Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Эндопротезирование коленного сустава с использованием компьютерной навигационной технологии

На правах рукописи

Трухачев Владислав Сергеевич

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИОННОЙ

ТЕХНОЛОГИИ.

14.01.15 - травматология и ортопедия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

"05020312

5 ДПР Ш

Москва 2012 г.

005020312

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович Официальные оппоненты:

Иванников Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;

Клюквин Иван Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы.

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « 16 » апреля 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проезд, д. 49).

Автореферат разослан « 15 » марта_ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность работы.

Гонартроз — хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, характеризующееся деструкцией суставного хряща, изменениями суставных поверхностей эпифизов костей и в околосуставных мягких тканей

Начальные признаки деформирующего артроза коленного сустава в ряде случаев можно выявить уже в сравнительно молодом возрасте, как правило, после ранее перенесенных травм.

Первичный гонартроз на начальных стадиях ничем себя не проявляет, что приводит к поздней его диагностике, несвоевременному началу лечения и быстрому утяжелению течения болезни. Прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе на протяжении 10-12 лет нередко приводит к инвалидизации больных еще в трудоспособном возрасте.

Причиной развития артроза являются травматические повреждения, инфекционные заболевания суставов, нарушения обмена веществ, нераспознанные аномалии развития, генетическая предрасположенность.

Удельный вес заболеваний и повреждений коленного сустава среди патологии опорно-двигательной системы растет. Актуальность проблемы с каждым годом повышается, т.к. растет частота повреждений и качество диагностики заболеваний коленного сустава.

До настоящего времени нет единого мнения об особенностях оперативного лечения и медико-социальную реабилитацию этой сложной категории больных. Проблема возвращения к нормальной активной жизни больных с заболеваниями коленного сустава остается актуальной до сих пор.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности, когда консервативное лечение или сохраняющие сустав оперативные вмешательства не дают результата. Тотальное эндопротезирование коленного сустава - это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении патологически

измененных сочленяющихся суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные для ликвидации или уменьшения интенсивности болевого синдрома, восстановления подвижности в коленом суставе и опороспособности нижней конечности.

Операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава требуют длительной реабилитации пациентов. До сих пор идет поиск путей сокращения сроков реабилитации пациентов.

Несмотря на большой накопленный опыт ТЭКС до настоящего времени у 3% оперированных нестабильность развивается в первые 3 года больных в связи с различные осложнения. Среди ранних и поздних осложнений наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептические расшатывания компонентов эндопротеза в отдаленные сроки (от 8% до 22,2%), нарушение скольжения надколенника эндопротеза (от 1 до 50%).

Основными причинами вышеуказанных осложнений являются травматичность вмешательства, !выбор нерационального доступа, дефект установки компонентов эндопротеза коленного сустава, инфекция.

При тотальном эндопротезировании коленного сустава лучшие результаты получены с использованием компьютерной навигации. Таким образом, тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием компьютерной навигации улучшает качество выполняемых операций.

Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для данной работы.

Целью исследования является повышение качества первичного эндопротезирования коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Разработать рабочую классификацию гонартроза;

2. Определить особенности использования компьютерной навигации при сгибательной контрактуре и гиперэкстензии коленного сустава;

3. Разработать долото, позволяющего повысить атравматичность операции и сохранить крестообразную связку;

4. Провести сравнительный анализ адекватного баланса связок коленного сустава при навигационном и «стандартном» эндопротезировании;

5. Изучить результаты эндопротезирования при навигационной технологии и при «стандартной» методике.

Научная новизна исследования.

1. Предложенная рабочая классификация гонартроза пригодна для определения показаний к эндопротезированию;

2. При тяжелых деформациях конечности на уровне коленного сустава или диафизов бедренной, большеберцовой костей показано применение компьютерной навигации, которая позволяет выполнить установку компонентов с высокой точностью и обеспечить адекватный баланс связочного аппарата;

3. Предложенное долото для тотального эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки (патент на полезную модель № 103718 от 27.04.2011 г.) позволяет атравматично произвести данный этап операции.

4. Предложенная полая фреза для удаления сломанных 3,5 мм спонгиозных винтов из кости (патент на полезную модель № 105153 от 10.06.2011 г.) позволяет технически просто удалить поврежденные металлические конструкции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерная навигация позволяет оптимизировать опилы костей и достичь адекватного баланса связок, что позволяет достичь стабильности сустава, уменьшить болевой синдром и начать раннюю активизацию пациента;

2. Несмотря на увеличение общего времени операции в начале применения методики, отмечается экономия операционного времени на этапе релиза в определении баланса связочного аппарата.

