Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Применение композиционного материала "ЭластоПОБ"-АР при лечении грыж брюшной стенки

ДИССЕРТАЦИЯ
Применение композиционного материала "ЭластоПОБ"-АР при лечении грыж брюшной стенки - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Применение композиционного материала "ЭластоПОБ"-АР при лечении грыж брюшной стенки - тема автореферата по медицине
Дмитриев, Виктор Борисович Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.41
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение композиционного материала "ЭластоПОБ"-АР при лечении грыж брюшной стенки

На правах рукописи

Дмитриев Виктор Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА «ЭЛАСТОПОБ»- АР ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003453223

003453223

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», г. Москва.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шурыгин Сергей Николаевич Севастьянов Виктор Иванович

Федоров Андрей Владимирович Сускова Виктория Сергеевна

Ведущее учреждение: ГУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского» РАМН

Зашита состоится «15» декабря 2008 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01. при ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Автореферат диссертации разослан «12» ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.055.01. доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Грыжи передней брюшной стенки являются одними из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По данным разных авторов заболеваемость грыжами остаётся высокой, соеивляст от 4 до 8 % взрослого населения планеты и не имеет тенденции к с\ щеетвешюму снижению. Грыжесечения занимают лидирующие позиции среди плановых оперативных вмешательств и составляют от 10 до 25 % от всех операций п абдоминальной хирургии как в России, так и за рубежом.

Особенно сложными в лечении являю! ся рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи и грыжи с обширными и геометрически сложными дефектами брюшной стенки.

13 настоящее время общепризнанно, ч ю ключ к решению проблем!,I грыж живо 1а лежит в разработке научно обоснованного высокотехнологичного способа реконструкции брюшной стенки с использованием эпдонротеза, но своим свойствам максимально приближенною к тканям больного. 13 последние годы основной акцент в поисках универсальных опдопротсзои делается на использование достижений химии высокомолекулярных полимерных соединений, микробиологии и технологий генной и клеточной инженерии.

Одними из наиболее перспективных биополимеров медицинского назначения являются полиэфиры бактериального происхождения: гомополимеры (}-океимасляной кислоты (полиоксибугират-110Б) , а также двухкомпонентные сополимеры Р-оксибутира1а и (З-оксивалсрага (ПОБ-со-ПОВ) , обладающие широким спектром физико-химических и биомеханических свойств, позволяющих рассматривать их и качесше компонента композиционною ипдопро теза для использования в герпиоплао! икс.

Коллективом учёных Центра по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» была проведена работа по введеншо в состав бактериального полимера высокомолекулярного гидрофильного агента (пластификатора) полиэтиленгликоля (ПЭГ), что улучшило механические свойства и повысило гидрофильность материала без ухудшения его биосовместимых свойств. Результатом этих исследований явилось рождение имплантируемого материала, уникального по своим свойствам, который получил название «ЭластоПОБ®». Используя комбинацию биода радируемого материала «ЭластоПОБ®» в

качестве основы и полипропилена в качестве армирующего компонента, нами

®

создан композиционный эпдопротез - «ЭластоПОБ » - армированный («ЭластоПОБ»-АР), который обладает свойствами, максимально приближенными к свойствам биоискусствепной ткаии, и может существенно улучшить результаты герииопласчики.

«ЭластоПОБ»- АР и был предложен в качестве испытуемого эндопротеза для реконструкции брюшной стенки при грыжах живота.

ЦЕЛЬ II ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего экспериментально-клинического исследования явилось улучшение результатов лечения грыж брюшной стенки использованием нового композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ» - АР.

Для достижения этой цели были носгавлеиы следующие задачи:

1. Провести доклинические исследования в условиях «in vivo» и «in vitro» композиционного эндопротеза « ЭластоПОБ» - АР.

2. Провести сравнительный анализ механических свойст эндонротеза «ЭластоПОБ» - А1' с другими применяемыми мри герпиопластике эндопроюзами.

Провеет клинические исследования ионию эндонротеза при оперативном лечении грыж живо га.

Сравнить непосредственные и отдаленные результаты имплантации эндонротеза «ЭластоПОБ» - А!' больным с грыжами живота с эндопротезом из полипропилена «Лншеке-Эефил 1-010». 5. Оценить возможность применения э н до протеза «ЭластоПОБ» - АР у больных с грыжами живота в сердечной хирургии и клинической трансплантологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведены комплексные жепериментальные исследования

биосовместимых и механических свойств нового композиционного эндонротеза

®

па основе биодеградируемой биополимерпой мембраны «ЭластоПОБ », армированной полипропиленом («ЭластоПОБ»- АР)

Впервые проведены клинические исследования композиционного эндонротеза «ЭластоПОБ» - АР при лечении грыж живо га.

Доказана эффектвность использования композиционного эндонротеза «ЭлаегоПОБ»-АР в хирургии паховых и послеоперационных вентральных грыж различной локализации и степени сложное] и.

1 [оказана целесообразность применения нового эндонротеза при симульт анных операциях на органах брюшной полости и брюшной стенке в клинической трансплантологии и сердечной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

{Впервые в Российской Федерации применён эндопротез из композиционного

материала на основе биодеградируемой биополимерной мембраны

®

«ЭластоПОБ », армированной полипропиленом («ЭластоИОБ»-АР), для пластики сложных форм иахоных грыж и послеоперационных грыж брюшной стснки.

Доказана эффективность применения композиционного эндопрочеза «ЭластоПОВ»- АР в реконструкции брюшной стенки у больных с паховыми и послеоперационными вентральными грыжами различной степени сложности. Доказана возможность и целесообразность выполнения симультанных герниопластик у больных различных групп риска, в том числе у кардиохирургических больных и больных после трансплантации органов и тканей, с использованием комно шционных эндопротезов «ЭластоПОВ»-АР. Дана объективная оценка возможным трудностям и осложнениям при использовании композиционных шдопротезов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Герниопластика с использованием композиционного эпдопротеза «ЭластоПОБ»-АР является предпочтительным вариантом хирургической коррекции грыж живота различной локализации и сложности, в том числе л при выполнении симультанных операций.

2. Научно обосновано применение эндопротезов «ЭластоПОБ»-АР, которые являются высокотехнологичными медицинскими изделиями, совместимыми с тканями брюшной стенки, не вызывающими токсического, раздражающего и сенсибилизирующего ■эффекта, гиперэргической н пролонгированной воспали гсльной реакции, а также способствующими образованию полноценного соедипительно-тканного каркаса вновь

созданной брюшной стснки с адеквашым восстановлением анагомо-тонографических соотношений сё слоён, а главное - функциональной способности.

.!. Выбор способа герниоплаетики и нараморок композиционною :>ндопро1еза для реконструкции брюшной стенки при грыжах соответствует общепринятому и зависит от величины и локализации грыжевого дефекта и патогенетических условий его формирования, объема утраченных тканей брюшной стснки и морфо-ф_\ нкцнопалыгаго состояния окружающих анатомических структур брюшной стенки.

Использование композиционного щдопротеза «ЭластоПОБ»-АР целесообразно при коррекции сложных форм паховых грыж.

5. Использование композиционного эндопро1еза «ЭластоПОВ»-АР позволяет добиться максимального клиническою и космешчсского эффекта при лечении послеоперационных грыж брюшной стенки с уменьшением риска послеоперационных осложнений.

6. Использование герииопластики с применением композиционного зндопротеза «ЭластоГЮБ»-АР позволяет расширить спектр помощи пациентам с высокой степенью операционного риска, а также выполнять симультанные операции у больных с различной сопутствующей патологией.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 23 ноября 2007 года в ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных ор! анов Роемед1Схнологий», г.Москва. Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения», г. Ковров (17.04.2001г.); 1 сетевой конференции хирургов ОАО «Российские железные дороги» «Новые [ехнологии в хирургии», г. Муром (21-22 ссшября

2004 г.); конференции молоды\ ученых «Студенческая весна - 2004), г. Иваново (13 апреля 2004г.); Юбилейной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы СПб ГПМА и 80-летию СПбГПМА «Студенческая паука-2005», г. Санкт-Петербург (28-29 апреля 2005г.); Ш-Веероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам, г. Москва (28-30 октября 2005г.); XXI Научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов с высшим образованием па современном этапе», КГТА, г. Ковров,2005 к; 80-й Всероссийской студенческой научной конференции, 18-20 апреля, г. Казань; Научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИиГМА «Неделя науки-2006», г. Иваново, 19-27 апреля 2006 г.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения ВПК ст. Ковров ОАО «РЖД»; Отделенческом больницы ст. Владимир ОАО «РЖД»: ФГУ «ПИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтсмюлогий», г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 7 в центральных рецензируемых изданиях). Получен патент на изобретение РФ.

