Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространённым перитонитом

На правах рукописи

Кундиус Сергей Александрович

Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространённым перитонитом

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Барнаул — 2015

005566393

005566393

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

Деговцов Евгений Николаевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой.

Корымасов Евгений Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра и клиника хирургии института последипломного образования, заведующий кафедрой и клиникой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» апреля 2015г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г.Барнаул, пр.Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://www.agrnu.ru

Автореферат разослан «19» марта 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Проблема лечения распространённого перитонита (далее РП) представляет собой одну из сложнейших задач абдоминальной хирургии (Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2003; Савельев B.C. и соавт., 2008., Moore L. J. и соавт., 2013). Многие вопросы остаются не разрешёнными при том, что проблема лечения РП достаточно подробно изучена, а актуальность этого заболевания возрастает потому, что летальность при данной нозологии, по данным отечественных (Малярчук В.И. и соавт., 2006; Бельков A.B., 2007; Бузунов А.Ф., 2008; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2010; Савельев B.C. и соавт., 2013) и зарубежных авторов (Sugrue М., 2008; Scott-Conner Carol E.H., 2014) остается на достаточно высоком уровне и составляет от 23% до 60% и не имеет тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (Ерюхин И. А., 2008; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2010; Мерзликин Н.В. и соавт., 2012, Деговцов E.H. и соавт., 2014).

В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность лечения больных РП существенно повышается при включении в комплексную терапию переливаний больших доз свежезамороженной плазмы (далее СЗП), гепарина и ингибиторов протеиназ (Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Бомбизо В.А., 2004).

Трансфузии СЗП остаются базисным и наиболее важным компонентом лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (далее ДВС-синдром). Высокая эффективность этой методики связана с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови, что является необходимой предпосылкой купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах и в очаге воспаления (Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., 1989; Цеймах Е.А., 1995; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Альфонсов В.В. и соавт., 2010).

Однако недостатком заместительной терапии СЗП при ДВС-синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина,УШ фактора, фактора Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации

3

тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах (Баркаган З.С. и соавт., 2005; Альфонсов В.В. и соавт., 2010). Введение факторов свертывания при трансфузиях СЗП необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В тоже время, гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагулопатии с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, не ликвидирует гиперфибриногенемию (Marx P.F et al, 2004; Баркаган З.С., 2005; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Кузник Б.И., 2010).

При этом характерными для РП, являются клинические проявления «синдрома гемореологической несостоятельности»: тромбозы, тромбофлебиты неинфекционного генеза, инсульты, инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной артерии (Савельев B.C. и соавт., 2008; Штофин С.Г. и соавт., 2009; Зубаиров Д.М., 2010).

В условиях нарушения процессов гемокоагуляции и ДВС-синдрома при РП весьма велик риск развития тромбозов вен и связанной с этим тромбоэмболией легочной артерии. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровотока, характерных для РП, эмболизация даже мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. По мнению разных авторов частота тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных РП колеблется от 15 до 25% (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Кузнецов H.A., 2008; Штофин С.Г. и соавт., 2009). Столь высокая частота тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных в критических состояниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска развития этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Бокарев И.Н., 2009).

Первые испытания криосупернатантной плазмы (далее КСНП) в терапии острых и подострых ДВС-синдромов и ее состав изучены В.А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре в 1998 году. Этими исследованиями

4

установлено, что КСНП представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со сниженной, по сравнению с СЗП, общей коагуляционной активностью, значительно сниженным количеством фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда.

КСНП получают при удалении из СЗП криопрецигтитата (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР, Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР). - М„ 1978). В.А. Елыкомовым и соавт. (1994) была разработана технология получения КСНП, обеспечивающая сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, получен «Технологический регламент» на ее производство.

Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами КСНП для лечения ДВС-синдрома у больных с РП.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных РП путем ослабления явлений ДВС-синдрома, уменьшения нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментной терапии, включающей КСНП, обладающую гипокоагуляционными свойствами.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ и изучить динамику клинических и лабораторных показателей крови у больных РП при комплексном лечении с использованием КСНП и СЗП.

2. Изучить возможность переливания КСНП, обладающую пониженным коагуляционным потенциалом, больным РП без «прикрытия» гепарином.

3. Оценить исходы лечения больных РП при комплексном лечении с использованием КСНП и СЗП.

Научная новизна

Впервые обосновано применение КСНП в лечении больных РП в составе криоплазменно-антиферментного комплекса (далее КПА-комплекс), используемого для ослабления ДВС-синдрома и ликвидации микроциркуляторных нарушений.

5

Обоснована возможность применения КСНП в ряде случаев без введения гепарина, в отличие от терапии СЗП.

