Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Этиологические, патогенетические и клинические особенности бронхообструктивного синдрома у детей

На правах рукспиои

БОЯРСШ Сергея Николаевич

ЭТИОЛОГИЧЕСКИВ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ К КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРШХООБСТРУКТЙВНОГО СИНДРОМА У ДСТБД.

14,00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учоноя степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 1996

РГ5 ОД

1 о т? ®

Работа заполнена ь Уральской госудьротябниои медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, пр&^есоор В.И. Шилко.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕШ:

доктор медицинских нпук, профессор А.Н, Чередиичоико, доктор медицинских наук, профессор Я .1!. Каков.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Институт педиатрии РАМН., Москва.

Защита состоится "/£_" 1996 г. ,б

у*- —

чесов пи заседании специализированного Ученого советь Д.00^.10.02 Уральской государственной медицинской академии )>3 РФ-по адреоу: ГСП 369, г. Екатеринбург, уд. Ренина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральском медицинской академии ИЗ РФ.

Ааторефарат разослан г^а^-ГО-- 1996 годи. Учений секретарь Специализированного ссдата,

доктор медицинских наук, профессор ЕЛЛРоздаотвеновая

J

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAbOT.-J о Актуальность. Заболевания органон дыхания у детей, протекающие о синдромом бронхиальной обструкции, откосятся к числу наиболее распространенных, значение даниоа патологии неуклонно возрастает. Зто связано с постоянным ростом числа больных бронхиальной астмой, рецидияируюдим обструк-тивным бронхитом. ( Каганов С.К-., ¿»рич В.М., Вальтиае» С.8., 1982, Миэврницкий Г.Л., 1989, Кролик З.Ь., 1939,1990, Ка-гановС.Е., 1992, Худэих Л.Б., Иванова jl .С., Пяткина B.C., 1995, и др.). ' '

Обструктивние бронхиты являются самой частой формой заболевании, протекавиих с бронхообструктивнам синдромом у детей раннего и дошкольного возраста.

л

В последние годы значительно возрасло число бронхитов принимающих рецидивируввее течение. ( Брезгика C.B.,I99'i, Артамонов Р.Г.,1968, Арчакова 3.В.,1989, Дурыгин А.Н., 1994.):

Псяимор1изи клиники рецидивируюпэго сбструхтивного бронхита, п такке особенность^течения пристенного периода бронхиальной астмы у детей раннего возраста С по типу астматического бронхита), создает значительные диагностические трудности. Скрываясь длитэльное время под каской "рвциди-вируввий обструктивныя бронхит", бронхиальная астма своевременно не дивгнс тируется и нэ лечится. В то zs громя, ранКяя диагностика и сЁоевремеКИое качало соответствующей терапии определяет прогноз заболевания. С Соколова Т.С., 1936, Мизерницкий СЛ., 1989, Каганов С.»., Розинова Н.1Ц Соколова Л.В., 1993, BU-ma* W. Pixim-un, WO).

С практической точки зрения, необходимость выработки диагностических критериев заболеваний, протекающих с брои-хообструктивным синдромом, не вызывает сомнения и проводится многими исследователями. В частности, Низерницким С Л. даны клинико - иммунологические критерии. Исследование комплексов эндокринных и вегетативных изменении при рецидивирующем обструктивном бронхите провел Дурыгин А.Н..

Однако, при большом количестве работ, посвященных данной тематике, удельный вес исследований, определяющих роль этиологических факторов бактериального и вирусного характера в развитии бронхообструктивного синдрома недостаточен, В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным поиск новых клинико - этиологических взаимосвязей, лабораторных критериев диагностики обструктивного бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхиальной астмы у детей, что и определило основные цели данной работы. Цель исследований: Определить этиологическую роль инфекционного фактора в развитии обструктивного синдрома у детей с острой, рецидивируюаей и хронической бронхолегочной патологией.

Выявить особенности патогенеза бронхиальной обструкции при различных вариантах заболеваний, протекавших с бронхообструктивным синдромом.

На основе знания этиологии и особенностей патогенеза бронхообструктивного синдрома, разработать терапевтические подходы к лечению и предупреждению прогрессирования основного заболевания.

Задачи исследования:. I. Изучить спектр вирусных и бактериальных агентов при развитии бронхообструктивного синдрома у датеи на ^.оне острого, рецидивирующего бронхитов г

и бронхиальной астмы.

2. Определить особенности клинических проявлений вируо-оссоциированных поражений дыхательной системы, протекающих с бронхооезтруктивным синдромом.

3. Дать оценку состояния рвцепторного аппарата тромбоцитов в зависимости от клинических форы заболевания и при различных видах инфицирования.

