Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов

На правах рукописи

ОЗЕРСКАЯ Ольга Сергеевна Г ]

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ РУБЦОВ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор A.B. САМЦОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю.Р. СКВОРЦОВ доктор медицинских наук профессор К.И. РАЗНАТОВСКИЙ доктор медицинских наук профессор М.Е. СТАРЧЕНКО

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится " 22 " апреля 2002 года в /часов па заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан " марта 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Ю.И. ЛЯШБНКО

/>4>Г6 6-<ГО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы Большое количество людей страдает от последствий различных повреждений кожи. Это рубцы после операций, ожогов, бытовых, военных и производственных травм, некоторых дерматозов. Проблема рубцов является чрезвычайно актуальной в связи с их распространенностью и в связи с тем, что страдает качество жизни наиболее широкой с большим социальным потенциалом группы населения - детей и людей молодого возраста. В настоящее время предлагается множество методов для лечения рубцов, не нуждающихся в хирургической коррекции. Для нормотрофических, гипотрофических и гипертрофических - различные варианты пилингов, дермабразии, массажи, криотерапия, микротоковая и ультразвуковая терапия и др. (Лапутин Е.,1999; Метаномски М.,1999; Жигульцова Т.И., Пархаева Jl.B.,2000; DunitzM.,1994; Glogau R., Matarasso,1995; Fitzpatrick R.E.,et al., 1996; Alster T.S., West T.B.,1997; Djokovic R„ Karadaglic-Dj.,1997; Berman В.,1998). Последнее время для лечения гипотрофических (втянутых) рубцов стали использовать средства для контурной пластики (эндопротезирование) -рестилайн, перлайн, артекол, гиалуроновая кислота, биополимерные гели и др. (Borgognoni L„ Reali U.M.,1997; Boyce-DE.,1997; Таран H.B.,1999; Данищук И., Лапутин Е.,2001). Эти операции и манипуляции приводят к той или иной степени сглаженности рубцов с окружающей кожей, однако результаты полностью не удовлетворяют ни врачей, ни пациентов. Еще менее оптимистичная картина складывается с лечением келоидных рубцов. Из всего количества пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами, от 12 до 19 % страдают келоидными рубцами, среди них на долю женщин приходится около 85%.

Возникновение келоидов после пластических операций - особенно серьезная психическая травма не только для пациентов, но и для пластических

хирургов, так как такие рубцы сводят на нет плоды их мастерства, вызывая порой судебные разбирательства. Лечение келоидных рубцов в основном сводится к криодеструкции, введению в рубцы кортикостероидных препаратов, близкофокусной рентгенотерапии, ношению силиконовых пластин, давящего белья (Шафранов В.В.,Стенько А.Г.,1999; Резникова А.Е.,1999; ЬтсЬеу- WH, Вау)5-РТ. 1997; Цркоук-Я, Karadaglic-Dj, 1997; АЫег Т5..1997 Во^одпош Ь, ИеаН и.М.,1997; Воусе О.Е.,1997). Однако вид рубцов после лечения, а также возможность рецидива инициирует поиск новых, более эффективных вариантов лечения.

В связи с этим предпринимаются попытки найти новые подходы к лечению рубцов и предотвращению их появления. Современные и эффективные средства борьбы с любым заболеванием возможны на основании данных этиологии и патогенеза. Только зная механизмы, происходящие в раневых поверхностях, которые приводят к образованию рубцовой ткани, возможно найти средства и методы для ускорения процессов восстановления кожного покровов с образованием косметически приемлемых рубцов. Поэтому основное в лечении рубцов - не попытка сгладить их с окружающей кожей, а повлиять на морфологию рубцовой ткани, сделать ее приближенной к структуре нормальной дермы, благодаря чему и может произойти трансформация рубцовой ткани в дермоподобную.

Таким образом, распространенность рубцов, разнообразие их клинических форм, отсутствие средств и методов, оптимально улучшающих вид рубцовой ткани, отсутствие на сегодняшний день единого методологического подхода для дерматологов, косметологов и хирургов при ведении пациентов с различными рубцами, социальный аспект, определяют важность проблемы и настоятельную необходимость ее решения.

С учетом вышеизложенного были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработка оптимальных методов терапии различных видов рубцов человека на основании использования гистологических, цитоморфологических и электронномикроскопических данных, полученных в эксперименте на животных при трансплантации им культивируемых клеток кожи.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике с помощью гистологических, цитоморфологических и электронномикроскопических методов исследования процессы, происходящие в рубцовой ткани крыс после шлифовки и пересадки аллогенных крысиных кератиноцитов на шлифованную поверхность рубцов.

2. Определить эффективность пересадки кератиноцитов человека после оперативной дермабразии для улучшения клинической картины рубцов.

3. Предложить "дермальный эквивалент" в качестве средства для лечения гипотрофических рубцов и оценить его эффективность.

4. Изучить эффективность нового отечественного коллагеназного препарата Ферменкол при рубцах различного вида.

5. Оптимизировать комплексный подход к лечению рубцов различного вида.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте на белых крысах выполнено и изучено дерматохирургическое лечение рубцов кожи в сочетании с трансплантацией аллогенных кертатиноцитов.

Впервые в динамике с помощью гистологических и цитоморфологических методов изучено изменение эпидермиса, субэпидермального и глубоких слоев рубцов крыс после их оперативной дермабразии под влиянием пересадки культуры аллогенных крысиных кератиноцитов в виде многослойных пластов и суспензии.

4*

На основании электронномикроскопических исследований рубцов крыс через 1, 2, 5 и 9 месяцев после трансплантации многослойных пластов аллогенных кератиноцитов получены объективные данные, иллюстрирующие повышение биологической активности в рубцовой ткани с улучшением ее васкуляризации и одновременной деградацией коллагеновых волокон.

Доказано, что в результате трансплантации кератиноцитов человека на нормотрофические, гипертрофические и атрофические рубцы после оперативной дермабразии происходит значительное улучшение их клинической картины с тенденцией к превращению со временем в дермоподобную структуру.

Практическая значимость исследования.

Предложена трансплантация культуры кератиноцитов на нормотрофические, атрофические и гипертрофические рубцы после дермабразии. Предложено использование едермального эквивалента), в сочетании с оперативной дермабразией и пересадкой кератиноцитов в виде суспензии или многослойного пласта для лечения гипотрофических рубцов. Рекомендовано использовать двухслойный батист в качестве раневого покрытия для выращивания многослойного пласта кератиноцитов или суспензии. Доказана терапевтическая эффективность поликоллагеназного ферментного препарата Ферменкол в отношении рубцов различного вида. На основе Ферменкола создано 4 комплексных схемы лечения келоидных рубцов гладкой кожи. Разработана комбинированная схема лечения келоидов мочек ушных раковин.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в лечебную работу клиники «Тапиа»г. Москва, во врачебную косме-тологическую лечебницу г. Владивостока, в работу косметологического отделения Медицинского центра «Нева> г. Санкт-Петербург, в работу медико-косметологического центра<Огалон>г.Санкт-Петербург.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре косметологии Национального института здоровья г. Санкт-Петербурга, на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии.

