Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Сравнительная оценка продленной блокады бедренного нерва и эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде при тотальном эндопротезировании коленного сустава

ШАДУРСКИЙ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОДЛЁННОЙ БЛОКАДЫ БЕДРЕННОГО НЕРВА И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ДЕК 2013

Екатеринбург - 2013

005544318

005544318

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Кузьмин Вячеслав Валентинович Официальные оппоненты:

Корячкин Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздрава России, научный руководитель отделения анестезиологии и реанимации

Елькин Игорь Олегович - доктор медицинских наук, ГБУЗ Свердловской области, детская клиническая больница восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2013 г. в « часов

на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГ"МУ Минздрава России по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru., и на сайте университета: www.usma.ru.

Автореферат разослан « -¿^х» 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного р л совета, доктор медицинских наук, / и

профессор У/Ы Руднов Владимир Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность разрабатываемой проблемы

Тотальное эндопротезирование коленного сустава является единственным эффективным хирургическим способом лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава (гонартрозом) III-IV стадии, позволяющим значительно улучшить качество жизни и избежать инвалидизации (Колесников М.А., 2012; Зайцева Е.М., 2012; Fan Z., 2005). В последние десятилетия наблюдается абсолютное и относительное увеличение количества тотальных эндопротезирований коленного сустава в общей структуре ортопедических операций (Vies-Tuck M.L., 2008; Bang Н., 2010), в дальнейшем прогнозируется рост потребности в эндопротезировании коленного сустава в несколько раз (Зайцева Е.М., 2012; Richette Р., 2010). Тотальное эндопротезирование коленного сустава является высокотравматичным оперативным вмешательством, которое сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде (Fischer Н.В., 2008; Carr A.J., 2012). Недостаточная терапия болевого синдрома приводит к активизации симпато-адреналовой системы и стресс-реакции, что на фоне выраженной сопутствующей патологии, может привести к серьезным послеоперационным осложнениям (Гвак Г.В., 2005; Овечкин А.М., 2008; Любошевский П.А., 2012; Корячкин В.А., 2013). В связи с этим, наиболее актуальной и активно обсуждаемой многими специалистами, является, нерешенная проблема проведения эффективной послеоперационной анальгезии (Fischer Н.В., 2008). Регионарные блокады (центральные и периферические) в полной мере обеспечивают антиноцицептивную защиту пациентов во время операции и позволяют продолжить эффективную послеоперационную анальгезию (Овечкин A.M., 2010, 2012; Корячкин В.А., 2013). Альтернативой центральным методам анальгезии, по мнению ряда специалистов, считается продленная блокада бедренного нерва, выполнение которой является технически менее травматичным и сопровождается меньшим риском развития осложнений (Светлов В.А., 2013; Ilfeld В.М., 2010, 2011). Информация о клиническом использовании, влиянии на маркеры стресс-реакции и показатели

гемодинамики продленной односторонней эпидуральной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава в отечественных и зарубежных источниках отсутствует. Противоречивость полученных данных о преимуществах и недостатках центральных и периферических регионарных методик анальгезии указывает на их недостаточную изученность, что и определило актуальность темы исследования.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по инициативному плану (регистрационный номер 0120.1261028).

Тема утверждена Ученым советом ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России в 2012 г. и одобрена локальным Этическим комитетом.

Цель исследования

Обеспечить оптимальное обезболивание и безопасность пациента при проведении регионарных методов анальгезии в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить стресс-реакцию в раннем послеоперационном периоде во время продленной блокады бедренного нерва и эпидуральной анальгезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава на основании динамики показателей маркеров эндокринного и метаболического хирургического стресс-ответа.

2. Изучить эффективность обезболивания по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде при продленной блокаде бедренного нерва и эпидуральной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава.

3. Сравнить характер гемодинамической реакции в послеоперационном периоде при продленной блокаде бедренного нерва и эпидуральной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Научная новизна диссертационного исследования

1. Впервые по уровню маркеров метаболического и эндокринного стресс-ответа продемонстрирован сопоставимый анальгетический эффект и однотипная гемодинамическая стресс-реакция в ближайшем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней и традиционной эпидуральной анальгезии.

2. Впервые выявлены преимущества применения односторонней эпидуральной анальгезии с использованием 0,2% раствора ропивакаина в сравнении с традиционной эпидуральной анальгезией после тотального эндопротезирования коленного сустава в виде уменьшения расхода местного анестетика и отсутствия моторной блокады контрлатеральной конечности.

