Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Применение компьютерной оптической навигации при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

На правах рукописи ¿05002340

Петухов Алексей Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО

СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: д.м.н. Корнилов Николай Николаевич

Официальные оппоненты: д.м.н. профессор Линник Станислав Антонович

д.м.н. Шильников Виктор Александрович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова.

Защита состоится «29» ноября 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России

Я-

Автореферат разослан,^i> октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор^-, •---- Кузнецов И.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТЭКС - тотальное эндопротезирование коленного сустава КН - компьютерная навигация.

ДДЗКС - дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава.

Актуальность исследования

Патология крупных суставов встречается у 6,5% взрослого населения, среди всех заболеваний костно-мышечной системы на долю крупных суставов приходится 25,7%. При деформирующем артрозе, приводящем к временной нетрудоспособности, коленный сустав поражается в 44,4% случаев, поэтому повышение эффективности лечения имеют важное медико-социальное и экономическое значение (Шапиро К.И., 1991,1997; Тихилов P.M., 2009).

Общепризнанно, что при распространённом поражении патологическим процессом всех суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав, сопровождающемся тяжёлыми функциональными нарушениями, наиболее эффективным хирургическим способом лечения является его тотальное эндопротезирование. Замещение коленного сустава на искусственный позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава (Новоселов К. А. 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 2003; Sultan P.G., 2003; Moffet H., 2004, Insall, 2005).

Вместе с тем, несмотря на большой накопленный опыт тотального эндо-протезирования коленного сустава (ТЭКС), постоянное совершенствование дизайна, материалов и технологий изготовления эндопротезов, у 3-12% оперированных больных по ряду причин нуждается в проведении ревизионных вмешательств, в ближайшие и отдалённые сроки после первичной операции (Куляба Т.А., 2006; SooHoo, 2006; Bozic, 2010). Среди причин, приводящих к необходимости ревизионного эндопротезирования коленного сустава, на первом месте находятся ранние и поздние инфекционные осложнения (Fehring et al; 2001; Da-rouiche R.O., 2004), a на втором - асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, развивающаяся, в том числе, вследствие неправильной простран-

ственной ориентации компонентов эндопротеза, нестабильности коленного сустава из-за неравномерности сгибательного и разгибательного промежутков (Brown et al; 2006) или погрешностей при цементировании.

На протяжении последних десятилетий в травматологии и ортопедии прослеживается чёткая тенденция повышения точности хирургических манипуляций для достижения наилучших результатов лечения больных. В настоящее время многие виды оперативного лечения превратились в сложный технологический процесс, на каждой стадии которого хирург нуждается в специализированных технических средствах, позволяющих дополнительно контролировать точность своих действий.

Ретроспективные исследования отдалённых результатов ТЭКС доказали важность идеального восстановления оси нижней конечности и правильного расположения компонентов эндопротеза (Berend М.Е., 2004; Manzotti А. et al., 2008; Matziolis G. et al., 2007; Fang D.M., 2009).

Однако, несмотря на обилие механических технических средств, ошибки при имплантации эндопротезов продолжают допускать даже опытные хирурги. По данным литературы, отклонение от правильного пространственного расположения бедренного и большеберцового компонентов более 3 градусов наблюдается почти в 10% случаев (Mahaluxmivala J., 2001; Berend М.Е., 2004; Fang D.M., 2009; Maniar R.N., 2011).

Следует подчеркнуть, что основным фактором, приводящим к преждевременному износу компонентов эндопротеза коленного сустава и, как следствие, развитию их нестабильности, являются ошибки, допускаемые хирургами при установке имплантатов (Fehring Т.К. et al., 2001; Barrack, 2001; Sharkey P.F. et al., 2002). Ensini (2007) выделил три группы причин хирургических ошибок. Первая - причины, связанные с экстрамедуллярными направителями, в частности, их неправильное пространственное расположение и настройка. Вторая -связанные с интрамедуллярными направителями, например, ошибки при выборе точки вскрытия канала, деформации диафизов, широкий костномозговой канал. Третья - погрешности при выполнении костных спилов, а именно, мигра-

ция резекторного блока при остеопорозе эпиметафиза и отклонение лезвия на участках остеосклероза или остеопороза. Таким образом, существующие традиционные инструментальные системы не обеспечивают достаточной, воспроизводимой в серии точности хирургических манипуляций вне зависимости от опыта ортопеда (Chauhan S.K., 2004; Bäthis H., 2005).

Данные факты явились побуждающим мотивом для разработки систем компьютерной навигации (КН), чтобы помочь хирургу наиболее точно восстановить нормальную ось нижней конечности с учётом индивидуальных особенностей пациента за счёт точного пространственного расположения компонентов эндопротеза, а также сбалансировать сгибательный и разгибательный промежутки для обеспечения адекватной стабильности сустава в пределах всей амплитуды движений (Saragaglia D., 2001; Nabeyama R., 2004; Picard F., 2007; Sis-ton R.A., 2007).

К сожалению, обоснование показаний и противопоказаний для применения компьютерной оптической навигации и анализ результатов её клинического применения отечественными авторами до настоящего времени не проводился, в связи с чем отсутствуют чёткие представления об особенностях хирургической техники использования КН при установке эндопротеза.

Настоящее исследование посвящено изучению аспектов клинического применения КН при ТЭКС, в частности, особенностей хирургического вмешательства, точности пространственной ориентации компонентов эндопротеза и влияния на функциональные исходы лечения больных с гонартрозом.

Цель исследования

Обоснование клинического применения компьютерных оптических навигационных систем при первичном ТЭКС на основании клинико-рентгенологического, биомеханического и электромиографического анализа результатов лечения больных гонартрозом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности хирургического вмешательства при использовании компьютерных оптических навигационных систем (продолжительность опера-

ции, специфика и технические сложности выполнения отдельных этапов операции).