Апробация работы Основные результаты работы были доложены: на научно-практической конференции ЦНИКВИ «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛПУ» в 1998 г. в г. Москве, на 2,3 и 4-ом Международных конгрессах по прикладной эстетике, (г. Москва, 1999,2000,2001 гг.), на заседании общества эстетистов и косметологов в 1999г. в г.Санкт-Петербурге, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трихологии, лечебной косметики и пластической хирургии» в 1999 г. в г. Санкт-Петербурге, на заседании общества дермато-венерологов в 2000 г. в г. Санкт-Петербурге, на научно-практической конференции ВМедА, посвященной актуальным вопросам дерматовенерологии в 2001 г. в г. Санкт-Петербурге, на У1П - ом Всероссийском съезде дерматовенерологов в 2001 г. в г. Санкт-Петербурге.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных

работ.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 299 страницах машинописного текста, содержит 139 рисунков, 12 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 312 источников, из которых 127- отечественных и 185 - зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:.

1. Нормотрофические, атрофические, гипотрофические и гипертрофические рубцы имеют сходную морфологическую и электронномикроскопическую

картину в одинаковых возрастных группах. Отличия заключаются в слоя собственно фиброзной ткани.

2. В связи с тем, что молодые рубцы (до 6 месяцев) имеют рыхлую структуру с обилием клеточных элементов, межуточного вещества и сосудов, начало лечебных мероприятий в эти сроки является наиболее оправданным.

3.- Трансплантация кератиноцитов на рубцовую ткань крыс приводит к увеличению в ней количества клеточных элементов (кератиноцитов, фибробластов, макрофагов, тучных клеток) и к усилению их синтетической активности (выработке цитокинов, факторов роста, ферментов), что способствует неоангиогенезу, увеличению количества гликозаминогликанов, деструкции коллагеновых волокон с уменьшением плотности их пучков.

4. Пересадка многослойных пластов и суспензии культуры аллогенных и аутологичных кератиноцитов на нормотрофические, атрофические и гипертрофические рубцы человека после дермабразии дает возможность улучшить результаты их лечения.

5. Для лечения гипотрофических рубцов после дермабразии предлагается применение одермального эквивалента) в сочетании с пересадкой кератиноцитов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследований.

Работа основана на данных экспериментальных, электронно-микроскопических, цитоморфологических и клинических исследований. В экспериментальном разделе работы использовано 29 белых беспородных крыс с искусственно созданными рубцами. На отшлифованные рубцовые поверхности пересаживалась подготовленная различными способами (в виде суспензии и многослойного пласта на раневом покрытии) культура крысиных кератиноцитов, полученная из кожи новорожденных крысят. Разные варианты клеточных трансплантантов были взяты для определения

оптимальной технологии пересадки кератиноцитов и изучения влияния различных форм клеточных композиций на рубцовую ткань. После эпителизации операционного поля через один, два, пять и девять месяцев производилась биопсия для гистологического, цитоморфологического и электронномикроскопического исследования. В качестве контроля мы брали образцы нормальной крысиной кожи и рубцов без трансплантации клеток 2-х, 4-х и 6-ти месячной давности. Сроки взятия биопсийного материала от контрольных животных не совпадали со сроками взятия биопсийного материала от животных с трансплантацией кератиноцитов в связи с тем, что рубцы, на которые пересаживались клетки, были уже 2-х месячного возраста. Опасение отслоить недостаточно прикрепившийся пласт пересаженных клеток не позволяло взять биопсию раньше, чем через месяц после трансплантации. Таким образом, определился первый срок взятия биопсии рубца после трансплантации кератиноцитов. Второй срок - через 2 месяца соответствовал 4-м месяцам контрольного рубца. Медленное нарастание динамики клинических и морфологических изменений инициировало третий срок взятия тканей рубца для исследований и определило его не через 4, а через 5 месяцев. На основании литературных данных и данных собствешшх исследований в процессе <сгарения> рубцов человека и животных четко прослеживается определенная закономерность в уменьшении количества клеточных элементов, сосудов и в увеличении и уплотнении волокнистых элементов. Поэтому мы сочли возможным ограничить срок последнего контроля шестью месяцами.

Для гистологического исследования препараты окрашивались

гематоксилином и эозином, для цитоморфологического исследования -

метиленовым синим и трехцветной краской по Питману- Хемфри. Для

электронно-микроскопического и цитоморфологического исследования -

кусочки кожи фиксировали в глютаральдегиде с последующей дегидратацией в

спиртах возрастающей концентрации, эфире и пропитывали эпон-аралдитовой ,г *

смолой. Подготовленный таким образом материал нарезали на ультратоме ЬКВ-5 (Швеция). Полутонкие срезы изучали и фотографировали фотомикроскопом фирмы "Оптон", ультратонкие - на электронном микроскопе ЛЕМ - 100 Б (Япония).

Под нашим наблюдением находилась группа из 252 человек с различного вида рубцами после ожогов, травм, операций и некоторых дерматозов. Пациенты были в возрасте от 3 до 45 лет, из них 30 человек мужского (12%), 222 - женского пола (88%), детей - 27. В зависимости от клинической картины и в первую очередь от расположения рубцов относительно рельефа кожи, рубцы были разделены на 4 основных группы: нормо- и атрофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные.

Нами отбирались только пациенты, не нуждающиеся в хирургическом лечении или прошедшие этот этап. То есть это был контингент пациентов для косметологической коррекции, пациентов не довольных своим внешним видом из-за наличия рубцов

Группа пациентов с нормотрофическими рубцами состояла из 152 человек, что составило 60,3% от общего числа. С келоидными рубцами было 45 человек, что составило 17,9 %. С гипотрофическими рубцами (рубцами с западением за счет деструкции гиподермы) - 34 пациента (13,5%). С гипертрофическими рубцами (рубцами, приподнятыми над уровнем окружающей кожи) - 21 пациент (8,3%).

