Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Непрерывно-цикловая реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом на диспансерном этапе

л

' Р Г Г Л п "—О- г !• ^ У

МИШСТЕРСЯ'ЕО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ТОМСШЙ МВДЦИНСКИЯ ИНСТ1ПУТ

На правах рукописи

СЕРЕВРОВЛ Марина Анатольевна

УДК:б1б,233-002:615,ОН5Л :615.837

НЕПРЕРЫЕНО-ЦШФОЗМ РЕЛБНЯИТАЦШ.БОЛЫШ • ХРОНИЧЕСКИМ ОВСТШТИШШ1 БРОНХИТЕ! НА ДКСШНСЕРКОМ. ЭТ/ЛЕ

14 „00.05. ~ даутрагнпэ болезни

Лптореферат диссертация на соискание учопой ктслски яандедогса медицинских наук

Томск ~ 1992

Работа выполнена з Томском медицинском институте и Томском научно-исследовательском институте нурортологии и Физиотерапии .Министерства здравоохранения- РФ

, л шичше гуководегаш

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Штейнгардт . Доктор медицинских наук Т.Я.Зарипова

; ' . 0ФЩИМ>НЫЕ ОППОНЕНТУ

Доктор медицинских наук, профессор Ф.ФДетенев Кандидат медицинских наук,-доцент Г.Э.Черногорок

Ведущее учреждение - Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится "¿-¿7" ^V-f/jä 1992 г. с ■/£ час, на.ааседании специализированного совета Д.084.28.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14,00.05 "Внутренние болезни" при •Томском медицинском институте.{634050, Томск, Московский тракт,2).

;. С диссертацией можно-ознакомиться d библиотеке "ШИ. Автореферат-разослан -"с^1' ' ¿^гМ. • 1992 г.

Ученый/секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Л.Белобородова

и Актуальность проблемы. В последний года наблюдается неуклонный рост числа больных хроническими неспецифическимн заболеваниями легких ООШ), среди которых почти 90% составляет хронический бронхит. Это проблема имеет важное социальное значение, особенно для региона Сибири, где сочетание неблагоприятной экологической обстановки и длительного воздействия отрицательных ..температур приводит к тому, что острые и хронические заболевания легких, среди социально активной части населения по показателям временной утраты трудоспособности занимают первое место в терапевтической группе (М.Т.йуценко, 1986, А.Г.Чучалин, 1989, Л.Д.Сидорова, 1989). Одним из главных направлений борьбы с 5СНЗЛ является улучшение организации и качества медицинской помощи, которые ухе в настоящее время могли бы обеспечить снижение временной и-стойкой утраты трудоспособности. 3 частности известно, что качественная диспансеризация и противорецидивное лечение больных ХНЗЙ приводят к снижению показателей временной нетрудоспособности на 15-20% и удлинению сроков первичного выхода на инвалидность (Н.В.Путов с соавт., 1986). Реализованная в виде преемственной этапной системы, медицинского обеспечения больных (стационар - реабилитационный санаторий - поликлиника), она является основой вторичной профилактики. Такая система уже создана в ряде городов нашей страны, но не стала повсеместной. Однако исследований, посвященных составлению длительных реабилитационных программ, еще недостаточно. Наиболее полно этому требованию отвечают реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру. Следует отметить, большой объем исследований, посвященный углубленному изучению влияния ДФК на больных ХНЗЛ (В.В.ШигалевскиЙ, 1972, Л,!!.Кокосов, Э. В .Стрельцова,. 1981, В.В.Навроцкий и соавт., 1985 и др.). Их результаты показывают, что эг^ект от использования Физических упражнений наступает при условии длительного их применения с постепенно возрастающей нагрузкой до уровня субмаксимальной аэробной способности. Именно такой подход к составлению индивидуальной программы физической реабилитации дает возможность больны?,! вернуться к обычным условиям жизни (Э.В.Стрельцова и соавт., 1978, Т.Г.Лебедева и соавт., 1984, А.Д.Джураев, 1987, О,Ф.Кузнецов, 1987, С.Л.Сюрин, 1989). Однако , больные хроническим бронхитом часто плохо переносят физические нагрузки на тренирующем уровне при возрастании работы дыхания, когда происходит нарушение соотноиения между вентиляцией и кровотоком, возрастает энергетическая стоимость вентиляции (0.Б.Голо-

совская, 1976, А.Б.Лбдусэламов и соавт., 19Ь7, «-'.¿ока сь а1., 1984). Поотсму встает проблема улучшения возможности для полноценного занятия больными физическими тренировками, но на сегодняшний день она мало изучена и, в частности, нет данных о применении- с этой целью физических факторов.

Другой важной, не до конца выясненной проблемой является вопрос о сроках проведения профилактических курсов лечения. Предлагается проводить их 2-3 раза в год, назначать в наиболее неблагоприятные сезоны года, при эпидемиях вирусных инспекций и т.д. При этом в арсенал средств-.профилактики чаще включаатся медикаментозные средства и реже ,<$иакофакторы. Изучение.указанных проблем позволило би существенно позитивно сказаться на результатах диспансерной реабилитации больных пульмонологического профиля.

Цель работы. Разработать непрерывно-цикловую методику восстановительного лечения и вторичной профилактики обострений с использованием физических факторов для диспансерного этапа реабилитации больных хроническим обструктивньш бронхитом (ХОБ) к оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

I. Изучить возможность использования аппаратной вибрации с целью улучшения переносимости больными хроническим обструктивным бронхитом физических нагрузок и процедур лечебной гоизкультуры.

■ 2. Обосновать целесообразность проведения физиопрофилактики при появлении ранних1признаков обострения и дать критерии-диагностики этого состояния. 1

3. Изучить.влияние непрерывно-цикловой методики реабилитации, применяемой в форме активной диспансеризации на;

а) клиническое течение хронического обструктивного бронхита;

б) функцию внешнего дыхания;

в) физическую работоспособность;

г) активность воспалительного процесса;

д) состояние системного иммунитета.

4. Проанализировать медико-соци&льную значимость использования разработанной методики реабилитации больных ХОБ на диспансерном зтале. - 4 . .