2. Оценить влияние навигационной системы на точность пространственной ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава.

3. Провести анализ функциональных исходов лечения пациентов после тотального замещения коленного сустава с использованием компьютерной оптической навигации в сравнении с традиционной методикой.

4. Выявить осложнения, развивающиеся при выполнении ТЭКС с использованием КН, и определить пути их профилактики и устранения.

5. Основываясь на полученных результатах, уточнить показания и противопоказания к применению КН для обоснования необходимости её использования при первичном ТЭКС.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен комплексный (клинико-рентгенологический, биомеханический и электромиографический) сравнительный анализ результатов применения КН при первичном ТЭКС.

Реализация предложенной схемы выбора необходимости использования КН при первичном ТЭКС для лечения больных с гонартрозом позволяет улучшить результаты лечебного процесса.

Практическая значимость работы

Определены и обоснованы показания и противопоказания к использованию КН при первичном ТЭКС, основывающиеся на сравнительном анализе функциональных исходов лечения пациентов после тотального замещения коленного сустава с использованием КН в сравнении с традиционной методикой.

Уточнены технические особенности хирургического вмешательства при проведении первичного ТЭКС с использованием компьютерной оптической навигационной системы, что облегчает её внедрение в клиническую практику.

Применение КН в клинической практике привело к улучшению ранних функциональных исходов лечения пациентов с гонартрозом после ТЭКС.

Анализ результатов ТЭКС с использованием КН в сравнении с традиционной методикой позволил выявить возможные ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения больных, дать рекомендации по их предупреждению и лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение пространственной ориентации компонентов эндопротеза позволило установить, что применение компьютерной оптической навигационной системы у больных с гонартрозом повышает точность установки имплантата: после операции в основной группе ось конечности варьировала в пределах ±3° у 91,7% больных, в сравнении с 80,0% у пациентов контрольной группы.

2. Проведенные клинические, биомеханические и электромиографические методы исследования свидетельствуют о том, что, применение КН при ТЭКС достоверно приводит к лучшим функциональным показателям на сроках до 3-6 месяцев после операции в сравнении с традиционной хирургической техникой, однако в дальнейшем различия нивелируются, за исключением сгибания в коленном суставе, которое через 12 месяцев после операции у пациентов основной группы превышает контроль - 75°±10° и 85°±10° соответственно.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов ортопедов Санкт-Петербурга и научно-практических конференциях.

К настоящему времени метод ТЭКС с использованием КН внедрён в отделениях ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертации используются при обучении на базе института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, усовершенствующихся по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах, в том числе 149 страницах текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических реко-

мендаций и библиографического списка литературы, включающего 48 работ отечественных и 169 - иностранных авторов. Текст пояснён 31 таблицей и иллюстрирован 72 рисунками.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены сведения о результатах обследования и лечения 120 больных с гонартрозом III стадии в возрасте от 27 до 82 лет. Все пациенты проходили хирургическое лечение в ФГБУ "Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена" с 2006 по 2009 год.

Во время операции использовали навигационную систему VectorVision фирмы "BrainLAB AG" (Германия), состоящую из неподвижных и мобильных датчиков, инфракрасной камеры с излучателем, улавливающей перемещение датчиков в пространстве, и компьютера с программным обеспечением.

В системе КН, использованной нами, программное обеспечение было универсальным, что позволило применять эндопротезы и инструменты различных типов, в частности, нами использовались эндопротезы с фиксированной платформой AGC, производства Biomet (Великобритания), а также Sigma, производства De Puy J&J (США).

В работе использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, электромиографический и статистический методы исследования.

Непосредственные исходы и ближайшие результаты лечения изучены у всех оперированных больных.

Комплексную оценку функции коленного сустава перед операцией, через три, шесть и двенадцать месяцев после операции проводили с использованием балльных шкал WOMAC (Bellamy, 1989) и KSS (Insall et al., 1989).

Рентгенологическое исследование включало рентгенограммы коленного сустава, выполненные на аппарате ТУР-2 (Германия) в нескольких проекциях: переднее-задней и боковой лёжа - до операции и в первые сутки после операции и телерентгенограммы нижней конечности - до операции и через 7-10 дней после операции для определения оси нижней конечности.

Для объективной качественной и количественной оценки влияния ТЭКС на возможность поддержания позы в статике и на походку использованы биомеханические методы исследования: стабилометрия, динамометрия, подогра-фия. Обследование пациентов выполнено на биомеханическом компьютерном диагностическом комплексе «Диаслед» (Санкт-Петербург, Россия), причём наиболее показательными оказались данные, полученные до операции и через 6 и 12 месяцев после операции.

Для оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата поражённой нижней конечности проведено исследование биоэлектрической активности мышц бедра. У пациентов основной и контрольной групп нами изучен электропотенциал прямой мышцы бедра, являющейся разгибателем голени, и двуглавой мышцы бедра - основного её сгибателя. Электромиографические исследования проведены на компьютерном комплексе "Нейро-ЭМГ-4" (Россия) перед операцией, и через 6 и 12 месяцев после операции.

Статистическая обработка полученных данных проведена методами параметрической и непараметрической статистики.

Технические особенности применения КН «Уе^огХЧвшп» при ТЭКС

В компьютерных навигационных системах анатомическая модель заложена в программное обеспечение, и её приведение в соответствие с индивидуальными особенностями пациента производится путём интраоперационной поэтапной регистрации контрольных точек и отслеживания калиброванного инструмента с инфракрасными датчиками, устанавливаемыми на ориентирах в рабочем поле при помощи инфракрасных камер. Благодаря этому, отпадает необходимость в дополнительном предоперационном планировании с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии, или рентгеновских снимков. Вместе с тем, точность соответствия виртуальной анатомической модели истинным анатомическим параметрам напрямую зависит от качества регистрации контрольных точек.