3. Впервые выявлено минимальное влияние инфузии 0,2% ропивакаина при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней эпидуральной анальгезии и традиционной эпидуральной анальгезии на показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ИРР) в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов перенесших первичное тотальное одностороннее эндопротезирование коленного сустава.

Практическая значимость диссертационного исследования

1. Разработана и апробирована методика подкожной туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва после эндопротезирования коленного сустава, уменьшающая риск дислокации катетера из периневрального пространства.

2. Разработана и апробирована методика односторонней эпидуральной анальгезии на поясничном уровне путем ротации эпидуральной иглы и введения эпидурального катетера в сторону предполагаемой операции эндопротезирования коленного сустава, уменьшающая риск непреднамеренной блокады контрлатеральной конечности и снижающая расход местного анестетика.

3. Разработан единый алгоритм проведения продленной блокады бедренного нерва, односторонней эпидуральной анальгезии и традиционной эпидуральной анальгезии с использованием 0,2% раствора ропивакаина, улучшающий качество послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших первичное тотальное одностороннее эндопротезирование коленного сустава.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1. Продленная блокада бедренного нерва и односторонняя эпидуральная анальгезия наравне с традиционной эпидуральной анальгезией эффективно ограничивают эндокринные и метаболические проявления хирургического стресс-ответа после тотального эндолротезирования коленного сустава.

2. Продленная блокада бедренного нерва и односторонняя эпидуральная анальгезия, оказывая сопоставимое с традиционной эпидуральной анальгезией обезболивание после тотального эндопротезирования коленного сустава, сопровождаются меньшим риском развития моторной блокады контрлатеральной конечности.

3. В группе продленной блокады бедренного нерва расход местных анестетиков и опиоидных анальгетиков был сопоставим с группой традиционной эпидуральной анальгезии.

4. Ранний послеоперационный период характеризовался стабильностью показателей АД, ЧСС и К.РР при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней эпидуральной и традиционной эпидуральной анальгезии с более высокими значениями АДдиаст, АДсР, ЧСС и КРР через 48 часов после операции при традиционной эпидуральной анальгезии.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из которых 8 статей и 10 тезисов, в том числе 5 публикаций в журналах из перечня «ВАК», оформлено 2 заявки на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Результаты диссертационной работы нашли применение в ортопедическом отделении Центра косметологии и пластической хирургии (г. Екатеринбург), Свердловском Областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн (г. Екатеринбург) и МБУ ЦГКБ № 23 (г. Екатеринбург) при проведении послеоперационного обезболивания при эндопротезировании коленного сустава. Полученные в работе результаты исследований используются в материалах лекций и практических занятий для врачей, интернов и ординаторов, обучающихся на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке программы и плана исследования, самостоятельном сборе материалов исследования, проведении анестезиологических пособий и ведении послеоперационного периода у пациентов после одностороннего тотального эндопротезирования коленного сустава, проведении статистического анализа полученных результатов, в оформлении в соавторстве заявок на изобретения, в написании диссертационной работы.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, 3 выводов, указателя цитируемой литературы, приложения с приоритетными справками на изобретен™, актами внедрения результатов исследования в практику здравоохранения. Рукопись диссертации изложена на 138 страницах, включает библиографический список литературы из 234 источников (в том числе 183 зарубежных), 31 рисунок, 1 схему и 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов

исследования

Проспективное рандомизированное клиническое исследование выполнено в Центре косметологии и пластической хирургии в период с 2012 по 2013 гг. у 60 пациентов (19 мужчин и 41 женщина) с деформирующим остеоартрозом коленных суставов III - IV стадии, которым выполнили первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. Пациенты были разделены на 3 группы по 20 человек в каждой по методу продленной послеоперационной регионарной анальгезии. В первой группе использовали продленную блокаду бедренного нерва (ПББН), во второй - одностороннюю эпидуральную анальгезию (ОЭА), в третьей (контрольной) - традиционную эпидуральную анальгезию (ТЭА) на поясничном уровне.

Основные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1. Среди больных, включенных в исследование, мужчины составили 31,7% (19), женщины 68,3% (41) пациентов.