Научная новизна.

Впервые на основании проведения серии однократных исследований было доказано влияние вибрации на переносимость физических нагрузок. Показа« наиболее существенный эффект при назначении отого фактора

\

- а -

с частотой 30 Гц. Выявлено, что терновибромассаж грудной клетки уменьшает частоту бронхоспастическях реакций на последующую нагрузку, снижает реактивность на нее ряде показателей, характеризующих повышенный бронхиальный и сосудистый тонус. Выдвинуто предположение о влиянии данного физического фактора на координацию работы дахательной мускулатуры. Прлученкые данные позволили обосновать целесообразность назначения процедуры термовибромассажа' грудной клетки перед занятием физическими тренировками больным с исходно низкой физической работоспособностью. Установлено, что такой подход позволяет существенно повысить тренированность и функционалсные характеристики этой утяжеленной группы больных. Показано, что в процессе длительных физических тренировок-необходимо активно выявлять ранние призвали ?клинические, Функциональные, лабораторное) ухудшения состояния больннх и яе дожидаясь форииро-гания развернутой картины обострения бмбулаторно проводить физ^о-профилактические мероприятия.. При этом выбор физиоЯдаотсра должен быть дифференцированным, учитывающим особенности течения болезни и механизм лечебного действия фактора.

Показано, что сочетание на диспансерном этапе реабилитации вольных ХОБ непрерывных регулярных Физических тренировок 8 течение года, общего УФО и приема кислородного коктейля с отварами трав ■отхаркивающего действия с цикловыми физиовоздействийми, налревлен-»пя»и на купирование ранних проявлений обострен»!, позволяет существенно повысить физическую работоспособность, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, неспецифичекую реактивность больных ХОБ. Перечисленное научно обосновывает целесообразность йспользоььния разработанного меъюда в практическом здравоохранении.

Практическая значимость. Разработана непрерывно-цикловая методика восстановительного лечения больных ХОБ на диспансерном этапе реабилитации. Выработаны показания и противопоказания к ее назначению и дан анализ ее эффективности.

Разработана методика, позволяющая с помощь» терыовибромассажа грудной клет.ш, проводимого серийно выпускаемым аппаратом "Чародей", улучшить гереносимость физических нагрузок. Даны рекомендации по использованию ее на диспансерном этапе реабилитации. Методика проста в исполнении, не требует дорогостоящей аппаратуры, может после соответствующего обучения самостоятельно выполняться больными.

Разработаны показания для низначеьия физиопрофилактического лечения больным ХСБ на диспансерном этапе реабилитации, что позволяет существенно снизить частоту обострений и временную нетрудо--

' - л -

способность, обусловленную этими обострениями.

Предложен простой способ оценки результатов диспансерной реабилитации в баллах, позволяющий объективизировать заключение по каждому конкретному больному и по анализируемым группам в целом.

Апробация работы и публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на научных конференциях Томского научно-исследовательского института курортологии я физиотррапии (1987, 1991), нзучно-практической конференции "Решение актуальных задач пульмонологии в Томской области" (1987), Республиканской конференции "Новые подходы в использовании физических преформированных и природных факторов" (Махачкала, 1986), конференции молодых ученых г.Томска (1990), заседании Томского областного научного общества курортологов и физиотерапевтов г.Томска (1992), но заседании каФедры госпитальной терапии Г< 2 Сибирского медицинского университета (1992).

■ Материалы диссертации учтены при разработке дзух методических рекомендаций "Аппаратная вибрация в комплексном лечении больных хронически« обструктивным бронхитом" (Томск, 1988) и "Дкфференциро,-ванкая терапия физическими факторами и вторичная физиспрофилактика заболеваний органов дыхания в условиях санатория и диспансерного наблюдения" (Тсь'ск, 1990) - утвержденных МЗ СССР и 13 РФ.

По материалам исследования оформлены заявки на изобретение "Способ реабилитации больных хроническим бронхитом" ~ а.с. ■I? 1602523, опубл. бюл. )? 4С от 30.I0.9Q г. и "Способ реабилитации больных хроническим обструктивныы бронхитом с бронхоопастическим синдромом" - положительное решение от 17.09.91 г. по заявке 4857480/14.

Материалы диссертации используются при проведении семинаров для врачей здравниц Сибири. Разработанные методики внедрены в областном спортивном диспансере г.Томска, оздоровительном кооперативе "Реабилитолог", поликлинике !? 9, МСЧ К< 2 г.Томска, санатории "Анжерский" Кемеровской области, Республиканской больнице г. Улан-Удэ.

■ По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Основные положенияг выносимые на защиту.

I. Термовибром&ссаж грудной клетки, проводимый при частоте 30 Гц, позволяет существенно улучшить переносимость Физических нагрузок. Использование его. перед физическими тренировками у боль-

- ь -

них с низкой пороговой мощностью повышает качество диспансерной реабилитации этой категории больных«

2. Непрерывно-цикловая реабилитация больных ХОБ на диспансерном этапе способствует болео благоприятному течению или стабилизации патологического процесса, росту физической работоспособности, неспецифической реактивности, улучаению функционального состояния внешнего дахания, существенному снижению частоты обострений и временной нетрудоспособности.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех разделов, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практики, указателя литературы, включающего 272 работы .(198 отечественных и 83 иностранных авторов). Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РЙБ0ТЫ

Характеристика материала и методы исследования.

