Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмой

На правах рукописи

Меньшиков Андрей Александрович

Применение криосупериатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмой

14.01.17 — хирургия 14.01.15 —травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул —2013

31 ЯНВ 2013

005048920

005048920

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: Устинов Геннадий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской хирургии им. профессора И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России

Коломиец Андрей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, главный врач КГБУЗ «ГКБ №11, г.Барнаул»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2013г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г.Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность проблемы.

Политравма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется летальностью от 23,3 до 85%, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации, колеблющимся от 20 до 80 %, и превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях. (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Халмуратов A.M. и соавт., 2008; Biewener А., 2005).

В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность лечения больных тяжелой сочетанной травмой существенно повышается при включении в комплексную терапию переливаний больших доз свежезамороженной плазмы, гепарина и ингибиторов протеиназ (Цеймах Е.А. и соавт., 2004; Кузнецов С.Ю., 2007).

Трансфузии свежезамороженной плазмы остаются базисным и наиболее важным компонентом лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС - синдрома). Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови — восполнением всех физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-кининовой систем крови, что является необходимой предпосылкой купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах и в очагах воспаления (Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., 1989; Цеймах Е.А., 1995; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Альфонсов В.В. и соавт., 2010).

Однако, недостатком заместительной терапии свежезамороженной плазмой при ДВС - синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина, VIII фактора, фактора Виллебрапда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах (Баркаган З.С. и соавт., 2005; Альфонсов В.В. и соавт., 2010). Введение факторов свертывания при трансфузиях свежезамороженной плазмы необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В тоже время, гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагулопатии с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, не ликвидирует

гиперфибриногенемию (Баркаган З.С., 2005; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Кузник Б.И., 2010; Marx P.F et al, 2004).

При этом характерными для травматической болезни, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, по мнению ряда авторов, являются клинические проявления «синдрома гемореологической несостоятельности»: тромбозы, тромбофлебиты неинфекционного генеза, инсульты, инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной артерии (Симоненко А.П. и соавт., 1998; Цыбиков H.H. и соавт., 2009; Зубаиров Д.М., 2010).

В условиях нарушения процессов гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при тяжелой сочетанной травме весьма велик риск развития тромбозов вен и связанной с этим тромбоэмболией легочной артерии. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровотока, характерных для травматической болезни, эмболизацпя даже мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. По мнению разных авторов, частота тромбоэмболических осложнений у больных с травматической болезнью и сепсисом может достигать 2533% (Баркаган З.С., 2005; Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Тихилов P.M., 2012). Столь высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных в критическом состоянии обусловлена наличием у них сочетания ряда факторов риска развития этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Pinsky M.R., 1998).

В зарубежной литературе появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами - тромботической тромбоцитопенической пурпуры, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитикоуремическом синдроме (Castellino F.J. et al, 2005; Bauer K.A., 2006; Ansell J., 2007). При этом эффективность ее превышает эффективность применения свежезамороженной плазмы (Nicholl S.M. et al, 2006).

Первые испытания криосупернатантной фракции плазмы в терапии острых и подострых ДВС — синдромов и ее состав изучены В.А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре в 1998 году. Этими исследованиями установлено,

что супернатантная фракция плазмы представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со сниженной, по сравнению со свежезамороженной плазмой, общей коагулящюнной активностью, значительно сниженным количеством фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда.

Супернатантную фракцию плазмы получают при удалении из свежезамороженной плазмы криопреципитата. У нас в стране этот продукт пока используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо нативной плазмы (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР, Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР) - М., 1978). В.А. Елыкомовым и соавт. (1994) была разработана технология получения супернатантной фракции донорской плазмы, обеспечивающая сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный технологический регламент» на ее производство.

Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами криосупернатантной фракции плазмы для купирования ДВС - синдрома у больных тяжелой сочетанной травмой.

Цель работы

Повышение эффективности комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой путем ослабления явлений синдрома диссемннированного внутрнсосудистого свертывания крови, уменьшения нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно - антиферментной терапии, включающей криосупернатантную фракцию плазмы, обладающую гипокоагуляционными свойствами.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ и изучить динамику клинических и лабораторных показателей крови у больных тяжелой сочетанной травмой при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

2. Изучить возможность переливания криосупернатантной плазмы, обладающей пониженным коагуляционным потенциалом, больным тяжелой сочетанной травмой без «прикрытия» гепарином.

3. Оценить исходы лечения больных тяжелой сочетанной травмой при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

Научпая новизна

Впервые обосновано применение в лечении больных тяжелой сочетанной травмой в составе криоплазменно — антиферментного комплекса, используемого для ослабления ДВС - синдрома и ликвидации микроциркуляторных нарушений, криосупернатантной фракции плазмы. Обоснована возможность применения криосупернатантной фракции плазмы в ряде случаев без введения гепарина, в отличие от терапии свежезамороженной плазмой.

