Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной плазмы

РГ6 од

На правах рукописи

ЕРИН ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО С ПРИМЕНЕНИЕМ КРИОСУПЕРНАТАНТНОЙ ФРАКЦИИ

ПЛАЗМЫ

14.00.27 - Хирургия 14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Я. Н. Шойхет.

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор 3. С. Баркагаи.

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Оскретков. Доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Тетенев.

Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится « 1- » ОССц^Ъ 1997 г. в /О час, на заседании диссертационного совета'д.084.25.02 в Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан« ¡997 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Ю.А. Высоцкий.

Актуальность проблемы

Проблема лечения острого абсцесса и гангрены легкого (ОАГЛ) остается одной из наиболее актуальных проблем торакальной хирургии, что обусловлено высокой летальностью больных, большой частотой и тяжестью осложнений, длительностью стационарного лечения, травматичностью оперативного вмешательства, частым переходом процесса в хроническую стадию (Левашев Ю.Н. и соавт., 1989, Булынин В.И., 1990, Лукум-ский Г.И. и соавт., 1992, Вельских А.Н. и соавт., 1994). Это служит основанием для поиска новых, патогенетически обоснованных, методов лечения.

В последнее десятилетие в патогенезе ОАГЛ существенное значение придается нарушениям микроциркуляции вокруг очага деструкции легкого, отграничивающим его. Несостоятельность первичного фибринового блока приводит к прогрессированию воспалительного процесса, усугублению нарушений гемореоло-гии и микроциркуляции, развитию септического ДВС-синдрома и вторичного диффузного блока легочной перфузии, полиорганной недостаточности (Шойхет Я.Н. и др., 1988; Баркаган З.С., 1988; Welsh et al., 1988; Mc.Donald et al., 1991). Нарушения микроциркуляции затрудняют поступление лекарственных средств в очаг воспаления и органы-мишени, способствуют переходу острого нагноительного процесса в хронический, возникновению вторичных тромбозов (Вельских А.Н. и соавт., 1994).

Ликвидация ДВС-синдрома и деблокирование микроциркуляции с помощью переливания массивных доз свежезамороженной плазмы (СЗП), гепарина и введение ингибиторов протеаз (Баркаган З.С., 1983-1985, Шойхет Я.Н., 1985-1988, Рощев И.П.,

1990), а также использование дискретного плазмафереза (Мартыненко В.А., 1995) резко снизили летальность и значительно улучшило исходы ОАГЛ.

Несмотря на это, проблема лечения ОАГЛ остается далеко не решенной. Это объясняется все еще частыми неудовлетворительными результатами лечения. Обоснованы также поиски новых препаратов плазмы с более низким содержанием в ней фибриногена и фактора Виллебранда, но сохранным антикоагуля-ционным потенциалом.

В этом отношении представляется более целесообразным применение криосупернатантной фракции донорской плазмы (КСНП), которую получают после удаления из СЗП криопреци-питата. Данный препарат ранее использовали для производства альбумина, протеина и других белков, а также как заменитель нативной плазмы («Типовой регламент производства сухого криопреципитата», раздел IX, 1978).

В краевом гематологическом центре был изучен состав КСНП и впервые проведено испытание его в терапии подострых ДВС-синдромов (Е1укотоу У.А. ег а!., 1996; Баркаган З.С. и др., 1997). Был составлен и утвержден временный технологический регламент на этот препарат (Елыкомов В.А. и др., 1994).

Кроме „того, использование КСНП экономически более выгодно поскольку из одной дозы донорской плазмы получается не один, а сразу два препарата- криопреципитат и криосуперна-тант.

Учитывая вышеизложенное, представилось целесообразным испытать КСНП для лечения больных ОАГЛ, изучить при этом динамику клинических проявлений болезни, ее течение, исходы и

параметры системы гемостаза в сравнении с таковыми при комплексном лечении с применением СЗП.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого путем уменьшения нарушений микроциркуляции, обусловленных синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса, включающего криосупернатантную фракцию плазмы, обладающую гипокоагуляционными свойствами.