При проведении работы обследовано 192 больных с наиболее распространенной формой хронических неспецифических заболеваний легких - хроническим бронхитом и 8 здоровых мужчин. Из. них 140 больных длительно наблюдались и лечились, 60 - проводились однократные исследования»

140 обследованных болышх лечились по поводу обострения болезни сначала в пульмонологическом стационаре, а затем в течении месяца прошли санаторную реабилитацию в Томском НИИ курортологии и физиотерапии. Диспансерный етап восстановительного лечения , основной группы больных {68 человек) иачинился непосредственно после санаторного, продолжался 10-12 месяцев и так же осуществлялся на базе Томского НИККиФ. Для сравнения использовались 72 аналогичных больных, которые после окончания санаторной реабилитации не получали ни физиолечения, ни ЛФК, т.е. активной диспансеризации не подвергались, а лишь обследовались в те же сроки, что и больные основной группы» В основной и сравнительной группах женщин было 98, мужчин - 42. Их средний возраст был 42 года, причем наиболее многочисленной оказалась возрастная группа 30-50 лет» Среди больных преобладали служащие, большей частью некурящие. У 78^ больных длительность заболевания была от 2 до 10 лет. Частые обострения хронического.бронхита (3 раза и более в год) отмечались у 44% больных, У 60% из них в течении года было более 30 дней нструдо—

- б -

способности по поводу обострений хронического бронхита. У всех больных определялся хронический оботру ктивмый бронхит, механизм обструкции у которых (по данным клиники и фибробронхоскопии) был связан преимущественно с воспалительным процессом. У 18% больннх по дачным клиники, рентгенографии и физикального обследования имелась эифизена легких, у Ъ% - бронхоэктаз* , у 4% - в анамнезе резекция легких по поводу бронхоэктазов. Из сопутствующей патологии наиболее часто выявлялись болезни ДОР-органов (3150, желудочно-кишечные (1950. У 42?5 в анамнезе имелись указания на аллергические реакции на прием медикаментов, действие поллютантов в виде кожных либо бронхоопасгических проявлений.

Дли решения поставленных задач, прежде всего анализировался клинический статус больных. При этом для объективизации результатов и возможности их сравнения в динамике и по группам все залобы больных оценивались в баллах: 0 - симптом отсутствует, I - выражен незначительно, 2 - умеренно, 3 - резко.

. &|ражениость воспалительного процесса оценивалась по результатам клинического анализа крови и данным ряда биохимических показателей крови: белковому спектру (метод электрофоретичесного разделения на пленке из ацетата целлюлозы), содержанию серомукоида (турбодиметрический метод), фибриногена (унифицированный гравиметрический метод), сиалоЕых кислот (метод Гесса), гаптоглобина (риваноловый метод). Интегральная оценка степени активности воспаления давалась по классификации ШИИ пульмонологии (1984), предусматривающей выделение умеренной, выраженной и резкой степени активности;

Функциональное состояние внешнего дыхания (ФВД) оценивалось по данным спирографии (аппараты Мета - тест - I и ПООД ~ I) и пнеьмотахометрической пробы (ПИЛ) (аппарат ПТ-1). Полученные данные сравнивались с должными величинами (по Р.Ф.Клемент с соавт., 1986). Интегральная оценка ФБД проводилась по классификации Й.Н. Панаева (1980) и предусматривала выделение умеренных, значительных и резких изменений.

Физическая работоспособность изучалась с помощью велоэрго-мвтрической нагрузочной пробы, проводимой на велоэргометре КЕ-12 (фирма шзрхооа ) по прерывистой ступенчатой методике.

Состояние иммунитета изучалось путем определения количественного содержания в крови Т, Т - активных и В - лимфоцитов, определяемых методом розеткообразования (Т-„лимфоциты гю ы.аопйа! еъ еХ., 1972, Т - активные - поа.Н.Кеттаа еЪ а!., 1976; В - лимфоциты _по

L.üendeo, 1973. Гуморальное звено характеризовали по содержанию в крови иммуноглобулинов классов А, И,6 (метод радиальной иммунодиффузии no5..'.!anciiil et al. ,[965), Бактерицидный потенциал нейтроФилов и их резервные возможности определяли по HCT т тесту (noj.H.iürk et el«. в модификации Д.Н.Маянского с соавт., 1985). Б качестве стимулятора использовался продигиозан, .

Медико-экономические результата дислаисерюй реабилитации оценивались: I) с помощью интегральной оценки в баллах; 2) путем сравнения частоты обострений за год до реабилитации и год активной диспансеризации; 3) по продолжительности временной нетрудоспособ*-ности за эти же периода; 4) по экономическому эффекту от снижения временной нетрудоспособности. Последний расчитывался по формуле, приведенной в исследованиях Т.Д.Демиденко с соавт. (1980) и рассчитывался оа период до IS88.

Тип адаптационных реакций определялся по методике Л Д. Гаркави с соавт. (1979).

Зесь перечисленный комплекс исследований проводился у больных основной и сравнительной групп до и после диспансерной реабилитации.

Текущее обследование осуществлялось только у больных основной группы. Оно включало в себя: I) ежедневное заполнение и анализ разработанного нами дневника самоконтроля больных; 2) проведение 2 раза в неделю пневмотахометрической пробы; 3) периодическое определение теста сип*а - ООЭ; 4) врачебно-педагогический контроль в процессе тренировочных занятий.

Дневник самоконтроля предусматривал ежедневный учет в баллах состояния больного, а также подсчет больным частот» дахания и • пульса, измерение температуры и суточного количества мокрота. Дневник контролировался врачом в процессе-тренировочных занятий и сдавался ему в конце каждого месяца. При выявлении (по дневнику) нарастания клинической симптоматики или при снижении показателей ПТМ вывода более 0,5 л/сек, больной подвергался более углубленному обследованию.

С целью выявления скрытых (начальных) признаков обострения воспаления использовался тест сигма - СОЭ по методике Л.В.Ященко с соавт. (1909).

Весь полученный в ходе исследования цифровой материал подвергнут статистическому анализу с использованием определения достоверности различий по Стьюденту, х^ ("хи" квадрат), с помощью непараметрических методов, взаимосвязь между признаками выявля-

лась и оценивалась по. коэффициенту корреляции ().

Лечебное мероприятия.