Активность нового отечественного ферментного препарата Ферменкол (поликоллагеназа из гидробионтов <СПб Технологи») изучалась 11а группе пациентов из 19 больных с активными келоидными рубцами, 15 пациентах с гипертрофическими рубцами и 15 пациентах с нормотрофическими рубцами небольшой площади - от 1 до 20 см 2. В качестве контроля и для отработки наиболее эффективного способа введения Ферменкола 18 пациентам применяли препарат коллализин (коллагеназа Ленинградского Института Вакцин и Сывороток, получаемый из культуралыюй среды бактерий С1.

histolyticum). Электрофорез препаратов производился с помощью аппарата для гальванизации «Поток - Ь, в течение 20 минут при силе тока 0,03-0,1 мА на см2. Ферменкол, заряженный отрицательно, вводился с отрицательного полюса, коллализин - с положительного. Лазерофорез производился с помощью полупроводникового импульсного терапевтического лазера на арсените галия (Гелиос-01) с длиной волны 890-950 нм, частотой импульсов - от 300 до 3 000 Hz и мощностью до 15W, длительность сеанса - 10 минут. Ионофорез микротоками осуществлялся микротоковым прибором Е-1000 (США). Введение препаратов производилось при силе тока до 180 мкА и частоте 250-300 Hz. на программе ионофореза. Длительность сеанса - 10-20 минут в зависимости от площади поражения. Гель контрактубекс и мазь мадекассол вводились в рубцы с помощью ультразвука. Используемая частота - 800 kHz, мощность 0,05-0,3 W/ см2 при частоте импульсов 50 в сек. Длительность сеанса - 10-15 минут. Обкалывание рубцов пролонгированными кортикостероидами (дипроспаном и кенологом-40) осуществлялось в гомеопатических дозах на глубину 2-4 мм. Группа 222 пациентов с различными клиническими вариантами рубцов лечились с помощью дерматохирургических методов.

69%

□ нормотрофические 0 гипотрофические

□ гипертрофические

□ кепоидные

Рис.1 Распределение пациентов с рубцами для дерматохирургического

лечения.

%

Терапевтическая дермабразия производилась приборами для пескоструйной шлифовки «Дина-дерм> и «Кристалл» (Италия) с помощью, выбрасывающейся под давлением мелкокристаллической двуокиси кремния. Оперативная дермабразия осуществлялась под местной анестезией или внутривенным наркозом в зависимости от площади рубца с помощью трех различных технологий. Термокаустики, в основе которой лежит принцип электротермолиза. Инструментом является нагретая до красного каления платиновая петля. Механической дермабразии с помощью высокооборотной фрезы, вращающейся со скоростью 60-80 т. оборотов в секунду (прибор фирмы Schumann). Лазерной шлифовки отечественным эрбиевым лазером (Er.YAG) «Добрый Свет>, в основе которой лежит принцип фототермолиза. Глубина проникновения светового луча эрбиевого лазера при одном проходе около 0,2 микрон. Длина волны приблизительно 2,94 мкм. Энергия импульсов - 2-16 Дж /см2, длительность - 300-350 мкс.

В процессе работы с гипотрофическими рубцами для улучшения их рельефа мы использовали следующие препараты для контурной пластики: биополимерный гель на основе полидиметилсилоксанового олигомера (Испания), фармакриловый гель (Россия), представляющий собой нолиакриламидный водосодержащий, не рассасывающийся материал, рестилайн и перлайн на основе гиалуроновой кислоты (Швейцария).

Для изучения возможностей биотехнологических методов в лечении рубцов при экспериментальной работе с крысами и в группе клинических исследований, мы использовали многослойный пласт и суспензию кератиноцитов и фибробластов. Выделение и культивирование кератиноцитов и фибробластов осуществлялось в Институте цитологии РАН по методикам и технологиям, в основе которых лежит метод Грина (Green Н., et all, 1976).

На таблице №1 представлено распределение пациентов с различного вида рубцами но группам и варианты дерматохирургических технологий, используемых для их лечения.

Таблица №1

Распределение пациентов по группам для дерматохирургичсского лечения рубцов.

Лечебные Группы пациентов, имеющих:

мероприятия. Нормо и атрофически Гипотро фические Гииер трофиче Келоидные рубцы

е рубцы рубцы ские рубцы Глад кой кожи Мо чек ушей

Пескоструйная дермабразия. 57(4) 4 4 - -

Пнлинги. 32 (8) 4 4 - -

Термокаустика. 30 (2) 5 4 3 9

Контурная - 6 - - -

пластика.

Шлифовка фрезой Шумана и 24 7 5 3 -

каутером.

Шлифовка 9(4) 8 4 - -

эрбиевым лазером.

Из общего числа 11 10 4 4 -

оперативная дермабразия + пересадка МГ1АК.

Оперативная дермабразия + - 10 - - -

пересадка

дермального

эквивалента и

кератиноцитов.

Оперативная дермабразия + - 8 - - -

контурная

пластика.

Пилинги + - 4 - - -

контурная пластика.

Уменьшение площади рубца изнутри + оперативная шлифовка •+ пересадка.керати ноцитов 3

Всего пациентов 152(18) 34 21 6 9

* скобками обозначены пациенты с атрофическими рубцами.

В качестве раневого покрытия и подложки для выращивания многослойных пластов кератиноцитов в начале эксперимента мы использовали пористую, полимерную, биосовместимую пленку «Лолипор» со сквозными порами, затем 2-х слойный стерильный батист. При работе с суспензией кератиноцитов мы также использовали 2-х слойный батист. В качестве дермального эквивалента мы применяли неполимеризированный коллагеновый гель с внедренными туда фибробластами.

Для удобства оценки эффективности лечения были разработаны критерии объективного состояния рубцов на основании четырех, наиболее характерных клинических признаков: парестезии, тургор, рельеф, цвет. Каждый признак оценивался перед началом лечения на 100%. Изменение выраженности клинических проявлений каждого признака от первоначального в сторону уменьшения на 10 % приравнивалось к улучшению на 1 балл. Нивелирование признака до 0% означало улучшение по данному признаку на 10 баллов. Вылеченный рубец - это рубец, у которого все 4 признака нивелированы до 0 %. Такое улучшение вида рубца оценивалось на 10 баллов. Степень улучшения каждого показателя в группе пациентов рассчитывалось как среднее арифметическое. Общий процент улучшения (балл для всех четырех

показателей), фиксированный в определенный отрезок времени, являлся средним арифметическим всех 4-х среднеарифметических показателей. Оценка изменения признаков на 2-3 балла соответствовала общепринятой оценке неудовлетворительно. Изменение на 4-5 баллов - приравнивалось к оценке удовлетворительно, изменение на 6-7 баллов - к оценке хорошо, на 8-9 - к оценке очень хорошо, на 10 баллов - к оценке отлично. Данные оценки улучшения вида рубцов обрабатывались статистически (Ивашев-Мусатов О. С.,1979). Расчеты проводились на компьютерном комплексе Pentium И, 333 MHz в среде Windows, при построении графиков и таблиц использовались прикладные пакеты MS Excel и MS Word. Следует отметить, что проведение оценок существенно затрудняется отсутствием ГОСТа или иных стандартизованных методик. Мы предполагаем, что случайная величина, соответствующая оценкам состояния пациентов, имеет нормальное (гауссовское) статистическое распределение. В этом случае оцениваемое значение случайной величины лежит в интервале:

s s

x-t —¡=<a<x + t —¡= , *Jn V/i

с вероятностью (1-у), где у - вероятность ошибки, х-среднее по выборке, п-число пациентов (измерений), s - точечная оценка дисперсии, определяемая согласно формуле

■v'—Êi*-*)2,

п — \ t-i

tT - коэффициент (распределение Стыодента), вычисляемый при помощи пакета программ MS Excel, а - измеряемая величина.