Задачи исследования

1. Сопоставить течение и исходы острого абсцесса и гангрены легкого при комплексном лечении с использованием криосупер-натантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

2. Изучить динамику некоторых параметров системы гемостаза у больных острым абсцессом и гангреной легкого при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

3. Изучить возможность переливания криосупернатантной фракции плазмы, обладающей пониженным коагуляционным потенциалом у больных с острым абсцессом и гангреной легкого без 'прикрытия' гепарином.

Научная новизна

Впервые обосновано применение в лечении острого абсцесса и гангрены легкого в составе криоплазменно-антиферментного комплекса, используемого для устранения ДВС-синдрома и мик-роциркуляторных нарушений криосупернатантной фракции

плазмы. Обоснована возможность применения криосуперна-тантной фракции плазмы во многих случаях без введения гепарина, в отличие от терапии свежезамороженной плазмой.

Практическая значимость

Применение в терапии острого абсцесса и гангрены легкого криосупернатантной фракции плазмы вместо свежезамороженной в составе криоплазменно-антиферментного комплекса позволяет снизить летальность на 11,7% и уменьшить риск развития тромботических осложнений. Замена свежезамороженной плазмы криосупернатантной фракции плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении острого абсцесса и гангрены легкого экономически выгодно поскольку из одной дозы донорской плазмы получаются не один, а сразу два препарата- криопреципитат и криосупернатант.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Алтайского краевого пульмонологического центра в больнице № 5 г. Барнаула.

Положения, выносимые на защиту

1.В лечении острого абсцесса и гангрены легкого в составе криоплазменно-антиферментного комплекса, применяемого для устранения ДВС-синдрома и нарушений микроциркуляции, вместо свежезамороженной плазмы может быть использована криосупернатантная фракция плазмы.

2. Применение криосупернатантной фракции плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении ост-

рого абсцесса и гангрены легкого улучшает исходы заболевания, что выражается в снижении летальности и увеличении удельного веса больных с полным выздоровлением, уменьшении риска тромботических осложнений.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на VII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), научной конференции хирургов (Барнаул, 1996 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 42 таблицами. Список литературы состоит содержит 189 отечественных и 87 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу диссертации положены данные о 237 больных острым абсцессом и гангреной легкого, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии больницы №5 г. Барнаула, являющейся клинической базой кафедры факультетской хирургии.

Из них 106 человек составили основную группу и 131 человек группу сравнения.

У 74,5% основной группы и 75,6% группы сравнения был острый гнойный абсцесс легкого (табл.1).

Таблица 1

Характер патологического процесса у больных острым абсцессом и гангреной легкого_

Характер процесса Группы больных Р>

Основная Сравнения

абс.число % абс.число %

Острый гнойный абсцесс 79 74,5 99 75,6 0,05

Гангренозный абсцесс 15 14,2 18 13,7 0,05

Распространенная гангрена. 12 11,3 14 10,7 0,05

Всего: 106 100,0 131 100,0

Частота отдельных форм ОАГЛ в обеих группах была почти одинаковой и достоверно не различалась.

Наиболее часто ОАГЛ осложнялись эмпиемой плевры и пи-опневмотораксом (у 33,0% больных основной группы и у 43,5% больных группы сравнения) и аспирационной пневмонией противоположного легкого (у 10,4% больных основной группы и у 19,1% больных группы сравнения). Остальные осложнения встречались с меньшей частотой: флегмона грудной стенки- у 8,5% больных основной группы и у 11,5% больных группы сравнения; кровохарканье- у 10,4% в основной группе и - у 9,2% в группе сравнения; легочное кровотечение- у 0,9% в основной группе и у 2,3% в группе сравнения; сепсис и септикопиемия- у 5,9% в основной группе и у 4,6% в группе сравнения.

По степени тяжести общего состояния группы больных были практически идентичны (табл.2). Преобладали больные со средне-тяжелым и тяжелым общим состоянием.

