Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Применение контрастных ванн у больных хроническим обструктивныи бронхитом

Российский научный центр реабилитации и физиотерапии МЗ РФ

На правах рукописи

УДК 616.233-002-007.271--085.838.2/.3

КРИВЦОВА Ирина Евгеньевна

ПРИМЕНЕНИЕ КОНТРАСТНЫХ ВАНН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

14. 00. 34 - Курортология и физиотерапия 14. 00. 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

О.Б. Давыдова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.М. Клячкин

доктор медицинских наук С.А. Радзиевский

Ведущее учреждение - Томский НИИ курортологии и

физиотерапии

Защита состоится "¿5" ¿¿¿61/¡л А 1994 года в // часов на заседание специализированного Совета Д. 074.01.01. по защите диссертаций ж соискание ученой степени доктора наук по специальности курортологи; и физиотерапия (14.00.34) при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ (121099, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российкогс

научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ РФ.

/

Автореферат разослан ¿¿¿¿е 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Е.А. Турова

Актуальность проблемы.

Рост заболеваемости хроническим бронхитом, его прогрессирующий характер, развитие осложнений, приводящих к инвалидизаци и смертности населения, большие экономические потери (В.И. Тышецкий и соавт., 1982; А.Н. Кокосов, 1986,1992; G. Strabyrzynsky, 1987, Н.Р. HofFarft, 1990), определяют медико-социальную значимость разработки новых методов лечения и реабилитации этого заболевания.

Опыт многих исследователей (В.В. Костенко, 1991, H.H. Бримку-лов, 1992, С. Agostini 1990, J.E. Hodgkin, 1990, S.J. Williams 1990) показал, что несмотря на применение высокоактивных антибактериальных средств, у большей части больных после обострения заболевания сохраняются симптомы вялотекущей инфекции в бронхолегочной системе, остаются нарушения иммунного статуса, сохраняется функциональная блокада микроциркуляторного кровотока, изменения функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных соотношений. Значительная часть этих больных постоянно пользуется различными лекарственными препаратами, нередко вызывающими побочные реакции и аллергические осложнения (С.Г. Гайдичук, 1990). Отмена лекарств часто приводит к обострению и прогрессированию заболевания (Е.А. Зильбер, 1989). Поэтому необходимо разработать научные основы наиболее эффективной вторичной профилактики хронических неспецифических заболеваний легких с применением немедикаментозных методов лечения (Л.Я. Хмара, Г.В. Трубников, 1989, А.Н. Кокосов, 1991, Л.Б. Сербиенко, 1992, Е. Conradi 1988, Н. Krauss, 1990).

Одной из причин обострения хронического бронхита является "простуда". В то же время дыхательные пути являются особенно восприимчивым участком к рефлекторным влияниям холодовых раздражений, на какой бы участок тела они не наносились, (Б. Б. Койранский, 1954) при многократных повторениях охлаждения (P.A. Засосов, 1935, М.Е. Маршак, 1957).

Поэтому в настоящее время намечается тенденция ( в основном за рубежом ) к использованию закаливающих водных процедур в лечении легочных заболеваний (W. Menger, 1989). Одним из методов закаливания являются контрастные ванны, повышающие резервные возможности удержания организмом гомеостаза при экстремальных воздействиях, приводящие к уменьшению чувствительности к температурным воздействиям (Т.В. Олефиренко, 1986, W. Brugemann, 1987).

Имеются данные об улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выражающемся в коррегирующем влиянии на нейро-гуморальную регуляцию сердечной деятельности, в

повышении физической работоспособности, в росте коронарных и миокардиальных резервов сердца у больных ишемической болезнью сердца (Е.И. Сорокина, И.В. Саидахмедова, 1988). Работами ряда авторов (Н. Ли^тапп, 1978, 1986; Ы. Вгепке, 1982; \¥. Т^сИтапп, 1987) показано, что воздействие контрастных температур на организм приводит к тренировке и коррекции регуляторных функций вегетативной нервной системы, способствуя тем самым повышению адаптационных возможностей организма.

Таким образом, можно заключить, что контрастные ванны способны оказывать положительное влияние на функциональные системы организма, играющие большую роль в становлении и развитии хронического обструктивного бронхита. Несмотря на это, до настоящего времени методы водных закаливающих процедур не нашли должного применения у данной категории больных. Полагаем, что их использование позволит добиться компенсации и восстановления нарушенных функций организма.

Учитывая преимущества действия контрастных ванн и отсутствие указаний на практическое их использование у больных с патологией респираторной системы, представляется целесообразным изучить влияние фактора на основные патогенетические механизмы ХОБ.

Целью настоящей работы явилась разработка способа лечения больных хроническим обструктивным бронхитом контрастными водными процедурами.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Изучить влияние однократных процедур контрастных ванн на: клинические проявления, функциональное состояние дыхательной системы, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, частоту сердечных сокращений и показатели артериального давления.

2. Устанановить влияние курсового применения контрастных ванн на: клинические симптомы заболевания, функцию внешнего дыхания; физическую работоспособность; вегетативную регуляцию сердечной деятельности и реактивности периферических сосудов; иммунный статус больных хроническим обструктивным бронхитом.

