Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Комплексная коррекция патологических рубцов кожи

КУРГАНСКАЯ Инга Геннадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ КОЖИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

Д ИЮП 2011

Санкт-Петербург - 2011

4851670

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Юпочарева Светлана Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук профессор Аравийская Елена Роальдовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « /У» с^яГ]^ 2011 г. в « ' » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « % Ч> 2011

года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Пономарен иколаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи эстетической медицины, коррекция рубцов остается одной из ведущих проблем современной дерматокосметологии. В первом десятилетии XXI века выявлен устойчивый рост рубцоных повреждений кожи после плановых операций, травм, ожогов, ран. Доля пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с Рубцовыми дефектами кожи, по данным различных исследований достигает 22-25%. В их структуре ведущее место занимают рубцы со значительно выраженными косметическими дефектами - гипертрофические и келоидные. Такие рубцы формируются как в результате обширных повреждений кожи, так и в результате более 40% хирургических вмешательств [Авдошенко К.Е., 2007; Малыгина И.В., 2011].

В формировании рубцов участвуют как клетки соединительной ткани (фибробласты) так и элементы внеклеточного матрикса - гелеобразная среда (с присоединенными к гиалурану цепями гликозаминогликанов), коллагеновые и эластиновые волокна, сосуды микроциркуляторного русла. Рубцы различных участков тела, особенно открытых, формируют косметические дефекты, существенно ограничивают подвижность кожи, вызывают зуд и болезненные ощущения, что существенно влияет на качество жизни пациентов, снижает их самооценку и приводит к развитию выраженных психо-эмоциональных расстройств [Шакуров И.Г. с соавт., 2009; Furtado F. et al., 2009]. Высокие эстетические стандарты современного мира к внешнему виду женщин обусловливают формирование у более 80% пациенток неврозов и депрессий.

Лечение рубцов кожи является одной из фундаментальных проблем современной дерматокосметологии [Гасанов А.Г., 2007; Henry S.et al., 2007], которая сегодня далека от разрешения. Методы лечения патологических рубцов кожи многочисленны. Сегодня специалисты широко применяют хирургическое иссечение дефектов, физические методы лечения, электро-, криодеструкцию, химиотерапевтические препараты наружного применения, ферментотерапию и введение пролонгированных кортикостероидов, методы высокоинтенсивной лазерной терапии, однако результаты их использования, зачастую, неудовлетворительны. Неадекватный подход к терапии, без учета клинико- морфологической структуры и сроков существования рубцовых дефектов, как правило, приводит к рецидивам и усиленному росту рубцовой ткани или отсутствию клинически значимого эффекта [Озерская О.С., 2008]. Поэтому в настоящее время, несмотря на значительный арсенал средств и методов коррекции, эффективность существующих методов коррекции рубцов остается невысокой [Самцов А. В.. Озерская О.С., 2002; Папий H.A., Папий Т.Н., 2008; Namazi M.R., et al.. 2011], а многих из приводимых в современной литературе (особенно научно-популярной) - научно не доказанной'.

Лечение рубцов, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется преимущественно введением в ткани разнообразных ферментов и других лекарствен них средств [Бондарев C.B., 2004; Виссарионов

В.А., 2010], иссечением его элементов. Между тем, сегодня внимание специалистов всё чаще привлекают консервативные методы лечения рубцов, среди которых особое внимание привлекают фотодеструктивные, фотоангио-термолизирующие и дефиброзирующие методы [Пономаренко Г.Н., Карпова Т.Н., 2009; Linares H.A., 1996].

В связи с тем, что основу рубцов составляет грубый богато васкуляризирован-ный фибриллярный белок - коллаген, для подавления его роста в келоидных рубцах перспективным является высокоинтенсивное лазерное излучение, а для снижения степени васкуляризации - лазерный ангиофототермолиз [Левкович A.B., Мельник B.C., 2009]. Для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты, разрушающие избыточный коллаген и гликозоаминогликаны. Физические методы доставки ферментных препаратов в ткани рубца (электро- и ультра-фонофорез) не только улучшают проницаемость эпидермиса для них, но и сами обладают фибромодулирующим эффектом и потенцируют их действие [Орехова Э.М. с соавт., 2008], а лазерное излучение способно вызывать деструкцию и разрушение сосудов рубцовой ткани [Коновалова Т.А., Жигульцова Т.Н., 2003].

Наличие многочисленных методов требует определения четких показаний для их назначения у пациентов с различными видами рубцов, которые должны быть основаны на синдромно-патогенетическом подходе к их назначению. Для их разработки необходимо определение ведущих лечебных эффектов и сравнительная оценка эффективности современных методов коррекции патологических рубцов. В связи с этим разработка методов комплексной коррекции рубцов и изучение их лечебных эффектов является актуальной научной задачей современной дерматологии.

Цель исследования: научно-практическое обоснование лечебных эффектов современных средств комплексной коррекции патологических рубцов кожи и разработка дифференцированного подхода к их назначению.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинических показателей патологических рубцов кожи под действием современных методов коррекции рубцов - лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.

2. Изучить динамику локальной температуры и состояния микроциркуляции в патологических рубцах под действием лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.

3. Определить изменения в состоянии окислительного метаболизма и степень деградации коллагена у пациентов с патологическими рубцами при воздействии методов комплексной коррекции.

4. Исследовать психофизический статус и качество жизни пациентов с патологическими рубцами кожи под действием лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.

5. Изучить относительный вклад различных методов коррекции в формировании лечебных эффектов у больных с патологическими рубцами.

6. Провести сравнительный анализ лечебных эффектов и оценить эффективность лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгида-за-ультрафонофореза.

Научная новизна. Дана оценка различных характеристик рубцовых дефектов кожи. Научно обоснованы фибродеструктквный эффект ультрафонофореза лонгидазы и лазерной фотодеструкции, агиодеструктивный - лазерного ангиофототермолиза и лазерной фотодеструкции.

Выявлено различное действие разных методов коррекции в зависимости от вида рубцов. У пациентов с гипертрофическими рубцами ультрафонофорез лонгидазы вызывает значимое уменьшение выраженности клинических признаков рубцов, повышение метаболизма и васкуляризации рубцовой ткани и усиливает деградацию в них коллагена. У пациентов с келоидными рубцами комбинация лазерной фотодеструкции, ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза вызывают регресс клинических признаков, деструкцию коллагена и сосудов в рубце, восстанавливает окислительный метаболизм тканей. Указанные методы значимо улучшают психофизический статус пациентов и качество их жизни.

Эффективность лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 76%, а комбинации ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с келоидными рубцами - 80%.

Практическая значимость. Определена высокая эффективность лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза и выявлены их лечебные эффекты у пациентов с патологическими рубцами кожи, что позволяет включить их в схемы комплексной коррекции рубцов кожи.

Определены критерии выбора и показания к использованию методов лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза при коррекции гипертрофических и келоидных рубцов кожи. Сравнительный анализ динамики состояния рубцов разных типов под действием различных лечебных факторов позволят индивидуализировать их использование в схемах коррекции гипертрофических и келоидных рубцов.

Высокая эффективность и хорошая переносимость процедур лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза позволяют сократить сроки лечения пациентов и улучшить конечные результаты коррекции патологических рубцов кожи.

Личное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель, задачи и дизайн исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Диссертант лично организовал и выполнил клинические, инструментальные, лабораторные исследования, провел анализ психофизического состояния, оценил качество жизни пациентов, разработал формализованную карту обследования пациента, самостоятельно выполнил курсы процедур лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и л он гид аза-

ультрафонофореза, сформировал первичную базу данных и провел ее

статистическую обработку.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лазерная фотодеструкция, лазерный ангиофототермолиз и лонгида-за-ультрафонофорез вызывают значимый регресс основных клинических признаков, активирует утилизацию кислорода, модулируют микроциркуляцию и температуру рубцовой ткани, усиливают деградацию избыточного коллагена, улучшает психофизический статус и качество жизни пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи.

