Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких

На правах рукописи

СЫЗДЫКБАЕВ Марат Келисович

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКИХ

14.01 Л 7. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005552687

Барнаул - 2014

1$ СЕН 2014

005552687

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Шойхет Яков Нахманович доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАН

Официальные оппоненты:

Дамоаев Георгин Цыренович доктор медицинских наук; профессор;

член-корр. РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургией ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск)

Корымасов Евгений Анатольевич доктор медицинских наук; профессор;

заведующий кафедрой и клиникой хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Самара)

Чнкинев Юрий Владимирович доктор медицинских наук; профессор;

заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Ведущее учреждение: Государственное учреждение высшего профессионального образования «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» ВСНЦ СО РАН (664003 Иркутск, мкр. Юбилейный, 100).

Защита состоится « ч 2014 г. в 10- часов на заседании диссертационного

совета К 208.002.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан « »_ 2014 г.

Я!

Ученый секретарь диссертационного совета У7/ Цеймах Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (ОАГЛ) остается одной из актуальных проблем хирургии легких. Ее актуальность обусловлена достаточно высокой частотой ОАГЛ, большой частотой их осложнений, тяжестью течения, нередким переходом острого процесса в хроническую стадию, выходом на инвалидность и высокой летальностью [Мнхеев A.B., 2004; Шойхет Я.Н. и соавт., 2009].

Несмотря на совершенствование оказания специализированной пульмонологической помощи, широкое использование современных антибактериальных средств частота острых инфекционных легочно-плевральных деструкции не имеет тенденции к снижению [Мнхеев A.B., 2004].

Также не снижается частота гангрены легкого и колеблется от 2 до 16 % от всех гнойных заболеваний легких [Кротов П.Ф., 1992; Боско О.Ю., 1995].

Летальность при острых абсцессах и гангренах легкого колеблется от 4% до 50% [Григорьев Е.Г., 2011, Татур A.A., 2014].

По данным Муромского Ю.А. с соавт. [1988], сохраняется высокая летальность при осложненных абсцессах легких. Переход острого процесса в хронический отмечается от 5-10% до 32% случаев [Иванов В.И. и соавт., 2007; Муконин

A.A. и соавт., 2008; Ott S. R. et al., 2006, Григорьев Е.Г., 2011, Татур A.A., 2014].

Это служит поводом для поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения [Плечев В.В., Авзалетдинов A.M., 2006].

Комплексное лечение больных с ОАГЛ в настоящее время включает в себя дренирование гнойных полостей, массивную антибактериальную терапию, санацию бронхиального дерева, криоплазменно-антиферментную терапию, плазмафе-рез н др. [Тулупов А.Н., 1991; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006].

Одной из ведущих причин неблагоприятного течения абсцессов легкого, отрицательно влияющих на эффективность консервативной терапии, считают нарушение дренажной функции бронхов [Тулупов А.Н., 2003]. В этой связи большое практическое значение приобретают способы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов легких [Балясников A.B., 2007; Wali S.O. et al., 2002; Herth F., Emst A., Becker H.D., 2005].

Важнейшим направлением в лечении больных с данным видом патологии признается адекватное дренирование и санация полостей деструкции [Гостищев

B.К. и соавт., 2008, Wali S.O., 2012, Ingénito Е.Р. et al, 2013]. Предложен ряд трансбронхиальных и трансторакальных методов дренирования абсцессов легких [Yunus М„ 2009].

В последнее десятилетие в патогенезе ОАГЛ определяющее значение прида-

ется нарушениям микроциркуляции в пораженном органе, обусловленным развитием синдрома диссемшшрованного внутрисосудистого свертывания крови [Шойхет Я.Н. и соавт., 2012], что ведет к гипоксии, тканевой дезорганизации, нарушению диффузионной способности легких, нарастанию гипоксии, общей интоксикации, препятствует проникновению в легкие антибактериальных и лекарственных препаратов и способствует развитию тромботических и геморрагических осложнений [Вельских и соавт., 1994].

Купирование ДВС-синдрома и деблокирование микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса способствовало резкому снижению активности гнойно-деструктивных процессов в легких, улучшило результаты лечения, снизило летальность [Шойхет Я.Н. и соавт., 2012, Устинов Г.Г. и соавт., 2014].

Таким образом, совершенствование методов малой хирургии, адекватная санация гнойного очага в легких и обеспечение доступности их для антибактериальной терапии на основе деблокирования микроциркуляции могут оптимизировать подходы к лечению острых абсцессов и гангрены легкого, но для этого требуется дальнейшее сравнительное исследование.

Цель исследования

повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого путем применения криосупернатантной фракции плазмы, в том числе с плазмаферезом, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, транстрахеалыюй катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Осуществить сравнительную оценку комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких с применением новых подходов к деблокированию микроциркуляции и местных методов санации бронхов и легочных полостей.

2. Оценить эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

3. Определить эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

4. Осуществить сравнительную оценку эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с

возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

5. Разработать и определить эффективность посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

6. Оценить эффективность в комплексном лечении применения селективный траистрахеальной катетеризации гнойных полостей в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких.

7. Разработать методику дестенозирования дренажных бронхов при остром абсцессе и гангрене легких и оценить его эффективность.

8. Оценить эффективность лечения острых абсцессов и гангрен легких в хирургической клинике.

Научная новнзна

Доказана клиническая эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, что позволило снизить количество осложнений, улучшить бронхоскопическую картину и увеличить число пациентов с полным выздоровлением, уменьшить частоту перехода процесса в хронический.

Установлено, что применение плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, позволяет снизить количество осложнений, необходимость операции декортикации легкого, улучшить бронхоскопическую картину и увеличить частоту полного выздоровления.

Разработана и применена впервые методика посегментарно-субсегментарной санации бронхов в комплексном лечении у больных острым абсцессом и гангреной легкого, позволившая в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, уменьшить количество осложнений, частоту применения оперативных методов лечения, повысить число пациентов с полным выздоровлением и снизить частоту перехода процесса в хронический.

Доказана клиническая эффективность применения селективной траистрахеальной катетеризации в комплексном лечении, способствовавшая в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, снижению частоты осложнений, применения оперативных методов лечения, улучшению бронхоскопической картины, увеличению частоты полного выздоровления и снижению частоты перехода процесса в хронический.

Установлено, что применение деетенозировання в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких, в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, способствовало восстановлению дренажной функции и анатомической конфигурации бронхов, купировало гнойно-воспалительный процесс дистальнее места сужения у всех пациентов, имевших нарушение проходимости и целостности просвета бронхов.

Доказана клиническая эффективность комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких, включающего в себя применение криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеалыюй катетеризации гнойных полостей и деетенозировання бронхов, что позволило повысить частоту полного и клинического выздоровления, снизить частоту перехода процесса в хронический и летальность. Применение хирургического лечения при отсутствии эффекта от консервативного лечения или в связи с осложнением способствует росту числа пациентов с выздоровлением.

Установлено, что при отсутствии эффекта от применения разработанного комплексного лечения или возникших осложнений у больных острым абсцессом с секвестрацией в большинстве случаев удается выполнить органосохраняющие операции и у всех оперированных больных достигнуть полного выздоровления.

Показано, что у больных с острым абсцессом без секвестрации и гангреной легкого применение операции при неэффективности разработанного комплексного лечения или возникших осложнений повышает частоту полного выздоровления и уменьшает частоту перехода процесса в хронический, при этом при гангрене легкого не увеличивается летальность.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные данные о возможности улучшения исходов комплексного лечения острых абсцессов и гангрены легкого на основе современных методик, позволяющих деблокировать микроциркуляцию в пораженном органе, а также санировать очаг гнойной деструкции местными методами с использованием видеобронхоскопической технологии обосновывает необходимость развитие новых подходов к коррекции микроциркуляции обеспечения, проходимости дыхательных путей.

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с заменой удаленной плазмы криосупернатантной фракцией плазмы, санации гнойных полостей в легких и дренажных бронхов (посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеалыюй катетеризации гнойных полостей, дестенози-

рования дренажных бронхов), позволяет по сравнению с общепринятым стандартным лечением уменьшить необходимость оперативных вмешательств на 6,4%; частоту послеоперационных осложнений на 38,1%; достигнуть полного выздоровления чаще на 23,6%; уменьшить частоту перехода процесса в хронический на 10,2%; снизить летальность - на 7,8%.

У больных с острым абсцессом без секвестрации при неэффективности консервативного лечения и развитии осложнений применение хирургического лечения позволяет повысить частоту полного выздоровления на 45,7%, снизить переход процесса в хронический - на 26,8%.

У больных острым абсцессом легкого с секвестрацией при неэффективности разработанного комплексного лечения или развитии осложнений применение хирургической операции повышает частоту полного выздоровления на 78,6%, обеспечивая у всех пациентов благоприятный исход.

У больных гангреной легкого при неэффективности консервативного лечения и развившихся осложнений применение хирургической операции повышает частоту полного выздоровления на 52,1%, уменьшает частоту перехода процесса в хронический на 20,8%, не увеличивает частоту летальности.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование является открытым, проспективным, ретроспективным, сравнительным. В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре.

В качестве группы сравнения было обследовано 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию и т.д.

В работе использованы современные методы клинического, функционального, рентгенологического, эндоскопического, видеоэндоскопического обследования больных. Прослежены ближние и отдаленные результаты лечения.

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность включения в программу комплексного лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого методов деблокирования, улучшения дренирования гнойных полостей в легком.

2. Необходимость применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого для снижения частоты осложнений, необходимости применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, частоты гнойной мокроты в бронхиальном дереве, увеличения количества пациентов с полным выздоровлением и снижения количества пациентов переходом процесса в хронический.

3. Возможность снижения частоты осложнений, необходимости применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, количества декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэк-томией, числа больных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве, увеличения числа пациентов с полным выздоровлением, уменьшения частоты перехода процесса в хронический процесс путем применения плаз-мафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы при комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого.