3. Проанализировать взаимосвязь особенностей реагирования изучаемых систем организма на воздействие контрастных ванн с непосредственными и отдаленными клиническими результатами лечения больных хроническим обструктивным бронхитом и определить показания и противопоказания.

Научная новизна.

В настоящей работе дано научное обоснование возможности и целесообразности применения общих контрастных ванн больным хроническим обструктивным бронхитом с вентиляционной недостаточностью I и II степени. Впервые выявлены особенности реагирования ряда физиологических систем организма, участвующих в формировании процессов адаптации и компенсации у больных ХОБ (кардиореспираторной, вегетативной нервной, иммунной) на контрастные водные процедуры; и на основании этих данных разработаны научные подходы к оптимальному использованию указанного метода, не имеющего до настоящего времени должного обоснования для применения в реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Установлено, что контрастные ванны с перепадом температур 20°С способствуют: закаливанию организма, повышению толерантности к физическим нагрузкам, росту миокардиальных резервов сердца с экомизацией его работы, улучшению функционального состояния дыхательной системы, выражающемуся в повышении бронхиальной проходимости, благоприятной иммунологической перестройке, о чем свидетельствовало уменьшение дисбаланса клеточного и гуморального звеньев иммунокомпетентной системы.

Практическая ценность. Разработана методика лечения контрастными ваннами больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе полной и неполной ремиссии, с вентиляционной недостаточностью I и II степени на различных этапах реабилитации. Применение общих контрастных ванн способствует повышению физической работоспособности, улучшению функции внешнего дыхания, коррекции нарушенной иммунной регуляции и сосудистой реактивности, что в итоге обусловливает оптимизацию восстановительного и профилактического лечения данного контингента больных.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в 3 печатных работах, I принята в печать, и доложены на Московском городском научном обществе терапевтов в 1991 году.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на_стр. машинописи, состоит из введения,

4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 17 таблиц, 1 рисунок. Указатель литературы включает 167

отечественных и 61 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитатации и физиотерапии.

Клинические наблюдения проведены у 116 больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе полной ремиссии 76 (65,5%), в неполной - 40 (34,5%) . Фазу заболевания определяли по комплексу общепризнанных клинико-лабораторных критериев. Среди больных 88 мужчин (75,7%) и 28 женщин (24,3 %) в возрасте от 20 до 60 лет.

Диагноз ХОБ устанавливали с учетом критериев ВОЗ и рекомендаций ВНИИП. Выраженность вентиляционных нарушений оценивали по H.H. Канаеву (1976) и В.Г. Бокше и соавт. (1986), разделяя их на умеренные (I степени) и значительные (II степени).

В соответствии с поставленными задачами больные с разной степенью вентиляционных нарушений разделены на группы в зависимости от методов лечения - основная и контрольная. Больные основной группы с BHI 40 (34,5%) и с BHII 36 (31,0%) получали общие контрастные ванны, больные контрольной группы с BHI 18 (15,5%) и BHII 22 (18,9%) принимали "placebo" (имитация процедур СВЧ-терапии). Больные основных и контрольных групп были сопоставимы по клинике и данным инструментальных методов исследования.

Для решения поставленных задач в комплекс методов исследования, помимо общеклинических (общий анализ крови, мочи, мокроты, рентгенографии грудной клетки и электрокардиографии в 12 стандартных отведениях), были включены инструментальные методы.

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирографии на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (H.A. Магазаник, 1973; В.К. Кузнецова, 1980). При анализе спирограммы оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ,), кривую поток-объем для определения проходимости крупных, средних и мелких дыхательных путей по показателям скоростей воздушного потока в разные фазы форсированного выдоха: Y2S, Y50, Y75, пробу Тифно (ПТ).

Для определения физической работоспособности как интегрального показателя резервных возможностей кардио-респираторной системы проводили ВЭМ-пробу в положении сидя, по непрерывной ступенчато возрастающей методике под контролем ЭКГ в 3-х отведениях по Небу, артериального давления (АД), числа сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания. Оценивались следующие показатели: мощность поро-

говой нагрузки в кгм/мин, двойное произведение на пороговую нагрузку (ЦП), индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), двойное произведение в покое (ДП), объем выполненной работы (А). При регистрации ЭКГ особое внимание обращалось на амплитуду зубца Р.

Состояние вегетативной нервной системы у больных оценивали по данным вариационной пульсометриии (P.M. Баевский и соавт.,1984). Анализировалась мода (М), амплитуда моды (AM), вариационный размах (BP) и индекс напряжения (ИН) - интегральный показатель, характеризующий вегетативную регуляцию сердечной деятельности.

Функциональное состояние системы терморегуляции изучалось с помощью холодовой пробы с тепловизионным контролем на аппарате "Thermovision" фирмы АСА. Анализировали температурный сдвиг - степень изменения температуры на холодовой раздражитель и время возвращения температуры кожи после холодовой нагрузки к исходному значению (Модель, 1970).

Иммунологический профиль больных изучался по определению уровней иммунных (Т- и В-) лимфоцитов, субпопуляций лимфоцитов, реакции бласттрансформации лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М в периферической крови. Эти исследования выполнены по методическим рекомендациям "Оценка иммунного статуса человека" под руководством академика АМН СССР, профессора Р.В. Петрова.