2. Различные методы вызывают разнонаправленное действие у пациентов в зависимости от вида рубцов: лонгидаза-ультрафонофорез - фибродеструк-тивное и катаболическое действие у пациентов с гипертрофическими рубцами, а комбинация лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгида-за-ультрафонофореза - фибродеструктивное и ангиодеструктивное действие на пациентов с келоидными рубцами.

3. Эффективность ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 82%, а комбинации лазерной фотодеструкции с ан-гиофототермолизом и ультрафонофорезом лонгидазы у пациентов с келоидными рубцами- 80%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования и методы комплексного применения лазерной фотодеструкции, ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр кожных и венерических болезней, физиотерапии и курортологии (с курсом реабилитации аппаратной косметологии рефлексотерапии) СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научном конгрессе «Здравница-2010» (Москва, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Санкт Петербург, 2010); Всероссийском форуме «Развитие сана-торио-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины «АСВОМЕД-2010» (Сочи, 2010), V Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Стратегия и тактика санаторно-курортной реабилитации больных после радикального лечения онкопатологии» (г. Миргород, 2010).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 302 работы, из которых 113 принадлежат отечественным, а 189 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование выполнено на 103 (68 женщин и 35 мужчин) пациентах в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст -36±3,2 года) на кафедре кожных и венерических болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и в клинике кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Критерии включения в исследование: наличие у пациента гипертрофических или келоидных рубцов кожи со сроками существования от 3-4 мес до 3-5 лет, размером до 5 см2 вне зависимости от их количества; отсутствие острых и хронических заболеваний по данным клинического обследования, лабораторных анализов и инструментальных данных, не требующих дополнительного клинического обследования; отсутствие у пациента противопоказаний к выполнению процедур высокоинтенсивной лазеротерапии и ультразвуковой терапии, аллергических реакций на крема, лонгидазу и лидазу; наличие информированного согласия испытуемого.

Критерии исключения из исследования: наличие противопоказаний к применению физических методов лечения и аллергических реакций на наружно применяемые кремы и ферменты; беременность; наличие заболеваний внутренних органов, требующих дополнительного клинического исследования (по оценке исследователя) или клинически значимые отклонения параметров лабораторных исследований; наличие у пациента заболеваний, входящих в перечень общих противопоказаний для физиотерапии; пациенты, участвующие в других клинических испытаниях; сопутствующие заболевания кожи, препятствующие проведению изучаемых методов коррекции; добровольный отказ испытуемых от информированного согласия или участия в исследованиях; появление побочных эффектов в процессе исследования; ухудшение объективных показателей состояний больного в ходе исследования.

В соответствии с видами рубцов и методами их коррекции исследованную выборку пациентов методом рандомизации разделили на несколько групп. Среди пациентов с гипертрофическими рубцами подгруппу наблюдения составили 20 пациентов, которым выполняли ультрафонофорез лонгидазы, а подгруппу сравнения - 14 пациентов, в коррекции рубцов у которых использовали ульт-

рафонофорез лидазы. Среди пациентов с келоидными рубцами ультрафонофо-рез лонгидазы был выполнен 14 пациентам, ультрафонофорез лидазы - 11 пациентам, лазерная фотодеструкция - 12 пациентам, комбинация лазерной фотодеструкции и лазерного ангиофототермолиза - 15 пациентам, а комбинация лазерной деструкции, лазерного ангиофототермолиза и ультрафоиофореза лонгидазы - 17 пациентам.

Обследование пациентов подгрупп наблюдения и сравнения выполняли при помощи комплекса клинических, инструментальных, лабораторных и психофизических методов исследования, а также оценки качества жизни.

Клинические методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса пациентов с рубцами разных видов. Оценку состояния рубца выполняли по модицифицированной Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouver scar scale) П1 (тип рубца), П2 (консистенция), ПЗ (цвет), П4 (чувствительность рубца). Дополнительно производили фотографирование рубцов у каждого пациента в процессе курса лечения. По его результатам были выполнены фотоиллюстрации, документально подтверждающие результаты проведенных курсов коррекции рубцов кожи.

Интегральную оценку уровня метаболизма и микроциркуляции кожи в зоне рубца осуществляли путем измерения поверхностной температуры кожи области рубца при помощи безинерционного электронного термометра DT-634 (фирма AND, Япония) непосредственно над рубцом, на расстоянии 1 см от него и в области здоровой кожи не подвергнутой лечебному воздействию.

Для оценки уровня окислительного метаболизма в рубцовой ткани измеряли парциальное давление кислорода в области рубца методом транскутанной полярографии с помощью микропроцессорного анализатора напряжения Mfp02-01, предназначенного для автоматического непрерывного измерения напряжения кислорода. Прибор обеспечивал одновременное измерение и цифровое четырехразрядное отображение напряжения кислорода и температуры кожи.

Оценку коллагенолитического действия исследуемых методов лечения производили путем определения содержания свободного, белковосвязанного и пеп-тидносвязанного оксипролина в крови пациентов с рубцами по стандартной методике окисления оксипролина хлорамином Б или Т с последующим конденсированием и фотометрией продуктов окисления. Нарастание уровня свободного оксипролина в сыворотке крови служило маркером деструкции коллагена, составляющего основу патологического рубца.

Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплерографии. Лазерные допплеровские флоуграммы регистрировали и анализировали при помощи прибора ЛАКК-01 (НГ1П «Лазма», Россия). По результатам анализа рассчитывали и оценивали постоянную составляющую кровотока М, переменную составляющую 5, а также коэффициент вариации кровотока Kv.

Оценку психофизического статуса пациентов проводили по методике САН, которая предназначена для оценки самочувствия (С), активности (А) и

настроения (Н). Показатели личностной и реактивной тревожности определяли при помощи теста Спилбергера в модификации Ханина [Ханин Ю.Л., 1976].

Оценку качества жизни пациентов с рубцами осуществляли при помощи специального адаптированного опросника-дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) - Dermatology Life Quality Index -DLQI [Chen M.A., Davidson T.M., 2005]. Дерматологический индекс качества жизни является специальным анамнестическим анкетным средством, используемым для оценки степени негативного влияния заболеваний кожи на различные аспекты жизни пациентов.

Для коррекции гипертрофических и келоидных рубцов применяли методы ультрафонофореза лонгидазы и лидазы, а также методы высокоинтенсивной лазеротерапии.

Для ультрафонофореза рубцов использовали ультразвуковые колебания частотой 2640 МГц от аппарата «УЗТ-1.3.01Ф-«МедТеКо» (регистрационное удостоверение №29/06030403/5427-03 от 8.07. 2003 г.). Интенсивность ультразвука составляла 0,2 Вт/см2 (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Вт/см2 (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур -10 мин, курс - 15 процедур.

Деструкцию келоидных рубцов (лазерную фотодеструкцию) проводили импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (Я.=10,6 мкм) с максимальной мощностью 3-5 Вт сфокусированным пучком диаметром 0,25-0,5 мм. Использовали газовый импульсный углекислотный лазер LST-20/02 «Ланцет-2» со сканером для косметологии СК-К 03. Продолжительность и число процедур лазерной фотодеструкции определяли в зависимости от вида и стадии развития рубца. Продолжительность однократного воздействия не превышала 1-2 мин.

Для ангиофототермолиза использовали импульсы желтого лазерного излучения с длиной волны 578 им от аппарата на парах меди «Яхрома-Мед» (длительность импульса 29 не, межимпульсного интервала 100 мке), следующие с частотой 1 Гц с максимальной мощностью излучения 2,0 Вт. Размеры кругового пятна излучения составляли 1-7 мм. Продолжительность однократного воздействия на точку - 0,1-10 с, суммарного однократного облучения - до 2 мин., курс - 14 процедуры, проводимых с перерывом в 2 недели.

В связи с отсутствием в литературе общепринятых критериев оценки состояния рубцов, рекомендованная Национальным стандартом РФ ГОСТР 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» [2005] методика оценки эффективности по-пуляционным методом по доле пациентов, у которых было достигнуто улучшение или значительное улучшение не могла быть выполнена в полном объеме. Исходя из этого была произведена оценка эффективности коррекции рубцов'по динамике показателей клинической оценки состояния рубца, инструментальных показателей и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) как доля пациентов с выявленными достоверными изменениями.

