Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-статистический мониторинг рубцовых гипертрофий кожи в условиях многопрофильных клиник и разработка оптимальной программы ведения больных

На правах рукописи

ФЛАКС Григорий Арнольдович

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ РУБЦОВЫХ ГИПЕРТРОФИЙ КОЖИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ КЛИНИК И РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 я ДПР 2013

Новосибирск - 2012г

005052167

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный университет пищевых производств»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Таганов Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Позднякова Ольга Николаевна

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии)

доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич

(Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней)

доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна

(Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «18 » января 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.062.06 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д.52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д.52)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Гипертрофические и келоидные рубцы достаточно часто встречаются в практике врачей-дерматологов, косметологов, хирургов и других специалистов. Их распространенность у населения колеблется от 4,5 % до 16 % и зависит от обследованного контингента населения [Таганов A.B., 2010; Slavkin Н., 2000; Studdiford J. et al., 2008]. Грубым рубцеванием в развитых странах заканчивается заживление около 55 % послеоперационных и 25 % посттравматических повреждений кожи [Sund В., 2000]. Однако данные о заболеваемости KP и ГР, выраженные в процентах по обращаемости в специализированное лечебное учреждение, не отражают истинной картины. Анализ заболеваемости KP и ГР пациентов многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя является актуальной задачей.

Учитывая, что больные с Рубцовыми гипертрофиями кожи нередко первично обращаются не в специализированные лечебные учреждения, а к врачам различного профиля, оказание квалифицированной помощи нередко запаздывает. Причиной этого является недостаточное знание указанными специалистами дифференциально-диагностических критериев келоидных и гипертрофических рубцов и, как следствие, неправильный выбор тактики лечения. Последние два десятилетия в медицине отмечены разработкой унифицированных компьютерных программ для широкого круга врачей, позволяющих на основе дифференцированной систематизации и анализа многочисленных клинических, лабораторных, инструментальных и других критериев быстро ставить правильный диагноз и выбирать оптимальный вариант лечения [Тарасенко Ю.Г., 2010; Glowniak С., Bushway М., 1994 et al.]. Такие программы используются в кардиологии, психиатрии, гастроэнтерологии, эндокринологии, ультразвуковой диагностике, реаниматологии, стоматологии, пластической хирургии и т. п. (ИНФА-Мед, 1997-2012). В связи с этим разработка компьютерной программы для Рубцовых гипертрофий является актуальной задачей.

Дифференциально-диагностические критерии келоидных и гипертрофических рубцов в современной литературе приводятся различными авторами [Болховитинова JI.A. и др., 1977; Таганов A.B., 1999, 2010; Санакоева Э.Г.,

2008; Шафранов B.B. и др., 2009; Письменскова A.B., 2010; BlackburnW. et al, 1996; Marneros A. et al., 2001; Thompson L., 2004]. При этом основными критериями являются морфологические. Однако возможность их использования ограничена объемом услуг в лечебном учреждении, не каждый больной дает согласие на проведение биопсии, которая также может провоцировать рост рубца. В связи с этим разработка клинических дифференциально-диагностических критериев, основанных на детальном анализе жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра статистически значимого контингента, позволит изучить особенности клинического течения келоидных и гипертрофических рубцов, даст возможность врачу уже при первичном осмотре с достаточной долей вероятности поставить правильный диагноз.

Следует отметить, что локальные субъективные ощущения (зуд, болезненность и парестезии) нередко сопровождают рубцовые гипертрофии [Коно-вальская С.Б., 2003; Lee S. et al., 2004; Kelly A., 2009]. В то же время публикации по данной проблеме как в отечественной, так и в зарубежной литературе немногочисленны, носят в основном описательный характер и не содержат статистически значимых выводов, необходимых для выработки дифференциально-диагностических критериев.

Для лечения келоидных и гипертрофических рубцов используются различные методы (компрессионная терапия, лучевая терапия, хирургическое иссечение, инъекции кортикостероидов, лазерная терапия). Отсутствие лабораторной модели для воспроизведения келоидных рубцов не позволяет разработать препараты направленного действия [Liu W. et al., 2004; Ceovic R. et al., 2010]. Монотерапия и комбинация существующих методов лечения не достигает 100 % результата. Частота рецидивов составляет 50 % — 70 % [Vivante H. et al., 2007; Chike-Obi С. et al., 2009]. Среди современных медицинских технологий, основанных на клинических и морфологических данных, наиболее эффективными являются низкотемпературные методы и их комбинация со сверхвысокочастотным (СВЧ) излучением [Таганов A.B., 1999, 2010; Шафранов В.В. и др., 2000; Короткий Н.Г. и др., 2003]. Они позволяют получить отличный косметический результат при отсутствии рецидивов. Актуальной задачей является

дифференцированный подход к выбору метода и параметров лечения с помощью разработанной компьютерной программы, определение кратности и сроков посещения врача, а также стоимости курса лечения и оценка эффективности по многочисленным критериям.

Дополнительным, но важным критерием эффективности лечения является оценка качества жизни и психологического отношения пациента к заболеванию. Отдельные работы выявили его существенное ухудшение у больных с Рубцовыми гипертрофиями [Санакоева Э.Г., 2008; Письменскова А.В., 2010; Таганов А.В., 2010; Воск О. et al., 2006; Balci D. et al., 2009; Furtado F. et al., 2009; Olaitan P., 2009]. В то же время, использование имеющихся опросников, не учитывающих особенности той или иной патологии, не позволяет получить полноценные сведения. Разработка селективных шкал, адаптированных для оценки различных аспектов качества жизни (личностных, социальных и психоэмоциональных) у пациентов с Рубцовыми гипертрофиями, позволит использовать ее не только для оценки тяжести заболевания, но и для эффективности проводимой терапии.

Все вышеизложенное определяет актуальность изучаемой проблемы.

Цель работы. На основе клинико-статистического мониторинга Рубцовых гипертрофий кожи в условиях многопрофильных клиник разработать ал-горитмированную программу диагностики и терапии Рубцовых гипертрофий кожи, оптимизирующую тактику ведения пациентов и повышающую эффективность лечения.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость Рубцовыми гипертрофиями кожи по данным многопрофильных клиник «Астери-мед» с использованием интенсивного показателя.

2. Провести сравнительный анализ встречаемости и клинических характеристик субъективных симптомов (зуд, боль, парестезии) у больных с келоид-ными и гипертрофическими рубцами.

3. Изучить на большом контингенте больных особенности клинических проявлений келоидных и гипертрофических рубцов с учетом тендерных харак-

теристик, жалоб больных, данных анамнеза и объективного осмотра и разработать на этой основе дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уже на первичном приеме в условиях многопрофильной клиники поставить правильный диагноз.

4. Изучить психологическое отношение пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами к наличию этой патологии на коже.

5. Оценить качество жизни больных с келоидными и гипертрофическими рубцами с использованием авторского варианта «Дерматологического опросника качества жизни пациентов с Рубцовыми гипертрофиями».

6. Дать оценку эффективности общепринятых в дерматологической практике методов лечения (физиотерапевтических и гормонотерапии) келоид-ных и гипертрофических рубцов в условиях многопрофильной клиники.

7. Изучить эффективность низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения келоидных и гипертрофических рубцов.

8. Разработать компьютерную клинико-социоэкономическую программу диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи и оценить ее эффективность в условиях многопрофильных клиник.

Научная новизна

1. Впервые изучена заболеваемость Рубцовыми гипертрофиями кожи дерматологических больных амбулаторного приема многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя в динамике за 7 лет (2004-2010). Статистически значимые отличия выявлены с учетом возраста больных при их отсутствии у лиц различного пола. Интенсивный показатель заболеваемости Рубцовыми гипертрофиями кожи лиц возрастной группы 18-32 лет за 7-летний период был достоверно в 1,6 раза выше, чем возрастной группы 33-47 лет (49,3 %о против 30,1 %о), при сохранении закономерности в течение 6 лет.

2. На основе сравнительного анализа особенностей течения келоидных и гипертрофических рубцов при количественной оценке многочисленных клинических параметров с учетом тендерных характеристик (пол и возраст) разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить оптимальный ва-

риант эффективной терапии.

3. Дана дифференцированная оценка диагностической значимости субъективных симптомов Рубцовых гипертрофий кожи: зуда, боли, парестезий. Установлены важные отличия во встречаемости, интенсивности, характере, роли причинно значимых факторов, провоцирующих и (или) усиливающих их при келоидных и гипертрофических рубцах.

4. Установлено, что психологическое отнощение больных К Рубцовым гипертрофиям кожи значимо хуже при келоидных рубцах по сравнению с гипертрофическими.

5. На основании анализа показателей качества жизни пациентов с Рубцовыми гипертрофиями кожи с использованием авторского варианта экспресс-опросника, учитывающего их аспекты реагирования (личностные, социальные, психоэмоциональные) на наличие рубца, выявлено его значительное снижение с учетом вида рубцов, возраста и пола больных.