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена па 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 24 таблицами. Список литературы состоит' из 172 отечественных и 144 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проводимого исследования в лаборатрпых условиях готовили 1%-ый pací пор основы «Эллаего! ЮБ°» на мегилем хлориде («ЭластоПОБ» вариант №1) и такой же рас шор, но с добавлением бактерицидного агента расппелыюго происхождения в концентрации I мг/мл («ЭластоПОБ» вариант №2). Обработку эндонршеза ocymeci вляли погружением с цслыо пропитывания в соответствующий pací вор основы - биодеграднрусмой мембраны «ЭластоПОБ0» полипропиленовой се пси «Линтекс-Эсфил 1-ОЮ» размером 15,0x15,0 см с последующим высушиванием па воздухе, досушиванием при 50 °С в течение 2-х часов н вакуумированисм в течение 5 часов при комнатной температуре. Полеченные ма1сриалы упаковывали и стерилизовали у-излучепием (доза2,5 Мрад).

Нами были проведены эксперимепталын,1е исследования но изучению динамики изменения площади эпдопроюзов и прочности соединения «эндоиротез-апопевроз» для полипропиленовых о идо протезов «Линтекс-Эсфил 1-010», композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ»- АР, (варианты №1 и №2), а также эпдопрогезов, выполненных па основе ПВДФ («Унифлекс») и его композиции с ПГ1 («Флексилеи») в различные сроки с момента их имплаптации. С цслыо изучения изменения площади сшиешчсских и композиционных 1пдонро1сзов и прочности соединительной псами блока «эндопротез-аионевроз» в различные сроки с момеша имплантации провели

экспериментальное исследование на 20 особях мужского пола лабораторных половозрелых крыс линии «Wislar», средний вес которых составил 247±21,3 г.. средний возраст живот ных составил 9,4±0,03 мсе.

Оперативное вмешательств выполняли иод эфирным наркозом в операционной. Имплантацию С1срилг>ных образцов искусственного материала (размер 17X16 мм) проводили в симметричные отделы передней брюшной

стенки на апоневроз, отступая от средней линии 2-3 мм. Эпдопротез фиксировали узловыми швами нитью '\Surgipro" 4/0 по периметру сетки, при этом концы нитей оставляли длиной не менее 10 мм с целью визуализации эндопротеза.

Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 14, 30 сутки с момента имплантации искусственного материала, производили изъятие тканевого лоскута, содержащего эпдопротез. В полученном препарате находили и удаляли фиксирующие швы нити «8игр1рго 4/0», после визуализации краев искусственного материала выполняли его окрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, затем отпечаток эндопротеза переносили на миллиметровую бумагу и производили подсчет площади отпечатка эндопротеза по общему количеству окрашенных и среднему числу частично-окрашепных квадратов 1x1 мм.

Следующим этапом выделяли край апоневроза передней брюшной стенки и эндопротеза на протяжении 5 мм, фиксировали их в машине для испытания текстильных материалов модели «РТ-250М-2» , создавая при этом последовательную нагрузку, приводящую к разобщению протеза и апоневроза. Нарушение целостности блока «щдопротез-апопевроз» фиксировали визуально и инструментально.

С целью выбора оптимального эндопротеза для герниопластики изучали тканевую реакцию и сроки образования соединительной ткани в зоне имплантации эпдопротезов па 40 особяч мужского пола лабораторных крыс линии «\Vi.slar», средний вес коюрых составил 225+ 13,2 г,, средний возраст-животных составил 9,0±1,1 мес.

Методика имплантации эпдопротезов аналогична проводимой в предыдущем исследовании. Животных выводили из эксперимента па 3, 7, 14, 30 сутки с момента имплантации искусственного материала, производили изъятие тканевого лоскута, содержащего эпдопротез. Миграции или смещения эндопротеза из зон имплантации не отмечено. Образцы биоптатов фиксировали

1) 10 % растворе формалина и заливали в парафин по стандартной методике. Исследовали 74 макропрспарата, ил которых сделали 148 серийных срезов толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали Iематоксилином и эозином и гсмаюксилим - пикрофукснном по методу Нан-Гпзона и изучали их с помощью светооптического микроскопа «МБИ-15» с анализатором изображений «Ист Иидео-теот».

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении площади различных искусственных ма1сриалов до имплантации и через 3-30 суток с момеша имплантации выявлена обратная зависимость между продолжительностью срока имплантации эндопротеза и его размерами. Результаты исследования предскшлепы в таблице № 1.1

Таблица 1.1.

Изменение площади эндопротеза в различные сроки с момента имплантации.

Эндопротсз Исходная площадь ( мм') Площадь энлопрогеза к 30 суткам после имиташации (мм*) Степень редукции эндонрелеза на 30 сутки (%)

«Лмнгекс-Эсфпл 1-010» 272 226,8*2,6 <0,05 16,62±0,4

«ЭласгоПОБ»-А1> № 1 272 243,6±4,2 Ру/ <0,05 10,45+0,24

«ЭласюПОБ»-ЛР № 2 272 241,1 ±3,2, Р\у <0,05 11,36+0,38

«Уиифлекс» 272 222,2±2,8 Pw <0,05 18,31+0,5

«Флексилен» 272 239,5±2,4 Р№ <0,05 11,95+0,23

Р 1'\у >0,05 Р\у >0,05

Р\\' <0,05- различия достоверны Р\\' >0,05- различия педосювсрны

Но всех случаях имплантации иск\ сет венных материалов площадь эндопротезов достоверно (1\у=0,043, Ру, < 0,05) уменьшается в размерах к 30

суткам по сравнению с исходной (17X16 мм), однако достоверных отличий в степени редукции между различными эндопротезами не отмечено (Р№>0,05). При изучении прочности соединительной ткани в сроки 3, 7, 14 и 30 суток с момента имплантации искусственных материалов па апоневроз (см. табл. № 1.2.) выявлена прямая зависимость между продолжительностью срока имплантации эндопротеза и величиной разрывной нагрузки соединения «эндопротез-апоневроз». Необходимо отметить достоверное увеличение прочности соединения «эндопрогез-апоневроз» в разлчные сроки с момента имплантации эндопротезов.

Таблица 1.2.

Динамика разрывных нагрузок соединения «эндопротез-апоневроз» в различные сроки с момента имплантации искусственного материала.

Эидопротез Удельная нагрузка рафыва соединения эндопротез-апоневроз (Н/см2)

3 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки

«Лиигекс-Эсфил 1-010» 0,28±0,06 0,55+0,18 ЕШШШ

«ЭластоПОБ»-АР № 1 0,35+0,09 0,68±0,12 ШЖГЗ 1Ш1±СШ1

«ЭластоПОБ»-АР № 2 0,30±0,02 0,59+0,08 вшш ОШ1

«Унмфлекс» 0,7+0,05 1,18±0,16 1Л0ЙЩ 1ШЗЗ

«Флексилен» 0,5+0,11 0,81 ±0,10 | 5 з±б $ ШШЙ

Р Рху >0,05 Р« >0,05 Р\у >0,05 >0,05

Ру/ <0,05 - различия достоверны

Е^ПЗЗ" различия достоверны в болымей степени

Р\у >0,05- различия недостоверны

Нагрузка разрыва соединения «эндопротез-апоневроз» достоверно возрастает (Р\у <0,05) в интервале между 3 и 7 , 7 и 14 сутками с момента имплантации всех искусственных материалов и в большей степени (Р\у <0,005) в интервале с

14 до 30 суток. Досюверных отличии в динамике разрывных нагрузок соединения «эндопрогез-апоневроз» в различные сроки с момента имплантации при использовании данных эпдопротезов не отмечено (Р\у >0,05).

Во всех случаях имплантации эндонро 1Сзов на 3-7 сутки с момента имплантации развивалась 1каневая реакция в виде острого несиецифического тоспадения с 01СК0М в виде «полей шкнморреи» и разобщением волокон окружающих имплантант тканей, нейтрофилыюй инфильтрацией, признаками перифокалыюго воспаления с тромботичсскими изменениями кровеносных сосудов, сопровождающихся их полнокровием и очаговыми кровоизлияниями Степень выраженности воспалительной реакции на 3 сутки проведения эксперимента в зоне имплантации шдопроюза в зависимости от материала пыла следующей: выражена - при имплантации однородных эндопротезов «Лншекс-Зсфил 1-101», композиционного шдонротеза «ЭластоПОК» вариант №1 и «Унифлекс»; умеренно выражена - 1! зонах имплантации эндопротеза «ЭлаегоПОВ» вариант№2, «Флексилен».

К 14 суткам во всех случаях было обнаружено формирование вокруг элементов .щдопротеза рыхлой сосдиншелыюй ткани, без признаков «зрелости», с разнонаправленной ориентацией образующих ее коллагеиовых волокон. 1С 30 суткам с момента имплантации эндонротезов отмечено созревание ранее незрелой соединительной ткани с упорядочиванием волокон и циркулярной их ориентацией вокруг филаментов эндопро!еза.