, Исследовать взаимосвязь между этиологическими факторами, иммунологическими показателями и состоянием рецептор-нога аппарата при различных вариантах поражения бронхиального дерева у детей.

5. Оценить влияние различных видов этиотропной, патогенетической и физиотерапии на течение бронхообструктивного синдрома у детей.

Научная новизна: В отличие от ранее выполненных работ, проведено комплексное исследование по этиологической расшифровке различных вариантов поражения бронхиального дерева с бронхообатруктивным синдромом. Отражена связь зтиа-логии о особенностями клинического течения, характером изменении рецепторов тромбоцитов, иммунологическими и вегетативными сдв^ами.

Впервые проведена оценка роди корона - вирусной инфекции в развитии бронхооботруктивного синдрома у детей. Описана клиничеокая картина при данном варианте инфицирования, отражено вчияниэ корона - вирусов на иммунологический отвтус, состояние рецапторного аппарата, прогноз заболевания. Показано, что данный вирусный агент, наряду о респираторно - оинцитиальным вирусом, способствует рецидивирувщему течению бронхообструктивного синдрома. Отражены особенности микробного пейзажа мокроты и,

б

в частности, серотипов стрептококка пневмонии в зависимости от длительности бронхитического процесса.

Характер изменений рецегтторного аппарата тромбоцитов позволяет дополнить известные дифференциальные критерии лабораторной диагностики обструктивного бронхита и бронхиальное астмы.

Длительность выявления гипо - или гиперсенситивности рецепторов позволила ориентировать продолжительность терапии.

Практическая значимость; Проведенное исследование позволило оценить роль различных инфекционных факторов в развитии бронхообструктивного синдрома у детей, обосновать критерии назначения антибактериально* терапии при остром об-структивном бронхите СООБ), рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ,), бронхиальной астме (БА),

Высокий риск встречаемости корона-вирусной инфекции при обструктивном синдроме у детей требует соответствующей диагностики, знания клинической картины данного варианта ин|ицированности и применения противовирусных, иммунологических и обменстабилизирующих средств терапии.

Результаты работы позволяют рекомендовать комплекс клинике - лабораторных показателей для дифференциальной диагностики 00Б, РОБ, БА у Детей.

Оценка соотояния рецепторного аппарМа тромбоцитов дает возможность целенаправленно выбирать вариант Медикаментозной коррекции бройхообструктйвноГо сййдройа (БОС), прогнозировать аффектйвнооть приводимой тэрапйи в оотрый и восстановительный перйод.

Внедрение результатов работы; Результаты и основные выводы попользуются в клинической практика пульмонологичес-

ких отделений Екатеринбурга и области. Данные, в части этиологическом расшифровки бронхитов, В01ьли как отчетные в программу, координируемую НИИ Педиатрии РАМН по изучению этиологии бронхитов и пневмония.

Ряд положение работа используется в учебном процессе на кафедре детсхих болезней УрГМА.

Имеется рационализаторское предложение эи > 10бч от 3 декабря 1584 года -"Способ диагностики иикоплчэмвнно;? ин^екиии при острых пневмониях у детей раннего возраста". Апробация работы: Основные положения диссертации доложе-„ ны на пленарных заседаниях Свердловского общества датских врачей (1991,1592,1995), I Всесоюзном конгрессе по болезням органоь дыхания (Киев, 1990), Зсероссийскол конференции " Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста", ( Томск, 1990-!, Пленуме правления Всероссийского научно -медицинского обиества детских врачей, (Нальчик, 1591), 3 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, ( Санкт - Петербург, 1592), научно - практической конференции ГДКБ £ 10, ( Екатеринбург, 1993). Публикации: Результаты исследовании опубликованы в 9 научных работах.

Обьем и структура работы: Диссертация содержит -¿¿¿страниц машинописного текста, состоит из введения, глав, заключения» выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована «й/ таблице*. Список литературы включает у&£>оте-

чзственных и ¿Яб зарубежных источников.

/

Положения, выносимые на защиту:

I. Развитие бронхообструктивного синдрома у детей, в подавляющем большинстве случаев бронхитов, связано о вирусным и вирус - бактериальны« ин$ицированием, несмотря на

то,'что механизм оронхимьнои обструкций может быть различным, как ^мимические ьари^^ болезни.

2. Одним из ооновни'х механизмов,~ реализуемых вирусном инфекцией при обструктивном синдрома," является воздействие на рецепторниЛ аппарат клвтсх о извращением его чувствительности. Наблюдается гйЬосвнснтивностъ ч^- вдрвмороцвп-торов и гипэрсенситивнооть вдрвнорецегггороя , гистами-иовых рецепторов,"" " "......

