Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Локальная коррекция протеиназно-ингибиторного дисбаланса в комплексном лечении больных панкреонекрозом

На правах рукописи

Удовиченко Андрей Викторович

Локальная коррекция протеиназно-ингибиторного дисбаланса в комплексном лечении больных панкреонекрозом

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566464

Барнаул - 2015

005566464

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

Штофин Сергей Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой.

Деговцов Евгений Николаевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» апреля 2015г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г.Барнаул, пр.Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://vvvvw.agmu.ru

Автореферат разослан «19» марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Острый панкреатит является одной из наиболее важных проблем ургентной хирургии. Актуальность ее обусловлена, прежде всего, заметным увеличением числа больных острым панкреатитом, который в настоящее время составляет 12,5% и стабильно занимает третье место в структуре острой хирургической патологии, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу (Бурневич С.З. и соавт., 2006; Савельев В.С. и соавт., 2009; Агаев Б.А. и соавт., 2010; Ермолов А.С. и соавт., 2013; Beger H.Y. et al. 2005). Отмечается тенденция к росту деструктивных форм острого панкреатита до 27,3%. Подчеркнем высокую социальную значимость проблемы острого панкреатита, так как большую часть пациентов (около 70%) составляют лица трудоспособного возраста, так наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на возрастной период 30-50лет (Савельев В.С. и соавт., 2010; Ермолов А.С. и соавт., 2013; Tonsi A.F., 2009). Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и малоинвазивных методов хирургического лечения, летальность при остром панкреатите на протяжении последних 40 лет сохраняется на одном уровне как в нашей стране, так и за рубежом, варьируя от 3,9% до 30%(Александров Д.А., 2004; Гибадулин Н.В., 2007; Савельев В.С. и соавт., 2010; Tonsi A.F., 2009). Послеоперационная летальность от этой патологии по различным регионам Российской Федерации из года в год колеблется в широком диапазоне — от 5 до 50% (Савельев В.С. и соавт., 2008; Агаев Б.А. и соавт., 2010). Высокая летальность, большие экономические затраты по диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.

Недостаточная эффективность традиционных методов лечения обуславливает необходимость поиска новых, патогенетически обоснованных методов лечения.

В последнее время большое значение в патогенезе воспалительных заболеваний придается нарушению сбалансированности протеиназ и ингибиторов в очаге поражения (ОП) (Каминская, Г.О. и соавт., 1986; Gast A. et al., 1990). При неуправляемом протеолизе происходит деструкция клеток, активация систем свертывания, фибринолиза, комплемента и кининогенеза, что способствует распространению патологического процесса (Веремеенко, К. Н. и соавт., 1994; HaradaN. et al., 2000; Respir. Am. J„ 2008; Fregonese L. et al., 2008).

В регуляции протеолитических процессов принимают участие ингибиторы внутриклеточных и внеклеточных протеиназ (Веремеенко, К.Н., 1994; Мальцева, Н. В., 2001; Lapidot, Т., et al. 2002).

Одним из факторов, способствующих протеиназно-ингибиторного дисбалансу, является активация каскадно-комплексных систем плазмы, в результате которой развивается микроциркуляторный блок (Шойхет, Я.Н., и соавт., 1986; Цеймах; Е.А. 1995).

Основным источником протеиназ в очаге воспаления являются нейтрофильные лейкоциты (Каминская, Г.О., и соавт., 1986; Lien D.C. et al. 1992).

Протеиназно-ингибиторный дисбаланс в очаге воспаления проявляется избыточным количеством протеиназ с одной стороны, дефицитом ингибиторов с другой стороны или сочетанием указанных факторов (Каминская, Г.О. и соавт.,1984; Gast A. H. et al. 1990; Martorana P.A. et al. 1990; Ossana P.J. et al. 1990). Особая роль в деструкции белков соединительной ткани принадлежит эластазе гранулоцитов (Путов, Н.В. и соавт.,1985; Gaber W.L. et al. 1993; Francis C.W. et al. 1996).

Основным плазменным ингибитором нейтрофильной эластазы является а-1-протеиназный ингибитор (ai-ПИ), (Каминская, Г.О. и соавт.,1989; Ulich T.R. et al. 1987). Острофазовый сдвиг ингибитора наблюдается в сыворотке крови при различных патологических состояниях (Клевно, Н.И. 1989; Kubes P. et al. 1993). Но острофазовый сдвиг в плазме крови не означает эффективного ингибирования протеиназ в очаге воспаления (Кубышкин, A.B. 1988).

Большое значение в патогенезе воспалительных заболеваний имеет - a-2-макроглобулин (а2-МГ) (Оглоблина, О.Г. 1982; Fritz H. et al. 1979; Velasco F. et al. 1986).

Концепция о ведущей роли протеиназно-ингибиторного дисбаланса в формировании деструкции существенно уточняет многие аспекты патогенеза панкреонекроза (ПН) и его осложнений.

Распространенность деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при ПН в значительной мере зависят от состояния протеиназно-ингибиторного дисбаланса в ОП. Это послужило основанием изучить состояние протеиназно-ингибиторного баланса сыворотки крови и в экссудате из ОП у больных ПН на разных стадиях течения заболевания.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных панкреонекрозом путем коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в очаге поражения.

Задачи исследования

1. Изучить протеиназно-ингибиторный баланс в периферической крови и в экссудате из брюшной полости и забрюшинного пространства при различных формах панкреонекроза.

2. Исследовать влияние ингибиторов протеолиза на протеолитическую активность крови, в экссудате из брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Оценить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом с использованием локального введения ингибиторов протеолиза.

Научная новизна

Получены новые данные о соотношении протеиназ и ингибиторов плазменного и клеточного происхождения в периферической крови и экссудате из очага поражения у больных панкреонекрозом. Выявлен протеиназно-ингибиторный дисбаланс в периферической крови и в экссудате из очага поражения у больных панкреонекрозом. Установлены существенные различия нарушений протеиназно-ингибиторного баланса в циркулирующей крови и в очаге поражения у больных панкреонекрозом. Найдена взаимосвязь протеиназно-ингибиторного дисбаланса с тяжестью течения панкреонекроза. Определена возможность местной коррекции дисбаланса путем локального введения в очаг поражения ингибиторов протеолиза у больных панкреонекрозом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Применение в комплексном лечении панкреонекроза локального введения ингибиторов протеиназ позволяет уменьшить частоту перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный, снижает частоту распространения воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и улучшает исходы заболевания.