Реабилитационная программа диспансерного этапа проводилась в течение 10-12 месяцев. Формировались "сильная" и "слабая" группы больных с, учетом степени выраженности активности воспалительного процесса, характера функциональных нарушений кардиореспиратор-ной системы, уровни их физической работоспособности. Физические трзгаировки, продолжительностью I час и вечернее время осуществлялись 2-3 раза в неделю. Кроме того, ежедневно в домашних условиях больше. в течение 20-30 минут занимались самостоятельно респираторной гимнастикой. Тренировочные занятия проводились инструктором ЛФК, а врачебно-педагогический контроль осуществлялся врачом. Тренировочное занятие строилось по классическому принципу (Б,И.Моиков, 1978). При этом комплекс упражнений подбирался с учетом индивидуальных особенностей болезни, В. основную часть занятий включались 1-2-3 и более пиковых нагрузок в виде быстрой ходьбы или .бега до уровня 70-100% функциональных возможностей больного. Контроль адекватности нагрузки осуществлялся по частоте пульса. Перед каждым тренировочным занятием проводился ряд меро-.приятий общеукрепляющего плана. Так, до начала занятий больше принимали 400 мл кислородного коктейля•с основой из отваров трав с отхаркивающим и противовоспалительным действием. С декабря по март больные получали перед тренировочным занятием общее ультрафиолетовое облучение по-растянутой" (два раза в неделю) схеме, начиная с 1/6 биодозы и постепенно доводили да 1-2 биодозы, на курс 28-32 воздействия. Помимо перечисленных мероприятий, больные с низкой физической работоспособностью (менее 90 Вт) с целью улучшения переносимости физической нагрузки, а также снятия отрицательной реакции на нее, за 30-40 минут до лечебной физкультуры получали вибрационный массаж грудной клетки по лабильной методике аппаратом "Чародей" с частотой 30 Гц, температурой вибротода 40-42°, продолжительностью 10-12 минут. Процедуры проводились перед началом занятиями.ДФК 2 раза в неделю в течении реабилитационного курса...В процессе, тренировочного занятия осуществлялся врачебно-педагогический контроль; решался вопрос об объеме и характере нагрузки, оценивалась переносимость-тренировок (по субъективному и объективному статусу больного,, частоте его пульса, дыхания, данным пневмотахсыетрической пробы). Кроме того, врач индивидуально обучал больных отдельным приемам и упражнениям респираторной гимнастики, проводил салитарно-просветительную работу.

Весь перечисленный комплекс непрерывных лечеб№ мероприятий проводился больным регулярно а течение года. Помимо ©того, при ухудшении состояния, либо при выявлении скрытых признаков усиления воспаления (по тесту сигма - СОЭ), больным аибулаторно. наз-чалось дополнительное (цикловое! лечение физическими факторами, В случае появления признаков активации воспаления назначались ингаляции рапы, аппликации торфа на грудную клетку на курс.7-8 процедур. При ухупдении дренажной функции бронхов назначались ингаляции отхаркивающих трав и вибрация по стабильной методике от аппарата "Элназ" при частоте 100 Гц на курс 8-10 процедур в дренажном положении. При усилении проявлений бронхоспастического синдрома больные получали вибрацию по лабильной методике аппаратом * "Чародей" при частоте 100 Гц в сочетании с электрофорезом 2,5$ раствора аминазина на область проекции корней легких на курс 8-9 обеих процедур. Результаты, полученные при проведении разработанной непрерывноцикловой реабилитации, сопоставлялись с данными группы сравнения, которая реабилитации на диспансерном этапе не проходила и была аналогична основной группе по возрасту, давности, болезни, частоте обострений, наличию осложнений, активности воспаления, выраженности изменений со стороны 2>ВД.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЩОВАНИЯ .

Доказательство позитивного влияния термовибромассажа грудной клетки на физическую работоспособность больных хроническим бронхитом осуществлялось по изучению действия однократной процедуры. Было изучено влияние однократной процедуры вибрации с частотой 30 Гц на физическую работоспособность здоровых людей. Обследовано 8 мужчин, средний возраст которих составил 28,6+1,4 лет, а исходная пороговая мощность 160,6*10,0 Вт. Повторная велоэргометричос- • ка# проба, проведенная через 30-40 минут после тёрмовибромассажа, выявила не только рос® средней пороговой мощйости до 237,0+31,0 Вт (+58%), но и прирост максимальной вентиляции легких на 16% -(Р^0,05). Проба с физической нагрузкой, проведенная повторно «без предварительного термовибромассажа грудной клетки не выявила динамики со стороны средних значений МВЛ.

Однократные исследования были выполнены также у 52 больных хроническим бронхитом (29 мужчин и 23 женщины, средний возраст 42,5+3,6 года). В основном это были нетренированные люди и лишь у двоих из них профессия была связана с тяжелым.физическим трудом. Исходная пороговая мощность составляла от 48 до 160 Вт,- в среднем

86,5+5,8 Вт), а выполненная работа от 1080 до 12600 кГм (в средне« 4576,4+666,2 кГм)о Согласно классификации Н.М.Амосова, Я.А. Бендета (1984) физическая работоспособность большей части обследованных была ограничена. Наиболее часто (2? больных) работоспособность ограничивалась бронхоспастическим синдромом» Для изучения влияния терыовиброыассажа на физическую работоспособность больные были разделены на три группы? I группа - 19 больных - получала терювиброыассаж с частотой 30 Гц; И груша - 19 больных - с частотой 10 Гц (для выбора оптимальной частоты) и Ш группа - 14 больных, где- проводилась повторная велозргометрическая проба без предварительного проведения термовибромассажа. Разрыв между первичным и повторным исследованием не превышал 24 часов, что позволяло сопоставлять результаты. Сравниваемые группы были аналогичны по возрасту, давности и тяжести заболевания, уровню физической .активности. Как показали полученные результаты, наибольшии прирост толерантности к физической нагрузке (в среднем на 29% к исходному уровню, Р < 0,05) и выполненной работы (в среднем на 665, Р<0,05) наблюдался среди больных, получивших перед повторным велоэргомет-рическиы исследованием терыовибромассаяс с частотой 30 Гц. Проведение виброыассака с частотой 10 Гц показало худшие результаты: прирост мощности нагруззш составил в среднем по группе только 12,8%, & общей работы 31,3% и оказался статистически не достоверным. Данные повторной велоэргоыетрической пробы без предварительного вибромассажа практически не различались и колебались з пределах ¡/¿1,96(7.