6. Впервые в условиях многопрофильных клиник на большом контингенте пациентов проведен сравнительный анализ эффективности традиционных (физиотерапевтические и гормонотерапия) и современных низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения рубцовых гипертрофий кожи. Установлено, что в первом случае терапевтический эффект, оцененный по отличным и хорошим результатам, при гипертрофических рубцах был достоверно в 3,2 раза выше, чем при келоидных рубцах. Использование криоде-струкции позволило достичь отличного результата как при келоидных (73,3 %), так и при гипертрофических (89 %) рубцах при общем терапевтическом эффекте 97,5 % и 99,1 % соответственно.

7. Доказано, что разработанная компьютерная клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи, позволяющая уже на первичном приеме пациента поставить диагноз, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов лечения по многочисленным критериям, и впервые использованная компьютерная программа Image Scope Color для определения размеров и

площади рубцов оптимизируют ведение пациентов.

Практическая значимость. Предложенный метод оценки заболеваемости Рубцовыми гипертрофиями, в том числе келоидными и гипертрофическими рубцами, амбулаторных больных многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя отражает истинное состояние данной проблемы в отличие от расчета заболеваемости в процентах. Такой подход позволяет сравнивать заболеваемость в различных лечебных учреждениях: кожно-венерологических диспансерах, косметологических клиниках, центрах эстетической медицины и определять, куда чаще обращаются пациенты с этой патологией.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов оптимизируют диагностику данной патологии и дают возможность уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить тактику оптимального лечения. Это особенно значимо для многопрофильных клиник, где проблемой рубцовых гипертрофий кожи занимаются не только дерматологи, косметологи, но и хирурги, онкологи и другие специалисты.

Обоснована необходимость анализа психологического отношения больных к наличию рубцовых гипертрофий кожи до и после лечения, что является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии.

Показано, что разнонаправленный характер изменения показателей качества жизни у мужчин и женщин различных возрастных групп с учетом аспектов реагирования пациентов на наличие рубца влияет на тяжесть течения данной патологии.

Доказано, что традиционные методы лечения (физиотерапевтические и гормонотерапия) могут использоваться для лечения только больных с гипертрофическими рубцами, и не оправданы при келоидах, так как неудовлетворительный результат наблюдается почти у половины (48,2 %) пациентов, а рецидивы - в 32,4 % случаев через 6 мес. и еще в 16,5 % через 1,5 года. Криодест-рукция эффективна при обоих видах рубцовых гипертрофий кожи, а СВЧ-криодеструкция - при келоидных рубцах высотой более 0,5 см.

Разработанная программа «АЗТЕКЛМЫЭЕХ» с автоматическим выбором параметров лечения позволила достичь высокого терапевтического эффекта при лечении келоидных и гипертрофических рубцов низкотемпературными методами. Психологическое отношение пациента к рубцу улучшилось в среднем на 74,7 %. Глубокая болевая кожная чувствительность на месте рубцов нормализовалась у 93,9 % больных, а субъективные ощущения исчезли практически во всех случаях. Качество жизни больных улучшилось в среднем на 85 %.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Оценка заболеваемости Рубцовыми гипертрофиями кожи по интенсивному показателю с учетом их вида, тендерных характеристик пациента (пол, возраст) в динамике за несколько лет позволила получить истинное представление о данной проблеме, что важно для совершенствования комплекса лечебно-диагностических мероприятий при этой патологии.

Клинические дифференциально-диагностические критерии келоидных и гипертрофических рубцов, основанные на специфике субъективных симптомов, данных анамнеза и объективного обследования больных, - один их важных разделов, положенных в основу клинико-социоэкономической компьютерной программы диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи «АБТЕКУ-ГЫОЕХ», позволяющей оптимизировать диагностику и терапию.

Субъективные симптомы (зуд, боль, парестезии) при келоидных и гипертрофических рубцах отличаются по встречаемости, интенсивности, характеру и роли провоцирующих факторов, способствующих их возникновению и (или) усилению, что является важным дифференциально-диагностическим критерием данной патологии.

Анализ психологического отношения больных к наличию келоидных и гипертрофических рубцов позволяет выявить факт влияния вида рубцовых гипертрофий кожи на тяжесть психологического состояния, более выраженную при келоидах.

Качество жизни больных с Рубцовыми гипертрофиями кожи снижено в большей степени у женщин, особенно более молодого возраста (18-33 года). Аспекты реагирования (личностные, социальные, психоэмоциональные) паци-

ента на наличие рубца не связаны с видом рубцов и зависят от тендерных характеристик.

Оценка эффективности традиционных (физиотерапевтических методов, гормонотерапии) и современных низкотемпературных (криодеструкции и СВЧ-криодеструкции) методов лечения Рубцовых гипертрофий кожи с учетом их вида в условиях многопрофильных клиник показала преимущество последних, особенно при келоидных рубцах.

Применение разработанной компьютерной клинико-социоэкономической программы диагностики и терапии Рубцовых гипертрофий кожи «ASTERY-INDEX», позволяющей уже на первичном приеме поставить диагноз, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов лечения по многочисленным критериям оптимизирует ведение пациентов и улучшает результаты терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу Главного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко (г. Москва), клиник «Астери-мед» (г. Москва), клиники превентивной медицины «Валлекс М» (г. Москва), клиники «Пятый Элемент» (г. Москва), Краевого кожно-венерологического диспансера (г. Ставрополь), 3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского (г. Москва), а также используются в учебном процессе Первого Московского государственного медицинского университета (г. Москва), Московского государственного университета пищевых производств (г. Москва). По материалам диссертации подготовлены и внедрены в практику методические рекомендации: «Патологические гипертрофические процессы соединительной ткани кожи: келоидные и гипертрофические рубцы» (Москва, 2011), «Клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения рубцовых гипертрофий низкотемпературными методами» (Москва, 2012).

Апробация диссертации. Материалы исследования доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на научно-практических конференциях для дерматовенерологов Московского гар-

низона и Московского военного округа (Москва, 2009, 2010), на пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2010), на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), на II Континентальном конгрессе дерматологов международного дерматологического общества и IV Всероссийском конгрессе дерматологов (Санкт-Петербург, 2011), на форуме дерматологов и косметологов «Эстетическая медицина - 2011» (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 19 - в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 582 источников (105 отечественных и 477 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 таблицами и 61 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Работа выполнялась в трех клиниках сети «Ас-тери-мед» г. Москвы в период с 2004 по 2012 г. Исследования проводились совместно с кафедрой дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России». Клиническими базами для набора материала являлись три клиники «Астери-мед»: № 1, № 2 и № 3. За период с 2004 по 2010 г. обследовано и пролечено 712 пациентов с РГ, динамическое наблюдение за которыми проводилось до 2012 г. Женщин было 427 (59,97 %), мужчин - 285 (40,03 %) в возрасте от 18 до 47 лет.

Методы исследования.

1. Изучение заболеваемости РГ. За период с 2004 по 2010 г. пропускная способность клиник составила 18 345 дерматологических пациентов. Больных с РГ было 712. Анализ заболеваемости РГ осуществлен с использованием интенсивного показателя на 1000 обращений (в промилле - %о) в динамике за 7 лет.

2. Изучение особенностей клинического течения РГ проводилось мето-

дом анкетирования с заполнением авторского варианта унифицированной клинической карты, включающей 25 пунктов. В дальнейшем данная карта использована как важный раздел компьютерной клинико-социоэкономической программы диагностики и терапии РГ «ASTERY-INDEX». За период с 2004 по 2009 г. проведено анкетирование 551 больного, а в 2010 г. уже использовалась указанная компьютерная программа на выборке из 161 больного.

3. Оценка интенсивности зуда, болевого синдрома и парестезии проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

4. Определение фототипа кожи проводилось по Т. Фитцпатрику и со-авт. (1999). Оценка глубокой болевой чувствительности проводилась путем надавливания шпателем на рубец перпендикулярно к его поверхности.

5. Психологическое тестирование использовалось для оценки отношения пациента к наличию рубца на коже с помощью специальной анкеты, включающей 8 вопросов с четырьмя готовыми вариантами ответов. Результат выражался в баллах при максимальном значении 24. Чем больше количество баллов, тем хуже отношение пациента к наличию рубца.

6. Исследование качества жизни пациентов с РГ проводилось с использованием экспресс-опросника ДОКЖР, разработанного в рамках НИР кафедры дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России» в 2008 г. Он состоит из 15 вопросов, охватывающих три основных аспекта КЖ: личностный, социальный и психоэмоциональный. Результат выражался в баллах при максимальном значении 45. Чем больше количество баллов, тем хуже КЖ.

7. Измерение площади РГ проводилось с применения компьютерной программы Image Scope Color, предназначенной для ввода в персональный компьютер цветных и полутоновых (черно-белых) растровых изображений.