Методология и методы исследования

Проведено контролируемое, сравнительное проспективное с элементами ретроспективного исследование на сопоставимых группах пациентов с применением 1 методики «случай-контроль». В основу работы положены данные о 168 больных с различными формами панкреонекроза, находившихся на лечении в хирургических отделениях КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Барнаул, в период с 2009 по 2013 гг. Критерии включения: больные с установленным диагнозом стерильный или инфицированный панкреонекроз; возраст больных от 18 до 90 лет; подписанное информированное согласие. Критерии исключения: больные, умершие в течение 24 часов после госпитализации, а также случаи панкреатогенного шока, отравление суррогатами алкоголя, ВИЧ-инфицированные больные, больные с активными вирусными гепатитами, больные с онкологическими заболеваниями, заболеваниями крови (онкологические, анемия), острый инфаркт миокарда с кардиогенным шоком.

Для оценки изменений исследуемых показателей применялись результаты обследования 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 69 лет (контрольная группа).

Для обследования изучаемого контингента больных применялись современные стандартные клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные и эндоскопические методы исследования. Кроме этого, в программу обследования больных были включены специальные методы исследования, включающие определение активности протеиназ и ингибиторов протеиназ в сыворотке крови и в экссудате из очага поражения больных различными формами панкреонекроза, в разных фазах течения

5

заболевания с использованием объема методик, обеспечивающих определение активности различных классов протеиназ и ингибиторов.

Наряду с определением базальных (исходных) показателей активности протеиназ и ингибиторов протеиназ, проведена динамическая оценка влияния некоторых препаратов на активность протеолитических ферментов и ингибиторов. Для подавления протеолитической активности, с целью повышения ингибиторной емкости использовались антиферментные препараты: £-аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал.

В исследовании применялись современные методы статистической обработки (коэффициент Стьюдента, г-критерий, критерий Манна-Уитни, критерий Фишера).

Положения, выносимые на защиту

1. Возможность сокращения у больных панкреонекрозом длительности стационарного лечения; уменьшения частоты распространения воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку путем применения коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в очаге поражения.

2. Зависимость состояния протеиназно-ингибиторного баланса в крови и очаге поражения от стадии и степени выраженности воспалительного процесса при панкреонекрозе.

3. Необходимость учета протеиназно-ингибиторного потенциала при лечении больных панкреонекрозом.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный метод лечения больных панкреонекрозом внедрен в хирургических отделениях, отделении анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаул.

Степень достоверности и апробация результатов

Теория построена на известных проверяемых данных и фактах, согласуется с опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации. Идея базируется на анализе практики и обобщении передового опыта в области диагностики и лечения панкреонекроза.

Результаты исследования получены при использовании современных методов диагностики на основе глубокого анализа клинико-лабораторных показателей периферической крови и в экссудате из очага поражения, включающие исследование протеиназно-ингибиторного баланса в сыворотке крови и экссудате из очага поражения больных различными формами панкреонекроза, в разных фазах течения заболевания с использованием объема методик, обеспечивающих определение активности различных классов протеиназ и ингибиторов.

Использованы современные методики сбора и обработки исходной информации, представлены выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов наблюдения.

Достоверность полученных данных базируется на репрезентативности выборки клинического материала (реальная клиническая практика), применении четких критериев включения/исключения в исследование.

Представленные в работе выводы и положения вытекают из результатов проведенного исследования, включающего большое число клинических наблюдений, изучения особенностей клинической картины панкреонекроза, сопоставления их с контрольной группой и определения связи этих показателей с течением и исходом заболевания.

Данные, полученные в исследовании, обработаны с помощью современных статистических методов, которые применяются в клинической и научной практике.

Материалы диссертационной работы были представлены и обсуждены: на региональной научно-практической конференции хирургов Сибири «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ профессора В.А. Овчинникова (г. Барнаул, 2012); на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2013); на «2-м съезде врачей неотложной медицины» (г. Москва 2013); научно-практических конференциях, посвященных Дню науки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, (г. Барнаул 2014, 2015); научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы хирургии» (г. Барнаул 2014); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии и патологической анатомии с секционным курсом Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их анализ, заключения, выводов,

7

практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 41 таблицей, список литературы содержит 211 отечественных и 144 иностранных источников.

Основное содержание работы Общая характеристика больных, материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 168 больных с различными формами ПН, находившихся на лечении в хирургических отделениях КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаул, в период с 2009 по 2013 гг.

Мужчин было 98 (58,3%), женщин - 70 (41,7%). Возраст больных варьировал от 16 до 82 лет. Наиболее частой причиной ПН являлась: погрешность в диете у 95 (56,5%), в том числе прием алкоголя, реже желчнокаменная болезнь - у 61 (36,3%), травма поджелудочной железы - у 4 (2,4%), послеоперационный ПН - у 4 (2,4%), идиопатический - у 4 (2,4%). У 95 (56,5%) больных был стерильный ПН, а у 73 (43,5%) - инфицированный. Большинство пациентов (93 человек, что составляло 55,3% от общего количества исследованных больных) поступило в стационар в первые сутки от начала заболевания, 75 (44,7%) - в более поздние сроки. Тяжесть общего состояния оценивали по шкале АРАСНЕ-II: у 7 (4,2%) пациентов было легкой степени (до 8 баллов), у 101 (60,1%) пациентов было средней степени тяжести, что составило большую часть больных (8-13 баллов), у 60 (35,7%) - тяжелым (более 13 баллов).

По полу, возрасту, этиологическим факторам, срокам поступления в стационар, по клиническим формам, степени тяжести состояния больные обеих групп были сопоставимы.