4. Целесообразность применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов для снижения количества осложнений, частоты применения оперативных методов лечения, методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников груди, повышения числа больных с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, снижения летальности.

5. Целесообразность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого для снижения частоты осложнений острых гнойных деструкций легких, количества применяемых оперативных методов лечения, повышения количества пациентов с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, летальности.

6. Возможность снижения у больных острым абсцессом и гангреной легких частоты применения оперативных методов лечения и их осложнений, частоты перехода процесса в хронический и летальных исходов, увеличения частоты полного выздоровления при комплексном лечении с применением эффективных методов деблокирования микроциркуляции и санации гнойных полостей и дренажных бронхов.

Степень достоверности и апробация работы

Используемые в работе методы современны, адекватны поставленным целям и задача. Объем клинического материала достаточен для решения задач, постав-

ленных в работе, для достижения цели исследования. Сформулированные в работе основные положения, выводы и рекомендации базируются на результатах исследования. Полученные результаты обработаны с использованием методов математического анализа.

Основные положения диссертации доложены - на пленуме общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006); на конференции хирургов Сибири (Красноярск, 2006); на XVII (Санкт-Петербург, 2006), XVIII (Екатеринбург,

2008), XIX (Москва, 2010) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на конгрессе евроазиатского респираторного общества (Москва, 2010); на международных научно-практических конференциях V, VII, VIII, IX (Семей,

2009); на V конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии» (Алма-Ата, 2014).

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс студентов и курсантов кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов «Алтайского государственного медицинского университета» Минздрава России.

Результаты исследований внедрены в практическую работу пульмонологического центра: КГБУЗ «Городская больница №5» г. Барнаул.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 302 страницах машинописи, содержит 178 таблиц, 28 рисунков. Библиографический список включает 601 источников, из них 452 - отечественных и 149 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре (таблица 1).

Таблица 1

Характер острых гнойно-деструктнвных заболеваний легких

Характер заболеваний абс. число %

Острый абсцесс легкого

в том числе: 2575 91,9

без секвестрации 2397 85,6

с секвестрацией 178 6,3

Гангрена 226 8,1

Всего 2801 100,0

У подавляющего большинства больных был острый абсцесс легкого (у 91,9%). Среди этих больных преобладал острый абсцесс легкого без секвестрации (у 85,6%). У 6,3% пациентов отмечен острый абсцесс с секвестрацией. Гангрена легкого встречалась в 11,4 раза реже, чем острый абсцесс.

Среди анализируемых больных было 2473 (88,3%) мужчин и 328 (11,7%) -женщин. Больные острым абсцессом и гангреной легкого были в возрасте от 17 до 82 лет. В возрасте от 41 до 60 лет было 59,6% больных. В трудоспособном возрасте было 2450 (87,5%) больных.

Одностороннее поражение легких было у 2658 (94,9%) больных, в том числе правого легкого - у 1646 (58,8%), левого - у 1012 (36,1%). Двусторонние поражения были у 143 (5,1%) пациентов.

В правом легком чаще всего процесс локализовался в верхней доле - у 596 (21,3%) больных, в нижней - у 506 (18,1%), в средней - у 86 (3,1%). Две доли правого легкого были поражены у 72 (2,6%) больных, все легкое - у 386 (13,8%).

В левом легком нижняя доля была поражена у 512 (18,3%) больных, верхняя -у 224 (8,0%). Поражение всего легкого было у 276 (9,8%) пациентов.

Развитию острого абсцесса и гангрены легкого у наших больных способствовали следующие патогенетические механизмы:

- парапневмоническая л постпневмоническая деструкция легкого - у 2612 (93,2%) больных;

- аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, инородных тел - у 65 (2,3%);

- обострение хронического абсцесса - у 54 (1,9%);

- септикопиемия - у 30 (1,1%);

- инфаркт легкого - у 5 (0,2%);

- инородное тело - у 2 (0,07%);

- бронхоэктазы - у 9 (0,3%);

и

- перевязка ветви легочной артерии - у 1 (0,03%);

- травмы груди, ранения легкого - у 21 (0,8%);

- прорыв нагноившейся полости распада альвеококка печени через диафрагму в бронхи нижней доли правого легкого - у 1 (0,03%);

- ретростенотическая абсцедирующая пневмония - у 1 (0,03%).

До 2 недель от начала заболевания в клинику поступили - 600 (21,4%). В сроки от 2 до 4 недель - 1258 (44,9%), от 4 до 6 недель - 553 (19,7%), 6 и более - 390 (13,9%).

У 2801 больного было 1210 осложнений (таблица 2). Наиболее часто наблюдались пиопневмоторакс и эмпиема плевры (27,5%) пациентов, флегмона грудной стенки (3,6%), кровохарканье и кровотечение (5,2%), серозный плеврит (2,1%), контрлатеральная пневмония (2,2%).

Таблица 2

Частота осложнений у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Характер осложнений абс. Частота осложнений в Структура ос-

число % (п-2801) ложнений в % (п-1210)

Пиопневмоторакс 431 15,4 35,6

Эмпиема плевры 338 12,1 27,9

Серозный плеврит 59 2,1 4,9

Флегмона грудной стенки 100 3,6 8,3

Гнойный перикардит 12 0,4 1,0

Токсический миокардит 6 0,2 0,5

Кровохарканье 34 1,5 2,8

Кровотечение легочное 105 3,7 8,7

Токсический гепатит 8 0,3 0,7

Токсический менингоэнце- 1 0,03 0,08

фалит

Медиастинит гнойный 2 0,07 0,2

Пневмония контрлате- 61 2,2 5,0

ральная

Пневмоторакс спонтанный 14 0,5 1,2

Токсическая энцефалопатия 12 0,4 1,0

Острый гематогенный ос- 3 0,1 0,25

теомиелит бедра и голени

Продолжение таблицы 2

Токсическая нефропатия 4 0,1 0,3

Подкожная эмфизема туловища 1 0,03 0,08

Острое гастродуоденаль-ное кровотечение 2 0,07 0,2

Септикопиемия с абсцессами в мягких тканях 12 0,4 1,0

Тромбоэмболия легочной артерии 2 0,07 0,2

Абсцесс печенн 1 0,03 0,08

Токсико-аллергический дерматит 1 0,03 0,08

Полиорганная недостаточность 1 0,03 0,08

Всего: 1210 43,2 100,0

У всех больных отмечался кашель, анорексня. У 100% больных отмечено выделение мокроты. У 9,4% пациентов ее количество превышало 500 мл.

У 1432 (51,1%) больных течение заболевания характеризовалось средней степенью тяжести, у 973 (34,7%) - тяжелой, у 191 (6,8%) - крайне тяжелой. Удовлетворительным состоянием было лишь у 205 (7,3%) больных.

Сопутствующие заболевания и состояния наблюдались у 314 (11,2%) из 2801 больного острым абсцессом и гангреной лёгкого. Среди них на уровне 1,8-1,9% отмечены бронхиальная астма и ХОБЛ, сахарный диабет, ИБС. Другие заболевания имели частоту менее 1%.

У всех больных на начальном этапе обследования применялись общие клинические методы, клшшко-инструментальные обследования.

Функция внешнего дыхания оценивалась по пневмотахометрии, спирографии, произведённым с помощью дыхательной лаборатории «Мастер Лаб.», спироана-лизатора «Этой 01-22» 6 версии.

Для оценки архитектоники бронхиального дерева, легочной ткани - всем больным проводилось рентгенологическое исследование.

Важным звеном всестороннего обследования больных проведение диагностической фнбробронхоскопии. Для этой цели использовались фибробронхоскопы фирмы «Olympus» BF ХТ40, BF Р20, BF P30. Всем больным проводился забор мокроты на микрофлору с чувствительностью на антибактериальные препараты,

смывы на цитологию и микобактерии туберкулёза. Для оценки эффективности лечения в динамике проводилась видео- и фото запись эндоскопической картины.

Для оценки состояния системы гемостаза у больных проведено комплексное исследование свертывающей системы крови на базе лаборатории гемостаза Алтайского филиала Российского научного гематологического центра.

При исследовании гемостаза определялись следующие параметры:

- подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева с использование фазового контраста по Brecher et al. (1953). В части исследований подсчет тромбоцитов и других клеток крови производили на счетчиках Cell-Dyn 3500 или Cell-Dyn 1600 (фирмы «Abott», США);

- активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяли по методу Caen et al. (1968); протромбиновое время определяли по методу Quick (1935); тромбиновое время определяли по методу Biggs, Macfarlane (1962);

- эхитоксовое время свертывание с применением яда Vipera echis multiscuamatus по З.С. Баркагану, Л.П. Цыквиной и др. (1988). Концентрация фибриногена в плазме по P.A. Рутберг (1961). В ряде исследований концентрацию этого белка определяли на коагулометре Coag-A-Mate RA4 по Clauss (1957). Определение активности антитромбина III (AT III) выполнялась по Abildgaard (1970). Тесты, выявляющие тромбинемию выполнялись по наличии в плазме РФМК: этаноловый тест (ЭТ) по Godai et. al. (1971); ортофенантролиновый тест (ОФТ) по методике В.А. Елыкомов, А.П. Момот, А.С, СССР № 1371219, 1987; З.С. Баркаган и др., 1989. Применялись тесты, характеризующие фибринолиз: ХПа-зависимый лизис эуглобулннов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову [1982].

При лабораторном обследовании больных, получающих гепарин перед выполнением тестов, чувствительных к этому антикоагулянту (АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, концентрация фибриногена, активность AT 3 и ТСС), плазму дополнительно обрабатывали сорбентом гепарина по предложенной в лаборатории гемостаза краевого гематологического центра методике [А.П. Момот и др., 1995].

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.