3. При построении »тиотропнои и патогенетической терапии, следует учитывать характер этисиГогйчеокого-стимул а, состояние рецагп орного аппарата и рвгуляторных систем организма. '" ■•

"С одаржайив лиссертации.

"' * ..... 06 ь ем и 'мет оды и со л е до вании'.

Работа'проводилась на Сазе городского пульмонологического консультативного центра, ГДКБ' * 10, 'пульмонологического' санатория " Малышок" г. Бкотвршйурго,"?яд даво-рбторных исследования проведен' совмвотно Ъо старшим научным сотрудником лабораторий' смешанных инфвкций~Института Гриппа1 РАМН, С ¿нет - П втербу рг\" Р у мал ь Н ;Б\ассистентом кафедры микробиологии УрГМА Ишутиновой В.Г."," сотрудником "НИИ 'Вакцин'иадворо'ток*им. №ечникова:--"Батурой А.П., Москва, зав", "лабораторной" службой ОДКВ"* -'Вершининой Г .А., Еки-теринбург.

Под наблюдением находились ^ЗТ рёб'онка' о"различными заболеваниями, сопровождающимися синдромом бронхиальной обструкции. Вое дети постуь'сши пулмГонолог'ичаокое отдв-

-СП Й N .. . с;

ление в оотрол фаза заболевания. Диагноз ставился на осно-е вании жадоб, данных анамнеза, обьективного осмотра, лабо-

£ и . ('^ ^. ■1 с Г-.. - .. . ^ — с

раторных и рентгенологических методов, согласно клчссифи-

кации, рекомендованной ГУ лечебно -профилактической полоши детям и материн МЗ РСФСР, 1981. ___- --------

У 56 детей 0»2,1%) был первыа эпизод бронхиальной обструкции с явными клиническими проявлениями респираторной инфекции, ( Острия обструктмвныл бронхит -00Б).

У 35 детей (26,3*,» - синдром бронхиальной обструкции выявлялся повторно на фоне рецидивирующих бронхитических эпизодов - РОБ.

22 ребенка составили группу бронхиальной астма (16,5^2).

Клиническое обследование Сольных детей проведено о помощью обцеприиятых |иэикальных методов. Параклиническое обследование вкличало: обвиИ анализ крови, мочи, копрог-ракму, рентгенологическоз исследование грудной клетки, а также следуя кие методы: иммунологические, микробиологические, серологические и ряд функциональных методов: исследование динамических функция тромбоцитов, кардиоинтерва-логр&фая чйИГЛ спирометрия, п.чевмотахсмэтрия, пикфдоумвт-ряя.

йссдедоааиие роли бактериальных агентов,в развитии зестаззлггяьнса рвчжлии в дыхательной системе, приводилось ы?годом колачаствэииого изучения микробного пейзажа мокрота, О* с п. а 1965 году. Забор мокроты осу-кегтаяялся в первые часа яэебняеяяя "ребенка в отделении с гаомсшья стерильного плателя - отсоса. Диагностическим титроя вчитался рост микроорганизмов при разведении материала 1&- Ю5. Микроорганизмы, обнаруживаемые при разведения 10^- Ю-*, оцениваются как сопутствующие. Для вада-лекия стрептококка пневмонии использовались диски с опто-ХИНО'К.

Лля оценки роли вирусной инфекции, нами был выбран

наиболее достоверный метод вирусологических исследований-серологическил. Оокспринятим критерием, говорящим в пользу этиологической, значимости вируснои инфекции, является чатлрох - кратное и Солее нарастание титра антител в течении II) - 14 дней от начала заболевания. Диагностика вируснои ин'екции проводилась в реакциях РСК, РТГА, РИГА в парных сыворотках крови,

О реакции связывания комплемента ( РСК) определялся рост титра антитил к аденовирусу, респираторно - синци-тиальноиу вирусу, корона - вирусу, вирусам гриппа В^, А/Техас/ I/ 77/Н 3/ » 2.

В реикиии торможения генаггдютинации использовались антигены вирусов парагриппа свротипов I, 2, 3, вирусов гриппа А0/ Киев/ 3304/1В4/ НО » 15; Л/ Закарпатье 954/89/ 113 ¡¿2, А2В9/ Ленинград/ 63/ Н 3 » 25, А/ Вильнюс /26/90/ Н 3 .V 2 и др..

В последующем, полученные данные контролировались повторными исследованиями тех же парных сывороток в реакции РИГА в отношении корона - вирусов.

Характер нарушений бронхиальной проводимости исследовался стандартными методами - спирометрией и пневмота-хометрией, а также пикфлоуметрией о использованием пробы с беротеком для характеристики активности адраноре-цепторов бронхиального дерева.