3. Релиз производится в минимальном объеме, что обеспечивает атравматичность оперативного вмешательства;

4. Применение при тотальном эндопротезировании коленного сустава компьютерной навигации позволяет в 96,1 % случаев практически идеально имплантировать эндопротез с соблюдением всех осей и углов, что положительно влияет на функциональный результат и стабильность эндопротеза в ближайшем и отдаленном периодах.

Практическая значимость.

1. Применение навигационной технологии позволяет непосредственно перед операцией с помощью специальных датчиков определить анатомические особенностей коленного сустава с определением его центра и переднезадней оси, тазобедренного сустава с определением центра вращения головки бедра, голеностопного сустава с регистрацией центра вращения голеностопного сустава;

2. Сумма полученных данных отображенное на компьютере в виде диалогового окна и является первичной оценкой кинематики, позволяющей оценить исходное состояние по отношению к механической оси конечности;

3. Все требуемые опилы бедренной и болынеберцовой костей выполняются под контролем компьютера, который подсказывает результирующую правильную ориентацию компонентов;

4. Опил суставного конца большеберцовой кости производится по навигатору с использованием дополнительного фиксатора, позволяющего точно вычислить толщину костного опила для последующей компенсации «провала» кости путем установки тибиального блока эндопротеза;

5. Предложенное автором долото позволяет достичь адекватного баланса связок, что обеспечивает стабильность сустава, уменьшает болевой синдром и позволяет начать раннюю активизацию пациента;

6. Навигационная компьютерная технология позволяет проверить каждый этап операции, своевременно при необходимости скоррегировать его и оставить в памяти компьютера;

7. Использование навигации позволяет повысить качество эндопротезирования, что способствует улучшению результатов лечения.

Внедрение в практику.

Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики внедрены в работу травматолого-ортопедических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, ГКБ № 67 г. Москвы.

Материалы исследования использованы в преподавании цикла травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М.Сеченова.

Личный вклад соискателя состоял в усовершенствовании оперативного вмешательства при эндопротезировании коленного сустава с использованием компьютерной навигации, а также в анализе результатов проведенного лечения. Предложенные им устройства позволяют максимально точно выполнить парциальный опилы большеберцовой и бедренной костей, что повышает качество эндопротезирования.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, из которых 2 в журналах, рекомендуемых ВАК, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.

Изобретения.

1. Патент РФ на полезную модель «Долото для тотального эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки» № 103718. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27.04.2011 г. Авторы: Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Трухачев B.C., Елизаров П.М.;

2. Патент РФ на полезную модель «Полая фреза для удаления сломанных 3,5 мм спонгиозных винтов из кости» № 105153 от 10.06.2011 г. Авторы: Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Трухачев B.C., Терентьев Д.И.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 год).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 8 февраля 2012 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 215 источников, из которых 133 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 86 рисунками и 14 таблицами.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Содержание диссертации.

В клинике травматологии-ортопедии и в Центре эндопротезирования костей и суставов на базе больницы им. С.П.Боткина в период с 2008 по 2011 годы были под наблюдением 103 больных, которым произведены операции эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигационной технологии, составивших основную группу. Для сравнения полученных выводов была создана контрольная группа, включающая 30 больных. Всем больным операция была произведена по поводу тяжелого, 3 степени, остеоартроза коленного сустава. Принимая во внимание, что больные обеих групп (основной и контрольной) были идентичны по возрасту, анамнезу заболевания и клинической картине, мы сочли возможным при статистической обработке объединить их, доведя общее количество наших больных до 133 человек. Среди них мужчин было - 44 (42,7%), женщин - 59 (57,3%) в возрасте от 43 до 81 лет.

В процессе изучении клинического материала были использованы следующие методы исследования: клинико-лабораторные, лучевые (рентгенография, КТ), ультразвуковое.