Таким образом, материал исследований достаточен для изучения эффективности разработанных и примененных методик лечения в целом у больных острым абсцессом и гангреной легких.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка эффективности применения методов деблокирования и методов санации гнойных полостей осуществлялась на 2 группах больных.

Первую группу (основную) составили 277 больных, у которых в комплексном лечении для деблокирования микроциркуляции применялась криосупернатантная фракция плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе. Для местного лечения использовалась методика посег-ментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективная транстра-хеальная катетеризация гнойных полостей и дестенозирования бронхов.

Вторую группу (сравнения) составили 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение с применением криоплазменно-антиферментного комплекса, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕБЛОКИРОВАНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы

С целью сравнительной оценки эффективности применения свежезамороженной плазмы и криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении проанализированы данные о 210 больных с острым абсцессом и гангреной легкого. У 60 (28,6%) из них (основная группа) в комплексном лечении, разработанном в клинике, применялась криосупернатантная фракция плазмы. У 150 (71,4%) пациентов (группа сравнения) проводилось общепринятое комплексное лечение.

В основной группе было 38 (63,3%) пациентов с острым абсцессом легкого и 22 (36,7%) - гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (р>0,25) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (р>0,25). Больные группы сравнения и основной группы были сопоставимы по характеру заболевания, возрасту, полу. Криосупернатантная фракция плазмы переливалась в соответствии с разработанной в клинике методикой применения у больных острым абсцессом и гангреной легких криоплазменно-антиферментного комплекса (свежезамороженная плазма, гепарин, контрикал или гордокс), в состав которого вместо свежезамороженной плазмы была включена криосупернатантная фракция ее. Последняя переливалась в объеме 200-600 мл в течение 3-6 суток. У особо тяжелых больных длительность введения криосупернатантной фракции плазмы увеличивалась до 7-12 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 200-400 мл криосупернатантной фракции плазмы.

В основной группе частота осложнений острого абсцесса и гангрена легкого составила 33,3%, а в группе сравнения - 53,3% (р<0,01). Разница в 20% между анализируемыми группами частично связана с частотой кровотечений. В основной группе она составила 3,4%, а в группе сравнения - 10,7% (р<0,05).

Меньше требовалось в основной группе на 28% (р<0,001) применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, в основном за счет более частого (на 20,0%; р<0,01) использования плевральных пункций в группе сравнения.

В основной группе в бронхах не определялось гнойное содержимое, в отличие от группы сравнения, в которой оно было у 36,9% (р<0,001) больных. В основной группе чаще на 56,8% (р<0,001), чем в группе сравнения отсутствовала мокрота в бронхах, а также чаще отмечалась бледно-розовая слизистая оболочка и очаговая гиперемия 1 ст., соответственно на 30,1% (р<0,001) и на 12,9% (р<0,02). У пациентов основной группы реже на 20,0% (р<0,001) отмечался отек и диффузная гиперемия 2 ст., на 9,9% (р<0,001) - отек и диффузная гиперемия 3 ст.

Уровень AT III в основной группе был выше, чем в группе сравнения на 11% (р<0,05).

У больных, у которых применялась криосупернатантная фракция плазмы (таблица 3) полное выздоровление наступало чаще на 24,3% (р<0,001), переход процесса в хронический процесс был реже на 12% (р<0,01), чем улиц, леченных с применением свежезамороженной плазмы.

Таким образом, комплексное лечение острого абсцесса н гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы по сравнению со стандартным комплексным лечением позволило снизить количество осложнений на 20% и количество методов эвакуации гнойной жидкости из полости на 28%; повысить уровень AT III на 11%; уменьшить по данным бронхоскопии количество пациентов с гнойной мокротой в бронхиальном дереве на 36,9%, с отсутствием ее в бронхах - на 56,8%; увеличить число пациентов с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов на 30,1%, а лиц с отеком и диффузной гиперемией 2 ст. - на 20,0%, с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. на 9,9%. В основной группе больных полное выздоровление отмечено чаще на 24,3%, переход процесса в хронический процесс — реже на 12%, чем в группе сравнения.

Таблица 3

Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении криосупернатантной фракции плазмы

Исходы лечения Все больные Группы больных р

сравнения основная

абс. число % абс. число % абс. число %

Полное выздоровление 34 16,2 14 9,3 20 33,6 <0,001

Клиническое выздоровление в т.ч.: 107 51,0 78 52,0 29 48,3 >0,5

пневмосклероз 76 36,2 54 36,0 22 36,6 >0,5

ОПП 31 14,8 24 16,0 7 11,6 >0,5

Улучшение 26 12,4 20 13,3 6 10,0 >0,5

Переход процесса в хронический 25 11,9 23 15,3 2 3,3 <0,01

Летальность 18 8,6 15 10,0 3 5,0 >0,5

Всего 210 100,0 150 100,0 60 100,0

Эффективность применения нлазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы

С целью определения эффективности применения плазмафереза с возмещением плазмопогери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких проведено сопоставление эффективности лечения двух групп больных. В группе сравнения (150 больных) проводилось общепринятое лечение. В основной группе (60 пациентов) в комплексном лечении применялся плазмаферез с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы.

Среди пациентов основной группы было 43 (71,7%) пациентов с острым абсцессом легкого н 17 (28,3%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (р>0,5) и 46 (30,7%) - гангреной лег-

кого (р>0,5). Разницы по полу и возрасту между группами основной и сравнения не было.

Применение методики плазмафереза с возмещением плазмопотери криосу-пернатантной фракцией плазмы в лечении острых абсцессов и гангрены легкого при сопоставлении с группой сравнения снижало частоту всех осложнений на 20,0% (р<0,02), в т.ч. частоту кровотечений - на 7,3% (р<0,05). В основной группе реже выполнялось дренирование гнойников легкого и плевральной полости на 34,7% (р<0,001), уменьшалось необходимость выполнения декортикаций легкого с париетальной субтоталыюй плеврэктомией на 3,3% (р<0,05).

Анализ бронхоскопической картины после лечения в обеих группах показал, что в основной группе чаще на 23,4% (р<0,002) отсутствовало отделяемое в бронхах, а гнойное отделяемое наблюдалось только в группе сравнения у 36,9% (р<0,001) больных.

Больные с отеком и диффузной гиперемией 3 степени были только в группе сравнения, в 9,9% (р<0,01) случаев. В тоже время число пациентов с отеком и диффузной гиперемией 1 степени было в основной группе на 20,3% (р<0,02) больше, чем в группе сравнения.

В основной группе уровень AT - III составил 95,6%, что было выше данных группы сравнения на 10,6% (р<0,05).

В основной группе больных полное выздоровление достигалось чаще на 19,0% (р<0,001), чем в группе сравнения (таблица 4), а переход процесса в хронический отмечался реже на 12% (р<0,01).

Таким образом, применение плазмафереза с возмещением плазмопотери су-пернатантной фракцией плазмы в комплексЕюм лечении снижало количество осложнений на 20% и количество методов эвакуации - на 34,7%; количество декортикаций легкого с париетальной субтоталыюй плеврэктомией - на 3,3%; повышало уровень AT III - на 10,6%; улучшало бронхоскопическую картину после лечения - позволяло снизить количество пациентов с гнойной мокротой на 36,9%, увеличить количество больных с отсутствием мокроты на 23,4%, число пациентов с бледно-розовой слизистой на 30,1%, уменьшить число лиц с отеком и диффузной гиперемией 3 ст. на 9,9%. Количество пациентов с полным выздоровлением увеличивалось при сопоставлении с группой сравнения на 19,0%, а частота перехода процесса в хронический уменьшилась на 12%.

Таблица 4

Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в завн симости от применения в комплексном лечении плазмафереза с заменой плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы

Группа больных

Исход лечения Все больные основная сравнения

абс. число % абс. число % абс. число % Р

Полное выздоровление 31 14,8 17 28,3 14 9,3 <0,01

Клиническое выздоровление 110 52,4 32 53,3 78 52,0 >0,5

в т.ч. пневмосклероз 78 37,1 24 40,0 54 36,0 >0,1

ОПП 32 15,2 8 13,3 24 16,0 >0,5

Улучшение 27 12,9 7 11,7 20 13,3 >0,5

Переход процесса в хронический 25 11,9 2 3,3 23 15,3 <0,01

Летальность 18 8,6 2 3,3 15 10,0 >0,1

Всего: 210 100,0 60 100,0 150 100,0

Сравнительная оценка эффективности комтексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы

Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы (1 группа) и плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы (2 группа) не выявила значительных отличий в результатах лечения.

Отличия имелись лишь в бронхоскопической картине после лечения. В первой группе больных без мокроты в бронхах было больше, чем во второй группе на 33,4% (р<0,001), а лиц со слизистой и слизисто-гнойной мокротой в них - меньше на столько же. После лечения в первой группе число больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов было больше на 35% (р<0,05), чем во второй, а число лиц с отеком и диффузной гиперемией 1 степени - меньше на 33,3% (р<0,001). Отек и диффузная гиперемия 2 степени чаще встречались во 2 группе больных-на 15,1% (р<0,01).

Исходы лечения обеих групп больных были одинаковыми.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНЫХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКИХ

Исследование проведено совместно с В.А. Куртуковым.

Посегмеитарио-субсегментарная санация бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких

Санационная фибробронхоскопня при гнойной деструкции легких состояла из трёх этапов: местная анестезия, введение фибробронхоскопа, осмотр и санация трахеобронхиалыюго дерева.

При выполнении санационной фибробронхоскопии применялось местное обезболивание. Оно включало подготовку больного, премедикацию и собственно анестезию.

Целью подготовки больных явилось безопасное и эффективное проведение санационной фибробронхоскопии. Необходимо учитывать общее состояние (пол, возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний), вид и тяжесть предстоящей манипуляции. Подготовка включала общие и местные меры.

