Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Применение красного когерентного света в комплексном лечении келоидных рубцов у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР 2-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК: 616.5—003.92 + 616.5—089.844

ОСИПОВ Арсен Ашотович

ПРИМЕНЕНИЕ КРАСНОГО КОГЕРЕНТНОГО СВЕТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — Детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА —1991

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте имени Ленинского комсомола.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. А. Кожевников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман кандидат медицинских наук, доцент В. П. Немсадзе Ведущее учреждение: НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится «_» _ 1991 г.

в _часов на заседании специализированного совета К084.14.03 2-го

Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н. И. Пирогова (117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией ложно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан «_»_1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент САПЕЛКИНА Л. В.

; о 7 ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' ' -: /

Актуальность проблемы

Келоддныэ рубцы у детей занимают второе мвсто среди ос -лоянений оногов и четвертое в общей массе коаных заболеваний, характеризующихся образованием грубых, зозвылаящгхся над ок -ружаэдей коней, рубцов в ответ на травму /Г.И.Дкитривв, 1971; Л. А. Болховигянова, 1974; О .А. Начес, 1986; У, 5а тез, 1988/. Проблема лечения келоид ник рубцов до настоящего времени не решена. Особенно трудно поддаются лечению обширные келоидяые рубцы, которые имеют склонность к бурному росту, нередко при -водя к значительному функциональному к косметическому дефок -там. Рас пира киэ границ применения того или иного способа ле -чзния без объективно обоснованных показаний приводит к уве -личению неудовлетворительных результатов.

Наиболее распространенными методами лечения келошшых рубцов, в частности обширных, вызывающих контрактуры, в нас -тоящее время является рассасывающая терапия /Н.В .Колоколова, С.Д.Белов, 1971; Е.В.Дорогова, Л.Г.Селезяева, 1975; Л.НЛам -раш, П.С.Степной, 1985/ и хирургический /Б.Ы.Каллистов, 1970, 0,В.Дольницяий, 1971, ВДкирр, В.Ое^е, 1987; .КМ.Реп$1еу, 1988/ метода. Однако, применение рассасыванциэс препаратов эф -фэктивно лишь при образованное небольших размеров, и то в от -ношении зрелых, гипертрофических рубцов /1.НЛСамраш, И. С.С теп -ной, 1985; Р.И,Михайлова, В.М.Бэзруков, 1985/. Хирургический метод, который в настоящее время наиболее распространен, час -то, до 80% случаев, ведёт к рецвдиву и практически неприемлем в отношении обширных рубцов, так как обнаруживает образования более грубых келовдов, создавших больший функциональный и нос -

метичеекЕй дефект, чем первоначальный /ВД.Брайцева, Б.Н. Никольский, 1268; Р.И.Ыихайлова, 1985 ; 5&г~ирр, 1987/.

Одним из наиболее безопасных е простых катодов лечешш келоддных рубцов является криогенный. Метод обладает рядом

ДОСТОИНСТВ, ЧТО ДвЛЕЭТ в ГО ПОКСТИН9 УНИКЭЛЬНЫМ В ПЛЕНЭ ОТ -

сутствия осложнений, однако в отношении обширных рубцов, а также келоидов, вызывавших контрактуры, обнаруживает меньшую эффективность вследствие ограниченности зоны краовоздействш /В.Ф.Большакова, С.П.йахо:лоз, 1974; Н.Д.Колжана, И.Е.Еахнес, 1985, О.А.Начес, 1885/. Как показало время, оффективность коггбшшрованного подхода к лечению данной патологах, по преа -нему находятся в прямой вавгсшостн от степени зрелое то рубца /В.Ы.Сизов, В.НДосЕцкая, 1988; К.ЫиЬо/, 1988; Н.гас.Ьаг'юь 1988/.