8. Методы лечения РГ. Дана оценка эффективности нескольких методов лечения РГ:

• внутриочаговая гормональная терапия при РГ проводилась с использованием триамцинолона ацетонида (дипроспана) в концентрации от 10 до 40 мг/мл, выбор которой зависел от вида, размера рубца и анатомической локали-

зации.

• Физиотерапевтические методы лечения - фонофорез и электрофорез. Фонофорез проводился с 1 % гидрокортизоновой мазью. Процедуры выполняли ежедневно или через день. Для электрофореза использовали преднизолон или лидазу. Препараты вводили ежедневно или через день. На курс № 10.

• Криодеструкция проводилась портативным аппаратом заливного типа МАК - 1 (конструкция РГМУ АС № 839517 кл. А 61 В 17/36, 1981) с комплектом стандартных насадок. В качестве хладагента использовался жидкий азот. Продолжительность криовоздействия зависела от высоты рубца и составляла от 1 до 4,5 мин.

9. Метод СВЧ-криодеструкции заключается в предварительном воздействии СВЧ-электромагнитного поля на область рубца с последующим локальным замораживанием. Воздействие СВЧ-электромагнитным полем в физиотерапевтическом режиме 0,1-0,2 Вт/см2 осуществляли портативным аппаратом для СВЧ-терапии «Электроника Термин ДМВ-2-1». Рабочая частота - 915 МГц, длина волны - 33 см, максимальная мощность - 2,2 Вт, диаметр контактной поверхности излучателя - 20 мм, регулирование мощности - плавное, габаритные размеры - не более 200x80x40 мм, масса аппарата - не более 500 г.

10. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадрати-ческими отклонениями (в формате М ± s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Qi; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для анализа нормально распределенных признаков применялись параметрические методы (t-критерий Стьюдента). Непараметрические методы (критерий Манна-Уитни - непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок, критерий Вилкоксона - непараметрическая альтернатива t-критерию для зависимых выборок и критерий Крускала-Уоллиса - непараметрическая альтернатива однофакторного дисперсионного анализа) использовались, когда анализируемый признак не имел нормального распределения. При

проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Интенсивный показатель заболеваемости РГ кожи населения г. Москвы по данным трех клиник «Астери-мед» за 2004-2010 г. Всего за 7 лет в клиники обратилось 18 347 дерматологических больных, в том числе 712 с РГ. В 2010 г. по сравнению с 2004 г. обращаемость больных дерматологического профиля возросла в 2,5 раза (3857 против 1523). Интенсивный показатель заболеваемости РГ и их видами (КР и ГР) рассчитан в динамике (20042010) в промилле (%о) на 1000 больных с дерматологической патологией (табл. 1). ИП заболеваемости РГ за 7-летний период составлял 38,8 %о и достоверно не отличался для КР (18,2 %о) и ГР (20,6 %о) (р > 0,05). Из года в год ИП оставался практически на одном уровне и колебался в незначительных пределах: от 36,8 %о (2004) до 41,7 %о (2010) (р > 0,05). Заболеваемость КР в 2005 -2009 гг. была относительно стабильной (16,8 %о - 18,6 %о). В то же время она с 2004 по 2010 г. увеличилась в 1,6 раза (13,8 %о против 22,3 %о) (р < 0,05). Интенсивный показатель заболеваемости ГР оставался практически на одном уровне и колебался в незначительных пределах: от 19,4 %о (2010) до 23,0 %о (2004) (р > 0,05).

Таблица 1

Интенсивный показатель заболеваемости РГ дерматологических больных амбулаторного приема в динамике за 2004-2010 гг. по данным сети клиник

«Астери-мед» (Москва)

Год Общее число пациентов РГ КР ГР

Число больных ИП, %0 Число больных ИП, %0 Число больных ИП, %0

2004 1523 56 36,8 21 13,8 35 23,0

2005 1978 78 39,4 35 17,7 43 21,7

2006 2165 81 37,4 37 17,1 44 20,3

2007 2332 87 37,3 40 17,5 47 20,2

2008 3151 118 37,4 53 16,8 65 20,6

2009 3341 131 39,2 62 18,6 69 20,7

2010 3857 161 41,7 86 22,3 75 19,4

ВСЕГО 18 347 712 38,8 334 18,2 378 20,6

Для оценки тендерных характеристик больных с РГ рассчитан ИП заболеваемости мужчин и женщин, а также пациентов двух возрастных групп: 18-32 и 33-47 лет. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Интенсивный показатель заболеваемости РГ дерматологических больных амбулаторного приема с учетом йола в динамике за 2004-2010 гг. по дан-

Год Общее число пациентов РГ КР ГР

Число больных ИП, %0 Число больных ИП, °/оо Число больных ИП, %0

Мужчины

2004 740 21 28,4 9 12,2 12 16,2

2005 789 31 39,3 13 16,5 18 22,8

2006 892 33 37,0 16 17,9 17 19,1

2007 944 31 32,9 12 12,7 19 20,1

2008 1110 41 36,9 16 14,4 25 22,5

2009 1308 55 42,0 21 16,1 34 26,0

2010 1492 73 48,9 39 26,1 34 22,3

ВСЕГО 7 275 285 39,2 126 17,3 159 21,9

Женщины

2004 783 35 44,7 12 15,3 23 29,4

2005 1189 47 39,5 22 18,5 25 21,0

2006 1273 48 37,7 21 16,5 27 21,2

2007 1388 56 40,3 28 20,2 28 20,2

2008 2041 77 37,7 37 18,1 40 19,6

2009 2033 76 37,4 41 20,2 35 17,2

2010 2365 88 37,2 47 19,9 41 17,3

ВСЕГО 11 072 427 38,6 208 18,8 219 19,8

Заболеваемость женщин РГ не отличалась от таковой у мужчин (38,6 %о и 39,2 %о) (р > 0,05). Аналогичная ситуация выявлена для КР (18,8 и 17,3 %о) и ГР (19,8 %о и 21,9 %о) (р > 0,05). Анализ данных показателей по годам позволил выявить статистически значимые различия только для 2004 г., когда ИП заболеваемости РГ женщин был в 1,6 раза выше, чем мужчин (44,7 %о против

28,4 %о) (р < 0,05). Это касалось только ГР, заболеваемость которыми у женщин была в 1,8 раза выше (29,4 %о против 16,2 %о) (р < 0,05).

Статистический анализ выборки в целом с учетом возраста с использованием кластерного анализа позволил выявить две статистически значимые возрастные группы больных РГ — 18-32 и 33-47 лет (табл. 3).

Таблица 3

Интенсивный показатель заболеваемости РГ дерматологических больных амбулаторного приема с учетом возраста в динамике за 2004-2010 гг. по

данным сети клиник «Астери-мед» (Москва)

Общее РГ КР ГР

Годы число Число ип, Число ИП, Число ИП,

пациентов больных %0 больных %0 больных %0

18-32 года

2004 697 30 43,0 11 15,8 19 27,3

2005 974 40 41,1 17 17,5 23 23,6

2006 928 46 49,6 21 22,6 25 26,9

2007 918 45 49,0 20 21,8 25 27,2

2008 1479 72 48,7 26 17,6 46 31,1

2009 1543 73 47,3 34 22,0 39 25,3

2010 1802 105 58,3 58 32,2 47 26,1

ВСЕГО 8 341 411 49,3 187 22,4 224 26,9

33-47 лет

2004 826 26 31,5 10 12,1 16 19,4

2005 1004 38 37,8 18 17,9 20 19,9

2006 1237 35 28,3 16 12,9 19 15,4

2007 1414 42 29,7 20 14,1 22 15,6

2008 1672 46 27,5 27 16,1 19 11,4

2009 1798 58 32,3 28 15,6 30 16,7

2010 2055 56 27,3 28 13,6 28 13,6

ВСЕГО 10 006 301 30,1 147 14,7 154 15,4

Анализ результатов показал, что заболеваемость РГ зависела от возраста. В целом по выборке за 7-летний период заболеваемость РГ лиц возрастной группы 18-32 лет была достоверно в 1,6 раза выше, чем возрастной группы

33-47 лет (49,3 %о против 30,1 %о) (р < 0,05). Эта закономерность сохранялась из года в год, за исключением 2005 г. Превышение составляло в 1,4 раза (2004) и в 2,1 раза (2010). Заболеваемость КР в целом за 7 лет возрастной группы 18-32 лет достоверно превышала таковую у возрастной группы 33-47 лет в 1,5 раза (22,4 %0 против 14,7 %о), а ГР - в 1,7 раза (26,9 %о и 15,4 %о) (р < 0,05).

Эта закономерность для КР сохранялась в течение 5 лет, за исключением 2005 и 2008 гг. Превышение составляло в 1,3 раза (2004) и в 2,4 раза (2010). Для ГР закономерность сохранялась в течение 5 лет, за исключением 2004 и 2005 гг. Превышение составляло 1,5 раза (2009) и в 2,7 раза (2008).