Общая подготовка заключалась в коррекции функциональных нарушений органов и систем, прежде всего, кровообращения, со стороны которого можно ожидать наиболее серьёзные осложнения. Важное значение имело разъяснение больному цели и задачи проводимой санационной фибробронхоскопии, правил поведения во время проведения лечебной процедуры. Обязательна беседа с больным накануне лечебной фибробронхоскопии для установления контакта с ним и уточнения психического состояния. В случае беспокойства больного или запланированной массивной санации - ограничивались премедикацией, проводимой перед процедурой: 1 мл-1% раствора димедрола.

Местную анестезию начинали с анемизации верхних дыхательных путей: орошение ротоглотки раствором лидокаина 10% в виде аэрозоли, в спрей-упаковке. Орошение проводилось в два этапа. На первом этапе во время спокойного вдоха производили орошение языка, нёбных душек и язычка мягкого нёба тремя дозами аэрозоли 10% лидокаина. Выжидали в течение 30-40 секунд и после этого проводили второй этап: на глубоком вдохе орошали тремя дозами аэрозоли 10% лидокаина на корень языка, надгортанник, черпало-надгортанные складки и голосовые связки. Перерыв между первым и вторым этапами обусловлен тем, что при первом попадании на слизистую оболочку ротоглотки аэрозоли лидокаина возникало неприятное жжение, которое проходило через 30-40 секунд. После этого следующие три дозы лидокаина (10%) на глубоком вдохе полностью обеспечивали обезболивание в области голосовой щели, включая слизистую оболочку подсвя-зочного пространства и нередко до границы средней и нижней трети трахеи. После анестезии ротоглотки, через 1-2 минуты, под визуальным контролем через канал

фибробронхоскопа проводили одномоментное введение шприцом 6 мл 2% раствора лидокаина, орошая карину и главные бронхн. По истечении 2 минут приступали непосредственно к фнбробронхоскопии.

Умеренное и большое количество мокроты в просвете бронхов препятствовало хорошему проникновению анестетика в слизистую. Поэтому проводили аспирацию и предварительную санацию для очищения слизистой оболочки главных, долевых бронхов и сегментарных устьев, после чего дополнительно орошали 6,0 мл 2% раствора лидокаина каждую сторону бронхиального дерева. Этим добивались тщательного обезболивания главных зон (бифуркации трахеи, шпоры долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов), что позволило более детально проводить санацию. После данной анестезии во время фнбробронхоскопии больные вели себя спокойно, у них в течении 10-20 минут был подавлен кашлевой рефлекс, что позволяло за указанное время проводить адекватную санацию бронхиального дерева, а также избежать гипоксию.

Введение фибробронхоскопа осуществляли через рот в положении больного сидя или лёжа, используя для предохранения аппарата ротоблокатор. Данный метод введения имеет свои преимущества - лёгкость выполнения и атравматичность, а также позволяет свободно и быстро извлекать аппарат и вводить его повторно, при необходимости промывать канал. Часто у больных бывает искривление носовой перегородки, затрудняющей свободное проведение аппарата. Для адекватной санации использовались фибробронхоскопы «Olympus» BF ХТ40, BF 1Т20 с ас-пирационными каналами 2,2 мм, 2,4 мм с диаметром наружной части тубуса - 5,9 мм и 6,2 мм. Наружный диаметр аппаратов не позволял свободно проходить через носовые ходы. Недостатками этого метода можно считать риск повреждения тубуса зубами больного, а также контакт аппарата с флорой полости рта.

Всем больным санационная фибробронхоскопия проводшась в положении сидя. Больные самостоятельно держали лоток на полотенце под подбородком для сплёвывания слюны и мокроты.

Фибробронхоскоп вводили через рот по спинке языка к язычку мягкого нёба. Далее, чуть сгибая дистальную часть аппарата вниз, входили в ротоглотку. Аппарат ложился на надгортанник, по средней линии, между черпало-надгортанными складками, находясь в проекции голосовой щели. На вдохе фибробронхоскоп плавно продвигался между голосовыми связками через основание треугольника, который они образуют. Продвижение аппарата не форсировалось, чтобы не травмировать голосовые связки.

Общепринятый метод санационной фибробронхоскопин под местной анестезией в клинике модифицирован. Процедура начиналась с аспирации содержимого бронхов с помощью электровакуумного отсоса с хорошим разрежением через ка-

нал фнбробронхоскопа. Аспирация, как и санация, начиналась с более поражённой стороны. После аспирации проводились инсталляции через канал фнбробронхоскопа раствора физиологического или фурацилина, подогретых до температуры тела в количестве до 8-10 мл за одно введение в главные и долевые бронхи для удаления мокроты с поверхности слизистой оболочки. Предварительная санация продолжалась до очищения поверхности слизистой оболочки бронхов от слизисто-гнойной мокроты, до уровня устьев сегментарных бронхов. После этого следовала дополнительная анестезия 2% раствором лидокаина по 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево при наличии мокроты с обеих сторон. В дальнейшем проводилась непосредственно санационная фибробронхоскопия.

Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты было показанием к посегмен-тарной-субсегментарной санации, когда фибробронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх, и проводилась инсталляция антисептиков в количестве 10-20 мл за одно введение. После общей санации бронхиального дерева проводилась проточная санация полости деструкции легкого через катетер.

Основываясь на данных рентгенологического обследования и наличия в дренирующем бронхе катетера, он постепенно продвигался в дисталыгом направлении бронха до упора и начиналась проточная санация. При проточной санации хорошо отмывалось содержимое полости. С помощью активной аспирации осуществлялась эвакуация содержимого бронхов через инструментальный канал. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов «Olimpus» BF ХТ40, BF 1Т20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 мл и до 800 мл антисептического раствора. Проточная санация полости деструкции заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты, что предотвращала кратковременные подъемы температуры тела до 38-39°. По катетеру в деструктивную полость легкого вводились антибактериальные средства согласно чувствительности микрофлоры.

Для оценки эффективности посегментарно-субсегментарной санации бронхов проведено сопоставление результатов лечения 2 групп больных:

основной - в нее входили 60 больных, у которых, наряду со стандартным общепринятым лечением, проводилась посегментарно-субсегментарная санация бронхов;

сравнения - она включала 150 пациентов, у которых проводилось стандартное общепринятое лечение.

Среди пациентов основной группы было 42 (70,0%) пациентов с острым абсцессом легкого и 18 (30,0%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (р>0,5) и 46 (30,7%) - гангреной легко-

го (р>0,5). По характеру заболеваний, возрасту, полу основная группа и группа сравнения были сопоставимыми.

Применение посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких способствовало снижению ряда осложнений: легочных кровотечений - на 9,0% (р<0,01), серозного плеврита - на 3,3% (р<0,05), контрлатеральной пневмонии - на 6,0% (р<0,01), а также количества всех осложнений на 30,0% (р<0,001).

В основной группе больных реже на 58,0%, чем в группе сравнения пришлось применять методы хирургического дренирования гнойников в легком и плевральной полости и вскрытия флегмоны грудной стенки.

В основной группе реже на 9,0% (р<0,05), чем в группе сравнения в комплексном лечении применялись пневмонэктомии (3,3%; р<0,05) и лобэктомии (4,7%; р<0,01).

Эффективность лечения острого абсцесса и гангрены легкого больных группы с посегментарно-субсегментарной санацией бронхов подтверждена исследованием бронхоскопической картины. После лечения число больных без патологического содержимого в бронхах в основной группе стало больше, чем в группе сравнения на 23,4% (р<0,001), а число больных гнойной с мокротой - меньше на 23,6% (р<0,001). Больные с отеком и диффузной гиперемией 2-ой и 3-ей степени после лечения были только в группе сравнения, соответственно у 9,9% (р<0,01) и у 21,6% (р<0,001). Число пациентов с бледно-розовой окраской слизистой и с очаговой гиперемией в основной группе было больше, чем в группе сравнения, соответственно на 30,1% (р<0,001) и на 14,6% (р<0,02).

Полное выздоровление у больных основной группы было достигнуто у 36,7% больных (таблица 5), а у пациентов группы сравнения - на 27,4% реже (р<0,001). Переход процесса в хронический в основной группе наблюдался реже на 12% (р<0,01). Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3% (р<0,01).

Таким образом, при применении в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов у больных острым абсцессом и гангреной легкого снижались количество осложнений на 30%, частота применения оперативных методов лечения - на 9%, количество методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников в грудной полости и флегмоны груди - на 58%). В основной группе улучшалась бронхоскопическая картина. Уменьшилось количество пациентов с гнойной мокротой на 23,6%, увеличилось количество больных с отсутствием мокроты на 23,4%, отсутствовали больные с диффузной гиперемией 2 и 3 степени, а число лиц с бледно-розовой слизистой оболочкой и ее очаговой гиперемией было больше, чем в группе сравнения на 30,1% (р<0,001) и на 14,6% (р<0,01). Полное

выздоровление в основной группе достигалось чаще на 27,4%, чем в группе сравнения, а переход процесса в хронический реже на 12%. Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3%.

Таблица 5

Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких

в зависимости от применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева

Исход лечения Все больные Группа больных

основная сравнения

абс. число % абс. число % абс. число % р

Полное выздоровление 36 17,1 22 36,7 14 9,3 <0,001

Клиническое ^ выздоровление 107 51,0 29 48,3 78 52,0 >0,5

в т.ч. пнев-москлероз 76 36,2 22 36,7 54 51,9 >0,1

ОПП 31 14,8 7 11,7 24 16,0 1 ' >0,5

Улучшение 26 12,4 6 10,0 20 13,3 >0,5

Переход процесса в хронический 25 11,9 2 3,3 23 15,3 <0,01

Летальность 18 7,6 1 1,7 15 10,0 <0,01

Всего: 210 100,0 60 100,0 150 100,0

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением селективной трапстрахеальпой катетеризации гнойной полости

Для оценки эффективности селективной транстрахеалыюй катетеризации в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого сопоставили результаты лечения. Группу больных (первая), в которую вошли 65 пациентов с острым абсцессом и гангреной легкого, у которых, наряду со стандартным, общепринятым комплексным лечением, применялась селективная транстрахеальная катете-

ризация и вторую группу (сравнения), в которую вошли 150 пациентов, у которых проводилось стандартное, общепринятое комплексное лечение.