После процедур термовибромассажа как в 30 Гц, так и в 10 Гц пороговая физическая нагрузка вызывала достоверно меньшее учащение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления, чем без предаествущей процедуры терыовибромассажа. Кроме того, после процедуры с частотой 30 Гц, такие показатели как максимальные мгновенные скорости воздушного потока на уровне 50 и 75% от <&усированного выхода (МОСзд, МОС^), при пороговой физической нагрузке в среднем снижались в меньшей степени, чем при нагрузке без вибрации, т.е. отрицательная реакция мелких и средних.бронхов была менее выраженной. После вибромассажа с частотой 10 Гц физическая работоспособность больных ограничивалась практически теми ке факторами, что и без вибровоздействия, тогда как после процедуры с частотой 30 Гц (I группа) выполнение физической нагрузки почти в 2 раза реке ограничивалось бронхоспазмон

и в 2 раза чаще достижением субмакеимедьной частоты сердечных сокращений. В I груше отмечался рост (с 16% до 27%) числа больных с нормальным течением восстановительного периода и сокращение с 66% до 4Б% больных с бронхоспастической реакцией на нагрузку. После вибрации с частотой 10 Гц подобной динамики не было. Полученные и приведенные выше результаты обосновали наш выбор термовибромассажа грудной клетки и его параметров для использования на диспансерном этапе реабилитации больных хроническим обструк-тивным бронхитом с целью улучшения переносимости сЫзических • нагрузок, повышения эффективности как отдельных тренировочных занятий, так и всего курса лечения,-что рассматривалось как способ оптимизации всей тренировочной программы,

Терковибромассаж грудной клетки.с частотой 30 Гц был использован в комплексе мероприятий диспансерной реабилитации у 40 больных. Все они отмечали плохую переносимость Физической нагрузки. Велоэргометрическая проба выявила у них низкую физическую работоспособность: толерантность к физической нагрузке - в среднем 57,9+2,0 Вт, общая работа - 1644,9+102,8 кГм. 3 течении всего курса диспансерной реабилитации за 30-40 минут до начала каждого тренировочного занятия больным проводили термовибромассаж грудной клетки по описенньы выше параметрам, всего на курс от 20 до 30 процедур. К концу годичного курса диспансерного этапа реабилитации толерантность к физической нагрузке возрасла у этих больных в среднем на 685? и достигла в среднем 97,6+3Вт (Р < 0,05), а выполненной работы - на 241% (5610,7+230,7 кГы, Р < 0,05). Контроле'' служили данные; 24 больных, занимавшихся такой не срок физическими тренировками без использования вибрации. Здесь прирост толерантности к физической нагрузке составил только 16% (с 109,7 до 127 Вт, Р < 0,05), а общей работы - 57% (с 5621,2+426,3 до 8815,9+514,2 кГм, Р < 0,05), т.е. положительная динамика физической работоспособности была в 4,2 раза меньшей, нежели при включении в реабилитационную программу термовибромассажа.

В программе реабилитации больные регулярно заполняли дневники самоконтроля, два раза в неделю у них фиксировалась величина скорости воздушного потока на выдохе и один 'раз- в месяц изучалась проба с сигма - СОЭ интактной и обработанной ультразвуком крови. Это позволило выявить за год наблюдения активизацию воспалительного процесса в 20 из 32 случаев по динамике пробы* сигма - СОЭ, в 14 - по ухудшению дренажа бронхов, в 3 по усилению бронхоспас-

тического -синдрома. В связи с этим были проведены курсы профилактического'физиолечения: 12 больным назначались ингаляции 0,5% раствора рапы, 8 больным - аппликации торйа на грудную клетку, 14 - вибрация грудаей клетки по стабильной методике, в 3.случаях -вибрация в сочетании с электрофорезом 2,5% раствора аминазина. Некоторым больным циклы физколзчения за период наблюдения проводились 2-.3 раза, В результате клинически вырахенного обострения бронхита¡не удалось предотвратить только в 4 случаях, а в остальных оно не возникло. Результаты диспансерной реабилитации данной группы больных были сопоставлены с таковыми у 36 других больных, которые (также занимались регулярно Физическими тренировками, но у них не проводилась ни целенаправленная диагностика ранних проявлений обострения болезни, ни профилактическое физиолечение. Сравнение проведено по трем основным критериям эффективности реабилитационных мероприятий на "Д" этапе: по динамике данных физической работоспособности, показателей функции внешнего дахания и частоты обострений бронхита. Сравнение показало, что динамика работоспособности и показателей!функции внешнего дыхания под влиянием реабилитационных мероприятий в обеих группах была одинаковой. Однако в первой.из них частота обострений болезни в среднем на одного больного в год уменьшилась в 7,8 раза (с 2,43+0,26 раза за год до начала реабилитаций до 0,31+0,04 раза в период наблюдения, Р< 0,05), тогда как во. второй - только в 3,9 раза (с 2,63+0,63 до 0,6+0,07, Р < 0,05). В результате диспансерной реабилитации у больных основной группы через год существенно снизилась частота жалоб на калель (в 2,7 раза). К концу занятий капель беспокоил постоянно лишь 18 (26%) больных. При втом интенсивность его по сравнению с исходным уровнем уменьшилась.в среднем на 70^, (при оценке в баллах). Количество больных, выделявших за сутки более 20-30 мл мокроты, снизилась в 5 раз. За период реабилитации все.больные научились правильно и аффективно откашливать мокроту, следить за дренажем бронхов» Число больных, предъявлявших жалобы на .затрудненное дыхание, дахательный дискомфорт уменьшилось в 7 раз, а выраженность этого симптома снизилась в среднем на 91%. Почти все больные прекратили прием бронхолитиков, которыми ранее пользовались постоянно (из 19 больных к концу реабилитационных мероприятий ими пользовалась постоянно только I больная). Возникающие затруднения дыхания они научились снимать с помощью дыхательных и релаксационных упражнений. Частота жалоб на одышку при физической

нагрузке снизилась на 30?. При этом она возникал при значительно более интенсивник нагрузок, чем ранее. После курса реабилитации только двое из 35 больных, отмечали постоянные, ноющего характера боли в груди. Только 3 из 23 больных отмечали повышенную потливость, быструю утомляемость. 3 группе сравнения" у пациентов через год.отмечен в клиническом состоянии рост как частоты жалоб, так их интенсивность» При этом наиболее существенно участились жалобы на слабость, потливость (на 46/5),'боли.в грудной клетке (на пО%) и несколько реже - на одашку (на 2€%), затрудненное дыхание ■ (на 22%) и кашель (на 12$).