Таблица 1 - Клиническая и демографическая характеристики исследуемых групп, п = 60, М (S)_

Показатель Группа

1-я (п = 20) 2-я (п = 20) 3-я (п = 20)

Возраст, лет 65 ПО) 63 (10) 63 (9)

Пол: мужчины / женщины 6/14 7/13 6/14

Масса тела, кг 80,7(15,2) 85,2 (12,8) 87,0 (17,9)

Рост, см 161,9(12,4) 160,1 (7,7) 163,9 (6,6)

ИМТ, кг/м2 30,5 (5,9) 32,9 (4,4) 32,3 (5,9)

Класс по ASA (11ЛП) 14/6 13/7 12/8

Выраженная сопутствующая патология выявлена у 100% исследуемых пациентов (табл. 2), которые по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) были отнесены к II-III классу без значимых различий между группами.

Таблица 2 - Коморбидный фон пациентов, п - 60, абс. (%)

Сопутствующая патология Группа

1-я (п = 20) 2-я (п = 20) 3-я (п = 20)

ГБ 20 (100) 20 (100) 19(95)

ИБС 8(40) 9(45) 7(35)

ХОБЛ 6(30) 4(20) 6(30)

Сахарный диабет 2 типа 5(25) 5(25) 5(25)

Гипотиреоз 3(15) 1(5) 3(15)

Ожирение 17 (85) 16 (80) 15(75)

Заболевания жкт 11 (55) 9(45) 9(45)

Варикозная болезнь нижних конечностей 11 (55) 9(45) 9(45)

Анестезиологическое пособие проводилось на основе сочетанной регионарной анестезии и сбалансированной общей анестезии с ИВЛ. Индукцию осуществляли богаосным внутривенным введением мидазолама (0,08-0,1 мг/кг) и пропофола (2,5-3 мг/кг), а миоплегию - пипекурония бромидом (40-50 мкг/кг). Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлурана (МАК 0,6-1,0) и болюсным или микроструйным введением фентанила (0,5-0,7 мкг/кг/час).

В первой группе исследования осуществляли продленную блокаду бедренного нерва с использованием нейростимулятора. Для блокады бедренного нерва использовали ропивакаин 5 мг/мл в общей дозе 120-150 мг (24-30 мл) с последующим введением катетера для продленной блокады бедренного нерва и его туннелизации в подкожной клетчатке по разработанной методике (заявка на изобретение: «Способ фиксации катетера для продленной блокады бедренного нерва», регистрационный № 2013101241 от 10 января 2013 г.). Формирование катетерного туннеля проводилось в подкожной клетчатке на передней поверхности бедра с использованием эпидуральной иглы (Tuohy 18G 110 мм).

Во второй исследуемой группе одностороннюю эпидуральную анестезию выполняли на уровне L3-L4 или L4-L5 в положении сидя (заявка на изобретение: «Способ боковой установки катетера в

эпидуральное пространство при эпидуральной анестезии и анальгезии», регистрационный № 2013103381 от 24 января 2013 г.). После идентификации эпидурального пространства осуществляли поворот иглы Tuohy на 45 градусов по отношению к стороне операции. Эпидуральный катетер 20G вводили в латеральном положении, на расстояние 3-4 см от кончика иглы. Через 15 минут после введения тест-дозы (15 мг 0,5% раствора ропивакаина) в эпидуральный катетер дробно по 10-15 мг с интервалом в 5 минут вводили 0,5% раствор ропивакаина в общей дозе 30-50 мг.

В третьей исследуемой группе выполняли традиционную эпидуральную анестезию на поясничном уровне (L3-L4 или L4-L5) по общепринятой методике в положении сидя. После идентификации эпидурального пространства эпидуральный катетер вводили в краниальном направлении на глубину 3-4 см. Через 10 минут после введения тест-дозы (15 мг 0,5% раствора ропивакаина) в эпидуральный катетер дробно по 10-15 мг с интервалом в 5 минут вводили 0,5% раствор ропивакаина в общей дозе 40-80 мг.

При поступлении в послеоперационную палату всем пациентам осуществлялось непрерывное введение 0,2% раствора ропивакаина со скоростью от 4 до 8 мл/час. Удаление катетера для продленной регионарной блокады осуществляли через 72 часа после операции.

Методы исследования определены исходя из цели исследования и поставленных задач.

В качестве маркеров стресс-реакции на фоне проводимой продленной регионарной анальгезии в ответ на операционную травму в послеоперационном периоде определяли в сыворотке крови пациентов уровень кортизола иммуноферментным методом (аппарат ACCESS 2, Beckman Coulter, США) и уровень глюкозы гексокиназным методом (биохимический анализатор Pentra 400, АВХ Diagnostics, Франция).