Биохимия крови изучалась по уровню: церулоплазмина, гексоз, белкового спектра в сыворотке крови, гистамина, серотонина в цельной крови, наличию "С" реактивного белка.

Биохимические, иммунологические исследования, а также ВЭМ-пробу, холодовую пробу выполняли дважды: в начале и в конце курса лечения контрастными ваннами. Функцию внешнего дыхания, кар-диоинтервалографию проводили трижды: до лечения, на однократную процедуру и после курса лечения.

При изучении реакции на однократную процедуру анализировались также данные подсчета частоты сердечных сокращений в одну минуту, измерения артериального давления до, после и через 30 минут после процедуры.

Оценка результатов курсового лечения осуществлялась комплексно на основании изучения динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей. Анализ отдаленных результатов лечения проводили через 6 месяцев после лечения путем повторных вызовов больных.

Все полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин (Р) определяли с помощью критерия Стьюдента.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Для проведения общих контрастных ванн использовали две рядом расположенные емкости - два смежных небольших размеров бассейна (писцины), где больной должен иметь возможность передвигаться, особенно с прохладной водой, где движения обязательны. Использовалась пресная вода температурой 28°С и 38°С . Процедура начиналась с погружения в бассейн с теплой водой 38°С на 3 минуты, затем больной переходил в бассейн с прохладной водой - 28°С, где он находился в течение одной минуты, производя при этом активные дви-жения. За процедуру больные осуществляли три перехода, заканчивая сеанс прохладной ванной. Положение больного во время нахождения в ваннах вертикальное. К пятой процедуре постепенно увеличивали контрастность до 20°С, температура прохладной ванны составляла 20° С, теплой - 40°С, количество переходов увеличивалось до 5. После процедуры больные отдыхали в течение 30-40 минут. На курс лечения -12-15 процедур, в неделю - 5 процедур.

Для лечения общими контрастными ваннами заведомо исключали больных с наличием активного воспалительного процесса в бронхоле-гочной системе и признаками легочно-сердечной недостаточности.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдавшиеся нами больные предъявляли жалобы, характерные для ХОБ. Они отмечали одышку (97%) при значительной (80%) или обычной (17%) физической нагрузке, затрудненное дыхание, особенно на выдохе 34,4% больных с ВН I и 37,3% с ВНН, кашель (89,6%), преимущественно продуктивный с небольшим количеством мокроты -77,3% и 78,4% . У большинства больных отмечалась слабость и повышенная потливость.

При объективном исследовании отмечали снижение массы тела у больных обеих групп (17,3%), изменение пальцев по типу "барабанных палочек", ногтей - в виде "часовых стеклышек" у некоторых больных с ВНН. Часто обращала на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек (60%) в равной степени у больных обеих групп. У 14,7% больных с ВН I и 17,4% с ВН II выявлен умереннный цианоз кожных покровов. Увеличение размеров грудной клетки с изменением ее конфигурации (бочкообразная, цилиндрическая и др.) наблюдалось обычно у больных с ВНП и сопутствующей эмфиземой. При перкуссии легких наиболее часто определялся легочный звук с коробочным оттенком (67,5%). У больных группы В почти в 2 раза чаще, чем в группе А, наблюдалось опущение нижних легочных краев, сопровождаясь

уменыиением их экскурсии. При аускультации легких в большинстве случаев выслушивалось жесткое дыхание (у 75,8% в группе А и 78,9% в группе В) и сухие хрипы рассеянного характера соответственно у 68,5% и 84,3% больных. Эти симптомы являются характерными для хронического бронхита (Н.Р. Палеев и соавт., 1985, А.Н. Кокосов, 1991, A.M. Вильдерман, 1992 Н.Р. Hoffarft, 1990,). В группе А при аускультации легких сухие хрипы при спокойном дыхании выслушивались лишь у 14% больных, в остальных случаях - только при форсированном выдохе. В 63,8% случаев у больных с ВН II сухие хрипы регистрировались на выдохе при спокойном дыхании и были высокого тембра, что считается одним из признаков бронхиальной обструкции (К.Г. Никулин, 1982; А.Н. Кокосов, 1992). Кроме того, у 2 больных группы В была обнаружена прекардиальная пульсация. Акцент II тона над легочной артерией выслушивался в 1,8 раза чаще у больных с BHII по сравнению с BHI. Таким образом, у больных со значительными нарушениями вентиляции, кроме характерных симптомов ХОБ, наблюдались клинические признаки повышения давления в малом круге кровообращения. Артериальное давление у подавляющего числа обследованных было нормальным или немного сниженным.

Клинико-функциональное обследование больных позволило выявить зависимость степени нарушения кардио-респираторной системы от тяжести течения ХОБ, что совпадает с литературными данными (В.Г. Бокша и соавт., 1986; Р.И. Ильницкий, 1992, О.С. Burghuber, 1988, SJ. Williams, 1990).