Практическая значимость

Применение в терапии больных тяжелой сочетанной травмой криосупернатантной фракции плазмы, вместо свежезамороженной, в составе криоплазменно - антиферментного комплекса, позволяет уменьшить риск развития тромботических осложнений и снизить летальность на 13,8%.

Основные положения выносимые на защиту

1. В лечении больных тяжелой сочетанной травмой в составе криоплазменно — антиферментного комплекса, применяемого для ослабления ДВС — синдрома и устранения нарушений микроцнркуляции, вместо свежезамороженной плазмы может быть использована криосупернатантная фракция плазмы. Лечебное применение криосупернатантной плазмы в ряде случаев возможно без одновременной гепаринотерапии.

2. Применение криосупернатантной фракции плазмы в составе криоплазменно — антиферментного комплекса при лечении больных тяжелой сочетанной травмой уменьшает риск развития тромботических осложнений, снижает летальность и улучшает исходы заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный метод лечения больных ТСТ внедрен в практику работы хирургических отделений, отделения ТСТ и отделения анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Городская больница №1 г.Барнаул»; в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии; травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на XV Юбилейной, XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск - Кузнецкий, 2011г., 2012г.); I, II итоговых научно-практических конференциях НОМУС: травматология и ортопедия (Барнаул, 2011г., 2012г.); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета Минздрава России.

Публикации

Материалы диссертационного исследования отражены в 12 публикациях, из которых 5 входят в рецензируемые журналы, рекомендуемые ВАК для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописи, иллюстрирована 45 рисунками и 27 таблицами, список литературы включает 156 отечественных и 83 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования. Открытое контролируемое интервенционное рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по своим клинико-лабораторным данным, по характеру течения заболевания группы больных, находившихся на лечении в краевом центре оказания помощи больным тяжелой сочетанной травмой КГБУЗ «Городская больница №1 г.Барнаул».

Начало исследования - сентябрь 2009 года, окончание — август 2012 года.

Критерии включения в исследование:

1. Больные ТСТ с наличием шока II-III ст. по шкале Г.И. Назаренко (1997).

2. Больные с клиническими и лабораторными признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

3. Информируемость пациента.

Критерии исключения:

1. Больные ТСТ с необратимой стадией шока, при которой комплексное лечение не вызывает улучшение и больной погибает от сердечной недостаточности и угнетений функций головного мозга.

2. Больные с нестабильной гемодинамикой.

3. Острая коронарная недостаточность.

4. Аллергические реакции на переливание одногруппной свежезамороженной и/или криосупернатантной плазмы.

5. Коматозное состояние с оценкой тяжести комы по шкале Глазго 8 баллов и менее.

На основании вышеуказанных критериев, в исследование было вовлечено 188 пациентов. Наиболее частыми причинами ТСТ являлись дорожно-транспортные происшествия 117 (62,2%), реже - производственные травмы 25 (13,3%), падения с высоты - 22 (11,7%), криминальные - 15 (7,9%) и бытовые травмы - 10 (5,3%). Степень тяжести политравмы оценивали по шкале ISS (В.А. Соколов, 2006). У 140 пациентов (74,4%) состояние оценивалось как тяжелое (26-40 баллов) и у 48 пациентов (25,6%) -крайней степени тяжести (более 40 баллов).

В основную группу включены — 76 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложненной шоком II, III ст. по шкале Г.И. Назаренко (1997), в комплексном лечении которых применяли криоплазменно-антиферментную терапию, включающую переливание криосупернатантной фракции плазмы, введение гепарина (у ряда больных гепарин не применялся) и ингибиторов протеиназ. В группу сравнения были включены 112 пациентов с ТСТ, осложненной шоком II, III ст. по шкале Г.И. Назаренко (1997), в комплексном лечении которых применяли криоплазменно -антиферментную терапию, включающую переливание свежезамороженной плазмы, введение гепарина и ингибиторов протеиназ.

Оценивали результаты исследования - клинические и лабораторные параметры пациента по следующим критериям: уменьшение признаков моно- и полиорганной недостаточности, ослабление явлений ДВС-синдрома, характеру осложнений и исходов. Исследование системы гемостаза включало определение показателей общих коагуляционных тестов, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов по данным орто-фенантролинового теста, фибриногена, антитромбина III, активности фибринолиза, количества тромбоцитов крови.

