Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Эффективность длительной пассивной двигательной терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР имени Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201460536

ПИМАНЧЕВ Олег Вячеславович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПАССИВНОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01 Л 5 - травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук БРИЖАНЬ Леонид Карлович

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................................. 4

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................... 5

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРИМЕНЕНИЯ СРМ-ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ......... 11

1.1. Эпидемиология деформирующего артроза коленного сустава......................................................................................... 11

1.2. Реабилитация после тотального эндопротезирования коленного сустава...................................................................... 13

1.3. Длительная пассивная двигательная терапия в послеоперационном лечении пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.................................. 23

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЛАНИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА.................................................................... 33

2.1. Клинический материал исследования ..................................... 33

2.2. Методы оценки результатов лечения ...................................... 41

2.2.1. Клиническое обследование коленного сустава........................41

2.2.2. Инструментальные методы исследования........................................42

2.2.3. Инструментальная гониометрия........................................................................44

2.2.4. Результаты тестирования пациентов..........................................................45

2.3. Методы статистической обработки данных ......................................................47

Глава 3. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО

ЛЕЧЕНИЯ........................................................................................... 50

3.1. Операционный протокол .......................................................... 50

3.2. Протокол послеоперационного лечения ................................. 59

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .......... 62

4.1. Результаты исследования.......................................................... 62

4.2. Осложнения................................................................................ 75

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................. 78

ВЫВОДЫ............................................................................................................ 86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................... 87

ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................................................................. 88

1. Оксфордская шкала для коленного сустава.............................................. 88

2. Шкала качества жизни ЭБ-Зб...................................................................... 90

3. Методика послеоперационной реабилитации .......................................... 94

4. Результаты тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения по шкале ОК8 ......................................................................... 98

5. Результаты тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения по шкале М08 Б^Зб .............................................................. 99

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................. 100

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ доверительный интервал

ИБС ишемическая болезнь сердца

имт индекс массы тела

кж качество жизни

кт компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МАГ магистральные артерии головы

МКБ мочекаменная болезнь

МРТ магнитно-резонансная томография

тэкс тотальное эндопротезирование коленного сустава

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

хвн хроническая венозная недостаточность

хпн хроническая почечная недостаточность

ЯБ язвенная болезнь

СРМ-терапия длительная пассивная двигательная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Лечение заболеваний и повреждений коленного сустава является одной из наиболее важных и трудных проблем в травматологии и ортопедии [3]. Деформирующей артроз коленного сустава - часто диагностируемое заболевание. На 10 тыс. жителей Российской Федерации составляет 99,6 случаев заболеваемости, на его долю приходится 24,7% болезней крупных суставов [6,8,9,10,20]. Поражения коленного сустава являются причиной 31,2% первичной инвалидности среди всей патологии опорно-двигательного аппарата [2].

Тотальное эндопротезирование является высокоэффективным методом восстановления функции коленного сустава, который позволяет купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженной конечности [11,12,15,17,22].

Применение двигательной пассивной терапии (СРМ-терапии) в программе послеоперационного лечения после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) имеет большой практический интерес. Проведено множество клинических, функциональных, биомеханических, анатомо-морфологических исследований, и большинство авторов соглашаются с идей применения данной методики, видя ее перспективы для улучшения результатов эндопротезирования, и в то же время требующей дальнейшего изучения для внедрения в клиническую практику [28,42,60,108].

С. Jiang и соавт. (2012) провели сравнительный анализ ранней СРМ-терапии при эндопротезировании коленного сустава с учетом уровня показателей подвижности и болезненности в пред- и послеоперационном периоде и получили значительное достоверное увеличение объема движений в коленном суставе [60].

Исследования J.M. Postel и соавт. (2007) и Т. Trzeciak и соавт. (2011), в которых сравнивали группы пациентов после ТЭКС с применением СРМ-терапии в сочетании с физиотерапевтическим лечением, показали увеличение амплитуды движений, снижение субъективных показателей боли и повышение удовлетворенности пациента лечением [88,101].

Наряду с этим результаты проведенных рандомизированных исследований оказались противоречивыми. S. Milne и соавт. (2003) и L. Brosseau и соавт. (2004) провели мета-анализ 14 исследований (952 пациента) применения СРМ-терапии после эндопротезирования коленного сустава и выявили преимущества над группой, получавшей только физиотерапию, которые проявлялись в большем объеме движений и меньшей длительности стационарного лечения [78,29].