Изучение возкояностей применения ыонохро15атического по -ляризовашого когерентного евзта (МГКС) низко-енэргетических лазероз, прЕвлекаэдЕХ повышенный интерес исследователей в пос . леднее врещ, обяарулхко способность данного вдда. о нерпа; при определенных обстоятельствах влиять на процессы созрззання ткани келоЕдннх рубцов /В.И.Се.^охвалов, А.А.Иелькулов, 1935; А.Й.Антмов, К.П.БалнЕ, 1388; В.А.КогеБШ2с.оз, 1920; Е.В.Ьо-игепсе, А.и.ТЬогл1е/, 1939/. Клинический опыт подтверждает пол остальное влияние лазеротерашпт ва ейфектизнасть тр&цвди -енных способов лечения обширных келоцдкых рубцов, одеэко, от -сутстзке четких, научно-обоснованных резиков лазеровоздей -стбея прн кокб2нироБаяно>л лечении объёьзнх рубцов, кедоста — точная изученность механизма действия ШЗКС, вызывает опреде -ленЕые трудности для более широкого применения метода з прак -таке. Это дозлузшзо основанием для проведения настоящей рабо -ты.

Рель работа - исследование возможностей применения красного когерентного свата в комбинированном лечении кэло -вдных рубцов у детей с целью улучшения результатов их лечения.

Основные задачи работы:

1. Изучить влияние красного монохроматического поляризо -ванного когерентного света Ц- 632,8 нм) на процессы созре -ванна грануляционной ткани келоицных рубцов.

2. Определить оптимальные ранимы лазеротерапии и способы подведения-луча с целью достижения максимального эфЬекта соз -ревания рубцов.

3. Определить место лазеротерапии в комплексном лечении обширных келоидных рубцов, дать сравнптзлънув оценку лазерной техники для её клинического использования.

4. Разработать методики лазеротерапии в сочетании с крио -генным, оперативным лечением и пирогеналотерали9Й обширных ко -лоэдоз у дотай.

Научная новизна

В ходе работа проведеа комплекс гготошрфологических ис -следований облученных МПКС келоидных рубцов в аспекте созрз -вакия их соединительной ткани, проведено исследование комшгек -сной диэлектрической проницаемости (КОМ) и проводимости (?) ткали келоидных рубцов до и после лазеротерапии. При этом ус -тановлено, что свет гелий-неонового лазера (Я - 632,8 нм) в предложенных нами режимах способствует "переходу" рубцовоа ткани из "состояния келоида" в более зрелое, гипертрофическое, что не только повышаат эффективность традиционных факторов лечения (пирогеналотерашш, криогенное лечение, оперативное лечение), но и самостоятельно ведёт к регрессии бурно расту.-щих рубцов. На основании полученных данных выработаны опти -

малыше, научно-обоснованные реяимн лазеротерапии, способы подведения анергии, определена рациональная лазерная технн -ка, разработаны методы комбинированного лечения обширных ке -лоидных рубцов, контрактур у детей.

Практическая ценность.

Б клиническую практику внедрены методики комбинированной лазеротерапии обширных келоидных рубцов, контрактур в коксер -вативном к оперативном вариантах. Установлены показания к про -ведении того или иного комплекса лечения, что позволило добить -ся излечения более чем 90& больных без случаев рецидива. Боль -еиество детей., которые раньше безуспешно оперировались, или длительно, годами лечились при помощи дефицитных рассасывали и препаратов, удалось излечить в сравнительно короткий срок. Ка -ких либо осложнений, связанных непосредственно с копользовани -ев лазерной энергии, не наблюдалось.

Апробация работы и внедрение р практику.

Результаты настоящего исследования дололгекы и обсукденн на научно-практической конференции детских хирургов Алтайского края /г. Барнаул, 1989/, на 1-ом Всесоюзной симпозиуме "Восста -вовительяая хирургия послеояоговкх рубцовых деформаций" /Москва, 1930/. Получено авторское свидетельство Л 1517187 от 22.06.89 , приоритет 24.12.86 на изобретение "Способ лечения пшертрофи -ческих рубцов". Работа дололеяа на маглсафедральном совещании Алтайского государственного ?ледицинского института им. Ленин -ского кошомола. Апробация диссертации проведена на обьеденен -ной научно-практической конференции сотрудникоз кафедры детской хирургии и ортопедии 2-го МОЛШй им.Н.И.ДирогсЕа, отдела дет -ской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической грутиш академика АШ СССР Ю.Ф.Исакова и врачей йСБ й 13 ик.Н.Ф»

Филатова.