При поступлении в клинику всем больным проводилось комплексное базисное лечение, включающее следующие лечебные мероприятия: первичная диагностика, оказание экстренной специализированной медицинской помощи и обследование всеми необходимыми специалистами в операционной. Кроме этого, всем больным проводилась консервативная терапия, включающая антибиотикотерапию, с учетом чувствительности микрофлоры к ним, дезинтоксикационную терапию, криоплазменно-антиферментный комплекс, коррекцию волемических нарушений, устранение нарушений функционального состояния дыхательной, сердечнососудистой систем, печени, почек, нормализацию кислотно-щелочного баланса, противовоспалительные препараты, анальгетики, витаминотерапию,

церебропротекторы, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж.

Результаты собственных исследований Нами проведено сравнение показателей гемостаза у здоровых людей (контрольная группа) и у больных тяжелой сочетанной травмой. У больных тяжелой сочетанной травмой по сравнению с контрольной группой наблюдались признаки, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, на что указывали: высокий уровень фибриногена, снижение уровня антитромбина III, высокий уровень тромбинемии по данным О-ФТ, депрессия фибринолиза по данным ХИа-ЗФ, снижение индекса резерва плазминогена, а также разнонаправленные сдвиги по данным общих коагуляционных тестов (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели системы коагуляции и фибринолиза у больных ТСТ

Тесты Контрольная группа Больные Р

X ±П1 X ±ш

Активированное частичное тромбопластиновое время, с 45,7 0,8 42,0 0,69 <0,002

АКТ на 10 минуте, с 10,0 0,2 18,3 0,49 <0,001

Протромбиновое время, с 17,4 0,2 20,5 0,29 <0,001

Тромбиновое время, с 15,5 0,2 18,7 0,32 <0,001

Фибриноген, г/л 3,4 0,12 7,4 0,17 <0,001

Антитромбин III, % 100,0 2,5 68,3 1,97 <0,001

Этаноловый тест, % полож. результатов Отр. 70,0

Орто-фенантролиновый тест, г/л*10"2 3,4 0,02 13,9 0,74 <0,001

ХПа-ЗФ, мин 7,3 0,6 61,3 2,53 <0,001

Индекс резерва плазминогена, % 100,0 0,6 70,0 3,85 <0,001

Количество тромбоцитов, * 10ч/л 240 9,4 409,6 11,01 <0,001

Показатели гемостаза у больных тяжелой сочетанной травмой, осложненной шоком II и III степени, представлены в таблице 2. Из нее видно, что у пациентов ТСТ с шоком III степени наблюдалось более тяжелое течение ДВС-синдрома, по сравнению с ТСТ с шоком II степени, на что указывали более выраженная депрессия уровня антитромбина III, более высокий уровень тромбинемии по данным орто-фенантролинового теста, снижение индекса резерва плазминогена (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели системы гемокоагуляцип и фибринолиза у больных ТСТ,

осложненной шоком II — III ст.

Тесты Больные тяжелой сочетанной травмой Р

II степень шока III степень шока

X ±ш X ±ш

АЧТВ, с Ро 41,9 1,06 42,2 0,91 >0,5

<0,01 <0,02

АКТ на 10 мин, с Ро 16,2 0,78 20,6 0,71 <0,001

<0,001 <0,001

Протромбиновое время, с Ро 19,7 0,39 21,4 0,41 <0,01

<0,001 <0,001

Тромбиновое время, с Ро 17,5 0,28 20,1 0,55 <0,001

<0,001 <0,001

Фибриноген, г/л Ро 7,4 0,27 7,8 0,29 >0,25

<0,001 <0,001

Антитромбин III, % Ро 74,0 2,98 61,0 1,96 <0,02

<0,001 <0,001

Орто-фенантролиновый тест, г/л* 10'2 Ро 12,1 1,10 16,2 1,06 <0,02

<0,001 <0,001

ХПа-ЗФ, мин Ро 61,6 3,64 61,0 3,53 >0,5

<0,001 <0,001

Индекс резерва плазминогена, % Ро 78,0 3,92 64,0 5,61 <0,05

<0,001 <0,001

Количество тромбоцитов, * 1 ОУл Ро 402,8 12,96 418,4 20,33 >0,5

<0,001 <0,001

Примечание: Ро- достоверность различия показателей в контрольной группе и у больных.