У больных группы А (табл. 1) среднестатистические значения ЖЕЛ, ОФВр ПТ находились в пределах нормы. Однако, величины V50 и V7S были умеренно снижены. При анализе характера нарушений вентиляции было установлено, что в преобладающем большинстве случаев (91%) обструктивные нарушения локализовались на уровне периферических бронхов. У больных группы В средние значения ЖЕЛ и ОФВ1 находились в пределах условной нормы, но были достоверно ниже, чем у больных группы А (Р<0,05); тогда как показатели V25 7S определялись в цифрах значительно ниже должных и достоверно отличались от таковых группы А. Более существенное уменьшение ОФВ1 по сранению с ЖЕЛ приводило к умеренному понижению ПТ. Генерализованная обструкция бронхов имела место у 87% лиц. Таким образом, у больных группы А наблюдались обструктивные нарушения преимущественно на уровне мелких бронхов, а у группы В преобладала генерализованная обструкция.

Выявленные различия толерантности к физической нагрузке у больных группы А и В (табл. 2) свидетельствуют о том, что уровень работоспособности определяется степенью вентиляционной недостаточ-

ности. При этом у больных со значительной вентиляционной недостаточностью для вьиюлнения более низкой нагрузки (по сравнению с умеренной ВН) требуются большие энергозатраты. Критерием прекращения нагрузки являлись чаще всего увеличение ЧСС, частоты дыхания (в основном у больных с ВНП, и лишь в отдельных случаях отмечалось увеличение амплитуды зубца Р ЭКГ).

По показателям вариационной пульсометрии выявлено повышение тонуса симпатической нервной системы наряду с ослаблением парасимпатических влияний на сердце в двух группах, причем по мере утяжеления ВН выявлено достоверное усиление активности симпатической нервной системы.

Исследование реактивности периферических сосудов показало, что из у 23 из 49 больных (46,9%) зарегистрировано удлинение времени восстановления кожной температуры до ее исходного уровня (после холодовой нагрузки), что свидетельствует о выраженной прес-сорной реакции периферических сосудов, регулируемой симпатической нервной системой, в ответ на холодовой раздражитель (Н. М^тапп, 1978), т.е. о неадекватности реакции на холодовой раздражитель.

Результаты проведенных исследований показали, что у больных ХОБ имеются нарушения в иммунной системе. У большинства обследованных нами больных выявлено: снижение абсолютного и относительного уровня Т-лимфоцитов, Т- ц. лимфоцитов, реакции бласттрансформа-ции лимфоцитов, повышение абсолютного и относительного уровня В-лимфоцитов, Т-нулевых лимфоцитов, Т- у лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, 1&А., ^М. Эти изменения свидетельствуют в основном о наличии клеточной цитотоксичности и развитии гиперчувствительности замедленного типа.

Таким образом, комплексная оценка клинико-функционального состояния наблюдаемых нами больных хроническим обструктивным бронхитом характеризовалась снижением резервных, компенсаторных и адаптивных возможностей кардио-респираторной, вегетативной и им-мунной систем, что еще раз подтверждает имеющиеся данные о состоя-нии больных ХОБ, с одной стороны, а с другой - о необходимости проведения восстановительного и профилактического лечения.

При отработке методики лечения контрастными ваннами нами установлено, что наиболее благоприятным (в основном по ощущениям больных) было постепенное увеличение контрастности с 10°С до 20°С.

Для представления некоторых механизмов лечебного действия контрастных ванн была изучена динамика функциональных показателей дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем в ответ на однократные воздействия.

Во время процедуры или после нее мы не наблюдали ухудшения самочувствия ни в одной из групп. Однако больные с ВН1 после общих контрастных ванн отмечали чувство бодрости, облегчение дыхания, улучшение отхождения мокроты, в то время как у части больных с ВНН (часто и длительно болеющие) после ванн появлалась усталость и отсутствие улучшения дренажной функции бронхов. Изучение влияния однократной процедуры выявило (Табл. 1), что после контрастных ванн у больных группы А улучшались условия газообмена: конечные скорости форсированного выдоха достоверно увеличивались. Но более отчетливые результаты получены в группе В с исходно более выраженным нарушением бронхиальной проходимости и генерализованной обструкцией. Исходно сниженные показатели бронхиальной проходимости по крупным, средним, мелким бронхам в процессе контрастной ванны у большинства больных достоверно возросли. При этом после процедуры они оставались на довольно низком по сравнению с нормой уровне. Выявлена фазность во влиянии общей контрастной ванны на показатели АД, ЧСС у больных с ВН1, выражающаяся в достоверном повышении после процедуры АД на 10-20 мм.рт.ст. (121,4+2,31 до 135,2+2,73 Р<0,01), ЧСС (с 74,4±1,45 до 82,б±2,07 уд.в мин. Р<0,01) и достоверное снижение этих показателей через 30 минут после процедуры . На больных же с ВНП однократная общая ванна не оказала положительного влияния на сердечно-сосудистую систему, на что указывает отсутствие повышения АД при при значительном учащении ЧСС. Также выявлено, что однократная процедура общих контрастных

Таблица 1. Динамика показателей спирографии больных ХОБ под влиянием однократной процедуры и курса лечения контрастными ваннами (М+м).

Основные Динамика Контрольные Динамика Показатели группы величин группы величин.

ЖЕЛ, % должн.

ОФВр % должн.