В основную группу вошли 76 (45,2%) пациентов, у них в комплексном лечении ПН дополнительно использовались локальное введение ингибиторов протеиназ в очаг поражения. У остальных 92 (54,8%) пациентов, вошедших в группу сравнения, использовались только традиционные методы лечения.

При поступлении больных в клинику, наряду с адекватным оперативным лечением по показаниям, осуществлялось комплексное консервативное лечение, включавшее антибиотикотерапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры, цитостатики и препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы, ингибиторы протеиназ, криоплазменно-антиферментный комплекс, ликвидацию волемических нарушений, дезинтоксикационную терапию, устранение нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, почек, печени, нормализацию кислотно-щелочного состояния, противовоспалительные средства, анальгетическую, спазмолитическую, десенсибилизирующую, витаминотерапию, физиолечение, лечебную физкультуру.

Результаты собственных исследований

У всех больных осуществлялось комплексное развернутое клиническое, биохимическое, лабораторное, рентгенологические и инструментальное обследование. Помимо этих базовых методик, с целью решения поставленных в работе задач проводились специальные исследования по оценке активности протеиназ и их ингибиторов в периферической крови и в экссудате из ОП.

Исследования проведены при содействии кафедры биохимии и молекулярной биологии, (заведующий кафедрой доктор медицинских наук В.Ю. Серебров), ГБОУ ВПО Сибирский Государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск.

Комплекс методик состоял из двух основных блоков

1. Определение активности протеолитических ферментов в сыворотке крови и экссудате из брюшной полости:

а) трипсиноподобных протеиназ (БАЭЭ-эстеразы);

б) эластазоподобных протеиназ (БАНЭ-эстеразы);

в) концентрации плазминогена (ПГ).

2. Определение активности ингибиторов протеолитических ферментов в сыворотке крови и экссудате из брюшной полости:

а) а-1-протеиназного ингибитора (а^ПИ);

б) а-2-макроглобулина (а2-МГ).

Для сравнения нами проведено исследование показателей протеиназно-ингибиторного баланса у здоровых доноров (контрольная группа).

Показатели протеиназно-ингибиторного баланса исследованы у 51 больного стерильным ПН (таблица 1).

Таблица 1 - Протеиназно-ингибиторный баланс у больных стерильным

панкреонекрозом

Показатели В крови лиц контрольной Группы У больных п=51

в крови в экссудате из ОП

X ±ГТ1 X ±ш Р X ± ш Р1

БАЭЭ-эстеразы (нмоль/мг) 4,4 0,18 3,5 0,23 <0,01 2,2 0,24 <0,001

БАНЭ-эстеразы (нмоль/мг) 1,9 0,05 2,4 0,15 <0,02 1,7 0,17 >0,5

а]-ПИ (мИЕ/мг) 535,0 10,66 730,9 28,58 <0,001 297,5 17,02 <0,001

а2-МГ (мИЕ/мг) 55,5 1,26 54,0 1,81 >0,5 6,9 1,48 <0,001

ПГ (%) 51,0 1,63 48,7 1,40 >0,25 6,5 1,28 <0,001

Примечания: р- статистическая значимость различий показателей крови в контрольной группе и у больных; р1- статистическая значимость различий показателей крови и экссудата из ОП у больных.

Анализ показателей протеолитической активности в сыворотке крови и в экссудате из ОП у больных стерильным ПН показал разнонаправленные сдвиги среди различных протеиназ.

У больных стерильным ПН в периферической крови выявлено угнетение активности плазменных протеиназ в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой. Снижение активности трипсиноподобных протеиназ свидетельствует об их истощении, эффективном угнетении ингибиторами. Активность эластазоподобных протеиназ в сыворотке крови в 1,2 раза превышала контрольные данные, что свидетельствует о сохраняющейся активности воспалительного процесса. Ингибиторный потенциал периферической крови при стерильном ПН был повышен за счёт острофазовой реакции агПИ, активность которого превышала контрольные данные в 1,4 раза. Колебаний активности а2-МГ у больных стерильным ПН не выявлено. Анализ величин ингибиторного потенциала сыворотки крови относительно различных протеиназ показал, что у больных стерильным ПН соотношение ингибиторов и протеиназ, производных гранулоцитов, существенно не изменялись. В то же время, потенциал с^-ПИ относительно трипсиноподобных протеиназ был увеличен в 2,7 раза.

Экссудат из ОП у больных стерильным ПН, характеризовался существенной активностью эластазоподобных протеиназ. С другой стороны активность трипсиноподобных протеиназ в экссудате из ОП при стерильном ПН, была ниже соответствующего показателя в сыворотке крови в 3,3 раза. В данном случае можно предположить, что поступление протеиназ с указанной активностью путём фильтрации из плазмы ограничено. В пользу этого предложения свидетельствовало низкая концентрация ПГ в экссудате из ОП. Этот показатель был ниже соответствующего в периферической крови в 10,2 раза. Ингибиторный потенциал экссудата из ОП, при стерильном ПН, характеризовался низким содержанием плазменных ингибиторов по сравнению с периферической кровью. Соответственно, активность арПИ экссудата из ОП была в 3,4 раза, а2-МГ - в 4,3 раза ниже, чем в крови больных данной группы. Анализ антипротеолитического потенциала экссудата из ОП относительно протеиназ показал, что при стерильном ПН между клеточными протеиназами и ингибиторами в ОП имеется нарушение сбалансированности, связанное с недостаточным количеством активных ингибиторов.

Выявленные при стерильном ПН нарушения протеиназно-ингибиторного баланса указывали на существенную разобщенность адаптационных механизмов в периферической крови и в экссудате из ОП: если в сыворотке крови наблюдалось угнетение плазменных протеиназ, при увеличении ингибиторного потенциала, а клеточные протеиназы и ингибиторы находились в сбалансированном состоянии, то экссудат из ОП характеризовался дисбалансом за счёт высокой активности клеточных протеиназ и дефицитом их специфических ингибиторов.