Теоретическая и практическая значимость работы

Применение в терапии больных РП КСНП, вместо СЗП, в составе КПА-комплекса, позволяет уменьшить риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений и снизить летальность на 14,4%.

Методология и методы исследования

Проведено контролируемое, сравнительное проспективное с элементами ретроспективного исследование на сопоставимых группах пациентов с применением методики «случай-контроль». В основу работы положены данные о 192 больных РП, находившихся на лечении в хирургических отделениях КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, в период с 2007 по 2013 гг.

Критерии включения: больные РП; больные с клиническими и лабораторными признаками ДВС-синдрома; информируемость пациентов.

Критерии исключения: больные РП с необратимой стадией шока, при которой комплексное лечение не вызывает улучшение и больной погибает от полиорганных нарушений и угнетений функций головного мозга; аллергические реакции на переливание одногруппной СЗП и/или КСНП; смерть в течение 1 суток госпитализации; беременность; наличие у больного онкологического заболевания любой локализации; наличие у больного ВИЧ-инфекции; первичная патология плазменного и тромбоцитарного гемостаза.

Для оценки изменений исследуемых показателей гемостаза применялись результаты обследования 52 человек без каких-либо признаков заболеваний (контрольная группа).

Для обследования изучаемого контингента больных применялись современные стандартные клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные и эндоскопические методы исследования. Кроме этого в

программу обследования больных были включены специальные методы исследования гемостаза: определение параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза; общие коагуляционные тесты и методы, характеризующие образование протромбиназы и тромбина; методы исследования конечного этапа свертывания; методы определения тромбинемии; методы определения физиологических антикоагулянтов и фибринолиза. Все перечисленные методики подробно описаны в руководствах и справочных изданиях.

В исследовании применялись современные методы статистической обработки (коэффициент Стьюдента, 2-критерий, Критерий Манна-Уитни, критерий Фишера).

Положения, выносимые на защиту

1. В лечении больных РП в составе КПА - комплекса, применяемого для ослабления ДВС-синдрома и устранения нарушений микроциркуляции, вместо СЗП может быть использована КСНП. Лечебное применение КСНП в ряде случаев возможно без одновременной гепаринотерапии.

2. Применение КСНП в составе КПА-комплекса при лечении больных РП уменьшает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений, снижает летальность и улучшает исходы заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный метод лечения больных РП внедрен в хирургических отделениях и отделении анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаул.

Степень достоверности и апробация результатов

Теория построена на известных проверяемых данных и фактах, согласуется с опубликованными экспериментальными данными по теме диссертации. Идея базируется на анализе практики и обобщении передового опыта в области диагностики и лечения РП.

Результаты исследования получены при использовании современных методов диагностики на основе глубокого анализа клинико-лабораторных показателей гемостаза: исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза; общих коагуляционных тестов и методов, характеризующие образование протромбиназы и

7

тромбина; методов исследования конечного этапа свертывания; методов определения тромбинемии; методов определения физиологических антикоагулянтов и фибринолиза.

Использованы современные методики сбора и обработки исходной информации, представлены выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов наблюдения.

Достоверность полученных данных базируется на репрезентативности выборки клинического материала (реальная клиническая практика), применении четких критериев включения/исключения в исследование.

Представленные в работе выводы и положения вытекают из результатов проведенного исследования, включающего большое число клинических наблюдений, изучения особенностей клинической картины РП, сопоставления их с контрольной группой и определения связи этих показателей с течением и исходом заболевания.

Данные, полученные в исследовании, обработаны с помощью современных статистических методов, которые применяются в клинической и научной практике.

Материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ профессора A.B. Овчинникова (Барнаул 2012г.); на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск - Кузнецкий 2013г.); на V-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2014г.); на научно-практических конференциях АГМУ, посвященных Дню Российской науки (Барнаул 2014, 2015гг); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии и патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России (Барнаул 2015г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их анализ, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 44 рисунками и 35 таблицами, список литературы содержит источники 177 отечественных и 51 иностранных авторов.

Основное содержание работы

Общая характеристика больных, материалы и методы исследования В основу работы положены данные о 192 больных РП, находившихся на лечении в хирургических отделениях КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаул, в период с 2007 по 2013 гг.

Наиболее частыми причинами РП являлись деструктивный аппендицит - 61 пациент (31,8%), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 47 пациентов (24,5%), травматические повреждения органов брюшной полости - 21 пациент (10,9%), нетравматические перфорации тонкой и толстой кишки — 19 пациентов (9,9%). Степень тяжести больных РП оценивали по шкале Мангеймского индекса перитонита. У 115 пациентов (59,9%) состояние оценивалось как II степени тяжести, у 77 пациентов (40,1%) - III степени тяжести.

