равном половине окружности кишки и отделятот-ся от подслизистого слоя шириной до 1,0 см. Выше держалок на обнаженную подслизисто-слизистую оболочку противобрыжеечных краев анастомозируемых кишок накладываются бранши аппарата НЖКА-60 и стенки кишок, находящиеся между браншщами умеренно сдавливают и прошивают с помощью вышеназванного аппарата и пересекают с помощью ножа аппарата НЖКА-60. В результате прошитыми и пересеченными оказываются следующие слои кишок:

подслизисто-слизистые оболочки противобрыжеечных краев обеих кишок все слои брыжеечных краев как приводящей, так и отводящей кишок. После удаления из брюшной полости резецируемого отрезка толстой кишки на противобрыжеечные края анастомозируемых кишок накладывают серозно-мышечные швы, последние не завязывают, а берут каждый на отдельную держалку. Подслизистые и слизистые оболочки приводящей и отводящей кишок рассекают вблизи от скобочного шва. Потягиванием за нити, наложенных ранее швов, просвет кишки закрывают и завязывают узловые швы. При наложении швов необходимо обращать внимание на то, чтобы-вкол и выкол иглы с нитью приходился на серозный слой, а не на подслизистый слой. Соприкосновение серозных оболочек соединяемых кишок у входа и выхода шовной нити предохраняет нить от инфицирования кишечным содержимым. При необходимости возможно наложение второго ряда швов как на переднюю, так и на заднюю губы анастомоза.

Данный способ наложения толстокишечного анастомоза апробирован в эксперименте на 11 собаках. Все животные выжили. Из осложнений нужно отметить умеренно выраженное нагноение послеоперационной раны у одного животного. Случаев несостоятельнос ти кишечных швов отмечено не было. Функциональное состояние анастомозов - удовлетворительное. Стул у всех животных появился па 5 - 7 сутки после операции.

3. Анастомоз с использованием аппарата для пережатия кишки выполняют следующим образом. На резецируемый участок кишки накладывают зажимы. На выделенные участки подслизисто-слизистой оболочки накладывают аппараты для пережатия кишки. Последние состоят из двух смыкающихся бранш, в которых расположен механизм, позволяющий выдвигать и убирать обратно в полость бранш иглы для прокалывания отжимаемой ткани. Резецируют необходимый участок кишки, рассекая подслизисто-слизистую оболочку вблизи наложенного аппарата. Сопоставляют аппараты друг с другом, тем самым сближая анастомозируемые отрезки кишки. Затем, удерживая аппараты в том же положении, накладывают анастомоз между подведенными концами кишки, соединяя их узловыми однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами. Аппарат при этом не снимают, а сшивают соединяемые органы над ними, то есть оставляют аппараты внутри формируемого анастомоза. Накладывая анастомоз концы кишки циркулярно полностью соединяют, оставляют неушитыми лишь отверстие, из которого выступают скрепочные концы аппаратов. Затем производят рассоединение браншей аппаратов и удаляют их из полости сформированного анастомоза через оставленное при соединении органов небольшое отверстие между наложенными швами. Далее накладывают

1-2 узловых шва на оставленные отверстия и тем самым завершают формирование толстокишечного анастомоза. При желании хирурга может быть наложен второй ряд швов. Аппарат ддя пережатия кишки во время операции апробирован нами в эксперименте на 8 животных (собаках) и показал хорошие функциональные качества, надежность в работе. Случаев летальных исходов в данной группе животных отмечено не было, несмотря на довольно большой объем оперативных вмешательств, а именно у 4 животных была произведена резекция восходящей ободочной кишки, полное удаление поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. В одном случае произведена резекция восходящей ободочной кишки и экстирпация поперечной, нисходящей и сигмадной кишок, но с формированием анастомоза между слепой и прямой кишками. В остальных случаях выполнена резекция сигмовидной кишки.

Из послеоперационных осложнений нужно отметить инфильтрат в области послеоперационной раны, который имел место у 1 животного. Кроме того, у 1 животного потребовалось удаление на третьи сутки после операции двух швов, соединяющих края кожи, и небольшое разведение краев кожной раны, однако, ввиду незначительности проявлений, мы не рассматривали этот случай как нагноение послеоперационной раны. Стул у животных появлялся на 3-5 сутки после операции. При выведении животных из эксперимента, спаечный процесс был выражен слабо, макропрепарат свободно выделялся из брюшной полости. Место анастомоза со стороны слизистой оболочки имело белесоватый рубец. Кровоснабжение было хорошим.

4. Анастомоз с использованием каркасного съемного шва производят следующим образом. Выполняют рассечение серозно-мышечной оболочки в циркулярном направлении и обнажают подслизисто-слизистый слой (10-15 мм) перевязывается отдельным каркасным съемным швом. Особенностью данного шва является то, что в его основе лежит каркасная нихромовая проволочная нить, удаление которой проводит к распусканию шва. После этого подслизисто-слизистая оболочка вблизи каркасного съемного шва со стороны резецируемой части пережимается зажимами и отсекается. Аналогичный каркасный съемный шов накладывается на дистальный отрезок кишки, резецируемая часть удаляется из брюшной полости и перевязанные каркасным швом культи соединяемых отрезков кишок подводятся друг к другу и производится наложение анастомоза конец в конец серозно-мьппечно-подслшисгьши швами с вымолом иглы вновь на серозную поверхность. Проходимость кишечного тракта восстанавливается путем удаления каркасных лигатур с подслизисто-слизистых слоев соединяемых кишок, что выполняется следующим образом: производится

поочередное легкое потягивание за каркасные проволочные нити, что приводит к распусканию узлов нитей, перевязывающих подслизисто-слизистые слои, нити удаляются из просвета кишок и на отверстие, через которое они были удалены, накладываются 1 - 2 серозно-мышечных шва.

Данкъгй способ наложения толстокишечных анастомозов апробирован нами в условиях эксперимента на 5 собаках. Случаев летальных исходов нами отмечено не было, Способ легко выполняется, пригоден для использования при работе в малом тазу - при наложении анастомоза с культей прямой кишки, в том числе при восстановительных операциях.

Четырем животным выполнена резекция сигмовидной кишки, а одному резекция восходящей кишки и экст ирпация поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок с наложением анастомоза между восходящей ободочной и прямой кишками. Все животные выжили, случаев не состоятельности анастомозов отмечено не было. У одного животного имело место нагноение послеоперационной раны.

Таблица 2

Определение степени инфицирования линии анастомоза

(количество энтеробактерий в 1 мл смыва)

Вид Время забора материала

анастомоза Непосредст- 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

венно после после после после после

операции опер. опер. опер. опер.