Среди пациентов основной группы было 46 (70,8%) пациентов с острым абсцессом легкого и 19 (29,2%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (р>0,25) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (р>0,25). По характеру заболеваний, возрасту, полу обе группы были сопоставимы.

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением селективной транстрахеалыюй катетеризации гнойной полости способствовало снижению количества осложнений на 39,5% (р<0,001) за счет разницы в частоте кровотечений (на 7,6%; р<0,01), пиопневмотораксов (на 12,1%; р<0,01), пневмонии в контрлатеральном легком (на 6,0%; р<0,01).

Методы эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры в основной группе применялись чаще на 37,2%, чем в группе сравнения (р<0,001). При этом в основной группе у всех больных проводилась селективная транстрахе-альная катетеризация гнойных полостей в легком, а в группе сравнения чаще выполнялось дренирование и пункции плевральной полости, соответственно на 27,6% (р<0,001) и 35,2% (р<0,001).

В основной группе больных реже на 10,9% (р<0,01) выполнялись операции. Это связано, прежде всего, с тем, что в группе сравнения у 3,3% больных были применены пневмонэктомия (р<0,05) и у 3,3% - декортикация легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией (р<0,05).

При исследовании бронхоскопической картины в основной группе получены лучшие результаты после лечения: количество больных с отсутствием жидкого содержимого в бронхах в основной группе было больше на 51,6% (р<0,001), чем в группе сравнения; реже отмечалась гнойная (на 27,7%; р<0,001) и слизисто-гнойная (на18,1%; р<0,002) мокрота; чаще на 49,2% (р<0,001) отмечалась бледно-розовая слизистая оболочка бронхов, отсутствовали больные с отеком и диффузной гиперемией 3 степени и отеком и гиперемией 2 ст., а в группе сравнения их было 9,9% (р<0,01) , и 21,6% (р<0,001); в основной группе реже встречались пациенты с отеком и диффузной гиперемией 1 степени - на 20,5% (р<0,002).

Полное выздоровление в основной группе (таблица 6) было достигнуто чаще на 32,2% (р<0,001), чем в группе сравнения, реже отмечен переход процесса в хронический на 9,1% (р<0,05). В основной группе больных не было летальности, а в группе сравнения умерли 10% (р<0,001) больных.

Таблица 6

Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении селективной транстрахеальнон катетеризации гнойной полости

Исходы лечения Все больные Группы больных

основная сравнения

абс. число % абс. число % абс. число % Р

Полное выздоровление 41 19,1 27 41,5 14 9,3 <0,001

Клиническое выздоровление 106 49,3 28 43,1 78 52,0 >0,25

в т.ч. пневмосклероз 73 34,0 19 29,2 54 36,0 >0,25

ОПП 33 15,3 9 13,8 24 16,0 >0,5

Улучшение 26 12,1 6 9,2 20 13,3 >0,25

Переход процесса в хронический 27 12,6 4 6,2 23 15,3 <0,05

Летальность 15 7,0 - - 15 10,0 <0,001

Всего: 215 100,0 65 100,0 150 100,0

Таким образом, селективная транстрахеальная катетеризация в комплексном лечении способствует выраженному снижению частоты осложнений острых гнойных деструкции легких на 39,5% (р<0,001), снижению количества оперативных методов лечения на 10,9% (р<0,01), улучшению бронхоскопической картины - число больных с отсутствием жидкого содержимого в бронхах было меньше на 51,6%) (р<0,001), с гнойной мокротой в бронхах - меньше на 21,1% (р<0,001), отсутствовали больные с отеком и диффузной гиперемией 3 степени и отеком и гиперемией 2 ст., а в группе сравнения их было 9,9% (р<0,01), и 21,6% (р<0,001).

Количество пациентов с полным выздоровлением в основной группе было больше, чем в группе сравнения на 32,2%, переход процесса в хронический отмечался реже на 9,1%. В основной группе не было летальности при уровне ее в группе сравнения 10% (р<0,001).

Дестенозирование в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких

Оперировано 28 больных с Рубцовыми стенозами бронхов на фоне гнойно-воспалительных процессов в лёгких, осложнившихся острым абсцессом легкого. У 19 больных были рубцовые стенозы на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов из них: II степени - у 7 больных, 111 степени - у 12 больных. У 7 пациентов отмечалось поражение на уровне долевых бронхов. Рубцовый стеноз среднедолевого бронха II степени был у 1 больного, III степени - у 2. На уровне нижнедолевого бронха - стеноз I степени был у 1 пациента, II степени у 3 больных. У 2 пациентов были рубцовые стенозы главных бронхов I-II степени.

Всем больным проводилась реконструктивная комплексная методика видеоэндоскопического дестенозирования бронхов под местной анестезией, которая включала: ликвидацию стеноза «аргоно-плазменной» коагуляцией с последующим курсом санационной бронхоскопии в сочетании с эндобронхиальной лазеротерапией. Облучение проводилась красным гелий-неоновым лазером для купирования воспалительного процесса в стенки бронхов и восстановления слизистой оболочки на месте рубца.

У всех больных была восстановлена дренажная функция и анатомическая конфигурация бронхов, купирован гнойно-воспалительный процесс дистальнее места сужения. Все больные выписаны с выздоровлением.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ДЕБЛОКИРОВАНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Для оценки эффективности разработанного комплекса были сопоставлены данные 2-х групп больных.

Первую группу (основную) составили 277 больных, у которых в комплексном лечении для деблокирования микроциркуляции применялась криосупернатантная фракция плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе. Для местного лечения использовалась методика посег-ментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективная транстра-хеальная катетеризация гнойных полостей н дестенозирования бронхов.

Вторую группу (сравнения) составили 150 больных, у которых проводилось общепринятое лечение с применением криоплазменно-антиферментного комплекса.

Среди пациентов основной группы было 162 (58,5%) пациентов с острым абсцессом легкого без секвестрации, 35 (12,6%) пациентов - с острым абсцессом легкого с секвестрацией, 80 (28,9%) - с гангреной легкого. В группе сравнения было 81 (54,0%) пациентов с острым абсцессом легкого без секвестрации, 23 (15,3%) пациентов с острым абсцессом легкого с секвестрацией, 46 (30,7%) - с гангреной легкого. По характеру заболеваний легких, возрасту, полу обе группы были сопоставимыми.

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением для деблокирования микроциркуляции криосупернатантной фракции плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе, с использованием методики посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей снижало количество осложнений острого абсцесса и гангрены легкого на 27,3% (р<0,001), в том числе легочных кровотечений - на 7,1% (р<0,02), контрлатеральных пневмоний - на 4,9% (р<0,05).

В основной группе методы эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры требовалось применялись реже на 13,4% (р<0,01), чем в группе сравнения, прежде всего за счет снижения частоты дренирования плевральной полости по Бюлау (на 14,4%; р<0,01) и плевральных пункций (на 29,8%; р<0,001).

Частота применения хирургических методов лечения в основной группе была меньше на 6,4%, чем в группе сравнения (р<0,05).

В основной группе послеоперационных осложнений было меньше на 38,1% (р<0,001), чем в группе сравнения. Кровотечений внутриплевральных в основной группе не было, в группе сравнения они отмечены у 14,2% (р<0,001) больных.

При исследовании характера бронхиального содержимого по данным фиброб-ронхоскопии установлено, что при более частом обнаружении до лечения слизи-сто-гнойной мокроты в основной группе (на 8,4%; р<0,01) при сопоставлении с группой сравнения, после лечения отсутствие мокроты в бронхиальном дереве в основной группе отмечалось чаще на 36,7% (р<0,001), а присутствие гнойной мокроты - реже на 31,9% (р<0,001).

После лечения бледно-розовая слизистая оболочка в основной группе наблюдалась чаще в основной группе, чем в группе сравнения на 24,2% (р<0,001), а отек и диффузная гиперемия 2 ст - реже на 17,6% (р<0,001). Отек и диффузная гиперемия 3 степени слизистой оболочки наблюдались только в группе сравнения у 9% больных (р<0,002).

Уровень АТ-Ш восстановился у больных основной группы и был выше на 10,8 (р<0,001), чем в группе сравнения.

Полное выздоровление в основной группе отмечалось чаще на 23,6% (р<0,001; таблица 7). В основной группе реже на 10,2% (р<0,001) отмечался переход процесса в хронический. Летальность в основной группе была ниже на 7.8% Сп<0.01), чем в группе сравнения.

Таблица 7

Исходы лечения больных острым абсцессом н гангреной легких в зависимости от применения в комплексном леченнн крносупернатантной фракции плазмы и местных методов

Исход лечения Все больные Группа больных

основная сравнения

абс. число % абс. число % абс. число % Р

Полное выздоровление 105 32,9 91 32,9 14 9,3 <0,001

Клиническое выздоровление 215 50,4 137 49,5 78 52,0 >0,5

в т.ч. пневмосклероз 153 34,0 99 35,7 54 36,0 >0,5

ОПП 62 15,3 38 13,7 24 16,0 >0,5

Улучшение 26 12,1 29 10,5 20 13,3 >0,5

Переход процесса в хронический 37 12,6 14 5,1 23 15,3 <0,001

Летальность 21 7,0 6 2,2 15 10,0 <0,01

Всего: 427 100,0 277 100,0 150 100,0

Таким образом, комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением для деблокирования микроциркуляции крносупернатантной фракции плазмы в качестве инфузионной терапии и для замещения утильной плазмы при плазмаферезе, с использованием методики посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей и дестенозирования бронхов позволяет уменьшить необходимость оперативных вмешательств на 6,4% (р<0,01), частоту послеоперационных осложнений на 38,2% (р<0,01), добиться исчезновения мокроты в бронхиальном дереве чаще на 36,7% (р<0,001), нормализации слизистой оболочки бронхов -

чаще на 24,2% (р<0,001), достигнуть полного выздоровления чаще на 23,6% (р<0,001), уменьшить частоту перехода процесса в хронический - на 10,2% (р<0,001), снизить летальность - на 7,8% (р<0,01).