Наши исследования показали, что у больных инфицированным ПН, выявлен протеиназно-ингибиторный дисбаланс, как в периферической крови, так и в экссудате из ОП, хотя характер выявленных нарушений существенно различался в крови и в ОП (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели протеиназно-ингибиторного баланса у больных инфицированным панкреонекрозом

Показатель В крови лиц контрольной группы У больных п=41

в крови в экссудате из ОП

X ± ш X ±ш Р X ± ш Р1

БАЭЭ-эстеразы (нмоль/мг) 4,4 0,18 2,4 0,17 <0,001 3,6 0,35 <0,01

БАНЭ-эстеразы (нмоль/мг) 1,9 0,05 3,0 0,05 <0,001 4,1 0,49 <0,05

а,-ПИ (мИЕ/мг) 535,0 10,66 961,7 34,04 <0,001 149,5 10,09 <0,001

а2-МГ (мИЕ/мг) 55,5 1,26 52,0 1,48 >0,05 7,6 0,69 <0,001

ПГ (%) 51,0 1,63 39,4 2,23 <0,001 7,0 0,80 <0,001

Примечания: р- статистическая значимость различий показателей крови в контрольной группе и у больных; рг статистическая значимость различий показателей крови и экссудата из ОП у больных.

Явления дисбаланса протеиназ и ингибиторов в периферической крови характеризовались существенным угнетением активности трипсиноподобных протеиназ, которые отражали состояние плазменных протеиназ, и острофазовой реакцией основных плазменных ингибиторов клеточных протеиназ (а,-ПИ). Факт инактивации системы плазменных протеиназ у больных инфицированным ПН обнаружен впервые, как правило, в этой фазе заболевания активность трипсиноподобных протеиназ возрастает, отражая компенсаторные механизмы организма. С нашей точки зрения этот факт косвенно свидетельствует о неэффективности компенсаторных возможностей макроорганизма. Активность трипсиноподобных протеиназ в периферической крови обеспечивается в основном тромбином, плазмином и калликреином, тем не менее, снижения количества профермента плазмина не выявлено. Найденное в сыворотке повышение активности клеточных протеиназ, производных гранулоцитов, компенсировалась за счет однонаправленности сдвига основного плазменного ингибитора арПИ. Уровень активности а2-МГ в сыворотке крови больных инфицированным ПН не отличался от контрольных данных.

В экссудате из ОП выявлена высокая активность всех изученных протеиназ. Мы предполагаем, что активность трипсинонодобных протеиназ в экссудате из ОП обеспечивается в большей степени протеиназами клеточного происхождения, учитывая низкий уровень ПГ и других плазменных факторов. Для всех изученных плазменных

ингибиторов в экссудате из ОП выявлена низкая активность: арПИ снижена в 8,2 раза, а2-МГ - в 5,7 раза по сравнению с их активностью в периферической крови больных данной группы. При анализе ингибиторного потенциала в экссудате из ОП относительно различных протеиназ выявлен выраженный дисбаланс за счет сочетания повышенной протеолитической активности и резкого снижения активных ингибиторов.

Степень дисбаланса в периферической крови и в экссудате из ОП взаимосвязана с тяжестью течения воспалительного процесса (таблица 3).

Таблица 3 - Протеиназио-иигибиторный дисбаланс показателей крови у больных инфицированным панкреонекрозом в зависимости от степени тяжести течения воспалительного процесса

Показатель Степень тяжести течения ПН Р1-2 Р1-3 Р2-3

легкая (1) средняя (2) тяжелая (3)

X ±ш X ± ш X ±ш

БАЭЭ-эстеразы (нмоль/мг) 2,1 0,33 2,0 0,34 1,9 0,33 >0,5 >0,5 >0,5

БАНЭ-эстеразы (нмоль/мг) 1,8 0,18 3,2 0,23 3,9 0,17 <0,001 <0,001 <0,02

а,-ПИ (мИЕ/мг) 838,2 62,34 1038,2 48,68 1045,3 52,71 <0,05 <0,05 >0,5

а2-МГ (мИЕ/мг) 51,4 5,18 51,8 3,97 55,8 3,89 >0,5 >0,5 >0,5

ПГ (%) 49,3 2,0 36,8 1,6 30,9 2,1 <0,001 <0,001 <0,05

При сопоставлении данных протеолитической активности сыворотки крови в зависимости от тяжести течения существенных колебаний активности трипсиноподобных протеиназ не наблюдалось. Выявленное снижение активности трипсиноподобных протеиназ, не зависящее от тяжести течения заболевания, указывает на глубокие изменения в системе плазменных протеиназ. Угнетение активности плазменных протеиназ может быть обусловлено истощением их в каскадно-комплексных протеолитических реакциях, расщеплением их клеточными протеиназами особенно эластазой, высокой ингибиторной активностью вследствие острофазовой реакции или дефицитом активаторов плазменных протеиназ. Выявлена взаимосвязь активности эластазоподобных протеиназ и тяжестью течения заболевания: чем выше активность эластазоподобных протеиназ в сыворотке крови больных, тем тяжелее состояние больных. Анализ ингибиторной активности крови показал, что активность агПИ при септическом и тяжелом течении была почти в 2 раза выше контрольных данных, а при среднетяжелом течении наблюдалось повышение уровня данной активности в 1,5 раза по сравнению с данными контрольной группы. Активность а2-МГ не зависела от степени тяжести воспалительного процесса. По мере повышения активности воспалительного процесса наблюдалось снижение концентрации ПГ в плазме крови у больных. В соотношении плазменные протеиназы - ингибиторы наблюдалось выраженное нарушение степени

сбалансированности в сторону увеличения антипротеолитического потенциала, причем соотношение активности а,-ПИ:БАЭЭ-эстеразы зависело от степени тяжести воспалительного процесса: чем тяжелее течение заболевания, тем больше выражен дисбаланс за счет преобладания ингибиторов.

В экссудате из ОП при сопоставлении показателей протеолитической активности в зависимости от степени тяжести течения воспаления выявлено, что при тяжелом течении происходило резко выраженное увеличение активности всех изученных протеиназ (таблица 4).