В последующих расчетах допустимая вероятность ошибки, учитывая относительно небольшое число пациентов в группах, принимается равной 10%, соответственно вероятность получения правильной оценки составляет 90%. t

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Терапевтическое и дерматохирургнческое лечение рубиов Были разработаны 4 схемы лечения рубцов Ферменколом в сочетании с другими терапевтическими и физиотерапевтическими мероприятиями. Проведя сравнительную характеристику результатов терапии келоидных рубцов коллализином и Ферменколом тремя курсами по 15 сеансов, с интервалом в месяц с помощью электрофореза, мы обнаружили, что лечение Ферменколом в 1,5 раза эффективнее, чем лечение коллализином (схема №1). Таким образом, можно говорить о Ферменколе, как о более эффективном энзимном препарате коллагеназного ряда. Изучение действия Ферменкола на келоидные рубцы в сочетании с мазями мадекассол и контрактубекс, вводимых с помощью фонофореза для усиления эффективности и более экономичного расходования препаратов дало возможность улучшить результаты лечения на 70% (схема №2). На основе схемы №2, были разработана схема №3 с использованием давящих повязок, что позволило повысить эффетивность лечения до 85%. Дополнительное использование внутрирубцового введения пролонгированных кортикостероидов к схеме №2 позволило увеличить эффективность лечения до 85,7% (схема №4). Всем пациентам назначался аевит по 2 капсулы в день в течение 3-х месяцев, окись цинка по 0,05г х 3 раза в сутки, аспаркам (содержит К и Мл) по 1 таб. 3 раза в день в течение месяца.

Лечение молодых гипертрофических рубцов (сроком до 6 месяцев) показало эффективность лечения по схеме №2 на 75%. Лечение старых рубцов было менее эффективно. Улучшение их клинической картины (нормализация рельефа рубца) происходило лишь после присоединения к схеме №2 1-2 инъекций дипроспана. Лечение нормотрофических рубцов по схеме №2 дает улучшение клинической картины на 50%. Изучение сравнительной эффективности действия Ферменкола на келоидные, гипертрофические и нормотрофические рубцы проводилось по результатам лечения по схеме №2.

Была получена следующая картина. На первом месте по эффективности лечения - гипертрофические рубцы (улучшение на 75%), на втором - келоидные (улучшение на 65-75%) и на третьем - нормотрофические (улучшение на 50%).

При необходимости хирургического лечения келоидных рубцов его следует сочетать с предложенными нами схемами терапевтического лечения на основе препарата Ферменкол. Изолированное хирургическое лечение не показано, так как риск возникновения рецидивов по данным разных авторов более 50% (Jenkins М, et all,1986; Lindsey- W.H., Davis-P.T., 1997; Haas Ann F., Reilly Debra A., 1998).

Эти схемы используются и в предложенном нами комплексном лечении келоидов мочек ушных раковин после электроиссечения келоидов, что дает практически 100% клиническое излечение. Девять пациентов с келоидными рубцами мочек ушных раковин после электроиссечения и заживления раневой поверхности лечились Ферменколом и мазевыми формами по схеме №2 с ношением в течение 6 месяцев давящей клипсы. Результаты лечения были оценены на 9-10 баллов.

В связи с недостаточной эффективностью терапевтического лечения нормотрофических рубцов, 152 пациентам были предложены различные варианты дерматохирургического лечения.

Пескоструйная дермабразия была проведена 53 пациентам с нормотрофическими и 4 пациентам с атрофическими рубцами. На курс лечения проводилось 10-15 сеансов с интервалом в неделю. В конце проведенного курса 48 пациентов оценили результаты на 6-7 баллов (как хорошее), 9 - на 4-5 (как удовлетворительное). По результатам статистической обработки полученных данных значение эффективности лечения находится в интервале 6,18 +/- 0,16 с вероятностью 0,9. Все пациенты отметили длительность лечения, которое растягивалось на 4-5 месяцев.

Оперативная дермабразия с помощью термокаутера была проведена 30 пациентам, из них 2-м с атрофическими рубцами. Шлифовка фрезой

Шумана - 24 пациентам. Шлифовка орбиевым лазером - 9 пациентам, в том числе 4 с атрофическими рубцами. Итого 63 пациента с нормо и атрофическими рубцами лечились различными вариантами дермабразии. Практически у всех пациентов площадь рубцов не превышала 80 см2. Результаты оперативной шлифовки нормотрофических рубцов различными приборами были практически одинаковы. Так 48 пациентов оценили их на 7-8 баллов, 3 пациента - на 9 баллов, 7 пациентов - на 4-5 баллов, 5 человек - на 6 баллов. По результатам статистической обработки полученных данных значение эффективности лечения находится в интервале 7,12 +/- 0,23 с вероятностью 0,9.

Средние пилинги, содержащие AHA, энзимы, ретиноевую, азелаиновую, трихлоруксусную, гликолевую кислоты проводились 32 пациентам, в том числе 8 пациентам с атрофическими рубцами. В процессе проведения однокурсового лечения пилингами остались не удовлетворены результатами 24 пациента (75%), 8 пациентов (25%) с атрофическими рубцами оценили результаты как удовлетворительные (на 4-5 баллов). Результатом повторного лечения пилингами стала положительная оценка его 13 пациентами с нормотрофическими рубцами (9 человек - на 6-7 баллов, 4 - на 5 баллов). На 7-8 баллов его оценили 7 пациентов с атрофическими рубцами. Рубцы приняли более сглаженный вид, а атрофические стали несколько плотнее. По результатам статистической обработки полученных данных значение эффективности лечения находится в интервале 6,55+/- 0,35 с вероятностью 0,9.

Из группы в 34 человека с гипотрофическими рубцами 7 лечились пескоструйной дермабразией. В результате 10-15 сеансов шлифовки до сосочкового слоя с интервалом в 10-14 дней 5 человек оценили лечение как удовлетворительное - на 4-5 баллов, 2 человека как неудовлетворительное - на 2-3 балла. По результатам статистической обработки полученных данных значение эффективности лечения находится в интервале 3,93+/- 0,72 с вероятностью 0,9.