Таблица 2

Тяжесть общего состояния больных острым абсцессом и гангреной легкого _

Тяжесть состояния Ранг Группы больных Р>

Основная Сравнения

абс.чнсло % абс.чнсло %

Удовлетворительное 1 21 19,8 25 19,1 0,05

Средней тяжести 2 39 36,8 51 38,9 0,05

Тяжелое 3 39 36,8 50 38,2 0,05

Крайне тяжелое 4 7 6,6 5 3,8 0,05

Итого: 106 100,0 131 100,0

Средняя величина ранжированных степеней тяжести в основной группе составила 2,3 + 0,08 , а в группе сравнения 2,27 + 0,08 (р<0,05).

Сопоставление основной группы и группы сравнения показало, что они в основном идентичны по нозологическому составу, осложнениям основного заболевания, распространенности и локализации очага деструкции легкого, тяжести общего состояния, причинам развития ОАГЛ, клиническим симптомам и характеру сопутствующих заболеваний. Имеющиеся достоверные различия ряда параметров- по полу и возрасту, давности заболевания, изменениям клинических анализов и состава микрофлоры мокроты* были невелики и принципиального значения не имели.

Исследование системы гемостаза включало определение показаний общих коагуляционных тестов, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов по орто-фенантролиновому тесту (маркеров тромбинемии), фибриногена, антитромбина III, активности внутреннего механизма фибринолиза, количества тромбоцитов крови.

Обоснование применения криосупернатантной плазмы.

Клинические и лабораторные исследования выявили у больных острым абсцессом и гангреной легкого наличие ДВС-синдрома. У подавляющего числа больных он носил характер затяжного волнообразно текущего инфекционно-септического ДВС-синдрома. При анализе средних значений параметров гемостаза были выявлены гиперфибриногенемия, признаки тромбинемии (повышение РФМК), снижение AT III и XII-а зависимого фибри-нолиза, гипертромбоцитоз (табл.3).

Таблица 3

Параметры гемостаза у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Параметры Больные Контрольная группа Р

М + ш М + ш

АПТВ, с 38,33 0,91 37,00 0,24 >0,05

ПВ, с 17,96 0,26 16,36 0,15 >0,05

ТВ, с 15,70 0,28 15,03 0,05 >0,05

Фибриноген, г/л 9,90 0,20 3,41 0,20 <0,001

РФМК, мкг/мл 145,84 5,96 33,82 0,24 <0,001

Эхитоксовое время, с 27,42 1,10 27,97 0,25 >0,05

AT III, % 79,65 2,60 100,00 2,49 <0,001

Х11-а ЗЛ, мин 102,74 6,42 5,07 0,28 <0,001

Тромбоциты, х109/л 505,69 28,66 240,04 14,03 <0,001

Для купирования ДВС-синдрома и деблокирования микроциркуляции в легких у больных ОАГЛ в нашей клинике с 1986 г. применяется криоплазменно-антиферментный комплекс (Я.Н.Шойхет, З.С.Баркаган, И.П.Рощев), состоящий из массивных трансфузии свежезамороженной плазмы, как донатора всех необходимых проферментов и их естественных ингибиторов, в том числе антитромбина III, в сочетании с гепаринизацией и введением ингибиторов протеаз. Это позволило резко снизить ле-

тальность, значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с этим видом патологии.

В последние годы появились сообщения об успешном клиническом применении КСНП при заболеваниях, сопровождающихся гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами (при тром-ботической тромбоцитопенической пурпуре, микроангиопатиче-ской гемолитической анемии, гемолитико-уремическом синдроме) (Byrnes J.J. et al., 1990; Naumovski L. & Pillsbury H.E., 1991; Obrador G.D. et al., 1991; Wright S.D. & Tuddenham E.G.D., 1994). Эффективность применения КСНП для лечения этих заболеваний превосходит СЗП.

В связи с тем, что характер нарушений гемостаза при вышеназванных заболеваниях и ОАГЛ имеет сходство, нами изучена возможность применения супернатантной фракции плазмы как альтернативы применению СЗП в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого. КСНП для лечения ОАГЛ ранее не применялась.

В.А. Елыкомовым, З.С. Баркаганом и В.М. Русановым была разработана технология получения супернатантной фракции донорской плазмы, обеспечивающая сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный технологический регламент» на ее производство (1994 г.).