Таблица 4 - Протеиназно-ингибиторный дисбаланс экссудата из очага поражения у больных инфицированным панкреонекрозом в зависимости от степени тяжести течения воспалительного процесса

Показатель Степень тяжести течения ПН Р1-2 Р1-3 Р2-3

легкая (1) средняя (2) тяжелая (3)

X ±ш X ± т X ±т

БАЭЭ-эстеразы (нмоль/мг) 2,6 0,26 2,8 0,19 5,2 0,48 >0,5 <0,001 <0,001

БАНЭ-эстеразы (нмоль/мг) 2,4 0,28 3,4 0,31 8,4 0,69 <0,05 <0,001 <0,001

О]-ПИ (мИЕ/мг) 206,1 15,11 43,8 14,12 27,3 15,23 <0,001 <0,001 >0,25

а2-МГ (мИЕ/мг) 9,7 1,12 6,7 0,74 5,8 1,03 <0,05 <0,05 >0,5

ПГ (%) 5,2 0,8 5,4 1,1 5,3 2,4 >0,5 >0,5 >0,5

При тяжелом и среднетяжелом течении протеолитическая активность в основном поддерживалась эластазоподобными протеиназами. Наблюдалась достоверная зависимость активности эластазоподобных протеиназ от степени тяжести течения воспалительного процесса: чем тяжелее течение заболевания, тем более повышалась активность клеточных протеиназ, производных гранулоцитов. При сопоставлении ингибиторной активности также выявлена взаимосвязь степени тяжести течения воспалительного процесса и количества активных ингибиторов. Так активность «,-ПИ при тяжелом течении в ОП у 66,8 % больных была равна нулю. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания наблюдалось значимое повышение активности игПИ в экссудате из ОП. Концентрация ПГ в экссудате из ОП не зависела от степени тяжести течения воспалительного процесса. Анализ антипротеолитического потенциала экссудата из ОП относительно различных протеиназ выявил взаимосвязь между степенью протеиназно-ингибиторного дисбаланса и тяжестью течения воспалительного процесса. Чем тяжелее было течение заболевания, тем меньше ингибиторов приходилось на единицу протеолитической активности.

Таким образом, у больных инфицированным ПН наблюдалась взаимосвязь между активностью воспалительного процесса и степенью протеиназно-ингибиторного

дисбаланса, как в сыворотке крови, так и в экссудате из ОП. Чем тяжелее протекает заболевание, тем более выражены явления протеиназно-ингибиторного дисбаланса.

При сопоставлении протеиназно-ингибиторного дисбаланса при инфицированном и стерильном ПН в периферической крови отмечалась выраженная дисфункция плазменных протеиназ, не имеющая тенденции к восстановлению. При этом активность клеточных протеиназ, производных гранулоцитов при инфицированном ПН по сравнению со стерильным снижалась (таблица 5).

Таблица 5 - Сравнительная характеристика протеиназно-ингибиторного дисбаланса в зависимости от формы панкреонекроза

Больные

Показатель стерильным ПН п=51 инфицированным ПН п=41

в крови в экссудате из ОП в крови в экссудате из ОП Р1 Р2

X ±ш X ±ш X ±ш X ±ш

БАЭЭ-эстеразы (нмоль/мг) 3,5 0,23 2,2 0,24 2,4 0,17 3,6 0,35 <0,002 <0,01

БАНЭ-эстеразы (нмоль/мг) 2,4 0,15 1,7 0,17 3,0 0,15 4,1 0,49 <0,02 <0,001

а,-ПИ (мИЕ/мг) 730,9 28,58 297,5 17,02 961,7 34,04 149,5 10,09 <0,001 <0,001

а2-МГ (мИЕ/мг) 54,0 1,81 6,9 1,48 52,0 1,48 7,6 0,69 >0,5 >0,5

ПГ (%) 48,7 1,40 6,5 1,28 39,4 2,23 7,0 0,80 <0,01 >0,5

Примечания: рг статистическая значимость различий показателей крови у больных инфицированным и стерильным ПН; р2- статистическая значимость различий показателей в экссудате из ОП у больных инфицированным и стерильным ПН.

Ингибиторный потенциал периферической крови характеризовался снижением острофазовой реакции а,-ПИ в 1,2 раза при стерильном ПН. Степень выраженности дисбаланса протеиназ и ингибиторов периферической крови при стерильном ПН была ниже.

Экссудат из ОП при стерильном ПН характеризовался уменьшением протеолитической активности и возрастанием потенциала агПИ в 1,9 раза по сравнению с инфицированным. Степень дисбаланса ингибиторов и протеиназ в экссудате из ОП при стерильном ПН был ниже.

Таким образом, при стерильном ПН степень протеиназно-ингибиторного дисбаланса ниже как в периферической крови, так и в экссудате из ОП, по сравнению с больными инфицированным ПН.

При сопоставлении данных протеолитической активности сыворотки крови у больных ПН в фазах разгара и разрешения воспалительного процесса не отмечено изменений активности трипсиноподобных протеиназ (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная характеристика протенназно-ингибнторного баланса у больных инфицированным панкреонекрозом в фазах разгара и разрешения воспалительного процесса

Показатель Больные инс >ицированным ПН п-41

фаза разгара фаза разрешения Р1 Р2

в крови в экссудате из ОП в крови в экссудате из ОП

X ±ш X ±ш X ±ш X ± ш

БАЭЭ-эстеразы (нмоль/мг) 2,4 0,17 3,6 0,35 3,3 0,32 3,6 0,13 <0,01 >0,5

БАНЭ-эстеразы (нмоль/мг) 3,0 0,15 4,1 0,49 2,3 0,16 1,7 0,15 <0,01 <0,001

а,-ПИ (мИЕ /мг) 961,7 34,04 149,5 10,09 558,8 15,11 274,3 31,88 <0,001 <0,002

а2-МГ (мИЕ /мг) 52,0 1,48 7,6 0,69 54,2 2,13 12,1 0,79 >0,25 <0,001

ПГ (%) 39,4 2,23 7,0 0,80 47,6 1,94 5,5 0,37 <0,02 >0,25

Примечание: р1- статистическая значимость различий показателей крови больных в фазах разгара и разрешения воспалительного процесса; р2- статистическая значимость различий показателей в экссудате из ОП у больных в фазах разгара и разрешения воспалительного процесса.