4 4 4

1. 1,5x10 1,2x10 1,0x10 -

2 4 4 4

2. 1,2x10 2,5x10 2,6x10 1,7x10 -

4 4 4

- 1,4x10 1,4x10 1,1x10 -

4 4 4

4. - 1,6x10 1,7x10 1,6x10 -

Где: 1.-способ наложения анастомоза с использованием нециркулярного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикищечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек;

2. - способ наложения анастомоза с использованием нециркулярного сшивающего аппарата и ручного шва;

3. - способ наложения анастомоза с использованием аппарата для пережатия кишки;

4. - способ наложения анастомоза с использованием каркасного съемного шва.

Нами проведено определение концентрации энтеробактерий на поверхности серозной оболочки в непосредственной близости от линии формирования. Исследования проводились непосредственно после выполнения анастомоза, а также в сроки 1,3,7,14 и 30 суток с момента оперативного вмешательства.

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, согласно которым степень инфицированности линии анастомоза толстой кишки более, чем в два раза выше, мы оценили результаты наших исследований как положительные.

Исследования физической герметичности асептических анастомозов проводились методом пневмопрессии. Данные исследования показали, что разработанные асептические анастомозы имеют приблизительно одинаковую прочность, так как различия между полученными величинами не являются статистически достоверными. Непосредственно после выполнения оперативного вмешательства анастомоз сохраняет целостность при давлении 112 ± 18ммрт.ст.,через 1 сутки физическая герметичность снижается до 75 ± 8 мм рт.ст., через 3 суток -70 ±8 мм рт.ст., через 7 суток -94 ± 14 мм рт. ст., через 14 суток - 172 ±21 мм рт.ст. (р<0,05).

Полученные результаты при изучении физической прочности четырех новых способов формирования закрытых анастомозов в сравнении их с данными литературы, посвященными исследованиям аналогичного показателя толстокишечных анастомозов, выполненных другими способами, убедительно доказывают, что прочность в физическом смысле исследуемых анастомозов толстой кишки является достаточной и не уступает таковой общеизвестных двухрядных анастомозов. Для асептических анастомозов характерна такая же динамика физической герметичности, а именно, снижение приблизительно на 1\3 к третьим суткам после операции и последующим прогрессивным повышением.

Морфологические исследования закрытых толстокишечных анастомозов проводились в сроки 1,3,7, 14, 2 и 30 суток после операции.

Через 1 сутки с момента оперативного вмешательства отмечалась зона некроза, очаговые и сливающиеся кровоизлияния, распространяющиеся на окружающие ткани. Определялось значительное количество нейтрофилов.

Через 3-е суток имело место наличие большого количества клеток макрофагального ряда, фибробласты, лимфоидные клетки, нейтрофилы. Сохранялся умеренно выраженный отек.

Через 7 суток после операции отек тканей выражен незначительно. Отмечалось формирование грануляционной ткани, содержащей достаточно большое количество макрофагов, фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов. Новообразовавшаяся слизистая оболочка представлена одним слоем клеток кубического эпителия с ШИК-положительной цитоплазмой.

Через 14 суток также обнаруживается грануляционная ткань на уровне подслизистого и мышечного слоев, сосуды имеют вид вертикальных петель. Обнаруживается определенное количество гранулем "инородных тел".

Через 21 сутки слизистая оболочка представлена неглубокими криптами, достигает 1\2, местами 2\3 окружающей слизистой. В подслизистом слое, а также в мышечном слое отмечается трансформация грануляционной ткани в фиброзную.

Через 30 суток имеется слизистая оболочка с глубокими криптами. Сформирована зрелая соединительная ткань в подслизистом и мышечном слоях.

Таким образом, морфологическая картина репаративных процессов в асептических анастомозах не имеет каких-либо специфических особенностей, кроме относительно раннего образования нежной молодой соединительной ткани.

Нами проведен анализ течения послеоперационного периода у 34 больных, оперированных с применением описанных выше асептческих способов наложения анастомозов. Принимая во внимание что, хотя данные способы технически выполняются по разному, однако направлены на достижение аналогичной цеди, а именно, к наиболее позднему открытию просвета толстой кишки, практически уже после наложения первого ряда швов, и, как следствие, снижению степени инфицирования кишечным содержимым органов брюшной полости, и учитывая, что после завершения технического действия имеют сходное соотношение анатомических структур, мы считаем возможным и целесообразным анализировать результаты оперативных вмешательств, выполненных с применением асептических способов формирования анастомозов в единой группе.

Средняя длительность послеоперационного стационарного лечения в исследуемой группе составила 13,12 ± 1,2 суток при р<0,05.

Из осложнений нужно отметить спаечную кишечную непроходимость, потребовавшую релапаротомии у одного больного, оперированного по поводу среднедифференцированной аденокарциномы нисходящего отдела толстой кишки, осложненного каловым свищем в левом подреберье, кроме того, у одного больного в послеоперационном периоде отмечен острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности.

Таким образом, в данной группе больных не отмечено летальных исходов и таких осложнений, как несостоятельность швов анастомоза. Кроме того не отмечено ни одного случая нагноения лапаратомной раны, что нередко осложняет течение послеоперационного периода у больных, оперированных на толстой кишке, по нашему мнению, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений объясняется минимальной степенью инфицирования кишечным содержимым операционной раны.

Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод о возможности и целесообразности применения в хирургии толстой кишки закрытых способов наложения анастомозов.

Экспериментальные исследования воздействия на ткани толстой кишки углекислотного лазера и алюмо-иттриево-гранатово-неодимового (АИГ-неодимового) лазера с сапфировым кристаллическим наконечником проводилось на 30 животных (собаках).

Всем животным в стерильных условиях выполнялась нижнесрединная лапаротомия, в рану выводилась сигмовидная кишка, участок протяженностью 3,5-4,0 см резецировался, после чего производилось наложение двухрядного анастомоза конец в конец с применением общеизвестных шовных материалов: кетгут — на первый ряд швов, шелк - на второй ряд швов.

В первой группе животных 15 собак оперированы с использованием в качестве скальпеля углекислотного лазера мощностью 25 Вт, с диаметром пятна 1 мм и Г-образного лазерного зажима, вторая группа животных оперирована с применением для пересечения толсто-кишечных стенок АИГ-неодимового лазера мощностью 20 Вт, снабженного сапфировым кристаллом с диаметром наконечника 0,4 мм.

В первой группе из 15 оперированных животных мы имели один летальный исход по причине возникшего перитонита, возможно на почве несостоятельности швов анастомоза, однако перфоративного отверстия, или же участка определено указывающего на несостоятельность швов анастомоза. У одного животного на 5 день с момента операции возникло нагноение операционной раны на участке равном по протяженности 5 см, что потребовало снятия 2 швов, следует также отметить, что 2 шва

было удалено самим животным, края раны разошлись и не исключено, что тем самым были созданы условия для возникновения гнойно-воспалительного процесса.