Исследование L.A. Harvey и соавт. (2010), включавшее 20 рандомизированных контролируемых исследований и 1335 пациентов, показало высокую степень достоверности улучшения объема движений в коленном суставе всего на 3-5°, низкую степенью достоверности в уменьшении длительности госпитализации (0,3 сут) и уменьшении потребности в манипуляциях под анестезией (на 15%). Авторы указали на слишком большую разницу в методиках СРМ-терапии в различных исследованиях, что затрудняет объективную оценку [55].

Все вышеизложенное говорит об актуальности применения СРМ-терапии после ТЭКС, различия во мнениях исследователей говорят о необходимости продолжения изучения и поиске оптимального решения - все это легло в основу нашей работы.

Цель исследования: улучшить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава за счет применения продленной СРМ-терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава при использовании традиционной методики послеоперационного ведения и с применением СРМ-терапии.

2. Дать сравнительный анализ результатов тотального эндопротезирования с применением коротких и продленных курсов СРМ-терапии.

3. Выяснить влияние различных методик СРМ-терапии на результаты и качество жизни (КЖ) пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.

4. Определить общие и специфические осложнения применения коротких и продленных курсов СРМ-терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава.

5. Определить показания, методику и длительность СРМ-терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Научная новизна:

1. На большом клиническом материале изучены краткосрочные и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с традиционным послеоперационным реабилитационным лечением и применением СРМ-терапии. Проведен сравнительный анализ результатов короткого и продленного курсов СРМ-терапии.

2. На основании применения современных шкал проведен не только анализ собственных наблюдений результатов тотального эндопротезирования, но и анализ качества послеоперационной реабилитации с применением СРМ-терапии.

3. Показано, что применение продленной СРМ-терапии позволяет увеличить объем движений, функцию оперированной конечности и общее качество жизни пациентов.

Практическая значимость

Объем движений в коленном суставе через 12 и 18 мес после операции достигал своего максимума, при этом применение СРМ-терапии на 14-е сутки давало объем движений на 8,2% больше, а применение длительных курсов СРМ-терапии на 11% больше, чем в контрольной группе. Через 18 мес после операции объем движений в коленном суставе в группе продленной СРМ-терапии был на 12,2% больше, чем в контрольной.

Применение СРМ-терапии в послеоперационном периоде к 3-му месяцу дает прирост оценки по шкале OKS (функциональные возможности сустава) на 5,8%, длительного курса СРМ-терапии - на 18,2% по сравнению с контрольной группой. В сроки 18 мес после операции применение продленного курса СРМ-терапии дает улучшение функции коленного сустава на 10,2% по сравнению с группой пациентов с традиционным послеоперационным лечением.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава улучшает КЖ пациентов по шкале MOS SF-36 за 18 мес после операции по физическому компоненту в 3 раза (в среднем с 26,2 до 78,5 балла), по психологическому -в 1,7 раза (в среднем с 49,6 до 85,8 балла), при этом применение продленной СРМ-терапии улучшает конечный результат физического компонента на 35% и психологического компонента качества жизни на 2-3% по сравнению с контрольными группами.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности центра травматологии и ортопедии Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко МО РФ, кафедры хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В раннем послеоперационном периоде пациентам, которым выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава, показано применение СРМ терапии.

Применение СРМ-терапии в раннем послеоперационном периоде дает лучшие результаты после тотального эндопротезирования коленного сустава, раннее восстановление пассивных и активных движений, уменьшает послеоперационный отек, не влияет на заживление раны и не увеличивает количество послеоперационных тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Применение продленных курсов СРМ-терапии позволяет увеличить скорость восстановления активных и пассивных движений в коленном суставе, силу мышц и координацию движений, а в отдаленном периоде улучшает окончательные результаты функционирования конечности и качество жизни пациентов.