Определение состояния рецепторного аппарата проводи-дооь на модели тромбоцита, Определение количества тромбоцитов выполнялось методом фаэово - контрастной микроскопии. В ретанционном твоте по Л&ък t¿ Ое.ч&иА' в модификации В ериининой Г.А., 1987, исследовались; АСР - адреналин - отимулированная ретенция тромбоцитов к стеклу -

характеризует чувствительность Йаренорецепторов; АСРТ-адреналин - стимулированная ретенция тромбоцитов к стеклу на фоне блокады а£адренорецепторов тромбоцитов тропафоном -тест, подтверждающий участие и^-адренорецепторов в ретенции тромбоцитов; ААСРТ - адреналин - влупент - стимулированная ретенция тромбоцитов к стеклу - характеризует чувствительность адренорецептороа тромбоцитоь на фоне предварительно« блокады ос^- адренорвцегггоров тропа^еном. После проведения каждого теста определялось количество тромбоцитов в пробе крови и рисчитыэился процент прореагировавших хровяных пластинок,

Исследования динамических функции тромбоцитов проводились в динамике патологического процесса с определением чувствительности к гистакину и показателями спонтинной ретенции к стеклу при 00Б - 1-2 раза, при РОЬ и БА - от 2 до 4 раз в разные периоды болезни.

Для оценки возможного механизма патогенеза Сронхооб-структивного синдрома применялись клинические характеристики патогенетических механизмов бронхиальное обструкции, предложенные Гав&ловыи С.М.. Лифференциальныи дивгноз проводился с использованием клинико - иммунологических критериев, предложенных Мизерницким Г .Л..

Результаты исследований обработаны статистически, достоверность различий оценивали при помощи параметрического критерия Стьвдента ( Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975) и Пирсона (X2).

Проведено катамнестическое наблюдение за 35. детьми с 00Б, 24 - с РОБ, 20 детьми с бронхиальной астмой.

Полученные результаты и обсуждение. Наблюдение за детьми проводилось с 1988 года. При изучении анамнеза жизни и роли факторов риска биологического и медико - социального плана определено: для детей с РОБ и БА характерно преобладание мальчиков 6,08, р«0,02), отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения; хронические очаги инфекции в носоглотке, аллерго-дврмитозы и респираторные аллергозы достоверно чаше встречались у родителей детей из этих групп, в сравнении с родителями детей, имевших 00Б 5,78, р*0,02).

Анализ основных клинических проявлений заболеваний позволил выявить!

- клинический вариант брснхообструктивного синдрома при 00Б характеризуется обязательным наличием температурной реакции, преимущественно (?5£) - средне - тяжелым состоянием. Участив вспомогательной мускулатуры в акте дыхания отмечено у 1/3 детей, при наличии одышки экспираторного характера, выявлялось втяжение преимущественно верхних отделов грудной клетки.

- В острый период РОБ выявлялось: повышение температуры

у 54%, одышка экспираторного характера у 31,детей, при этом наблюдалось, преимущественно, втяжение нижних отделов грудной клетки, хот* у 17,Ii? отмечалось втяжение уступчивых мест как верхних, так и нижних отделов грудной клетки.

- В приступе БА наблюдалось, как правило, тяхелое состояние, у всех больных отмечалась одышка экспираторного ха-

Q

рактера с преимущественным втяжением нижних отделов грудном клетки. Повышение температуры имели 4/5 детей данной группы.

При микробиологическом обследовании, проведенном у 34 больных о 00Б, 25 детей о РОБ и 17 детей в приступном иариоде БА, получены следующие результаты:

Таблица К I . Микробиологический пейзаж мокроты у детей с 00Б, РОБ и БА в острый период заболевания.

Характер микрофлоры Г> Количество больных, у которых обна-т ружены бактерии в диагностических титрах

00Б Сп Р0Б(п =25у БА([т=17 )

■¿¡Ьт-. уОгьислъоп 17 (50?) 13 (52%) 2 (11,6*)

Лг. а пл. 16 (47*) 14 (56%)

9 (26,5=;) 6 (24*) ...

И ¿П 6 (17 %) 2 ( 8 %)

. Гиимъиг, /ьвг/?. 12 (.35,3%) 17 (68$) _

4 (и,7г) I (5.81)

. аи.1¿¿<¿1 2 (5,91) 4 (К*) 6 (35 #)

3 (8,8«) 5 (20$) 4 (23,3$)

_ 2 (8* ) 2 (11,6$)

I ач%) 2 (11,61)

' - 2 (11,6*)

В большинстве случаев, бактерии выоевались г различных ассоциациях. Лишь у 5 детей о 00Б бил выделен стрептококк пневмонии в монокультура.