Интенсивность болевого синдрома и эффективность проводимой анальгезии оценивали по 100 мм визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое (ВАШ 0 и при нагрузке (ВАШ2) - сгибании прооперированной конечности в коленном суставе под углом 30-40 градусов через 6, 24 и 48 часов после операции. В послеоперационном периоде контролировался расход местного

анестетика (MA) (0,2% раствор ропивакаина) и дополнительное назначение опиоидного анальгетика (трамадол). Моторный блок оценивали по шкале Bromage.

Для оценки влияния различных регионарных методов послеоперационной анальгезии на показатели гемодинамики в условиях болевой стресс-реакции, определяли основные параметры гемодинамики пациентов: систолическое (АДСИСТ, мм.рт.ст.), диастолическое (АДдИаст, мм.рт.ст.) и среднее АД (АДср, мм.рт.ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин). Для оценки потребности миокарда в кислороде использовали индекс напряжения миокарда (Rate Pressure Product - RPP), который рассчитывали по формуле: RPP = АДеИСТ х ЧСС, где RPP - Rate Pressure Product (RPP, ед.), индекс напряжения миокарда, АДсИСТ - систолическое АД мм.рт.ст., ЧСС - частота сердечных сокращений уд/мин. Для удобства полученный результат делили на 1000 (норма 10-12 условных единиц). С целью определения соотношения активности парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы оперируемых пациентов и оценки степени их физиологичности определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ) по формуле: ВИ = (1 — АДхиаст ЧСС) X 100.

Регистрация исследуемых показателей производилась на следующих периоперационных этапах: I - исходно при поступлении в стационар, II - через 6 часов, III - через 24 часа, IV - через 48 часов после оперативного вмешательства.

Статистический анализ данных проводили с использованием лицензионных программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp.) и Medcalc 12.2 (MedCalc Software bvba, Бельгия). Оценку нормальности распределения количественных признаков осуществляли по гистограмме, графику нормальности и критерию Д'Агостино. Параметрические количественные признаки описаны в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (LQ; MQ). Для бинарных признаков приведены: абсолютное количество (Абс.) и доля (%). Сравнительный анализ количественных признаков различных групп выполнен с помощью однофакторного дисперсионного анализа (при нормальном распределении признака;

после проверки однородности дисперсии критерием Ливине) или критерием Крускала-Уолиса (для непараметрических признаков). Последующие межгрупповые сравнения проведены с помощью критерия Стьюдента-Ньюмена-Кеулса (для параметрических признаков). Достоверность различия средних величин при анализе изменений, происходящих на различных этапах исследования внутри групп, устанавливали с помощью дисперсионного анализа повторных изменений для параметрических признаков и критерия Фридмана для непараметрических, с последующим расчетом критериев Ньюмена-Кейлса и Даннета. Сравнения качественных признаков проводились критерием Хи-квадрат с последующим поиском межгрупповых различий этим же критерием с помощью процедуры Холма. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента парной корреляции Спирмена (г). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала ошибку первого рода.

Результаты исследований и их обсуждение

Исследование уровня маркеров метаболического и эндокрннного стресс-ответа у пациентов показало, что в послеоперационном периоде ПББН, ОЭА и ТЭА обладают однонаправленным ограничивающим действием в отношении стрессовой реакции организма в ответ на операционную травму (табл. 3). Уровень кортизола на всех этапах послеоперационного периода не превышал физиологические значения во всех группах. Максимальное снижение уровня кортизола отмечено на II этапе исследования в группах ПББН, ОЭА и ТЭА соответственно: в 1,8 (р < 0,05), 3,7 (р < 0,05) и 2,6 (р < 0,05) раза по сравнению с исходными показателями. Уровень глюкозы сыворотки крови через 6 часов после операции (И этап) был достоверно выше исходных показателей в группе ПББН, ОЭА и ТЭА соответственно на 43% (р < 0,05), 22% (р < 0,05) и 26% (р < 0,05), но не выходил за пределы референтного интервала. Через 24 и 48 часов (III и IV этапы) после операции при всех методах послеоперационной регионарной анальгезии уровень глюкозы сыворотки крови не превышал принятые

референтные значения. Достоверных межгрупповых различий уровней кортизола и глюкозы сыворотки крови на всех этапах исследования выявлено не было.