А п=38

В п=34

А

В

98,0+2,1

99,3±2,б

101,2+3,4

87,2±5,7

89,3+5,5

90,4+4,6

100,3+3,5

99,6+3,0

102,4+3,7

78,5+6,0

А п=18

В п=22

97,4+3,2 98,1+3,3 99,1+3,4 85,6+6,3 86,6+6,5 86,6±6,4 97,2+3,7 96,6+4,2 98,1+3,8 76,3+6,6

79,3+5,7 76,1±6,1

82,3±5,8 78,4+6,8

У25, А 81,4+3,3 79,8+3,7

% должн. 82,7±3,4 78,9±3,9

85,2+3,1 79,9±3,5

В . 51,9±4,4 49,7±4,6

60,1±4,5* 50,3±4,5

63,3+4,1* 51,3±4,5

У50, А 67,6+4,6 66,2+4,7

% должн. 73,7+2,2* 66,1±4,3

71,8+3,4 66,4+3,8

В 40,9±3,8 39,5+1,9

49,6+2,2* 40,3+2,1

53,1+4,4* 40,1+2,1

У75, А 55,6+3,8 53,4+4,6

% должн. 61,9±2,5* 54,2+5,2

59,8+3,6 54,0+4,4

В 34,7+2,1 33,5+3,4

40,7+1,4* 33,8+3,7

44,6+3,7* 34,7+3,6

Примечание:* - сдвиги достоверны по сравнению с исходным.

Три значения являются показателями до лечения, после однократной процедуры и курса лечения.

Таблица 2. Динамика основных показателей ВЭМ-пробы, вариационной пульсометрии у больных ХОБ под влиянием курса лечения (М±м).

Основные Динамика Контрольные Динамика

Показатели группы величин группы величин

Мощность А п=38 578+20,05 А п=17 556+22,14

пороговой 695+25,83* 576+33,56

нагрузки, В п=34 480+17,48 В п=21 446+18,01

кгм/мин 520+21,7 480+25,56

А,кгм А 5280+483,35 5074+391,71

6718+483,35* 5854+391,82

В 4265+165,93 4031+210,41

5418+157,77* 4365+276,2<

ДПв А 90,7+2,52 85,35+4,82

покое, 81,1+2,11* 87,86+3,67

усл. ед. В 95,34+2,31 97,73+3,55

86,12+2,34* 93,84±2,79

ДП на А 115,06+2,96 120,17+6,55

стандарт. 106,53+2,35* 118,26+6,33

нагрузку, В 126,65+2,53 130,43+5,61

усл. ед. 118,42+2,65 125,24+4,27

ЦП на А 218,31+4,40 220,74±8,55

порогов. 245,17+5,07* 225,25±9,13

нагрузку, В 206,21±6,21 200,06+8,15

усл. ед. 212,34+5,13 202,17+8,19

иплж А 4,81+0,18 4,91+0,27

5,50+0,21* 4,96+0,23

В 3,82±0,16 3,19±0,18

4,35+0,2 3,36+0,2

Индекс А 132,63+10,72 135,97+26,6

напряжения 103,88+6,5* 127,72+14,4

В 150,44+28,11 204,34+40,4

112,81+17,13 198,11+16,2

Примечание: * - сдвига достоверны по сравнению с исходным; в числителе - до лечения, в знаменателе - после лечения.

ванн, вызывая рефлекторные реакции со стороны вегетативной нервной системы, способствовала у больных с BHI ее перестройке в сторону снижения повышенной активности симпатической нервной системы (или) и преобладания парасимпатических влияний на сердце, выраженной не сразу после процедуры, а через 30 минут после нее. ИН в этой груп-пе снизился через 30 минут после процедуры с 132,63±10,72 до 99,46 ±7,18. У больных с BHII наблюдалось отсутствие благоприятной перестройки в вегетативной нервной системе.

Процедура "placebo" у больных контрольных групп не приводила к изменению всех изучаемых показателей.

Таким образом, выявлено активное действие отдельной процедуры контрастных ванн на дыхательную, сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему, причем более адекватное функциональному состоянию больных хроническим обструкгивным бронхитом с BHI, чем функциональному состоянию больных с BHII.

Анализ динамики клинических проявлений болезни в изучаемых нами группах больных показал, что после курсового лечения контрастными ваннами она была более существенной у больных ХОБ с BHI, чем - с BHII. Изменения спирографических показателей после курса лечения контрастными ваннами у больных хроническим обструкгивным бронхитом представлены в табл. 1.

У больных с BHI до лечения наблюдалось изменение проходимости

преимущественно средних и мелких бронхов: У50 и У75 были снижень соответственно до 67,6+4,6 и 55,6+3,8% нормальных индивидуальны: значений, в то время как остальные показатели спирограммы остава лись в пределах нормы. Проведенный курс лечения способствовал не которому улучшению бронхиальной проходимости, о чем можно судит] по динамике средних значений отдельных показателей. Кроме того динамику таких показателей как данные пробы Тиффно, У50 и У75 можн< было расценить, как тенденцию к росту их значений (Р=0,05).

Наиболее отчетливые результаты получены в группе В с исходн< выраженным нарушением бронхиальной проходимости ] генерализованной бронхиальной обструкцией. Исходно сниженньк величины У25, У50, У75 в процессе курса эти показатели возросли н; 11,4+4,1; 12,2±4,4; 9,$±3,7% нормы (Р < 0,05). Остальные показател] спирограммы имели тенденцию к росту.

В контрольных группах А и В динамика всех изучаемых показате лей была не достоверной.