Особенности течения КР и ГР с учетом тендерных характеристик, жалоб больных, анамнеза заболевания и данных клинического осмотра. В клинической группе преобладали пациенты с посттравматическими рубцами -40,45 %. У трети (33,01 %) причиной возникновения рубцов были акне, у % (25,56 %) - ранее выполненные оперативные вмешательства. Спонтанные рубцы регистрировались у единичных (0,98 %) пациентов. Существенно, что постэруптивные рубцы достоверно в 2 раза чаще были ГР, чем КР (43,12 % против 21,57 %), посттравматические в 1,4 раза чаще КР, чем ГР (47,31 % против 34,39 %). Спонтанными всегда были КР.

По данным анамнеза определялись сроки появления РГ после регенерации повреждения кожи от воздействия того или иного этиологического фактора. Из 712 пациентов с РГ этот критерий смогли оценить только 468 (65,73 %). Установлено, что ГР всегда возникали сразу после заживления дефекта кожи, а КР в большинстве (82,96 %) случаев - от 2 недель до месяца (р < 0,05). Однако возможно и более позднее появление КР: через 6 мес. (13,07 %) и даже через год и более (3,97 %). Среди больных с ГР по сравнению с КР достоверно в 4,6 раза преобладали лица с давностью существования рубца до года, а с КР по сравнению с ГР - в 3,7 раза с давностью более 2 лет. Различий при давности заболевания от года до 2 лет не выявлено.

Инвазивный рост был характерен только для КР и зарегистрирован у 271 (81,14 %) пациента. По данным анамнеза при РГ стадийность течения, характеризующуюся возобновлением инвазивного роста рубца, отметили

38 (5,3 %) пациентов с РГ, исключительно с КР (11,38 %), при давности их существования более 2 лет (66,67 %). Наследственная предрасположенность к РГ выявлена у 350 (49,16 %) больных. В преобладающем большинстве (90 %) случаев она зарегистрирована среди родственников первой линии родства (отец, мать, дети, братья и сестры), практически одинаково часто при ГР (87,5 %) и КР (91,1 %).

Рубцовые гипертрофии наиболее часто возникали у пациентов с III (40,03 %) и IV (45,08 %) фототипами кожи. С учетом вида рубца достоверные отличия выявлены только для II фототипа кожи, при наличии которого ГР возникали достоверно в 3,5 раза чаще (19,84 % против 5,69 %).

До обращения в клиники «Астери-мед» различными методами лечились 383 (67,8 %) пациента. В целом улучшение зарегистрировано только у четверти (93, или 24,25 %) больных. Существенно, что в этой группе достоверно в 10 раз (57,86 % против 5,76 %) преобладали пациенты с ГР по сравнению с КР. Рецидивы рубцов достоверно в 5 раз чаще регистрировались при КР (61,32 % против 12,14 %), а отсутствие эффекта наблюдалось одинаково часто при обоих видах РГ (33,75 % и 30 %).

При анализе эффективности предшествующего лечения с учетом различных методов установлено, что первично в клиники «Астери-мед» обращались пациенты, у которых после хирургического иссечения КР и ГР возникли рецидивы. Поэтому количество рецидивов по данным анамнеза среди них составил 100 %. При применении физиотерапевтических методов при КР отсутствие эффекта регистрировалось практически во всех (92 %) случаях, а при ГР - более чем у четверти (28,56 %). Но в последнем случае почти Ул (71,44 %) пациентов отметили некоторое улучшение. Гормонотерапия была неэффективной при КР. В этом случае рецидивы зарегистрированы более чем в половине (58,04 %) случаев, а отсутствие эффекта - почти у трети (31,25 %). При ГР почти у % (72,03 %) пациентов отмечено улучшение, рецидивы встречались редко (9,84%), а отсутствие эффекта — почти у 1/5 (18,03 %). Наружная терапия при обоих видах РГ была неэффективна.

Распределение больных с учетом количества рубцов представлено в

табл.4. У большинства пациентов рубцы были множественными (61,52 %). КР по сравнению с ГР достоверно в 1,5 раза чаще (46,71 % против 31,21 %) были единичными, а ГР в 1,3 раза чаще (68,78 % против 53,29 %) - множественными.

Таблица 4

Распределение пациентов с КР и ГР по количеству рубцов

Количество рубцов Вид рубца Р РГ

КР ГР

Абс. % Абс. % Абс. %

Единичные 156 46,71 118 31,21 <0,05 274 38,48

Множественные 178 53,29 260 68,78 <0,05 438 61,52

Все пациенты 334 100 378 100 - 712 100

Локализация РГ у пациентов зависит от этиологического фактора и в связи с этим может захватывать одну или несколько анатомических зон. Почти у 2/3 (438, или 61,52 %) пациентов рубцы располагались в нескольких анатомических зонах, достоверно в 1,3 раза чаще при ГР по сравнению с КР (68,78 % против 53,29 %). Существенно, что 2 анатомические зоны вовлекались в процесс достоверно одинаково часто при КР и ГР (30,84 % и 32,28 %). В то же время 3 зоны - в 1,4 раза (23,54 % против 17,06 %) и 4 зоны - в 2,4 раза (12,96 % против 5,39 %) чаще поражались при ГР.

Распределение пациентов с РГ с учетом локализации в зонах с очень высоким, высоким, средним, низким и очень низким степенями риска келоидооб-разования представлено в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных с РГ с учетом локализации в зонах с различными

степенями риска келоидообразования

Риск образования келоидов Вид рубца Р РГ

КР ГР

Абс. % Абс. % Абс. %

Очень высокий 275 45,46 176 24,89 <0,05 451 34,37

Высокий 239 39,50 270 38,19 >0,05 509 38,80

Средний 45 7,44 77 10,89 <0,05 122 9,30

Низкий 44 7,27 179 25,32 <0,05 223 16,99

Очень низкий 2 0,33 5 0,71 >0,05 7 0,54

ВСЕГО 605 100 707 100 - 1312 100

Если рубцы локализовались в 2 и более анатомических зонах с разным или одинаковым риском келоидообразования, то оценивалась каждая зона. РГ более чем в трети случаев возникали в анатомических зонах с очень высоким (34,37 %) и высоким (38,80 %) рисками келоидообразования. Келоидные рубцы по сравнению с ГР достоверно в 1,8 раза чаще регистрировались в зонах с очень высоким риском келоидообразования (45,46 % против 24,89 %) и одинаково часто - с высоким (39,50 % и 38,19%). Гипертрофические рубцы достоверно, наоборот, в 1,5 раза (10,89 % против 7,44 %) и 3,5 раза (25,32 % и 7,27 %) чаще локализовались в зонах со средней и низкой степенями риска.

Распределение больных в зависимости от суммарной площади рубцов представлено в табл. 6.

Почти 2/3 (61,38 %) выборки составили пациенты с РГ, суммарная площадь которых не превышала 20 см2. В данной группе достоверно в 1,4 раза преобладали больные с КР по сравнению с ГР (71,86 % против 52,12 %). Треть составили больные с суммарной площадью рубцов более 20 см2. В данной группе в 1,7 раза преобладали пациенты с ГР по сравнению с КР (47,88 % против 28,14 %). Вторую по значимости группу (26,4 %) составили пациенты с рубцами размером от 20 до 40 см2. Здесь достоверно в 2,1 раза чаще (34,92 % против 16,77 %) встречались пациенты с ГР по сравнению с КР. Суммарная площадь рубцов от 40 до 80 см2 достоверно в 1,4 раза чаще (10,58 % против 7,78 %) регистрировалась при ГР.

Таблица 6

Распределение пациентов с КР и ГР в зависимости от суммарной площади рубцов_

Площадь рубца, см2 Вид рубца Р РГ

КР ГР

Абс. % Абс. % Абс. %

0,5-20 240 71,86 197 52,12 <0,05 437 61,38

20-40 56 16,77 132 34,92 <0,05 188 26,40

40-60 16 4,79 23 6,08 <0,05 39 5,48

60-80 10 2,99 17 4,50 <0,05 27 3,79

Более 80 12 3,59 9 2,38 <0,05 21 2,95

Все пациенты 334 100 378 100 - 712 100

При объективном обследовании больных с РГ выявлено разнонаправленное изменение глубокой болевой чувствительности при КР и ГР. При КР наблюдалось ее значительное повышение (78,1 %), при ГР - снижение (82,8 %). Сохранение чувствительности имело место у 17,2 % больных с ГР.