В основную группу включены 88 пациентов (45,8%) РП, у них в комплексном лечении в составе КПА-комплекса применялась КСНП. У остальных 104 пациентов (54,2%), вошедших в группу сравнения, использовалась СЗП.

У анализируемых больных наблюдались различные осложнения как местные -нагноения и инфильтраты послеоперационных ран, межпетельные абсцессы, кишечные свищи, эвентрации органов, так и системные, связанные с развитием полиорганной недостаточности и осложнениями септического характера.

9

Оценивали результаты исследования - клинические и лабораторные параметры пациента по следующим критериям: уменьшение признаков моно- и полиорганной недостаточности, ослабление явлений ДВС-синдрома, характер осложнений и исходов.

Исследование системы гемостаза включало определение показателей общих коагуляционных тестов, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов по данным орто-фенантролинового теста, фибриногена, антитромбина III, активности фибринолиза, количества тромбоцитов крови.

При поступлении всем больным проводилось оперативное и комплексное консервативное лечение. Оперативное лечение было направленно на устранение источника перитонита с адекватной санацией и дренированием брюшной полости. Комплексное консервативное лечение включало: антибиотикотерапию, КПА -комплекс, ликвидацию волемических нарушений, дезинтоксикационную терапию, устранение нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, почек, печени, нормализацию кислотно-щелочного состояния, противовоспалительные средства, анальгетическую, спазмолитическую, десенсибилизирующую терапии, препараты снижающие секрецию поджелудочной железы, витаминотерапию, физиолечение, лечебную физкультуру.

Результаты собственных исследований Для сравнения нами проведено исследование показателей гемостаза у здоровых доноров (контрольная группа) и больных РП. Так у больных РП, по сравнению с контрольной группой, наблюдались признаки характерные для ДВС-синдрома, на что указывают: высокий уровень фибриногена, снижение уровня антитромбина III, высокий уровень тромбинемии по данным орто-фенантролинового теста, депрессия фибринолиза по данным ХНа-калликреинзависимого фибринолиза, снижение индекса резерва плазминогена, а также разнонаправленные сдвиги по данным общих коагуляционных тестов (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели системы коагуляции и фибринолиза у больных

распространённым перитонитом

Тесты Контрольна я группа Больные Р

X ±ш X ±ш

АЧТВ, с 45,7 0,8 40,6 0,82 <0,001

Аутокоагуляционный тест на 10 минуте,с 10,0 0,2 19,5 0,68 <0,001

Протромбиновое время, с 17,4 0,2 21,1 0,26 <0,001

Тромбиновое время, с 15,5 0,2 18,9 0,36 <0,001

Фибриноген, г/л 3,4 0,12 7,6 0,18 <0,001

Антитромбин III, % 100,0 2,5 67,8 1,98 <0,001

Этаноловый тест, % положительных результатов Отр. - 71,4 - -

Орто-фенантролиновый тест, г/л* 10"" 3,4 0,02 13,6 0,79 <0,001

ХНа-калликреинзависимый фибринолиз, мин 7,3 0,6 60,9 2,48 <0,001

Индекс резерва плазминогена, % 100,0 0,6 63,2 1,75 <0,001

Количество тромбоцитов, *10 /л 240 9,4 381,0 12,4 <0,001

При анализе показателей системы коагуляции и фибринолиза у больных РП

отмечено, что изменения показателей ДВС-синдрома более выражены у больных III степени тяжести (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели системы коагуляции и фибринолиза плазмы крови у больных распространённым перитонитом в зависимости от тяжести

состояния

Тесты Тяжесть состояния Р

II степень тяжести III степень тяжести

X ±ш X ±гп

1 2 3 4 5 6

Активированное частичное тромбопластиновое время, с Ро 42,1 1,12 39,1 0,91 <0,05

<0,05 <0,001

Аутокоагуляционный тест на 10 мин, с Ро 16,6 0,92 20,7 0,81 <0,01

<0,001 <0,001

Протромбиновое время, с Ро 20,3 | 0,39 21,4 0,44 <0,01

<0,001 <0,001

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6

Тромбиновое время, с Ро 17,8 0,33 19,9 0,62 <0,01

<0,001 <0,001

Фибриноген, г/л Ро 7,4 0,27 7,8 0,29 >0,25

<0,001 <0,001

Антитромбин III, % Ро 73,2 3,12 60,5 2,09 <0,01

<0,001 <0,001

Орто-фенантролиновый тест, г/л*10"2 Ро 11,8 1,21 16,0 1,15 <0,01

<0,001 <0,001

ХПа-калликреинзависимый фибринолиз, мин Ро 60,2 2,95 61,5 3,76 >0,5

<0,001 <0,001

Индекс резерва плазминогена, % Ро 67,7 2,13 58,5 2,18 <0,01

<0,001 <0,001

Количество тромбоцитов, *10 /л Ро 413,3 17,7 467,6 23,3 >0,05

<0,001 <0,001

Примечание: ро — достоверность различия показателей в контрольной группе и у больных.