Система помогает хирургу точно оценить степень деформации и контрактуру коленного сустава, проанализировать кинематику бедренно-

большеберцового и бедренно-надколенникового сочленения, спланировать размеры и пространственную ориентацию имплантата в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента, проконтролировать выполнение костных опилов и степень баланса капсульно-связочных образований, изучить и задокументировать конечный результат эндопротезирования (восстановление оси конечности, устранение контрактуры, стабильность сустава в пределах всей амплитуды движений). Следует подчеркнуть, что система является только вспомогательным средством в работе ортопеда и не может заменить его профессиональный опыт или снять с него ответственность за результат операции.

Программа идентифицирует кость по геометрической форме прикрепленного датчика. У-образный датчик прикрепляется к бедренной кости, а Т-образный датчик - к большеберцовой кости. Для того, чтобы избежать контакта между датчиками и хирургическими инструментами, при размещении датчиков нужно учитывать размер как имплантата, так и хирургических инструментов. Важно надёжно зафиксировать стационарные датчики. Любое смещение датчиков может повлиять на всю измерительную систему координат, что приведет к ошибочному отображению инструментов, и в этом случае процесс регистрации необходимо выполнять заново.

Программа использует зарегистрированные точки для того, чтобы создать трехмерную реконструкцию эпифизов бедренной и большеберцовой костей пациента, определить ось конечности, автоматически спланировать и вычислить размер и положение имплантата, а также уровни резекции.

При «стандартном» рабочем процессе сначала регистрируем бедренную кость, а затем сразу же выполняем регистрацию большеберцовой кости. После завершения регистрации большеберцовой кости и верификации рассчитанной модели определяется величина деформации и выраженность контрактуры коленного сустава. Далее программа автоматически вычисляет размер и положение бедренного компонента на основании точек, полученных во время регист-

рации бедренной кости, а также технических условий производителя эндопро-теза.

После выполнения резекций бедренной и большеберцовой костей при помощи «вставок» производится балансировка связок, во время которой можно проверить размер медиального и латерального промежутков, который программа отображает в миллиметрах. Проводя необходимые элементы релиза, необходимо добиться равных значений в медиальном и латеральном отделах.

Когда завершены все шаги планирования, резекции и верификации костных опилов на примерочных компонентах эндопротеза, можно перейти к шагу определение оси конечности после навигации. После имплантации тотального эндопротеза коленного сустава можно также количественно оценить ось конечности, амплитуду движений и баланс мягких тканей и сохранить эти данные.

Результаты применения КН при ТЭКС

Для оценки результатов лечения в зависимости от метода оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы: 1 группа (основная) - 60 больных, оперированных с использованием КН; 2 группа (контрольная) -60 пациентов, оперированных по традиционной методике с использованием инструментальных систем ориентировки резекторных блоков.

Перед ушиванием раны измеряли величину рассечения сухожильной части четырехглавой мышцы бедра. Длина разреза сухожильной части четырехглавой мышцы бедра проксимально от верхнего полюса надколенника составила в основной группе - 3,0-4,0 см., в контрольной - 5,0-6,0 см. При использовании КН сокращение протяжённости артротомии стало возможным, благодаря тому что во время ориентировки резекторных блоков отсутствовала необходимость широкого обзора операционного поля для одновременной оценки нескольких анатомических ориентиров ас! осиШв, что положительно отразилось на снижении травматичное™ вмешательства и, как следствие, сроках восстановления функции сустава.

В основной группе больных, оперированных с применением КН, нами проведен анализ величин сгибательного и разгибательного промежутков: разница

между ними составила всего 1,0±0,5 мм. (от 0 до 1,8 мм.). В контрольной группе, при традиционном замещении коленного сустава контроль за балансом мягких тканей в значительной степени определяется интуицией и ощущениями хирурга и не может быть измерен количественно.

При верификации костных спилов во время операции ТЭКС с использованием КН нами установлено, что фактическая плоскость резекции отличалась от запланированной в 70 % случаев. При выполнении дистального спила бедренной кости отклонение лезвия во фронтальной плоскости составляет 0,8°±0,4°, в сагиттальной - 1,5°±1,3°; при опиле большеберцовой кости отклонения во фронтальной и сагиттальной плоскостях достигают 0,7°±0,5° и 1,1°±0,9° соответственно. Качество костных опилов во время стандартной операции проверяется лекалом ас! осикэ и не может быть оценено количественно, а отклонения плоскости резекции до 2-3 градусов (на склерозированных участках кости) довольно сложно заметить на глаз, особенно если опил равномерен.

Среднее время операции в основной группе составило 125±20 минут, в контрольной группе -100±10 минут.

Характеристика больных по данным рентгенологического обследования

Среднее отклонение от оси нижней конечности составило 0,88°±1,95° (диапазон от 5° варусной деформации до 3° вальгусной) у пациентов основной группы и 1,03°±2,54° (диапазон от 7° варусной деформации до 5° вальгусной) у пациентов контрольной группы. В 91,7% (55/60) ось нижней конечности варьировала в пределах ±3° в основной группе по сравнению с 80,0% (48/60) в контрольной. В основной группе в 8,3% (5/60) ось нижней конечности выходила за пределы допустимых 3° (максимальное отклонение 5°) по сравнению с 20,0% (12/60) в контрольной (максимальное отклонение 7°). Из этих 12 случаев, в 2 (3,3%) - ось конечности отклонялась более чем на 5°.

Для бедренного компонента у 100% (60/60) пациентов основной группы отклонение от оси конечности во фронтальной плоскости варьировало в пределах ±3° по сравнению с 93,3% (56/60) в контрольной.

У 90,0% (54/60) пациентов основной группы отклонение бедренного компонента от оси нижней конечности в сагиттальной плоскости варьировало в пределах от 0°-5° сгибания, по сравнению с 71,7% (43/60) в контрольной.