Из 7 пациентов, пролеченных тремя курсами пилингов с интервалом в месяц, 3 оценили лечение как неудовлетворительное - на 2-3 балла, 4 - как удовлетворительное - на 4-5 баллов. По результатам статистической обработки полученных данных значение эффективности лечения находится в интервале 3,64+/- 079 с вероятностью 0,9.

У 20 пациентов с гипотрофическими рубцами было проведено лечение с помощью глубокой шлифовки термокаустикой, фрезой Шумана и лазером. Все пациенты были с рубцами после конглобатных угрей. Только 9 пациентов (45%) в результате однократной операции оценили его как удовлетворительное - на 4-5 баллов, отказавшись от дальнейшего лечения. 5 пациентам (23,8%) через год была проведена повторная операция, в результате которой лечение было оценено как хорошее - на 6-7 баллов, 6 человек (28%) остались не удовлетворены результатами операции. По результатам статистической обработки полученных данных значение эффективности лечения гипотрофических рубцов находится в интервале 4,4 +/- 0,59 с вероятностью 0,9.

8 пациентам (40%), не удовлетворенных результатом однократной оперативной шлифовки и с противопоказаниями к повторной операции, была проведена имплантация под рубцы препаратов для контурной пластики (биополимерный гель, фармакриловый гель, рестилайн, перлайн). Всего имплантанты введены под рубцы 12 пациентам. Все пациенты оценили результаты лечения как хорошие - на 7-8 баллов.

Из 21 человек с гипертрофическими рубцами 4 пациента лечились пескоструйной дермабразией. Она осуществлялась глубоко - до симптомов кровяной росы. Количество сеансов - 10-15 с интервалом в 10-14 дней. Результаты одного курса лечения были оценены как удовлетворительные, на 45 баллов. При удлинении лечения и проведения 2-х курсов, по 10-15 процедур, результаты лечения были оценены пациентами как хорошие - на 6-7 баллов.

Группа из четырех пациентов лечилась курсами пилингов. После

проведения одного курса пилинга все пациенты оценили результаты лечения как неудовлетворительные (на 2-3 балла). Проведение 2, 3 курсов пилингов улучшило результаты. Рубцы стали несколько площе, однако 50% пациентов оценили результаты как удовлетворительные, 50% по-прежнему считали лечение неудовлетворительным. В связи с отрицательными результатами лечения гипертрофических рубцов средними пшшнгами от дальнейшего их использования при рубцах данного вида мы отказались.

13 пациентам мы провели лечение с помощью различных вариантов оперативной дермабразии. Лучшие результаты были получены при глубокой шлифовке рубцов фрезой Шумана (5 пациентов). Все они оценили результаты лечения как хорошие - на 6-7 баллов. 8 пациентов, оперированных с помощью термокаустики и эрбиевого лазера после первой операции, оценили результаты лечения как удовлетворительные - на 4-5 баллов. Повторная операция через 6 месяцев после полной эпителизации дала значительно лучшие результаты, оцененные пациентами как хорошие - на 6-7 баллов. Как отрицательный момент лечения, пациенты отмечали большую длительность реабилитационного периода после оперативной дермабразии, составляющего 3-4 недели.

Как показывает наш клинический опыт, при всех вариантах лечения рубцов происходит лишь улучшение их вида в той или иной степени. Поиск путей кардинального изменения вида рубцовой ткани, влияя на процессы ее дезинтеграции, привел к попытке использовать для этой цели трансплантацию кератиноцитов по методике Грина (Green II., et all, 1979), применяемой не одно десятилетие в более совершенных модификациях у обожженных (Малахов С.Ф., 1993; Терских В.В., Васильев A.B., 1995; Парамонов Б.А., 1996; Freeman А. et all, 1984 и др.). Для этой цели была проведена экспериментальная работа на белых крысах с искусственно созданными рубцами, на которые пересаживали аллогснные крысиные кератиноциты.

Экспериментальная работа на лабораторных животных

Цитоморфологические и электронномикроскопические исследования кожи и рубцов крыс до и после трансплантации многослойных пластов аллогенных кератиноцитов показали следующее.

Строение кожи крыс подобно строению кожи человека. Эпидермис состоит из базального, шиловидного, зернистого и рогового слоев. Дерма имеет сосочковый и сетчатый слои с рыхло расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами среди межклеточного вещества и клеточных элементов. Клетки нормальной кожи представлены фибробластами, макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками.

В 2-х месячных рубцах без трансплантации эпидермис тонкий. Базальный слой представлен клетками округлой формы с крупными круглыми ядрами. Клетки шиловидного слоя вытянутой формы с плохо контурируемой структурой. Встречается вакуольная дегенерация цитоплазмы и перинуклеарный отек. Базальная мембрана местами выражена хорошо. В субэпидермальном слое, среди хаотично расположенных мелких пучков тонких коллагеновых волокон и межуточного вещества, наблюдается обилие клеточных элементов - тучных клеток, макрофагов, фибробластов, лимфоцитов, лейкоцитов. В капиллярах стаз, часть сосудов запустевшая. Вокруг них скопление макрофагов, тучных клеток, лейкоцитов, фибробластов. В глубоких слоях рубца пучки коллагеновых волон более крупные, запустевшие сосуды с утолщенными стенками. Пространство между коллагеновыми волокнами клеточными элементами заполнено межуточным веществом. Придатки кожи отсутствуют.

В рубцах 4-х месячной давности строение эпидермиса аналогично эпидермису в рубце через 2 месяца. Базальная мембрана четко выражена. Граница между эпидермисом и собственно рубцовой тканью ровная. Количество сосудов уменьшилось, стенки их утолщены, много запустевших.

Встречаются отдельные жировые капли. Коллагеновые волокна в верхних слоях выглядят толще, чем в рубце 2-х месячной давности, в нижних слоях -более толстые. Во всех слоях имеют приблизительно одинаковую плотность, их пучки принимают более горизонтальную ориентацию. Количество клеточных элементов и сосудов очевидно уменьшилось по сравнению с 2-х месячным рубцом, в то время, как коллагеновых волокон стало больше. Среди клеточной популяции преобладают фибробласты. Они представлены крупными, многоотростчатыми, продолговатой формы клетками. Придатки кожи отсутствуют.

В рубцах крыс через 6 месяцев строение эпидермиса аналогично эпидермису в двух предыдущих сроках. Базальная мембрана сглажена, имеются единичные эпидермальные выросты в дерму. Субэпидермальный и глубокий слои рубца имеют практически мономорфную картину. Плотно упакованные пучки коллагеновых волокон, имеющие преимущественно горизонтальное расположение, инкрустированы фибробластами вытянутой формы, количество которых резко уменьшилось. Остальные клеточные элементы рубцовой ткани представлены в незначительном количестве. Практически отсутствуют мелкие сосуды, умеренное количество сосудов с утолщенными стенками. Единичные волосяные фолликулы.