Таким образом, проведенный курс лечения контрастными ваннам] по данным функционального исследования внешнего дыхания оказыва. у больных ХОБ с ВН1 на эту систему весьма небольшое позитивно' действие, выражающееся в некотором улучшении бронхиально] проходимости, в то время как у больных с ВНИ контрастные ванн! способствовали значительному устранению функциональное компонента бронхиальной обструкции, однако и после лечения е показатели оставались ниже нормальных значений. Соотношени однократных и курсовых воздействий определяется как совпадени направленности эффектов в целом по группам.

По данным вариационной пульсометрии у больных с ВН1 поел курса общих контрастных ванн отмечалось достоверное увеличение Г\ с 0,93+0,01 до 0,98+0,01 с. Р<0,01, ВР с 0,16+0,01 до 0,19±0,01 с Р<0,002, снижение АМ с 29,1±1,51 до 33,07±1,31% Р<0,05, выразив шееся в достоверном снижении ИН (табл. 2), свидетельствующие о пе рестройке вегетативной регуляции сердечной деятельности в сторон преобладания парасимпатикотонии и снижения усиленны симпатических влияний на сердце.

У больных с ВНН достоверно увеличился лишь ВР с 0,14+0,008 д 0,16±0,06 с. Р<0,05 остальные показатели кардиоинтервалограммы поел курса контрастных ванн не изменились, то есть не получен существенного снижения повышенных симпатических влияний н сердце после курса лечения. В контрольных группах с ВН1-И динамик всех изучаемых показателей была не достоверной.

Как было показано выше , однократная процедура общей кош растной ванны с точки зрения гемодинамического эффекта (АД, ЧСС

ДП) несет в себе тренирующий элемент на сердечно-сосудистую систему больных хроническим обструктивным бронхитом с ВН1. Повторяющийся в курсе лечения тренирующий механизм отразился в динамике показателей ВЭМ-пробы, представленных в табл. 2. Данные со всей очевидностью указывают на положительное влияние курса контрастных ванн на физическую работоспособность с ВН1, которое выразилось не только в способности сердца выполнять физическую работу большей мощности, но и в более экономном расходовании функциональных резервов кардио-респираторной системы при выполнении стандартной нагрузки (ДП на стандартную нагрузку). Этому способствовало и увеличение миокардиального резерва, то есть повышение ИПЛЖ. У большинства больных этой группы критерием прекращения ВЭМ явилось, как и до лечения, достижение субмаксимальной ЧСС.

У больных с ВНН после курса контрастных ванн возрос только общий объем выполненной работы, снизилось ДП в покое, отмечалась тенденция к росту мощности пороговой нагрузки, ДП на стандартную нагрузку, ИПЛЖ, динамика ДП на пороговую нагрузку была не существенной. Критерием прекращения ВЭМ-пробы у большинства больных явилось, как и до лечения, достижение субмаксимальной ЧСС на фоне одышки более 30 в 1 минуту, затрудненного дыхания. У отдельных. больных на ЭКГ наблюдалось увеличение амплитуды зубца Р. Приступов удушья, появления или усиления сухих хрипов в легких не наблюдалось.

В контрольных группах больных ХОБ как с ВН1, так и с ВНН динамика всех изучаемых показателей была не достоверной.

По данным ЭКГ-исследований после лечения у части больных каждой группы наблюдались положительные сдвиги, причем, в основном, они касались показателей, характеризующих состояние правого предсердия. Так, в группе А наблюдалось снижение исходно высокой амплитуды зубцов Р 2,3, аУБ у 56%, исчезновение или уменьшение выраженности отрицательного зубца - 46,7%, в группе В соответственно - у 34% и 29,5% больных.

Таким образом, динамика показателей физической работоспособности и ЭКГ свидетельствует, во-первых, о подтверждении зависимости ее от степени вентиляционной недостаточности, во-вторых, о доказательстве положительного влияния контрастных ванн на функциональное состояние кардио-респираторной системы, более выраженное у больных с умеренной степенью вентиляционной недостаточности.

Даннные исследования реактивности периферических сосудов после курса лечения показали достоверное уменьшение температурного сдвига в ответ на холодовой раздражитель (с 6,19+0,51 до 3,90±0,38°С

Р<0,01) и увеличение количества больных до 86% с временем восстановления исходной температуры в 5 и 10 минут, расцениваемым как нормотоническая реакция (А.А. Модель, 1970) на холодовую нагрузку, т.е. после курса контрастных ванн прессорная реакция периферических сосудов, регулируемая симпатической нервной системой, в ответ на холодовой раздражитель менее выражена, чем до лечения.

В контрольной группе температурный сдвиг не изменился, также не изменилось соотношение больных с нормальной и патологической реакцией на холодовой раздражитель.

Полученные нами данные о реакции периферических сосудов на холодовое воздействие, а также данные о состоянии вегетативной регуляции после курса контрастных ванн позволяют нам высказал мнение, что в результате повторяющихся в процессе курса леченш температурных раздражений рефлекторное усиление активности симпатической нервной системы и спастическая реакции периферических сосудов в ответ на холодовой раздражитель выражснь слабее, что, очевидно, и является одним из ведущих механизме! закаливания у наблюдаемых нами больных.