Отклонение положения большеберцового компонента от оси нижней конечности во фронтальной плоскости у 98,3% (59/60) пациентов основной группы варьировало в пределах ±3° по сравнению с 95,0% (57/60) у больных контрольной группы, составляя 0,08°±1,31° (диапазон от 4° варусной деформации до 3° вальгусной) и 0,23°±1,70° (диапазон от 7° варусной деформации до 5° вальгусной) соответственно.

В сагиттальной плоскости отклонение большеберцового компонента от оси нижней конечности в основной группе у 96,7% (58/60) пациентов варьировало в нормальных пределах сгибания по сравнению с 86,7% (52/60) в контрольной.

Анализ результатов клинического обследования пациентов основной и контрольной группы

Перед операцией достоверной статистической разницы между половозрастными показателями, выраженностью патологического процесса, а также степенью функциональных нарушений в обеих группах больных не было.

Отдаленные клинические исходы лечения со сроками наблюдения в 3, 6 и 12 месяцев изучены у всех пациентов. Контрольные обследования, во время которых измеряли фронтальную деформацию нижней конечности и амплитуду движений в оперированном коленном суставе, проведены в ФГБУ "РНИИТО им. P.P. Вредена". Для клинической оценки результатов ТЭКС применяли шкалу WOMAC и системы бальной оценки: KSS knee score и KSS function score.

Статистически значимые различия (t>3, надежность 99,9%) функции коленного сустава в основной группе отмечены по шкалам WOMAC и KSS FS -между числом баллов до операции и через 3 и 12 месяцев после операции, между числом баллов через 3 - 6 и 3-12 месяцев после операции. Учитывая, что различий через 6 и 12 месяцев после операции не выявлено, можно констатировать, что по шкале WOMAC значительное улучшение функции достигается уже

к 6 месяцам после операции. По шкале КББ КЗ статистически значимые различия определяются между числом баллов до операции и через 3 и 12 месяцев после операции, в период с 3 до 12 месяцев после операции. Статистически значимое увеличение объема движений определяется во все периоды после операции.

В контрольной группе больных статистически значимые различия (С>3, надежность 99,9%) функции коленного сустава отмечены по всем шкалам (\VOMAC, КББ КБ и К8Б РБ) - между числом баллов до операции и во все периоды после операции, а также через 3-6 и 3-12 месяцев после операции. Улучшение объема движений достигается к 6 месяцам, однако надежность полученного показателя составила 99%, что является недостаточным для клинических исследований.

Как в основной, так и в контрольной группе отмечены улучшение функции и увеличение объема движений в коленном суставе. Вместе с тем, с надежностью в 99,9 % можно утверждать, что в основной группе выявлены существенно значимые различия в увеличении объема движений в коленном суставе через 6 и 12 месяцев после операции, улучшение функции по шкале \VOMAC через 3 и 6 месяцев, по шкалам КББ КБ и КББ РБ - через 3 месяца после операции.

Результаты ТЭКС изучены у всех 120 (100%) оперированных больных через 1 год после операции. Оценку результатов проводили, учитывая жалобы пациента, уровень повседневной двигательной активности, данные клинического осмотра и рентгенологического обследования. Для количественной оценки функции коленного сустава использовали балльные шкалы (\МОМАС, КББ). В основной группе результаты лечения были расценены как отличные у 46 (76,7%), хорошие - у 12 (20,0%), удовлетворительные - у 2 (3,3%) больных. В контрольной: отличные - у 41 (68,3%), хорошие - у 15 (25,0%), удовлетворительные - у 4 (6,7%) больных. Неудовлетворительных исходов в обеих группах отмечено не было, повторные хирургические вмешательства не проводились.

Анализ результатов биомеханических исследований у больных основной и контрольной группы

В результате исследований выявлен ряд особенностей биомеханики при стоянии и ходьбе, причём наиболее показательными явились данные, полученные через 6 и 12 месяцев после операции.

Для определения устойчивости положения тела пациента выполнялось стабилометрическое исследование. Наиболее показательным параметром, отражающим смещение общего центра давления и асимметрию давления под стопами, нами принят коэффициент асимметрии (Табл. 1).

Табл. 1. Коэфс шциент асимметрии.

№ Группа До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Основная 1,54+0,35* 1,17±0,12 1.13+0,12*

2 Контрольная 1,47±0,32 1,21±0,12 1,18+0,22

* "различия показателей достоверны р<0,05.

Следует отметить, что у пациентов после использования КН наблюдается достоверно большее восстановление положения общего центра давления по сравнению с пациентами контрольной группы.

При анализе стабилографических исследований оценивали траектории движения центров давления конечностей и траекторию движения общего центра давления тела пациента: до операции наблюдалось ограничение амплитуды и уменьшение стабильности траектории общего центра давления на стороне поражения, после операции эти показатели улучшались у всех пациентов.

Улучшение походки пациентов после ТЭКС, установленное при анализе стабилограмм, подтверждалась при анализе подограмм на графиках интегрального давления. У пациентов обоих групп до ТЭКС наиболее информативные показатели изменялись следующим образом: длительность шага и время опоры контрлатеральной конечности, коэффициент ритмичности были увеличены, а время опоры контрлатеральной конечности уменьшено. После хирургического лечения показатели достоверно улучшались в обеих группах (Табл. 2,3,4).

Табл. 2. Длительность шага (в секундах).

№ Группа До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Основная 1,62±0,191 1,3410,12' 1,2210,12'

2 Контрольная 1,68±0,202 1,3310,152 1,26±0,172

1

' "различия показателей достоверны р<0,05.

Табл. 3. Длительность времени опоры / переноса (в секундах).