СРМ-терапия показана всем пациентам после тотального эндопротезирования коленного сустава, пациентам с гопартрозом. Продленная СРМ-терапия показана пациентам с высокими функциональными запросами, а также нуждающимся в быстром и эффективном восстановлении функции конечности для возвращения к профессиональной или спортивной деятельности.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены на: научно-методическом совещании Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, кафедральном совещании кафедры хирургии института усовершенствования врачей при Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова МЗ РФ и на юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвященной 80-летию кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 10-летию кафедры травматологии, ортопедии ИПК ФМБА России (Москва, 2013). Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений и списка литературы из 114 источников (22 отечественных и 92 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 33 рисунками и 14таблицами.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРИМЕНЕНИЯ СРМ-ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Основными задачами эндопротезирования являются восстановление функции сустава и всей конечности, улучшение общего физического состояния, уменьшение количества осложнений и увеличение сроков выживания протеза. Поэтому реабилитация очень важна для получения хороших результатов. Восстановление должно быть безопасным и эффективным, а также постепенно прогрессирующим. Методы восстановительного лечения должны быть индивидуализированы соответственно к массе тела пациента, деятельности, методу операции и типу используемого протеза, а следовательно, должны иметь стандартный набор физио- и механотерапии, однако при учете данных каждого пациента они становятся индивидуальными программами реабилитации.

Среди методов классической физиотерапии в послеоперационном периоде в основном применяются различного вида аппаратный вено- и лимфодренаж, массаж, методы электростимуляции мышц и ультразвуковые аппараты, а также аппараты криотерапии в раннем послеоперационном периоде. Тепловые и электромагнитные процедуры непоказаны [38,42,69].

Современное состояние проблемы реабилитации, роль и место СРМ-терапии в программе восстановления после ТЭКС будет рассмотрено в данной главе.

1.1. Эпидемиология деформирующего артроза коленного сустава

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из наиболее актуальных проблем современного общества [14]. По причине неуклонного роста в последние десятилетия заболеваний костно-суставного аппарата Всемирная организация здравоохранения объявила декаду борьбы с

данной патологией, поскольку частота их продолжает неуклонно расти. Увеличивающаяся продолжительность жизни населения развитых стран, гиподинамия, избыточная масса тела, эмоциональные стрессы - все это является первопричиной роста количества данных заболеваний [13].

Деформирующий артроз (ДА) в современном обществе составляет 6,4% и четко коррелирует с возрастом, достигая максимального показателя 13,9%) у лиц старше 45 лет [18], а среди лиц старше 60 лет достигает 97% [1]. Ранее дегенеративно-дистрофические заболевания суставов встречались у пожилых людей, но в настоящее время примерно 30% больных 40-летнего возраста [7,47]. По данным статистики около 12% взрослого населения США и Европы страдают ДА крупных суставов [96]. В России заболеваемость ДА составляет 22,7 на 1 тыс. взрослого населения [21]. По прогнозам J.M. Hootman и соавт., к 2030 г. в США ожидается увеличение количества диагностированного ДА до 67 млн. в сравнении с 47,8 млн. в 2005 г. [57].

Коленный сустав наиболее часто поражается ДА из всех суставов у пожилого человека во всем мире и наряду с хроническими сердечными и легочными заболеваниями является ведущей причиной инвалидности, что определяет социальную значимость проблемы [50].

По мнению H.A. Хитрова и соавт., ДА коленного сустава в России наблюдается в 50,6-54,5% случаев среди больных, страдающих дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности, и в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5-14,6% приводит к инвалидности [16]. С ними перекликаются данные К.И.Шапиро: частота ДА коленного сустава составляет 99,6 на 10 тыс. взрослого населения [21].

В настоящее время при неэффективной консервативной терапии гонартроза II-III стадии наиболее часто применяется ТЭКС. Целью этой операции является ликвидация или уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение функции пораженного сустава и опороспособности нижней конечности и тем самым улучшение качества жизни пациента. По данным разных авторов, ТЭКС позволяет получить удовлетворительные

результаты в более чем в 90% случаев на период от 10 до 20 лет. [25,26,65,67,107] Однако в последующем, несмотря на успехи эндопротезирования, около 8,2% пациентов в различные сроки после операции и по разным причинам нуждаются в ревизионных операциях [24,46].

Наиболее частыми причинами ревизионных операций в первые годы после тотального эндопротезирования являются инфекционные осложнения, износ компонентов эндопротеза, прогрессирующий остеолиз, асептическое расшатывание, передняя боль коленного сустава, нестабильность и переломы надколенника, разрыв разгибательного аппарата и другие проблемы, которые могут неблагоприятно влиять на результаты ТЭКС [49].

Нормальное функционирование тотального про