Во второй группе животных летальных исходов не было, однако при выведе! ши одного животного из эксперимента на 14 сутки с момента операции, мы обнаружили небольшой абсцесс, расположенный в области анастомоза, в котором содержалось до 2 мл гнойного содержимого. Причину возникновения абсцесса мы определили как несостоятельность швов анастомоза. Однако животное до выведения из эксперимента было активно, принимало пишу, имело оформленный светлоюричневый кал. Представляется возможным, что данный абсцесс плотно прикрытый спайками и петлями тонкой кишки мог бы самостоятельно разрешиться в просвет толстой кишки или же путем склерозирования с последующим полным выздоровлением животного. Из отмеченных осложнений нужно отметить также один случай нагноения послеоперационной раны, потребовавший удаления 3 швов и один случай возникновения послеоперационного инфильтрата в области рубца, который к 16 суткам самостоятельно разрешился.

Макроскопическая оценка проводилась в сроки 1,3,7, 14,21 и 30 суток с момента оперативного вмешательства. Как в первой, так и во второй группе животных, кроме одного животного погибшего в первой фуппе и одного животного во второй группе, имевшего абсцесс в области анастомоза, кишечник блестящий, спаек в брюшной полости практически нет, толстая кишка и, в частности, сигмовидная занимает свое обычное положение. Проходимость анастомоза была достаточной у всех животных как в первой, так и во второй группе, хотя у одного животного второй группы, выведенного из эксперимента в сроки 30 суток после операции, имел место умеренный стеноз анастомоза, суживающий просвет на 1\3, хотя функционально стеноз не проявлялся.

Проведенные морфологические исследования толстокишечных анастомозов, выполненных с использованием в качестве средства рассечения тканей контактного АИГ-неодимового и углекислотного лазеров, свидетельствуют о том, что зона термического некроза при воздействии контактного АИГ-неодимового лазера несколько больше, чем при применении углекислотного лазера, соответственно 87,6 ±24,4 мкм и 47,7 ±9,3 мкм (р<0,05). Однако в процессе репарации характер воспалительной реакции носит универсальный характер, не зависящий от объема термических повреждений. Она характеризуется нерезко выраженной экссудативной фазой, ограничивающейся первыми сутками после операции с отсутствием нейтрофильной инфильтрации тканей в области анастомоза. Особенностью воспаления после операций, выполненных с помощью углекислотного и АИГ-неодимового лазера с сапфировым наконечником

является ранняя пролиферация клеточных элементов макрофагального ряда, стимулирующих ангиогенез, процесс пролиферации фибробластов и синтез коллагена, лежащих в основе формирования грануляционной ткани уже на 3 сутки после операции, что свидетельствует о наступлении пролиферативной фазы регенераторного процесса.

При этом нужно отметить, что контактный АИГ-неодимйвый лазер с сапфировым кристаллом более прост в обращении, позволяет более прецезионно рассекать ткани, а именно рассекать серозно-мышечный слой, оставляя неповрежденной подслизисто-слизистую оболочку толстой кишки, что дает возможность перевязать или коагулировать крупные сосуды, идущие в подолизистом слое. Кроме того, к преимуществам данного лазера можно отнести тот факт, что он термически воздействует на ткани лишь при непосредственном контакте, чем обеспечивает безопасность своего использования как для пациента, так и для операционной бригады.

Нами проведен анализ течения послеоперационного периода у данной группы больных. Нагноение послеоперационной раны имело место у 31 больного (24,41 ±6,43%). Абсцесс послеоперационного рубца - у 3 больных (2,36 ± 1,01 %), инфильтрат брюшной полости - у 3 больных (2,36 ± 1,01%), свищи передней брюшной стенки-у 4 больных (3,15 ± 1,36%), кишечные свищи -у 2 больных (1,57 ± 0,98%), эвентерация - у 3 больных (2,36 ± 1,36%), инфильтрат передней брюшной стенки - у 2 больных (1,57 ± 0,98%). Р<0,05 во всех случаях. Релапаротомия потребовалась 6 пациентам. Общая летальность в исследуемой группе составила 12,38 ± 5,44%. В числе планово оперированных больных -10,94 ± 5,04%. Наиболее частой причиной послеоперационной летальности была несостоятельность швов анастомоза, которая отмечалась у 7 пациентов (4,79 ± 1,63%), затем следовала легочно-сердечная недостаточность, которая наблюдалась у 4 больных (2,74 ± 1,63%). В 4 случаях непосредственной причиной смерти послужила интоксикация (2,74 ± 1,36%). Кроме того у 3 больных течение послеоперационного периода осложнилось тромбоэмболией легочной артерии, которая привела к летальному исходу в 2,05 ± 0,89% случаев. Р<0,05.

При сравнении полученных результатов с материалами этой же клиники, где приведены результаты оперативного лечения аналогичной группы больных, сходной по нозологии, локализации патологического процесса, возрасту и сопутствующим заболеваниям, но оперированной тем же составом хирургов, но без использования лазерной техники, мы расценили вышеназванные результаты как, безусловно, положительные, так как частота возникновения такого

тяжелого осложнения, как недостаточность низов анастомоза в группе, где использовалась лазерная техника, было почти в четыре раза ниже.

Таблица 3 Частота несостоятельности швов анастомоза у больных, оперированных на толстой кишке

Пересечение толстой кишки Количество больных (абсолютное) Количество больных с недостаточностью швов анастомоза

абсолютное относительное

Без лазера 283 53 15,19 ± 4,26%

С лазером 146 7 4,79 ± 1,74%

р<0,05

В процессе выполнения данного раздела работы нами разработаны устройства для охлаждения торца световода и кристаллического наконечника контактного лазера. Первое основано на эффекте Пельтье, который заключается в охлаждении спая при прохождении постоянного электрического тока в направлении от электронного (п) к дырочному (р) полупроводнику. Второе основано на принципе замкнутого жидкостного охлаждения. Разработан "Лазерный контакгный кристаллический скальпель-коагулятор для выполнения линейных разрезов". Он состоит из наконечника, выполненного из отдельных кристаллов, концы которых расположены вдоль линии заданной формы, и работающих в импульсном режиме с заданной частотой, энергия квантового генератора в виде излучения к которым подведена по световодам через посредство оптического дефлектора и фокусирующей системы.

В процессе выполнения данного исследования нами создана серия хирургических сшивающих аппаратов для наложения линейного шва с повышенными гемостатическими свойствами. Первый -"Ушиватель полого органа с дозированной компрессией" (УПОДК).

Поставленная цель достигается путем сдавления тканей идущими вдоль линии шва упругими нитями, проходящими внутри загнутых, расположенных поперечно линии шва, металлических скобок. По п. 1 магазин с поперечно расположенными скобками на торцевых поверхностях имеет сквозные отверстия, в которые введена хирургическая шовная нить. По п. 1 крюк имеет сквозные отверстия и скобу с прорезями, в которые введена и фиксирована на наружной поверхности крюка шовная нить.