№ Группа До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Основная 1,16±0.191 0,4610.192 0,810,12' 0,5410,122 0,6810,12' 0,5410,122

2 Контрольная 1,24±0,203 0,44±0,204 0,8210,153 0,51±0,154 0,7310,173 0,5310,17"

1,2,3,4 -различия показателей достоверны р<0,05.

Табл. 4. Коэ( )фициент ритмичности.

№ Группа До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Основная 0,8610,04' 0,9410,04' 0,9610,03'

2 Контрольная 0,8510,042 0,9410,042 0,9510,032

1 2

' "различия показателей достоверны р<0,05. Динамика функционального состояния нервно-мышечного аппарата оперированной конечности в группах сравнения

У пациентов основной и контрольной групп нами изучен электропотенциал прямой мышцы бедра, являющейся разгибателем голени, и двуглавой мышцы бедра - основного её сгибателя (табл. 5, табл. 6).

Табл. 5. Электромиография прямой мышцы бедра. Средняя амплитуда

№ Группа До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Основная 134±12,31 262*38,7* 295±19,51

2 Контрольная 142±15,72 254±42,22 280±17,32

1 2

' "различия показателей достоверны р<0,05. Табл. 6. Электромиография двуглавой мышцы бедра. Средняя амплитуда

№ Группа До операции Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 Основная 102±39,21 265±34,5* 290*31,0*

2 Контрольная 98±41,82 245±35,22 275±31,72

1 2

' " различия показателей достоверны р<0,05.

На основании полученных результатов можно заключить, что при исполь-

зовании КН во время ТЭКС функциональное состояние нервно-мышечного ап-

парата оперированной конечности приводит к лучшим показателям в сроки до 3-6 месяцев после операции, в сравнении с традиционной хирургической техникой, однако через полгода после операции данные различия нивелируются.

Целесообразность применения компьютерной навигации при первичном замещении коленного сустава

Основываясь на накопленном опыте клинического применения КН, нами разработана рабочая схема для принятия обоснованного решения о необходимости её использования при ТЭКС (рис. 1).

Лечение в данном контексте объединяет показания и противопоказания к использованию КН при ТЭКС.

Рис. 1. Рабочая схема выбора необходимости использования КН при первичном ТЭКС.

Нами установлено, что в ряде клинических ситуаций применение КН невозможно. Например, при анкилозе или выраженной контрактуре тазобедренного сустава, вследствие того, что ротация ноги будет сопровождаться смещением таза, из-за чего возникнет погрешность при определении проксимальной точки оси конечности. КН неприменима при сложных деформациях в области голеностопного сустава, вследствие нарушения анатомии этой области возникнет погрешность при определении дистальной точки оси конечности.

ВЫВОДЫ

1. При использовании КН хирургическое вмешательство проводится в соответствии с заданным хирургом алгоритмом, важнейшей составляющей которого является диагностика анатомических ориентиров, определяющая степень соответствия виртуальной модели реальной клинической ситуации.

2. Использование КН повышает точность пространственной ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава во всех плоскостях, что позволяет снизить вариабельность оси нижней конечности в пределах ±3° с 20,0% в контрольной группе, до 8,3% в основной группе.

3. Анализ функции коленного сустава, основывающийся на изучении бальных шкал, данных электромиографии и биомеханических исследований свидетельствует о том, что применение КН при ТЭКС достоверно приводит к лучшим показателям на сроках до 3-6 месяцев после операции в сравнении с традиционной хирургической техникой. В дальнейшем различия нивелируются, за исключением сгибания в коленном суставе, которое и через 12 месяцев после операции у пациентов основной группы превышает контроль - 103,8°±7,2° и 95,8°±5,9° соответственно.

4. На этапе освоения методики использования КН могут развиваться специфические осложнения, связанные с необходимостью установки трекеров. Для их профилактики необходимо исключать ущемление мягких тканей около стержня, фиксирующего трекер, а также не применять стержни диаметром 5 мм у пациентов со сниженной прочностью костной ткани.

5. КН может быть использована в большинстве первичных ТЭКС, за исключением пациентов с анкилозом тазобедренного сустава и деформацией голеностопного сустава, позволяя добиться отличных результатов в 76,7%, хороших - в 20,0% и удовлетворительных - в 3,3% наблюдений. При диафизарных деформациях бедренной и/или большеберцовой костей, а также обтурации их костно-мозгового канала, её применение является методом выбора.

Практические рекомендации

1. Использование КН при первичном ТЭКС повышает точность пространственной ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава во всех плоскостях, что позволяет эффективно решать задачи по восстановлению опо-роспособности нижней конечности и приводит к лучшим функциональным показателям на сроках до 3-6 месяцев после операции.

2. При выборе тотального замещения коленного сустава с применением КН у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава целесообразно использовать предложенный алгоритм, основанный на следующих показаниях к применению изученной методики:

- дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава, приводящие к значительным патологическим изменениям во внутреннем, наружном или во всех его отделах с сопутствующим выраженным болевым синдромом, угловым деформациям, сгибательным и/или разгибательным контрактурам, вызывающим стойкое нарушение статико-динамической функции.

- дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава с наличием металлоконструкций в бедренной кости и обтурацией костно-мозгового канала.

- дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава с наличием посттравматической или врожденной деформации бедренной и/или большеберцовой костей.

3. Следует учитывать, что при ТЭКС оптическую КН у отдельных категорий больных применить невозможно, в частности:

- при анкилозе или выраженной контрактуре в ипсилатеральном тазобедренном суставе;

- наличии сложных деформаций в области голеностопного сустава;

4. В случаях использования КН при ТЭКС хирургическое вмешательство проводится в соответствии с заданным хирургом алгоритмом, важнейшей составляющей которого является тщательная диагностика анатомических ориентиров, определяющая степень соответствия виртуальной модели реальной клинической ситуации.