Удалооь провести оеротнпирование стрептококков пневмонии у 17 больных о острым обструктивным бронхитом. Полученные данные представлена на рисунка № I.

Рисунок И I. Саротипы стрептококка пневмонии, выделанные из мокроты детей в острый период 00Б,

Таким образом, наиболее распространенным сорсггипом стрептококка пневмонии у детей с 00Б нами определен Щ оо-ротип третьей группы.

Для динного соротйпа характерно активное участие в развитии пневмонии и бактериальных бронхитов, 0и и^еет иизкув ¡шкуногэшюсп, к иирсхо распространен среди носителей. За последние 10 лет зафиксирован 3х - кратный рост данного ое-ротипа в Москве и Екатеринбурге. (Таточаико В.К. и соавт., 1994).

Полученные денниа позволяет считать оудоствусаув 23х-свлентнув вакцину вполне пригодной для иммунизации доте!1 б н&иом регионе.

В мокрота больных РОБ обнаруживается сьим разнообразная микрофлора. Рост роли стафилококковой инфекции, полелеяна граммотрицчтельной микрофлоры коррелирует о увеличением длительности патологического процесса, требует цалвиь-правленной антибактериальной терапии, иападьэрр&кие ь лост-роцйдивнай период средств, восствнаэливавиих местнуа реактивность слизистой бронхов.и биоценоз дыхательных путай,

Появление грибковой флоры, палочки синего гноя в мокрота больных бронхиальной астиоа в преступный период, свиде-

таяьствует о глубоких изменениях имнупи - ---------

щиты и .резистентности бронхиального .дерева,.. , . .

< J 1 ' ' ' ..........^

Иктерасен,подьем частоты выявления (20,4$) микоплазмы пневмонии в приступе бронхиальной астмы. Роль последней нуждается в дополнительном изучении^ ;

Анализ.результатов серологического обследования позволяет ;утверждать, о ведущей роли респираторно - сикцнтиальной вирусном инфекции в развитии бронхообструктивного синдрС д у дотай в 1989 — 199^ годах .в .городэ .Екатвринбурга,

Следует отнатнть незначительную.роль вирусов.пьрагриппа всех серотнпов (1,4 .Зз»), что значительно расходится стланными литорр.тури, (Ричинскии С.В.,1538).

Аденовирусы.при.ООБ, документировались в 30,6$, корона-вирусная инфекция выявлена у 2^,5$ детей.

■ При саролагнчэоко^ обследовании детей с РОБ выявлено,

V . \

что у 28,6,1 отк0чался;:исходцо' высокшгтитргаптител' к роспи-" ргтор)й> - синцитииь.исму вирусу,, у"II,4;% -. г. корона - виру-сап. В цэлон, результаты серологического обследования датой о РОБ, совпадает о пслучзшшкн у датей о острим обструктиз-иим брокхитои.

Для оерологнчаскнх показателей, в группа детей о брон-хиазп-ноа оот:{ой;нхарйкторно: сохраненпо'водущэй позиции за респираторное санцитиаяьиин' вирусом (50$), еиииешге роли корона - иирусиоп инфекции (12,51) ^ааьишониеьцяЕлязмсстн парагркппозисйнкфекцци Э О9ротяпз,(21,5^)^ ■

Обрацаит на-' себя знммй'.гие данные-о :частота, встречаемости корона вирусно» акции, при бронхообетруктивнсн синдроме, у датей на Среднем Урале, Ввдьлен ряд'кЛинкчоСккх особенностей бронхообструктивного синдрома при'корона - вирусном шфщиройашш.: К наиоолаЗ-заметным следует отнести; боль-

■ус продолжительность БОСр;0,05), склонность к рециди-еировш1ие »'сохранении клинических проявлении бронхиальной гиперреактивности в период ремиссии.

Клинические особенности анализируемых заболевании подтверждены своеобразным характером состояния рецегггорного аппарата на модели тромбоцита и некоторыми иммунологическими изменениями.

Состояние динамических функций тромбоцитов, в зависимости от вида вируснои ин|екцик представлены на рисунке В 2.

Риоунок * 2.

1.- спонтанная ретенция.

2.- контроль Сфиз. раствор) 3- АСР

4АСРТ

5.-ААСРТ

6.- гистамин- стимулир. ретенция.

_ - РС - вируо(

- корона-вируо}

- - - - аденовирус.

Данные, приведенные ни риоунке, показывают различное влияние вирусов реопираторной группы на состояние динамических функций тромбоцитов.

Наиболее активно снижается чувствительность^- адреко-рацепторов у детей о ии|и^рованностью РС - вирусом и практически не нарушается при аденовирусном инфицировании, (р^ 0,01, {^0,5).