По результатам оценки параметров рубцов была сформирована электронная база данных в формате Microsoft Access 2003, а затем выполнен ее анализ с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0, MS Office 2003 и блока статистической обработки данных табличного редактора Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика клинических показателей. В результате проведенного лечения у больных с рубцами все клинические показатели рубцов достоверно снижались к концу курса лечения при применении ультрафонофореза лонгидазы и его комбинации с лазерной фотодеструкцией и лазерным ангиофототермолизом. Наибольшие изменения клинических параметров рубцов под действием ультрафонофореза лонгидазы зарегистрированы у пациентов с гипертрофическими рубцами по сравнению с келоидными (сумма баллов клинических показателей у пациентов с гипертрофическими рубцами до лечения составляла 6,8±0,4 балла, после лечения-3,5±0,4 балла; у пациентов с келоидными рубцами до лечения 7,9±0,4, а после лечения - 6,8±0,3 балла, р<0,05).

Ультрафонофорез лидазы оказывал статистически значимое влияние преимущественно на субъективные ощущения и определял тенденцию к уменьшению интенсивности гиперемии (сумма баллов клинических показателей у пациентов с гипертрофическими рубцами до лечения составляла - 5,8±0,4 балла, после лечения-4,0±0,4 балла; у пациентов с келоидными рубцами до лечения - 7,5±0,6 балла, после лечения- 7,1±0,4 балла).

Под действием лазерной фотодеструции изменялась преимущественно выраженность типа и цвета рубца, а также субъективные ощущения пациентов (сумма баллов клинической оценки до лечения 6,27±0,36 балла, после лечения-2,00±0,23 балла, р<0,05), тогда как лазерный ангиофототермолиз в сочетании с лазерной фотодеструкцией значимо влиял на все параметры (сумма баллов клинической оценки до лечения 7,60±0,34 балла, после лечения - 2,67±0,19 балла, р<0,05), вызывал выраженное уменьшение интенсивности окраски и консистенции рубцов, а также тенденцию к уменьшению субъективных ощущений жжения, зуда и напряжения рубца.

К концу курса комбинированного воздействия методов высокоинтенсивной лазеротерапии и лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с келоидными рубцами выявлено максимальное уменьшение субъективных ощущений жжения, зуда и напряжения рубца, изменение его цвета (сумма баллов клинической оценки до лечения 6,95±0,31 балла, после лечения - 3,05±0,15 балла, р<0,05).

Под действием лонгидазы и лидазы методом ультрафонофореза относительное изменение параметра П1 (тип рубца) в гипертрофических рубцах составило 36% и 57% от исходных значений, что соответствовало его максимальному изменению в исследованных группах. Лазерная фотодеструкция келоид-ных рубцов вызывала значимое изменение типа рубца (79% от исходного значения), которое было максимально при использовании комбинации лазерных

технологий с ультрафонофорезом лонгидазы (92% и 90% от исходного значения соответственно).

Под действием исследованных методов зарегистрирована сходная динамика консистенции рубца (параметр П2). Ее максимальная динамика зарегистрирована при использовании ультрафонофореза лонгидазы в гипертрофических рубцах (65% от исходных значений) и его комбинации с лазерной деструкцией и ангиофототермолизом - в келоидных (45% и 60% от исходных значений соответственно). Минимальные изменения консистенции как гипертрофических, так и келоидных рубцов зарегистрированы при использовании ультрафонофореза лидазы.

При оценке влияния исследованных комбинаций факторов на цвет рубца (показатель ПЗ) его максимальные изменения наблюдали под действием ультрафонофореза лонгидазы в гипертрофических рубцах (22% от исходных значений соответственно) и его комбинации с лазерным излучением - в келоидных рубцах (66% от исходного уровня). Умеренные изменения келоидных рубцов зарегистрированы при лазерной деструкции в сочетании с лазерным ангиофототермолизом (62%), а минимальные - при лазерной фотодеструкции (48% ).

Анализ субъективных ощущений у пациентов с гипертрофическими рубцами выявил максимальную динамику при использовании ультрафонофореза лонгидазы, а у пациентов с келоидными - при использовании комбинации ультрафонофореза лонгидазы с лазерными технологиями. Зарегистрирован регресс болевых ощущений в области рубца.

Динамика температуры тканей. Под действием исследованных методов коррекции рубцов зарегистрировано значимое повышение температуры тканей гипертрофического рубца под действием ультрафонофореза лонгидазы с 26,7±0,8 °С до 28,6±1,1 °С (р<0,05), более выраженное, чем под действием ультрафонофореза лидазы (с 26,0±1,3 до 27,3±1,1 °С).

Анализ динамики температуры кожи в зоне рубца свидетельствует о максимальном повышении температуры гипертрофических рубцов при ультрафо-нофорезе лонгидазы (с 26,7±0,8 °С до 28,6±1,1°С, р<0,05). Ультрафонофорез лидазы повышал поверхностную температуру гипертрофических рубцов в меньшей степени (с 26,0±1,3°С до 27,3±1, ГС).

В келоидных рубцах под действием ультрафонофореза лонгидазы поверхностная температура рубца повышалась с 26,4±0,9°С до 27,5±1,0 °С (р<0,05), а под действием ультрафонофореза лидазы - с 26,8±1,7°С до 27,3±1,7°С. Ультрафонофорез лонгидазы в сочетании с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом вызывал у пациентов с келоидными рубцами значимое увеличение температуры тканей рубцов с 27,9±0,9°С до 29,4±1,1 °С (р<0,05). Нарастание температуры ткани рубцов под действием лазерной фотодеструкции происходило с 29,0±0,8°С до 30,1±0,9°С, а под действием лазерной фотодеструкции в комбинации с ангиофототермолизом - с 27,9± 1,0°С до 29,2± 1,1 °С соответственно.

Вероятно в значимом изменении температуры кожи под действием ультрафонофореза ведущую роль играет тепловое действие ультразвука (переход ге-

лей в золи), тогда как высокоинтенсивное лазерное

излучение вызывает атермические лечебные эффекты с вазоконстикцией, вследствие чего, поверхностная температура рубцов повышается менее выра-женно.

Динамика напряжения кислорода. У 88 (83%) пациентов обследованных групп до начала коррекции рубцов напряжение кислорода в рубцовой ткани было снижено. Это свидетельствует о наличии локальной гипоксии в тканях, обусловленной нарушенной архитектоникой рубцовой ткани.

Комплексная коррекция патологических рубцов приводила к нарастанию напряжения кислорода в рубцовой ткани, более выраженному у пациентов с гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы (до лечения - 2,3±0,3 мм рт ст., после лечения - 6,1±0,3 мм рт ст., р<0,05; в келоид-ных рубцах до лечения 3,2±0,3 мм рт ст.; после лечения - 5,0±0,4 мм рт ст., р<0,05), чем ультрафонофореза лидазы (в гипертрофических рубцах до лечения 2,1±0,2 мм рт ст., после лечения - 4,4±0,2 мм рг ст., р<0,05; в келоидных рубцах до лечения 3,1 ±0,4 мм рт ст., после лечения - 4,2±0,3 мм рт ст., р<0,05).

Лазерная фотодеструкция келоидных рубцов вызывала нарастание напряжения кислорода (до лечения 9,45±0,5 мм рт ст; после лечения - 10,40±4,53 мм рт ст., р<0,05), а в сочетании с лазерным ангиофототермолизом имела тенденцию к его снижению (до лечения - 10,7±0,21 мм рт ст.; после - 10,42±1,44 мм рт ст., р>0,05). Комбинация высокоинтенсивной лазеротерапии с ультрафонофоре-зом лонгидазы незначительно увеличивала напряжение кислорода в тканях келоидных рубцов (до лечения 9,54±0,19 мм рт ст., после лечения - 10,88±0,38 мм рт ст.).