Оценка репаративпых изменений (включающих смену клеточных ассоциаций с пейгрофилов на мопоиуклеары, активность фибробластов, время и скорость формирования коллагеиовых волокон вокруг филаментов эндопротеза, созревание новообразованной соединительной ткани) в зоне имплантации не показала каких-либо значимых различий, зависящих от вида имплантируемой сетки; однако, если учитывать, что после изготовления срезов (микропрспараюв) из материала па 7, 14, 30 сутки сами филаменты наиболее часто сохранялись в срезах с композиционным эндопротезом «ЭластоПОБ»-

АР, вариант №2, чуть реже с сеткой «Флексилсн» и «ЭластоПОБ»- АР вариант №1, то можно сделать предположение о сравнительно более тесном контакте филаментов этих эндопротсзов с элементами соединительной ткани, а значит более быстром купировании воспалительной фазы и более «качественном» развитии репаративных процессов.

Таким образом, проводя сравнительную оценку различных синтетических и композиционных материалов, используемых в качестве эндопротсзов, молено отметить близкие по своим проявлениям тканевые реакции передней брюшной стенки животных. Зрелость соединительной ткани и прочность соединении «апоневроз-эпдопротез» прямо пропорциональны сроку с момента имплантации. При прорастании вновь образующейся соединительной ткани в поры эндопротеза наблюдается процесс «сморщивания», интенсивность которого также прямо пропорциональна зрелости образованной соединительной ткани. О биологической совместимости данных материалов свидетельствует отсутствие послеоперационных осложнений и миграции эндопротезов, а также образование соединительнотканной капсулы, прорастающей элементы эндопротеза и вызывающей его «сморщивание» (редукцию). Необходимо отмени ь меньшую степень выраженности тканевой реакции на имплантацию композиционных эндопротезов «ЭластоПОБ»- АР по сравнению с полипропиленовыми аналогами, проявляемую в виде менее интенсивной и продолжительной воспалительной фазы, более коротких сроков образования и созревания соединительной ткани, а также более адекватной динамики разрывных нагрузок соединения «эндопротез-апоневроз».

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ аллопластических способов реконструкции передней брюшной стенки у 238

больных с грыжами брюшной стенки различной локализации за период с 1998 по 2006 год. Деление па группы производилось соответственно характеру грыжевого дефекта и способу его реконструкции с использованием различных эидопротезов. Исследование выполнилось па клинических базах ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехпологий», структурного подразделения Больнично-поликлинический комплекс станции Ковров НУЗ Отделенческая больница ст. Владимир ОАО «РЖД».

Результаты исследования контролировались по количественным и качественным показателям. Возможность сравнения групп представлялась после сопоставления их по параметрам пола, возраста, характера и объема операций, факторов риска оперативного вмешательства (включая наличие сопутствующей паюлогии).

Пациенты были представлены двумя основными группами:

• Группа I - больные с паховыми грыжами, в реконструктивных операциях у которых использовали композиционный эпдопротез «ЭлагоПОБ»- АР; группа Г (контрольная) - пациенты, у которых использовали полипропиленовый эпдопротез «Липтекс-Эсфил 1-010» г. Санкт-Петербург;

• Группа II - пациенты с ПОПГ, у которых в реконструкции брюшной стенки использовали композиционный эпдопротез «ЭластоПОБ»- АР; группа 1Г" -(контрольная) - с использованием полипропиленового эпдопротеза «Липтекс-Эсфил 1-010».

По поводу паховых грыж всего оперировано 119 больных с использованием эпдопротезов, из них: мужчин - 114 (95,7 %), женщин - 5 (4,3%); средний возраст больных - 56,2± 13,36 лет.

Выполнено 122 реконструкции задней стенки пахового канала, при этом у 3 больных операция выполнялась с двух сторон одновременно. В 1 группе - 64 больным (63 - мужчины, 1 -женщина; средний возраст-56,39±12,84 года) выполнялась реконструкция задней стенки пахового капала композиционным ондопротезом «ЭластоПОБ»- АР по методике Лихтенштейна;

у I больного с двухсторонней паховой грыжей операция выполнялась с обеих сторон одновременно.

В Г (контрольной) группе - 55 больным (51 мужчина и 4 женщины, средний возраст- 56,04±14,05 лет) выполнено 57 пластик пахового канала полипропиленовым сетчатым эндопротезом «Литскс-Эсфил 1-010» по методике Лихтенштейна, из них в 2 случаях одновременно с двух сторон. 7 больным, лечившимся в отделениях ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтсхнологий», выполнены операции грыжесечения: с пластикой эндопротезом «ЭлаегоП01:>»-АР - 4, эндопротезом «Лиитекс-Эсфил» -3.

Основные показатели герниопластики паховых грыж представлены в таблице 1.3.

Таблица 1.3.

Основные показатели герннопласгики пахового канала

основные показатели паховые грыжи

«ЭластоПОЬ»- АР I гр.(п-64) Полипропилен I" гр.(п-55) Достовср нос п.

время операции (мин) 59,9+10,4 56,9 ±31,2 Ри >0,05

кол-во обезболивающих инъекций п- 2,06 ±0,63 3,02 ±0,84 Ри <0,05

нослеоперацноннмй койко-депь (сут.) 6,54+ 1,4 V 7,45 ± 2,09 Ри <0,05

симультанные операции п- - 5

двухсторонмне грыжи п- 1 2

рецидмвнме грыжи п- 13 12

ннтраоперацномные осложнения п-(%) 0 (0%) 1(0,8%) Р„ >0,05

раште и\о осложнения п- (%) 4 (3,2%) 10(8,1%) Ри <0,05,

поздние п\о осложнения п- (%) 2(1,6%) 5(4,1%) Ри >0,05

рецидив грыжи п- (%) 0 (0??.) (0%)

□ Ри < 0,05 - различия достоверны Ри > 0,05 - различия недостоверны

Среднее время операций в 1 группе (59,94±10,46 мин) достоверно не превышало (Ри >0,05) продолжительность операций в 1К группе (56,94+31,17мии).

Послеоперационный койко-день п I группе (6,54+1,41) был достоверно меньше (Рц <0,05) аналогичного показателя в 1к группе (7,45±2,09). Количество обезболивающих инъекций непаркотических анальгетиков в I группе (2,06±0,63) достоверно было меньше (Ру <0,05) аналогичного показателя 1К группы (3,02±0,84).

В двух клинических группах, сопоставимых по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, количеству рецидивных и двухсторонних паховых грыж наблюдался минимальный процент интраонерационных осложнений. Структура осложнении раннего послеоперационного периода была представлена пропорционально в обеих группах (гематома, инфильтрат, нагноение послеоперационной рапы, невралгия послеоперационной рапы, острый орхит и орхоэпидидимит, острая задержка мочи), однако их процент в 1К (контрольной) группе (8.1%) почти в 2,5 раза достоверно превышал аналогичные показатели при реконструкции задней стенки пахового капала композиционным эпдопротезом «ЭластоПОБ»- АР (3,2%).

Подобная пропорция (1 группа -1,6 %; (контрольная) группа - 4,1 %) сохранилась и для процента осложнений отдаленного послеоперационного периода (лигатурный свищ, атрофия яичка, хроническая невралгия послеоперационной раны).

Из 7 пациентов отделений ФГУ «ПИИ Трансплантологии и искусственных органов Роемедтехнологий», оперированных по поводу паховых грыж, в группе (п-4), где использовался эндопротез «ЭластоПОБ»-АР и в группе (п-З), где применялся эндопротез «Липтекс- Эсфил» ранних и отдалённых послеоперационных осложнений не отмечено, но средний койко-депь составлял 7,0 и 10,0 соответственно.

Таким образом, о преимуществах использования эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР при герииопластике паховых грыж в плане улучшения качества раннего послеоперационного периода свидетельствует достоверное (Ри < 0,05)

уменьшение количества обезболивающих иньекций в I группе (2,02+0,63) по сравнению с 1к группой (3,01 ±0,84), достоверное уменьшение (Ри < 0,05) продолжительности послеоперационного койко-дня (1 гр. - 0,54 ± 1,41; 1К- 7,45 ±2,09), достоверное снижение процента ранних осложнений. В группе больных с паховыми грыжами после протезирующей герпиоиласшки, осмотренных в сроки от 3 месяцев до 5 лет (97 человек) отмечено отсутствие рецидивов грыжи.

Герниопластика задней стенки пахового капала синтетическими и композиционными материалами значительно расширила спектр хирургической помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями, больным, нуждающимся в выполнении симультанных операций (1-групна п-0; 1к -группа п-5), при коррекции рецидивных грыж (1-групиа п-13; 1к-группа п-12) и двухсторонних паховых грыж (1-группа л-1; 1к-группа п-2).

Достоверной связи между типом синтетического полимера и осложнениями отдаленного послеоперационного периода не выявлено (Ри > 0,05). Вместе с тем необходимо отметить, что наиболее по достоверно меньшему проценту ранних осложнений наиболее эффективно у больных с паховыми грыжами зарекомендовали себя эидопротезы «ЭластоПОБ»- АР.

У 119 пациентов И группы с 1Ю13Г выполнена пластика грыжи брюшной стенки: с использованием композиционного эпдопрогеза «ЭластоПОБ»- АР - у 57 больных, из них 8 - больные, находившиеся па лечении в отделениях ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехпологий» (II группа), полипропиленового эпдопротеза - у 62 больных, из них 6 - больные отделений института (11к группа). В ходе оперативною вмешательова определяли размеры грыжевого дефекта, грыжевого мешка, размеры и профиль эпдопротеза, состоятельность тканей передней брюшной стенки. Основные показатели герниопластики ПОВГ представлены в таблице 1.4.