Субъективные ощущения при Рубцовых гипертрофиях кожи. Основными субъективными клиническими характеристиками у больных с РГ кожи являются зуд, боль и парестезии. Опыт работы с данным контингентом больных свидетельствует, что встречаемость и интенсивность названных симптомов при КР и ГР неоднозначны. Однако публикации по данной проблеме немногочисленны как в отечественной, так и в зарубежной литературе, носят в основном описательный характер и не всегда содержат статистически значимые выводы, необходимые для выработки дифференциально-диагностических критериев. Для проведения сравнительного анализа встречаемости и клинических характеристик зуда, боли и парестезий у больных с КР и ГР было обследовано 204 пациента - по 102 в каждой группе, мужчин и женщин поровну.

Характеристика зуда. Встречаемость зуда при КР и ГР достоверно отличалась (р < 0,05). На зуд жаловались все больные с КР (100 %) и более % с ГР (78,4 %). Отличий по полу при КР и ГР не выявлено (р > 0,05). Оценка интенсивности зуда при КР и ГР показала, что для ГР типичен слабый зуд, встречающийся достоверно в 5 раз чаще, чем при КР (88,8 % против 17,6 %) (р < 0,05). Для КР, наоборот, типичен умеренный зуд, регистрирующийся достоверно в 4,5 раза чаще (50 % против 11,2 %) (р < 0,05). Сильный зуд типичен только при КР и регистрировался у трети (32,4 %) больных. Таким образом, интенсивный зуд (умеренный и сильный) является диагностическим критерием КР, а слабый - ГР. Характер зуда также имеет диагностическое значение. При КР перманентный (постоянный) зуд встречался достоверно в 4,9 раз чаще, чем при ГР (18,7 % против 3,8 %), а интермиттирующий (периодический) - в 1,7 раза чаще (67,8 % против 40 %). При ГР, наоборот, достоверно в 4,1 раза преобладал казуистический зуд (56,2 % против 13,7 %).

По данным анамнеза проведен анализ значимости различных триггеров,

влияющих на возникновение/усиление интенсивности зуда (табл. 7). Ведущую роль играли физические факторы при минимальной значимости химических раздражителей. Число физических факторов, вызывающих возникновение/усиление зуда, при КР было достоверно в 1,5 раза больше, чем при ГР (2,2 ± 0,6 против 1,5 ± 0,4) (р < 0,05).

Таблица 7

Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при РГ _

Факторы, влияющие на возникновение/усиление зуда Келоидные рубцы (п= 102) Гипертрофические рубцы (п = 80) Р

Абс. % Абс. %

Экзогенные (внешние) факторы)

Физические факторы

Физическая нагрузка 87 85,3 8 7,8 <0,05

Инсоляция 2 2 9 8,8 >0,05

Холод 4 9,9 22 25,6 <0,05

Купание в ванне 8 7,8 32 31,4 <0,05

Изменение атмосферного давления 50 58,8 7 8,8 <0,05

(погодные условия)

Изменение барометрического дав- 37 36,3 10 12,5 <0,05

ления при других причинах:

— спуск в метро 10 9,8 7 7,8 >0,05

- подъем в горы 24 23,6 2 2,5 <0,05

- перелет на самолете 25 24,5 9 11,3 <0,05

Химические факторы

Косметические средства 2 2 29 36,3 <0,05

Бытовая химия 3 2,9 4 5 >0,05

Эндогенные (внутренние) факторы

Психоэмоциональное напряжение 45 44,1 9 11,3 <0,05

Ксероз кожи 29 28,4 56 70 <0,05

Причинно значимыми физическими факторами, способствующими зуду при КР в отличие от ГР, являлись физическая нагрузка (83,5 % против 7,8 %), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8 % против 8,8 %),

изменение барометрического давления при других причинах (36,3 % против 12,5 %). При ГР возникновение/усиление зуда чаще наблюдалось при действии термических факторов: воздействие холода (25,4 % против 9,9 %), купание в теплой ванне (31,4 % против 7,8 %). Влияние химических факторов на зуд установлено только при ГР. В частности, использование косметических средств патогенетически значимо более чем у трети (36,6 %) больных с ГР и только у единичных (2 %) пациентов - с КР. Эндогенные факторы в меньшей степени способствовали возникновению/усилению зуда. Психоэмоциональное напряжение в 3,9 раза более значимо при КР (44,1 % против 11,3 %), а ксероз кожи, наоборот, - в 2,5 раза при ГР (70 % против 28,4 %).

Характеристика боли. Боль при РГ встречалась реже, чем зуд. Оба симптома зачастую сочетались. Боль была типична только для КР и зарегистрирована у четверти (26,5 %) больных. При ГР она наблюдалась в единичных (2,9 %) случаях. На умеренную по интенсивности боль указали почти 2/3 (63 %) больных с КР, на слабую - более чем четверть (29,6 %), а на сильную - только 7,4 %. Различий во встречаемости и интенсивности боли у мужчин и женщин не выявлено. Боль у пациентов с КР почти в % (70,4 %) случаев носила казуистический характер и только в единичных случаях была постоянной. У 27 (26,5 %) больных с КР провоцировать/усиливать боль могли различные экзо-и эндогенны факторы, причем первые преобладали. В среднем на 1 больного приходилось 1,6 ± 0,8 физических факторов.

Характеристика парестезии. Парестезии достоверно в 1,7 раза чаще регистрировались при КР, чем при ГР (44,1 % против 25,6 %) (р < 0,05). Выявлены различия по полу. Парестезии регистрировались достоверно чаще у женщин: при КР в 4,6 раза (82,2 % против 17,8 %), при ГР в 1,7 раза (62,9 % против 38,1 %) (р < 0,05). Умеренные по интенсивности парестезии отмечали при КР 2/3 (64,4 %) больных, сильные - около 1/4 (24,5 %). При ГР, наоборот, более 3/4 (76,2 %) пациентов жаловались на слабые по интенсивности парестезии и только 'Л (23,4 %) - на умеренные. Для РГ выявлены отличия и в характере паресте-зий. Их периодическое (интермиттирующее) возникновение достоверно в 1,4 раза чаще регистрировалось при ГР, чем при КР (66,7 % против 48,9 %). По-

стоянный характер парестезий отмечали более трети (37,8 %) больных с КР, а казуистический — треть (33,3 %) с ГР. Способствовали возникновению/усилению парестезий при РГ различные эндо- и экзогенные факторы с преобладанием физических: в среднем 1,3 ± 0,5 при КР и 1,8 ± 0,6 при ГР. Особое значение имели термические факторы.

Анализ заболеваемости РГ по данным амбулаторного приема многопрофильных клиник и изучение «портрета» больных с КР и ГР позволили выявить основные дифференциально-диагностические критерии КР и ГР. Они были внесены в диагностический блок программы «А8ТЕЫУ-1ЫВЕХ».

Психологическая оценка отношения пациента к наличию рубца. Для этой цели проведено психологическое тестирование 161 больного с РГ, из них 86 с КР и 75 с ГР. После завершения тестирования подсчитывали количество баллов и оценивали по этому показателю психологическое отношение пациента к наличию рубца на коже. В целом медиана (наиболее часто встречающееся значение) составляла 13 баллов, а межквартильный размах (МР - интервал вокруг медианы, включающий 50 % выборки) - от 9 до 17 баллов. Полученные данные свидетельствуют о значимом влиянии наличия рубца на психологическое состояние большинства пациентов. Особый интерес представляла оценка психологического отношения к наличию рубца у больных с КР и ГР. Выявлено более выраженное отрицательное психологическое отношение к наличию рубца пациентов с КР по сравнению с ГР. В первом случае медиана равнялась 15 баллам, во втором - 10,5 балла, при МР - от 10 до 18 баллов и от 6 до 17 баллов соответственно (р = 0,0009 < 0,001).

Оценка качества жизни у пациентов с Рубцовыми гипертрофиями кожи до лечения. Качество жизни изучено у 157 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с РГ в клинке № 2 «Астери-мед» г. Москвы. Мужчин - 72, женщин - 85. Возрастная группа 18-32 года -102 пациента, 33-47 лет - 55. Больных с КР - 83, с ГР - 74. Статистическая обработка данных показала отсутствие различий в выборках с учетом возраста (р = 0,487 > 0,05), пола (р = 0,68 > 0,05) больных и вида РГ (р = 0,98 > 0,05). Установлено существенное снижение КЖ у больных с РГ. Медиана равнялась 22 баллам при МР от 18 до 27 баллов. Проанализирова-

ны показатели КЖ у пациентов с РГ в зависимости от пола, возраста и вида рубцов. До лечения у женщин КЖ достоверно было снижено более значимо, чем у мужчин (р = 0,000018 < 0,001), а в возрастной группе 18-32 года - более существенно, чем у лиц в возрасте 33-47 лет (р = 0,000018 < 0,001). При этом КЖ в более молодой возрастной группе было достоверно хуже у женщин (р = 0,000001 < 0,001) и не отличалось по полу в более старшей возрастной группе (р = 0,3 > 0,05). Достоверных различий с учетом вида РГ не выявлено. Качество жизни при КР и ГР снижалось в одинаковых пределах (р = 0,61 >0,05).