Анализ динамики напряженйя кислорода у пациентов с келоидными рубцами позволяет заключить, что под действием лазерного излучения в тканях рубца «следствие разрушения сосудов происходит снижение васкуляризации рубца и напряжения кислорода, что свидетельствует об уменьшении исходно повышенного уровня окислительного метаболизма. Под действием ультрафонофореза лонгидазы за счет структурирования рубца и нарастания обмена соединительной ткани коллагена происходит активация катаболических процессов.

Выявлена значимая корреляция динамики напряжения кислорода в рубцах и регресса клинических признаков под действием ультрафонофореза лонгидазы, более выраженная у пациентов с гипертрофическими рубцами (г=0,46, р<0,05), чем у пациентов с келоидными рубцами (г=0,38, р<0,05).

Таким образом, наиболее выраженная динамика напряжения кислорода в рубцовой ткани зарегистрирована у пациентов с гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы и у пациентов с келоидными рубцами - под действием комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии и ульра-фонофореза лонгидазы, что свидетельствует об усилении окислительного метаболизма кожи в зоне воздействия.

Динамика микроциркуляции. У обследованных пациентов с рубцами (78 пациентов) до курса коррекции были выявлены нарушения [¡аскуляризации руб-

цон по сравнению с показателями здоровой кожи. Степень усиления локального кровотока была максимальна у пациентов с келоидными рубцами, по сравнению с гипертрофическими. При этом в гипертрофических рубцах наблюдали повышение преимущественно переменной составляющей кровотока 5 (в гипертрофическом рубце 5,49±0, II перф. ед.; в келоидном - 5,38±0,11 перф. ед.; в контрольной точке- 5,12±0,12 перф. ед.), а у пациентов с келоидными рубцами изменения постоянной составляющей кровотока М преобладали над переменной (в гипертрофическом 15,7±0,9 перф. ед.; келоидном - 18,7±0,8 перф. ед., р<0,05; в контрольной точке - 13,4±0,8 перф. ед., р<0,05).

Сравнительный анализ влияния различных методов коррекции рубцов выявил их неодинаковое влияние на микроциркуляцию рубцовой ткани.

Под действием ультрафонофореза лонгидазы локальный кровоток в гипертрофических рубцах изменялся преимущественно за счет переменной составляющей перфузии (до коррекции 5,21±0,09 перф. ед.; после коррекции -5,58±0,11 перф.ед., р<0,05), тогда как постоянная составляющая изменялась в меньшей степени (до коррекции 14,9±0,9 перф. ед.; после коррекции - 16,5±0,9 перф. ед., р<0,05). Таким образом, ультрафонофорез лонгидазы значимо изменял преимущественно сосудистый тонус микроциркуляторного русла, что определило максимальные изменения коэффициента вариации К.у (до коррекции 35%, после - Ку-33,9%). Аналогичные, но менее выраженные изменения, вызывал ультрафонофорез лидазы (М до коррекции 14,9±0,9 перф. ед., после -15,1±0,8 перф. ед.; 8 до коррекции 5,2±0,09 перф. ед., после - 5,34±0,1 перф. ед., р<0,05, Ку до коррекции 35%, после коррекции - 34,9%).

Зарегистрированные изменения показателей микроциркуляции у пациентов с келоидными рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы и лидазы, лазерной фотодеструкции и комбинации лазерной фотодеструкции и лазерного ан-гиофотогермолиза достоверно различались между собой. При анализе результатов лазерной допплеровской флоуметрии у больных с келоидными рубцами выявлены более выраженные изменения микроциркуляции: повышение показателя постоянного и переменного компонентов и снижение коэффициента вариации при ультрафонофорезе лонгидазы (М до коррекции 18,7±0,8, после - 21,8±0,8 перф. ед. р<0,05; 6 до коррекции 5,38±0,1, после - 5,54±0,09 перф. ед. р<0,05; К у до коррекции 28,8, после - 25,4 %), более выраженные, чем после курса ультрафонофореза лидазы (М 19,9±0,7 перф. ед.; <5 5,5±0,1 перф. ед.; К.у - 27,6%). Под действием высокоинтенсивного лазерного излучения в тканях келоидных рубцов происходило снижение постоянного компонента микроциркуляции, и, в меньшей степени, переменной составляющей и коэффициента вариации (после лазерной фотодеструкции М 16,9±0,8 перф. ед. р<0,05, <5 4,82±0,1 перф. ед. р<0,05, Ку 28,5%; комбинации лазерной фотодеструкции и лазерного ангиофо-тотермолиза - М 12,4±0,7 перф. ед. р<0,05, <5 4,71±0,08 перф. ед р<0,05„ А',- 37,9 %; при ее сочетании с ультрафонофорезом лонгидазы - М 13,9±0,8 перф. ед. р<0,05, 5 4,94±0,09 перф. ед., р<0,05, Ку35,5%).

Таким образом, используемые комбинации лечебных физических факторов оказывали выраженное влияние на микроциркуляцию рубцовой ткани. У больных с гипертрофическими рубцами ультрафонофорез лонгидазы вызывал более выраженные, чем ультрафонофорез лидазы, изменения локального кровотока преимущественно за счет изменения ее переменной составляющей. Напротив, лазерная фотодеструкция, особенно в сочетании с ангиофототермо-лизом, вызывала значимое снижение постоянной и переменной составляющих микроциркуляции. При сочетании с ультрафонофорезом лонгидазы снижение уровня локального кровотока было менее выражено.

Полученные данные свидетельствуют о том, что использованные комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии, вследствие деструкции питающих рубцовую ткань сосудов, снижают степень полнокровия и уровень базадьного кровотока, угнетают компенсаторные механизмы и способствуют восстановлению показателей микроциркуляции.

Динамика оксипролина в сыворотке крови. Содержание в крови свободного оксипролина (СО) было использовано для оценки коллагенолитическо-го эффекта исследованных методов коррекции рубцов кожи. Ввиду того, что при коррекции келоидных рубцов методами высокоинтенсивной лазеротерапии ведущим был ангиодеструктивный эффект, содержание фракций оксипролина определяли только у пациентов с рубцами под действием ультрафонофореза.

Полученные данные свидетельствуют о значимом повышении уровня свободного оксипролина в крови при ультрафонофорезе лонгидазы (до коррекции -13,6±1,5 ммольл"', после - 15,2±1,6 ммольл"',р<0,05), более выраженном, чем при действии ультрафонофореза лидазы (до коррекции - 11,3±1,2 ммольл"1, после - 12,0±1,2 ммоль л'1). Остальные фракции оксипролина значимо не изменялись.

У пациентов с келоидными рубцами изменения уровня свободного оксипролина имели тенденцию к нарастанию как под действием ультрафонофореза лонгидазы (до коррекции 14,3±2,6 ммольл'1, после - 14,8±2,0 ммольл"1), так и под действием ультрафонофореза лидазы (до коррекции - 12,2±0,8 ммольл"1, после - 12,7±1,4 ммольл"1).

Таким образом, наиболее выраженный коллагенолитический эффект был выявлен при ультрафонофорезе лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами. Известно, что ультразвук облегчает перенос ферментных препаратов через эпидермальный барьер. Исходя из этого коллагенолитическая эффективность методов зависит от активности форетируемых препаратов, которая значимо выше у лонгидазы по сравнению с лидазой.

Динамика психофизического статуса. У больных с патологическими рубцами до лечения был выявлен высокий уровень реактивной тревожности (более 44 усл.ед.), значительно превышавший аналогичные показатели здоровых лиц (35-38 баллов), который свидетельствует о повышенной чувствительности к стрессогенным фактором, каким является рубец. Аналогичные измене-

ния были выявлены и для показателей личностной тревожности, которые также были выше нормы (40-43 усл. ед).

У пациентов с гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофо-реза показатели реактивной и личностной тревожности снижались. При этом степень снижения уровней реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности была более выражена у пациентов с гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы (РТ до коррекции 46,3±0,2 баллов, после -38±0,3 баллов, р<0,05; ЛТ до коррекции 51,9±0,4 баллов; после - 44,2±0,4 баллов, р<0,05), чем ультрафонофореза лидазы (РТ до коррекции 47,5±0,3 баллов; после - 37±0,4 баллов, р<0,05; ЛТ до коррекции 52,5±0,3 баллов, после -45,1±0,5 баллов, р<0,05).