Таблица 3 - Показатели кортизола, глюкозы сыворотки крови и вегетативного индекса на различных этапах исследования, Ме (Ър; МО).

Показатель Этап Группа

ОЭА (п = 20)

ПББН (п = 20) ТЭА (п = 20) V

I 413 (320; 511) 431 (367; 549) 399 (352; 483) не знач.

Кортизол, II 225 (109; 390)* 116 (70; 226)* 152 (76; 316)* не знач.

нмоль/л П1 293 (161; 441) 69 (62; 334)* 325 (86; 476) не знач.

IV 321 (207; 371) 301 (232; 370) 334 (224; 491) не знач.

I 4,9 (4,7; 5,7) 5,9 (5,2; 6,2) 5,3 (4,8; 5,7) не знач.

Глюкоза, II 7,0 (5,6; 7,8)* 7,2(6,6; 8,3)* 6,7 (6,0; 7,7)* не знач.

ммоль/л III 5,8 (4,8; 7,1)* 6,1 (5,3; 6,7) 5,6 (5,0; 6,4)* не знач.

IV 5,4(4,9; 5,8)* 5,4(5,0; 6,2) 5,5 (4,9; 6,1) не знач.

I - 9 (-26; 0) -5 (-18; 5) -2 (-13; 6) не знач.

II 1 (-9; 14)* -1 (-7; 6) -9 (-32; 5)* не знач.

ВИ, ед.

III 5 (-11; 12)* 0 (-25; 14) 0 (-12; 11) не знач.

IV -24 (-43; -3) -9 (-20; 1) -13 (-32; -2)* не знач.

Примечание. I - при поступлении (исходно), II - через 6 часов, Ш -через 24 часа, IV - через 48 часов после операции; * - р < 0,05 по сравнению с I этапом (исходным значением) в той же группе.

При исследовании вегетативного индекса пациентов всех групп было выявлено, что исходно 7 (11,7%) пациентов всех групп находились в состоянии вегетативного равновесия - эйтонии (ВИ в интервале от 0 до + 7), 39 (65%) пациентов в состоянии парасимпатикотонии (ВИ менее 0), 14 (23,3%) пациентов в состоянии симпатикотонии. На II и III этапах исследования у исследуемых пациентов сохранялась активность парасимпатического тонуса с

тенденцией к переходу от состояния парасимпатикотонии к нормотонии или симпатикотонии в группах ПББН и ОЭА (табл. 3). Возврат к исходному состоянию парасимпатикотонии был выявлен на IV этапе исследования у 48 (80%) пациентов, что, предположительно, обусловлено сохраняющейся дисфункцией вегетативной нервной системы в условиях I фазы раневого процесса. Достоверных межгрупповых различий вегетативного индекса на этапах исследования выявлено не было.

При анализе интенсивности послеоперационного болевого синдрома было выявлено, что по силе и качеству анальгетического эффекта все представленные регионарные блокады обеспечивают стабильно хороший уровень анальгезии, как в покое, так и при пассивных движениях в коленном суставе (табл. 4). Повышение интенсивности болевого синдрома в исследуемых группах наблюдали через 24 и 48 часов после операции при сгибании прооперированной конечности в коленном суставе.

Таблица 4 - Динамика оценки эффективности обезболивания по ВАШ в раннем послеоперационном периоде, Ме (Ь<3; М<3).

Показатель Этап Группа р

ПББН (п = 20) ОЭА (п = 20) ТЭА (п = 20)

II 0(0; 4,0) 0(0; 0) 6,5 (0; 12,5) не знач.

ВАШь мм 1П 1,0(0; 11,0) 0(0; 9,5) 11,0 (6,5; 25,0)* <0,01

IV 2,5(0; 7,5) 0(0; 10,7) 12,5 (0; 24,5)* <0,05

и 0(0; 7,5) 0(0; 22,5) 11,0 (3,0; 15,0) не знач.

ВАШ2, мм III 19,0 (4,5; 25,0)* 22 (13,5; 31,5) 25,0 (18,0; 37,5)* не знач.

IV 25,0 (13,5; 32,0)* 24,5 (20,5; 33,0)* 27,5 (15,0; 42,0)* не знач.

пассивном сгибании прооперированной конечности; II - через 6 часов, III -через 24 часа, IV - через 48 часов после операции; * - р < 0,05 по сравнению со II этапом.