Результаты лечения острого абсцесса и гангрены легкого Комплексное лечение больных острым абсцессом и гангреной легкого осуществлялось по разработанной программе лечения.

У 43,2% больных острым абсцессом и гангреной легкого были осложнения. В комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого для эвакуации содержимого гнойных полостей применялись различные методы. Дренирование гнойных полостей произведено у 1172 (41,8%) больных, у половины из них осуществлено дренирование плевральной полости по Бюлау. В 286 (10,2%) случаях осуществлялась эвакуация гноя из полости абсцесса.

Оперативные вмешательства на легких выполнены у 233 (8,3%) больных. У большей части больных проведена лобэктомия (38,6%), на втором месте пневмон-и плевропневмонэктомия (у 28,7%).

У 44 (18,8%) больных в послеоперационном периоде были осложнения. Наиболее часто отмечались бронхоплевральный свищ с развитием эмпиемы плевры (у 7,7% больных), пневмония контрлатералыюго легкого (у 4,3%), эмпиема плевры (у 2,6%), послеоперационное внутриплевральное кровотечение (у 2,1%).

После проведенного комплексного консервативного и оперативного лечения полное и клиническое выздоровление было достигнуто у 70,6% больных. Летальность составила 3,7%. Переход процесса в хронический отмечен у 25,7% пациентов (таблица 8).

Исходы лечения больных острым абсцессом легкого и гангреной легкого зависели от применения методов лечения. При консервативном методе лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого полное выздоровление наступило у 34,3% больных, клиническое выздоровление - у 34,8% пациентов, переход процесса в хронический - у 27,9% больных. Летальность составила 3,0%. При комплексном лечении, включавшем оперативный метод полное выздоровление наступило у 81,1% больных, клиническое выздоровление у 6,0% пациентов, переход процесса в хронический - у 2,1% больных. Летальность

составила 10,7%. Операция, проведенная после отсутствия эффекта от консервативного лечения, позволила увеличить число больных с полным выздоровлением на 46,8% (р<0,001), но при этом возросла летальность на 7,7% (р<0,01).

Таблица 8

Исход лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого в зависимости от метода лечения

Исход лечения Всего Метод лечения

консервативный хирургический

абс. число % абс. число % абс. число % Р

Полное выздоровление 1071 38,2 882 34,3 189 81,1 <0,001

Клиническое выздоровление 906 32,3 892 34,8 14 6,0 <0,001

Переход процесса в хронический 721 25,7 716 27,9 5 2,1 <0,001

Умерли 103 3,7 78 3,0 25 10,7 <0,01

Всего: 2801 100,0 2568 100,0 233 100,0

Из 2801 больных острыми инфекционными деструктивными заболеваниями легких, леченных в 1980-2007 годах было 2397 (85,6%) пациентов с острыми абсцессами легкого без секвестрации. Лиц мужского пола было на 75,8% (р<0,001) больше, чем женского.

У 986 (41,1%) больных острым абсцессом без секвестрации были различные осложнения. Наиболее часто встречались пиопневмоторакс - 15,5% и эмпиема плевры - 13,0%.

Для эвакуации содержимого из гнойных полостей применялись различные методы: пункция абсцесса легкого у 3,8% больных; трансторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру - 2,7%; трансторакалыюе дренирование полости по Мональди - 0,7%; транстрахеальная чрезкожная селективная катетеризация полости абсцесса встречалась - у 2,6%. Оперативные вмешательства применены у 156 (6,5%) пациентов.

Из общего количества оперированных больных у 22 (14,0%) пациентов в послеоперационном периоде развились осложнения. Из общего количества послеоперационных осложнений на первом месте стоят гнойно-воспалительные осложнения. Бронхоплевральный свищ с развитием эмпиемой плевры и пневмония кон-тралатеральная встречались наиболее часто - в 5,6% случаев.

После проведенной комплексной терапии у больных острыми абсцессами легкого без секвестрации полное и клиническое выздоровление наступило у 1731

(72,2%) больного (таблица 9), переход процесса в хронический - у 614 (25,6%), умерли 52 (2,2%) пациента.

При хирургическом лечении острого абсцесса легкого без секвестрации после отсутствия эффекта от консервативного лечения или в связи с осложнениями полное выздоровление наступало чаще на 45,7% (р<0,001), но при этом возрастала летальность на 8,0%) (р<0,001), чем при консервативном лечении.

Таблица 9

Исходы лечения больных острым абсцессом легкого без секвестрации

Исход лечения Всего Метод лечения

консервативный хирургический

абс. число % абс. число % абс. число % р

Полное выздоровление 942 39,3 814 36,3 128 82,0 <0,001

Клиническое выздоровление 789 32,9 777 34,7 12 7,7 <0,001

Переход процесса в хронический 614 25,6 613 27,4 1 0,6 <0,001

Умерли 52 2,2 37 1,6 15 9,6 <0,001

Всего: 2397 100,0 2241 100,0 156 100,0

Среди больных острым абсцессом легкого было 178 (6,8%) пациентов с острым абсцессом с секвестрацией. У 54 (30,3%) больных были различные осложнения. Наиболее часто встречались пиопневмоторакс и эмпиема плевры - у 23 (12,9%) больных. Легочные кровохарканья и кровотечения были у 16 (9,0%), пневмония в контрлатеральном легком - у 9 (5,1%).

Для эвакуации гноя из полостей применялись различные методы: пункция абсцесса легкого - в 4,7%; трансторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру - в 26,6% случаев; трансторакальное дренирование полости по Мо-нальди - в 7,8% случаев; транстрахеальная чрезкожная селективная катетеризация полости абсцесса - в 17,2%.

После проведенной комплексной консервативной терапии, включая методы местного воздействия на гнойный очаг у большинства больных острыми абсцессами легкого с секвестрацией наступило улучшение, которое, в конечном счете, закончилось купированием процесса. Полное и клиническое выздоровление на-

ступило у 121 (67,9%) больных. Переход процесса в хронический был у 54 (30,3%) больных. Летальность составила 1,7%. У 24 (13,5%) больных в связи с различными причинами произведено радикальное оперативное лечение. У больных острым абсцессом легкого с секвестрацией чаще выполнялись органосохра-няющие операции. Лобэктомии выполнены у 16 (66,7%) из 24 пациентов.

Исходы лечения больных острым абсцессом легкого с секвестрацией зависели от метода лечения (таблица 10). При консервативном методе лечения больных острым абсцессом легкого с секвестрацией полное выздоровление наступило у 21,4% больных, клиническое выздоровление - у 41,6% пациентов, переход

Таблица 10

Исходы лечения больных острым абсцессом легкого с секвестрацией легкого в зависимости от метода лечения

Исходы лечения Всего Методы лечения

консервативный хирургический

абс. число % абс. число % абс. число % р

Полное выздоровление 57 31,9 33 21,4 24 100,0 <0,001

Клиническое выздоровление 64 36,0 64 41,6 - - <0,001

Переход процесса в хронический 54 30,3 54 35,1 - - <0,001

Умерли 3 1,7 3 1,9 - - >0,1

Всего: 178 100,0 154 100,0 24 100,0

процесса в хронический - у 35,1% больных. Летальность составила 1,9%. При комплексном лечении, включавшем оперативный метод полное выздоровление наступило у 100% больных.

Гангрены легких были у 226 больных, что составило 8,1%. У 170 (75,2%) больных были различные осложнения. Наиболее часто встречались пиопневмото-ракс и эмпиема плевры, соответственно в 20,0% и в 8,0%. Контрлатеральная пневмония была в 12,4% случаев. Легочные кровотечения различной степени были у 38 (16,8%) больных с гангреной легкого. Гнойный перикардит, как осложнение гангрены легкого, был у 7 (3,1%) пациентов. Остальные осложнения встречались в единичных случаях.

Для дренирования гнойных полостей применялись различные методы: дренирование полости легкого по Сельдингеру - в 11,5% случаев; пункция полости в легком - в 2,7% случаев. Более, чем у половины больных проводилось дренирование плевральной полости.

Полное и клиническое выздоровление было достигнуто у 125 (55,3%) больных, переход процесса в хронический был у 53 (23,5%) больных. Умерли 48 (21,2%) больных (таблица 11).

Таблица 11

Исходы лечения больных гангреной легкого

Исходы лечения Всего Методы лечения

консервативный хирургический

абс. число % абс. число % абс. число % Р

Полное выздоровление 72 31,8 34 19,6 38 71,7 <0,001

Клиническое выздоровление 53 23,5 52 30,1 1 1,9 <0,001

Переход процесса в хронический 53 23,5 49 28,3 4 , 7,5 <0,001

Умерли 48 •71 1 1 38 22,0 10 18,9 >0,5

Всего: 226 100,0 173 100,0 53 100,0

После проведенной комплексной терапии у больных гангреной легкого у ряда пациентов проведено оперативное лечение. Показаниями к операции у больных гангреной легкого были осложнения легочного процесса с угрозой для жизни больного. Это в первую очередь были легочные кровотечения. При явном переходе острой стадии в хроническую (цирроз доли или всего легкого, наличие большой остаточной плевральной полости с бронхоплевральным свищем или без него, как исход острой эмпиемы плевры или пиопневмоторакса) прибегали к радикальным операциям. У 71,7% больных гангреной было удалено легкое.

В послеоперационном периоде у больных наблюдались различные осложнения. Чаще всего имели место гнойно-воспалительные осложнения. На втором месте были послеоперационные внутриплевральные кровотечения.