У пациентов с келоидными рубцами максимальное снижение уровня реактивной и личностной тревожности выявлено при использовании комбинации методов лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и ультрафонофореза лонгидазы (РТ до коррекции-50,1±3,9 баллов, после - 37,0±3,9 баллов, р<0,05; ЛТ до коррекции 50,1±2,2 баллов; после 37,1±3,6 баллов, р<0,05).

Анализ полученных данных показал, что все использованные методы коррекции гипертрофических и келоидных рубцов кожи оказывали положительное влияние на самочувствие, активность и настроение пациентов. Сравнительная оценка относительных изменений параметров САН показала, что на психофизический статус пациентов с гипертрофическими рубцами наибольшее действие оказывал ультрафонофорез лонгидазы (самочувствие улучшалось- с 4,2±0,4 до 5,8±1,0 баллов; активность-с 4,3±0,2 до5,4±1,0 баллов; настроение - с 4,5±0,4 до 5,9±1,0 баллов, р<0,05), а на пациентов с келоидными - комбинация методов лазерной фотодеструкции, ангиофототермолиза и ультрафонофореза лонгидазы (самочувствие улучшалось с 4,2±0,5 до 4,9±0,2 баллов; активность - с 3,7±0,4 до 4,4±0,1 баллов; настроение - с 4,4±0,6 до 5,4±0,5 баллов, р<0,05). Структура изменений психофизического статуса пациентов была неодинакова. У пациентов с гипертрофическими рубцами ультрафонофорез лонгидазы значимо влиял на активность и настроение пациентов, тогда как у пациентов с келоидными рубцами комбинация лазерных технологий и ультрафонофореза лонгидазы оказывала выраженное влияние на самочувствие и активность пациентов.

Таким образом, различные методы коррекции создают положительную доминанту у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами, формируют хорошее самочувствие и настроение, снижают уровень реактивной и личностной тревожности. Установлено, что в наибольшей степени психофизические параметры восстанавливались при использовании тех методов, которые вызывали наиболее выраженные изменения клинических, инструментальных и лабораторных параметров и формировали более выраженные лечебные эффекты. Такими методами для пациентов с гипертрофическими рубцами является ультрафонофорез лонгидазы, а для пациентов с келоидными - комбинация лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и ультрафонофореза лонгидазы.

Оценка качества жизни. При исследовании качества жизни у пациентов с рубцами до начала курса коррекции выявлено существенное снижение субъективной оценки благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями жизни по опроснику ДИКЖ. К концу курса лечения выявлено значимое улучшение качества жизни пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами.

У больных с гипертрофическими рубцами индекс ДИКЖ снижался под действием ультрафонофореза лонгидазы с 24±3 до 9±3 баллов, р<0,05) и достоверно отличался от динамики аналогичного индекса при действии ультрафонофореза лидазы (с 26±3 до 11±3 баллов, р<0,05). Выявлена значимая корреляция между снижением показателей качества жизни по опроснику ДИКЖ и динамикой клинического статуса у пациентов с гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы (г=0,66; р<0,05) и лидазы (г=0,56, р<0,05).

У пациентов с келоидными рубцами все методы коррекции вызывали значимое улучшение качества жизни, верифицированное по снижению показателей ДИКЖ. После ультрафонофореза лонгидазы ДИКЖ снижался с 25±3 до 16±2 баллов (р<0,05), а после ультрафонофореза лидазы - с 27±3 до 18±3 баллов (р<0,05). После лазерной фотодеструкции ДИКЖ снижался с 28±3 до 14±4 баллов (р<0,05), комбинации лазерной фотодеструкции с ангиофототер-молизом - с 28±2 до12±2 баллов (р<0,05), а комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии и ультрафонофореза лонгидазы - с 27±2 до 10±3 баллов (р<0,05).

Наряду со снижением показателей ДИКЖ выявлены достоверные различия между изменениями ДИКЖ у пациентов, подвергнутых лазерной фотодеструкции и ее комбинации с лазерным ангиофототермолизом и ультрафоно-форезом лонгидазы, а также значимая корреляция между уменьшением количества баллов по опроснику ДИКЖ (отражающему улучшение качества жизни) и снижением клинических показателей келоидных рубцов под действием различных методов их коррекции - лазерной деструкции (г=0,61; р<0,05), ее комбинации с лазерным ангиофототермолизом (г=0,66, р<0,05) и ультрафоно-форезом лонгидазы (г=0,61; р<0,05).

Сравнительный анализ эффективности различных методов коррекции рубцов. У пациентов с гипертрофическими рубцами средняя величина изменений значений клинических признаков и доля достоверно корректируемых субъективных проявлений были максимальны под действием ультрафонофореза лонгидазы (78±5%, 92%), а у пациентов с келоидными рубцами - под действием комбинации высокоинтенсивных лазерных технологий и ультрафонофореза лонгидазы (87±4%, 89%). Следовательно, нарастание числа используемых методов коррекции закономерно влияют на степень изменения значений клинических показателей келоидных рубцов.

Сравнительный анализ динамики микроциркуляции рубцов у больных под действием различных методов коррекции выявил отчетливую тенденцию к на-

растанию показателей микроциркуляции у пациентов с

гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы (57±5%), и уменьшению этих показателей при использовании комбинации лазерной фотодеструкции и лазерного ангиофототермолиза келоидных рубцов (77±5%). При этом доля достоверно корректируемых показателей микроциркуляции прогрессивно нарастала (84 и 82% соответственно).

Динамика психофизических показателей у пациентов с рубцами была аналогична динамике субъективных клинических показателей. Количество и доля изменений психофизических показателей у пациентов с гипертрофическими рубцами возрастала при применении ультрафонофореза лонгидазы (23,6±б % и 90%), а у пациентов с келоидными рубцами при его комбинации с лазерными технологиями (24,5±5%, 86%).

Таким образом, ультрафонофорез лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами и трехкомпонентные схемы коррекции у пациентов с келоидными рубцами оказывали выраженное положительное действие на психофизический статус больных. С увеличением числа методов коррекции отмечено закономерное нарастание средней величины изменений значений показателей психофизического статуса у пациентов с келоидными рубцами.

Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни под действием различных методов коррекции рубцов выявил максимальное изменение показателей ДИКЖ (63%) у пациентов с гипертрофическими рубцами под действием ультрафонофореза лонгидазы, а у пациентов с келоидными рубцами -под действием комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии с ультрафоно-форезом лонгидазы - 63%.

Интегральную оценку эффективности различных методов коррекции рубцов проводили по данным динамики клинических, инструментальных и психофизических показателей, а также изменений ДИКЖ. Для анализа эффективности различных вариантов коррекции вычисляли интегральный показатель, суммирующий средние величины изменений значений субъективных и объективных данных. Анализ эффективности исследованных методов по разработанным критериям показал, что у пациентов с гипертрофическими рубцами эффективность ультрафонофореза лонгидазы составила 82%, а ультрафонофореза лидазы - 75%. У пациентов с келоидными рубцами эффективность ультрафонофореза лонгидазы составила 48%, ультрафонофореза лидазы - 40%, лазерной фотодеструкции - 64%, комбинации лазерной фотодеструкции и лазерного ангиофототермолиза - 74%, а комбинации лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и ультрафонофореза лонгидазы - 80%.

Полученные данные позволяют утверждать, что под действием ультрафонофореза лонгидазы у больных с гипертрофическими рубцам и комбинации фото- и механолечебных факторов у пациентов с келоидными рубцами значимо увеличивается средняя величина изменения субъективных и объективных показателей и эффективность коррекции рубцов.