Под влиянием трансплантации многослойных пластов ашюгенных кератиноцитов в течение первых пяти месяцев происходит утолщение эпидермиса в 1,5-2, а в некоторых биоптатах даже в 3 раза с последующей тенденцией к нормализации толщины. Базальная мембрана хорошо выражена уже к первому месяцу после пересадки многослойных пластов ашюгенных кератиноцитов и представляет собой прямую линию с эпидермальными выростами и легкой волнистостью за счет контракции ткани рубца. В субэпидермалыюм слое через месяц после трансплантации среди межуточного вещества большое количество расширенных сосудов с явлениями стаза и диапедеза форменных элементов крови. Клеточные популяции представлены

тучными клетками, лимфоцитами, лейкоцитами с преобладанием фибробластов и макрофагов. В верхних слоях рубца тонкие пучки коллагеновых волокон, в нижних слоях пучки коллагеновых волокон более плотные и волокна толще.

Через 2 месяца после трансплантации многослойных пластов аллогенных кератиноцитов общее количество клеточных элементов значительно уменьшилось. Встречаются тучные клетки, лимфоциты, но преобладают фибробласты и макрофаги. Фибробласты разнообразной величины и преимущественно вытянутой, веретенообразной формы с большим количеством очень длинных отростков. Коллагеновых волокон стало значительно больше относительно межуточного вещества и клеточных элементов. Пучки коллагеновых волокон под базальной мембраной и в субэпидермальном слое располагаются более рыхло, чем в контроле рубца крысы 4-х месячного возраста. В глубоких слоях рубца - картина адекватная 4-х месячному контролю

Через пять месяцев после пересадки количество слоев эпидермиса уменьшилось. Клеточные элементы представлены в основном фибробластами и макрофагами. В субэпидермальном слое пучки коллагеновых волокон рыхло расположены и частично фрагментированы. В нижних слоях пучки коллагеновых волокон также выглядят более рыхлыми, чем в контроле и частично фрагментированными. Волосы, сальные и потовые железы в единичном экземпляре или в виде эпидермальных выростов появляются в биоптатах уже ко второму месяцу после трансплантации многослойных пластов аллогенных кератиноцитов. К пятому месяцу эта тенденция принимает стойкий характер, в то время, как в контроле 6-ти месячного рубца придатки кожи присутствуют в единичном количестве.

К концу эксперимента (9 месяцев после трансплантации многослойных пластов аллогенных кератиноцитов) в сравнении с контролем явно видно разряжение коллагеновых волокон в верхних и нижних слоях рубца. Между пучками и отдельными волокнами появляется больше пространства

(межуточного вещества). Наблюдается большое количество мелких капилляров, особенно в верхней части рубца, что свидетельствует о процессах новообразования сосудов. В нижних и средних отделах сосуды крупные с утолщенной стенкой, исчезают сосуды со стазом и диапедезом форменных элементов. Значительно уменьшено количество клеточных элементов. Особенно эта тенденция заметна на фибробластах. Они сохраняют многоотросчатость, но принимают более объемную форму и теряют горизонтальную направленность, что является косвенным признаком рыхлости окружающих тканей. Ультраструктурные изменения в фибробластах и макрофагах заключаются в расширении цистерн эндоплазматического ретикулюма, пластинчатого комплекса, появлении большого количества вакуолей с различным содержимым, что говорит о высокой биосинтезирующей (продукция коллагеназы, цитокинов) и фагоцитарной активности.

Трансплантации кератиноцитов в виде многослойных пластов ускоряет приблизительно на месяц получение полноценного эпидермиса на отшлифованной рубцовой поверхности по сравнению с пересадкой клеток в виде суспензии. Применение батиста в качестве подложки облегчает работу с суспензией и снижает стоимость работ с клеточными культурами.

Морфологические результаты экспериментов по пересадке крысам кератиноцитов на рубцы совпадают с данными Faure М. et all, (1987), Compton С. et all, (1989); Phillips T.J. et all, (1990); Tecpe RG. et all, (1994) Малахов С.Ф.и др.,(1993); и других авторов, которые пересаживали многослойные пласты кератиноцитов на полнослойные ожоговые раны людей. Известно, что кератиноциты после приживления, начинают сскретировать цитокины, факторы роста и элементы внеклеточного матрикса (Ristow Н., 1987; Danner М. et all, 1987; Yamada Н. et all, 1988; Hashimoto К. et all, 1983; Ballaun C., 1995). Утолщение эпидермиса с увеличением количества клеток после пересадки многослойных пластов кератиноцитов является благоприятным признаком, так как суммарно увеличивает и объем выделяемых биологически активных

веществ, которые стимулирующим образом действуют на все слои рубца и, в первую очередь, на субэпидермальный. Расширение в клетках мальпигиевого слоя перинуклеарного пространства, появление везикул с различным содержимым являются морфологическим признаком повышенной секреторной активности кератиноцитов, что отмечали мы в своих исследованиях и что согласуется с данными литературы (Капитонова И.Ю.,2000).

В результате проведения экспериментальных исследований по изучению возможности и эффективности пересадки культуры клеток кожи на отшлифованные рубцы крыс, были получены данные, свидетельствующие об активизации обменных процессов в рубцовой ткани, что позволило использовать этот метод для улучшения вида нормотрофических, атрофических и гипертрофических рубцов человека.

Бнотехнологическне методы лечення рубцов кожи

Группе из 11 пациентов с нормо- и атрофическими рубцами была произведена трансплантация кератиноцитов после оперативной дермабразии. Повязки на рубцах малой площади (до 3-х см 2) отделялись на 5-6 день, на рубцах большей площади - на 7-8 день. Эпителизация шлифованной поверхности, совпадающая по времени с отделением повязок, у всех пациентов этой группы наступала на 2-3 дня раньше, чем у пациентов при шлифовке рубцов аналогичного рельефа и площади без пересадки клеток. Дальнейшее наблюдение за пациентами в течение нескольких месяцев позволило сделать вывод о постепенной трансформации рубцовой ткани в дермоподобную. На поверхности рубцов появляются пушковые волосы, поры, цвет приближается к цвету нормальной кожи. 10 пациентов с нормотрофическими рубцами, которым была сделана дермабразия с последующей трансплантацией кератиноциттов, оценили результаты лечения на 8-9 баллов. Один случай трансплантации кератиноцитов на атрофический рубец голени большой площади (300см2) мы

расценили как отрицательный в связи с растрескиванием пленки, на которой пересаживались клетки и появлением серозно-гнойного отделяемого, что явилось косвенным свидетельством гибели клеточной культуры.