Кроме того, у больных основной группы следует отметить ряд общих изменений, происшедших за период наблюдения. У них сформировалось активное отношение к тренировочным занятиям и осознание установок на выполнение реабилитационных мероприятий, стремление к здоровому образу кизни. Занятия МК для многих стали потребностью. Практически у всех больных наблюдалось увеличение подвижности и улучшение координации движений, расширение объема бытовых нагрузок. Двое больных стали супружеской парой, у двоих в дальнейшем родились дети.

Изучение показателей функции внешнего дыхания у больных основной группы позволило наблюдать-.увеличение большинства показателей почти у половины больных. Исключением является лишь значения ЖЕП, улучшившиеся;в процессе ре.аЙ№1Т.адии-- у 1/3 больных. Следует отметить, что у ряда больных спирографяческие показатели нормализовались ранее» во время лечения на предыдущем (санаторном) этапе и диспансерное лечение они начинали при исходных нормальных показателях, В связя х этим был проведен раздельный анализ показателей ФВД в зависимости, от их исходного уровня. При этом выявлено, что у больных основной группы с нормальными показателями §£Д за период наблюдения ухудшения их не происходило, что можно было расценить либо как отсутствие прогрессировали, либо как стабилизация достигнутых результатов. Среди больных с исходно измененными вентиляционными показателями наблюдалась существенная положительная динамика их средних величин. При этом наиболее существенной она была среди показателей, характеризующих бронхиальную проходимость. Так, после реабилитации число больных со сниженными значениями ОФВц уменьшилось на 10%. Прирост средних значения ОФВт по отношению к исходному уровню составил в среднем

67?,. Частота сниженных значений МШ1 уменьшилась на 17%, а увеличение в среднем составило 60%. Низкие значения hUCgq, UOCyg в среднем возросли соответственно на 46% и 47%, а ГЛМ выдоха - на 13% (Р <0,05). В группе сравнения также не было выявлено ухудшения исходно нормальных показателей, но не наблюдалось и существенного улучшения исходно сниженных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость. Средняя величина 0EJ1 в процессе реабилитации достоверно не изменялась, однако при этом наблюдались позитивные сдвиги в ее структуре в виде снижения средних значений С OI и увеличения 1'£31. В труппе сравнения подобной перестройки структуры ОЕЛ не произошло.

Комплексная оценка динамики вентиляционных показателей выявила, что в результате реабилитации увеличилось на 36% число больных (с 12 до 37 больных), не имеющих вентиляционных нарушений. Количество больных, имевших умеренные нарушения вентиляции сократилось на 19% (с 43 де 30 больных), а с выраженными и резкими . практически не стало (только I больной). В группе сравнения числе больных, не имеющих вентиляционных нарушений уменьшилось на 8%, а с выраженными нарушениями их стало больше так же на В%.

Мероприятия диспансерной реабилитации позволили существенно повысить Физическую работоспособность.в основной группе больных ХОБ. Зта динамика наблюдалась у 52 больных, у 6 больных она не отмечалась и у 4 была негативной. Б среднем пороговая мощность возросла через I год на 30 Вт, т.е. на 40%, а суммарная работа более, чем в 2 раза (на IIK). В группе сравнения эти показатели снизились за этот период на 10%. После выполнения реабилитационной программы изменились факторы» определяющие толерантность к Физической нагрузке. Так, в основной группе на 34% возросло число больных, завершавших велоэргометрическую пробу на уровне субмаксимальной частоты сердечных сокращений (с 41 до 75%.). Одышка, в этом качестве, наблюдалась в 2 раза реже (с 33 до 15%), а ухудшение бронхиальной проходимости - в 3 раза (с 20 до 6%). В группе сравнения структура факторов, ограничивающих продолжительность нагрузочной пробы, через.Г год не менялась. В результате реабилитации в 3 раза больше (с 17 до 54%) стало больных с нормальным течением постнагрузочного периода, в то время как затянутый (более 10 минут) наблюдался в 1,7 раза реже (с 72 до 44%). Важным моментом, на наш взгляд, являлись уменьшение с II до И% количества больных с постнагрузочным ухудшением бронхиальной проходимости. Изменений

- 1Ь -

в течении восстановительного периода у больных, не проходивших реабилитации, не отмечалось. Реабилитационная программа позволила увеличить в 2 раза (с 8 до 16%) число больных, которые могли быть уже отнесены к разряду полностью работоспособных. Число ограниченно работоспособных увеличилось также в 2 раза (с 30 до 67^) в основном за счет больных, имевших значительные ограничения работоспособности. В результате в 4,2 раза уменьшилось число последних (с 62 дс 15$). В груше сравнения подобной динамики не было. Напротив, через год число больных со значительным ограничением работоспособности увеличилось на 1В% (с 36 до 54$).

В качестве показателей э<Мекта реабилитационных мероприятий были изучены реакции сердечно-сосудистой и дыхательной (частота дыхания, 0ФЕ|, МОС^, МОС^) систем на стандартную физическую нагрузку до и после диспеноерной реабилитации. Выявлено, что до начала восстановительных мероприятий прирост частоты пульса при нагрузке составил в среднем 70+3,2% от исходного уровня, а после курса реабилитации - 53+2,6;«. Прирост частота дохания - соответственно 56+2,8/5 и 44+1,7$, т.е. после реабилитации частота сердечных сокращений и частота дос^ния при той же Физической нагрузка на 24$ и на 22% возрастали менее существенно, (Р < 0,05), чем до лечения. Положительные реакции показателей ФВД на стандартную физическую нагрузку до лечения били отмечены у 515? больных, после реабилитации у 61«, т.е. на ЗОЙ чаще (Р * 0,05), Напротив, частота негативных реакций снизилась в 2,6 раза (49% при первичном исследовании и 195? - при вторичном, Р< 0,06).