Таким образом, у наших больных выявлены значительные нарушения в различных звеньях системы гемостаза: гиперфибриногенемия, резко выраженная тромбинемия, глубокая депрессия фибринолиза, истощение антикоагулянтного потенциала. Данные изменения свидетельствовали о наличии у больных ТСТ признаков внутрисосуднстого свертывания крови и высокой наклонности к микротромбообразованию. В наших исследованиях явная картина клинически выраженного ДВС-синдрома выявлена у 18 (9,5%) больных и характеризовалась, венозными тромбозами и тромбоэмболиями легочной артерии, желудочными и внутриплевральными кровотечениями. У большинства больных признаки микротромбообразования были выявлены при исследовании внутренних органов. Так, у 23 (12,2%) больных выявлена одышка, которую нельзя было полностью объяснить площадью поражения легких. У половины пациентов выявлена патология почек (протеинурия у 38,6% больных, повышение уровня мочевины выше 8,3 ммоль/л - у 8,4%, повышение креатинина крови выше 100 ммоль/л - у 12,4% больных); синдром цитолиза гепатоцитов (повышение уровня ферментов выше 0,68 ммоль/г*мл — у 28,6% больных, тимоловой пробы выше 5 ед - у 47,8% больных, снижение сулемовой пробы ниже 1,6 мл — у 5,7% больных). Поражение надпочечников (стойкая гипотония ниже 100 мм. рт. ст. у лиц, ранее имевших нормальное артериальное давление) можно было предположить у 17,8% больных. Различные формы нарушения сознания (сопор, психоз), как проявление блокады микроциркуляции сосудов головного мозга, выявлялись у 42 (22,3%) больных. Таким образом, клинические и лабораторные изменения свидетельствовали о наличии у подавляющего числа больных ТСТ ДВС-синдрома с малой клинической манифестацией. Вместе с тем, истощение резервов системы гемостаза свидетельствовали о возможности молниеносного перехода латентного ДВС-синдрома в клинически выраженный с фатальным исходом. Соответственно считаем обоснованной раннюю целенаправленную коррекцию ДВС-синдрома плазменными препаратами с хорошо сбалансированным уровнем антикоагулянтов и компонентов фибринолиза.

Одновременно с базисным комплексным лечением, для купирования ДВС-синдрома и деблокирования микроциркуляции в очаге поражения и паренхиматозных органах у больных ТСТ в нашей клинике криоплазменно-антиферментный комплекс применяется с 2000г.. Сущность этого метода заключается в массивных трансфузиях свежезамороженной плазмы как донатора всех необходимых проферментов и их

естественных ингибиторов, в том числе антитромбина III, плазминогена и его активаторов, а также гепарина и ингибиторов протеиназ. Применение его в комплексном лечении ТСТ позволило резко снизить летальность, значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных.

Переливание КСНП осуществлялось в соответствии с разработанной в клинике методикой применения криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении ТСТ (Цеймах Е.А. и соавт., 2004; Кузнецов С.Ю., 2007) с заменой свежезамороженной плазмы криосупернатантной плазмой. СЗП (группа сравнения) или КСНП (основная группа) переливались внутривенно капельно или струйно по 300-900 мл в сутки с гепарином (на 200 мл плазмы 2500 ЕД гепарина). Гепарин вводился также по 25005000 ЕД в подкожную клетчатку параумбиликальной области каждые 6 часов; контрикал, гордокс переливали внутривенно, контрикал 100000-200000 АЕ в первые сутки, затем по 100000 АЕ в течение 3-5 дней. Дозы гордокса составляли 1000000 ЕД в первые сутки, затем по 600000 ЕД в последующие. Указанные дозы препаратов вводились в течение 5-8 дней. За это время больным переливалось от 1,3 до 3,5 литров СЗП или КСНП, 300000-600000 АЕ контрикала или 2200000-3400000 ЕД гордокса. У особо тяжелых больных ежедневные инфузии компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса проводились до купирования тяжелого состояния в течение 10-15 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 300-400 мл СЗП или КСНП с 2500 ЕД гепарина, добавляемого непосредственно во флакон с плазмой.

Положительный клинический эффект под влиянием проводимого лечения отмечен нами у подавляющего большинства больных обеих групп. Однако пациенты в основной группе раньше становились более активными, у них ликвидировались симптомы интоксикации в среднем на 10,5±0,3 день, что было быстрее, чем в группе сравнения (14,3±0,4), в среднем на 3,8 дня (р<0,001). У больных в основной группе, в послеоперационном периоде, раньше проходили боли в местах переломов костей в среднем на 5,5 дней (р<0,02) (в основной группе на 6,6±1,8 день, а в группе сравнения на 12,1 ±2,9 день). Одышка у больных основной группы ликвидировалась в среднем на 5,7±0,3 день, что было раньше, чем в группе сравнения на 3,2 дня (в группе сравнения — на 8,9±0,4 день) (р<0,001).

Дни

^основная группа Игруппа сравнения

Рисунок 1. Динамика нормализации клинических показателей при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса у больных тяжелой сочетанной травмой

У больных основной группы тахикардия проходоиа в среднем на 12,5±2,2 день, что было быстрее, чем в группе сравнения, на 7,2 дня (19,7±2,8 дней) (р<0,01). В основной группе нормализация температуры происходила в среднем на 15,6±2,6 день, что было раньше, чем в группе сравнения (23,4±2,9 дней) на 7,8 дней (р<0,01) (рисунок 1).

Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 8,5±0,6 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 5,2 дня (в группе сравнения - 13,7±1,8 день) (р<0,001). На восьмой-девятый день лечения после начала криоплазменно-аитиферментной терапии уровень гемоглобина в основной группе составил 118,4±1,8 г/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 7,3 г/л (в группе сравнения - 111,1±1,7 г/л) (р<0,02). Количество эритроцитов на восьмой-девятый день после начала криоплазменно-антиферментной терапии составило в основной группе в среднем 3,2±0,2, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,7 (в группе сравнения - 2,5±0,2) (р<0,05). На 10-12 день после начала лечения в основной группе СОЭ составляло в среднем 36,4±1,2 мм/ч, что было меньше аналогичного показателя в группе сравнения на 6,2 мм/ч (в группе сравнения - 42,6±1,9 мм/ч) (р<0,05). На 10-12 день после начала лечения уровень общего белка плазмы крови в основной группе составил 59,5±0,9, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 3,1 г/л (в группе сравнения — 56,4±1,2 г/л) (р<0,05) (рисунок 2).

С целью изучения характера влияния КСНП на систему гемостаза мы провели углубленное изучение параметров свертывающей и фибринолитической систем в динамике у 46 пациентов из основной группы. Для сопоставления изучена динамика параметров гемостаза у 36 пациентов из группы сравнения. Исследования проводились в следующие сроки: за 30 минут до первой плазмотрансфузии, через 2 часа, через 1 сутки после плазмотрансфузии, после 10-дневого курса применения криоплазменной терапии и перед выпиской.

В таблице 3 представлена динамика параметров гемостаза в обеих группах в процессе лечения.

лейкоциты гемоглобин эритроциты СОЭ общий белок

[□основная группаИгруппа сравнения |

Рисунок 2. Динамика нормализации лабораторных показателей при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса у больных тяжелой сочетанной травмой

Таблица 3.

Динамика параметров гемостаза в группах в процессе лечения препаратами плазмы_

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

X ±т X ±т X ±ш X ±ш X ±Ш

АЧТВ, с а 43,9 0,99 42,3 0,71 43,7 0,63 39,2" 0,87 38,5" 0,55

б 42,6 0,95 43,3 0,63 42,3 0,71 39,4" 0,88 38,6" 0,56

АКТ на 10 мин, с а 18,8 0,63 19,4 1,03 19,7 0,71 16,8 0,87 12,3" 0,46

б 18,4 0,56 18,9 0,55 18,5 0,47 17,1 1,03 12,0" 0,46

ПВ, с а 20,4 0,39 20,5 0,32 20,7 0,32 18,9* 0,32 16,8" 0,24

б 21,1 0,32 21,1 0,32 20,8 0,32 18,9" 0,32 16,8" 0,24

ТВ, с а 18,5 0,33 18,2 0,40 18,2 0,40 17,9 0,32 16,1" 0,32

б 18,7 0,42 18,4 0,41 17,8 0,41 17,4* 0,40 15,6" 0,31

Фибриноген, г/л а 7,3 0,22 7,2 0,24 7,1 0,24 4.3" 0,32 4,0" 0,31

б 6,8 0,42 7,0 0,23 6,9 0,24 5,8 0,28 4,2" 0,15

Орто-фенантролиновый тест, г/л* 102 а 16,0 0,98 16,2 0,87 15,3 0,87 13" 0,79 5^ 0,46

б 17,0 0,87 17,2 0,87 18,3 0,88 10,3" 0,71 7,5" 0,63

АТ-Ш, % а 65,4 2,58 65,0 2,28 65,3 2,28 81,0" 2,51 101,1" 2,60

б 68,9 3,23 68,7 2,67 70,6 2,67 71,3 2,12 89,8" 3,14

ХПа-ЗФ, мин а 56,9 3,18 54,0 3,22 52,6 3,22 31,4" 4,34 30,9" 2,40

б 59,9 3,17 52,1 2,63 51,1 2,64 31,9" 4,47 30,3" 2,91

ИРП, % а 68,7 5,78 60,4 7,45 69,9 7,45 84,5* 3,14 88,4* 1,97

б 65,6 5,68 62,6 2,84 68,7 2,48 80,3* 2,75 86,2* 2,36

Тромбоциты, *109/л а 393,3 22,17 390,7 19,61 380,0 19,61 386,1 11,77 307,5* 16,63

б 382,5 13,30 381,4 11,77 376,3 10,63 395,1 15,69 276,0" 13,49

Примечание: достоверность отличия от исходного уровня: * - <0,05 и ** - р<0,001; подчеркнуто - достоверное отличие между группами -р<0,05; а - основная группа; б - группа сравнения.