По данным В.А. Елыкомова и соавт.(1994) в КСНП, в отличие от СЗП, выявляется гипокоагуляция по общим параметрам коа-гулограммы, снижено содержание фибриногена, фактора УШ:С и фактора Виллебранда, но сохраняется высокое содержание физиологических антикоагулянтов и плазминогена, а также нормальное содержание общего белка и его фракций.

Лечение больных в обеих группах было комплексным и включало следующие направления: дренирование гнойного очага, массивную антибактериальную терапию, криоплазменно-антиферментный комплекс, дезинтоксикационные и другие мероприятия, общепринятые при лечении больных с острым абсцессом и гангреной легкого.

Методика криоплазменно-антиферментной терапии осуществлялась по нижеследующей схеме. СЗП (группа сравнения) или КСНП (основная группа) переливались внутривенно струйно по 200-600 мл в сутки с гепарином (на 200 мл плазмы 2500 ЕД гепарина). Гепарин вводился также подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов по 2,5-5 тыс. ЕД. Ингибиторы протеаз вводились по 100000 ЕД в сутки (по контрикалу), у особо тяжелых больных доза их в первые сутки увеличивалась до 200000 ЕД. Указанные дозы препаратов вводились в течение 3-6 суток. За это время больным переливалось от 1,3 до 2,5 литров СЗП или КСНП, 300000-600000 ЕД контрикала. У особо тяжелых больных ежедневные инфузии криоплазменно-антиферментного комплекса проводились до купирования тяжелого состояния в течение 10-15 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 200- 400 мл СЗП или КСНП.

Результаты лечения ОАГЛ с применением КСНП

Клинико-лабораторный эффект оценивался через 10 дней после начала комплексного лечения. Положительный клинический эффект отмечен нами у подавляющего большинства больных обеих групп (табл.4).

Средняя величина ранжированных степеней тяжести уменьшилась в основной группе- с 2,30 + 0,08 до 1,22 + 0,05

(р<0,001), в группе сравнения- с 2,27 ± 0,008 до 1,50 ± 0,09 (р<0,001). Таким образом, общая тяжесть состояния достоверно снизилась- на 47,0% в основной группе и на 33,9% в группе сравнения. Через 10 дней лечения плазменными препаратами в обеих группах вдвое снизилось количество жалоб на одышку, боль в груди, отсутствие аппетита; уменьшился кашель, слабость, значительно уменьшился кашель, больные становились более активными.

Таблица 4

Динамика частоты клинических симптомов в основной группе и группе сравнения через 10 дней комплексного лечения _

Основная Г] руппа Группа сравнения

Симптом А абс. Д% PI А абс. Д% PI Р2

число число

Тяжесть:

-удовлетворит., +44 +41,5 <0,001 +45 34,4 <0,001 >0,05

-средняя, -32 -30,2 <0,001 -48 -36,6 <0,001 >0,05

-тяжелая, -29 -27,4 <0,001 -23 -17,5 <0,01 <0,05

-кр.тяжелая. -4 -3,8 >0,05 +1 -0,8 >0,05 >0,05

Одышка -42 -39,6 <0,001 -37 -28,2 <0,001 >0,05

Боль в груди -48 -45,3 <0,001 -48 -36,7 <0,001 >0,05

Гиподинамия -47 -44,4 <0,001 -36 -27,5 <0,001 <0,01

Анорексия -52 -49,1 <0,001 -27 -20,7 <0,001 <0,001

Снижение веса -10 -9,4 >0,05 -1 -0,8 >0,05 <0,01

Кашель -18 -17,0 <0,001 -8 -6,1 <0,001 >0,05

Слабость -38 -51,0 <0,001 -44 -33,6 <0,001 <0,01

Примечания: Р1- достоверность отличия в динамике от исходного уровня; Р2 -достоверность различий между величинами изменений в группах через 10 дней лечения. Знак «+» означает увеличение частоты встречаемости признака; знак «-»- уменьшение.

По большинству показателей разницы между группами больных не было, но у больных, получавших КСНП, более эффективно устранялись гиподинамия, анорексия, слабость, а также достоверно снижалось количество больных с тяжелым общим состоянием.