Нами в эксперименте на 36 кроликах, которым выполнялась резекция большой кривизны желудка как биологической модели, имеющей обильное кровоснабжение. По нашему мнению, кровотечение из рассеченной стенки желудка кролика в значительной мере сходно с таковым у пациентов, страдающих нарушениями свертываемости крови, из рассеченной стенки толстой кишки. Проведены исследования по определению возможности использования нового сшивающего аппарата УПОДК в сочетании с различными нитями и средствами рассечения тканей. Выполнены три серии экспериментов. В первой серии экспериментов (контрольной) применен известный сшивающий аппарат У0-60 в сочетании с обычным одноразовым скальпелем и углекислотным лазером.

Во второй серии экспериментов использован сшивающий аппарат УПОДК с нихромовой проволокой в сочетании с углекислотным и АИГ- неодимовым контактным лазером с сапфировым кристаллом.

В третьей серии - сшивающий аппарат УПОДК с рассасывающейся нитью дексоном в сочетании с углекислотным лазером и обычным металлическим одноразовым скальпелем.

Гемостаз оценивался интраоперационно во всех трех сериях по следующим критериям : хороший - кровотечения из рассеченных тканей нет, удовлетворительный - кровотечение только капиллярное, неудовлетворительное - кровотечение, потребовавшее направленной остановки.

Как видно из таблицы 4 наилучший гемостатический эффект наблюдался при использовании сшивающего аппарата УПОДК с нихромовой нитью и АИГ-неодимовым лазером. По данным манометрии, проводимой с помощью ртутного манометра, установлено, что максимальное давление, которое может выдержать стенка желудка кролика, сохраняя свою целостность, составляет в среднем 110 мм рт.ст. При измерении максимальной прочности желудочного шва контрольной и исследуемой групп животных установлено, что наибольшей прочностью обладают швы, наложенные сшивающим аппаратом УПОДК с рассасывающейся нитью (Таблица 5).

В первые сутки после операции прочность шва, наложенного с помощью аппарата УО-бО, составляет 50% от прочности неповрежденной желудочной стенки, а при использовании аппарата УПОДК этот показатель превышает в среднем 93% (р<0,05).

Таблица 4

Гемостатическая эффективность сшивающих аппаратов УПОДК и УО-бО в сочетании с различными средствами рассечения тканей

Серии экспериментов Количество Гемостатический эффект

животных

хорош. удовл. неудовл

1 серия - УО-бО 12 - - -

В том числе: СО,-лаз. 6 2 4 -

метал. скальпел ь 6 - 4 2

2 серия - УПОДК+нихр 12 - -

В том числе:СО,-лаз. 6 5 1 -

АИГ-лаз. 6 6 - -

3 серия - УПОДК+декс 12 - - -

В том числе:СО,-лаз. 6 5 1 -

метал.скальпель 6 4 2 -

Таблица 5.

Показатели максимальной прочности желудочного шва, наложенного сшивающим аппаратом УПОД ( мм рт. ст.)

Серии экспериментов 1 сутки сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки 30 сутки

1 серия

У0-60+скальпель 53 53 64 75 91 95

У0-60+С0,-лазер 53 54 66 78 95 95

2 серия

УПОДК+СО,-лазер 97 86 92 97 107 107

УПОДК+АИГ-лазер 87 85 88 95 96 107

3 серия

УПОДК+СО,-лазер 101 93 98 100 107 108

УПОДК+скальпель 91 87 90 95 100 105

Для наглядности таблицы мы не приводим максимальную ошибку среднего арифметического, так как все данные статистически достоверны (р<0,05).

Проведенные гистологические исследования динамики репаративного процесса после наложения механического шва желудка с помощью аппарата У0-60 в сочетании с металлическим скальпелем м С02-лазером и разработанного нами нового сшивающего аппарата УПОДК с нихромовой нитью и нитью, выполненной из рассасывающегося материала, в сочетании с металлическим скальпелем, С02-лазером и АИГ- неодимовым контактным лазером показали, что минимальный объем патологических изменений выявляется при использовании аппарата УПОДК в сочетании с С02-лазером. Небольшой объем термических повреждений сопровождающихся стерилизацией тканей в области разреза и механического шва обуславливает кратковременный характер экссудативных проявлений и быстрое наступление пролиферативной фазы воспаления. К 7 суткам после операции формируется грануляционная ткань, дифференцировка которой в фиброзную завершается к 30 суткам. Эпителизация начинается с 7 суток и заканчивается восстановлением слизистой оболочки к 30 суткам с моментаоперации. Наши исследования показали, что нихромовая нить хотя и является полностью нейтральной по отношению к тканям организма, но вызывает большую по степени и продолжительности ишемию, чем рассасывающаяся нить, на основании чего мы считаем применение аппарата УПОДК с рассасывающейся нитью наиболее целесообразным. При использовании АИГ-неодимового контактного лазера по сравнению с СО,-лазером отмечается несколько большая зона термических повреждений, что задерживаетрепаративный процесс.

Кроме того нами выполнено изучение микроциркуляторных расстройств в стенке желудка сразу же после наложения лазерно-механических швов и в сроки 1, 3, 5, 7, 14, 21 и 30 суток с момента операции. Проведенные исследования показали, что при наложении лазерно-механического шва в стенке желудка наряду с зонами коагуляции и компрессии образуются три зоны собственно циркулятор-ных расстройств: зона стаза, зона реактивно-деструктивных изменений микрососудов и зона функциональных изменний микроциркуляции. Протяженность этих зон в лазерной ране в острый период самым непосредственным образом влияет на динамику гистотопографических изменений при формировании грануляционной ткани, новообразовании капилляров и ремоделировании микроциркуляторного русла. При использовании УПОДК в остром периоде достигалась большая (до 4 мм) ширина зоны компрессии при минимальном отеке в надскобочном валике, достаточная зона стаза (до 3 мм) при наименьшем количестве кровоизлияний. В отдаленные сроки в области шва, наложенного аппаратом УПОДК, выявлялась наименьшая зона реактивных деструктивных изменений микрососудов (до 2.0 мм) и зона дисфунк-

циональных изменений микрососудов (3.5 мм) при минимальной продолжительности сохранения отека (3 суток). Появление растущих капилляров в области лазерного шва, наложенного аппаратом УПОДК отмечено через 3 суток, а реваскуляризация шва наступила через 7 суток.

Полученные результаты экспериментальных исследований, подтвердили высокие функциональные качества аппарата УПОДК, проявляющиеся в особой степени при операции на хорошо кровоскабжаемых органах, позволили использовать его в клинике при оперативном лечении 5 больных.

Нами разработан хирургический сшивающий аппарат для наложения линейного скобочно-скобочного шва, состоящий из упорного корпуса с крюком и матрицей, на которой выполнены лунки для изгиба скобок, и скобочного корпуса с толкателем и магазином с продольно расположенными скобками, отличительной особенностью является то, что матрица упорного корпуса и магазин с продольно расположенными скобками имеют удлиненные кольцевидные углубления, в которых размещены удлиненные замкнутые металлические кольца. При этом, магазин и упорный корпус с крюком и матрицы намагничены, а удлиненные замкнутые кольца выполнены из материала, обладающего ферромагнитными свойствами.