Как показали наши клинические наблюдения, эндопротезирование коленного сустава при гонартрозе 3 степени показано в следующих случаях:

1 .Гонартроз с посттравматической деформацией в коленном суставе (32 человек). У них в анамнезе отмечены перелом метадиафиза бедра (12 наблюдений), диафиза бедра (6 случаев), мыщелков бедра (14 случаев). Из этой группы больных ранее 16 пациентам был произведен остеосинтез с последующим удалением металлоконструкции после сращении перелома. В 11-ти случаях после консервативного лечения отмечалась наружная ротация мыщелков бедра (угол 7-16°) при их неправильном сращении;

2.Гонартроз с врожденной деформацией вне коленного сустава (диафиз бедра, голени), с искривлением костномозгового канала бедра и голени - (16 человек). Такая форма костномозгового канала не позволяла применить интрамедуллярный направитель для выполнения «стандартной» методики эндопротезирования. Некорректное использование направителя в данной ситуации привело бы к заведомо ложному выбору оси и, как следствие, к неправильной установке компонентов эндопротеза.

3. Асептический некроз мыщелков в сочетании с выраженной деформацией, костным дефицитом большеберцовой кости (43 больных); У них определялась грубое искривление оси конечности от 25° до 36° в сочетании с вальгусной или варусной деформацией. Дефицит кости колебался в пределах 25-33%% площади мыщелков голени. В лечении данной группы больных в ходе операции требовалось компенсировать костный дефицит большеберцовой кости использованием дополнительных металлических блоков.

4.Гонартроз в сочетании с выполненным ранее тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава на стороне поражения (12 больных). У них были ранее произведены операции эндопротезирования тазобедренного сустава на идентичной с пораженным коленом конечности. Из них у 7-х человек были использованы длинные ревизионные ножки, которые могли помешать установке интрамедуллярного стержня-направителя в качестве ориентира при выполнении стандартной методики эндопротезирования коленного сустава. Эти больные были выделены в свою группу, поскольку при имплантации эндопротеза коленного сустава требовалось точное вычисление центра ротации и оси конечности. Просчеты с установкой эндопротеза коленного сустава стандартным методом могли привести в дальнейшем к нестабильности уже установленного эндопротеза тазобедренного сустава.

При «стандартной» имплантации могут возникнуть сложности в правильной ориентацией эндопротеза относительно механической оси

конечности, в компенсации вальгусной или варусной деформации, в соблюдением угла правильной ротации при установке компонентов. При этом опил может получиться неэкономным, что вынуждает дополнительно использовать костные блоки.

Навигационная система основывается на компьютерном сканировании анатомических образований и позволяет в трехмерном пространстве выверено правильно произвести требуемые опилы суставных поверхностей и достичь адекватного баланса связок. Значение навигационного метода возрастает при имеющем место костном дефекте, нуждающимся в восполнении металлическим блоком или костной пластикой. При этом использовании навигационной технологии уменьшается потенциальный риск неправильной установки компонентов эндопротеза, позволяет достичь адекватный баланс связок, что важно для создания стабильности оперированного сустава.

Кроме того, существует группа больных, у которых имеются выраженные деформации нижних конечностей за переделами уровня коленного сустава (деформации диафиза бедер, голеней). Использование при «стандартной» методики интрамедуллярных и других направителей не в состоянии обеспечить правильные углы опила костей и правильное положение компонентов эндопротеза.

Эндопротезирование осуществлялось тотальными эндопротезами цементной фиксации «Nex Gen» Zimmer и фирмы Stryker «Scorpio» с задней стабилизацией и заменой суставной поверхности надколенника, руководствуясь рекомендациями и методиками фирм-производителей с применением оригинального инструментария.

Подготовительный этап эндопротезирования коленного сустава с использованием навигационной технологии начинался в операционной с установки пинов-датчиков на коленном суставе для компьютерной оценки анатомических ориентиров тазобедренного сустава путем ротации и сгибания бедра с определением положения центра вращения головки бедра.

и

Далее осуществлялась регистрация на компьютере анатомических ориентиров дистального конца бедра путем анализа показаний установленных в различных положениях датчиков, и приступали к определению анатомических особенностей коленного сустава с определением его центра и переднезадней оси. Для определения передне-задней оси указатель датчика располагался в межмыщелковой ямке.

Для правильной ориентации компонентов эндопротеза важное значение имеет определение центра плато большеберцовой кости и его передне-задней оси. Для определения центра плато кончик указателя датчика должен касаться межмыщелкового возвышения. Для точной ориентации нейтральной передне-задней оси полученные данные необходимо уровнять с выступающей частью бугристости и бороздкой межмыщелкового возвышения. Обработав полученные данные, компьютер регистрирует анатомические ориентиры большеберцовой кости с детализацией наружного и внутреннего отделов. Регистрация анатомических ориентиров на большеберцовой кости производится путем плотного прижатия указатель к плато и перемещением его конца по всей поверхности, не забывая самых низких участков.