В обеих группах имелись значительные нарушения гемостаза: гиперфибриногенемия, по тестам паракоагуляции - резко выраженная тромбинемия, снижение антикоагуляционного потенциала, угнетение фибринолиза (таблица 3). По показателям общекоагуляционных тестов достоверных отличий не наблюдалось. Достоверных различий в параметрах гемостаза между группами до лечения также не наблюдалось.

Через 10 дней после начала лечения с использованием криоплазменно-антиферментной терапии в обеих группах достоверно снизилась гипокоагуляция по данным протромбннового времени, уменьшился уровень тромбинемпи и депрессии фибринолиза. В основной группе отмечено достоверное снижение уровней фибриногена и тромбинемии по данным О-ФТ, увеличение уровня антитромбина III. Других достоверных отличий между группами не выявлено.

При анализе коагулограммы больных перед выпиской было найдено, что в обеих группах восстановился нормальный уровень фибриногена крови и АТ-Ш. Показатели тромбинемии и фибринолиза хоть и не достигли нормальных значений, но значительно приблизились к норме.

Особенности состава КСНП (сниженная, по сравнению с СЗП, общая коагуляционная активность, значительно сниженное количество фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда в сочетании с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолиза) позволили предположить, что ее трансфузии не требуют «прикрытия» гепарином.

Для проверки этой гипотезы мы проанализировали отдельно динамику параметров гемостаза и клиническое течение заболевания у 36 пациентов основной группы, получавших КСНП с гепарином (I подгруппа), и у 30 пациентов основной группы, получавших КСНП без гепарина (II подгруппа). Подгруппы по всем параметрам достоверно не различались. Исследование параметров гемостаза в динамике проводилось в следующие периоды: за 30 минут до первой плазмотрансфузии, через 2 часа после окончания первой плазмотрансфузии, через 1 сутки после первой плазмотрансфузии, через 10 суток после применения криоплазменно-антиферментного комплекса и перед выпиской.

Исходные изменения гемостаза (таблица 4) были однотипны и характеризовались уже описанными выше изменениями, типичными для подостро протекающего ДВС-синдрома. Параметры гемостаза до лечения в группах достоверно не различались.

Таблица 4.

Динамика параметров гемостаза в подгруппах основной группы в процессе лечения

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

X ±ш X ±т X ±т X ±ш X ±т

АЧТВ, с а 43,9 0,99 43,7 0,76 42,4 0,79 39,6' 1,05 38,7" 0,46

б 41,6 1,46 42,4 0,79 43,8 0,71 39,3 0,77 38,7 0,67

АКТ на 10 мин, с а 18,6 0,87 18,3 0,67 18,5 0,63 17,3 1,24 12,1" 0,50

б 20,4 0,45 19,5 1,24 19,5 1,16 16,7* 1,05 12,3" 0,45

ПВ, с а 21,0 0,70 21,0 0,38 20,8 0,36 18,9* 0,39 18,3" 0,54

б 20,6 0,56 20,4 0,39 18,8 0,45 18,2* 0,39 16,7* 0,29

ТВ, с а 18,4 0,98 17,2 0,48 16,9 0,45 17,4 0,48 15,7* 0,36

б 18,2 0,56 18,2 0,48 18,2 1,07 17,8 0,39 16,1* 0,36

Фибриноген, г/л а 7,0 0,37 7,0 0,29 6,2 0,27 4,4" 0,34 4,2" 0,16

б 7,0 0,31 7,2 0,23 7,1 0,27 4,3" 0,36 4,0" 0,15

Орто-фенантролиновый тест, г/л*10"2 а 16,9 1,64 17,0 1,05 18,4 0,98 10,4** 0,86 5,8" 0,71

б 15,9 1,13 16,0 0,98 15,4 0,98 7,2*' 0,80 5,6" 0,43

АТ-Ш, % а 67,6 3,93 68,9 3,23 70,7 3,02 77,7* 2,57 89,4** 3,55

б 65,5 2,98 65,4 2,58 65,8 2,58 81,2* 2,84 100,9" 2,84

ХПа-ЗФ, мин а 51,5 3,52 51,6 2,90 51,2 2,91 42,1 5,42 30,3** 3,28

б 54,5 3,90 54,1 3,64 53,1 3,64 41Д* 3,62 31,1" 2,63

ИРП, % а 69,7 7,44 78,0 3,14 82,0 3,14 91,0* 4,28 95,0" 2,67

б 64,1 8,22 70,0 8,43 72,0 8,43 90,0* 3,55 100,0" 2,08

Тромбоциты, *109/л а 379,0 15,41 382,5 13,30 380,0 11,77 393,7 19,01 276,2" 15,25

б 402,0 25,69 393,3 22,17 380,8 22,17 382,7 14,26 304,2" 15,76

Примечание: достоверность отличия от исходного уровня: * - <0,05 и ** - р<0,001; подчеркнуто - достоверное отличие между группами -р<0,05; а - первая подгруппа (с гепарином); б - вторая подгруппа (без гепарина).