В связи с необходимостью ускорения эпителизации шлифованной поверхности гипертрофических рубцов для предотвращения возможного рецидива четырем пациентам после оперативной шлифовки были пересажены аутологичные кератиноциты. Беспрепятственное снятие повязок стало возможным на 7-8 день. Полная эпителизация рубцов у всех пациентов наступила в сроки до 14 дней, что соответствует ускорению процесса заживления по сравнению с результатами оперативной дермабразии таких рубцов без трансплантации клеток в 1,5-2 раза. После наступления эпителизации рубцы имели вид нормотрофических с последующей тенденцией к превращению рубцовой ткани в эпидермоподобную.

С гипотрофическими рубцами для биотехнологического лечения было взято 10 пациентов. Для их лечения мы использовали заполнение «-ткани) рубца искусственным аналогом кожи или едермальным эквивалентом) (коллагеновым гелем с внедренными туда фибробластами). На сегодняшний день (термальный эквивалент) используется в комбустиологиии с целью закрытия дефекта ткани при глубоких ожогах, а также для лечения хронических язв (Phillips Т. et all,1992; Dioguardi D.et all,1995; Ghosh M.M. et all.,1997; Compton C. et all,1998). На дермальный эквивалент накладывались многослойные пласты аутологичных кератиноцитов или кератиноциты в виде суспензии на стерильном батисте. Все 10 пациентов оценили результаты лечения как очень хорошие - на 8-9 баллов. Однако, несмотря на значительные результаты, достигнутые с помощью данного метода, технология нуждается в доработке. Так, в связи с контракцией коллагенового геля, полного и равномерного выравнивания рубцов площадью более 2,5 см.2 получить не удается. Уменьшение площади дермапьного эквивалента после его пересадки на гипотрофический рубец может приводить к неровности вновь созданного рельефа рубца. Сочетание

оперативной дермабразии, пересадки дермального эквивалента и в случае необходимости докоррекции рубцов с помощью контурной пластики дает на сегодняшний день оптимальные результаты лечения гипотрофических рубцов.

Четырем пациенткам с келоидными рубцами после их терапевтического лечения по вышеописанным технологиям была произведена операция поверхностной шлифовки рубцов с последующей пересадкой аллогенных кератиноцитов. Ведение пациентов в каждом конкретном случае осуществлялось по индивидуальным схемам. В конечном результате пациенты оценили результаты лечения на 7-8 баллов. Ограниченный клинический материал, проведенный с использованием дермабразии терапевтически леченных келоидных рубцов с последующей трансплантацией на них аутологичных и аллогенных кератиноцитов, не позволяет делать серьезных выводов о применении биотехнологических методов при лечении таких рубцов. Требуется еще большая работа в этом направлении. Однако полученные результаты и единичные данные литературы по трансплантации аутологичных кожных трансплантантов и многослойных пластов аутологичных кератиноцитов на резецированные келоидные рубцы (Apfelberg D.B. et all,1976; Haas Ann F. et all,1998), дают возможность рассматривать и это направление как перспективное в лечении такой сложной рубцовой патологии как келоидные рубцы. Всем пациентам с целью уменьшения воспалительной реакции и ускорения эпителизации за неделю до операции и в течение месяца после назначали аевит по 2 капсулы на ночь, окись цинка по 0,05x3 раза в день за 30 минут до еды, аспаркам по 1таб. 3 раза в день после еды, селмевит но 2 таб. в день, вит С по 1,0 в сутки.

Изучение эффективности основных технологий, используемых для дерматохирургического лечения рубцов, позволило выявить, что для нормо и атрофических рубцов средние пилинги, все виды оперативной и хирургической шлифовки, является методами выбора. Кратность процедур зависит от глубины снятия тканей рубца за один сеанс. Мы отмечали утолщение ткани

атрофических рубцов при применении пшшнгов с уменьшением выраженности сосудистого рисунка. Возможность использовать пересадку многослойных пластов аутологичных кератиноцитов на рубцы после дермабразии открыла новую веху в лечении таких рубцов. Трансплантация кератиноцитов сокращает длительность лечения, кратность процедур и, дополнительно, улучшает вид рубцов благодаря воздействию цитокинов на рубцовую ткань. Факторы роста, выделяемые кератиноцитами, способствуют качественному изменению рубцовой ткани, кроме того, за счет пересадки вместе с кератиноцитами меланоцитов происходит восстановление нормальной ее окраски (Ое Ьиса М. й а11,1989). Таким образом, предложенная нами технология оперативной дермабразии с последующей пересадкой многослойных пластов аутологичных кератиноцитов, дает новый потенциал лечению рубцов и позволяет ожидать трансформацию рубцовой ткани в дермоподобную под влиянием жизнедеятельности кератиноцитов.

Анализ морфологической картины всех видов рубцов разного возраста и данные эффективности лечебных мероприятий позволяют сделать вывод о предпочтительности начала лечения рубцов сразу после их эпителизации, когда молодая соединительная ткань еще не трансформировалась в грубую рубцовую. Насыщенность межклеточным веществом, большое количество сосудов, рыхлое расположение коллагеновых волокон - предпосылки для хорошего проникновения в рубцовую ткань лечебных средств и цитокинов на фоне терапевтических и биотехнологических мероприятий.

В ходе исследований были отработаны различные варианты технологий пересадки кератиноцитов, изучена возможность применения стерильного батиста в качестве подложки для выращивания многослойных пластов и пересадки суспензии клеток. В результате можно утверждать, что использование биотехнологических методов для улучшения клинического вида рубцов являегся перспективным направлением.

Таким образом, результатом работы является разработка и совершенствование новых современных методов лечения различного вида рубцов.

ВЫВОДЫ

1. Нормотрофические, атрофические, гипотрофические и гипертрофические рубцы человека одинакового срока существования имеют сходную морфологическую картину, отличающуюся толщиной слоя собственно фиброзной ткани.

Молодые рубцы человека и белых крыс состоят из нормального или тонкого эпидермиса и соединительной ткани, представленной хаотично расположенными рыхлыми пучками коллагеновых волокон, фибробластами, тучными клетками, лимфоцитами с большим количеством межуточного вещества и мелких сосудов. Все они имеют ровную дермо-эпидермальную границу.

По мере старения в рубцовой ткани происходит уменьшение количества клеточных элементов, межуточного вещества, сосудов и увеличение плотности коллагеновых волокон. Фиброзная ткань в старых, более 6 месяцев существования, рубцах человека и белых крыс преимущественно состоит из плотных пучков коллагеновых волокон, расположенных параллельно поверхности эпидермиса, инкрустированных горизонтально расположенными фибробластами удлиненной формы и незначительным количеством сосудов с утолщенными стенками.

2. Трансплантация многоклеточных пластов кератиноцитов на подложке или в виде суспензии на рубцы после дермабразии приводит к ускорению их эпителизации, увеличению толщины эпидермиса, улучшению васкуляризации, увеличению количества межуточного вещества, усилению коллагеназной активности с уменьшением плотности пучков коллагеновых волокон, что проявляется в улучшении их клинической картины.