5. Для достижения оптимальных результатов при использовании КН необходимо учитывать определённые требования по установке трекеров в бедренную и большеберцовую кость: исключать возможность ущемления мягких тканей около стержня, фиксирующего трекер, и не применять стержни диаметром более 4 мм, у пациентов со сниженной прочностью костной ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Качухашвили И.Ю., Селин A.B., Печинский А.И., Петухов А.И., Кроитору И.И. Компьютерная навигация при тотальном замещении коленного сустава // Эндопротезирование в России / Всерос. монотематич. сб. науч. ст. Вып. IV - Казань-СПб - 2008. - С. 175-180.

2. Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Петухов А.И., Качухашвили И.Ю., Селин A.B., Печинский А.И., Кроитору И.И. Тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием компьютерной навигации // Матер, междун. Пироговской научн.-практ. конф. "Остеосинтез и эндопротезирование" - М., 2008. - С.100-101.

3. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Печинский А.И., Кроитору И.И., Кукушкин И.А., Сараев A.B. Точность восстановления механической оси нижней конечности при тотальном замещении коленного сустава с применением компьютерной навигации // Травматология и ортопедия России - 2008 - № 3 Приложение - С.42.

4. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Сараев A.B. Оценка влияния компьютерной навигации на точность восстановления мехагической оси нижней конечности при тотальном замещении коленного сустава // Матер, всерос. конф. с междун. уч. "Эндопроте-зирование крупных суставов" - М., 2009. - С. 107.

5. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Сараев A.B. Сравнение функциональных результатов после тотального замещения коленного сустава с использованием компьютерной навигации и обычных инструментальных систем // Матер, всерос. конф. с междун. уч. "Эндопротезирование крупных суставов" - М., 2009. - С. 108.

6. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко B.JL, Сараев A.B. Анализ пространственного расположения компонентов эндопротеза коленного сустава и ранние функциональные результаты эндопротезироваиин с использованием компьютерной навигации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2009 - №3 - С. 51-55.

7. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко B.JL, Сараев A.B., Муранчик Ю.И. Осложнения при использовании компьютерной навигации во время тотальной артропластики коленного сустава // Травматология и ортопедия России -2009-N 3-С. 161-163.

8. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Муранчик Ю.И., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко B.JL, Сараев A.B. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с посттравматическим гонар-трозом: возможности компьютерной навигации // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение» [спец. Выпуск журнала «Хирург»]: Материалы. - М., 2010. С.151-153.

9. Петухов А.И., Корнилов Н.Н, Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко B.JL, Сараев A.B., Муранчик Ю.И. Совре-

менные взгляды на применение компьютерных навигационных систем при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России - 2010 - N 1 - С. 115-123.

10. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев A.B., Муранчик Ю.И. Специфические осложнения во время тотальной артропластики коленного сустава при использовании компьютерной навигации // "Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов" Т И, Саратов сентябрь 2010г. С. 491-492.

11. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев A.B. Сравнительный анализ пространственного расположения компонентов эндопротеза при тотальном замещении коленного сустава // "Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов" Т II, Саратов сентябрь 2010г. С. 492-493.

12. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев A.B. Функциональные результаты после тотального замещения коленного сустава с использованием компьютерной навигации и обычных инструментальных систем // "Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов" ТII, Саратов сентябрь 2010г.С. 493.

Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Применение компьютерной оптической навигации при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава», ФС № 2011/153 от 15.06.2011г.

Подписано в печать 26.10.2011г. Формат 60x84/16 П.л. 1,37. Уч.-изд.л 1,37. Тир. 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова д.38. й>гош$е1@таП.1 Зак. № 13317 от 26.10.2011г.

Актуальность исследования

Патология крупных суставов встречается у 6,5% взрослого населения, среди всех заболеваний костно-мышечной системы на долю крупных суставов приходится 25,7%. Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава являются широко распространённой тяжёлой патологией опорно-двигательной системы человека и составляют 13-29% среди поражений всех суставов. При деформирующем артрозе, приводящем к временной нетрудоспособности, коленный сустав поражается в 44,4% случаев, поэтому повышение эффективности лечения имеет важное медико-социальное и экономическое значение (Шапиро К.И., 1991, 1997; Тихилов P.M. с соавт., 2009).

Общепризнанно, что при распространённом поражении патологическим процессом всех суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав, сопровождающемся тяжёлыми функциональными нарушениями, наиболее эффективным хирургическим способом лечения является его тотальное эндопротезирование. Замещение коленного сустава на искусственный позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава (Новоселов К.А., 1994; Кроитору И.И., 2000;Корнилов Н.В. с соавт., 2003; Sultan P.G. et al., 2003; Moffet H. et al., 2004).

За последние десятилетия эндопротезирование суставов стало важным и динамично развивающимся направлением в. травматологии и ортопедии, позволяющим в относительно короткие сроки существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы (Корнилов Н.В. с соавт., 1998). На протяжении последних лет проблема тотального эндопротезирования коленного сустава была подробно освещена отечественными и зарубежными авторами в ряде фундаментальных работ (Новосёлов К.А, 1992; Кроитору И.И., 2000; Freeman M.A.R., В. Levack, 1986; J. Insall, W.N. Scott, 2001). Вместе с тем, несмотря на большой накопленный опыт тотального эндопротезирования коленного сустава, постоянное совершенствование дизайна, материалов и технологий изготовления эндопротезов, 3-12% оперированных больных по ряду причин нуждаются в проведении ревизионных вмешательств, в ближайшие и отдалённые сроки после первичной операции (Куляба Т.А. с соавт., 2006; SooHoo N.F. et all, 2006; Bozic К. et al., 2010). Ежегодно в Германии выполняется 70000 тотальных, эндопротезирований коленного сустава, из которых 5900 составляют ревизионные операции (9,4%), а в США из 500000 ежегодных тотальных замещений, коленного сустава ревизионные вмешательства составляют примерно 8%. Следует отметить, что эти цифры на протяжении последних лет не имеют тенденции к снижению (Sharkey P.F. et al., 2002; Gioe T.J. et al., 2004; Mahomed N.N. et al., 2005).