На всех этапах исследования средняя интенсивность болевого синдрома в группах ПББН и ОЭА не превышала рекомендованный уровень контролируемой боли по ВАШ (30 мм в покое и 40 мм при движении). Достоверных межгрупповых различий по интенсивности боли при движении у пациентов в послеоперационном периоде выявлено не было.

Средний суточный расход ропивакаина на этапах исследования представлен в табл. 5. Использование ОЭА по сравнению с ТЭА сопровождалось снижением расхода МА в день операции на 21,6% (р < 0,05), в первые сутки после операции на 36,4% (р < 0,01) и во вторые сутки после операции на 20% (р < 0,01) с сопоставимым обезболивающим эффектом. Отсутствие достоверных межгрупповых различий по ВАШ] и ВАШг на данных этапах исследования при достоверно меньшей дозе ропивакаина подтверждает гипотезу о селективном распределении МА в эпидуральном пространстве при проведении ОЭА. Расход МА в группе ПББН и в группе ТЭА достоверно не отличался. Статистически значимых различий по расходу МА в 1-е и во 2-е сутки после операции внутри исследуемых групп выявлено не было.

Таблица 5 - Расход ропивакаина (мг) на этапах исследования,

Ме (Ь<2; М<2)

Показатель Группа Р

ПББН (п = 20) ОЭА (п = 20) ТЭА (п = 20)

День операции 80(58; 115) 69 (47; 103) 88 (62; 136) < 0,05 между 2 и 3 группами

1 —е сутки после 240 (184; 261) 168 (144; 240) 264 (220; 296) < 0,01 между 2 и 3 группами

2-е сутки после 240 (164; 240) 192 (144; 240) 240(196; 324) < 0,05 между 2 и 3 группами

Примечание: 1 группа - ПББН, 2 группа - ОЭА, 3 группа - ТЭА.

Непреднамеренная моторная блокада (1-2 балла по шкале Вготаце) контрлатеральной конечности через 6, 24 и 48 часов после операции в группе ТЭА выявлена соответственно у 9 (45%) (р < 0,01),

10 (50%) (р < 0,01) и 3 (15%) пациентов, по сравнению с 1 (5%), I (5%) и ни одним пациентом в группе ОЭА. Через 6, 24 и 48 часов после операции моторная блокада прооперированной конечности в группе ОЭА зафиксирована у 1 (5%), 1 (5%) и ни у одного пациента, а в группе ТЭА у 9 (45%) (р < 0,01), 6 (30%) и 2 (10%) пациентов соответственно.

Обезболивание опиоидными анальгетиками (трамадол 100 мг в/м) в послеоперационном периоде потребовалось 32 (53,3%) пациентам. В группе ПББН обезболивание трамадолом было проведено в 20 случаях: в день операции у 4 (20%), в 1 - е и 2 - е сутки после операции у 7 (35%) и 9 (45%) больных. В группе ОЭА и ТЭА дополнительное использование опиоидного анальгетика (трамадол 100 мг) потребовалось в день операции у 4 (20%) и 2 (10%) пациентов, в первые сутки после операции у 5 (25%) и 5 (25%) пациентов, во вторые сутки у 6 (30%) и 7 (35%) пациентов соответственно. Достоверных межгрупповых различий в дополнительной потребности в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде получено не было.

При оценке эффективности проводимой регионарной анальгезии на основании изменений показателей АД, ЧСС и Ш>Р (табл. 6), было выявлено отсутствие реакции сердечно-сосудистой системы, обусловленной болевой стресс-реакцией в виде гипертензии и тахикардии, у пациентов в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования наблюдалось однонаправленное снижение показателей АД, ЫРР с тенденцией к урежению ЧСС по сравнению с исходными данными. Достоверные межгрупповые различия по снижению показателей АД и ЧСС в группах ПББН и ОЭА по сравнению с контрольной группой (ТЭА) выявлены на IV этапе соответственно: АДдиасх на 9,7% (р < 0,05) и 11,9% (р < 0,05), АДС0 на 8,0% (р < 0,05) и 10,0% (р < 0,05), ЧСС на 5,6% (р < 0,05) и 6,9% (р < 0,05), 11РР на 10% (р < 0,001) и 20% (р < 0,001). Клинически значимого снижения показателей АД и ЧСС, потребовавшего использования вазопрессорных препаратов, в исследуемых группах на всех этапах исследования выявлено не было.