Таким образом, у исследуемых больных выявлены значительные нарушения в различных звеньях системы гемостаза: гиперфибриногенемия, резко выраженная тромбинемия по данным О-ФТ, глубокая депрессия фибринолиза по данным ХНа-ЗФ, истощение антикоагулянтного потенциала и снижение АТ-Ш и ИРП. Эти изменения свидетельствовали о наличии у больных РП признаков внутрисосудистого свертывания крови и высокой наклонности к микротромбообразованию. В наших исследованиях явная картина клинически выраженного ДВС-синдрома выявлена у 17 больных (8,9%) — септический шок, венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии, желудочное кровотечение. У подавляющего большинства больных признаки микротромбообразования были выявлены при детальном исследовании внутренних органов. Одышка в покое наблюдалась у 27 больных (14,1%), которую нельзя полностью объяснить площадью поражения легких, вероятно как проявление блокады микроциркуляции легочной ткани. У половины пациентов выявлена патология почек (протеинурия у 77 больных (40,1%), повышение уровня мочевины выше 8,3 ммоль/л - у 14 больных (7,3%), повышение креатинина крови выше 100 мкмоль/л — у 21 пациента (10,9%); синдром

цитолиза гепатоцитов (повышение уровня ферментов выше 0,68 ммоль/г*мл - у 56 больных (29,2% ), тимоловой пробы выше 4,4 ед - у 91 больного (47,4%), снижение сулемовой пробы ниже 1,2 мл - у 11 больных (5,7%). Стойкая гипотония, ниже 100 мм. рт. ст. наблюдалась у 81 больного (42,2%), предположительно обусловленная надпочечниковой недостаточностью. Различные формы нарушения сознания (сопор, психоз), как проявление блокады микроциркуляции сосудов головного мозга, выявлялись у 51 больного (26,6%). Таким образом, клинические и лабораторные изменения свидетельствуют о наличии у подавляющего числа больных РП ДВС-синдрома с малой клинической манифестацией. Вместе с тем истощение резервов системы гемостаза свидетельствует о возможности молниеносного перехода латентного ДВС-синдрома в клинически выраженный с фатальным исходом. В этой связи считаем обоснованной раннюю целенаправленную коррекцию ДВС-синдрома плазменными препаратами с хорошо сбалансированным уровнем антикоагулянтов и компонентов фибринолиза.

Одновременно с базисным комплексным лечением, всем больным РП, для купирования проявлений ДВС-синдрома и деблокирования микроциркуляции в очаге воспаления и паренхиматозных органах, с целью повышения доступности очага поражения для ингибиторов протеиназ и антибиотиков, была применена следующая схема криоплазменно-антиферментной терапии. Переливание КСНП осуществлялось в соответствии с разработанной в клинике методикой применения КПА-комплекса в лечении РП (Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Бомбизо В.А., 2004) с заменой СЗП на КСНП. СЗП (группа сравнения) или КСНП (основная группа) переливались внутривенно капельно или струйно по 300-900 мл в сутки с гепарином (на 200 мл плазмы 2500 ЕД гепарина). Гепарин вводился также по 2500-3000 ЕД в подкожную клетчатку параумбиликальной области каждые 6 часов; контрикал, горд оке переливали внутривенно, контрикал 100000-200000 АЕ в первые сутки; а затем по 100000 АЕ в течение 3-5 дней. Дозы гордокса составляли 1000000 ЕД в первые сутки, а затем по 600000 ЕД в последующие. Указанные дозы препаратов вводились в течение 3-6 дней. За это время больным переливалось от 1,5 до 3,5 литров СЗП или КСНП, 300000-600000 АЕ контрикала. У больных в крайне тяжёлом

13

состоянии инфузии компонентов КПА - комплекса проводились ежедневно до купирования тяжёлого состоянии в течение 10-15 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 300-400 мл СЗП или КСНГГ с 2500 ЕД гепарина, добавляемого непосредственно во флакон с плазмой.

Эффективность применения КПА - комплекса оценивали по динамике клинического течения заболевания, изменению лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования, а так же по количеству и характеру осложнений в раннем послеоперационном периоде. Положительный клинический эффект отмечен нами у больных обеих групп, но у больных основной группы, раньше чем в группе сравнения улучшалось общее состояние на 3,4 дня; исчезновение болевого синдрома на 3,1 дня; купирование пареза кишечника на 4,3; тахикардия на 3,3 дня; нормализация температуры в основной группе происходила раньше на 5,1 дня; заживление послеоперационных ран у больных основной группы происходило в более короткие сроки - на 3,2 дня (рисунок 1).