Оценка относительного вклада различных методов коррекции в формирование лечебных эффектов. Для определения ведущего лечебного эффекта исследованных методов коррекции патологических рубцов, при помощи

корреляционного анализа была определена группа клинических и функциональных показателей, динамика которых имела значимую корреляционную зависимость от ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами и от комбинации лазеротерапии и ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с келоидными рубцами.

Корреляционный анализ обнаружил у больных с гипертрофическими рубцами значимую прямую корреляционную зависимость от ультрафонофореза лонгидазы снижения суммы клинических признаков рубцов (0,72), повышения температуры (0,56) и парциального давления кислорода (0,69) в тканях рубца, нарастания показателя микроциркуляции (0,75), и снижения уровня реактивной и личностной тревожности (0,83).

У больных с келоидными рубцами выявлена прямая корреляционная зависимость от комбинации лазерной деструкции, лазерного ангиофототермоли-за и ультрафонофореза лонгидазы снижения суммы клинических признаков рубцов (0,68), снижения уровня реактивной и личностной тревожности (0,76), обратная корреляционная зависимость от динамики температуры (-0,54) и парциального давления кислорода в тканях (-0,58), снижения показателя микроциркуляции (-0,51). Для оценки вклада каждого компонента комбинации лечебных факторов в формирование лечебных эффектов у пациентов с рубцами они были включены в дисперсионный анализ, как наиболее информативные показатели, характеризующие эффективность коррекции рубцов.

Результаты дисперсионного анализа свидетельствуют о том, что, ультра-фонофорез лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами оказывал значимое влияние на клинические признаки рубцов (26,4%), температуру тканей (16,4%) и напряжение кислорода в области рубца (19,1%).

Комбинация ультрафонофореза лонгидазы с высокоинтенсивной лазеротерапии у пациентов с келоидными рубцами оказывала значимое влияние на клинические признаки рубцов (28,3%), показатели микроциркуляции (14,4%) и психофизический статус пациентов (11,5%).

Таким образом, влияние физических факторов коррекции рубцов на параметры, характеризующие ее эффективность, у больных с гипертрофическими рубцами составляет 76,6%, а их комбинации в коррекции келоидных рубцов -80,9%.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что под действием всех исследованных методов коррекции рубцов происходило улучшение клинических признаков рубцов. При этом ультрафонофорез лонгидазы повышал температуру и напряжение кислорода в коже рубца, что в сочетании с выраженным нарастанием уровня оксипролина свидетельствует о преобладающем дефиброзирующем эффекте его лечебного действия. Напротив, комбинация лазерной фотодеструкции, ангиофототерамолиза и ультрафонофореза лонгидазы вызывала у пациентов фибро- и ангиодеструктивный лечебный эффекты. У пациентов с патологическими рубцами использованные методы улучшали психофизический статус и качество жизни.

Следовательно, ультрафонофорез лонгидазы обладает выраженным де-фиброзирующим лечебным эффектом, лазерная деструкция - фибродеструктив-ным, лазерный ангтофототермолиз - ангиодеструктивным лечебными эффектами, которые у пациентов с келоидными рубцами потенциируются ультрафо-нофорезом лонгидазы. Исследованные физические методы значимо корригировали структуру и метаболизм коллагена патологических рубцов кожи. При этом выраженный фибро- и ангиодеструктивный эффекты являются результатом потенцирования действия высокоинтенсивного лазерного излучения, ультразвука и форетируемого с его помощью ферментного препарата.

В работе выделены и обоснованы лечебные эффекты методов коррекции патологических рубцов кожи, вызывающие значимую коррекцию структуры и метаболизма коллагена патологических рубцов и сосудов микроциркуляторно-го русла.

Определенные механизмы лечебного действия определяют тактику использования физических факторов для коррекции келоидных рубцов, включающую последовательное применение высокоинтенсивного лазерного излучения с последующим включением ультрафонофореза лонгидазы. Исследованные физические методы лечения являются альтернативой хирургическим и инва-зивным методам коррекции патологических рубцов и могут быть эффективно использованы в программах их комплексной коррекции на всех стадиях формирования.

ВЫВОДЫ

1. Лонгидаза-ультрафонофорез, лазерная фотодеструкция и лазерный ан-гиофототермолиз изменяют тип и цвет рубцов, уменьшают их плотность и консистенцию, снижают болевую чувствительность и ощущения зуда в области рубцов.

2. Ультрафонофорез лонгидазы вызывает выраженное нарастание температуры и активирует микроциркуляцию гипертрофических рубцов, а в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом - снижает васкуляри-зацию келоидных рубцов кожи.

3. В гипертрофических рубцах ультрафонофорез лонгидазы вызывает усиление окислительного метаболизма и деградацию избыточного коллагена в области рубцов, которые в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом у пациентов с келоидными рубцами выражены в меньшей степени.

4. Лонгидаза-ультрафонофорез, лазерной фотодеструкция и лазерный ан-гиофототермолиз значимо снижают уровень реактивной и личностной тревожности, улучшают самочувствие, настроение и активность, приводят к улучшению качества жизни пациентов с патологическими рубцами кожи.

5. Относительный вклад ультрафонофореза лонгидазы в формирование лечебных эффектов у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 76,6%, а в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом у пациентов с келоидными рубцами - 80,9%.

6. Лонгидаза-ультрафонофорез оказывает фибродеструктивный и катаболический эффекты у пациентов с гипертрофическими рубцами, а комбинация лазерной фотодеструкции и фототермолиза с лонгидаза-ультрафонофорезом вызывает фибродеструктивный и ангиодеструктивный эффекты у пациентов с келоидными рубцами.

7. Эффективность ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 82%, а в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом у пациентов с келоидными рубцами- 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое обследование пациентов с патологическими рубцами кожи должно включать оценку типа и сроков появления рубцов, психоэмоционального статуса и качества жизни для адекватного выбора методов их коррекции. Характер и тип рубца определяют дифференцированный подход к выбору методов коррекции рубцов и оценки их максимального лечебного эффекта.

2. В комплексном лечении больных гипертрофическими и келоидными рубцами кожи целесообразно использовать методы ультрафонофореза лонгидазы (преимущественно у пациентов с гипертрофическими рубцами) и ее комбинацию с лазерной фотодеструкцией и лазерным ангиофототермолизом (у пациентов с келоидными рубцами).

3. Для ультрафонофореза рубцов целесообразно использовать ультразвуковые колебания частотой 2640 МГц от аппарата «УЗТ-1.3.01Ф-«МедТеКо». Одну ампулу препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» растворяют в 2-5 мл контактного геля. Интенсивность ультразвука составляет 0,2 Втсм"2 (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Втсм"2 (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур -10 мин, курс -15 процедур.

4. Лазерную фотодеструкцию келоидных рубцов целесообразно проводить импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (^=10,6 мкм) максимальной мощностью 3-5 Вт; сфокусированным пучком диаметром 0,25-0,5 мм. Используют газовый импульсный углекислотный лазер Ь8Т-20/02 Ланцет-2 со сканером для косметологии СК-К 03. Продолжительность и число процедур лазерной фотодеструкции зависят от вида и стадии развития рубца и не превышают 1-2 минуты.

5. Лазерный ангиофототермолиз келоидных рубцов целесообразно проводить с использованием импульсов желтого лазерного излучения с длиной волны 578 нм от аппарата на парах меди «Яхрома-Мед», длительностью импульса 29 не, с межимпульсными интервалами 100 мкс, следующими с частотой 1 Гц и максимальной мощность до 2,0 Вт. Размеры кругового пятна излучения - 1-7 мм. Продолжительность однократного импульса 0,1-10 с, суммарного одно-

кратного облучения процедур до 2 мин, курс - от I до 4 процедур, проводимых через 2 недели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ключарева C.B., Патологические рубцы в практике дерматокосметолога: новые возможности терапии препаратом «Галадерм» / С.В.Ключарева, О.С.Нечаева, И.Г. Курганская // Вестник эстетической медицины. - 2009. - № 2. -С. 41-49.

2. Ключарева C.B., Проблемы терапии рубцов / С.В.Ключарева, И.Г.Курганская // Материалы науч. трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии, посвященные 85-летию ГУЗ Иркутского областного КВД». - Иркутск,

2009. - С.41-43.