Таблица №1.4. Основные показатели герниопластнкк ПОВГ

основные показатели послеоперационные вентральные грыжи

«Эласто1 ЮВ»-ЛР П гр (п-57) Полипропилен 1Г' (контрольная) (п-62) Достонер ноем,

время операции (мин) 59,9 ±26,4 67,2 ±25,9 Ри > 0,05

кол-во обезболивающих шп.екции п- 4,3 ±0,9 4,5 ±0,9 Ри > 0,05

гюслеонерацнопныи койко-депь(сут.) 7,8 ± 2,3 8,4 + 3,1 Ри < 0,05

интраоперац. осложнения п(%) 0 (0%) 1 (0,8%) Ри > 0,05

ранние п\о осложнения и-(%) 2(1,6%) ,11 (9,2%) Ри < 0,05

поздние п\о осложнения п-(%) 1 (0,8%) 4 (3,3%) Ри > 0,05

симультанные операции п- 33 20

рециднв грыжи п- (%) 0 (0%) 0 (0%)

послеоперационная легальность 0 (0 %) 0 (0 %)

Р(1 > 0,05 - различия недостоверны

Среднее время операции в II группе (59,9±26,4 мин) достоверно не отличалось (Ри > 0,05) от продолжительности оперативного вмешательства во Пк - группе (67,2± 25,9 мин.).

Послеоперационный койко-день в II группе варьировал от 2 до 13 суток (7.8±2.3) и был достоверно меньше (Ри < 0,05) показателя койко-дпя во Пь группе (8,4±3,1).

При сравнении кратности введения ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в II (4,3±0,9) и И1" (4,5±0,9) группах достоверно значимые отличия (Р^ > 0,05) не выявлены.

Во II группе больных интраоперациопных осложнений не отмечено, Пк (контрольной)- группе иптраоперациониое осложнение отмечено в одном случае.

Структура осложнений раннего послеоперационного периода была представлена пропорционально в обеих группах (гематома, инфильтрат, нагноение послеоперационной раны, невралгия послеоперационной раны), однако их процент при пластике ПОВГ композиционным эпдопротезом «ЭластоПОБ»- АР (1,6%) почти в 5,5 раз превысил показатели осложнений реконструкции грыжи полипропиленом (9,2%). Во II группе из осложнений, связанных со свойствами эндопротезов отмечено лишь одно (серома остаточной полости объемом около 250 мл, дважды выполнены пункции под УЗИ-прицеливанием, случай завершился полным выздоровлением).

к

Во 11 группе преобладают ранние осложнения, связанные со свойствами эндопротезов - инфильтрат и нагноение послеоперационной рапы, как следствие обильных сером остаточных полостей после реконструкции брюшной стенки.

Осложнения раннего послеоперационного периода в большинстве случаев отмечались у пациентов с многократно рецидивными послеоперационными грыжами. Количество осложнений раннего послеоперационного периода в группе больных с Г10ВГ, где использовался композиционный эпдопрогез «ЭластоПОБ»- АР, было достоверно (Ри < 0,05) меньше, чем в группе больных, оперированных с использованием полипропиленового эндопрогеза: 2(1,7%) и 11 (9,2%) соответственно.

Результаты отдаленного послеоперационного периода изучали но данным анкетирования, опроса и осмотра пациентов в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Проведен анализ сведений о 88 (73,9 %) нацистах, оперированных по поводу вентральных грыж и доступных информационному кошакту.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода выявлены в 5 наблюдениях: во И группе - у I больной (0,8%), во 11к группе - в 4 случаях (3,3%).

Из 8 больных, лечившихся и отделениях ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» и оперированных по поводу ПОВГ и использованием шдопротеза «ЗластоП01>»-АР лишь в 1 случае наблюдалась серома остаточной полости обьемом 250 мл; в группе больных отделений НИИ (н-6), где применялся тндопротез «Линтскс-Эсфил» 1-010 имел место 1 инфильтрат послеоперационной рапы и 1 серома остаточной полости. Среднее время пребывания данных больных в стационаре составляло 8,0 и 8,2 койко-дия соответсгвенно.

Рецидивов послеоперационной вентральной грыжи во 11- Цк группах по результатам опроса по телефон)' и осмотра явившихся больных за период с 1948 по 2006 годы (88 человек) не отмечено.

Таким образом, в двух группах больных с ПОВГ, сопоставимых по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и числу рецидивных послеоперационных грыж (II группа п-16; 11к - группа п-31), о приоритете использования композиционного материала «ЭластоПОБ»- АР для герниопластики свидетельствовали меньшее число обезболивающих инъекций у пациентов 11 группы, почти в 5,5 раз достоверно меньший процент осложнений ближайшего послеоперационного периода, достоверное (Ри < 0,05) сокращение послеоперационного койко-дня, а также в 4 раза меньшее число осложнений отдаленного послеоперационного периода (II группа-0,8 % , 11к-3,3 %) и отсутствие рецидива грыжи. Герниопластика с использованием искусственных материалов позволила расширить спектр хирургической помощи пациентам с сопутствующей патологией, нуждающимся в выполнении симультанных операций (II группа п-33; ЦК- группа п-20), больным с гигантскими грыжами (II группа п-1; 11к - группа п-3) и многократно рецидивирующими послеоперационными вентральными грыжами (II группа п-16: II ь" -группа п-31).

Достоверной связи между типом искусственного материала и осложнениями отдаленного послеоперационных периодов не найдено. Вместе с тем следует отметить, что по достоверно меньшему проценту ранних послеоперационных осложнений у больных с ПОВГ наиболее эффективно зарекомендовали себя композиционные эндо протезы «ЭластоПОБ»- АР. Предложенные хирургические способы пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки композиционным материалом «ЭластоПОБ»- АР были успешно внедрены в клиническую практику. Уникальная биосовмсегимоеть и хорошие механические характеристики эндопротезов «Эласто! 10В»- АР дали чозможность использовать их при лечении больных с высокой степенью операционного риска, к которым относятся кардиохирургические больные и больные, которым выполнена пересадка органов и тканей, при выполнении симультанных операций, а также при лечении сложных форм паховых грыж с применением высокотехнологичного видеоассисгированпого способа реконструкции задней стенки пахового канала, о чем получен патент па изобретение РФ.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные доклинические исследования показали, что композиционный эндопротез «ЭластоГ10Б»-АР является высокотехнологичным и биологически безопасным медицинским изделием.

2. При исследовании функциональных свойств эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР в экспериментах «ш vivo» обнаружено формирование зрелой соединительной ткани в зоне имплантации с минимальной степенью выраженности тканевой реакции. Не выявлено процессов миграции и смещения имнлапгата из зоны фиксации и случаев послеоперационных осложнений.

3. Доказано, что по основным механическим характеристикам композиционный ондопротез «ЭластоПОБ»- ЛР статистически достоверно (Р« >0,05) не отличается от эндопрогезов, используемых в реконструкции брюшной стенки при грыжах (редукция площади к 30-м суткам имплантации - 10,45% у «Эласто110Б»-АР, 11,95% у «Флексилепа», 16,62% - «Линтекс-Эсфил 1-010»; разрывные нагрузки к 30-м суткам имплантации у «ЭластоПОБ»-АР 2,81 П/см2 , у «Флексилепа»- 3,57 (Г/см2, у «Линтекс-Эсфил 1-010» - 2,99 П/см2).

4. Клиническое применение композиционного опдопротеза«Эласто110В»- АР у 64 больных с паховыми грыжами и у 62 больных с ПОВГ выявило его преимущество но сравнению с контрольными группами больных ( 55 и 57 соответственно), у которых использовался эндопротез «Линтекс-Эсфил 1-010».

5. Имплантация композиционного ондопротеза «ЭластоПОБ» - АР больным грыжами уменьшила частоту осложнений раннего и отдаленного послеоперационных периодов (в случаях паховых грыж раннего с 8,1% до 3,2 % , отдаленного - с 4,1 % до 1,6 %; в случаях ПОВГ раннего - с 9,2% до 1,6% , отдаленного- с 3,3% до 1,6%), а также сократила средние сроки послеоперационного периода в случаях паховых грыж и ПОВГ на 1,0 и 0,6 койко-дня соответствен по по сравнению с имплантацией полипропиленовых эидопротезов «Лшггекс-Эсфил 1-010».

6. Пластика грыж брюшной стенки композиционным материалом «ЭластоПОБ»-АР у кардиохирургических больных (п-21) является предпочтительным вариантом хирургического лечения грыж живота, учитывая минимальный процент послеоперационных осложнений и меньшие сроки стационарного лечения.

П PA KT И 4 ECK И Е Р ЕКОМ Е И Д А Ц И11

1. Оптимальные условия имплантации искусе пзснпых материалов реализую ich при использовании в качестве зон фиксации эпдонрогеза (при различных вариантах гсрниопластики) наиболее прочных анатомических образований передней брюшной стенки связки Купера, апоневроза наружной косой мышцы живота, апоневроза белой линии живота в пределах здоровых участков.