В сыворотке крови отмечено увеличение активности трипсиноподобных протеиназ в 1,4 раза. В фазе разрешения воспаления активность эластазоподобных протеиназ снижалась в 1,3 раза. Анализ ингибиторной активности сыворотки крови показал, что активность а,-ПИ была в 1,7 раза ниже в фазе разрешения, чем в фазе разгара воспалительного процесса. Следовательно, острофазовый сдвиг, возникающий как реакция адаптации в начале заболевания, ликвидировался при переходе в фазу разрешения воспаления. Активность а2-МГ не изменялась, а концентрация ПГ в плазме крови повышалась в 1,2 раза в фазу разрешения воспаления. Анализ ингибиторного потенциала сыворотки крови относительно различных протеиназ выявил зависимость соотношений протеиназ и ингибиторов от фазы воспаления. Потенциал активности в сыворотке крови агПИ относительно трипсиноподобных протеиназ в фазе разрешения воспаления был в 2,4 раза ниже, чем в фазе разгара воспалительного процесса. Отмечено также увеличение активности а,-ПИ в фазу разгара по сравнению с фазой разрешения воспаления относительно клеточных протеиназ в 1,3 раза. Следовательно, в сыворотке крови независимо от фазы воспаления поддерживалась сбалансированность между активностью протеиназ клеточного происхождения и их основными ингибиторами.

В экссудате из ОП также наблюдалась зависимость показателей от фазы воспалительного процесса. Так, в фазе разрешения воспаления наблюдалось существенное снижение активности изученных протеиназ по сравнению с фазой разгара. Активность эластазоподобных протеиназ снижалась в фазе разрешения в 2,4 раза. Активность же

трипсиноподобных протеиназ и ПГ не зависела от фазы течения воспалительного процесса. Ингибиторная активность в экссудате из ОП была взаимосвязана с фазой воспалительного процесса. В экссудате из ОП в фазе разрешения воспаления увеличивались уровни активности агПИ и а2-МГ соответственно в 1,8 и 1,6 раза по сравнению с фазой разгара. Вероятно, возрастание ингибиторной активности в экссудате из ОП в большей степени происходит за счёт его поступления в очаг воспаления из циркулирующей крови в результате деблокирования микроциркуляции.

Учитывая наличие свободной эластазоподобной протеолитической активности (использованные методики позволяют выявлять только некомплексированные с ингибиторами протеиназы) говорить о достаточном содержании данного ингибитора в ОП не представляется возможным.

Инертность активности а2-МГ в различные фазы заболевания не совсем ясна, хотя подобный факт описан в литературе.

В фазе разгара воспаления а2-МГ попадает в брюшную полость в результате массивной экссудации, хотя выход ингибитора (как и других плазменных белков) из сосудистого русла ограничен наличием микроциркуляторного блока. Дополнительным источником синтеза а2-МГ могут быть моноциты и макрофаги, хотя их функциональная активность резко ограничена токсичной для жизнедеятельности клеток средой. Имеющийся в ОП ингибитор образует комплексы с протеиназами, которые имеются в избытке. Учитывая, резкое ограничение функциональной способности клеток ретикулоэндотелиальной системы в фазе разгара заболевания, можно предположить существенное замедление элиминации комплексов а2-МГ с протеиназами. В этом случае а2-МГ, защищая протеиназы от специфических ингибиторов, может вносить определённый вклад в развитие деструктивного процесса.

В фазе разрешения воспалительного процесса, возможно, поступление а2-МГ из плазмы ограничено высоким молекулярным весом ингибитора и, в этом случае, источником биосинтеза а2-МГ в ОП могут быть макрофаги. Возможно, с этим связано повышение активности а2-МГ в фазу разрешения воспаления, так как создаются благоприятные условия для функционирования этих клеток и а2-МГ может выполнять функцию эффективного ингибитора протеиназ.

Анализ ингибиторной активности в экссудате из ОП относительно различных протеиназ показал, что потенциал активности агПИ относительно протеиназ существенно зависел от фазы воспалительного процесса. Так, соотношение активности а,-ПИ с трипсиноподобными протеиназами увеличивалось в фазе разрешения в 1,8 раза, а с эластазоподобными - в 4,4 раза. Следовательно, в фазе разрешения на единицу протеолитической активности приходилось значительно большее количество ингибиторов, чем в фазе разгара заболевания.

Таким образом, у больных инфицированным ПН наблюдалась взаимосвязь изменений протеиназно-ингибиторного баланса с фазой заболевания. При переходе в фазу разрешения

16

воспаления у больных в сыворотке крови наблюдалось купирование протеиназно-ингибиторного дисбаланса, имеющего место в фазе разгара заболевания. В экссудате из ОП в фазе разрешения наблюдалось снижение степени протеиназно-ингибиторного дисбаланса по сравнению с фазой разгара за счёт снижения активности протеиназ и повышения активности ингибиторов, что является необходимым условием для прекращения тканевой деструкции.

Характер выявленных изменений протеиназно-ингибиторного дисбаланса в периферическом кровотоке и ОП у больных стерильным и инфицированным ПН, обосновывает целесообразность коррекции дисбаланса путем дифференцированного применения ингибиторов у больных ПН, с целью предупреждения распространения воспаления на забрюшинную клетчатку и эффективного отграничения патологического процесса.

Проведенные in vitro исследования с £-аминокапроновой кислотой, препаратами на основе ингибитора типа Кунитца (контрикалом, гордоксом) показали, что все исследуемые ингибиторы протеиназ подавляют трипсиноподобную активность сыворотки крови, а контрикал, и эластазоподобную активность. В очаге поражения контрикал обладает инактивирующим действием как на трипсиноподобную так и на эластазоподобную активность.