Активность гистаминовых рецепторов тромбоцитов значительно выше при инфицировании детая аденовирусами.(Ра= 0,05).

Показатели чувствительности гиотаминовых рецепторов у

детей, инфицированных корона - вируоом, не отличаются от таковых у здоровых детей (р ОД ), но при отон документирована гипосеноитивность как«*,,- так и ^ адроиорецепторов тромбоцитов.

Отмечена дезорганизация рецепторного аппарата тромбоцитов и при различных нозоологических формах заболеваний, протекавших с бронхообструктивным синдромом. Различия соо-тояния рецепторного аппарата при 00Б, РОБ и БД представлены на рисунке Ъ Ъ

Рисунок Ч 3. Состояние рецепторного аппарата тромбоцитов при 00Б, РОБ, БА.

3 - АСР: Ь - АСРТ; 5 - ААСРТ; б - гиствмин - стимулированная ретенция тромбоцитов к стеклу.

Представленные на рисунке данные показывают статистически значимое повышение спонтанное ретенции тромбоцитов к стеклу, что, по - видимому, является отражением активности воспалительной реакции в организме и подтверждает участие тромбоцитов при всех вариантах развития бронхсобструк-тивного синдрома.

Наиболее активными оказались о^- адренорецепторы тром-

боцитов у детей в приступе бронхиальной астмы ( 71,3 значительное снижение ретенции тромбоцитов после блокады

адренорецепторов тропафеном также наблюдалось у детей в приступе бронхиальной астмы, что подтверждает литературные данные о значительном дисбалансе адренорецепторов при бронхиальной астме ( ¿гг^сг-^к^ ¡959 . гедосеев Г.Б.,1995} Отмеченная гипосенситивность д- адренорецепторов на стимуляцию алупентом, подтверждает это положение и является диагностически значимым тестом при диагностике бронхиальной астмы.

Итогом адренэргической блокады является нарушение соотношений циклическое АМФ и циклической ГМФ, увеличение трано-мембраннбго переноса кальции внутрь клетки и выхода его из клеточных депо, что приводит к взаимодействию актина и миозина, спазму гладкой мускулатуры бронхов, высвобождению медиаторов из тучных клеток, стимуляции секреции слизи бокаловидными клетками слизистой оболочки, способствует проведению импульсов в блуждающем нерве.

Приведенные выше сведения явились базой для назначения коррегирующей терапии блокаторами кальциевых каналов и адреномиметиками.

Снижение показателей ретенции тромбоцитов к стеклу,после стимуляции адреналином,в группах детей с 00Б и РОБ.можно объяснить сохранением чувствительности адренорецепторов и конкурентным влиянием адренорецепторов на динамические функции тромбоцитов.

Необходимо отметить, что чувствительность адрено-

рецепторов статистически ниже у детей с РОБ, что делает эту группу промежуточной между острым обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

Показательным является и состояние (активность) гиста-нинових рецепторов тромбоцитов. Нами выявлена гиперсэнси-тивность этих рецепторов у детей с РОБ и, особенно, с приступом бронхиальном астмы: 4^,6% и 53,соответственно Ср^^

0.05. Р2*0,01).

Следует отметить, что приведенные выше данные согласуются с результатами исследовании функций внешнего дыхания,^.в частности, снижение показателей ШЕЛ, ,индекса Ти$фно отмечалось во всех группах, но лишь у детей с приступом бронхиальной астмы отмечался заметный прирост данных показателен после пробы с баротаком, что указывает на идентичность реакции рецепторного аппарата бронхиального дерева и тромбоцитов.

Невозможность проведения ингаляционных тестов до 5-6 летнего возраста, а также, высокая степень корреляции полученных данных с результатами изучения состояния рецепторного аппарата на модели тромбоцита, позволяет рекомендовать последний для диагностики ведущего патогенетического механизма бронхиальное обструкции.

Коментируя результаты иммунологического обследования, следует отметить некоторые различия в иммунном ответе у детей с острым .обструктивным бронхитом и рецидивирующим обструктивным бронхитом, возникшие, на ¡наш взгляд, как результат действия вирусных та вирус - бактериальных ассоциаций на организм.

Данные представлены на рисунке Я Из них следует, что в острый период 00£ вирусной природы происходит значительное снижение 'Гфч - лимфоцитов и связанное с этим значительное повышение ИГЕ (р1^0,05, ¡>¿<0,01), (рис. 4.1).

Рисунок №4.1. Показатели иммунного статуса у детей с ООБ вирусной и вирус - бактериальной этиологией.

-- 00Е вирусной природы» - - - ООБ вирус-бактериальной природы.

'Л -1'

'ГГ

Для группы детей с вирус - бактериальным инфицированием наиболее характерным оказалось: значительное повышение HCT (25,2 + 6,7, p«:0,05), ЦИК ( Ю2 L 14,9. р«0.01).