Изучение динамики иммунологического статуса показало, чтс после применения общих контрастных ванн у больных произошли значи мые сдвиги параметров клеточного и гуморального иммунитета. Посл< лечения у большинства больных группы А (с 39,04±0,04 до 35,41+1,37% Р<0,02) и группы В (с 41,06+0,08 до 36,11±1,41%, Р<0,05 зафиксировано снижение исходного лимфоцитоза.

Установлено увеличение исходно низкого уровня Т-лимфоцитов ; больных группы А (с 31,85±1,24 до 41,25±2,23%, Р<0,02; в абсолют ном значении с 560,74±28,76 до 693,79±46,9 абс/л 106, Р=0,02) I группы В (с 32,53+0,86 до 37,3+1,72%, Р<0,05; в абсолютном значе нии 555,73±31,7 до 732,82±54,2 абс/л 10б, Р<0,05) и восстановление и функциональной активности (увеличение РБТЛ) в обеих группах: больных группы А (с 26,63+1,55 до 42,01±3,6, Р<0,001) и группы В ( 23,77±3,2 до 40,12+6,0, Р<0,02). Применение общих контрастных ван оказало отчетливое нормализующее действие на уровень иммуно регуляторных субпопуляций. Так, у больных с повышенным содержание] Т- у лимфоцитов установлено снижение их количества у больных групп А (с 20,65±0,97 до 17,25±1,25%, Р<0,05; в абсолютном значении -266,18±15,2 до 222,52+13,9, абс/л 106, Р=0,05), у группы В (с 21,87 ±1,2 до 18,47±0,61%, Р<0,05 в абсолютном значении - с 262,73+13,3 д 185,5+3,23 абс/л 106 Р<0,05).

Аналогичная динамика прослежена и в отношении Т- ц. лимфоцито: при низких значениях показателя отмечено .увеличение его параметре у больных группы А (с 13,07+0,88 до 18,15+1,27%, Р<0,01; по абсс

гсютным показателям - с 135,96+11,0 до 180,36+16,9 абс/л 106, Р<0,05) и группы В (14,48+0,9 до 19,33+1,88%, Р<0,05 в абсолютных цифрах с 154,71+10,0 до 245,91±40,2 абс/ л 10б, Р<0,05).

Положительные изменения показателей Т-клеточного иммунитета заключались и в достоверном снижении избыточного количества нулевых клеток в обеих группах: у больных группы А (с 74,68+1,48 до 64,05± 2,28%, Р<0,001; в абсолютном значении- с 1006+50 до 596,0±48,3 абс/л 106, Р<0,001) и группы В (с 73,3±1,3 до 67,2±2,3%, Р<0,05; по абсолютным показателям - с 987,0+46,4 до 645,0+51,2 абс/л 10б, Р<0,05).

Контрастные ванны при их курсовом применении у больных с ВН1, ВНП привели и к благоприятным изменениям показателей гуморального звена иммунной системы. Они заключались в снижении исходно повышенного уровня В-лимфоцитов у больных труппы А (с 30,50±1,33 до 23,88+1,93% Р<0,02, в абсолютных цифрах - с 720,62±53,0 до 505,98+ 63,0 абс/л 106, Р<0,02) и группы В (с 31,67±1,39 до 25,77±1,97%, Р<0,05; по абсолютным показателям с 588,82+50,09 до 438,67+42,64 абс/л 106, Р<0,05), сопровождающимся уменьшением повышенного содержания иммуноглобулинов классов в у больных группы А (с 13,37+0,27 до 11,86+0,43 г/л, Р<0,05), группы В (с 13,43±0,19 до 12,31+0,38 г/л, Р<0,05) и - М группы А (с 1,67±0,077 г/л, Р<0,05), группы В (с 1,73+0,061 до 1,51+0,079 г/л Р<0,05). У больных с избыточным содержанием циркулирующих иммунных комплексов установлено его снижение у больных группы А (с 0,148+0,0045 до 0,121+0,008, Р<0,05), группы В (с 0,153+0,008 до 0,119±0,009, Р<0,05).

В контрольных группах изменений иммунологического статуса существенно не произошло.

Таким образом, контрастные ванны оказывают влияние преимущественно на клеточно-опосредованные цитотоксические реакции в бронхо-легочной системе, а также вызывают супрессию эффекторной функции В-клеток в виде снижения концентрации в крови высокоаффинных антител и циркулирующих иммунных комплексов, поддерживающих антителозависимые цитолитические и иммунокомплексные реакции.

Непосредственная эффективность курсового лечения контрастными ваннами составила 81,1%, что было достоверно выше, чем в группе сравнения (Р<0,05). Анализ эффективности лечения в зависимости от степени тяжести ВН показал, что в группе А она составила 90%, что было достоверно выше, чем в аналогичной группе сравнения (Р<0,05). В группе В с улучшением закончили лечение 72,2%, что также отличалось от групп сравнения.

Другим подтверждением закаливающего действия данного метода явились отдаленные результаты. Изучение их через полгода у обсле-

дованных больных показало, что у лиц с ВН1 полученный эффект сох ранился у 75% и 61,1% - с ВНП степени, причем большинство реж болело простудными заболеваниями. Частота и длительность основной заболевания у большинства больных сократились.