Разработанные методики комбинированной лазеротерапии ка -лоидных рубцов у детей внедрены з практику работы лаборатории физико-хирургических методов лечения, отделетай хирургия и ор -топедии детского возраста Алтайской краевой клинической детской больницы, ожогового отделения Центра термических поражений МСЧ "Химволокно" г. Барнаула.

Публикации.

По те;:э диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена па 134 страницах машинописи /текстовая часть составляет 79 страниц/ и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли -тературн, содержащего 125 работ отечественных и 84 работа за -рубеяных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика собственных клинических яаблщений

и аппаратуры.

В основу настоящей работы положен анализ клинических наб -лндений над 128 больными от 6 месяцев до 15 лет со 151 патоло -гическим кояннм рубцом на различных участках тела. Девочек бы -ло 76, мальчиков - 52, что составило соотношение 1,4:1. Гипер -трофических рубцов было 29 /19,2%/, они воши в нашу группу, так как отмечались у одного и того яэ пациента наряду о келоид -ными образованиями или были обширными а нз обнаруживали положи -тельной реакции на ранее проведенное лечение.

Из таблицы I следует, что максимум патологии приходится на детей дошкольного и раннего школьного возраста /74,1$ * 112

рубцов/, т.е., пациентов, наиболее подверяенкых термическим травмам и часто оперируемых в плановом порядке.

Распределение келовдных рубцов по возрасту и полу, больных при первичном обращения Таблица I

Возраст- : Ы : Д : Количество рубцов % '

6 мес. - I год 2 4 7 4,5

I год - 3 года 5 7 12 7,9

3 года - 5 лег 13 17 33 21,8

5 лет - 7 лег 13 21 47 31,2

7 лет - II лет 14 17 32 21,2

II лет - 15 лет 6 10 20 13,3

Всего: 52 7о 151 100,0

Распределение рубцов в зависимости от характера травмирующего агента Таблица 2

Характер травш : Количество рубцов %

Термический ожог 92 61,0

Операционная травш 34 ' 22,5

Криодеструхция 4 2,6

Спонтанные рубцы 21 13,9

Всего: 151 100,0

Как видно из таблицы 2, подавлявшее большинство рубцов было послеогоговых /61? - 92 наблюдения/, в группу послеопорацион -ных вошли руйда, возникшие после плановых оперативных вмеша -тальств, первичной хирургической обработки ран, на месте взя -тия расщепленного кожного лоскута дерматомом. Следует отметить что келоиды после к?иовоздейптвия /2,6% - 4 наблюдения/ имели

место исключительно при лечении спонтанных калоианых рубцов передней грудной стенки, что ш связываем о особенностью ияг -ких тканей области грудины на любое повреждение "отвечать" образованием патологические рубцов у лиц "келоидной консти -туция.

В 56,2$ случаев /72 больных/ имелись обширные рубцы, за -нимашцие более 3% поверхности тела, обрадовавшиеся после тер -мическия ожогов кипятком П-Ша степени, цламенем; они как правило, локализовались на передней брюшной стенке,, нижних ко -нечностях и области продажЕостп. Однако нужно сказать, что 12 детей из группы обширного поразения имели еще одиночные кело -идные рубцы в количестве 37 /от I до 7 образований/, которые локализовались на лнцэ, доз, верхних конечностях, были неболь -шах размеров, никаких проблей в лечении не создавали; они в нашу группу не вошли.