Полученные нами данные по РОБ ( рисунок X Ц.2) имеет сходные тенденции иммунологических сдвигов, что отражает своеобразие реакции организма на вид инфекционного агента. Рисунок V 4.2. Показатели иммунного статуса у детей с Р0£

вирусной и вирус - бактериальном этиологиел.

t -г-С

- РОЕ вирусной природы. - РОБ вирус-бактериальной природа).

При оценке состояния вегетативной реактивности детей с различными вариантами бронхооОсгр/кгизнсго эсиндриив, нам

удвлось выявить преобладание симпатикотонической реактивности у детей в острый период ООЬ, что отражает известную педиатрам симпатикус - фазу инфекционного заболевания.

Однако, в остром периоде РОБ и бронхиальной астмы определялись ваготоническая или асимлатикоггоническая реактивность, что указывает истощение и, возможно, извращение адаптационных механизмов.

Базируясь на результатах этиологической диагностики, особенностях состоянии рецепторного аппарата, иммунологических сдвигах и характере вегетативных регуляций, нами были подобраны и аппробированы комплексы терапевтического воздействия.

Целенаправленное назначение антибиотиков С при 00Б -одной трети больных, РОБ - в ЬА - в 52% случаев) способствовало уменьшению общеклинических проявлений болезни, таких как синдром интоксикации, длительность температурной реакции и кашля, но не сказалось на длительности и выраженности бронхообструктивного синдрома, восстановлении иммунологической реактивности и состоянии рецегггорного аппарата.

Даже целенаправленное использование антибиотиков, в комплексе лечения бронхообструктивного синдрома, приводит л рад-витию дисбиоценоза дыхательных путей, приводящем к угрозе рецидивирующего течения БОС в 1,8 раз чаще, чем в случаях, когда антибиотики не применялись. Применение антибиотиков следует завершать, в период ремиссии, мероприятиями, направленными на восстановление биоценоза бронхиального дерева.

Использование препаратов ксантинового ряда оказалось эффективным при всех вариантах БОС, но в различной степени.

Наибольший эффект, по клиническим критериям и показателям функций внешнего дыхания, получен у детей с РОБ и БА,

при этом отмечалось восстановление чувствительности -ад-рэнорзцвпторов к 10 - 14 дню от начала заболевания, без применения -метилксантинов - гилосенситивность - адренорецепто-ров сохранялась до 1,5 -2 месяцев. Данный эффект вполне совпадает с известным стимулирующим влиянием метилксантинов на синтез иАМФ.

Нами прослежено состояние рецепторного аппарата и иммунологического статуса в нежрэцидивныя период РОБ. При этом, на основе состояния этих систем, мы определяли эффективность ряда методов физиотерапии, используемых для восстановительного лечения в условиях санаторного эт£>ла. Проведенная анализ эффективности некоторых методов физиотерапии С ЛМСО -электрофорез + СМГ на грудную клетку, СИТ + ультразвук и просто ультразвук на грудную клетку),позволяет рекомендовать к использованию, в комплексе восстановительной терапии ООБ и РОБ, метод чередования СМГ + ультразвук на грудную клетку. Эффективность данной методики подтверждается и лабораторными методами: нормализацией иммунологических показателей, в первую очередь соотношения Тфч.- и Тфр - лимфоцитов, снижением ИГЕ, а также - повышением активности адренорецепторов тромбоцитов и клинически - отсутствие рецидивов отмечено у 78.35? детей с РОБ, в контрольной группе-54,2;?.

В результате этапного подхода к лечению с использованием в острый период целенаправленной антибактериальной терапии, конкретизированной С по состоянию рецепторного ашта-

^.та) патогенетической терапии, а также санаторного этапа, с использованием физиотерапии, нам удалось получить поло -кительный эффект $ детей с ООБ - 91$ в течении 2 лет наблв- '

дения не давали рецидивов, у 9% детей процесс трансформировался в РОБ.

7&,3% детей с РОБ в'течении 2 лет не давали рецидивов, в бронхиальную астму, из этой группы, ушло Ч ребенка (П,Э80. Выводы.

1, Ведущими вирусными агентами,в развитии броихообструктив-ного синдрома, являются: при 00Б - респираторно - синцити-альный вирус (545ь), аденовирусы (30,60, корона - вирусы (28,8$); при РОБ - респираторно - синцитиальныи вирус (65%), аденовирусы корона - вирусы (22,8;»),

2, Роль бактериальной инфекции документирована у '33,3% детей с острым обструктивнын бронхитом, у Ц^^ детей с РОБ, у 52% детей в приступи бронхиальной астмы.