Необходимо подчеркнуть, что анализ коагулограммы, исследуемой после массивной трансфузии КСНП без «прикрытия» гепарином, не выявлял наклонности к гиперкоагуляции и снижению антитромботического потенциала.

Анализ коагулограммы больных, выполненной через 10 суток комплексного лечения, обнаружил следующее: вместе с положительной динамикой в обеих подгруппах основной группы снижался до нормы уровень фибриногена, значительно снижалась тромбинемия, восстанавливался антитромботический потенциал и фибринолитическая активность практически до нормального уровня. Динамика коагулограммы в I подгруппе не отличалась от таковой во II подгруппе.

Проведенный перед выпиской анализ коагулограммы больных, получавших КСНП с гепарином и без гепарина, также не выявил различий в этих подгруппах.

Таким образом, особенностью клинического применения КСНП является то, что благодаря своим гипокоагуляционным свойствам, ее трансфузия может осуществляться без прикрытия гепарином. Это показано больным ТСТ с ДВС-синдромом и наклонностью к возникновению кровотечений различной локализации, тромбоцитопенией, а также в тех случаях, когда гепаринизация в силу каких-либо обстоятельств нежелательна.

При оценке непосредственных результатов комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с применением препаратов плазмы выявлено, что в основной группе с использованием КСНП клиническое выздоровление наступило у 62 (81,6 %) пациентов (таблица 5). Летальность в основной группе составила 18,4% (14 пациентов), что в 1,7 раза ниже, чем в группе сравнения с применением в составе криоплазмеино-антп ферментного комплекса СЗП. Различия статистически значимы (Р<0,02).

Таблица 5.

Результаты комплексного лечения больных ТСТ

Результаты лечения Основная группа (п=76) Группа сравнения (п=112) р

Абс. число % Абс. число %

Выздоровело пациентов 62 81,6 76 67,8 <0,02

Умерло пациентов 14 18,4 36 32,2 <0,02

Всего: 76 100 112 100

Наиболее частой причиной летальных исходов в обеих группах больных явился сепсис с полиорганной недостаточностью (таблица 6).

19

При этом у больных, получавших в комплексном лечении КСНП, не наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения, в то время как в группе сравнения у 4 пациентов обнаружен тромбоз в системе нижней полой вены с тромбоэмболией легочной артерии, а у 3 больных причиной смерти явился инфаркт

миокарда.

Таблица 6.

Причины летальных исходов при комплексном лечении больных ТСТ

Причины смерти Группы больных Р

Основная (ц=76) Сравнения(п=112)

Абс. число % Абс. число %

Сепсис с полиорганной недостаточностью из них: - печеночно-почечная -легочно-сердечная 13 8 5 17,1 10,6 6,5 27 23 4 24,0 20,5 3,5 >0,1 >0,1 >0,5

Острый инфаркт миокарда 0 0 3 2,8 >0,25

ТЭЛА 0 0 4 3,6 >0,25

Геморрагический инсульт 1 1,3 2 1,8 >0,5

Всего: 14 18,4 36 32,2 <0,05

Выводы

1. Применение криосупернатантной фракции плазмы вместо свежезамороженной в составе криоплазменно-антпферментного комплекса при лечении больных тяжелой сочетанной травмой уменьшает риск развития тромботических осложнений, снижает летальность на 13,8% и улучшает исходы заболевания.

2. Динамика изменений показателей гемокоагуляции и уровня физиологических антикоагулянтов одинакова при использовании свежезамороженной плазмы и ее криосупернатантной фракции в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмой, а активность показателей фибринолиза, уровня тромбинемии и фибриногена плазмы лучше при использовании криосупернатантной фракции плазмы.

3. Переливание криосупернатантной плазмы у больных тяжелой сочетанной травмой можно осуществлять в ряде случаев (повышенная кровоточивость, тромбоцитопения) без включения в терапию гепарина, не опасаясь риска развития тромбозов. Динамика параметров гемостаза при использовании массивных доз криосупернатантной плазмы одинакова при дополнительном введении гепарина и при отказе от его применения.