Среди причин, приводящих к необходимости ревизионного эндопротезирования коленного сустава, на первом, месте находятся ранние и поздние инфекционные осложнения (Fehring Т.К. et al., 2001; Darouiche R.O., 2004), а на втором - асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, развивающаяся, в том числе, вследствие неправильной пространственной ориентации компонентов эндопротеза, нестабильности коленного сустава из-за неравномерности сгибательного и«разгибательного промежутков (Brown et al., 2006) или погрешностей при цементировании.

На протяжении последних десятилетий- в травматологии и ортопедии прослеживается чёткая тенденция- повышения^ точности хирургических манипуляций для достижения наилучших результатов лечения больных. В настоящее время многие виды оперативного лечения превратились в сложный технологический процесс, на каждой стадии которого хирург нуждается в специализированных технических средствах, позволяющих дополнительно контролировать точность своих действий.

Ретроспективные исследования отдалённых результатов эндопротезирования коленного сустава доказали важность идеального восстановления оси нижней конечности и правильного расположения компонентов эндопротеза (Berend М.Е. et al., 2004; Matziolis G. et al., 2007; Manzotti A. et al., 2008; Fang D.M., 2009):

- если после эндопротезирования отклонение от оси нижней конечности не превышает 3 градусов, то через 8 лет асептическое расшатывание возникает в 3% случаев;

- если отклонение больше 3 градусов, то через 8 лет частота асептического расшатывания увеличивается до 24% (Jeffery R. et al., 1991).

Однако, несмотря на обилие механических технических средств, ошибки при имплантации эндопротезов продолжают допускать даже опытные хирурги. По данным литературы, отклонение от правильного пространственного расположения бедренного и болыыеберцового компонентов более 3 градусов наблюдается- почти в. 10% случаев (Mahaluxmivala J. et al., 2001; Berend М.Е. et al., 2004; Fang D.M. et al., 2009; Maniar R.N. et al., 2011).

Следует подчеркнуть, что материалы, используемые в настоящее время ведущими мировыми производителями для изготовления эндопротезов, обладают высокой прочностью и основным фактором, приводящим к преждевременному износу компонентов эндопротеза коленного сустава и, как следствие, развитию их нестабильности, являются ошибки, допускаемые хирургами при установке имплантатов (Fehring Т.К. et al., 2001; Barrack R.L. et al., 2001; Sharkey P.F. et al., 2002).

A. Ensini с соавторами (2007) выделили- три группы причин хирургических ошибок. Первая - причины, связанные с экстрамедуллярными направителями, в частности, их неправильное пространственное расположение и настройка. Вторая — связанные с интрамедуллярными направителями, например, ошибки при выборе точки вскрытия канала, деформации диафизов, широкий костномозговой канал. Третья — погрешности при выполнении костных спилов, а именно, миграция резекторного блока при остеопорозе эпиметафиза и отклонение лезвия на участках остеосклероза или остеопороза.

Таким образом, существующие традиционные инструментальные системы не обеспечивают достаточной:, воспроизводимой в серии точности хирургических манипуляций вне зависимости от опыта- ортопеда (СЬаиЬап Б.К., 2004; ВаЙш Н., 2005).

Данные факты явились побуждающим мотивом для разработки систем компьютерной навигации, чтобы помочь хирургу наиболее точно восстановить нормальную ось нижней конечности с учётом индивидуальных особенностей пациента за. счёт точного пространственного расположения компонентов эндопротеза, а также сбалансировать сгибательный и разгибательный промежутки для обеспечения адекватной стабильности сустава в - пределах всей амплитуды движений (Saragaglia О. а1., 2001; МаЬеуата Я. е! а1., 2004; Рюагс! Б. & а1., 2007;~8181;оп КА. е1 а1., 2007).

К сожалению, обоснование показаний и. противопоказаний для применения компьютерной оптической навигации и анализ результатов её клинического применения, отечественными авторами до настоящего времени не проводился, в связи с чем отсутствуют чёткие представления об особенностях хирургической техники применения» компьютерной навигации при установке эндопротеза.

Таким образом, до настоящего времени изложенные выше проблемы тотального эндопротезирования коленного сустава остаются недостаточно освещенными, что и послужило- основанием* для проведения данного исследования.

Настоящее исследование посвящено изучению аспектов клинического использования компьютерной навигации при тотальном первичном эндопротезировании коленного сустава, в частности особенностей хирургического вмешательства, точности пространственной ориентации компонентов эндопротеза и влияния на функциональные исходы лечения больных с гонартрозом.

Цель исследования — обоснование клинического применения компьютерных оптических навигационных систем при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава на основании клинико-рентгенологического, биомеханического и электромиографического анализа результатов лечения больных гонартрозом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности хирургического вмешательства при использовании компьютерных оптических навигационных систем (продолжительность операции, специфика и технические сложности выполнения отдельных этапов операции).

2. Оценить влияние навигационной системы на точность пространственной ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава.

3. Провести анализ функциональных исходов лечения пациентов после тотального замещения коленного сустава с использованием компьютерной оптической навигации в сравнении с традиционной методикой.

4. Выявить осложнения, развивающиеся при выполнении тотального эндопротезирования с использованием компьютерной оптической навигации, и определить пути их профилактики и устранения.

5. Основываясь на полученных результатах, уточнить показания и противопоказания к применению компьютерной навигации для обоснования необходимости её использования при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

Научная новизна исследования

1. Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен комплексный (клинико-рентгенологический, биомеханический и электромиографический) сравнительный анализ результатов применения компьютерной оптической навигации при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

2. Реализация предложенной схемы1 выбора необходимости использования компьютерной навигации при первичном тотальном эндопротезировании для лечения больных с гонартрозом позволяет улучшить результаты лечебного процесса.