Больные с келоидными контрактурам составили 20,3$ /26 де -те2/. Клиническое течение келоидннх рубцов, локализующихся на сгибатэльных поверхностях крупных суставов, характеризовалось бурным роогом образований, значительным воспалением как рубца, так и окружающей ткани, разрывами, изъязвлением поверхности келоида, что приводило вначале к болевой, а затем и к дермато -десдагенной контрактуре. Келоидные рубцы области мелких суста -вов /ладонная поверхность кисти - 8,655/ ни в одном случав не обнаруживали столь значительного воспаления тканей, однако сравнительно раньше (в первые 2-3 месяца после эштелизации ояоговых ран) приводили к резкому нарушению функции органа, вплоть до полного спадения пальцев с ладонью.

Говоря о длительности существования рубцов, следует отме -тить, что большая их часть /72,9% - НО келоидов/ имела возраст

более года. Это связано с тем, что кы в свою группу Ее вклта -ли пациентов с локальными поранениями незначительных размеров; они легко излечивались в первые месяца после формирования крио • генным способом.

Размеры келоидных рубцов представлены в таблицах 3 и 4, из которых видно, что более половины составляют средней вели -чины образования, однако процент обширных (более 5% позерхнос -те тела) келоидов довольно высок и составляет по нашш данным 16,7? /25 наблюдений/.

Площадь келоидных рубцов Таблица 3

Размеры рубцов, процент от поверхности тела . Количество €

До 1.0 40 25,4

.1-3 26 17,3

3,- 5 60 39,8

5-7 14 9,3

7 - 10 8 5,3

Более 10 3 1,9

Всего: 151 к 100,0

Распределение калоидннх рубцов по высоте поражения Таблица 4

Высота образования, см. : Количество : %

До 0,5 21 13,9

0,5 - 1,0 52 34,4

1,0 - 2,0 50 33,2

2,0 - 3,0 21 13,9

Более 3,0 7 4.6

с е г о : 151 100,0

Кр<жа шгощади по ранения большое значение для хирурга имеет и объём образований. Из таблицы 4 видно, что наиболее объёмные (высота более 1,0 см.) составляют довольно высокий процент 51,7 /78 наблюдений/.

Следует отметить, что в 105 наблюдениях /69,6л/ больным узке проводилось лечение без особого эффекта: келоидная ткань сохранялась и рост рубца продолжался, лишь в менее, чем полови -не случаев удалось добиться некоторого замедления роста образо -вания или уменьшения субъективных ощущений: болей, зуда.

Распределение келошиых рубцов в зависимости от проведенного предварительного лечения Таблица 5

Предварительное лечение : Количество : %

Хирургическое лечениэ 34 22,5

Рассасывающие препараты 29 19,2

Пироге налотерапия 13 8,6

Криогенное лечение 12 7,9

Гормонотерапия 9 5,0

Лучевая терапия 8 5,4

Без предварительного лечения 45 30,4

Всего: 151 100,0

Данные по предварительному лечении представлены в таблица 5. Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях хирургического ire -чения возникли рецидивы .образований: у двоих пациентов усугуби -лась контрактура сустава, у одного ребёнка сформировалась руб -цовая макрос томия. После лучевой терапии /низковольтной ректге -нотерашщ/ было 8 /5,4%/ детей. Это были пациенты с келоидами рубцами шеи, лица; ни в одном случае эффекта от проведенного ле -

ного лечения не отмечено. Более того, у 2 детей отыечеш кост -

кые изменения на стороне поражения: отсутствие зубов в одном случае и заметная ассиметрия лица с выраженным остеопорозом нишей челюсти - в другом.

В нашу группу вошли 12 детей /7,9^/ со множественными ке -лоицными к обширными гипертрофическими рубцами; проведенное ем криогенное лечение (во всех случаях ее нашей базе) показало, что метод довольно эффективен в случаях гипертрофических рубцов /4,6$ -7 наблюдений/ - отмечено практически полное рассасыва -ние образований после отпадения корочки в течение последующих 3-4 месяцев. В отношении келоидных рубцов, особенно обширных, или вызывающих контрактуры /5 наблюдений - 3,3%/ для получения полокктельных результатов понадобилось от 10 до 15 сеансов крко -деструкции, что заняло длительный промежуток времени (до 2 лет), трём детям шадшей возрастной группы потребовалась дача наркоза (4 раза каадому пациенту). Криодеструкция келоидных рубцов3 ло -кализугацЕХСя на ладонной поверхности кисти, сгибательной повер ~ хкости области коленного сустава (по 2 ребёнка в какдом случае), вызывающих.контрактуры последних, не смотря на длительнув экспо -зицию (до 6 шшут), успеха не принесла.