3. Курганская И.Г., Новые технологии комплексной коррекции рубцов кожи / И.Г.Курганская // «Здравница-2010» / Мат. Межд. научн. конгресса. - М., 2010. - С.94-95.

4. Ключарева С. В., Новые подходы к терапии абсцедирующего подрывающего фолликулита и перифолликулнта волосистой части головы Гоффманна / С.В.Ключарева, И.Г.Курганская, Д.А.Пащинина, О.С.Нечаева, О.Д. Селиванова И Рос. журн. кожи, венерич. болезней. -

2010. - №4. - С.32-35.

5. Курганская И.Г., Разработка новых технологий комплексной коррекции рубцов кожи / И.Г.Курганская // Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации / Тез. докл. Всерос. форума. - М., 2010. - С.467.

6. Курганская И.Г., Новые возможности комплексной терапии рубцовых дефектов кожи / И.Г.Курганская, C.B. Ключарева // Современные технологии восстановительной медицины / Тез XI межд. конф «АСВОМЕД-2010». - Сочи, 2010. -С.206-207.

7. Курганская И.Г., Физические методы комплексной коррекции келоидных рубцов кожи / И.Г.Курганская // Стратегия и тактика санаторно-курортной реабилитации больных после радикального лечения онкопатологии. / Мат научно-практ. конф. - Миргород, 2010. - С. 161-162.

8. Курганская И.Г.Ультрафонофорез лонгидазы в коррекции патологических рубцов кожи / И.Г.Курганская // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / Мат. X Всерос. научно-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 167-168.

9. Курганская И.Г., Ультрафонофорез лонгидазы в коррекции патологических рубцов кожи / И.Г.Курганская, С.В.Ключарева, Т.Н.Карпова // Вести. Рос. Военно-мед. акад. - 2011. - №2. - С. 97-100.

10. Пономаренко Г.Н., Сравнительный анализ лечебных эффектов современных методов ремоделирования рубцов кожи: многоцентровое рандомизированное исследование / Г.Н. Пономаренко, С.В.Ключарева,

И.Г.Курганская, Т.Н. Карпова, И.В.Малыгина // Вопр. курортол. -2011. - №3. - С.28-31.

11. Курганская И.Г., Восстановительные технологии ремоделирования келоидных рубцов кожи / И.Г.Курганская, С.В.Ключарева // Вестн. восстановительной медицины.-2011. - №2.-С.11-14.

12. Курганская И.Г., Сравнительная оценка клинического применения ультрафонофореза лонгидазы и лидазы в коррекции рубцов кожи / И.Г.Курганская, С.В.Ключарева, Т.Н.Карпова / Современная курортология: проблемы, решения, перспективы / Мат.У МежД- Научн. конгресса. - СПб., 2011. - С. 135-136.

Формат 60x84/16 Заказ № 452

Подписано в печать 20-06.11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. Несмотря на значимые успехи эстетической хирургии, коррекция рубцов остается одной из ведущих проблем современной дерматокосметологии. В первом десятилетии XXI века выявлен устойчивый рост рубцовых повреждений кожи после плановых операций, травм, ожогов, ран. Доля пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с Рубцовыми дефектами кожи, по данным различных исследований достигает 22-25%. В их структуре ведущее место занимают рубцы со значительно выраженными косметическими дефектами - гипертрофические и келоидные. Такие рубцы формируются как в результате обширных повреждений кожи, так и в результате более 40% хирургических вмешательств [Авдошенко К.Е., 2007; Малыгина И.В.,2011].

В формировании рубцов участвуют как клетки соединительной ткани (фиб-робласты) так и элементы внеклеточного матрикса - гелеобразная среда (с присоединенными к гиалурану цепями гликозаминогликанов), коллагеновые и эла-стиновые волокна, сосуды микроциркуляторного русла. Рубцы различных участков тела, особенно открытых, формируют косметические дефекты, существенно ограничивают подвижность кожи, вызывают зуд и болезненные ощущения, что существенно влияет на качество жизни пациентов, снижает их самооценку и приводит к развитию выраженных психо-эмоциональных расстройств [Шакуров И.Г. с соавт., 2009; Furtado F et al., 2009]. Высокие эстетические стандарты современного мира к внешнему виду женщин обусловливают формирование у более 80% из них неврозов и депрессий.

Лечение рубцов кожи является одной из фундаментальных проблем современной дерматокосметологии [Гасанов А.Г., 2007; Henry S.et al., 2007], которая сегодня далека от разрешения. Методы лечения патологических рубцов кожи многочисленны. Сегодня специалисты широко применяют хирургическое иссечение дефектов, физические методы лечения, электро-, криодеструкцию, химиотерапевтичсскис препараты наружного применения, фермептотерапию и введение пролонгированных кортикостероидов, методы высокоинтенсивиой лазерной терапии, однако результаты их использования, зачастую, неудовлетворительны. Неадекватный подход к терапии, без учета клинико- морфологической структуры и сроков существования рубцовых дефектов, как правило, приводит к рецидивам и усиленному росту рубцовой ткани или отсутствию клинически значимого эффекта [Озерская О.С., 2008]. Поэтому в настоящее время, несмотря на значительный арсенал средств и методов коррекции, эффективность существующих методов коррекции рубцов остается недостаточной [Самцов А. В., Озерская О.С., 2002; Папий H.A., Папий Т.Н., 2008; Namazi M.R., et al., 2011], а многих из приводимых в современной литературе (особенно научно-популярной) - научно не доказанной.

Лечение рубцов, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется преимущественно введением в ткани разнообразных ферментов и других лекарственных средств [Бондарев C.B., 2004; Виссарионов В.А., 2010], иссечением его элементов. Между тем сегодня внимание специалистов всё чаще привлекают консервативные методы лечения рубцов, среди которых особое внимание привлекают фотодеструктивные, фотоангиотермолизи-рующие и дефиброзирующие методы [Пономаренко Г.Н., Карпова Т.Н., 2009; Linares H.A., 1996].

В связи с тем, что основу рубцов составляет грубый богато васкуляризирован-ный фибриллярный белок и коллаген, для удаления коллагена в келоидных рубцах перспективным является высокоинтенсивное лазерное излучение, а для снижения степени васкуляризации - лазерный ангиофототермолиз [Левкович A.B., Мельник B.C., 2009]. Для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты, разрушающие избыточный коллаген и гликозоаминогликаны. Физические методы доставки ферментных препаратов в ткани рубца (электро- и ультра-фонофорез) не только улучшают проницаемость эпидермиса для них, но и сами обладают фибромодулирующим эффектом и потенцируют их действие [Орехова Э.М. с соавт., 2008], а лазерное излучение способно вызывать деструкцию и разрушение сосудов рубцовой ткани [Коновалова Т.А., Жигульцова Т.И., 2003].

Наличие многочисленных методов требует четких показаний для их назначения у пациентов с различными видами рубцов, которые должны быть основаны на синдромно-патогенетическом подходе к их назначению. Для их разработки необходимо определение ведущих лечебных эффектов и сравнительная оценка эффективности современных физических методов коррекции патологических рубцов. В связи с этим, разработка методов комплексной коррекции рубцов и изучение их лечебных эффектов является актуальной научной задачей современной дерматологии.

Цель исследования.

Научно-практическое обоснование лечебных эффектов современных средств комплексной коррекции патологических рубцов кожи и разработка дифференциального подхода к их назначению.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику клинических показателей патологических рубцов кожи под действием современных средств коррекции рубцов - лазерного ан-гиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза.

2. Изучить динамику локальной температуры и состояния микроциркуляции в патологических рубцах под действием лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза.

3. Определить изменения в состоянии окислительного метаболизма и степень деградации коллагена у пациентов с патологическими рубцами при воздействии средств комплексной коррекции рубцов кожи.

4. Оценить различия в психофизическом статусе и качестве жизни пациентов с патологическими рубцами кожи, происходящие в процессе курса процедур лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза.