20

18 Дни

16 13'6 14'2

12 10,2 а П.» 1Н

о Н1...........ИНН

гиподинамия болевой синдром парез кишечника тахикардия нормализация

■ основная группа ■ группа сравнения температуры

Рисунок 1 - Динамика нормализации клинических показателей при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса у больных распространённым

Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла раньше, чем в группе сравнения на 5,4 дня. На седьмой день лечения КПА — комплексом, уровни гемоглобина и эритроцитов в основной группе были больше, чем в группе сравнения на 4,2 г/л и 0,4*1012/л соответственно. На 10 день после начала лечения в основной группе СОЭ было меньше аналогичного

показателя в группе сравнения на 4,6 мм/ч, а уровень общего белка плазмы крови в основной группе стал больше, чем в группе сравнения на 4,3 г/л (рисунок 2).

С целью изучения характера влияния КСНП на систему гемостаза мы провели изучение параметров свертывающей и фибринолитической систем в динамике у 42 пациентов из основной группы. Для сопоставления изучена динамика параметров гемостаза у 19 пациентов из группы сравнения. Исследования проводились в следующие сроки: за 30 минут до первой плазмотрансфузии, через 2 часа, через 1 сутки после плазмотрансфузии, после 10-дневного курса применения плазменно-антиферментного комплекса и перед выпиской.

Дни г/л 19,9 Ю'12/л мм/ч ,„„ г/л

20 14,5 Ш1 3,5 Ш'2 116 В 40 2,9 35,2 65 _ .. 1 .... (к»,/ 59,4

15 120 1 3 35 60 |

80

_ 1.

лейкоциты гемоглобин эритроциты СОЭ общий белок

■ основная группа в группа сравнения

Рисунок 2 - Динамика нормализации лабораторных показателей при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса у больных распространённым перитонитом

В таблице 3 представлена динамика параметров гемостаза в обеих группах в процессе лечения.

В обеих группах имелись значительные нарушения гемостаза: гиперфибриногенемия, по тестам паракоагуляции - резко выраженная тромбинемия, снижение антикоагулянтного потенциала, угнетение фибринолиза. По показателям, общекоагуляционных тестов и в параметрах гемостаза достоверных отличий не наблюдалось.

Таблица 3 - Динамика параметров гемостаза в группах в процессе лечения препаратами плазмы

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

X ±ш X ±т X ±ш X ±т X ±т

АЧТВ, с а 42,0 1,56 43,2 0,62 43,1 0,58 39,4 0,71 39.1 0,45

б 42,8 0,93 41,4 0,69 40,8 0,71 40,2 0,76 40,6 0,73

АКТ на 10 мин, с а 18,8 0,63 19,1 0,88 18,9 0,81 17,1 0,84 12,3" 0,34

б 18,4 0,56 18,8 0,83 17,8 0,99 17,2 0,61 12,9" 0,42

ПВ, с а 19,9 0,38 20,6 0,27 20,6 0,26 18,8* 0,26 17,5" 0,44

б 20,8 0,34 20,4 0,43 20,3 0,31 19,3* 0,38 17,8" 0,41

ТВ, с а 18,5 0,33 17,7 0,41 17,6 0,37 17,7 0,32 16,0" 0,24

б 18,7 0,42 17,4 0,38 17,5 0,21 17,8 0,41 16,7* 0,44

Фибриноген, г/л а 7,3 0,22 7,1 0,19 6,9 0,17 4,3" 0,31 4,4" 0,11

б 6,8 0,42 6,8 0,28 7,0 0,34 6,3 0,39 4,7* 0,53

Орто-фенантролиновый тест, г/л* 102 а 15,8 0,84 16,3 0,71 16,8 0,61 и" 0,86 6,9" 0,51

б 14,7 0,89 14,8 0,74 14,9 0,88 10,4" 0,92 7,5" 0,38

АТ-Ш, % а 65,3 2,47 67,1 2,11 68,6 1,90 16,ъ' 2,61 95.2" 2,62

б 68,9 2,41 69,2 2,86 67,3 3,50 74,1 3,47 84,3" 2,54

ХНа-ЗФ, мин а 56,3 3,01 48,0 3,18 47,2 3,08 42, Г 3,69 36,8" 1,78

б 59,9 3,17 58,4 3,14 63,1 4,14 48,1* 3,10 39,9" 2,95

ИРП, % а 60,4 5,48 68,7 5,78 69,9 5,45 84,4" 2,80 88,0" 1,67

б 62,6 5,51 65,6 5,68 68,7 5,76 19,Ъ' 3,62 86,2" 1,88

Тромбоциты, * 109/л а 418,7 14,77 390,5 14,99 381,4 13,95 391,1 12,96 328,9" 11,44

б 428,8 13,92 399,4 12,98 390,3 13,87 394,4 14,83 350,4" 12,13

Примечание: достоверность отличия от исходного уровня: * - <0,05 и ** - р<0,001; подчеркнуто — достоверное отличие между группами - р<0,05; а - основная группа; б - группа сравнения.