Лечение проводилось амбулаторно на базе кабинета фпзюсо-хи -рургических методов лечения и стациояарно в условиях отделений плановой хирургии и ортопедии детского возраста Алтайской крае -вой клинической детской больницы. При этом была использована ла -зерная аппаратура: гелий-неоновый лазер ЛГН~Ю8, ЛГ-72 с длиной волны 632,8 нм», криогенная аппаратура: ручной крпоалшикатор заливного типа Решшкова-Шафранова со стабияьной температурой наконечника - 160°С. В комплексе лечения использовались препа - , раты: пирогенал, дкыексиц в различных концентрациях.

Клияжо-ко теологическая, комплексная СВЧ-диэлектри -ческая характеристика келоидных рубцов в процессе лазеротерапии

*

Клинико-морсЬологическая характеристика

Вследствие отсутствия биологической модели келоидных рубцов, исследования, необходимые для решения поставленных задач прово -дшпюь на больных с согласия их родителей. В группу ясследова -ния было включено 30 пациентов в возрасте от 7 до II лет; все больше ю.или келокднне рубцы, примерно одинаковой давности (в среднем- 1,5 года). У 18 детей отмечались псслеожоговые келоиды, у 10 - послеоперационные, у двоих - как те, так и другие. В за -вксимости от способа подведения лазерного луча (бессветоводяый путь и через световод), каядая из описанных категорий больных была подразделена поровну: 9, 5 и I, т.е., на две группы по 15 человек в каждой. Кроме того, в зависимости от экспозиции облу -чения /5,10,15 минут за сеанс/, 15 больных каждой группы сфор -мировала три подгруппы по 5 человек. Контролем служили ешё 5 пациентов с лослэоаогоншия келоидтт рубцами годовалой давнос -ти, получавшие плацебо - некогерентный красный' свет галогеновой лаыш, который давал освещенность объекта, равную .лазерному -15 люкс.

Облучение рубцов проводилось ежедневно, удельная плотность мощности воздействия СПИ) составляла 5 мВт/си2 во всех случаях, расстояние источник-поверхность - 20 см., при этом диаметр све -тового пятна, обозначенного на поверхности келоида равнялся 1,5 см., максимальная шгощадь облучения - 16 см^.

Полученные результаты

Первые изменения, обнаруживаемые невооруженным глазом,"от -мечаливь через б сеансов бессветоводного облучения с экспозици -зй 10 и 15 минут за сеанс и характеризовались появлением на по -

верхяости рубца тонкой подвижной плёнки; она легко бралась в складку или сморщивалась при сдавлении рубца. Описываемое яв -ление нами названо "феноменом слоения рубца". В зтот период больные отмечали уменьшение зуда и болей в области поражения. При о-минутной экспозиции облучения, данное явление обнаружено спустя лишь 12-18 сеансов бессветоводного облучения.

В группе больных, получавших лазерооблучение через свего -вод, клинические изменения в виде уменьшения болей, зуда, а так -же слоения рубцов были отмечены только при 15-минутно'й экспози -цш воздействия спустя 15 сеансов. К этому времени при продол -капцемзя облучении келовдов в группе пациентов бессветоводной лазеротерапии, "феномен слоения" был отмечен при 5-минутной эк -с позиции. Однако, прогрессивных изменений при 10 и 15 минутах облучения, в келокдных рубцах этой группы больных, несмотря'на значительное количество сеансов /15/, нами отмечено не было. Данное обстоятельство послужило поводом для гистологического ис -следования их ткани. Морфологическим контролем служила ткань ке -лоидшх рубцов, детей, получавших плацебо (5 детей), всего 15 се -аноов; визикалышх изменений со стороны рубцов этой грулш даци -ентов обнаружено не было.