"интегральная оценка параклинических поклзателей воспаления выявила в основной группе снижение активности воспаления у 82% больных, в том числе купирование ее у 53$ из них.

В механизме формирования противовоспалительного эффекта мсжно выделить, на наш взгляд, следующие моменты: позитивную переотройку системного иммунитета и формирование благоприятных типов адаптации. В частности, изучение состояния системного иымуни*' тета указало на стимуляцию Т-систеиы иммунитета в виде роста в Й раза количества больных с нормальным процентным содержанием в крови Т-лимфоцитов и уменьшением т 28% числа больных о низким содержанием Т-активных лишТоцитов. Другим важным моментом со стороны системного иммунитета являются данные, полученные с помощью спонтанного и стимулированного НСТ-теста. I) результате реабилитд-

цконкых мероприятий па 19% меньше (с 60 до 50) становилось больных, имеющих высокие значения спонтанного НСТ-теста, что можно свЛзать с уменьшением антигенного раздражения нейтро(|>илов<, Почти в 2 раза (с 64 до 36%) меньше становилось больных с низкими знаг-чениями стимулированного НСТ-теста, т.е. повышались резервные возможности бактерицидного кислородозависимого потенциала нейтро-§Ш08.

Изучение реакции адаптации выявило у больных основной группы узеличениз на 12? (с 19 до 31) количества больных с реакцией тренировки, сохранение на прежнем уровне (5Ж) с зоной спокойной активации и исчезновение - с реакцией хронический стресс. В группе сравнения динакика иммунологических показателей отсутствовала и возрастала че.зтота напряжения адаптации (рост числа больных с ЗПА с 33 до 58%)а

Т1ри анализе результатов непрерывно-цикловой реабилитации, по разработанной нами балльной оценки выявлено улучшение у 70,5% больнмх, стабилизация заболевания у 25$, а ухудшение у 4,5". В группе сравнения через год улучшения не наблюдалось, стабилизация процесса была в а ухудшение - у 18% больных.

В основной группе количество обострений заболевания на I больного за год реабилитационного лечения на "Д" этапе снизилось по сравнению с предшествующим годом в среднем в 5 раз, число дней нетрудоспособности - в 9 раз. В группе сравнения за тот же период наблюдения выявлено снижение соответственно в 1,2 и 2 раза (табл. I).

Таблица 1

. Динамика медико-экономических показателей эфсТюктивности реабилитации (Ю+)

Показатели. ! Срок исследо-1 вания 1 | Группы ! основная ! 1 сравнения

Частота обострений (количество) за год до реабилитации 2,54+0,2 йе5ч+0,2

за период наблюдения 0,5+0,02* 1,98+0,2 х

Длительность временной нетрудоспособности за год до реабилитации за период . наблюдения 0+4,3 5,2+1,0х 37,4+2,0 18,1+1,3»

х - Р < 0,05

Таким образом, приведенные данные, характеризующие медико-экономическую эффективность разработанной методики реабилитации подтверждают полученные клинические, функциональные и лабораторные результата. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что внедрение непрерывно-цикловой реабилитации в практику явится важным условием совершенствования оказания медицинской понощи пульмонологическим: больным на диспансерам этапе.

выаоды

1. Больные хроническим обструктивным бронхитом, после стационарного лечения( по поводу обострения болезни и последующей санаторной реабилитации, нуждаются з продолжения восстановительных

■мероприятий, т.к. у 70$ из них сохраняются признаки активного воспаления, у нарушения функции внешнего днхаккя, у 60$ -снижение показателей системного иммунитета, у 505 - физической работоспособности.

2. Разработанная непрерывно-цикловая методика 10-12 месячного активного восстановительного- лечения, .больных хроническим, ебструкз'яв-кым бронхитом на диспансерном этапе реабилитации, позволяет существенно улучшить клиническое состояние, снизить степень активности воспаления и улучшить или нормализовать вентиляционные показатели -у 8С# больных, уменьшить частоту обострений болезни - в 5 раз и продолжительность временной нетрудоспособности - в 9 раз.

3. Однократное воздействие на грудную клетку термовибромассажа с частотой 30 Гц у больных хронически бронхитом улучшает переносимость последующей физической нагрузки: повышает в среднем на 29% пороговую мощность, на 66% - общую работу, на 15$ увеличивается количество больных, способных выполнить нагрузку при субмаксимальной частоте сердечных сокращений.

4. Систематический термовкбромассая грудной клетки перед кандым занятием лечебной физкультурой существенно увеличивает эффективность последней у лиц с низкой физической работоспособностью, в результате чего за время выполнения реабилитационной программы в течении года достигается рост пороговой мощности в среднем на 687), общей работы на 241%, на 3-1% увеличивается количество больных, способных выполнить физическую нагрузку на уровне субмаксимальной частоты сердечных сокращений без бронхоспастичес-кой реакции.

5. У 6?,больных хроническим обструктивнкм бронхитом при !■■ трернвно-цикдовсК реабМиТйции на диспансерном этапе могло предупредить обострения бронхита путем активного раннего.выявления начальных пр"энакоз ухудшения состояния и проведения в »тот момент лечения Физическими 1%кюрй.чи, а тагске уменьшить частому обострения болезни при таком пс\пхо,£с в 7,6 раз за год.

Рекомендации для практики

1. После лечений обострения хронического обструктивного бронхита в стационаре и Последующей восстановительной тепапиг (в спе-цйагизкроганнсм отделении больницы, пригородном санатории, санатории-проФилактории) сохраняются признаки активного воспаления, вторичной иылуг.едеФици*» остаются сниженными физическая работоспособность V вентиляционные показатели. Поэтому таким больным »океана дальнейшая реабилитация на диспансерном этапе в виде Ногшерлзно-цикловой терапии Физическими Факторами, Противопоказание:» для зтосС следует ста тать: резко выраженную активность восиа-денйя, легочное сердце ,а стадии декомпенсации, острые (либо обострение) сопутствующих эяоочеваний.