Через 10 дней лечения с использованием КПА - комплекса в обеих группах достоверно снизилась гипокоагуляция по данным протромбинового времени, уменьшился уровень тромбинемии и депрессия фибринолиза. В основной группе отмечено достоверное снижение уровней фибриногена и тромбинемии по данным О-ФТ, увеличение уровня антитромбина III. Других достоверных отличий между группами не выявлено.

При анализе коагулограммы больных перед выпиской было найдено, что в обеих группах восстановился нормальный уровень фибриногена крови и AT-III.

Показатели тромбинемии и фибринолиза хотя и не достигли нормальных значений, но значительно приблизились к норме.

Особенности состава КСНП позволили предположить, что ее трансфузии не требуют «прикрытия» гепарином.

Для проверки этой гипотезы мы проанализировали отдельно динамику параметров гемостаза и клиническое течение заболевания у 37 пациентов основной группы, получавших КСНП с гепарином (I подгруппа) и у 51 пациента основной группы, получавших КСНП без гепарина (II подгруппа). Подгруппы по всем параметрам достоверно не различались.

Исследование параметров гемостаза в динамике проводилось в следующие периоды: за 30 минут до первой плазмотрансфузии, через 2 часа после окончания первой плазмотрансфузии, через 1 сутки после первой плазмотрансфузии, через 10 суток после применения КПА-комплекса и перед выпиской.

Исходные изменения гемостаза были однотипны и характеризовались уже описанными выше изменениями, типичными для подостро протекающего ДВС-синдрома (таблица 4). Параметры гемостаза до лечения в группах достоверно не различались.

Необходимо подчеркнуть, что анализ коагулограммы, исследуемой после массивной трансфузии КСНП без «прикрытия» гепарином, не выявлял наклонности к гиперкоагуляции и снижению антитромботического потенциала.

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

X ±ш X ±ГП X ±ш X ±ш X ±ш

АЧТВ, с а 42,5 0,90 43,9 0,99 43,9 1,46 39,6* 1,05 38,7*** 0,46

б 41,7 1,42 42,4 0,95 43,8 0,89 39,3 1,22 38,9 0,82

АКТ на 10 мин, с а 18,3 1,52 18,6 0,87 18,3 0,63 17,3 1,46 12 2*** 0,5

б 20,4 1,82 19,5 1,24 19,4 1,17 16,8 1,19 12,4*** 0,48

ПВ, с а 21,1 0,71 19,5 0,42 20,9 0,41 18,9** 0,48 18,3*** 0,58

б 20,7 0,56 20,4 0,41 20,1 0,52 18,2*** 0,39 17,7*** 0,36

ТВ, с а 18,5 0,99 17,5 0,58 16,9 0,48 17,2 0,54 15,7** 0,38

б 18,7 1,36 18,1 0,49 18,3 1,02 17,8 0,43 16,1 0,37

Фибриноген, г/л а 6,9 0,34 7,0 0,35 6,2 0,28 4 4*** 0,33 4*** 0,15

б 7,1 . 0,32 7,2 0,29 6,8 0,27 4 5*** 0,35 з 0,16

Орто-фенантролиновый тест, г/л* 10 2 а 16,9 1,52 17,1 1,02 18,4 0,99 10,3*** 0,87 5,9*** 0,71

б 15,8 1,21 15,9 1,01 15,3 0,98 1 4*** 0,82 5 у*** 0,46

АТ-Ш, % а 67,5 3,94 67,4 2,58 70,7 3,01 81,3** 2,84 89,5*** 3,56

б 61,1 3,35 63,2 3,23 65,8 2,74 77,8*** 2,58 100,8*** 2,96

ХПа-ЗФ, мин а 53,4 3,59 51,6 5,45 51,2 2,92 41,6* 3,52 31,9*** 3,05

б 57,5 5,10 54,1 3,64 53,1 3,90 41,2** 3,62 41,3** 2,67

ИРП, % а 71,3 7,46 71,5 3,24 73,6 3,12 91,1* 4,25 95*** 1,68

б 64,2 8,24 69,3 3,33 68,8 7,62 90** 3,58 90,5*** 1,38

Тромбоциты, *109/л а 404,8 16,42 382,5 15,41 380,8 13,52 397,8 19,01 274*** 15,25

б 421,3 25,69 402,0 22,17 382,4 25,94 384,7 16,94 304,5*** 15,76

Примечание: достоверность отличия от исходного уровня: * - <0,05; ** - р<0,01 и *** - р<0,001; подчеркнуто - достоверное отличие между группами - р<0,05; а - первая подгруппа (с гепарином); б - вторая подгруппа (без гепарина).