Таким образом, в проведенном нами исследовании выявлена высокая степень эффективности обезболивания продленных регионарных методов обезболивания (продленной блокады

бедренного нерва и эпидуральной анальгезии) с сопоставимым ограничением болевой стресс-реакции организма пациентов после эндопротезирования коленного сустава. С учетом современных научных тенденций представляется целесообразным дальнейшее исследование состояния симпато-адреналовой системы с использованием дополнительных маркеров стресс-реакции у пациентов при применении продленных регионарных блокад во время операции и в послеоперационном периоде при эндопротезировании коленного сустава.

Таблица 6 - Динамика показателей гемодинамики после эндопротезирования коленного сустава при различных методах

регионарной анальгезии, М (Б).

Показатель Этап Группа Р

ПББН, (п=20) ОЭА, (п=20) ТЭА, (п=20)

I 101 (10) 102 (8) 100(13) не знач.

АДср, И 83 (8)*** 84 (9)*** 90(10)** не знач.

мм.рт.ст. III 86 (6)*** 86 (8)*** 92(10)* не знач.

IV 92 (9)** 90 (9)*** 100(11) <0,05

I 76 (10) 79(11) 78(6) не знач.

ЧСС, мин"1 II 67 (8)** 67 (8)*** 66 (9)** не знач.

III 71(8) 68(11)* 74 (10) не знач.

IV 68 (7)* 67 (6)** 72 (3)** <0,05

I 10,5 (2,0) 10,7(1,7) 10,8(1,5) не знач.

ЛРР, усл. ед. II 7,8 (0,9)*** 7,4 (1,6)*** 7,8 (1,5)*** не знач.

III 8,9(1,6)* 8,2(1,8)*** 9,1 (1,4)* не знач.

IV 8,6(1,1)** 8,2 (1,0)*** 9,6 (1,2)* <0,001

Примечание: I - при поступлении (исходно), П - через б часов, Ш - через 24 часа, IV - через 48 часов после операции;* - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 между I этапом и II, Ш, IV этапами.

ВЫВОДЫ

1. Продленная блокада бедренного нерва, односторонняя эпидуральная и традиционная эпидуральная анальгезия сопровождались однотипной стресс-реакцией со значительным снижением уровня кортизола и повышением уровня гликемии через 6 часов после операции с отсутствием существенных межгрупповых различий в уровнях кортизола и глюкозы на этапах исследования в первые двое суток после тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Проведение продленной блокады бедренного нерва, односторонней эпидуральной и традиционной эпидуральной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава характеризуются сопоставимым анальгетическим эффектом с низким уровнем интенсивности боли в покое и при физической нагрузке. Традиционная эпидуральная анальгезия в отличие от продленной блокады бедренного нерва и односторонней эпидуральной анальгезии сопровождается непреднамеренной моторной блокадой контрлатеральной конечности в 15% случаев на вторые сутки после операции.

3. Гемодинамический профиль пациентов при продленной блокаде бедренного нерва, односторонней эпидуральной и традиционной эпидуральной анальгезии характеризовался стабильностью показателей на всех этапах исследования с максимально значимым однонаправленным снижением показателей АД, ЧСС и RPP через шесть часов после операции. Традиционная эпидуральная анальгезия по сравнению с продленной блокадой бедренного нерва и односторонней эпидуральной анальгезией сопровождалась более высокими значениями АДяиаст, АДср, ЧСС и RPP на вторые сутки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом выбора при проведении регионарной анальгезии в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава является продленная блокада бедренного нерва и односторонняя эпидуральная анальгезия.

2. При необходимости использования эпидуральной анальгезии следует применять одностороннюю эпидуральную анальгезию, путем ротации эпидуральной иглы на 45 градусов и введения эпидурального катетера в сторону предполагаемой операции.

3. Послеоперационную регионарную анальгезию следует проводить путем инфузии 0,2% раствора ропивакаина с начальной скоростью 4 мл/час с контролем адекватности анальгетического эффекта и степени выраженности развития моторной блокады конечности. При недостаточном обезболивающем эффекте необходимо пошаговое увеличение скорости инфузии на 2 мл/час с максимальной скоростью введения до 10 мл/час.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шадурский,Н.Н. Использование методики туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва при высокотравматичных операциях на коленном суставе / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин, Д.В. Кутырев // Гений ортопедии. - 2012. - №3. - С. 101 -104. (Авторский вклад 50 %).