2, 1! егре/л)21I о-1 у» кл он ая реабилитация включает в себя рмбула-тарные заяйтия лечебной фиг культурой на тренирушем уровне 2-3 раза в неделю не I часу в течении 1С—1?. месяцев, ежедневные домаш-Шю занятия дыхательной гимнастикой, общее УчО в зимние месяцы, ^риеи кислородного коктейля с оуварани отхаркивающего и общеукреп-йюощего действия перед занятиями Л'Ж и проведение циклов профилак-"й№есхого лечения Физическими факторами при выявлении рьнних признаков .ухудесчия состояния.

Больным с низкой физической работоспособностью (пороговая Мощность ниже 90 Вт) либо отмечающим затрудненное дыхание при или После физической Нагрузке рекомендуется за 30-40 минут перед лечебной фиэ1ульТурой проводить термовиброкассаж грудной клетки аппаратом "Чародей" с частотой 30 Гц по лабильной методике и продолжительностью 10-12-15 минут.

4. Дневник самоконтроля, заполняемый ежедневно больными, вклкчаищий в себя данные, выраженные в баллах, об отдельных клинических проявлении "болезни, о количестве принимаемых медикаментов, Температуре тела, частоте пульса и дыхания, а также проведение дважды в неделю ПК шдохь. и раз ъ месяц Теста "сигма - СОЭ" позволяй« выявить налаао обострения «бронхита» Ранними диагност/.-^¿'саини хрмертт ^гяч> 'соетзыт во'гут быть« нарастание клеши-

ческой симптоматики, уменьшение максимальной объемной скорости вццоха на 0,5 л/сек и более, увеличен!« разницы сначений сигма-ССГ> интактной и обработанной ультразвуком крови на 3 w,t и более,

5. В случае появления признаков активации воспалительного процесса рекомендуется назначение анбулаторно аппликаций тор*а при температуре 40-42°, экспозиции 2С-30 минут, на курс 6-8 воздействий. При ухудшении дреня.ча бронхов рекомендуется назначение ингаляций с отхаркивюн'км действием и проведение вибрации от аппарата "Элмаз" по стабильной ¡.¡столике с частотой ICO Гц, экспозиции от 5 До 10 минут, ни курс 5-6 воздейстний. При наличии бронхоспастического синдрома назначается вибрация грудной клетки от аппарата "Чародей" по лабильной методике с частотой ICO Гц и окспоэиции 10-12 минут и электрофорез 2,5?. раствора аминазина на область проекции корней легких, поперечная методика, плотность тока до 0,05 иА/см^, экспозиции 20-30 минут, 8-9 обеих процедур на курс.

6. Для оценки результатов диспансерной реабилитации предлагается использовать разработанную нами оце:;ку в баллах, которая позволяет объективизировать донше. Сравниваются все субъективные (кашель, затрудненное дыхание, одгака, боля в грудной клетке, признаки интоксикации) и объективные (клинический анализ крови, • биохимические, иммунологические, ¡функциональные} дачше, выраженные в баллах и дается тагске в баллах заключение о динамике.

Если после лечения учитываемый показатель нормализоватся, то он оценивается в 4 балла. Если улучшился более чем на 75?, - 3 баггл, .на 25-75!? - 2 балла, на 10-24^ - I балл, не изменился (колебания 10%) - 0 баллов, ухудшился (- I баял). Затем подсчиты-вается сумма и делится на число учтенных показателей. Полученные значения отражакт эффективность лечения: ниже 1,0 - ухудиские;

I до 2 - стабилизация процесса; более 2 баллов - улучшение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пелоидотерапия как метод реабилитации больных хроническим бронхитом на санаторно-.курортном этапе. // Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких.-М.{ Барнаул, 1985.- Т.Н. - С.119-120 (авт. Зарипова Т.Н., Андрейко Л.II.).

2. Влияние ЛФК на клиническое состояние больных хроническим бронхитом в процессе "Д" наблюдения. // Молодежь и научно-технический прогресс.- Тонек, 1966. - С.71.

3. Перспективы повышения качества лечения больных хроническим бронхитом, кителей Сибири. // Катер, учред. конф. Всероссийского общества пульмонологов.- Бтнь, 1966.- С.126-128 (соавт.Зарипова Т.Н., Андрейко Л.Н.).

4. Использование физических Факторов в профилактике больных хроническим обструктивном бронхите. // Новые подходы в использовании физических преФормировадных и природных факторов: Тез.докл. Всерос, кокф,- Махачкала, 1968,- С.179.

5. Длительные Физические тренировки на диспансерном этапе реабилитации больных Хроническим бронхитом. // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической Фязиобальнсотералии.- Свердловск, 1909.- С.И0-И6.

6. Анализ причин недостаточной эффективности санаторного этапа реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом. // Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания.-Барнаул, 1989,- С.67-89 (соавт. Зарипова Т.Н., Волкова Л.И., Андрейко Л.Н.).

7. Использование термовибромассата грудной клетки у больных хроническим обструктивным бронхитом для улучшения переносимости физических нагрузок // Тер, архив,- 1990.- № I,- С.76-78 (соавт. Зарипова Т.Н.).

8. Дифференцированная терапия физическими Факторами и вторичная Физиопрофилактика заболеваний органов дыхания в условиях сада-тория и диспансерного наблюдения! Кетодич, рекомендации. - Томск," 1990,- 18 с. (соавт. Зарипова Т.Н. и др.).

9. Физическая работоспособность и состояние функции внешнего ддаания больных хроническим бронхитом при комплексном использовании тер-ювиброыассажа // Низкочастотная вибротерапия,- Томск,

1990.- С.52-57 (соавт. Зарипова Т.Н. )„

10. Способ реабилитации больных хроническим бронхитом // а.с. 1СС2523, опубл. бюл. 40 от 30.10.90 (соавт. Зарипова Т.Н., Креймер А.Я.). . '

И. Оптимизация физических воздействий в лечении и профилактике неспецифических заболеваний легких; Методические рокомондации,-Томск, 1991,- 8 с. (соавт. Зарипова Т.Н. и др.).

12 ■„ Непрерывно-цикловея программа реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом на диспансерном отеле.// Тезисы -2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.- Челябинск,

1991. - » 1048.