Анализ коагулограммы больных, выполненной через 10 суток комплексного лечения, обнаружил, что в обеих подгруппах основной группы снижался до нормы уровень фибриногена, тромбинемии, восстанавливался антитромботический потенциал и фибринолитическая активность практически до нормального уровня. Таким образом, благодаря своим гипокоагуляционным свойствам трансфузия КСНП может осуществляться без прикрытия гепарином.

Применение у больных РП в комплексном лечении КСНП позволило существенно снизить летальность (таблица 5).

Таблица 5 - Результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом

Результаты лечения Основная группа Группа сравнения р

абсолютное число % абсолютное число %

Выздоровело пациентов 71 80,7 69 66,3 <0,05

Умерло пациентов 17 19,3 35 33,7 <0,05

Всего: 88 100 104 100

Наиболее частой причиной летальных исходов в обеих группах больных явился сепсис с полиорганной недостаточностью (таблица 6). В основной группе больных зафиксирован 1 случай летального исхода от тромбоэмболического осложнения, в то время как в группе сравнения - 9. Различие в показателях тромботических и тромбоэмболических осложнениях в основной группе и группе сравнения были статистически значимы (р<0,05).

Таблица 6 -Причины летальных исходов при комплексном лечении больных распространённым перитонитом

Причины летальных исходов Группы больных Р Всего

основная сравнения

абс. число % абс. число % абс. число %

1 2 3 4 5 6 7 8

Тромбоэмболические осложнения, из них: Тромбоэмболия легочной артерии Острый инфаркт миокарда 1 1,1 9 8,7 <0,05 10 5,2

0 0 5 4,8 <0,05 5 2,6

1 1,1 4 3,8 >0,25 5 2,6

Септический шок 4 4,5 7 6,7 >0,5 11 5,7

Продолжение таблицы 6

1 2 3 4 5 6 7 8

Сепсис, полиорганная недостаточность, из них: Печеночно - почечная Легочно - сердечная 11 12,5 18 17,3 >0,25 29 15,1

7 8,0 12 11,5 >0,5 19 9,9

4 4,5 6 5,8 >0,5 10 5,2

Геморрагический инсульт 1 1,1 1 1,0 >0,5 2 1,0

Всего 17 19,3 35 33,7 <0,05 52 27,1

Выводы

1. Применение КСНП вместо СЗП в составе КПА-комплекса при лечении больных РП уменьшает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений, снижает летальность на 14,4% и улучшает исходы заболевания.

2. Динамика изменений показателей гемокоагуляции и уровня физиологических антикоагулянтов одинакова при использовании СЗП и КСНП в комплексном лечении больных РП, динамика активности фибринолиза, уровня тромбинемии и фибриногена плазмы лучше при использовании КСНП.

3. Трансфузии КСНП у больных РП при отсутствии риска развития тромбозов не требуют включения в терапию гепарина. Динамика параметров гемостаза при использовании массивных доз КСНП одинакова при дополнительном введении гепарина и при отказе от его применения.

Практические рекомендации

1. У больных РП в составе КПА - комплекса целесообразно применять КСНП внутривенно струйно по 300-900 мл в сутки в течение 3-6 дней, а затем 2-3 раза в неделю, длительность курса 9-11 дней.

2. Массивное введение КСНП можно применять в ряде случаев при отсутствии риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений без прикрытия гепарином.

3. Трансфузии КСНП особенно показаны при высоком риске развития тромботических и тромбоэмболических осложнений, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и гипертромбоцитозе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цеймах, Е.А. Лечение панкреонекроза / Е.А.Цеймах, В.А.Бомбизо,

A.Д.Меликсетян, П.Н.Булдаков, А.В.Синявин, С.А.Кундиус, П.А.Андреев // Проблемы клинической медицины. — 2009. - № 4. — С. 72-75

2. Цеймах, Е.А. Лечение деструктивного панкреатита / Е.А.Цеймах,

B.А.Бомбизо, А.Д.Меликсетян, П.Н.Булдаков, П.В.Андреев, С.А.Кундиус // Медицинская наука и образование Урала. - 2010.- №2/62.- С. 102-105

3. Цеймах, Е.А. Коррекция протеолитической и ингибиторной активности в комплексном лечении больных панкреонекрозом [Электронное издание] / Е.А.Цеймах, А.В.Удовиченко, В.А.Бомбизо, П.Н.Булдаков, С.А.Кундиус,