Анализ динамики объективных симптомов (табл.5) показал, что в обеих группах достоверно снизилась частота дыхания, повысилось артериальное давление и уменьшилась тахикардия, снизилась температура тела, в 4-5 раз уменьшилось количество мокроты, уменьшился лейкоцитоз. Кроме этого, в группе сравнения уменьшилось СОЭ. В обеих группах не изменился уровень гемоглобина и общего белка крови. Улучшение общего состояния в основной группе было более выраженным.

Таблица 5

Величины изменений объективных параметров в основной группе и группе сравнения через 10 дней комплексного лечения

Симптом

Основная группа

Д абс. Д% Р1 число

Группа сравнения

Д абс. Д% число

Р1

Р2

Средняя величина ранжированных степеней тяжести Лихорадка,°С ЧДЦ, /мин АД, мм рт.ст. ЧСС, /мин Мокрота, мл/сут НЬ, г/л Ь, хЮ'/л СОЭ, мм/час Общий белок, г/л

-1,08 -0,93 -4,3 +9,5 -16,9 -104,3 +2,4 -2,05 -7,8 +4,7

-47,0 -2,5 -17,2 +8,6 -16,5 -80,9 +2,4 -22,5 -15,3 -6,6

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,005 >0,05 >0,05

-0,77 -0,88 -3,7 +5,6 -9,4 -97,2 -2,7 -2,6 -7,5 -1Д

-33,9 -2,3 -14,4 +5,1 -9,5 -73,6 -2,5 -23,6 -18,2 -1,8

<0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 >0,05 <0,005 <0,05 >0,05

<0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечания: Р1- достоверность отличия в динамике от исходного уровня; Р2 -достоверность различий между величинами изменений в группах через 10 дней лечения. Знак «+» означает увеличение среднего значения параметра; знак «-»- уменьшение.

По характеру и количеству осложнений основного заболевания, возникших после начала лечения препаратами плазмы группы больных достоверно не отличались, за исключением одного- в группе сравнения было 6 случаев тромботических осложнений, а в группе сравнения они не наблюдались.

Следовательно, применение КСНП в криоплазменно-анти-ферментеном комплексе для лечения больных с ОАГЛ является обоснованным, так как позволяет уменьшить явления полиорганной недостаточности, уменьшить интоксикацию, улучшить общее состояние больных. По основным клиническим эффектам КСНП аналогична СЗП, а ряду показателей (улучшение общего состояния больных, снижение риска тромботических осложнений) она даже превосходит СЗП.

При изучении параметров гемостаза у пациентов основной группы и группы сравнения до начала лечения достоверных различий не было установлено.

Анализ гемостаза, проведенный в разные сроки после применения препаратов плазмы, показал достоверное ускорение ХПа-зависимого фибринолиза, проявившееся в основной группе уже через 2 часа после первой инфузии КСНП, тогда как в группе сравнения позитивный сдвиг по этому показателю сформировался намного позже (табл.б). Аналогичная разница выявлена и по ликвидации гипертромбинемии. У больных обеих групп к 10 дню лечения уменьшилась тромбинемия (снизился уровень РФМК), возрос АТШ, уменьшился гипертромбоцитоз.

Следовательно, применение КСНП в комплексном лечении затяжного инфекционно-септического ДВС-синдрома по ряду показателей коагулограммы давало лучший сдвиг, чем применение СЗП.

Анализ течения заболевания и динамики параметров гемостаза был проведен у 72 пациентов основной группы, получавших КСНП с гепарином (1 подгруппа), и у 34 пациентов основ-