При консервативном методе лечения больных гангреной легкого полное выздоровление наступило у 19,6% больных, клиническое выздоровление - у 30,1%

пациентов, переход процесса в хронический - у 28,7% больных. Летальность составила 22,0%. При комплексном лечении, включавшем оперативный метод полное выздоровление наступило у 71,7% больных, а клиническое выздоровление - у 1,9%, переход процесса в хронический - у 7,5% больных. Летальность в этой группе была 18,9%. Полное и клиническое выздоровление в группе больных, у которых проводилось комплексное лечение, включавшее хирургический метод, наблюдалось в 1,5 раза чаще, чем в группе с консервативным лечением. Переход процесса в хронический во 2 группе отмечен реже на 20,8% (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением для деблокирования микроциркуляции криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей позволяет уменьшить количество осложнений острого абсцесса и гангрены легкого на 27,3%, количество оперативных вмешательств - на 6,4%, послеоперационных осложнений - на 38,1%, добиться исчезновения мокроты в бронхиальном дереве чаще на 36,7%, полного выздоровления -на 23,6%, уменьшить частоту перехода процесса в хронический - на 10,2%, снизить летальность - на 7,8%.

2. Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого с применением криосупернатантной фракции плазмы позволяет снизить частоту осложнений на 20,0%, частоту гнойной мокроты в бронхиальном дереве на 36,9%, достигнуть полного выздоровления - чаще на 24,3%, более редкого перехода процесса в хронический процесс - на 12,0%.

3. Применение плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении позволило снизить частоту всех осложнений на 20,0%, количество декортикаций легкого с париетальной субтоталыюй плеврэктомией - на 3,3%; число больных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве на 36,9%, увеличить число больных с полным выздоровлением - на 19,0%, уменьшить частоту перехода процесса в хронический процесс - на 12,0%.

4. У больных острым абсцессом и гангреной легкого комплексное лечение с применением криосупернатантной фракции плазмы по сравнению с пациентами, у которых использовался в лечении плазмаферез с возмещением плазмопотери криосупернатантом плазмы, чаще на 33,4% отсутствовала мокрота в бронхиальном дереве, и на 35% чаще наблюдалась бледно-розовая слизистая оболочка бронхов.

5. Применение в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов позволяет снизить количество осложнений на 30%, частоту применения оперативных методов лечения - на 9,0 %, методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников в грудной полости и флегмоны груди - на 58,0%; повысить число больных с полным выздоровлением - на 27,4%, уменьшить число лиц с переходом процесса в хронический - на 12%, снизить летальность - на 8,3%.

6. Применение селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении позволило снизить частоту осложнений острых гнойных деструк-ций легких на 39,5%, количество оперативных методов лечения - на 10,9%, частоту содержания в бронхиальном дереве гнойной мокроты - на 27,7%, повысить число больных с полным выздоровлением - на 32,2%, уменьшить число лиц с переходом процесса в хронический - на 9,1%, летальность - на 10%.

7. При наличии стеноза устьев дренирующих гнойный процесс в легких бронхов целесообразно их дестенозирование, что улучшает дренажную функцию бронхов.

8. Применение у больных острым абсцессом легкого без секвестрации разработанной методики комплексного лечения при неэффективности консервативного лечения или развитии осложнений позволило осуществить хирургические операции, повысив частоту полного выздоровления на 45,7%, снизив частоту перехода процесса в хронический на 26,8%.

9. У больных острым абсцессом легкого с секвестрацией прн необходимости применения хирургического вмешательства после проведенного разработанного комплексного лечения из-за его неэффективности или развившихся осложнений частота полного выздоровления возрастала на 78,6%, обеспечивая у всех пациентов благоприятный исход.

10. У больных гангреной легкого при неэффективности разработанного комплексного лечения или развитии осложнений применение хирургической операции увеличило частоту полного выздоровления на 52,1%, уменьшило частоту перехода процесса в хронический - на 20,8%, статистически не изменив уровень летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для деблокирования микроциркуляции у больных острым абсцессом и гангреной легких целесообразно в комплексном лечении применять крио-супернатантную фракцию плазмы, что позволяет снизить частоту ослож-

нений, перехода процесса в хронический и повысить частоту полного выздоровления.

2. При проведении плазмафереза в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого можно заменить плазмопотерю криосупернатантной фракцией плазмы, что улучшает состояние бронхиального дерева в большей степени, чем при использовании только криосупернатантной фракции плазмы.

3. В комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого целесообразно применять посегментарно-субсегментарную санацию бронхов, которая позволяет уменьшить частоту осложнений, улучшить исходы лечения, включая снижение летальности.

4. Хорошие результаты комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого могут быть достигнуты при селективной чрезтрахеальной катетеризацией полости гнойника и ее санации.

5. У больных острым абсцессом и гангреной легкого необходимо бронхоско-пичское исследование на возможность стеноза дренирующих гнойник бронхов с последующим их дестенозированием.

I

Список опубликованных работ по теме диссертации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки России

(10 статей):

1. Фокеев С.Д. Видеоэндоскопическая селективная транстрахеальная катетеризация острого абсцесса легкого / С.Д. Фокеев, В.А. Куртуков, М.К. Сыздыкбаев, В.К. Седов, М.Ю. Ларионов // Актуальные вопросы мини-инвазивной хирургии. Материалы пленума общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского уннвеситета. - Барнаул. - 2006. - с. 158-159.

2. Шойхет Я.Н. Активное лечение острого абсцесса легкого, методом направленной катетеризации / Я.Н. Шойхет, С.Д. Фокеев, В.А. Куртуков, М.К. Сыздыкбаев, Ю.Г. Горбащенко, В.К. Седов, М.Ю. Ларионов // Сб. трудов конгресса. XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II конгресс евроазиатского респираторного общества. - 14 - 17 ноября 2006, Санкт-Петербург, с. 63.

3. Шойхет Я.Н. Бронхоскопическое дренирование острого абсцесса легкого / Современные хирургические технологии. / Я.Н. Шойхет, С.Д. Фокеев, В.А. Куртуков, М.К. Сыздыкбаев, В.К. Седов, М.Ю. Ларионов // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА

и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана. -Красноярск. - 2006. - с. 198-201.

4. Шойхет Я.Н.. Комплексное лечение острых абсцессов и гангрен легких / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, C.B. Заремба, М.К. Сыздыкбаев // Сб. трудов конгресса. XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II конгресс евроазиатского респираторного общества. - 9 - 12 декабря 2008, Екатеринбург. Сборник трудов конгресса (под ред А.Г.Чучалина), с.57, №118.

5. Рощев И.П. Комплексное лечение больных гангреной легкого / И.П. Ро-шев, М.К. Сыздыкбаев, Я.Н. Шойхет // XVIII национальный конгресс по болезням органов дыхания Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 года. Сборник трудов конгресса (под ред А.Г.Чучалина), с.55, №114.

6. Шойхет Я.Н. Селективная транстрахеальная катетеризация в лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких / Я.Н. Шойхет, М.К. Сыздыкбаев, И.П. Рощев // XVIII национальный конгресс по болезням органов дыхания Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 года. Сборник трудов конгресса (под ред А.Г.Чучалина), с.56, №117.

7. Рощев И.П. Комплексное лечение больных абсцессом легкого без секвестрации / И.П. Рощев, Я.Н. Шойхет, М.К. Сыздыкбаев, C.B. Заремба, В.К. Седов, А.Е. Лиманов, С.А. Мордвинов, Ю.Г. Горбащенко // XVIII национальный конгресс по болезням органов дыхания Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 года. Сборник трудов конгресса (под ред А.Г.Чучалина), с.55, №113.

8. Шойхет Я.Н. Санационные бронхоскопии в лечении острых абсцессов и гангрен легких / Я.Н. Шойхет, М.К. Сыздыкбаев, И.П. Рощев // XVIII национальный конгресс по болезням органов дыхания Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 года. Сборник трудов конгресса (под ред А.Г.Чучалина), с.56, №115.

9. Шойхет Я.Н.. Комплексное лечение больных абсцессом легкого с секвестрацией / Я.Н. Шойхет, М.К. Сыздыкбаев, И.П. Рощев, В.К. Седов, А.Е. Лиманов, С.А. Мордвинов, Ю.Г. Горбащенко // XVIII национальный конгресс по болезням органов дыхания Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 года. Сборник трудов конгресса (под ред А.Г.Чучалина), с.56, №116.

10. Шойхет Я.Н. Комплексное лечение острых абсцессов и гангрен легких. / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, C.B. Заремба, М.К. Сыздыкбаев, В.Г. Устинов // Сб. трудов конгресса. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II конгресс евроазиатского респираторного общества. - 14 - 17 ноября 2009, Москва. - С. 89.

11. Шойхет Я.H. Комплексное лечение острых абсцессов легких без секвестрации Сб. трудов конгресса / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, C.B. Заремба, М.К.Сыздыкбаев, В.Г. Устинов // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II конгресс евроазиатского респираторного общества. - 14 - 17 ноября 2009, Москва. - С. 89-90.

12. Сыздыкбаев М.К. Опыт применения видеоэндоскопической селективной транстрахеальной катетеризации у больных с острым абсцессом легкого / М.К. Сыздыкбаев // Тез. Докладов научно-методической конференции: «Институциональная аккредитация как фактор повышения качества образовательных услуг в медвузе», 28-29 декабря - Семей, 2009. - С. 229-230.

13. Сыздыкбаев М.К. Принципы лечения больных острыми инфекционными деструктивными заболеваниями легких / М.К. Сыздыкбаев // Тез. Докладов научно-методической конференции: «Институциональная аккредитация как фактор повышения качества образовательных услуг в медвузе», 28-29 декабря - Семей, 2009. - С. 230-231.

14. Сыздыкбаев М.К. Видеоэндоскопическая селективная транстрахеальная катетеризация в лечении острого абсцесса легкого / М.К. Сыздыкбаев // «Клиническая медицина Казахстана», 2009, № 2 (15). - с. -64-67.