Особый интерес представлял анализ КЖ с учетом различных аспектов (личностный, социальный и психоэмоциональный) реагирования на наличие рубца. В целом по выборке у больных с РГ на первом месте были личностные и социальные аспекты реагирования, на втором — психоэмоциональные. Аналогичная закономерность наблюдалась при обоих видах РГ (КР и ГР), у женщин независимо от возраста и у мужчин возрастной группы 33-47 лет. В то же время в возрастной группе 18-32 года как без разделения по полу, так и у женщин, на первом месте были аспекты социального реагирования, на втором месте - личностного и на третьем - психоэмоционального. В возрастной группе 33-47 лет как без разделения по полу, так и у женщин, на первом месте были аспекты личностного реагирования, на втором - социального, на третьем - психоэмоционального. Мужчины независимо от возраста и более молодая возрастная группа реагировали на наличие рубца одинаково по всем аспектам.

Тактика лечения больных с Рубцовыми гипертрофиями кожи. Процесс диагностики и лечения больных с РГ складывался из нескольких этапов (рис. 1). Выбор метода лечения пациентов с РГ зависел от вида рубца, давности его существования, размера и эффективности предшествующего лечения.

Основной задачей многопрофильных клиник сети «Астери-мед» при лечении РГ был выбор оптимальных методов их лечения. Это стало возможным при сравнении эффективности традиционных методов лечения (гормонотерапия, физиотерапия, их последовательное применение) с современными физическими методами (криодеструкцией и СВЧ-криодеструкцией).

& &

Паспортные данные

Жалобы, сбор анамнеза и клинический осмотр гшщгенто

Дифференциальная диагностика рубцов

Выбор методики лечения рубцов

Оценка результатов лечения

Динамическое наблюдение

Рис.1. Этапы диагностики и лечения пациентов с РГ

Лечение рубцовых гипертрофии кожи гормонотерапией и физиотерапевтическими методами

Традиционными методами в клинике № 1 (2004-2007) пролечено 302 пациента с РГ. В зависимости от выбора тактики лечения пациенты были разделены на три группы: I группа (п = 68) - пациенты с ГР, срок существования рубцов не превышал года; II группа (п = 95) - пациенты с ГР, срок существования рубцов был более года; III группа (п = 139) - пациенты с КР.

Для лечения пациентов I группы с ГР сроком существования до года использовали различные терапевтические методы в виде монотерапии или последовательного добавления новых процедур при отсутствии желаемого эффекта: электрофорез с лидазой, фонофорез с 1 % гидрокортизоновой мазью, внутри-очаговое введение раствора дипроспана. Лечение обычно начинали с курса электрофореза с лидазой № 10 (п = 15). При отсутствии или слабо выраженном эффекте лечение продолжали фонофорезом с 1 % гидрокортизоновой мазью №10 (п = 24). Отсутствие положительной динамики было показанием для внутриочагового введения раствора дипроспана непосредственно в рубец (п = 15).

Для лечения пациентов II группы с ГР сроком существования более года электрофорез с лидазой не использовали из-за отсутствия эффекта. Лечение включало применение кортикостероидных препаратов в виде фоно-, электро-

фореза и внутриочагового введения: фонофорез с 1 % гидрокортизоновой мазью, электрофорез с преднизолоном, внутриочаговое введение раствора ди-проспана. Лечение начинали с фонофореза с 1 % гидрокортизоновой мазью № 5 через день (п = 34). При отсутствии или слабо выраженном эффекте лечение продолжали электрофорезом с преднизолоном № 5 через день (п= 10). Отсутствие положительной динамики являлось показанием для внутриочагового введения раствора дипроспана в рубец (п = 42).

Для лечения пациентов III группы с КР (п = 139) использовали монотерапию в виде внутриочагового введения раствора дипроспана в рубец. Существенно, что внутриочаговое введение раствора дипроспана провели более чем 2/3 (210, или 69,53 %) пациентов с РГ.

Результаты лечения больных с РГ указанными методами представлены с учетом только видов РГ (КР и ГР) без подразделения на ранее выбранные группы с учетом тактики лечения. Это обусловлено тем, что при отсутствии желаемого эффекта у больных с ГР лечение последовательно усиливалось другими методами (табл. 8).

Таблица 8

Результаты лечения больных с КР и ГР с использованием гормонотерапии

и физиотерапевтических методов

Вид РГ Число пациентов Результат

Отличный Хороший Удовл. Неудовл.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ГР 163 89 54,6 55 33,74 11 6,75 8 4,91

КР 139 18 12,95 20 14,39 34 24,46 67 48,2

ВСЕГО 302 107 35,43 75 24,83 45 14,90 75 24,83

Эффект лечения, оцененный как отличный, наблюдался достоверно в 4,2 раза чаще при ГР, чем при КР (54,6 % против 12,95 %) (р < 0,05), хороший -в 2,3 раза (33,74 % против 14,39 %) (р < 0,05). Общий терапевтический эффект, оцененный по критериям отличный + хороший, составлял 88,34 % (ГР) и 27,34 % (КР). Полученные данные наглядно свидетельствуют, что гормонотерапия и физиотерапевтические методы при ГР дают хороший клинический эффект. В то же время недостаточная эффективность или ее полное отсутствие у

11,66 % больных с ГР и почти у 3/4 (72,66 %) с КР требует внедрения в практику более эффективных методов терапии. Динамическое наблюдение за пациентами после лечения продолжалось при ГР год, при КР - 1,5 года. Рецидивы заболевания регистрировались только при КР - через 6 мес. у 45 (32,37 %) больных, а спустя 1,5 года - еще у 23 (16,55 %) преимущественно из групп пациентов с удовлетворительным и хорошим результатами.

Лечение больных с РГ кожи методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции. Высокий процент рецидивов после лечения РГ, в особенности КР, послужил причиной поиска других более эффективных методик лечения. Ими стали методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции. С 2008 г. низкотемпературными методами в сети клиник «Астери-мед» пролечено 467 пациентов. Первичных обращений было 410. Остальные 57 пациентов лечились ранее в клинике № 1 традиционными методами с неудовлетворительным (33 пациента) или удовлетворительным (24) результатом. Эта группа пациентов составила 47,5 % (от 120 больных) с неудовлетворительными или удовлетворительными результатами.

Криодеструкции была показана для лечения КР высотой до 0,5 см и ГР независимо от высоты. Время экспозиции криоаппликатора составляло для КР 120 с, для ГР высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см - 120 с, от 1 до 1,5 см -135 с, от 1,5 до 2 см - 165 с, от 2 до 2,5 см-210 с.

СВЧ-криодеструкция назначалась для лечения КР высотой более 0,5 см. Перед криовоздействием рубец облучали СВЧ-полем частотой 915 МГц, плотностью потока мощности 500 ± 200 мВт/с\? (в зависимости от субъективных ощущений пациента). Экспозицию СВЧ-криогенного воздействия подбирали в зависимости от высоты рубца (табл. 9).

Таблица 9

Экспозиция криовоздействия и воздействия полем СВЧ в зависимости от высоты КР

Высота рубца, см 0,5 0,5-1 1-1,5 1,5-2 2-2,5

Экспозиция воздействия полем СВЧ, с 120 150 180 210 240

Экспозиция криовоздействия, с 120 135 165 210 270

Эффективность лечения больных с РГ методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции представлена в табл. 10.

Таблица 10

Результат лечения пациентов с келоидными и гипертрофическими рубца-

ми методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции

Вид рубца Число Результат

Метод лечения боль- Отличный Хороший Удовл. Неудовл.

ных Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ГР Криодеструкция 219 195 89,04 22 10,05 1 0,47 1 0,47

Криодеструкция 161 118 73,29 39 24,22 1 0,62 3 1,86

КР СВЧ- криодеструкция 87 59 67,82 25 28,74 1 1,15 2 2,30

ВСЕГО 467 372 79,66 86 18,42 3 0,64 6 1,28

Отличный результат зарегистрирован при обоих видах РГ достоверно одинаково часто и составлял 73,29 % и 89,04 % соответственно (р > 0,05). Хороший результат отмечен у 24,22 % (КР) и 10,05 % (ГР). Общий терапевтический эффект криодеструкции, оцененный по отличному + хорошему результатам, равнялся 97,51 % (КР) и 99,09 % (ГР). Таким образом, эффективность криодеструкции была достаточно высокой практически у всех больных. СВЧ-криодеструкция проводилась только больным с КР. Отличный эффект зарегистрирован у 67,82 % больных, хороший - у 28,74 %, в сумме - у 96,56 %. Минимальная длительность наблюдения после лечения составила для пациентов с ГР 12 мес, с КР - 18 мес. Рецидивов не наблюдалось.

Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что низкотемпературные методы лечения (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) РГ, независимо от их вида (КР или ГР), являются высокоэффективными и позволяют достичь положительного результата практически во всех случаях.

Клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии Рубцовых гипертрофии кожи «ASTERY-INDEX». Анализ результатов многолетней работы с больными РГ позволил разработать программу «ASTERY-INDEX», основной задачей которой является совершенствование диагностики, лечения РГ, динамического наблюдения за пациентами. Программа базируется на основе дифференцированного подхода к анализу тендерных характеристик,

жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, разработки дифференциально-диагностических критериев данной патологии, оценке эффективности низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения при различных вариантах течения КР и ГР, результатах динамического наблюдения за больными в течение 1-1,5 лет и представляет собой компьютерную клинико-социо-экономическую программу диагностики и терапии РГ для лиц не моложе 18 лет.

Оценка практической значимости программы «АБТЕКУ-ШБЕХ» в условиях многопрофильной клиники осуществлена при ее использовании на амбулаторном приеме больных с РГ в 2010 г. Обследован и пролечен 161 пациент с РГ в возрасте от 18 до 47 лет, мужчин 73, женщин 88. С КР было 86 пациентов, с ГР - 75. Методом криодеструкции лечили 127 (78,88 %) больных, СВЧ-криодеструкции 34 (21,12 %). Первая методика применена в отношении всех больных с ГР и почти у 2/3 (52, или 60,46 %) - с КР. Вторая использовалась только при КР высотой более 0,5 см. Эффективность лечения больных с РГ методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции представлена в таблице 11.

Таблица 11

Эффективность лечения больных с ГР и КР методами криодеструкции

и СВЧ-криодеструкции

Вид рубца Число больных Результат

Метод лечения Отличный Хороший Удовл. Неудовл.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ГР Криодеструкция 75 66 88 8 10,67 - - 1 -

Криодеструкция 52 38 73,08 13 25 - - 1 1,92

КР СВЧ- криодеструкция 34 23 67,65 9 26,47 1 2,94 1 2,94

ВСЕГО 161 127 78,88 30 18,64 1 0,62 3 1,86

Отличный результат зарегистрирован при обоих видах РГ достоверно одинаково часто и составлял 73,08 % и 88,08 % соответственно (р > 0,05). Хороший результат отмечен у 28,85 % (КР) и 10,67 % (ГР). Общий терапевтический эффект криодеструкции, оцененный по отличному + хорошему результатам, равнялся 98,08 % (КР) и 98,67 % (ГР). Таким образом, эффективность

криодеструкции была достаточно высокой практически у всех больных. СВЧ-криодеструкция проводилась только больным с КР. Отличный эффект зарегистрирован у 67,65 % больных, хороший - у 26,47 %, в сумме - у 94,12 %. Минимальная длительность наблюдения после лечения составила для пациентов с ГР 12 мес., с КР - 18 мес. Рецидивов не наблюдалось.

Установлено, что через 6 мес. после лечения РГ низкотемпературными методами отмечено улучшение психологических показателей в среднем на 74,7 % (95 % ДИ - [71,93 %; 77,46 %]), достоверных различий для КР и ГР не выявлено - 75,74% (95 % ДИ - [71,56%; 79,92%]) и 73,52 % (95 % ДИ -[69,9 %; 77,15 %]). Глубокая болевая кожная чувствительность на месте РГ после проведенной терапии восстановилась у 138 больных из 147 с ее нарушением (93,88 %), субъективные ощущения (зуд) наблюдались только у 4 (2,48 %) пациентов. Дальнейшее динамическое наблюдение за больными с КР продолжалось 18 мес. При этом больной являлся к врачу 6 раз с кратностью 1 раз в 3 мес. За больными с ГР наблюдали 12 мес. Они приходили к врачу 4 раза с кратностью 1 раз в 3 мес.

Оценка качества жизни больных с Рубцовыми гипертрофиями кожи после лечения. Помимо объективных критериев оценки эффективности лечения значение имеет сравнительный анализ КЖ как результат отношения самого больного к проведенной терапии. Оценка результатов осуществлена с использованием авторского варианта экспресс-опросника ДОКЖР. Существенно, что уменьшение его суммарного показателя свидетельствует об улучшении КЖ.

В целом по выборке через 6 мес. после лечения выявлено резкое уменьшение показателей КЖ (медианы - с 22 до 3; МР - с 18-27 до 2-5), что подтверждает факт улучшения КЖ (р = 0,000001 < 0,001). В среднем КЖ у больных с РГ улучшилось на 85,02 % (95% ДИ - [84,01 %; 86,02 %]).

Таким образом, на основании результатов, полученных при комплексном изучении заболеваемости, субъективных симптомов, особенностей клинических проявлений, качества жизни пациентов, их психологического отношения к РГ и сравнительной оценки эффективности терапии, решена научно-практическая проблема клинико-статистического мониторинга рубцовых ги-

пертрофий кожи и разработана оптимальная тактика ведения больных, что соответствует инновационному направлению медицины - внедрению компьютерных технологий в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Интенсивный показатель заболеваемости Рубцовыми гипертрофиями кожи дерматологических больных амбулаторного приема многопрофильных клиник «Астери-мед» за 7-летний период (2004-2010) составил 38,8 %о и достоверно не отличался для келоидных (18,2 %о) и гипертрофических (20,6 %о) рубцов. Интенсивный показатель заболеваемости женщин келоидными и гипертрофическими рубцами не отличался от такового у мужчин (18,8 и 17,3 %о; 19,8 %о и 21,9 %о соответственно) при сохранении данной закономерности на протяжении 6 лет. В возрастной группе 18-32 года он был достоверно в 1,6 раза выше, чем в возрастной группе 33-47 лет (49,3 %о против 30,1 %о), при сохранении закономерности в течение 6 лет.

2. Больные с келоидами в среднем испытывают около двух субъективных симптомов (1,7 ±0,6), а с гипертрофическими рубцами - только один (1,0 ± 0,2). Встречаемость, интенсивность, характер зуда, боли и парестезий при указанных рубцах отличаются. Зуд регистрируется у всех больных с келоидными и у 3/4 - с гипертрофическими рубцами. При келоидных рубцах зуд интенсивный (50 % умеренный и 32,4 % сильный), чаще периодический (67,6 %). При гипертрофических рубцах зуд преимущественно слабый (88,8 %), казуистический (56,3 %). Парестезии регистрируются достоверно в 1,7 раза чаще при келоидных, чем при гипертрофических рубцах (44,1 % против 25,6 %), и преобладают у женщин (в 4,6 и в 1,7 раза соответственно). Интенсивность парестезий при келоидах более выраженная, нередко сильная (24,5 %). Боль диагностически значима только для келоидов и регистрируется в 26,5 % случаев. Ее интенсивность чаще умеренная (63,0 %), а характер казуистический (70,4 %).

3. Дифференцированный подход к анализу тендерных характеристик (пол и возраст), жалоб (зуд, боль, парестезии), данных анамнеза (этиологический фактор, сроки появления рубцов и длительность их существования, инва-зивный рост рубцов, стадийность течения, характеризующаяся возобновление

инвазивного роста рубца, наследственная предрасположенность, результаты предшествующего лечения) и объективного осмотра (локализация рубцов с учетом зон с различными степенями риска келоидообразования, количество, площадь рубцов, фототип кожи, определение глубокой болевой чувствительности в области рубца) у 712 больных лег в основу разработки дифференциально-диагностических критериев данной патологии, позволяющих уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить оптимальный вариант эффективной терапии.

4. Наличие рубцовых гипертрофий на коже отрицательно влияет на психологическое состояние больных, которое значимо хуже при келоидных рубцах (медиана 15 баллов, межквартильный размах от 10 до 18 баллов) по сравнению с гипертрофическими (10,5 и от 6 до 17 соответственно).

5. Качество жизни у больных с Рубцовыми гипертрофиями кожи до лечения было значительно снижено, более значимо у женщин (р < 0,001) и в возрастной группе 18-32 года (р < 0,001) за счет женского пола (р < 0,001). Достоверных различий при келоидных и гипертрофических рубцах не выявлено (р > 0,05). Анализ аспектов реагирования на наличие рубца показал, что при келоидных и гипертрофических рубцах на первом месте стоят личностные и социальные аспекты, на втором - психоэмоциональные. У женщин 18-32 лет лидируют аспекты социального реагирования, а 33-47 лет - личностного. У мужчин более молодой возрастной группы значение имели все указанные аспекты, а более старшей - личностные и социальные.

6. Эффективность лечения келоидных и гипертрофических рубцов с использованием физиотерапевтических методов и гормонотерапии достоверно отличалась. Терапевтический эффект, оцененный по критериям «отличный и хороший результаты», составлял для келоидных рубцов 27,3 %, для гипертрофических рубцов - 88,3 %. Удовлетворительный (24,5 %) и неудовлетворительный (48,2 %) результаты резко преобладали при келоидах. Только в этой группе больных регистрировались рецидивы: через 6 мес - в 32,4 % случаев, через 1,5 года - еще в 16,6%, преимущественно из групп пациентов с удовлетворительным и хорошим результатами.