5. Изучить сравнительный вклад различных методов коррекции в формировании лечебных эффектов у больных с патологическими рубцами.

6. Провести сравнительный анализ лечебных эффектов и оценить эффективность лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодесгрукции и лонгида-за-ультрафонофореза.

Научная новизна. ■

Дана оценка различных характеристик рубцовых дефектов кожи. Научно обоснованы фибродеструктивный эффект ультрафонофореза лонгидазы, лазерной фотодеструкции, агиодеструктивный - лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции.

Выявлено различное действие различных методов коррекции у пациентов в зависимости от вида рубцов. У пациентов с гипертрофическми рубцами ультрафонофорез лонгидазы вызывает значимое уменьшение выраженности клинических признаков рубцов, повышение метаболизма и васкуляризации рубцовой ткани и усиливает деградацию в них коллагена. У пациентов с кело-идными рубцами комбинация лазерной фотодеструкции, ангиофототермолиза, и лонгидаза-ультрафонофореза вызывают регресс клинических признаков, снижение метаболизма, деструкцию коллагена и сосудов в рубце. Указанные методы значимо улучшают психофизический статус пациентов и качество их жизни.

Установлено, что влияние физических факторов коррекции рубцов на параметры, характеризующие ее эффективность у больных с гипертрофическими рубцами составляет 76,6%, а их комбинации в коррекции келоидных рубцов — 80,9%.

Эффективность лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 76%, а комбинации ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с келоидными рубцами - 80%.

Практическая значимость.

Обоснована позитивность лечебного воздействия лазерного ангиофото-" термолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза и определены их эффекты у пациентов с патологическими рубцами кожи, что позволяет включить их в схемы комплексной коррекции рубцов кожи.

Определены критерии выбора и показания к использованию методов лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза при коррекции гипертрофических и келоидных рубцов кожи. Сравнительный анализ динамики различных состояний рубцов разных типов под действием различных лечебных факторов позволят индивидуализировать их использование в схемах коррекции гипертрофических и келоидных Рубцовых дефектов.

Разработан дифференцированный подход к лечению больных с патологическими рубцами кожи, учитывающий клинические особенности, микроциркуляцию в рубцовой ткани и сроки их существования.

Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза позволяет сократить сроки лечения и улучшить конечные результаты коррекции 1 патологических рубцов кожи.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором обоснованы цель, задачи и схемы исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Диссертант лично организовал и выполнил клинические, инструментальные, лабораторные исследования, провел анализ психофизического состояния, дал оценку качества жизни пациентов. Автор разработал формализованную карту обследования пациента, самостоятельно выполнил курсы процедур лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза, сформировал первичную базу данных, участвовал в окончательной статистической обработке полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Лазерная фотодеструкция, лазерный ангиофототермолиз и лонгидаза-ультрафонофорез вызывают значимый регресс основных клинических признаков, активирует утилизацию кислорода, модулируют скорость микроциркляции и температуру рубцовой ткани, активируют деградацию избыточного коллагена, улучшает психофизический статус и качество жизни пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи.

2. Различные методы вызывают разнонаправленное действие у пациентов в зависимости от вида рубцов: лонгидаза-ультрафонофорез - фибродеструктивное и катаболическое действие у пациентов с гипертрофическими рубцами, а комбинация лазерной фотодеструкции и фототермолиза с лонгидаза-ультрафонофорезом -фибродеструктивное и ангиодеструктивное действие на пациентов с келоидными рубцами.

3. Эффективность синдромно-патогенетического применения ультрафонофоре-за лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 82%, а комбинации лазерной деструкции с ангиофоготермолизом и ультрафонофорезом лонгидазы у пациентов с келоидными рубцами- 80%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования и методы комплексного применения! ан-гиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр кожных и венерических болезней, физиотерапии и курортологии (с курсом-реабилитации аппаратной косметологии рефлексотерапии) СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научном конгрессе «Здрав-ница-2010» (Москва, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и космеюлогии» (Санкт Петербург, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском форуме

Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД-2010» (Сочи, 2010), V Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Стратегия и тактика санаторно-курортной реабилитации больных после радикального лечения онкопатологии» (г. Миргород, 2010).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Лонгидаза-ультрафонофорез, лазерная фотодеструкция и лазерный ангиофо-тотермолиз изменяют тип и цвет рубцов, уменьшают их плотность и консистенцию, снижают болевую чувствительность и ощущения зуда в области рубцов.

2. Ультрафонофорез лонгидазы вызывает выраженное нарастание температуры и активрует микроциркуляцию гипертрофических рубцов, а в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом - снижает температуру и васкуляризацию келоидных рубцов кожи.

3. В гипертрофических рубцах ультрафонофорез лонгидазы вызывает усиление окислительного метаболизма и деградацию избыточного коллагена в области рубцов, которые в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом у пациентов с келоидными рубцами выражены в меньшей степени.

4. Курс процедур лонгидаза-ультрафонофореза, лазерной фотодеструкции и ангиофототермолиза значимо снижает уровень реактивной и личностной тревожности, улучшает самочувствие, настроение и активность пациентов, приводит к улучшению их качества жизни.

5. Относительный вклад ультрафонофореза лонгидазы в формирование лечебных эффектов у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 76,6%, а в комбинации с лазерной фотодеструкцией и ангиофототермолизом у пациентов с келоидными рубцами - 80,9%.

6. Лонгидаза-ультрафонофорез оказывает фибродеструктивный и катаболиче-ский эффекты у пациентов с гипертрофическими рубцами, а комбинация лазерной фотодеструкции и фототермолиза с лонгидаза-ультрафонофорезом вызывает фибродеструктивный и ангиодеструктивный эффекты у пациентов с келоидными рубцами.

7. Эффективность ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 82%, а в комбинации с лазерной деструкции и ангиофототермолизом у пациентов с келоидными рубцами- 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Клиническое обследование пациентов с патологическими рубцами кожи должно включать оценку типа и сроков появления рубцов, психоэмоционального статуса и качества жизни для адекватного выбора методов их коррекции. Характер и тип рубца определяют дифференцированный подход к выбору методов коррекции рубцов и их максимального лечебного эффекта. 2. В комплексном лечении больных гипертрофическими и келоидными рубцами кожи целесообразно использовать методы лонгидаза ультрафонофореза, (преимущественно у пациентов с гипертрофическими рубцами), так и в комбинации с лазерной деструкцией и лазерным ангиофототермолизом (у пациентов с келоидными рубцами).

3. Для ультрафонофореза рубцов целесообразно использовать ультразвуковые колебания частотой 2640 МГц от аппарата «УЗТ-1.3.01Ф-«МедТеКо». Одну ампулу препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» растворяли в 2-5 мл контактного геля. Интенсивность ультразвука составляла 0,2 Вт/см" (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Вт/см" (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой (рис. 2.3), продолжительность ежедневно проводимых процедур -10 мин, курс - 15 процедур.

4. Лазерную фотокоагуляцию келоидных рубцов проводят импульсами высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (А,=10,6 мкм) максимальной мощностью 3-5 Вт; сфокусированным пучком диаметром 0,25-0,5 мм. Используют газовый импульсный углекислотный лазер Г8Т-20/02 Ланцет-2 со сканером для косметологии СК-К 03. Продолжительность и число процедур лазерной фотокоагуляции (рис.2.4) зависели от вида и стадии развития рубца и не превышали 1-2 мин.

5. Лазерный ангиофототермолиз келоидных рубцов проводят с использованием импульсов желтого лазерного излучения с длиной волны 578 нм от аппарата на парах меди «Яхрома-Мед», длительностью импульса 29 не, с межимпульсными интервалами 100 мке, следующими с частотой 1 Гц и максимальной плотностью энергии излучения до 2,0 Вт. Размеры кругового пятна излучения — 1-7 мм. Аппарат имеет механический затвор, перекрывающий лазерное излучение с интервалом от 100 до 500 мс. Продолжительность однократного импульса 0,110 с, суммарного однократного облучения до 2 мин, курс — от 1 до 4 процедур, проводимых через 2 недели.