На гистологическое исследование бралась ткань келошшых рубцов в месте облучения и вблизи последнего. Удаление проводи -лось под в/в каяилсоловым наркозом. Материал фиксировали в тече -ние 24 часов в абсолютном спирте, затем после проводки, готозый препарат микроскопировали; использовали окраски: гематоксклик-эозином и по Ван-Гизон, чего,. по нашему мнении бало достаточным для оценки результатов исследования. Всего прогедено 30 исследо -ваний: интактные келоиды (5 пациентов), рубца в состоянии слое -ния через 10 днзй после получения эффекта (10 детей - бессвето -водная терапия и 7 - через световод), через мес.та (6 детей) пос -

рованного лечения, надеяно предупреждает рецидив в случаях ке -лспдных контрактур и келоидов "на ноши", позволяет избегать ряд осложнений, характерных для традиционных способов при при -мзнекпи их в "чистом" виде. Метод лазерного комбинированного ле -чения относительно прост, в большинстве случаев применил в амбу -латорннх условиях, что позволяет рекомендовать его для более ши -рокого применения в детской хирургии.

В Ы 3 О Д Ы

1. Энергия гелий-неонового лазера з предлагаемых нагла реет -г,«.ах способствует дозревании соединительной ткани келоицных руб -доз, что значительно повышает эффективность комбинированного ле -чения.

2. Изучение гистоморфологии, (Ж-характеристик ткани кело -идных рубцов в процессе лазеротерапии позволило научно обосновать комбинированный метод лечения келоидных рубцов, выработать опти -малы&е режимы лазеровоздейстзкя, обосновать рациональную лазер -нул технику, разсаботать методики лечения.

3. Разработанные методики комбинированной консервативной, "оперативной" лазеротерапии келоидных рубцоз являются эффектов -ннии способа®, позволяющими з более, чем 90% случаев достигать хороаих косметических и функциональных результатов.

4. Лазеротерапия - атразматичный, неинвазивный метод, поз -воляещий применять его без особого риска у детеЯ всех возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК(КЕЩ1Щ

1. Наличие келоидных рубцов у детей является прямым показа -нием к проведеншо лечения независимо от во.цаста ребенка.

2. При обширных келоидных рубцах эффективность традиционных методов лечения (пирогекаяотерапия, криолечение, хирургическое

лечение) значительно выше, если рубщг предварительно подверг - ■ нуть облучению светом гелий-неонового лазера. При облучении це -лесообразяо использовать бессветоводиый путь подведения луча, т.е., 100% когерентный свет.

3. Длительность облучения за сеанс - 10 минут при площади светового поля 18 см2, при увеличении последнего экспозиция про -поршонально увеличивается. Количество сеансов ограничено време -нем появления "феномена слоения рубца", т.е., изменения его по -верхностк.

4. При келоидных рубцах на "ноже", келоидных контрактурах после проведения консервативного лечения (лазер+пирогенал) при -меняется хирургическое удаление рубцов в пределах пораженной ткани. Пластика дефектов показана лишь, в случаях контрактур, в остальных криогенная обработка лоаа раны без наложения, швов.

5. Яолнослойный конный лоскут, используемый для пластики дефектов, в целях лучшего приживления необходимо брать с участка, образующегося через месяц после взятия "расщепленного лоскута", последний берется у больного в период провсД-аия пирогеналотера -пии.

СШССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОИЕРШЩ

1. Криогенное лечение келовдных рубцов у детей.// В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии. - Барнаул, 198?, С.123-129. /Соавтора: В,¿.Кожевников, Ю.В.Тед/.

2. Способ лечения гипертрофических рубцов.// Авторское сви -детельство й 1517187, 22.08.89.

3. Применение низко-энергетического лазерного излучения

красного спектра в лечении последствий ожогов у детей.// Тезисы докладов на 1-ом Всесоюзном симпозиуме "Всйстановательная хирур -гпя послеожоговых руоцознх деформаций", Москва, 1990, С.II.

о