Практическая значимость исследования

1. Определены и обоснованы показания и противопоказания к использованию, компьютерной оптической навигации при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава, основывающиеся на сравнительном анализе" функциональных исходов лечения пациентов после тотального замещения коленного сустава с использованием компьютерной навигации в сравнении с традиционной методикой.

2. Уточнены технические особенности хирургического вмешательства при проведении первичного тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной оптической навигационной системы, что облегчает её внедрение в клиническую практику.

3. Применение компьютерной оптической навигационной системы при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава в клинической практике привело к улучшению ранних функциональных исходов лечения пациентов с гонартрозом после тотального эндопротезирования коленного сустава.

4. Анализ результатов эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигации в сравнении с традиционной методикой позволил выявить возможные ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения больных, дать рекомендации по их предупреждению и лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение пространственной ориентации компонентов эндопротеза позволило установить, что применение компьютерной оптической навигационной системы у больных с гонартрозом, повышает точность установки имплантата: после операции в основной группе ось конечности варьировала в пределах ±3° у 91,7% больных, в сравнении с 80,0% у пациентов контрольной группы.

2. Проведенные клинические, биомеханические и электромиографические методы исследования свидетельствуют о том, что применение компьютерной навигации при тотальном эндопротезировании достоверно приводит к лучшим функциональным показателям на сроках до 36 месяцев после операции в сравнении с традиционной хирургической техникой, однако в дальнейшем различия нивелируются за исключением сгибания в коленном суставе, которое через 12 месяцев после операции у пациентов основной группы превышает контроль - 75°±10° и 85°±10° соответственно.

Внедрение в практику

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ в сборниках по травматологии и ортопедии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества травматологов ортопедов Санкт-Петербурга и научно-практических конференциях.

К настоящему времени метод тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигационной системы внедрён в отделениях ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 48 работ отечественных и 169 — иностранных авторов. Текст пояснён 31 таблицей и иллюстрирован 72 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При использовании компьютерной навигации хирургическое вмешательство проводится в соответствии с заданным хирургом алгоритмом, важнейшей составляющей которого является диагностика анатомических ориентиров, определяющая степень соответствия виртуальной модели реальной клинической ситуации.

2. Использование компьютерной навигации повышает точность пространственной ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава во всех плоскостях, что позволяет снизить вариабельность оси нижней конечности в пределах ±3° с 20,0% в контрольной группе до 8,3% в основной группе.

3. Анализ функции коленного сустава, основывающийся на изучении балльных шкал, данных электромиографии и биомеханических исследований, свидетельствует о том, что, применение компьютерной навигации при тотальном эндопротезировании достоверно приводит к лучшим показателям на сроках до 3-6 месяцев после операции в сравнении с традиционной хирургической техникой. В дальнейшем различия нивелируются за исключением сгибания в коленном суставе, которое и через 12 месяцев после операции у пациентов основной группы превышает контроль — 103,8°±7,2° и 95,8°±5,9° соответственно.

4. На этапе освоения методики использования компьютерной навигационной системы могут развиваться специфические осложнения, связанные с необходимостью установки трекеров. Для их профилактики необходимо исключать ущемление мягких тканей около стержня, фиксирующего трекер, а также не применять, стержни диаметром 5 мм у пациентов со сниженной прочностью костной ткани.

5. Компьютерная навигация может быть использована в большинстве первичных тотальных эндопротезирований коленного сустава за исключением пациентов с анкилозом тазобедренного сустава и деформацией голеностопного сустава, позволяя добиться отличных результатов в 76,7%, хороших — в 20,0% и удовлетворительных - в 3,3% наблюдений. При диафизарных деформациях бедренной и/или болыпеберцовой костей, а также обтурации их костномозгового канала, её применение является методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование компьютерной оптической навигации при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава повышает точность пространственной ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава во всех плоскостях, что позволяет эффективно решать задачи по восстановлению опороспособности нижней конечности и приводит к лучшим функциональным-показателям на сроках до 3-6 месяцев после операции.

2. При выборе тотального замещения коленного сустава с применением1 компьютерной, навигации у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава целесообразно использовать предложенный алгоритм, основанный на следующих показаниях- к применению изученной методике: - дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава, приводящие к значительным патологическим изменениям во внутреннем, наружном или во всех его отделах с сопутствующим выраженным болевым синдромом, угловым деформациям, сгибательным и/или разгибательным контрактурам, вызывающим стойкое нарушение статико-динамической функции;

- дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава с наличием металлоконструкций в бедренной кости и обтурацией костномозгового канала;

- дегенеративно-дистрофические заболевания- коленного- сустава с наличием посттравматической или врожденной, деформации бедренной и/или болыпеберцовой костей.

3. Следует учитывать, что при эндопротезировании коленного сустава оптическую компьютерную навигацию у отдельных категорий- больных применить невозможно; в частности:

- при анкилозе или выраженной контрактуре в ипсилатеральном тазобедренном суставе;

- наличии сложных деформаций в области голеностопного сустава.

4. В случаях использования компьютерной навигации при тотальном замещении коленного сустава хирургическое вмешательство проводится в соответствии с заданным хирургом алгоритмом, важнейшей составляющей которого является тщательная диагностика анатомических ориентиров, определяющая степень соответствия виртуальной модели реальной клинической ситуации.

5. Для достижения оптимальных результатов при использовании компьютерных навигационных систем необходимо учитывать определённые требования по установке трекеров в бедренную и болыпеберцовую кости, а именно исключать возможность ущемления мягких тканей около чрезкостного стержня, фиксирующего трекер, и не применять стержни диаметром более 4 мм у пациентов со сниженной прочностью костной ткани.