Третьим, разработанным нами, в данной серии аппаратом был хирургический сшивающий аппарат для наложения скобочно-скобочного шва. Целью изобретения данного сшивающего аппарата является повышение гемостатичности и герметичности механического шва. Поставленная цель достигается прошиванием тканей металлическими скобками,сомкнутыми в одну цепь вдоль линии шва. По п. 1 П-образные скобки в процессе придания им В-образной формы подвергаются проведению друг в друга под небольшим углом и вдоль всей линии шва. По п.2 съемный магазин механического аппарата имеет два ряда скобок, способных при выдвижении проходить один ряд сквозь другой под небольшим углом. По п.З сшивающий аппарат для наложения линейного гемостатического шва обладает системой каналов и толкателей позволяющих осуществлять в процессе прошивания тканей скобками проведения одного ряда скобок сквозь другой под небольшим углом.

Нихром - сплав никеля и хрома, является биологически инертным материалом, чрезвычайно стойким к электролитической диссоциации и коррозии. Промышленный выпуск проволочной нити различного диаметра налажен. Изучив исходные данные, мы предположили возможным использование нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала при оперативных вмешательствах. Нами проведены исследования механических свойств нихромовой нити с использованием разрывных машин. Из представленной таблицы видно,

что достичь прорезания стенки толстой кишки нитью диаметром 0,10 мм, даже желая этого, не .представляется возможным, так как разрыв нити наступает раньше, чем может произойти прорезание стенки толстой кишки. При этом прочность нити более, чем в четыре раза превосходит необходимую, а именно достаточную для надежного сопоставления краев раны. Нить диаметром 0,20 мм по своим механическим свойствам признана нами малопригодной для наложения толстокишечных анастомозов, а более пригодна, как показали наши прежние исследования для ушивания апоневроза и краев кожной раны.

Таблица 6

Механические свойства нихромовой проволочной нити на модели толстокишечного анастомоза

Диаметр нити Сила, необходимая для сопоставления краев кишки Сила, необходи-димая для разрыва нити с одинарным перехлестом кишки Сила, необходи-димая для прорезания стенки кишки

0,10 мм 0,20 мм 0,15 ±0,04 Кг 0,15 + 0,04 Кг- 0,66 ±20,13 Кг 2,5 ±0,18 Кг 1,20 ±0,17 Кг

Коэффициент достоверности (р) во всех случаях < 0,05

На основании экспериментальных данных мы сделали вывод, что нихромовая проволочная нить диаметром 0,10 мм при малом диаметре обладает значительной прочностью, достаточной для надежного сопоставления краев толстокишечной стенки и в то же время полностью исключает возможность прорезания тканей толстой кишки во время операции.

Получив положительные результаты при изучении механических свойств нихромовой проволочной нити, мы провели экспериментальные исследования на 20 собаках по использованию нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала при наложении толсто кишечных анастомозов. Из них резекция сигмовидной кишки выполнена 10 животным, резекция поперечно - ободочной кишки - 5 животным, резекция восходящей кишки - 5 животным.

Операции выполнялись по следующей методике: под внутриплевральным наркозом тиопентала натрия выполнялась срединная лапаротомия, производилась мобилизация участка толстой кишки, выбранного для резекции, протяженностью 5 см, выполнялась резекция

данного участка и накладывался анастомоз конец в конец с использованием в качестве шовного материала нихромовой проволочной нити. Анастомоз накладывался двухрядным способом с применением атравматическойиглы .

Летальных исходов в данной группе отмечено не было. Функция кишечникау оперированных животных восстанавливалась на4-5 день с момента операции, в начале кал был жидкий, однако к 7-8 дню он приобретал обычную консистенцию. У одного животного отмечался выраженный инфильтрат вобластипослеоперациошюйраны.

Исследования результатов применения нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала проводились в сроки 3,7, 14,21 и 30 суток с момента операции. Спаечный процесс выражен слабо, однако в трех случаях в сроки 21 день после операции у двух животных и в сроки 30 суток после операции у одного животного, отмечался довольно выраженный спаечный процесс. Мы позволим себе не приводить полного описания морфологической картины репаративных процессов, так как эти данные неоднократно публиковались, однако краткое изложение привести считаем необходимым.

На 3-й сутки с момента операции вокруг нитей из нихрома имеются участки некротизированной ткани, инфильтрированной лейкоцитами и макрофагами.

На 7-е сутки появляются воспалительные гранулемы, состоящие в основном из фибробластических элементов, макрофаги и нейтрофильные лейкоциты сохраняются в незначительном количестве. Выраженность воспалительной реакции в окружающий тканях незначительна.

На 14-е сутки деформация слизистых в области анастомоза незначительна, в стенке кишки вокруг нихромовой нити сформирована тонкая соединительнотканная капсула, окрашенная по Ван-Гизону в ярко-красный цвет. Отмечаются единичные макрофаги и нейтрофилы. В окружающих тканях признаков воспаления не наблюдается.

На 21-е сутки рельеф слизистой оболочки не изменен, нихромовая нить окружена нежноволокнистой соединительной тканью с небольшой диффузной преимущественно лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

На 30-е сутки после операции слизистая ровная, гладкая, вокруг нихромовой нити видна тонкая соединительнотканная капсула с единичными фибробластами. Признаков воспаления в отдаленных от нити тканях не отмечается.

Таким образом, по данным экспериментальных исследований, главным достоинством нихромовой проволочной нити как шовного

материала является минимальная тканевая реакция в ответ на им плантацию в ткани в сочетании с полным отсутствием капиллярных свойств, мальм диаметром при достаточной прочности и отсутствием тенденции к прорезанию тканей. Кроме тога, данная нить имеет ровную гладкую поверхность, что обеспечивает атравматичносгь при ее продвижении в тканях. Нихромоваянить была использована в клинике при оперативном лечении 39 больных с заболеваниями толстой кишки. У 8 больных наложены однорядные анастомозы. У 30 больных выполнены двухрядные анастомозы, а одному пациенту выполнен анастомоз путем наложения трех рядов швов.

Летальных исходов в данной группе больных не было. Из осложнений в исследуемой группе больных нужно отметить спаечную кишечную непроходимость, потребовавшую релапаротомии у одного больного иодин случай нагноения послеоперационной раны, потребовавший разведения краев кожной раны на протяжении 7 см. Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения в данной группе больных составила 15,45 ±3,16 суток (р<0,05).

Таюш образом, но основании опыта клиническою применения ни-хромовой проволочной нити в качестве шовного материала при формировании толстокишечных анастомозов, мы считаем возможным рекомендовать ее к широкому клиническому использованию.