2. При фиксации эидопротеза предпочтительным является использование комбинации непрерывного обвивпого шва и отдельных узловых швов нерассасывающейся монофиламентпой нитыо.

3. При расположении эидопротеза над апоневрозом независимо от размеров и

типа искусственного материала необходимо выполнять активпо-аспирационпое дренирование остаточной полости.

4. Размеры имплантируемого эндонрогеза должны быть адекватны

грыжевому дефекту брюшной стенки, профиль протеза должен перекрывать размеры грыжевого дефекта па 5 см по площади.

5. Гсрниопласгика с использованием композиционных материалов япляося

операцией выбора при выполнении симультанных вмешательств на различных органах и системах.

6. Протезирующая герниопластика с использованием композиционных

материалов является операций выбора при хирургическом лечении грыж у пациентов с клинически значимой сопутствующей патологией, в том числе у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения и больных после трансплантации различных органов. Операцию необходимо выполнять только в специализированных клиниках.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриев В.В., Шурыгин С.П., Душин С.П., Сергеев И.Г1. Новые гсрпиологические технологии в Узловой больнице ст. Ковров // Актуальные вопросы здравоохранения (материалы межрегиональной научно-практической конференции).-Ковров,- 2002 г.- С.32-33.

2. Дмитриев В.В., Сергеев И.П., Пушкина С.В., Шурыгин С.П. Пластическая коррекция деформаций передней брюшной стенки // Актуальные вопросы здравоохранения (материалы межрегиональной научно-практической конференции).- Ковров,- 2002 г.- С.39-41.

3. Дмитриев В.В., Сергеев И.П., Шурыгин С.П., Душин С.Е., Ленский О.В. Случай отторжения полипропиленового трансплантата после герниопластики по поводу рецидивной грыжи // Актуальные вопросы здравоохранения (материалы межрегиональной научно-практической конференции).- Ковров,- 2002 г.- С.32-33.

4. Дмитриев В.В., Шурыгип С.11., Душин С.Е., Сергеев И.П. Сравнительная характеристика нетрадиционных операций герниопластики, выполненных в Узловой больнице ст. Ковров // Актуальные вопросы здравоохранения (материалы межрегиональной научно-практической конференции).-Ковров,- 2002 г.- С.64-66.

5. Дмитриев В.В., Шурыгип С.Н., Дмитриев И.В. Опыт применения трансплантатов в хирургии грыж передней брюшной стенки // Эндоскопическая хирургия,- Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2003 г.- 22-25 февраля,- С. 47-48.

6. Дмитриев В.В., Муха А.В., Шурыгип С.II. Случай лапароскопической холецистэктомии после протезирования передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой // Эндоскопическая хирургия.- 2003 г.- № 5.- С. 57.

7. Шурыгии С.Н., Мойсюк Я.Г, Демидов В.И., Параскун Л.Л., Дмитриев И.В., Покровский Е.Ж., Смирнов Л.В., Дмитриев В.Ь. Изменение площади искусственных материалов и прочности соединительной ткани в различные сроки с момента имплантации эндопрогезов // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2004 г.- № 3.- С. 40-42.

8. Шурыгин С.Н., Мойсюк Я.Г, Демидов В.И., Параскун А.Л., Дмитриев И.В., Покровский Е.Ж., Смирнов A.B., Дмитриев В.Ь. Выбор оптимального искусственного эндопротеза для ненагяжной герниоплаегики // Веегник трансплантологии и искусственных органов.- 2004 г.- № 3.- С. 42-45.

9. Шурыгин С.Н., Мойсюк Я.Г, Демидов В.И., Параскун A.A., Дмитриев И.В., Покровский Е.Ж., Смирнов A.B., Дмитриев В.Б. Изучение степени зрелости и прочности соединительной ткани при имнлашации полипропиленовых эндонротезов с различной массой искусственного материала // Вестник трансплантологии и искусственных органов,- 2004 г,-№ 3.- С. 40-42.

10. Дмитриев И.В., Дмитриев В.Б., Сергеев И.П., Шурыгин С.И., Боброва Л.А. Экспериментальное обоснование эффективности использования искусственных материалов в хирургическом лечении грыж // Материалы XXI - научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов с высшим образованием на современном этапе», г. Ковров, 12 октября, 2005 г.- С. С. 75-78.

11. Сергеев И.II., Дмитриев В.Б., Шурыгин С.Н. Хирургическая коррекция деформация передней брюшной стенки с использованием искусственных материалов // Материалы XXI научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов с высшим образованием на современном этапе», Ковров, 12 октября,- 2005 г.- С. 75-78.

12. Дмитриев В.Б., Грачев И.С., Соловьёв П.А., Дмитриев В.Б., Шурыгин С.Н. Видеоассистировапный способ реконструкции задней стенки пахового

канала // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006 г., №5, С.39-40.

13. Дмитриев И.В.„Шумаков Д.В, Шурыгин С.Н.„Дмитриев В.Б, Демидов В.И., Евтихов P.M., Смирнов A.B.. Обоснование применения видеоассистированного способа хирургического лечения сочетанных хирургических патологий (грыж белой линии живота эпигастральной области в сочетании с диастазом прямых мышц живота (1); пупочной грыжи в сочетании с диастазом прямых мышц живота (2) // Материалы 80-й Всероссийской студенческой научной конференцияи( 18-20 апреля 2006 г., г. Казань) С.215

14.Смирнов A.B., Шумаков Д.В., Шурыгин С.Н.,Дмитриев В.Б., Демидов В.И.. Определение прочностных свойств синтетических материалов, используемых в ненатяжной герниопластике // Материалы 80-й Всероссийской студенческой научной конференция^ 18-20 апреля 2006 г., г. Казань) С.215

15.Дмитриев И.В., Демидов В.И., Смирнов A.B., Дмитриев В.Б.Выбор оптимального синтетического эндопротеза для реконструктивных операций на передней брюшной стенке // Материалы 80-й Всероссийской студенческой научной конференция^ 18-20 апреля 2006 г., г. Казань) С.220

16. Дмитриев В.Б., Севастьянов В.И., Немец Е.А., Перова Н.В., Жуковский В.А., Демидов В.И., Ссадин A.B., Герасимов A.M., Шурыгин С.Н., Грачев И.С., Дмитриев И.В., Поляков A.A., Щербакова Д.В. Сравнительная характеристика синтетических полимеров в эксперименте на животных // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2007 г., №4, С.47-49.

17. Дмитриев В.Б., Шумаков Д.В., Шурыгин С.Н., Севастьянов В.И., Дмитриев И.В. Использование синтетических имплантатов с биодеградируемыми покрытиями в реконструктивных операциях не передней брюшной стенке // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», г.Москва, 26-27 сентября 2007 г.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Шурыгин С.Н., Шумаков Д.В., Дмитриев В.Б., Чижов Д.В., Передков И.Н., Молокин Ю.В., Круглов В.Ю. Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом с использованием эндовидеохирургического оборудования II Патент Российской Федерации на изобретение № 2006126943 / 14 (029240), выдано 22.10.2007 г. ФИПС.

 
 

Оглавление диссертации Дмитриев, Виктор Борисович :: 2008 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современное состояние вопроса применения искусственных материалов в реконструкции брюшной стенки при грыжах (литературный обзор).

1.1. История применения искусственных материалов при оперативном лечении грыж живота.

1.2.Обоснование применения композиционных материалов в реконструктивной хирургии брюшной стенки.

1.3.Обоснование применения биоматериалов, как компонентов композиционного эндопротеза в герниопластике.

1.4. Обоснование разработки нового композиционного эндопротеза для реконструктивной хирургии брюшной стенки.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования экспериментальная часть).

2.1. Материалы, используемые в эксперименте.

2.2. Характеристика экспериментальных исследований.

2.2.1. Изучение динамики изменения площади эндопротезов и прочности соединительной ткани блока «эндопротез-апоневроз» в различные сроки с момента имплантации эндопротезов в сравнительном аспекте.

2.2.2 .Изучение тканевой реакции и сроков образования соединительной ткани в зоне имплантации эндопротезов.

ГЛАВА III. Результаты экспериментальных исследований.

3.1. Оценка результатов экспериментальных исследований.

3.1.1. Результаты изучения динамики изменения площади эндопротезов и прочности соединительной ткани блока «эндопротез-апоневроз» в различные сроки после имплантации.

3.1.2. Исследование тканевой реакции и сроков образования соединительной ткани в зоне имплантации эндопротезов.

ГЛАВА IV. Материалы и методы клинического исследования клиническая часть).

4.1. Клиническая характеристика больных.

4.1.1. Клиническая характеристика пациентов с паховыми грыжами.

4.1.2. Характеристика оперативных вмешательств в I группе.

4.1.3. Клиническая характеристика пациентов с ПОВГ.

4.1.4. Характеристика оперативных вмешательств во II группе.

ГЛАВА V. Результаты лечения паховых грыж.