3, Роль бактериальных Факторов нарастает паралвльно длительности и активности заболевания, что выражается в появлении

в диагностических титрах граммотрицат-елышх бактерий, различных штаммов стафилококков, микоплазны пневмонии, указывая на глубокую степень нарушений адаптационных механизмов: иммунологической, вегетативной реактивности, состояния ре-цепторного аппарата.

Состояние рецепторного аппарата тромбоцитов отражает механизм бронхообструктивного синдрома. Получены сведения о влиянии респираторно - синцитивльного вируса, аденовирусов

и корона - вирусов на адренорецепгоры, гистаминовые рецепто-

?

ры.

5. Критериями риска развития рецидивирующего течения БОС являются: ин!ицированность респираторно - синцитиальныи или корона - вирусами в сочетании с бактериальной инфициро-ванностью, гипосенситивнооть в£ адренорецепторов, вагото-ния или асимпатикотония.

6, Данные о состоянии рецеггторного аппарата, получений на модели троиооцига, позволяет проводить обоснованную патоге нетичеокую терапию БОС, наличие гипоовнситивности^ адрен рецепторов у чисти детей о 00Б и РОБ требует использования

агожстои ы комплексе патогенетической терапии.

7. Использование методики чередования СМТ и ультразвука на грудную клетку в воостановитальнии период оказывает стойкий клинический «ффакт, подтверждающийся более быстрым восстановлением рецепторных ооотноаений и нормализацией иммунного статуса.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные позволяет рекомендовать, в план оболе-•доваиия детей о бронхооботруктивныц синдромом различного

генеза, комплекс доступных методов этиологической диаыо-отихи; бактериологическое обследование мокроты, вирусологи-чаохое обследование, что позволит целенаправлен? проводить аотибактериильную терапав, противовирусное лечение.

2. Изучение и анализ динамических функций тромбоцитов конкретизирует патогенетическую терапию. Метод показан в клинике детей раннего возраста, когда трудно выполнить исследования функций внешнего дыхания,

3. Результаты исследования позволяют вире рекомендовать применение Д- ьгониотов при лечении 00Б и РОБ в острый период, методику чередования СМТ и ультразвука на грудную клетку в восстановительный период раЦидивируюиего оботруктивного бронхита.

гь

Список работ, опублихован|1нх_п^еи?_^исо£ра1]ин . Иммунный ответ при микооллзионных пновиониях^у детей раннего возраста./ сб, СКИЙВЙ," 1983, с.29 - 31, ( ооовт, илко В.И., Румаль Н.Е.).

!. Опыт применения синактен-депо при бронхиальной пстно у яетои./ Тезиса докладов Всесосзнои конференции "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии. Москва, 19^7,(соавт. £илко В.И,, Банникова Н.Б.),

3, Микробиологический пейзаж носоглотки и иммунологическая реактивность у здоровых доте,! раннего возраста./Тезисы докладов 2 Об;ыстнои медицинской научно-практичеокои конференции молодых ученых. Свердловск, А933, с.13).

Видовой состав и количественная характеристика микрофлоры мокроты при бронхолегочных заболеваниях у датеа./Тезисы докладов годичное научное сессии мед. института, Св-зрдловск, 1990, с. 33-40,(соавт. Ииугинова В.Г., Сялко Ъ.А., Ватура А .П., Бубнов А .А.).

5. функциональное состояние рэцепториого аппарата бронхов

и микробиологический пеазаж мокроты при бронхообструхтивном синдроме у дэтзя. / I Всесоюзна конгресс по болезням органов дыхания, сб. реземе, Киев, 1950, с. 127.С соааг. Еклко З.И.).

6. К вопросу о роли некоторых инфекционных агентов в развитии бронхообструктивнсго синдрома у детеа с острой брон-холегочнои патологией./ Таз. докладов Всероссийской научно-практической конференции, Томск, 1590,с, 2<»- 27,(ооавт. Кшу-тиноваВ.Г., БатураА.П.).

7. К вопросу о функциональном состоянии рецепторного аппарата ( на модели тромбоцита) при муковисиидозе,/ Тез. докладов Всероссийское научной конференции, Москва - Нальчих, 1951, с. 123 ( соавт. Шил ко В.Л., Павлов Г.В., Сергеева Л.М.).

8. Выбор метода физиотерапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей./ Пульмонология, № 4, 1992, с.202.(соавт. Колото'ва H.A.).

9. Периодичеокие и региональные особенности серотипового спектра пневмококков у детей о респираторными заболеваниями и здоровых носителей,/ Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии, 1994, » 3, с. 3 - 9. (соавт. Твточенко В.К.» КатоооваЛ.К. и др.).