Нами разработан, апробирован в эксперименте на 50 собаках способ наложения нового съемного шва глубоких тканей передней брюшной стенки. Суть данного узла заключается в том, что в его основе лежит каркасная нихромовая нить, удаление из тканей которой приводит к распусканию лигатур и дает возможность удалить их из тканей. Съемный каркасный шов был использован с положительными результатами при оперативном лечении 101 больного, в том числе при у 7 больных, оперированных на толстой кишке. Использование данного шва представляется перспективным при операциях у больных аплер-гизированных, склонных к образованию лигатурных свищей передней брюшной стенки, в особенности при восстановительных операциях на толстой кишке с устранением противоестественного заднего прохода.

выводы

1. Разработанный в эксперименте на беспородных собаках и апробированный в клинике новый закрытый способ формирования толстокишечного анастомоза с использованием нециркулярного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек технически несложен, сокращает продолжительность операции и в значительной степени снижает инфицирование линии швов и окружающих тканей.

2. Разработанный в эксперименте на беспородных собаках и апробированный в клинике способ наложения полузакрытого толстокишечного анастомоза с использованием линейного сшивающего аппарата и ручного шва не требует дополнительного хирургического инструментария, технически прост, снижает инфицирование линии швов и окружающих тканей и позволяет оперирующему хирургу визуально убедиться в восстановлении проходимости сформированного анастомоза.

3. Разработанный и созданный в виде опытных образцов аппарат для пережатия кишки как в эксперименте, так и в клинике показал хорошие функциональные качества, он надежно отжимает и фиксирует у резекционной линии кишку или подслизисто-слизистую оболочку кишки без раздавливания тканей.

4. Разработанный в эксперименте на беспородных собаках и апробированный в клинике новый способ формирования толстокишечного анастомоза конец в конец с использованием аппарата для пережатия кишки технически легко выполним, может накладываться в глубине операционной раны, в значительной степени снижает инфицирование линии швов и окружающий тканей.

5. Разработанный в эксперименте на беспородных собаках и апробированный в клинике новый закрытый способ формирования толстокишечного анастомоза с применением нового вида съемного шва технически прост, не требует наличия специального инструментария, может выполняться в глубине операционной раны, в значительной степени снижает инфицирование линии швов и окружающих тканей.

6. Глубина коагуляционного термического некроза стенки толстой кишки, рассеченной АИГ-неодимовым контактным лазерным скальпелем составляет 87,6 ± 24,4 мкм (р<0,05), что превышает таковую при использовании СО,-лазерного скальпеля в сочетании с лазерным зажимом, которая составляет 43,7 ±9,3 мкм (р<0,05).

7. В процессе репарации стенки толстой кишки, рассеченной АИГ-неодимовым контактным лазерным скальпелем течение воспалительной реакции носит универсальный характер, не зависящий от глубины термических повреждений, имеет нерезко выраженную

экссудативную фазу, ограничивающуюся первыми сутками после операции, и в сроки после 3 суток является сходным с течением воспалительной реакции в стенке толстой кишки, рассеченной С02-лазерным скальпелем.

8. Использование С02-лазерного скальпеля при формировании анастомозов у больных, оперированных на толстой кишке, дает возможность снизить травматизацию тканей, обеспечивает надежный гемостаз рассеченных стенок кишок, повышает асептичность оперативного вмешательства и уменьшает частоту возникновения несостоятельности швов анастомозов.

9. Разработанные устройства для охлаждения дистального конца световода и кристаллического наконечника контактного лазера на основе эффекта Пельтье и на основе замкнутой жидкостной циркуляции позволяют в значительной степени повысить эффективность функционирования лазерных установок и являются перспективными для использования.

10. Разработанный новый контактный кристаллический скальпель-коагулятор для выполнения линейных разрезов является перспективным для применения в хирургической практике.

11. Разработанный и апробированный в эксперименте на мелких лабораторных животных новый хирургический сшивающий аппарат "Ушиватель полого органа с дозированной компрессией" обеспечивает формирование механического шва с высокими гемостатическими свойствами, превышающими таковые у шва, наложенного с помощью известного сшивающего аппарата УО-бО.

12. Разработанные новые сшивающие аппараты для наложения линейного шва, а именно скобочно-кольцевой и скобочно-скобочный, открывают новые возможности для совершенствования отдельных этапов хирургического вмешательства.

13. Экспериментальное изучение при помощи разрывных машин механических свойств нихромой нити для наложения толстокишечных швов показало, что нить диаметром 0,10 мм обладает прочностью, достаточной для надежного сопоставления анастомозируемых тканей (0,15 ± 0,04 Кг, р<0,05) и не прорезает стенки толстой Кишки.

14. Экспериментальные исследования на беспородных собаках и клинические наблюдения по использованию нихромовой нити в качестве шовного материала при формировании толстокишечных анастомозов подтверждают, что вышеназванная нить не вызывает выраженной реакции тканей организма, является гладкой ровной, лишенной капиллярных свойств, имеет хорошие манипуляционные свойства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Углекислотный лазер с длиной волны 10,6 мкм, мощностью на выходе 25 Вт и диаметром пятна 1,0 мм, а также АИГ-неодимовый контактный лазер с длиной волны 1,06 мкм, мощностью 20 Вт с сапфировым наконечником диаметром 0,4 мм рекомендуются для использования в хирургии толстой кишки как средства, обеспечивающие быстрое, мапотравматичное рассечение тканей с надежным г емостазом раневых поверхностей, при этом первый предоставляет возможность получить лазерную сварку серозномышечного и подслизисто-слизисгого слоев толстокишечной стенки, а второй - послойное прецезионное рассечение тканей.

2. Закрытые способы формирования толстокишечных анастомозов, а именно способ наложения толстокишечного анастомоза с использованием нециркулярного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек, способ наложения толстокишечного анастомоза конец в конец с применением.нециркулярного сшивающего аппарата и ручного шва, способ наложения толстокишечного анастомоза с использованием аппарата для пережатия кишки и способ наложения толстокишечного анастомоза с применением съемного каркасного хирургического шва, разработанные, апробированные в эксперименте и в клинической практике в ходе выполнения данного исследования, рекомендуются к широкому клиническому использованию в практическом здравоохранении как путь профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

3. Нихромовая проволочная нить Х20Н80 диаметром 0,1 мм рекомендуется для использования в качестве шовного материала при формировании толстокишечных анастомозов, так как вышеназванная нить при значительной прочности не прорезает стенки толстой кишки, имеет ровную гладкую поверхность и не вызывает реакции со стороны тканей организма.

Список опубликованных работ по теме диссертации

). Применение металлических нитей из нихромового сплава при операциях. (Соавт.: В.И. Короткий) П Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1976. - С. 46.

2. Набор игл для промывания ран и фистулографии. (Соавт.: В.И. Короткий, Г.Г. Синеокий) // Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1976. - С. 46.