3. Дермабразия с последующей пересадкой аплогенных и аутологичных кератиноцитов является новым методом лечения нормотрофических, гипертрофических и атрофических рубцов позволяет добиться качественно более высоких результатов лечения.

4. Использование «дермалыюго эквивалента) в сочетании с трансплантацией культуры кератиноцитов на подложке после дермабразии дает возможность значительно улучшить рельеф гипотрофических рубцов.

5. На основании анализа цитоморфологических и ультраструктурных данных о строении старых и молодых рубцов установлена предпочтительность активных лечебных действий в ранние сроки существования рубцов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации терапевтического лечения келоидных и гипертрофических рубцов гладкой кожи размером до 15 см2 создано 4 комплексных схемы лечения.

Схема №1 состоит из 3-х курсов ежедневного введения Ферменкола в рубцы с помощью электрофореза в концентрации 1 мг/мл в количестве 15 сеансов на курс с интервалом между курсами в месяц.

Схема №2 состоит из 3 курсов ежедневного введения Ферменкола в рубцы с помощью электрофореза в концентрации 1 мг/мл в количестве 15 сеансов на курс и 3-х курсов фонофореза контрактубекса с чередованием мадекассола в количестве 15 сеансов на курс. Перерыв между сдвоенными курсами составляет месяц.

Схема №3 состоит из схемы №2, в дополнение к которой пациенты носят давящие повязки в течение 12 часов в день на протяжении всего срока лечения (26 недель).

Схема №4 состоит из схемы №2 с дополнительным обкалыванием рубцов I раз в месяц дипроспаном.

2. Келоидные рубцы мочек ушных раковин целесообразно лечить срезанием на уровне поверхности кожи термокаутером, электроножом или лазером с последующим ведением раневой поверхности под современными раневыми покрытиями. После эпителизации операционного поля рекомендуется ношение давящих клипс не менее 6 месяцев и проведение 15 сеансов электрофореза Ферменкола в концентрации 1мг/мл и 15 сеансов фонофореза контрактубекса или мадекассола. При появлении первых признаков рецидива необходима одно - двухкратная инъекция пролонгированного кортикостероида.

3. Для достижения максимальных результатов лечения нормотрофических, гипертрофических и атрофических рубцов после оперативной дермабразии рекомендуется использовать пересадку культуры кератиноцитов в виде многослойного пласта или суспензии на раневом покрытии.

4. Для улучшения результатов лечения гипотрофических рубцов предложено после тщательной дермабразии поверхности рубцов заполнять их объем одермальным эквивалентом), а сверху пересаживать культуру кератиноцитов в виде многослойных пластов или суспензии на раневом покрытии.

5. Для повышения эффективности лечения рубцов рекомендуется начинать терапевтические и дерматохирургические мероприятия совместно с биотехнологическими методами в максимально ранние сроки после их возникновения.

6. С целью снижения стоимости лечения рубцов с применением биотехнологий следует использовать двухслойный батист в качестве подложки для суспензии клеток и выращивания многослойного пласта кератиноцитов.

зо

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бочарникова О.С. (Озерская О.С.) Способ замены грибкового патологического материала его моделью // Сборник трудов ВНИИДИС.-1980 - В.4, С.34-36.

2. Гурдус О.М., Бочарникова О.С. Синдром Огга // Вестник дерматологии и венерологии,- 1983,- № 10.- С.63-65.

3. Озерская О.С.,Бодовец Н.Н.Возможности использования терапевтического лазера в косметологии // В сб.«Актуальные вопросы трихологии, лечебной косметики и пластической хирургии).-СПб.,1999,-С.44-46.

4. Озерская О.С., Парамонов Б.А., Юдинцева Н.М. Новый метод лечения рубцов // В сб. «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов, эпидемиологтичческие подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛГТМх-1999,- С.54.

5. Озерская О.С. Новый способ лечения нормо- и атрофических рубцов // Косметика и медицина,- 1999. - №4.- С. 69-72.

6. Озерская О.С. Келоидные рубцы // Косметика и медицина - 2000,-№5-6,- С. 99-103.

7. Озерская О.С. Использование эрбиевого лазера для лечения рубцов кожи // В сб.«Лазерные и информационные технологии в медицине XXI веках- СПб., 2001 .-Т.2,119-110.

8. Озерская О.С. Современные методы лечения келоидных рубцов // В сб. УП1 Всероссийский съезд дерматовенерологов,- Москва, 2001, Т.1.-С.249-250.

9. Озерская О.С. Современные представление о процессах, происходящих в раневых поверхностях кожи и способах их коррекции // Журнал Дермато-венерологии и косметологии. №2, 2001,31-35.

10. Озерская О.С. Современный подход к комплексному лечению келоидных рубцов различного вида // Косметика и медицина,- 2001.- №3,-С.81-84.

11. Озерская О.С. Использование многослойной культуры аутологичных кератиноцитов для косметической коррекции нормо- и гипотрофических рубцов кожи // Журнал Дермато-венерологии и косметологии .- 2001,- №2,- С.25-26.

12. Озерская О.С. Российская косметология сегодня II Les Nouvelles

Esthetigues.- 1999,- №6,- С.50-53.

13. Самцов А.В., Озерская О.С. Классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов // Вестник дерматологии и венерологии,- 2002.-№2,- С. 70-73.

14. Озерская О.С. Способы коррекции гипотрофических рубцов Н Вестник дерматологии и венерологии,- 2002.- №3.- С.

15. Озерская О.С., Мельникова Т.И., Парамонова Н.М. Изучение влияния пересадки культуры эпидермоцитов на формирование рубцов у крыс в эксперименте // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2002,- № 5.- С.

16. Озерская О.С. Косметология. (Монография). СПб.: ГИПП <Искусство россиш, 2000,- 366 с.

17. Озерская О.С. Способ устранения косметических дефектов кожного покрова

Решение о выдаче патента на изобретение от 24. 01.2002, № 2000106582/14 (006841) от 10.03 2000г.

18. Озерская О.С. Способ дермато-хирургического лечения гипотрофических рубцов. Решение о выдаче патента на изобретение от 24. 01.2002 г.

№2000115183/14 (016041) от 13 .06 2000 г.

19. Озерская О.С. Дерматохирургическое лечение рубцов. Вестник постдипломного медицинского образования. Москва, 2002, №1- С. 32.

20. Озерская О.С. Гипертрофические рубцы. Журнал Дерматовенерологии и косметологии. СПб., 2002, №1.- С.45-49.

Подписано в печать 18.03.02.. Объем 2 п.л.

Типография ВМедА

Формат 60х84/|ь Заказ № 339