Таблица 6

Динамика параметров гемостаза в группах в процессе лечения препаратами плазмы

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

М + ш М + ш М + ш М + т М + т

АПТВ, с а) 38,8 0,99 40,2 2,47 38,8 2,29 38,9 0,71 39,7* 0,85

б) 36,0 1,62 42,4 2,56 36,3 1,18 38,1 0,76 44,5 1,77

ПВ, с а) 17,8 0,22 17,8 0,54 17,3 0,49 17,8 0,24 17,1 0,45

б) 18,9 0,79 17,2 0,64 17,8 0,34 19,3 0,73 17,5 0,35

ТВ, с «) 15,7 0,33 16,5 0,93 16,0 0,49 17,6 0,28 15,3 0,24

б) 15,9 0,28 15,8 0,64 15,7 0,36 16,0 0,51 15,0 0,10

Фибриноген, г/л а) 6,6 0,25 5,2 0,35 6,3 0,56 5,3** 0,23 4,7** 0,24

б) 6,2 0,51 6,0 0,80 7,5 0,34 5,6 0,40 4,3 0,53

РФМК, мкг/мл а) 147,5 55,06 141,4 9,05 161,2 13,23 100,0** 7,69 72,7** 8,66

б) 136,9 14,03 154,0 8,58 155,0 14,29 98,2** 14,20 85,0** 38,89

Эхитоксовое время, с а) 20,0 6,68 29,5 1,89 28,4 1,57 25,5 0,87 27,3 1,30

б) 35,4 3,57 27,0 1,43 29,7 3,31 28,5 2,15 29,5 0,35

АТ Ш, % а) 78,5 2,90 81,7 2,93 89,4 2,86 87,6* 3,58 96,0** 2,54

б) 88,0 2,47 89,3 4,11 87,0 6,75 91,0 3,50 88,0 0,25

ХН-а ЗЛ, мин а) 103,3 6,89 86,0* 10,83 66,1* 6,17 68,3** 7,22 43,9** 7,23

б) 99,8 14,50 90,0 26,81 124,0 25,50 75,6** 16,31 23,0** 2,12

Тромбоциты, х 1 С/л а) 500,0 31,62 475,1 73,36 455,2 30,08 326,2** 20,77

б) 538,3 51,97 525,0 78,89 546,5 46,61 244,0** 20,20

Примечания: Достоверность отличия от исходного уровня- *-р<0,05 и **-р<0,001; подчеркнуто- достоверное отличие между групп р<0,05; а) - основная группа; б) - группа сравнения.

ной группы, получавших КСНП без гепарина (2 подгруппа). По всем клиническим и лабораторным параметрам и сдвигам гемостаза подгруппы до лечения достоверно не различались. Повышения уровня РФМК, которое могло бы говорить об усилении тромбинемии и возрастании риска тромбообразования, во второй подгруппе не было как в ближайшие сроки после введения массивной дозы КСНП без гепарина, так и через сутки (табл.7).

Таблица 7

Изменения уровня РФМК при вливании криосупернатантной плазмы в зависимости от введения гепарина (мкг/мл). _

Сроки исследования Подгруппы Р>

Первая Вторая

М + П1 М ±ш

До лечения 137,2 9,31 160,3 10,80 0,05

Через 2 часа после

первого введения 133,6 11,22 148,0 13,15 0,05

Через 1 сутки после

первого введения 181,8* 16,73 172,5 39,45 0,05

Через 10 суток

лечения 88,3** 9,75 99,3** 14,37 0,05

Перед выпиской 80,3** 10,87 60,8** 16,20 0,05

Примечание: *- отличие от исходного уровня (р<0,05); **- отличие от исходного уровня (р<0,001); Р- различия между групп.

Уровень тромбинемии в обеих подгруппах достоверно снижался в процессе лечения. Достоверных различий в динамике параметров коагулограммы между подгруппами не было найдено. Анализ прочих параметров коагулограммы не выявил признаков повышения риска тромбообразования (гиперкоагуляцшо по общекоагуляционным тестам, снижение уровня естественных антикоагулянтов и фибринолиза) при массивных трансфузиях КСНП без 'прикрытия' гепарином.

Таким образом, массивные трансфузии КСНП у больных с ОАГЛ возможно проводить во многих случаях без 'прикрытия' гепарином.

В целом, применение КСНП в комплексном лечении ОАГЛ позволило повысить процент полного выздоровления на 14,5% и снизить летальность на 11,7% (табл.8).