5.1. Сравнение результатов реконструкции пахового канала полипропиленом («Линтекс-Эсфил 1-010») и композиционным эндопротезом «ЭластоПОБ»-АР в клинических группах больных.

5.2. Осложнения пластики задней стенки пахового канала полипропиленом («Линтекс-Эсфил 1-010») и композиционным эндопротезом «ЭластоПОБ»-АР у больных с паховыми грыжами.

ГЛАВА VI. Результаты лечения ПОВГ.

6.1. Сравнение результатов реконструкции ПОВГ полипропиленом («Линтекс-Эсфил 1-010») и композиционным эндопротезом «ЭластоПОБ»-АР в клинических группах больных.

6.2. Осложнения пластики ПОВГ полипропиленом («Линтекс-Эсфил

1-010») и композиционным эндопротезом «ЭластоПОБ»-АР.

 
 

Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Дмитриев, Виктор Борисович, автореферат

Актуальность темы.

Грыжи передней брюшной стенки являются одними из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По данным разных авторов заболеваемость грыжами за последние несколько лет остаётся высокой, составляя от 4 до 8 % взрослого населения планеты, и не имеет тенденции к существенному снижению [24,42,48,50,133,134,189,259]. Количество больных грыжами брюшной стенки имеет постоянную склонность к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения, ежегодное увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, нарушающих анатомо-морфо-функциональную целостность брюшной стенки, существенные пробелы в санитарно-просветительной работе среди населения [86,138].

В последнее время наряду с известной статистикой послеоперационных грыж после аппендэктомий (15-21%), холецистэктомий (9-15%), нефрэктомий (5-7%) в литературе всё больше появляется информации о редких формах грыж, которые до недавнего времени считались казуистикой: трокарных грыжах после эндовидеохирургических операций (0,2-0,5%), субксифоидальных грыжах после кардиохирургических вмешательств (1-2%), рубцовых грыжах после трансплантации различных органов (3-6%) [8,35,39,48,51,128, 165,226,293,307].

Операции по поводу грыж живота занимают лидирующие позиции среди плановых хирургических вмешательств, как в России, так и за ее пределами, и составляют от 10 до 25 % всех операций в абдоминальной хирургии [6,9,12,24,36,48].

Особенно сложными в решении проблемы являются рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи, грыжи с обширными и геометрически сложными дефектами брюшной стенки, комбинированные грыжи. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, сохраняющаяся низкая эффективность обычных методик грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений и рецидивов, частая инвалидизация, ограничение работоспособности и снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения [9,43,119,125].

Несмотря на постоянное совершенствование методик герниопластики местными тканями, совершенствование шовных материалов, частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи при аутопластике не имеет тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 2 до 37% [50,96,119,120,123,143,149,221].

Общепризнанно, что ключ к решению проблемы грыж живота лежит в разработке научно обоснованного и высокотехнологичного способа реконструкции брюшной стенки с использованием материалов (эндопротезов, имплантируемых конструкций), по своим свойствам максимально приближенных к тканям пациента.

Пластика грыжевого дефекта брюшной стенки с участием эндопротезов рассматривается более предпочтительной с позиций профилактики возможного рецидива грыжи и осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов, позволяет надёжно укреплять брюшную стенку, избегая при этом редукции объема брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления, обеспечивает раннюю реабилитацию больного и лучший косметический результат [70,94,178,202].

Несмотря на то, что история применения искусственных и биологических материалов в хирургии грыж насчитывает более века, большинство материалов, предложенных в качестве имплантатов, не удовлетворяет всех требований хирургов [137,229,239,305].

На рубеже XXI века стало ясно, что многие вопросы хирургии грыж могут достичь своего разрешения только с внедрением в клиническую практику имплантатов из материалов нового поколения.

Анализ работ, появившихся к концу XX - началу XXI столетия, в области применения искусственных материалов в герниологии дает основание говорить о том, что универсальный материал, аналогичный или близкий по своим свойствам живой ткани, который с успехом мог бы быть применённым для пластики дефектов брюшной стенки, пока не найден [49,165].

В последние годы в разработке имплантатов основной акцент направлен на использование достижений химии высокомолекулярных полимерных соединений, микробиологии и технологий генной и клеточной инженерии с высокоточной обработкой полученных результатов на основе современного программного обеспечения. Подобный симбиоз наук позволяет увидеть перспективу в разработке материалов и имплантатов, наделенных структурой и функцией биологических тканей [110,111].

Такие имплантаты в настоящее время называют биоискусственными или гибридными. Они представляют собой конструкцию из биостабильной или биодеградируемой двухмерной (пленочной, сетчатой) основы (матрикса, каркаса, носителя) из материалов различной природы и биологических структур (биологически активных веществ, функционирующих клеток различных органов и тканей, биополимеров и их комбинаций), призванных улучшить биомеханические свойства и биологическую совместимость изделия. Наибольший интерес для разработки биоискусственных эндопротезов представляют полимеры природного происхождения и их производные, которые обладают исключительно высокой биосовместимостью. При имплантации этих материалов, они естественным образом встраиваются в обмен веществ организма-реципиента и расщепляются на более простые соединения, например: углекислый газ и воду, которые либо выводятся из организма, либо принимают активное участие в метаболизме на клеточном уровне [10,2123,49,109-115, 148,173,206,213,223].

Одними из наиболее перспективных биополимеров медицинского назначения являются полиэфиры бактериального происхождения из класса ПОА: гомополимеры (3-оксимасляной кислоты (полиоксибутират-ПОБ) , а также двухкомпонентные сополимеры Р-оксибутирата и (3-оксивалерата (ПОБ-со-ПОВ) , обладающие широким спектром физико-химических и биомеханических свойств, позволяющих рассматривать их в качестве компонента композиционного материала для использования в герниопластике [112].

Однако ПОБ и его сополимеры относятся к гидрофобным полимерам, что отрицательно влияет на прикрепление, пролиферацию и функциональную активность вновь образованных клеток соединительной ткани, на процессы неоангиогенеза. Кроме того, общеизвестными недостатками биополимеров являются хрупкость и недостаточная эластичность, существенно ограничивающие их самостоятельное применение в качестве основы эндопротеза.

Коллективом учёных Центра по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» под руководством академика РАН и РАМН В.И.Шумакова было высказано предположение, что введение в состав бактериального полимера высокомолекулярного гидрофильного агента (пластификатора) -полиэтиленгликоля (ПЭГ) улучшит биомеханические свойства и повысит гидрофильность материала без ухудшения его биосовместимых свойств. Результатом этих исследований явилось рождение имплантируемого материала, уникального по своим свойствам, который получил название «ЭластоПОБ®» [113,114].

Используя комбинацию биодеградируемого материала «ЭластоПОБ » в качестве основы и полипропилена в качестве армирующего компонента, предложено создание композиционного эндопротеза — «ЭластоПОБ »-армированный («ЭластоПОБ»- АР), который обладает свойствами, максимально приближенными к свойствам биоискусственной ткани. «ЭластоПОБ»- АР и был предложен в качестве эндопротеза для реконструкции брюшной стенки при грыжах живота.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения грыж брюшной стенки с использованием нового композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ» - АР.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и изготовить принципиально новый композиционный эндопротез «ЭластоПОБ»-АР на основе биодеградируемой биополимерной имплантируемой мембраны.

2. Сравнить механические свойства композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР с другими синтетическими полимерами.

3. Исследовать биосовместимость эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР.

4. Внедрить эндопротез «ЭластоПОБ»-АР в клиническую практику оперативного лечения грыж живота.

5. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты имплантации эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР с другими синтетическими полимерами.

6. Внедрить новый композиционный эндопротез «ЭластоПОБ»-АР в клиническую трансплантологию и сердечную хирургию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в Российской Федерации разработан принципиально новый композиционный материал из биодеградируемой биополимерной мембраны «ЭластоПОБ » и полипропиленовой сетки, используемый в качестве эндопротеза при герниопластике (фирма-изготовитель ЗАО «Биомир сервис», г. Москва).

Проведены экспериментальные исследования in vitro и in vivo по изучению механических и биосовместимых свойств «ЭластоПОБ»- АР. На основании экспериментальных морфологических исследований доказана высокая биосовместимость композиционного материала «ЭластоПОБ»- АР и тканей брюшной стенки, получены разрешительные документы на использование материала «ЭластоПОБ»-АР в клинической практике.

Впервые выполнены операции герниопластики у больных с грыжами брюшной стенки различных локализаций и степени сложности с использованием композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР и проанализированы их непосредственные и отдаленные результаты. Показана целесообразность использования композиционного материала «ЭластоПОБ»-АР в хирургии паховых и послеоперационных вентральных грыж различной локализации и степени сложности.

Доказана целесообразность применения композиционного материала «ЭластоПОБ»-АР при симультанных операциях на органах брюшной полости и брюшной стенке в клинической трансплантологии и сердечной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Впервые в Российской Федерации разработан и внедрен в практику эндопротез из композиционного материала на основе биодеградируемой биополимерной мембраны «ЭластоПОБ », армированной полипропиленом («ЭластоПОБ»-АР), для пластики сложных форм паховых грыж и послеоперационных грыж брюшной стенки.