3. Инструмент для взятия биопсии и удаления полипов прямой кишки. (Соавт.: В.И. Короткий, Г.Г. Синеокий) //Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1976. - С. 46.

4. Способ применения нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала. (Соавт.: В.И. Короткий)//Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1983. - С. 8.

5. Способ пластики грыж с использованием нихромового съемного шва. (Соавт.: В.И. Короткий) // Информационное письмо о рационализаторских предложениях, мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1983. - С. 8-9.

6. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов нихромовой проволокой в хирургии органов брюшной полости. (Соавт.: Г.А. Клименко, В.Н. Клименко, И.Е. Прокопенко, П.С. Демченко,

B.И. Короткий) // Информационное письмо. К. - 1984. - С. 1-3.

7. Устранение противоестественного заднего прохода и профилактика его наложения после значительных резекций толстой и прямой кишок. (Соавт.: В.И. Короткий) // Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1984. С. 46-47.

8. Применение нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала. (Соавт.: В.И.Короткий) // Хирургия. - 1984. - С.135.

9. Пути уменьшения сроков лечения больных с грыжами живота. (Соавт.: В.И. Короткий, A.C. Букин, JI.B. Мартынюк, Б.Ю. Беладзе) // Тезисы докладов научно-практич. конф. рационали-заторов и изобретателей. Запорожье. - 1985. - С. 42-43. ,

10. Мероприятия по снижению количества гнойных осложнений и летальности после операций на толстой кишке. (Соавт.: В.И. Короткий,

C.11. Завгородний) // Тезисы докладов научно-практич. конф. рационализаторов и изобретателей. Запорожье. - 1985. - С. 43-44

- 3511. Пути улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой и прямой кишок. (Соавт.: В.И. Короткий) // Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1985.-С. 19.

12. Применение нихромовой проволочной нити при грыжесечениях. (Соавт.: В.И. Короткий, Т.Н. Щербина, Л.С. Букин, В.Н.Клименко) // Депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР 25.12.85. -№10599-Д.

13. Экономические аспекты при лечении острого аппендицита. (Соавт.: В.И. Короткий, Т.И. Щербина) // Депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР 4.5.85. - № 9612-Д.

14. Экономические аспекты при лечении острого аппендицина. (Соавт.: В.И. Короткий, Т.И. Щербина) // Медицинский реферативный журнал.- 1985,-IV.3.-публ.2829.

15. Проводник трубчатого органа. (Соавт.: В.И. Короткий, Г.М. Зык) // Бюллетень изобретений. - № 44. - 30.10.86.

16. Методика внедрения нихромовой проволочной нити как шовного материала в хирургическую практику. (Соавт.: В.И. Короткий) // Информационное письмо о рационализаторских предложениях мед. работников Запорожской области. Запорожье. - 1986.-С.20.

17. Применение нихромовой проволочной нити при грыжесечениях. (Соавт.: В.И. Короткий, Т.И. Щербина, A.C. Букин, В.Н. Клименко) // Медицинский реферативный журнал. - 1986. - IV. 5. -публ. 1307.

18. Способ пластики косых паховых грыж и устройство для его осуществления. (Соавт.: В.И. Короткий) // Бюллетень изобретений. -№28. -30.7.87.

19. Лечение гнойных хирургических заболеваний. (Соавт.: А.Н. Познанский, В.Л. Максимов, С.А. Мороз) П II Межинститугская областная конф. молодых ученых. Запорожье. - 1987. - С. 46.

20. Аппарат для наложения анастомозов. (Соавт.: В.И. Короткий, В.В. Короткий, Л.А. Пирогов) // Бюллетень изобретений. - № 3. -23.1.88.

21. Опыт применения нихромовой проволочной нити при обработке гнойных очагов С02-лазером. (Соавт.: И.В. Курдяев, A.B. Герцен) // III Межинститутская областная конф. молодых ученых. Запорожье,- 1988. - С. 28-29.

22. Новый шовный материал - нихромовая проволочная нить при грыжесечении. // Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук., М. - 1988.-С.21.

23. Устройство для фиксации и изменения степени натяжения съемных швов. (Соавт.: В.И. Короткий)// Бюллетень изобретений. - №1. - 7.1.88.

24. Способ наложения каркасного съемного шва. (Соавт.: В.В. Короткий, В.И. Короткий) // Бюллетень изобретений. - № 36. -30.9.88.

25. Новый шовный материал - нихромовая проволочная нить при грыжесечении. // Диссертация на соискание ученой степени канд.

. мед. наук., М. - 1988.

26. Организация экстренной хирургической помощи во 2-ой горболышце г.Запорожья. (Соавт.: В.И. Короткий, А.К. Тихий,

A.A. Алимпиев, В.В. Короткий) // Экстренная хирургическая гастроэнтерология. Запорожье. - 1989. - С. 6-7.

27. Нихромовая проволочная нить и съемные хирургические швы в ургентной иплановой хирургии. (Соавт.: В.И. Короткий, A.C. Букин,

B.JI. Максимов, А.К. Тихий, А.Г1. Варанковер) // Экстренная хирургическая гастроэнтерология. Запорожье. - 1989. - С. 73-74.

28. Комбинированное использование лазерного излучения и нихромовой нити при лечении гнойных заболеваний мягких тканей. (Соавт.: O.K. Скобелкин) // Применение лазеров в хирургии и медицине., М. - 1989. - С. 174-175.

29. Способ наложения каркасного съемного хирургического шва. (Соавт.: В .И. Короткий, В .В. Короткий) // Изобретения стран мира. -1989,- С. 12.

30. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового универсального шва. (Соавт.: O.K. Скобелкин, В.В. Короткий) //1 Всесоюзная конференция"Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов"., М. - 1989. - С. 268.

31. Результаты использования шовного материала из нихрома. (Соавт.: O.K. Скобелкин, В.И, Короткий, В.В. Короткий) //1 Всесоюзная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов"., М. - 1989. - С. 269.

32. Зажим для асептического пережатия кишки при наложении швов. (Соавт.: В.В.Короткий,В.И.Короткий)//Бюллетень изобретений. -№ 46. - 30.4.90.

33. Лазеро-ультразвуковая обработка гнойных ран. (Соавт.: И.В. Курдяев, М.А. Ботвинов, В.В. Короткий) // IV Межинститутская областная конф. молодых ученых. Запорожье. - 1990. - С. 34-35.

34. Использование шовного материала из нихрома. (Соавт.: O.K. Скобелкин, П.И. Толстых, В.И. Короткий, В.В. Короткий, A.B. Герцен) // Хирургия. - 1990. - С. 10-12.

35. Новый лазерно-механический шов в хирургии желудка. (Соавт.: В.В. Дорофеев)// Новое в лазерной медицине и хирургии., М. -

1990. - С. 24-25.