7. Низкотемпературные методы (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) обладают высокой эффективностью при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. При использовании криодеструкции отличный результат одинаково часто зарегистрирован при обоих видах рубцовых гипертро-фий кожи и составил 73,3 % и 89 % соответственно (р > 0,05). Хороший результат отмечен у 24,2 % (келоидные рубцы) и у 10,1 % (гипертрофические рубцы) пациентов. Общий терапевтический эффект криодеструкции (отличный + хороший) равнялся 97,5 % и 99,1 % соответственно. Эффективность СВЧ-криодеструкции оценена при келоидах. Отличный результат зарегистрирован у 67,8 % больных, хороший - у 28,7 % (общий - у 96,6 %). Рецидивов не наблюдалось.

8. Компьютерная клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи позволяет уже на первичном приеме больного поставить диагноз заболевания, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов по многочисленным критериям. Автоматический выбор параметров лечения позволил достичь высокого терапевтического эффекта: при криодеструкции - 98,1 % (келоидные рубцы) и 98,7 % (гипертрофические) и при СВЧ-криодеструкции - 94,1 % (келоиды). Психологическое отношение пациента к рубцу улучшилось в среднем на 74,7 %, равнозначно при обоих видах рубцов. Глубокая болевая кожная чувствительность на месте рубцов нормализовалась у 93,9 % больных, а субъективные ощущения исчезли практически во всех случаях. Качество жизни больных улучшилось в среднем на 85 %, у мужчин достоверно более значимо, чем у женщин (89,5 % против 80 %), в возрасте 33-47 лет - более значимо, чем в возрасте 18-32 лет (86,4 % против 84,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях многопрофильных клиник больных с Рубцовыми гипер-трофиями кожи, обратившихся к хирургам, онкологам, терапевтам и др., целесообразно направлять на специализированный дерматокосметологический прием к врачу, обладающему навыками и умениями лечения этой патологии.

2. Для оптимизации диагностики, терапии Рубцовых гипертрофии, определения кратности, сроков посещения врача и стоимости курса лечения рекомендуется применять компьютерную клинико-социоэкономическую программу диагностики и терапии Рубцовых гипертрофий кожи «ASTERY-INDEX».

3. Анкету для оценки психологического отношения больных к наличию Рубцовых гипертрофий кожи рекомендуется использовать как один из критериев определения эффективности проводимой терапии.

4. Разработанный авторский вариант «Дерматологического опросника качества жизни пациентов с Рубцовыми гипертрофиями» рекомендуется использовать в практике работы лечебных учреждений, занимающихся лечением пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами.

5. Криодеструкция показана для лечения келоидных рубцов высотой до 0,5 см и гипертрофических рубцов независимо от высоты. Время экспозиции криоаппликатора должно составлять для келоидных рубцов 120 с, для гипертрофических рубцов высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см - 120 с, от 1 до 1,5 см - 135 с, от 1,5 до 2 см- 165 с, от 2 до 2,5 см-210 с.

6. СВЧ-криодеструкция показана для лечения KP высотой более 0,5 см. Перед криовоздействием рубец следует облучать СВЧ-полем в физиотерапевтическом режиме в течение 120-240 с, а затем проводить низкотемпературную деструкцию при экспозиции от 120 до 270 с, что зависит от высоты рубца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Флакс Г.А. Субъективные ощущения при келоидных и гипертрофических рубцах как критерий дифференциальной диагностики // Воен.-мед. жури. 2010. №12. С. 73-65.

2. Шафранов В.В., Таганов A.B., Гладько В.В., Флакс Г.А., Мордовце-ва В.В., Письменскова A.B., Хрисанов П.В. Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами методами низкотемпературной деструкции с использованием показателей дерматологического качества жизни // Детская хир. 2010. № 6. С. 39-41.

3. Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Гладько В.В., Флакс Г.А., Мордовцева В.В., Письменскова A.B. СВЧ-деструктивный метод

лечения пациентов с келоидными рубцами // Клин, дерматол. и венерол. 2010. № 6. С. 41-44.

4. Шафранов В.В., Таганов A.B., Борхунова E.H., Гладько В.В., Флакс Г.А., Мордовцева В.В., Письменскова A.B. Современные подходы в лечении пациентов с келоидными рубцами // Воен.-мед. жури. 2010. №11.С.62-64.

5. Таганов A.B., Письменскова A.B., Флакс Г.А. Измерение площади келоидных рубцов с использованием программы IMAGE SCOPE для выбора временных параметров современных физических методов лечения // Врач-аспирант. 2011. № 3.4 (46). С. 610-616.

6. Флакс Г.А., Флорова Ю.Б., Таганов A.B., Масюкова С.А., Гладько В.В. Выбор тактики и анализ результатов лечения больных с рубцовой гипертрофией кожи на базе клиники ООО «Астери» // Врач-аспирант. 2011. № 5 (48). С. 53-60.

7. Шафранов В.В., Таганов A.B., Гладько В.В., Флакс Г.А., Мордовцева В.В., Письменскова A.B. Исследование кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после лечения // Клин, дерматол. и венерол. 2011. № 1. С. 10-13.

8. Шафранов В.В., Флакс Г.А., Таганов A.B., Борхунова E.H., Письменскова A.B. Алгоритм лечения рубцовых гипертрофии кожи методами низкотемпературной деструкции // Врач-аспирант. 2011. № 2.3 (45). С. 423-431.

9. Соколова Т.В., Мордовцева В.В., Флакс Г.А., Гладько В.В., Масюкова С.А., Таганов A.B., Письменскова A.B. Оценка кожного зуда у больных с Рубцовыми гипертрофиями в процессе лечения // Врач-аспирант. 2011. № 4.3 (47). С. 543-547.

10. Шафранов В.В., Мордовцева В.В., Гладько В.В., Таганов A.B., Флакс Г.А., , Письменскова A.B. Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов, основанная на различиях в кожной чувствительности // Клин, дерматол. и венерол. 2011. № 2. С. 20-22.

11. Таганов A.B., Письменскова A.B., Флакс Г.А.. Оценка объема келоидов с помощью метода компьютерного моделирования рубца // Врач-аспирант. 2011. № 3.2 (46). С. 273-278.

12. Таганов A.B., Пнсьменскова A.B., Флакс Г.А. Опыт применения «Дерматологического опросника качества жизни пациентов с Рубцовыми ги-пертрофиями» у больных с келоидными и гипертрофическими рубцами // Врач-аспирант. 2011. № 1.4 (50). С. 612-614.

13. Флакс Г.А. Современные представления о лечении рубцовых гипер-трофий кожи // Врач-аспирант. 2011. № 4.2 (47). С. 301-310.

14. Флакс Г.А., Таганов A.B., Письменскова A.B. Оценка эффективности низкотемпературного лечения келоидных и гипертрофических рубцов // Врач-аспирант. 2011. № 2.2 (45). С. 381-388.

15. Соколова Т.В., Мордовцева В.В., Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов A.B., Масюкова С.А., Письменскова A.B. К вопросу о наличии субъективных ощущений // Врач-аспирант. 2011. № 1.3 (50). С. 438-445.

16. Флакс Г.А., Сергеева И.Г. Формирование гипертрофических рубцов пост-акне в подростковом возрасте // Вестн. Новосиб. госуд. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. Вып. 2. 2011. Т.9. С. 227-231.

17. Флакс Г.А. Исследование качества жизни пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами // Вестн. Новосиб. госуд. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. Вып. 2. 2011. Т.9. С.235-240.

18. Флакс Г.А., Таганов A.B., Письменскова A.B. Применение программы «ASTERY-INDEX» для диагностики и лечения рубцовых гипертрофий // Врач-аспирант. 2011. № 5.8 (48). С. 632-640.

19. Флакс Г.А., Таганов A.B., Гладько В.В., Письменскова A.B., Мордовцева В.В. Сравнительная оценка различных методов лечения келоидных и гипертрофических рубцов // Эксперим. и клин, дерматокосметол. 2012. №3. С.43-46.

20. Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов A.B., Письменскова A.B. Динамика качества жизни у пациентов с келоидными рубцами в процессе терапии методом СВЧ-деструкции // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С. 169.

21. Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов A.B., Письменскова A.B. Оценка эффективности лечения келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции по клиническим признакам // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С. 170.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГР гипертрофический рубец

ДИ доверительный интервал

ДОКЖР Дерматологический опросник качества жизни пациентов с

Рубцовыми гипертрофиями ИП интенсивный показатель

КЖ качество жизни

КР келоидный рубец

МР межквартильный размах

РГ рубцовые гипертрофии кожи

СВЧ сверхвысокочастотное

Заказ № 13-а/12/2012 Подписано в печать 05.12.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:zak@cfr.ru