Доказана целесообразность применения композиционного армированного материала «ЭластоПОБ»- АР в реконструкции брюшной стенки у больных с паховыми и послеоперационными вентральными грыжами различной степени сложности.

Доказана возможность и целесообразность выполнения симультанных герниопластик у больных различных групп риска, с использованием композиционных эндопротезов «ЭластоПОБ»- АР,

Дана объективная оценка возможным трудностям и осложнениям при использовании композиционных материалов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Герниопластика с использованием композиционных материалов является предпочтительным вариантом хирургической коррекции грыж живота различной локализации и сложности, в том числе и при выполнении симультанных операций.

2. Научно обосновано применение эндопротезов из композиционного материала «ЭластоПОБ»-АР, которые являются высокотехнологичными медицинскими изделиями, совместимыми с тканями брюшной стенки, не вызывающими токсического, раздражающего и сенсибилизирующего эффекта, гиперэргической и пролонгированной воспалительной реакции, а также способствующими образованию полноценного соединительно-тканного каркаса вновь созданной брюшной стенки с адекватным восстановлением анатомо-топографических соотношений её слоев, а главное — функциональной способности.

3. Выбор способа герниопластики и параметров композиционного эндопротеза для реконструкции брюшной стенки при грыжах соответствует общепринятому и зависит от величины и локализации грыжевого дефекта и патогенетических условий его формирования, объема утраченных тканей брюшной стенки и морфо-функционального состояния окружающих анатомических структур брюшной стенки.

4. Использование композиционного армированного эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР целесообразно при коррекции сложных форм паховых грыж.

5. Использование композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ»-АР позволяет добиться максимального клинического и косметического эффекта при лечении послеоперационных грыж брюшной стенки с уменьшением риска послеоперационных осложнений.

6. Использование герниопластики с применением композиционного материала «ЭластоПОБ»-АР позволяет расширить спектр помощи пациентам с высокой степенью операционного риска, а также выполнять симультанные операции у больных с различной сопутствующей патологией.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 23 ноября 2007 года в ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», г. Москва.

Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения», г. Ковров (17.04.2001г.); I сетевой конференции хирургов ОАО «Российские железные дороги» «Новые технологии в хирургии», г. Муром (21-22 сентября 2004 г.); конференции молодых ученых «Студенческая весна -2004), г. Иваново (13 апреля 2004г.); Юбилейной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы СПб ГПМА и 80-летию СПбГПМА «Студенческая наука-2005», г. Санкт-Петербург (28-29 апреля 2005г.); Ш-Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам, г. Москва (28-30 октября 2005г.); XXI Научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов с высшим образованием на современном этапе», КГТА, г. Ковров,2005 г.; 80-й Всероссийской студенческой научной конференции, 18-20 апреля, г. Казань; Научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2006», г. Иваново, 19-27 апреля 2006 г. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Узловой больницы ст. Ковров Горьковской железной дороги; Отделенческой больницы ст. Владимир Горьковской железной дороги; ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 7 в центральных рецензируемых изданиях). Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 24 таблицами. Список литературы состоит из 172 отечественных и 144 иностранных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение композиционного материала "ЭластоПОБ"-АР при лечении грыж брюшной стенки"

ВЫВОДЫ

1. Композиционный эндопротез «ЭластоПОБ»-АР является научно-обоснованным, высокотехнологичным, биологически безопасным медицинским изделием, совместимым с тканями брюшной стенки.

2. По основным механическим характеристикам композиционный эндопротез «ЭластоПОБ»- АР не отличается от синтетических полимеров, используемых в реконструкции брюшной стенки при грыжах.

3. О высокой биологической совместимости эндопротеза «ЭластоПОБ»- АР свидетельствует формирование зрелой соединительной ткани в зоне имплантации и её интеграция в структуру эндопротеза с последующей его деформацией (редукцией), отсутствие миграции и смещения эндопротезов из зон фиксации, минимальная степень выраженности тканевой реакции в зоне имплантации и отсутствие послеоперационных осложнений.

4. Клиническое применение композиционного эндопротеза «ЭластоПОБ»- АР показало его перспективность при оперативном лечении грыж живота.

5. Непосредственные и отдаленные результаты имплантации композиционных эндопротезов «ЭластоПОБ»- АР свидетельствуют о его преимуществах по сравнению с полипропиленом, что позволило уменьшить частоту осложнений раннего и отдаленного послеоперационных периодов: в случаях паховых грыж раннего с 8,1% до 3,2 % , отдаленного - с 4,1% до 1,6 % ; в случаях ПОВГ раннего - с 9,2% до 1,6% , отдаленного- с 3,3% до 1,6% ; средние сроки послеоперационного периода при выполнении протезирующей герниопластики с использованием композиционного материала «ЭластоПОБ»-АР в случаях паховых грыж и ПОВГ ниже на 1,0 и 0,6 койко-дня соответственно по сравнению с вариантами имплантации однородных полипропиленовых эндопротезов.

6. Пластика грыж брюшной стенки композиционным материалом «ЭластоПОБ»-АР в клинической трансплантологии и сердечной хирургии является предпочтительным, а подчас единственно возможным вариантом хирургического лечения грыж живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальные условия имплантации искусственных материалов реализуются при использовании в качестве зон фиксации эндопротеза (при различных вариантах . герниопластики) наиболее прочных анатомических образований передней брюшной стенки - связки Купера, апоневроза наружной косой мышцы живота, апоневроза белой линии живота в пределах здоровых участков.

2. При фиксации эндопротеза предпочтительным является использование комбинации непрерывного обвивного шва и отдельных узловых швов нерассасывающейся монофиламентной нитью.

3. При расположении эндопротеза над апоневрозом независимо от размеров и типа искусственного материала необходимо выполнять активно-аспирационное дренирование остаточной полости.

4. Размеры имплантируемого эндопротеза должны быть адекватны грыжевому дефекту брюшной стенки, профиль протеза должен перекрывать размеры грыжевого дефекта на 5 см по площади.

5. Видеоассистированную герниопластику с использованием композиционных материалов необходимо осуществлять при наличии специального эндохирургического оборудования и навыков выполнения данных операций;

6. Герниопластика с использованием композиционных материалов является операцией выбора при выполнении симультанных вмешательств на различных органах и системах.

7. Протезирующая герниопластика с использованием композиционных материалов является операций выбора при хирургическом лечении грыж у пациентов с клинически значимой сопутствующей патологией, в том числе у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения и больных после трансплантации различных органов. Операцию необходимо выполнять только в специализированных клиниках.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Дмитриев, Виктор Борисович

1. Адамян A.A. Путь аллопластики в герниологии и современные её возможности // Материалы 1-й международной конференции «Современныеметоды герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов», Москва, 25-26 ноября.- 2003.- С. 15-16.

2. Адамян A.A. Комментарий к статье А.И. Гузеева «Пластика пригрыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов» // Хирургия.- 2001 .-№ 12.- С. 41.

3. Альджафари Мохамед Вин Мохамед Абдул-Маджид. Причины образования послеоперационных вентральных грыж, предоперационная подготовка и хирургическое лечение: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Моксва, 1995.-21 с.

4. Антропова Н.В. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва. 1993.

5. Архипов Д.М. Краткий анализ современной ситуации в подходах к лечению паховых грыж. // Новый Хирургический Архив ISSN 1626- 0376,-2002.-том 1. № 4.

6. Барков A.A., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение послеоперационных грыж // Москва.- 1995.- 40 с.

7. Бебуришвилли А.Г., Земцов Р.В., Зюбина E.H., Лозовой A.B. Вентральные грыжи после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическаяхирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 20.

8. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Вострецов Ю.А., Мелентьева О.Н., Супильников A.A. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации // Герниология.- 2004.- № 2.- С. 6-12.

9. Ю.Биосовместимость, Под ред. В.И. Севастьянова, М., «ИЦ ВНИИ геосистем», 1999, 366 с.

10. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии // М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева.- 2004.- 186 с.

11. Борисов А.Е., Митин С.Е. Современные подходы к оперативному лечению грыж // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийскогосъезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1,- С. 28-29.

12. З.Борисов А.Е., Малкова С.К., Тоидзе В.В. Хирургическое лечение паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки. // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии».- Москва, 9-10 октября 2002г.- С. 7-8.

13. Н.Буровкин Б.А. Способ пластики брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах с помощью реверсии лоскутов грыжевого мешка на питающей ножке. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Горький. 1989.

14. Бухтеев В.В. Пластика дефектов брюшной стенки капроновой тканью.// Дисс. канд. мед. наук.- Донецк, 1964 г.

15. Буянов В.М., Беликов С.И. Результаты аллопластики послеоперационных грыж // Хирургия.- 1963.- № 3.- С. 52-56.

16. Веретеник Г.И., Алексеев Г.И. Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки.//Вестник РУДН. 1999. №1. с. 131-132.