2. Шадурский,H.H. Сравнительная характеристика продленной блокады бедренного нерва и односторонней эпидуральной анальгезии при эндопротезировании коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, В.В. Зырянова, A.B. Вощинин // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 3 (108). - С.106 - 112. (Авторский вклад 50 %).

3. Шадурский,H.H. Методика селективной эпидуральной анестезии при эндопротезировании коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, В.В. Зырянова, A.B. Вощинин // Гений ортопедии. - 2013. - №2. - С. 45 - 50. (Авторский вклад 50 %).

4. Кузьмин,В.В. Сравнительная оценка продленной инфузии местного анестетика при блокаде бедренного нерва и эпидуральной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава / В.В. Кузьмин, H.H. Шадурский, В.В. Зырянова, A.B. Вощинин // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 6 (111). - С. 121 - 128. (Авторский вклад 50 %).

5. Шадурский,H.H. Гемодинамические реакции при продленной регионарной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Эфферентная терапия. - 2013. - Т. 19, № 2 - С. 98. (Авторский вклад 50 %).

6. Шадурский,H.H. Использование метода туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва при операциях на коленном суставе / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2012. - Том VI. №3. _ с. 44-48. (Авторский вклад 50 %).

7. Шадурский,H.H. Туннелизация катетера для продленной блокады бедренного нерва при оперативных вмешательствах на коленном суставе / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. - № 3-4. - С. 79 -

82. (Авторский вклад 50 %).

8. Шадурский,Н.Н. Методика односторонней эпидуральной анестезии при эндопротезировании коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2012. - Том VI, №4. - С. 22 - 28. (Авторский вклад 50 %).

9. Шадурский,H.H. Односторонняя эпидуральная анестезия при эндопротезировании коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин // Интенсивная терапия и анестезия. - 2013. - №1(2). - С. 86. (Авторский вклад 50 %).

10. Шадурский,H.H. Методика туннелизации катетера при продленной блокаде бедренного нерва / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Российский нейрохирургический журнал им. A.JI. Поленова, том IV, специальный выпуск. IV Балтийский форум: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Материалы конференции. - 2012. - 68 - 69. (Авторский вклад 50 %).

11. Шадурский,H.H. Туннелирование катетера при продленной блокаде бедренного нерва во время высокотравматичных операций на коленном суставе / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин // Сборник тезисов 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах». - 2012. -С. 93 - 95.

12. Шадурский,H.H. Техника туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва при высокотравматичных оперативных вмешательствах на коленном суставе / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Сборник тезисов. Научно-практическая конференция травматологов-ортопедов с международным участием, посвященная 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза». - 2012. - С. 150.

13. Шадурский,H.H. Продленная блокада бедренного нерва в послеоперационном периоде при тотальном одностороннем эндопротезировании коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Сборник тезисов. Научно-практическая конференция травматологов-ортопедов с международным участием, посвященная 50-летию клиники травматологии и ортопедии

МОНИКИ «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза». -2012.-С. 149.

14. Шадурский,Н.Н. Односторонняя эпидуральная анестезия при эндопротезировании коленного сустава - современный подход к традиционной методике / H.H. Шадурский // Материалы 68-ой Всероссийской научно-практическая конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - 2013. - С. 573 -576.

15. Шадурский,H.H. Продленная блокада бедренного нерва с туннелизацией катетера при эндопротезировании коленного сустава / H.H. Шадурский // Материалы 68-ой Всероссийской научно-практическая конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - 2013. - С. 576 - 577.

16. Шадурский,H.H. Варианты оптимизированной регионарной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин // Сборник докладов и тезисов V Беломорского симпозиума. - 2013. - С. 117.

17. Шадурский,H.H. Эффективность продленной блокады бедренного нерва и традиционной эпидуральной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, A.B. Вощинин, М.Н. Полляк // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2013. - № 2. - С. 127 - 128.

18. Шадурский,H.H. Оптимизированные методики продленной регионарной анальгезии после эндопротезирования коленного сустава / H.H. Шадурский, В.В. Кузьмин, М.Н. Полляк, A.B. Вощинин, // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2013. - № 2. -С. 129.

ШАДУРСКИЙ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОДЛЕННОЙ БЛОКАДЫ БЕДРЕННОГО НЕРВА И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан но решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России от 18 октября 2013 г.

Подписано в печать 18.10.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 144. Отпечатано в 1'ЬОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.