Регистрация анатомических ориентиров центра голеностопного сустава начинается с прикосновения указателя датчика к наиболее выступающим частям лодыжек. Обобщив полученные сведения, компьютер выдает данные по топографии обеих лодыжек и центра голеностопного сустава.

Сумма полученных данных является первичной оценкой кинематики, позволяющей оценить исходное состояние по отношению к механической оси, и отображенное на компьютере в виде диалогового окна.

Вскрытие коленного сустава осуществлялось стандартным медиальным парапателлярным доступом. После хирургического вывиха и ротации надколенника выполнялся субпериостальный релиз глубокой порции медиальной коллатеральной связки на глубину 2 сантиметра. После удаления менисков и резекции передней крестообразной связки заводили 2-а

ретрактора Хомана.

Все требуемые по шаблонам опилы костей производились под контролем компьютера, который подсказывал правильную ориентацию компонентов.

При резекции дистального конца бедра навигационная система позволяет в реальном времени корректировать расположение резекционного блока во фронтальной и сагиттальной плоскостях в соответствии с механической осью конечности. Для упрощения пространственной ориентировки опила устанавливается стандартный резекционный блок или резекционный блок Pivotal, с помощью которых производились все необходимые настройки и выполнялась необходимых размеров резекция. На резецированную дистальную часть бедренной кости устанавливается площадка трекера и определяется ротационное положение передне-заднего измерителя.

Приступая к резекции проксимальной части большеберцовой кости по стандартной методике Zimmer не всегда имелась возможность произвести резекцию ниже уровня дефекта большеберцовой кости. При этом требовалось изменить методику под навигационное оборудование. Это связано с тем, что тибиальная платформа данного имплантата имеет наклон кзади на 7°, что необходимо учитывать, и перед резекцией большеберцовой кости точно определять величину ротации тибиального компонента эндопротеза.

При имплантации эндопротеза Scorpio этого не требуется, т.к. тибиальный компонент у данного имплантата не имеет наклона, и резекция может быть выполнена из любого положения направителя.

Баланс связок сустава проверяли в ходе операции, используя тестовые блоки.

Для определения точного уровня резекции большеберцовой кости использовался стандартный резекционный блок или резекционный блок Pivotal, которые в реальном времени позиционировался на мониторе в 2-х

плоскостях.

Большие сложности возникают при использовании дополнительных тибиальных блоков. В связи с этим пришлось изменить методику парциальной резекции мыщелка большеберцовой кости. Мы использовали дополнительный фиксатор резекционного направителя для опила большеберцовой кости под тибиальный блок. Направитель не требует дополнительных отверстий при установке. Его применение обусловлено тем, что неоднородная структура мыщелков с участками склероза и остеопороза во время опила вызывает деформацию полотна пилы, а также треугольная деформация проксимального отдела большеберцовой кости осложняет точную фиксацию резекционного блока. В результате возникает неровная поверхность опила, что делает установку тибиального компонента с блоком некорректной.

Дополнительный фиксатор резекционного направителя представляет собой прямоугольную пластину, размером 80 X 60 мм, толщиной 127 мм. Фиксатор устанавливается в первую резекционную щель и фиксируется пинами к большеберцовой кости через отверстия 3 мм в диаметре под стандартные фиксирующие пины. Для этого пластина имеет прорезь с одной из коротких сторон прямоугольника, размерами 40 X 4 мм. Отверстия распожены по 4 с каждой стороны от прорези на расстоянии 1 мм. друг от друга от прорези. Через отверстия пинами достигалась стабильная фиксация направителя и исключалась возможность деформации полотна пилы полотна пилы с увеличением жесткости фиксации резекционного блока. При этом после удаления фиксатора имелась оптимальная поверхность под блок эндопротеза без каких-либо дефектов опила. Правильность данного утверждения контролировалась при помощи трекера с площадкой.

Таким образом, данный этап операции, произведенный по навигатору с использованием дополнительного фиксатора, обеспечил идеальный опил плато большеберцовой кости. Использование направителя позволило

навигатору точно вычислить толщину костного опила для последующей компенсации «провала» кости путем установки тибиального блока эндопротеза.

Следующим этапом является определение с помощью навигации ротации большеберцовой кости после резекции плато с контролем возможного отклонения и в других плоскостях (варус-вальгус, кпереди-кзади). Используя рукоятку резекционного блока Pivotal и зафиксировав пробный компонент, производили определение ротации пробного компонента с последующей его фиксацией на резецированном плато под постоянным контролем навигации.