Практические рекомендации

1. У больных тяжелой сочетанной травмой в составе криоплазменно-антиферментного комплекса целесообразно применять криосупернатантную плазму внутривенно струйно по 300-900 мл в сутки в течение 5-8 дней, а затем 2-3 раза в неделю.

2. Массивное введение криосупернатантной фракции плазмы можно применять в ряде случаев (повышенная кровоточивость, тромбоцитопения) без «прикрытия» гепарином, не опасаясь риска развития тромботических осложнений.

3. Трансфузии криосупернатантной плазмы особенно показаны при высоком риске развития тромботических осложнений, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и гипертромбоцитозе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цеймах, Е.А. Первый опыт клинического применения супернатантной донорской плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, С.Ю. Кузнецов, A.B. Бондаренко, О.И. Смирнова, И.Б. Комлева // «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» : матер. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения Заслуж. деят. наук РСФСР проф. Я.Л.Цивьяна -Новосибирск, 2010. - С. 143-144.

2. Цеймах, Е.А. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, С.Ю. Кузнецов, A.B. Бондаренко, О.И. Смирнова, A.A. Меньшиков // Политравма. -2010. -№4. - С. 45-50.

3. Цеймах, Е.А. Первый опыт клинического приметгения супернатантной донорской плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, С.Ю. Кузнецов, A.B. Бондаренко, О.И. Смирнова, И.Б. Комлева // «Повреждения при ДТП и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» : матер. II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов - Москва, 2011. - С. 99-100.

4. Цеймах, Е.А. Сравнение лечебного эффекта при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, A.B. Бондаренко, С.Ю. Кузнецов, И.Н. Гонтарев, О.И. Смирнова, И.Б. Комлева // Проблемы клинической медицины. - 2011. - № 1-2. - С. 62-66.

5. Цеймах, Е.А Оптимизация лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой грудной клетки [Текст] / Е.А. Цеймах, И.Н. Гонтарев, A.B. Левин, A.A. Меньшиков // Матер. IX съезда хирургов Российской Федерации — Волгоград, 2011. - С. 634.

6. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, A.B. Бондаренко, С.Ю. Кузнецов, И.Н. Гонтарев, О.И. Смирнова, И.Б. Комлева // Анналы хирургии. — 2011. - № 3. - С. 44-48.

7. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной донорской плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, A.B. Бондаренко, С.Ю. Кузнецов // «Многопрофильная больница: проблемы и решения» : матер. XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции — Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 46-47.

8. Меньшиков, A.A. Сравнение лечебного эффекта при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / A.A. Меньшиков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2011. — С. 62-66.

9. Цеймах, Е.А. Сравнение лечебного эффекта при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, A.B. Бондаренко // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2011. - №6. - С. 47-51.

10. Цеймах, Е.А. Сравнение лечебного эффекта криосунернатанта и свежезамороженной плазмы в комплексном лечении синдрома диссеминнрованного внутрисосудистого свертывания крови у больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] // Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, A.B. Бондаренко, С.Ю. Кузнецов, И.Н. Гонтарев, О.И. Смирнова, И.Б. Комлева // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2011. - №4. - С. 49-53.

11. Цеймах, ЕА. Применение криосупернатантной донорской плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков // «Новые технологии в лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей л взрослых» : матер. I итоговой научно-практической конференции НОМУ С: травматология и ортопедия - Барнаул, 2011. — С. 54-56.

12. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной донорской плазмы в комплексном лечении ДВС-синдрома у больных тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, A.A. Меньшиков, A.B. Бондаренко, С.Ю. Кузнецов // «Многопрофильная больница: проблемы и решения» : матер. XVI Всероссийской научно-практической конференции — Ленинск-Кузнецкий, 2012. -С. 51-52.

Список сокращений

Абс. число Абсолютное число

АЕ Антитриттсиновые единицы

АКТ Аутокоагуляционньтй тест

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

АТ-ІІІ Антитромбин III

ДВС-синдром Синдром диссеминированного виутрисосудистого

свертывания крови

ЕД Единица действия

ИРП Индекс резерва плазминогена

кснп Криосупериатантная плазма

О-ФТ Орто-фенантролиновый тест

пв Протромбиновое время

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

сзп Свежезамороженная плазма

соэ Скорость оседания эритроцитов

Ст. Степень

ТВ Тромбиновое время

тст Тяжелая сочетанпая травма

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ЭЛИС Эуглобулиновьтй лизис, индуцированный стрептокиназой

ХІІа-ЗФ ХПа-калликреинзависимый фибринолиз

Подписано в печать 12.01.2013 г. Объем —1,0 усл.печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии КГБУЗ «КСИФЦ», г. Барнаул, ул. Партизанская, 97, тел.: 8 (385-2) 36-73-96.