Среди форм заболеваний, при которых нами назначалис контрастные ванны, не выявлено явно противопоказанных для такоп лечения состояний. Однако, не следует рекомендовать этот мето, лечения больным, длительно и часто болеющим при наличи] выраженной степени вентиляционной недостаточности, учитыва: отсутствие у них эффекта лечения. Возможно, не следует категорическ отказываться от закаливающих воздействий у этой категории больньи а разработать другие методики их применения (предварительны щадящие процедуры, более чем 1 месяц длительное их применение : т.д.). Установление противопоказания на основании единичного случа обострения хронического гайморита может быть не очень убедительно однако это подтверждает известное мнение о необходимости санаци: очагов инфекции при назначении закаливающих и вообщ бальнеопроцедур.

Таким образом, как непосредственные, так и отдаленные резуль таты лечения подтвердили благоприятное действие общих контрастны ванн больных хроническим обструктивным бронхитом, выраженност которых зависели от тяжести и течения заболевания.

Таким образом, на основании полученных результатов можн прийти к следующему заключению: в основе действия контрастных ван: при использовании адекватной методики, по нашему мнению и данны] литературы (В.Т. Олефиренко, И.М. Виноградова, Е.И. Сорокина, И.1 Саидахмедова), лежит тренировка тонуса сосудов и механизмов терма адаптации. Подобная тренировка в течении длительного времени при водит к стабилизации адаптивных механизмов организма, повыша его резистентность к изменяющимся условиям внешней среды. Кром термального фактора, необходимо отнести смену действи гидростатического и атмосферного давлений при переходе больных и одной писцины в другую, что в определенной степени являете моделированием воздействия естественных факторов погоды. Важны: в механизме действия контрастных ванн является их выражение влияние на иммунокомпетентную систему, нарушения которой играк большую роль в поддержании персистирующего воспалительног процесса в бронхах. Все вышеперечисленное обеспечивает в конечно: счете эффект адаптации к неблагоприятным погодным условиям по влиянием контрастных ванн у больных хроническим обструктивны бронхитом, что нашло отражение в коррегирующем влиянии н дыхательную, сердечно-сосудистую, вегетативную и иммунную системь

ВЫВОДЫ

1. Контрастные водные ванны с перепадом температур 20° С (20° и 40° С) оказывают положительное влияние на течение хронического обс-труктивного бронхита у 90% с умеренной и 72,2% с выраженной вентиляционной недостаточностью.

2. Однократные процедуры контрастных ванн вызывают уменьшение бронхоспазма у большинства больных и перестройку вегетативной нервной системы в сторону преобладания парасимпатикотонии у больных с умеренной вентиляционной недостаточностью.

3. Под влиянием курсового воздействия контрастных ванн происходят значительные улучшения вентиляционных показателей функции внешнего дыхания, повышение физической работоспособности с ростом миокардиальных резервов и эффектом экономизации работы сердца.

4. Курсовое лечение контрастными ваннами способствует перестройке вегетативной нервной системы в сторону уменьшения симпатических влияний, а также нормализации сосудистой реакции на воздействие холода по данным холодовой пробы.

5. Применение контрастных водных процедур оказывают положительное влияние на параметры иммунокомпетентной системы, выражающееся во влиянии преимущественно на клеточно-опосредованные цитотокснческие реакции в бронхолегочной системе, а также в вызывании супрессии аффекторной функции В-клеток в виде снижения концентраций в крови высокоаффинных антител и циркулирующих иммунных комплексов, поддерживающих антителозависимые цитолитические и иммунокомплексные реакции.

6. Эффект курсового применения контрастных ванн сохраняется в течение полугода у 75% с умеренной и 61,1% с выраженной вентиляционной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

✓

1. Общие контрастные ванны 28° С - 1 мин, 38° С - Змин., по 3 перехода, с увеличением контрастности температур до 20° - 20° и 40° С и количества переходов до 5, 5 процедур в неделю, на курс 12-15 процедур показаны больным хроническим обструктивным бронхитом г умеренной и выраженной степенью вентиляционной недостаточности в стадии ремиссии.

2. Не рекомендуется назначение контрастных ванн больным с частыми и длительными обострениями основного забоевания при наличии выраженной степени вентиляционной недостаточностии,

учитывая отсутствие у них эффекта лечения, а также с хроническим] гнойными заболеваниями лор-органов.

Список работ, опубликованных по теме диссертаци:

1. Дифференцированное назначение физических факторов и лечеб ного массажа при обструкгивных заболеваниях легких. В сб.: Реаби литация и терапия в условиях курорта. Москва, 1993, с.76-78 (в со авторстве).

2. Применение контрастных водных процедур в лечении больны хроническими неспецифическими заболеваниями легких.: Тез. дою межтерриториальной научно-практич. конференции "Актуальны вопросы бальнеофизиотерапи и организиции санаторно-курортног лечения", Усть-Качка, 1993, с. 38-39 (в соавторстве).

3. Влияние контрастных ванн на функциональное состояние брон хо-легочной системы у больных хроническим бронхитом.: Тез. дою межтерриториальной научно-практ. конференции "Актуальные вопрос: бальнеофизиотерапии и организации санаторно-курортного лечения' Усть-Качка, 1993, 40-41 (в соавторстве).

4. Контрастные ванны в реабилитации больных хронически обструктивным бронхитом. //Вопросы курорт., физиотер., ЛФК, принято в печать (в соавторстве).