Результаты ранее проведенных в клинике исследований свидетельствуют что применение ингибиторов как местно, так и для внутривенных инфузии патогенетически обоснованно, так как они блокируют дальнейший «выход» протеиназ из клетки и тем самым понижают влияние микробной агрессии как в периферическом кровотоке, так и в ОП (Цеймах, Е.А. и соавт., 2010; Меликсетян, А.Д., 2011).

На основании результатов проведенных исследований нами разработана схема коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в ОП у больных ПН. Для повышения эффективности патогенетического лечения, создания условий для улучшения отграничения воспалительного процесса у больных ПН, нами использовано:

1. Для формирования отграничительного барьера во время операции пункционно из нескольких точек по предполагаемой границе распространения воспалительного процесса инфильтрируется забрюшинная клетчатка ингибиторами протеиназ (гордокс 300000 ЕД или контрикал - 80000 АЕ).

2. Проточный диализ ОП растворами ингибиторов протеиназ через дренажи в брюшную полость и забрюшинное пространство: 5% раствор £-аминокапроновой кислоты - 200 мл., контрикал в дозировке 800000 АЕ в сутки, в течение 3-7 дней, гордокс вводили в дозировке по 300000 ЕД - 2-3 раза в день, в течение 5 дней.

Применяемая нами в комплексном лечении коррекция протеиназно-ингибиторного дисбаланса в ОП у больных стерильным и инфицированным ПН дало положительный клинический эффект. Пациенты в основной группе раньше становились более активными, у них ликвидировались симптомы интоксикации в среднем на 18,8±0,3 день, что было

17

быстрее, чем в группе сравнения (24,9±0,4), на 6,1 дней (р<0,001). У больных в основной группе раньше проходили боли в эпигастральной области в среднем на 9,8 дней (р<0,01) (в основной группе - на 12,6±1,9 день, а в группе сравнения - на 22,4±2,8 день). Парез кишечника у больных основной группы ликвидировался в среднем на 8,2±0,5 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 3,4 дня (в группе сравнения - на 11,6±0,7 день (р<0,001)). У больных основной группы тахикардия проходила в среднем на 16,8±2,1 день, что было быстрее, чем в группе сравнения, на 8,6 дней (25,4±2,8 дней)( р<0,02). В основной группе нормализация температуры тела происходила в среднем на 32,1±2,9 день, что было раньше, чем в группе сравнения (44,2±2,6), на 12,1 дней (р<0,002). Продолжительность энцефалопатии в основной группе сокращалась на 5,5 дня (р<0,002) (в основной группе - 4,3±0,3; в группе сравнения -9,8±1,7).

Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 33,5±0,3 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 9,3 дня (р<0,001) (в группе сравнения - 42,8±0,8 день). На восьмой-девятый день лечения после начала комплексной терапии уровень гемоглобина в основной группе составил 115,8±1,9 г/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 6,6 г/л (в группе сравнения - 109,2±1,8 г/л), (р<0,02). Количество эритроцитов на восьмой-девятый день после начала лечения составило в основной группе в среднем 3,1 ±0,1, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,4 (в группе сравнения -2,7±0,1) (р<0,01). На 10-12 день после начала лечения в основной группе СОЭ составляло в среднем 39,4±1,2 мм/ч, что было меньше аналогичного показателя в группе сравнения на 4,8 мм/ч, (в группе сравнения - 44,2±1,9 мм/ч), (р<0,05). На 10-12 день после начала лечения уровень общего белка плазмы крови в основной группе составил 58,2±0,9, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 3,1 г/л (в группе сравнения - 55,1±0,7 г/л), (р<0,01).

Таким образом, у больных стерильным и инфицированными ПН, получавших комплексную терапию с локальной коррекцией протеиназно-ингибиторного дисбаланса, клинические и лабораторные показатели имели более быструю тенденцию к нормализации, чем в группе сравнения.

Применение в комплексном лечении больных ПН методики коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в ОП, путём локального применения ингибиторов протеолиза и фибринолиза позволяет повысить эффективность базисного патогенетического и этиотропного лечения больных с данной патологией, способствует более быстрому купированию как симптомов интоксикации, так и местных проявлений воспалительного процесса, а также снижает частоту развития инфицированного ПН и распространения воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку. Так, в основной группе быстрее, чем в группе сравнения, происходило улучшение как клинических (снижение температура тела, появление аппетита, раньше ликвидировались гипотония, тахикардия, и др.), так и

лабораторных (количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина, общего белка крови, СОЭ и др.) показателей.

На наш взгляд, одним из наиболее ярких показателей степени эффективности предлагаемого метода патогенетического лечения является результат сравнения доли развития инфицирования ПН на фоне стерильного в обеих группах больных после поступления в клинику: в основной группе стерильный воспалительный процесс инфицировался у 5 пациентов (11,3%) из 44, а в группе сравнения - у 15 больных (27,2%) из 51 (р<0,05).

При анализе непосредственных результатов комплексного лечения больных ПН с применением коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в ОП позволило на 15,9% снизить частоту перехода стерильного ПН в инфицированный и развития забрюшинной флегмоны, которая, зачастую, и приводит к летальному исходу, являясь источником прогрессирующего септического процесса и причиной развития полиорганной недостаточности; в связи с этим удалось снизить показатель летальности при ПН на 13,3%, что ниже в 1,8 раза чем в группе сравнения (таблица 7).

Таблица 7 - Непосредственные результаты лечения больных панкреонекрозом

Исход Группы больных

основная сравнения Р

абс. число % абс. число %

Выздоровело пациентов 63 82,9 64 69,6 <0,05

Умерло пациентов 13 17,1 28 30,4 <0,05

Всего: 76 100,0 92 100,0

Сократилась также продолжительность пребывания в стационаре больных основной группы в среднем на 7,8 койко-дней.

Выводы

1. Течение и исход панкреонекроза взаимосвязаны с протеиназно-ингибиторным дисбалансом в периферической крови и в очаге поражения, степень выраженности которого обуславливает тяжесть течения процесса, а коррекция позволяет уменьшить на 15,9% переход стерильного панкреонекроза в инфицированный и уменьшить летальность в 1,8 раза.