36. Использование лазеров на алюмоиттриевом гранате с неодимом в клинической практике. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, М.В. Смолья пинов, Т.Г. Сеситавили, С.Ж. Сахипов)//Хирургия. -1990. -№8. - С. ¡55-157.

37. Каркасный съемный шов при хирургических операциях. (Соавт.: В.В. Короткий)//IV Межинститутская конф. молодых ученых и специалистов медиков по актуальным вопросам теоретической и практической медицины. Запорожье. - 1990. - С. 32.

38. Устройство для внутреннего исследования и оперативного лечения заболеваний прямой кишки. (Соавт.: В.И. Короткий, В.В. Короткий, A.C. Букин)//Бюллетень изобретений. -№ 30. -15.8.90.

39. Устройство для охлаждения контактного лазера. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г. Д. Литвин, В.В. Короткий)//Бюллетень изобретений. -ДСП №.4,- 1991.

40. Хирургический сшивающий аппарат для наложения линейного шва. (Соавт.: O.K. Скобелкин, В.В. Короткий, Г.Д. Литвин, В.В. Дорофеев) // Бюллетень изобретений. - ДСП №. 4. - 1991.

41. Морфологические аспекты воздействия лазерного излучения на систему микроциркуляции. (Соавт.: В.И. Козлов, O.A. Терман, ЕЛО. Сергиенко, В.В. Дорофеев, В.Г. Гонджилашвили) // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов. Астрахань. - 1991. - С. 74-75.

42. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового лазерно-механического шва с заданными сроками компрессии. (Соавт: O.K. Скобелкин, В.В. Дорофеев, В.И. Козлов, В.В. Короткий, В.И. Елисеенко) // Новое в лазерной медицине и хирургии. Москва. -

1991. - С. 108-109.

43. Лазерный скальпель в хирургии толстой и прямой кишок. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин) // Новое в лазерной медицине. Москва. - 1991. - С. 6.

44. Хирургический сшивающий аппарат для наложения линейного шва. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, В.В. Короткий, В.В. Дорофеев) // Бюллетень изобретений. - № 42. - 15.11.91.

45. Новый сшивающий лазерный аппарат для формирования механического шва с заданными сроками компрессии в хирургии желудка и кишечника. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Г. Литвин, В.И. Елисеенко, В.В. Короткий, В.В. Дорофеев) // Преспективные направления лазерной медицины. Москва-Одесса. - 1992. - С. 453-455.

46. Лазерный скальпель. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, В.В. Короткий, В.И. Короткий, В. А. Салкж) /'/ Бюллетень изобретений. -№ 46. - 1992.

47. Хирургический сшивающий аппарат для наложения линейного шва. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, В.В. Короткий,

B.И. Короткий) // Бюллетень изобретений. - № 46. - 15.12.92.

48. Пути снижени степени инфицирования межкишечных соустий. (Соавт.: O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, В.И. Елисеенко) //Новые достижения лазерной медицины. - Москва-Санкт-Петербург. - 1993. -

C. 470-471._

Рационализаторские предложения

49. Набор игл для промывания ран и фистулографии. (Соавт.: В.И. Короткий, Г.Г. Синеокий) // уд. на рац. пр. - № 544. - 11.11.74.

50. Инструмент д ля взятия биопсии и удаления полипов прямой кишки. (Соавт.: В.И. Короткий, Г.Г. Синеокий)//уд. на рац. пр. - № 562. -9.12.74.

51. Способ применения нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала. (Соавт.: В.И. Короткий) // уд. на рац. пр. -№ 777. - 20.4.77.

52. Применение нитей из хромоникелевого состава при операциях. (Соавт.: В.И. Короткий) // уд. на рац. пр. - № 771. - 7.2.77.

53. Зажим для фиксации канюли к головке иглы системы для переливания крови и жидкостей. (Соавт.: В.И. Короткий, А.И. Савостин) // уд. на рац. пр.- №820.-7.1.80.

54. Способ грыжесечения с использованием съемных нихромовых швов. (Соавт.: В.И. Короткий) //уд. на рац. пр. - 15.9.82:

55. Устранение противоестественного заднего прохода и профилактика его наложения после значительных резекций толстой и прямой кишок. (Соавт.: В.И. Короткий) // уд. на рац. пр. - № 3756. -11.10.83.

56. Методика внедрения нихромовой проволочной нити как шовного материала в хирургическую практику. (Соавт.: В.И. Короткий) // уд. на рац. пр. - 2.4.85.

57. Пути улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой и прямой кишок. (Соавт.: В.И. Короткий)//уд. на рац. пр. - № 158.-27.4.85.

58. Держатель для контактного лазерного скальпеля. (Соавт.: Т.Г. Сеситашвили)// уд. на рац. пр. - № 15. -12.2.90.

Изобретенин

59. Проводник трубчатого органа. A.c. № 1273118. (Соавт.: В.И.Короткий, Г.М.Зык). - 1986.

60. Устройство для фиксации и изменения степени натяжения съемных швов. A.c. № 1364319. (Соавт.: В.И.Короткий). - 1987.

61. Способ пластики косых паховых грыж и устройство для его осуществления. A.c. № 1326255. (Соавт.: В.И.Короткий). - 1987.

62. Аппарат для наложения анастомозов. A.c. № 1367952. (Соавт.: В.В.Короткий, В.И.Короткий, JT.A.Пирогов). - 1987.

63. Способ наложения каркасного съемного хирургического шва. A.c. № 1426555. (Соавт.: В.В.Короткий, В.И.Короткий) - 1988.

64. Зажим для асептического пережатия кишки при наложении швов. A.c. № 1560142. (Соавт.: В.И.Короткий, В.В.Короткий).

65. Устройство для охлаждения контактного скальпеля.

A.c. №1624730. (Соавт.: О.К.Скобелкин, Г.ДЛитвин, В.В.Короткий). -1990.

66. Хирургический сшиваюший аппарат для наложения линейного шва. A.c. № 1585925. (Соавт.: О.К.Скобелкин, В.В.Корот-кий, Г.Д.Литвин). - 1990.

67. Устройство для внутреннего исследования и оперативного лечения заболеваний прямой кишки. A.c. №1584900. (Соавт.:

B.В.Короткий, В.И.Короткий, А.С.Букин). -1990.

68. Хирургический сшивающий аппарат для наложения линейного шва. A.c. № 1690706. (Соавт.: О.К.Скобелкин, Г.Д.Литвин, В.В.Короткий, В.В.Дорофеев). - 1991.

69. Кристаллический скальпель-коагулятор для выполнения линейных разрезов. A.c. № 1697307. (Соавт.: О.К.Скобелкин, Г.Д.Литвин, В.В.Короткий, В.А.Салюк). -1991.

70. Хирургический сшивающий аппарат для наложения линейного шва. A.c. № 1780727. (Соавт.: О.К.Скобелкин, Г.Д.Литвин,

В.В.Короткий, В.И.Короткий). -1992.