Далее производилась установка пробных компонентов и клинически и с помощью навигационной технологии осуществлялась оценка кинематики с определением составляющих коленный сустав осей костных сегментов.

С помощью диалогового окна на мониторе определяется состояние суставной щели и её наклон (варус-вальгус).

При положительных результатах контрольной навигации производилась окончательная установка компонентов эндопротеза с навигационной и клинической оценкой результатов.

Для объективизации полученных данных были изучены в сравнительном аспекте особенности операции с использованием навигационной техники и эндопротезированияем, выполненным стандартным методом. При этом было отмечено экономие времени на релиз, поскольку релиз требуется минимальный и при этом уменьшается травматичность операции. Навигация позволяет оптимизировать «экономный» опил, толщину прокладки и баланс связок сустава, что позволило имплантировать эндопротез с соблюдением всех осей и углов.

При использовании стандартной методики были отмечены интраоперационные ошибки: неправильно проведен стержень, некорректно присоединен треккер к стержню, неправильно взяты анатомические ориентиры. Разницы в ведении больных после имплантации эндопротезов фирм Stryker или Zimmer не было, т.е. послеоперационные результаты, по

нашим данным, не зависят от марки эндопротеза.

В послеоперационном периоде у 20 больных обеих групп было осуществлено КТ исследование с целью сравнительной оценки положения компонентов эндопротеза. Анализ результатов КТ показал, что в основной группе отклонение бедренного компонента более 3 градусов отмечено у 1 пациента (5%), а в контрольной группе у 6 пациентов (30%). Отклонение тибиального компонента более 3 градусов отмечено в основной группе у 1 пациента (5%), а в контрольной группе у 4 (20%). Эти данные свидетельствуют о более высокой точности установки компонентов эндопротеза при использовании компьютерной навигации.

В раннем послеоперационном периоде потребности в анальгетиках для купирования болевого синдрома были сходными для основной и контрольной групп. Однако в последующем отмечен более быстрый регресс болевого синдрома у больных после эндопротезирования с использованием навигациионной технологии. Мы связываем это с тем, что навигация позволила добиться более точной оси конечности и оптимального баланса связок. Правильное соотношение связочного аппарата способствует уменьшению болевого синдрома, что объясняет большее число больных основной группы с лучшим мышечным тонусом, лучшими движениями в оперированном суставе со сгибанием до 90 градусов уже на 2-ой день по сравнению с больными контрольной группы (соответственно 82 человека или 79,5% в основной и 8 человек или 26,6% - в контрольной группе). И в дальнейшем реабилитация шла быстрее у больных основной группы.

Непосредственные (через 1, 3 месяца после операции), ближайшие (через 6 месяцев) и отдаленные (через 12-18 месяцев) результаты эндопротезирования коленного сустава изучены у всех наших больных.

При оценке непосредственных и ближайших результатов использовались субъективные (боль, оцениваемая по шкале ВАШ) и объективные показатели, включающие определение признаков синовита, объем движений, стабильность и двигательную активность (тест ходьбы и

TUG - тест). При оценке отдаленных результатов мы пользовались Оксфордской шкалой (Oxford 12 Item Knee Score) и тестовым вопросником KOOS.

На основании определяемых показателей производилась общая оценка ближайших и отдаленных результатов по 3-х балльной системе - хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты. Следует подчеркнуть, что неудовлетворительных результатов ни в одном случае не было.

Анализ функциональных результатов через 1 месяц после проведенной операции демонстрирует лучший результат у больных, где применялось компьютерное обеспечение. В основной группе 96 (93,2%) больных активно передвигались и могли прогуливаться в течение более 30 минут без болевого синдрома. В контрольной группе аналогичный эффект получен у 24 (80%) больных.

К 3 месяцам после эндопротезирования разница в функциональных результатах в обеих группах практически отсутствовала. В том числе, нет признаков нестабильности эндопротеза, нет разницы при ходьбе «на дальность» и в объеме движений в оперированном коленном суставе.

При изучении отдаленных результатов главное внимание обращали на бытовую и производственную активность и опорную функцию конечности. Хороший результат отмечен в 96,1% случаев у больных основной и в 90% у больных контрольной группы.

Основное преимущество эндопротезирования с использованием навигационной технологии заключается в математически точном расчете направлений и объема резекций суставных концов, исправление всех видов деформаций, в создании точной механической и анатомической осей конечности и плато большеберцовой кости путем оптимальной установки компонентов имплантата с созданием напряжения связочного аппарата.