2. Протеиназно-ингибиторный дисбаланс в периферической крови у больных инфицированным панкреонекрозом характеризуется существенным угнетением активности плазменных протеиназ и повышением активности клеточных протеиназ, производных гранулоцитов, при этом наблюдается острофазовый сдвиг основных плазменных ингибиторов клеточных протеиназ.

3. Протеиназно-ингибиторный дисбаланс в экссудате из очага поражения у больных инфицированным панкреонекрозом характеризуется существенным повышением

протеолитической активности за счет трипсиноподобных и эластазоподобных протеиназ при выраженном дефиците активных ингибиторов.

4. Степень выраженности протеиназно-ингибиторного дисбаланса у больных инфицированным панкреонекрозом взаимосвязано с тяжестью течения заболевания, чем тяжелее состояние больного, тем более выражен дисбаланс протеиназ и ингибиторов, как в циркулирующей крови, так и в очаге поражения.

5. У больных стерильным панкреонекрозом в сыворотке крови выявлено повышение активности эластазоподобных протеиназ, острофазовая реакция основных ингибиторов клеточных протеиназ. В экссудате из очага поражения протеиназно-ингибиторный дисбаланс характеризуется высокой активностью клеточных протеиназ, возрастанием ингибиторного потенциала.

6. В фазе разрешения воспалительного процесса в периферической крови наблюдается купирование острофазовых реакций, сопровождается восстановлением сбалансированности между протеиназами и ингибиторами.

Практические рекомендации

1. По показателям протеиназно-ингибиторного баланса периферической крови и экссудата из очага поражения можно судить о степени тяжести, форме и эффективности лечения больных панкреонекрозом.

2. Чем выше активность протеиназ и ниже ингибиторный потенциал в очаге поражения тем тяжелее протекает воспалительный процесс при панкреонекрозе.

3. У больных панкреонекрозом целесообразно локальное введение ингибиторов протеолиза и фибринолиза - обкалывание предполагаемой зоны распространения флегмоны забрюшинной клетчатки ингибиторами протеиназ, проточный лаваж очага поражения с использованием ингибиторов протеолиза и фибринолиза.

4. Снижение протеолитической активности и возрастание ингибиторного потенциала в очаге поражения свидетельствуют о разрешении воспалительного процесса при панкреонекрозе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цеймах, Е.А. Лечение панкреонекроза. / П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии: материалы регион, научно-практ. конф. хирургов Сибири, посвящ. 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ профессора В.А. Овчинникова - Барнаул, 2012. - С.67-69.

2. Цеймах, Е.А. Коррекция протеолитической и ингибиторной активности в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Е.А. Цеймах, A.B. Удовиченко, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, С.А. Кундиус, С.А. Дорохина // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс). - Электронный журнал. - 2012. - № 5. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=812.

3. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространенным перитонитом / Е.А. Цеймах, С.А. Кундиус, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Удовиченко, О.И. Смирнова, A.A. Макин // Политравма. -2012.- №4. -С. 30-34.

4. Цеймах, Е.А. Возможности негепаринового усиления антикоагулянтного потенциала при плазмозамещении в комплексном лечении инфекционно-септического ДВС-синдрома / Е.А. Цеймах, С.А. Кундиус, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Удовиченко, О.И. Смирнова, A.A. Макин // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVII Всерос. научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 61.

5. Цеймах, Е.А. Коррекция протеиназно-ингибиторного дисбаланса в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Е.А. Цеймах, A.B. Удовиченко, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, С.А. Кундиус, С.А. Дорохина, A.B. Берестенников // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVII Всерос. научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 242-243.

6. Цеймах, Е.А. Пути повышения эффективности патогенетического лечения панкреонекроза / Е.А. Цеймах, П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин, В.М. Каркавин, С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVII Всерос. научн.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 243-244.

7. Цеймах, Е.А. Коррекция протеолитической и ингибиторной активности в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Е.А. Цеймах, A.B. Удовиченко, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, С.А. Кундиус, С.А. Дорохина, A.B. Берестенников // Проблемы клинической медицины. - 2013. -№1.- С. 34-38.

8. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом / Е.А. Цеймах, С.А. Кундиус, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Удовиченко, О.И. Смирнова, A.A. Макин // 2-й съезд врачей неотложной медицины: материалы съезда, - М., 2013. - С. 114.

9. Цеймах, Е.А. Пути повышения эффективности патогенетического лечения панкреонекроза / Е.А. Цеймах, П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин, В.М. Каркавин, С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко // 2-й съезд врачей неотложной медицины: материалы съезда, - М„ 2013. -С.114.

10. Цеймах, Е.А. Сравнительные данные об использовании криосупернатанта и свежезамороженной плазмы в терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных распространенным перитонитом / Е.А. Цеймах, С.А. Кундиус, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Удовиченко, О.И. Смирнова, A.A. Макин // Анестезиология и реаниматология - 2014. - №2. - С. 52-56.

11. Цеймах, Е.А. Лечение панкреонекроза. / П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин, С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко, А. Ю. Берлинских // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс). - Электронный журнал. - 2014. - № 4. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=I485.

12. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространенным перитонитом / Е.А. Цеймах, С.А. Кундиус, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Удовиченко, О.И. Смирнова, A.A. Макин // Медицина и образование Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2014. - №4. -Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/rnos/article/pdf.php7idH500.

Список сокращений

а^ПИ - а-1-протеиназный ингибитор

а2-МГ - а-2-макроглобулин

БАНЭ-эстеразы - М-бутил-оксикарбонил-Ь-аланин-пара-нитрофениловый эфир

БАЭЭ-эстеразы - М-а-бензоил-аргинин-этиловый эфир

ПГ - плазминоген

ОП - очаг поражения

ПН - панкреонекроз

Подписано в печать 10.03.2015 г. Формат 60x90, объем -1 усл.печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Тираж 100. Заказ №376 Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Акимирка плюс», г. Барнаул, ул. Папанинцев,96 в, тел.: 8(3852) 36-77-94