Таблица 8

Результаты комплексного лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого__

Исход Группы больных Р

Основная Сравнения

абс.число % абс.число %

Полное выздоровление 34 32,1 23 17,6 <0,01

Клиническое выздоровление 52 49,1 57 43,5 >0,05

Хроиизация 17 16,0 32 24,4 >0,05

Умерло 3 2,8 19 14,5 <0,001

Исходы ОАГЛ в обеих подгруппах основной группы были

одинаковыми.

Таким образом, использование КСНП в составе криоплаз-менно-антиферментного комплекса в лечении ОАГЛ улучшает течение и исходы заболевания, способствует купированию осложнений ДВС-синдрома, снижает частоту тромботических осложнений.

Выводы

1. Применение криосупернатантной фракции плазмы вместо свежезамороженной в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении острого абсцесса и гангрены легкого снижает летальность, улучшает исходы заболевания и уменьшает риск тромботических осложнений.

2. Динамика показателей гемокоагуляции и уровня физиологических антикоагулянтов одинакова при свежезамороженной плазмы и ее криосупернатантной фракции для комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого, динамика активности фибри-нолиза и уровня фибриногена плазмы лучше при использовании криосупернатантной фракции плазмы.

3. Переливания криосупернатантной плазмы у больных острым абсцессом и гангреной легкого можно осуществлять во многих случаях (при отсутствии риска развития тромбозов) без включения в терапию гепарина. Динамика параметров гемостаза при использовании массивных доз криосупернатантной плазмы одинакова при дополнительном введении гепарина и при отказе от его применения.

Практические рекомендации

1. У больных острым абсцессом и гангреной легкого в составе криоплазменно-антиферментного комплекса целесообразно применять криосупернатантную плазму внутривенно струйно по 200-600 мл в сутки в течение 3-6 суток, а затем 2-3 раза в неделю.

2. Массивное введение криосупернатантной фракции можно применять в ряде случаев (при отсутствии риска развития тромботических осложнений) без прикрытия гепарином.

3. Трансфузии криосупернатантной плазмы особенно показаны при высоком риске тромботических осложнении, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и гипертромбоцитозе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клиническое применение супернатантной фракции донорской плазмы в комплексном лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких. / В кн.: Современные аспекты клинической хирургии. -Барнаул, 1997- с. 101-104 - (Соавторы- Елыкомов В.А., Ерин Д.Н., Акулов С.Н.).

2. Гемокоагуляционный спектр супернатантной фракции донорской плазмы и первый опыт ее использования для коррекции нарушений системы гемостаза. / В кн.: Современные аспекты клинической хирургии,- Барнаул, 1997- с. 206-209 - (Соавторы- Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Елыкомов В.А., Ерин Д.Н., Сенько Л.Я.).

3. Гемокоагуляционные свойства криосупернатантной плазмы и первый опыт ее клинического применения. / В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины (материалы юбилейной научно-практической конференции). I Барнау, 1997- с. 89-97 - (Соавторы-Елыкомов В.А., Ерин Д.Н.).

4. Особенности клинического применения криосупернатантной плазмы. / В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины (материалы юбилейной научно-практической конференции). / Барнаул, 1997- с. 112-116 - (Соавторы- Елыкомов В.А., Ерин Д.Н.).

5. Гемокоагуляционные свойства супернатантной фракции донорской плазмы и первый опыт ее клинического применения. / Новое в трансфузиологии,- Москва, 1997- Вып. 17- с. 32-36 - (Соавторы-Елыкомов В.А., Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Русанов В.М., Ерин Д.Н.).

6. Клинический опыт применений криосупернатантной плазмы в комплексном лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких. / VII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания (тезисы

докладов).- Москва, 2-5июля 1997 г.- с. 187- № 682- (Соавторы-Елыкомов В.А., Шойхет Я.Н., Ерин Д.Н., Мордвинов С.А.).

7. Изменения системы гемостаза у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких в процессе лечения криосупернатантной плазмой. / VII Национальный Конгресс по заболеваниям органов дыхания (тезисы докладов).- Москва, 2-5 июля 1997г.- с.187- № 683-(Соавторы- Елыкомов В.А., Шойхет Я.Н., Ерин Д.Н.).