C.А.Дорохина// «Медицина и образование в Сибири». - №5. — 2012. - Режим доступа: http://wvw.ngmu.ru/cozo/mos/article/pdf.php7icN812

4. Цеймах, Е.А. Лечение панкреонекроза / Е.А.Цеймах, П.Н.Булдаков, В.А.Бомбизо, А.А.Макин, С.А.Кундиус, А.В.Удовиченко // В кн.: «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» Материал региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященная 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ профессора

B.А.Овчинникова. - 2012,- С. 67-69

5. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространенным перитонитом / Е.А. Цеймах,

C.А.Кундиус, В.А.Бомбизо, П.Н.Булдаков, А.В.Удовиченко, О.И.Смирнова,

A.А.Макин // Политравма. -№ 4. - 2012. - С. 30-34.

6. Цеймах, Е.А. Возможности негепаринового усиления антикоагулянтного потенциала при плазмозамещении в комплексном лечении инфекционно-септического ДВС-синдрома / Е.А. Цеймах, С.А.Кундиус, В.А.Бомбизо, П.Н.Булдаков, А.В.Удовиченко, О.И.Смирнова, А.А.Макин // В кн: «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Матер. XVII Всеросс. научн.практ. конф., г.Ленинск- Кузнецкий. — 2013. — С. 61

7. Цеймах, Е.А. Коррекция протеиназно - ингибиторного дисбаланса в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Е.А.Цеймах, A.B. Удовиченко,

B.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, С.А. Кундиус, С.А. Дорохина, A.B. Берестенников // В кн: «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Матер. XVII Всеросс. научн.практ. конф., г.Ленинск- Кузнецкий. — 2013. - С. 242-243

8. Цеймах, Е.А. Коррекция протеолитической и ингибиторной активности в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Е.А.Цеймах, A.B. Удовиченко,

B.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, С.А. Кундиус, С.А. Дорохина, A.B. Берестенников // «Проблемы клинической медицины». - №1. — 2013. - С.34-38

9. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом / Е.А. Цеймах,

C.А.Кундиус, В.А.Бомбизо, П.Н.Булдаков, А.В.Удовиченко, О.И.Смирнова,

A.А.Макин // В кн: «2-й съезд врачей неотложной медицины», Матер, съезда, Москва.-2013.-С. 114

10. Цеймах, Е.А. Пути повышения эффективности патогенетического лечения панкреонекроза / Е.А.Цеймах, П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин,

B.М. Каркавин, С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко // В кн: «2-й съезд врачей неотложной медицины», Матер, съезда, Москва. — 2013. - С.114

11. Цеймах, Е.А. Пути повышения эффективности патогенетического лечения панкреонекроза / Е.А.Цеймах, П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин, В.М. Каркавин, С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко // В кн: «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Матер. XVII Всеросс. научн.практ. конф., г.Ленинск- Кузнецкий. - 2013. - С. 243-244

12. Цеймах, Е.А. Лечение панкреонекроза [Электронное издание] / Е.А.Цеймах, П.Н. Булдаков, В.А. Бомбизо, A.A. Макин, С.А. Кундиус, A.B. Удовиченко, А. Ю. Берлинских // Медицина и образование Сибири. - № 4. -2014. — Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/pdf.php?id=1485

13. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных распространенным перитонитом [Электронное издание] / Е.А. Цеймах, С.А.Кундиус, В.А.Бомбизо, П.Н.Булдаков, А.В.Удовиченко, О.И.Смирнова, А.А.Макин // Медицина и образование Сибири. - № 4. — 2014. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/pdf.php?id=1500

14. Цеймах, Е.А. Сравнительные данные об использовании криосупернатанта и свежезамороженной плазмы в терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных распространённым перитонитом / Е.А. Цеймах, С.А.Кундиус, В.А.Бомбизо, П.Н.Булдаков, А.В.Удовиченко, О.И.Смирнова, А.А.Макин // Анестезиология и реанимотология. - №2. — 2014 — С. 52-56

Список сокращений

АЕ Антитрипсиновые единицы

АКТ Аутокоагуляционный тест

AT-III Антитромбин III

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС-синдром Синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови

ЕД Единица действия

ИРП Индекс резерва плазминогена

КПА-комплекс Криоплазменно-антиферментный комплекс

КСНП Криосупернатантная плазма

О-ФТ Орто-фенантролиновый тест

ПВ Протромбиновое время

РП Распространённый перитонит

СЗП Свежезамороженная плазма

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

ТВ Тромбиновое время

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

XIIa-ЗФ ХПа-калликреинзависимый фибринолиз

о

Подписано в печать 10.03.2015 г. Формат 60x90, объем -1 усл.печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Тираж 100. Заказ № 377

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Акимирка плюс»