15. Сыздыкбаев М.К. Применение видеоэндоскопической селективной транстрахеальной катетеризации у больных с острым абсцессом легкого / М.К. Сыздыкбаев // «Наука и здравоохранение», 2009, № 4, том 1. — 74-75.

16. Сыздыкбаев М.К. Результаты лечения острых абсцессов легкого без секвестрации / М.К. Сыздыкбаев // «Наука и здравоохранение», 2009, № 4, том 2,- 143-144.

17. Сыздыкбаев М.К. Алгоритм лечения больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких / М.К. Сыздыкбаев // Тез. Докладов международной научно-практической конференции «Эхо полигона и мир без ядерного оружия», 22-24 сентября - Семей, 2009. - С. 18-19.

18. Сыздыкбаев М.К. Лечение гнойно-деструктивными заболеваний легких методом бронхоскопического дренирования / М.К. Сыздыкбаев // Тез. Докладов VI международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье», 28 августа - Семей, 2009. - С. 386.

19. Сыздыкбаев М.К. Принципы консервативного ведения больных с острым абсцессом легкого с секвестрацией / М.К. Сыздыкбаев // «Наука и здравоохранение», 2010, № 1, том 2. - 149-150.

20. Шойхет Я.Н. Комплексное лечение острых абсцессов и гангрен легких. Гнойные и деструктивные заболевания легких / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, C.B. Заремба, А.Е. Лиманов, С.А. Мордвинов, В.К. Седов, Ю.Г. Горбащен-ко, М.К. Сыздыкбаев, В.А. Куртуков, В.Г. Устинов // Сб. трудов конгрес-

ca. XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II конгресс евроазиатского респираторного общества. - 16 - 19 ноября 2010. - Москва. -с. 107.

21. Сыздыкбаев М.К. Дестенозирование в лечении больных с острым абсцессом легкого / М.К. Сыздыкбаев // Материалы 7 Международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье», 27 августа 2011 г. -С.279.

22. Сыздыкбаев М.К. Бронхоскопическая картина при применении посегмен-тарно-субсегментарной санации у больных с острым абсцессом легкого / М.К. Сыздыкбаев // Материалы 7 Международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье», 27 августа 2011 г. - С.277.

23. Сыздыкбаев М.К. Бронхоскопическая картина при применении селективной транстрахеальной катетеризации у больных с острым абсцессом легкого / М.К. Сыздыкбаев // Материалы 7 Международной научно-практической конференции «Экология.Радиация. Здоровье», 27 августа 2011 г.-С.278.

24. Шойхет Я.Н. Результаты комплексного лечения гангрены легких / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, C.B. Заремба, М.К. Сыздыкбаев, В.Г. Устинов // "Анналы хирургии", 2011. - №5. - С. 40-43.

25. Сыздыкбаев М.К. Фибробронхоскопическая картина у больных острым абсцессом и гангреной легких при комплексном лечении с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы / М.К. Сыздыкбаев, В.А. Куртуков, Т.Х. Сыздыкбаев, H.A. Абдухаимов // «Наука и здравоохранение», 2012, № 3. - С. 32-33

26. Шойхет Я.Н. Лечение острого абсцесса легкого с секвестрацией / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, М.К. Сыздыкбаев, C.B. Заремба, В.Г. Устинов // "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", 2012. - №1. - С. 37-41.

27. Шойхет Я.Н. Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, М.К. Сыздыкбаев // "Сибирский медицинский журнал", 2012, Том 27, №4. - С. 55-60.

28. Шойхет Я.Н. Лечение острых абсцессов легкого без секвестрации / Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев, C.B. Заремба, М.К. Сыздыкбаев, В.Г. Устинов // журнал им. Н. И. Пирогова «Хирургия», 2012. - №9. - С. 55-59.

29. Сыздыкбаев М.К. Результаты сравнительной оценки эффективности криосупернатантной фракции плазмы при острых деструкциях легких / М.К.

Сыздыкбаев // Материалы 8 Международной научно-практической конференции «Экология.Радиация. Здоровье», 27 августа 2012 г. - С. 186.

30. Сыздыкбаев М.К. Оценка эффективности посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева при острых деструкциях легких / М.К. Сыздыкбаев // Материалы 8 Международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье», 27 августа 2012 г. - С. 185.

31. Сыздыкбаев М.К. Возрастно-половая характеристика больных с острым абсцессом легких, пролеченных методом селективной транстрахеальной катетеризации бронхов / М.К. Сыздыкбаев, Т.Х. Сыздыкбаев, Т.А. Ку-саинов, Н.С. Камасов, М.А. Семикина, Р.Х. Сейтхасимов, Э.М. Гамзаева, Б.Т. Габдуллин // «Наука и здравоохранение», 2012, № 6. - С. 54-56.

32. Сыздыкбаев М.К. Фибробронхоскопическая картина при применении посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких / М.К. Сыздыкбаев, Т.А. Кусаинов, A.A. Бе-резинец, Т.М. Шошаев, A.M. Солтанбекова // Наука и здравоохранение», 2012, №6. -С. 65-67.

33. Сыздыкбаев М.К. Интенсивная терапия с применением плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы у больных острым абсцессом и гангреной легких / М.К. Сыздыкбаев, А.К. Багенов, K.M. Какимова, Б.А. Кенжин; Р.Ш. Саламбаев, А.Д. Садыкова, P.M. Мухамеджанов, Б.С. Газизов // «Наука и здравоохранение», 2013, № 2. - С. 42-44.

34. Сыздыкбаев М.К. Интенсивная терапия с применением криосупернатантной фракции плазмы у больных острым абсцессом и гангреной легких / М.К. Сыздыкбаев, А.К. Багенов, Р.Ш. Саламбаев, А.Д. Садыкова, P.M. Мухамеджанов, Е.А. Омирханов, Б.С. Газизов // «Наука и здравоохранение», 2013, №2.-С. 40-42.

35. Сыздыкбаев М.К. Эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы / М.К. Сыздыкбаев, A.B. Писмарева // Материалы 9 Международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье», 29 августа 2013 г. - С. 185.

36. Сыздыкбаев М.К. Эффективность применения селективной транстрахеальной катетеризации у больных с острым абсцессом и гангреной легких / М.К. Сыздыкбаев // Материалы 9 Международной научно-практической конференции «Экология.Радиация. Здоровье», 29 августа 2013 г. - С. 184.

37. Сыздыкбаев М.К. Эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы / М.К. Сыздыкбаев // Материалы 9 Международной научно-практической конференции «Экология.Радиация. Здоровье», 29 августа 2013 г. - С. 186.

38. Капитулин С.Ю. Видеобронхоскопические методы в комплексном лечении острых гнойных деструктивных процессов легких и пиопневмоторакса / С.Ю. Капитулин, М.К. Сыздыкбаев, В.А. Куртуков, Я.Н. Шойхет // Современные проблемы науки и образования. - 2013. — № 6; URL: www.science-education.ru/113-10759

39. Syzdykbayev М.К. / Method of selective transtracheal catheterization of purulent cavities in acute abscesses and gangrene of the lung / M.K. Syzdykbayev // Материалы V Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». - Вестник 2 хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2014 Алматы, 21-25 апреля 2014 г. - С. 48.

40. Сыздыкбаев М.К. Метод дестенозирования бронхов в лечении больных с острым абсцессом легкого / М.К. Сыздыкбаев // Материалы V Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». - Вестник 2 хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2014 Алматы, 21-25 апреля 2014 г. - С. 48-49.

41. Сыздыкбаев М.К. Фибробронхоскопическая картина при применении по-сегментарно-субсегментарной санации у больных с острым абсцессом и гангреной легких / М.К. Сыздыкбаев // Материалы V Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». -Вестник 2 хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2014 Алматы, 21-25 апреля 2014 г. - С. 49-50.

42. Сыздыкбаев М.К. Фибробронхоскопическая картина при применении селективной транстрахеалыюй катетеризации у больных с острым абсцессом н гангреной легких / М.К. Сыздыкбаев // Материалы V Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». - Вестник 2 хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2014 Алматы, 21-25 апреля 2014 г. - С. 50.

43. Куртуков В.А. Посегментарно-субсегментарная санация бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких / В.А. Куртуков, М.К. Сыздыкбаев, Я.Н. Шойхет, С.Ю. Капитулин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: www.science-education.ru/117-13255

44. Шойхет Я.Н. Селективная транстрахеальная катетеризация бронхов в лечении острых абсцессов и гангрен легкого / Я.Н. Шойхет, М.К. Сыздыкбаев, В.А. Куртуков, С.Ю. Капитулин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: www.science-education.ru/1 17-13257

45. Сыздыкбаев М.К. Дестенозирование в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких / М.К. Сыздыкбаев, В.А. Куртуков, Я.Н. Шой-

хет, С.Ю. Капитулин // Современные проблемы науки и образования. -2014. -№ 3; URL: www.science-education.m/117-13256

46. Рощев И. П. Комплексное лечение больных острыми инфекционными деструктивными заболеваниями легких / II. П. Рощев, Я.Н. Шойхет, М.К. Сыз-дыкбаев, С.Ю. Капитулин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: www.science-education.ru/117-13268

47. Устинов Г.Г. Эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в лечении острых абсцесссов и гангрены легких / Г.Г. Устинов, Я.Н. Шойхет, М.К. Сыздыкбаев, И.П. Рощев, С.Ю. Капитулин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: www.science-education.ru/1 17-13267

Список сокращении

ОПП - остаточная плевральная полость

ФБС - фибробронхоскопия

ОАГЛ — острый абсцесс и гангрена легких

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ЭТ - этаноловый тест

ОФТ - ортофенантролиновый тест

AT 3 - антитромбин III

ТСС - тромбоцитарная скорость свертывания

Подписано в печать 08.09.2014 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 399

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40