Таким образом, при эндопротезировании коленного сустава, особенно при тяжелых деформациях конечности, целесообразно использовать систему

компьютерной навигации, которая позволяет выполнить установку компонентов с более высокой точностью, чем при эндопротезировании обычным методом.

Выводы.

1. • Разработанная рабочая классификация определяет показания к навигационному эндопротезированию при гонартрозе 3 степени, которые включают тяжелую посттравматическую или постоперационную деформацию коленного сустава, врожденное или приобретенное искривление диафиза бедра, голени;

2. Компьютерная навигация позволяет при выполнении дистального спила бедра учесть сгибательную контрактуру и гиперэкстэнзию коленного сустава, что сокращает время при тестовых примерках и для достижения адекватного объема движений не менее чем на 15 минут;

3. Применение разработанного автором долото для тотального эндопротезирования коленного сустава повышает атравматичность операции и позволяет сохранить заднюю крестообразную связку;

4. Навигация позволяет достичь высокоточной установки эндопротеза, более адекватного баланса связок, что способствует стабильности сустава, уменьшает болевой синдром и позволяет раньше по сравнению со стандартным эндопротезированием получить хороший функциональный результат;

5. Применение при тотальном эндопротезировании коленного сустава компьютерной навигации позволяет получить хороший отдаленный результат в 96,1% случаев (по сравнению с 90% у больных контрольной группы), что позволяет нам рекомендовать данную методику к применению в специализированных отделениях.

Практические рекомендации.

1.Подготовительный этап эндопротезирования коленного сустава с использованием навигационной технологии начинается в операционной с

установки датчиков на коленном суставе для обеспечения связи компьютера с анатомическими костными структурами и согласования компьютерной программы;

2.Производится оценка анатомических данных особенностей тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, сумма которых является первичной оценкой кинематики, позволяющей оценить исходное состояние по отношению к механической оси, и отображенное на компьютере в виде диалогового окна;

3.В процессе операции выполняем субпериостапьный релиз глубокой порции медиальной коллатеральной связки, устанавливаем 2 ретрактора Хомана и все требуемые по шаблонам опилы костей производим под контролем компьютера, который подсказывает правильную ориентацию;

4.Баланс связок сустава проверяем, используя тестовые блоки;

5.При необходимости применения дополнительных тибиальных блоков используем фиксатор резекционного направителя для опила большеберцовой кости, что позволяет навигатору с точностью до 1 градуса определить направление и вычислить необходимую толщину костного опила;

6.Используя рукоятку резекционного блока, определяем ротацию пробного компонента с последующей его фиксацией на резецированном плато под постоянным контролем навигации;

7.Для клинической оценки кинематики составляющих коленный сустав осей костных сегментов производим установку пробных компонентов и с помощью диалогового окна на мониторе определяем состояние суставной щели и её наклон (варус-вальгус);

8.При положительных результатах контрольной навигации производим окончательную установку компонентов эндопротеза с навигационной и клинической оценкой результатов;

Список работ, опубликованных по теме диссертации и изобретения.

1.Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Елизаров П.М., Жучков А.Г., Рукин Я.А., Трухачев B.C., Терентьев Д.И «Использование компьютерной навигации при тотальном эндопротезировании коленного сустава и тяжелых деформациях конечности». Сб тезисов IX съеза травматологов-ортопедов, Саратов, 2010, т.1, с. 398-399.

2.Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Трухачев B.C., Рукин Я.А., Терентьев Д.И., Жучков А.Г., Елизаров П.М. «Компьютерная навигация при тотальнйм эндопротезировании тяжелых деформаций коленного сустава», Московский хирургический журнал, № 3, 2011 год, с. 8-12;

3.Мурылев В.Ю., Трухачев B.C., Рукин Я.А., Терентьев Д.И., Жучков А.Г., Елизаров П.М. «Особенности эндопротезирования тяжелых деформаций коленного сустава при помощи ком пьютерной навигации и устройства для фиксации резекционного направителя», Вестник новых медицинских технологий, № 3,2011 год, с. 146-148, 2011.

4.Патент на полезную модель «Долото для тотального эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки» № Ю3718 от 27.04.2011 г. Авторы: Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Трухачев B.C., Елизаров П.М.;

5.Патент на полезную модель «Полая фреза для удаления сломанных 3,5 мм спонгиозных винтов из кости» № 105153 от 10.06.2011 г.: Авторы: Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А.,Трухачев B.C., ТерентьевД.И.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 173 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39