17. Винокурова Т.И. Шовные материалы в эндопротезировании.// Материалы I Международной конференции "Современные подходы к разработке эфективных перевязочных средств и полимерных имплантантов". Москва. 1992. с.176-179.

18. Волков А., Синтетические биоматериалы на основе полимеров органических кислот в тканевой инженерии, обзоры on-line, 7 февраля, 2005.

19. Волова Т.Г., Севастьянов В.И., Шишацкая Е.И. Полиоксиалканоаты (ПОА)- биоразрушаемые полимеры для медицины, (под ред. В.И.Шумакова) .Новосибирск, Изд. СО РАН 2003, с. 8-36, 330.

20. Волова Т.Г., Калачева Г.С., Константинова В.М., Способ получения гетерополимера Р-оксимасляной и (3-оксивалериановой кислот, Патент РФ, № 2051968 (приоритет от 08.01.1992), БИ., 1996, №3.

21. Воскресенский Н.В, Горелик C.JI. Хирургия грыж брюшной стенки // Москва.- Медицина.- 1965.- 269-270, 272-273, 287, 292293,300-302,310-311,325 с.;

22. Галеев М.А., Морев Л.С., Заварухин В.А. Применение аллоплантов при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж. Герниопластика гигантских послеоперационных вентральных грыж.// Здравоохранение Башкортостана. 1999. №1, с. 53-55.

23. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М.: Практика, 1998.-459 с.

24. ГОСТ Р ИСО 10993.1-99, Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 1. Оценка и исследования.

25. ГОСТ Р ИСО-10993.4-99, Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 4 Исследование изделий, контактирующих с кровью.

26. ГОСТ Р ИСО 10993.5-99, Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 5. Исследование на цитотоксичность: методы in vitro.

27. ГОСТ Р ИСО 10993.6-99, Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 6. Исследование местного действия после имплантации.

28. ГОСТ Р ИСО 10993.10-99, Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 10. Исследование раздражающего и сенсибилизирующего действия.

29. Гогия Б.Ш., Адамян A.A. Использование проленовой системы (Prolene Hernia System) для пластики паховых грыж // Хирургия.- 2002.- № 4.- С. 65-68.

30. Государственная Фармакопея СССР: Вып.1. Общие методы анализа/ МЗ СССР.- 11-е изд., доп. М.: Медицина, 1987.-336с.

31. Графская Н.Д. Сравнительная оценка некоторых сетчатых материалов в качестве аллопротезов брюшной стенки при грыжах: Дис. .канд. мед. наук.- Москва, 1967.- 184 с.

32. Греясов В.И., Ангилов В.А. Профилактика параумбиликальных грыж // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 43.

33. Грубник В.В., Лосев A.A., Баязитов Н.Р., Парфентьев P.C. Современные методы лечения брюшных грыж // Киев, Здоров'я.- 2001.- С. 7-17.

34. Гуль В.Е., Кулезнев H.H. Структура и механические свойства полимеров., Изд-во «Высшая школа», Москва, 1972 г. с. 172.

35. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., Адамян A.A., Чернышева Л.М. Особенности лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста// Советская медицина.- 1985.- № 2.- С. 71-71.

36. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты лечения гигантских грыж после акушерско-гинекологических операций // Хирургия.- 1997.- № 6.- Стр. 62-63.

37. Дерюгина М.С. Новый способ биосинтетической коррекции сложных диастазов прямых мышц живота // Материалы III Международной конференции.- Москва, 26-27 мая 1998.- С. 286-288.

38. Дробни Ш. Хирургия кишечника.- Будапешт: Академия Кладо, 1983.- С. 183.

39. Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С.И., Ионова Е.А., Лядов К.В., Рудакова М.Н., Рутенбург Г.М., Чижов Д.В., Щетинин В.В., Фёдоров A.B. Ненатяжная герниопластика // Москва.: Медпрактика М., 2002. с. 112-131.

40. Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С.И., Ионова Е.А. Ненатяжная герниопластика//М. «Медпрактика-М».- 2002.- 148 с.

41. Егиев В.Н., Титова Г.П., Шурыгин С.Н., Алиев З.О., Титаров Д.Л., Чижов Д.В. // Изучение динамики тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию полипропиленовой и политетрафторэтиленовой сеток, Герниология- 2004 г.-1 с.31-33.

42. Егиев В.Н., Шурыгин С.Н., Наумова Н.П., Сватковский М.В. // Изучение тканевой реакции и изменения иммунитета на имплантацию различных синтетических протезов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, Герниология-2004 г. 1 - с. 28-30.

43. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватковский М.В. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж //

44. Хирургия.- 2000.- № 6.- С. 18-22.

45. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Воскресенский П.К., Левитас A.M., Алиев З.О. Хирургия малых пространств // Москва.:Медпрактика-М.- 2002.- С. 23-28.

46. Емельянов С.И., Протасов A.B., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж // СПб: Фолиант, 2000. 220с.

47. Егорова В.А. Физико-химические и биологические свойства матрикса на основе бактериального полимера для биоискусственных органов и тканей // Дис. .канд. физико-матем. наук. Москва. 2005. С.8-10, 31-51, 56-84, 85-122.

48. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций // Симферополь, «Бизнес-Информ».- 2002г. 438с.

49. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильиченко Ф.Н., Воробцова Т.С., Каминский И.В., Кисляков В.В., Фролов А.Г., Казакова В.В. Двадцатилетний опыт лечения ПОВГ.// Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1996. №3,с. 105-108.

50. Жигалкина И.Я. Наш опыт протезирования передней брюшной стенки при гигантских вентральных грыжах.// Материалы I Международной конференции

51. Современные подходы к разработке эфективных перевязочных средств и полимерных имплантантов". Москва. 1992. с.187-188.

52. Ильченко Ф.Н. Диагностика и лечение очагов хронического воспаления в мягких тканх живота при послеоперационных и рецидивных грыжах.// Таврический медико-биологический вестник. 1999. №1-2, с. 120-124.

53. Кармазановский Г.Г,, Никитаев Н.С., Осипова Н.Ю. СКТ и МРТ исследования передней брюшной стенки у больных послеоперационными вентральными грыжами.// Материалы I международной конференции

54. Современные методы герниопаластнкн и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». Москва. 2003. с.37-38.

55. Кирпичев И.Г., Сурков H.A. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной полости.// Москва. 2001, с. 13-32.

56. Клинге У., Конце И., Ануров М., Титкова С., Поливода М., Эттингер А. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование).// Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва.2002. с.21.

57. Коваленко И.Б. Применение фибриногена в лечении послеоперационных срединных вентральных грыж.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Воронеж. 1998.

58. Ковалёва З.В. Выбор эксплантата для герниопластики.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Самара. 1999.

59. Колядко В.П., Сатинов A.B., Сатинова Н.П., Чулпанова Ф.Г. Первый опыт применения синтетических материалов в хирургии паховых грыж в городе Нижневартовске // Вестник герниологии, Москва.- 2004.- Стр.67-69.

60. Корнилаев П.Г., Корнилаев Г.П., Пономарёв В.И. Вентральные грыжи после акушерских и гинекологических операций.// Акушерство и гинекология. 1985. №3, с. 56-57.

61. Красильников Д.М., Хайрулин И.И., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Якубов P.A. Варианты расположения имплантата при пластике послеоперационных вентральных грыж в зависимости от показателей внутрибрюшного давления // Герниология.- 2004.- № 3.- С. 28.

62. Крымов А.П. Брюшные грыжи // Киев.- 1950.- Стр. 24.

63. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи.// Медицина: Москва. 1969. с. 8-9, 132-134, 199-201.

64. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.// Казанский медицинский ж-л. 1991. т.72. №2, с. 111-113.

65. Курбанов Г.Б. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Казань. 1992г.

66. Курдо С.А. Пластика ПОВГ лапароскопическим методом.// Эндоскопическая хирургия. 1999. №2, с. 34.

67. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. И М. Медицина. - 1979г. - С. 104.

68. Лизенко Р.Б. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением.// Клиническая хирургия. Украина. 1994. №4, с. 26-29.I

69. Литтман И. Брюшная хирургия.// Будапешт. 1970.

70. ЛиттманИ. Оперативная хирургия.// Будапешт. 1982. с. 347, 374-376.

71. Лукомский Н.В., Антропова В.Н. Особенности предоперационной подготовки при хирургическом лечении послеоперационных грыж.// Хирургия им. Пирогова. 1993. №5, с. 88-90.

72. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова Н.В, Моисеев А.Ю., Эль-Саид. Частные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.// Хирургия. 1995. №1, с. 51-53.

73. Лукомский Г.И., Шулутко А.М, Антропова Н.В. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами. // Хирургия. 1994. №5, с. 53-54.

74. Малиновский H.H. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами живота // Вестник хирургии. 1990. - №4. - С. 12-14.

75. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Шашко К.Г. Перфорированный армированный аутодермотрансплантат как альтернатива сетчатым синтетическим эндопротезам в хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж // Герниология.- 2004.- № 1.- С. 15-17.

76. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М. Медицина, 1990 -560с.

77. Митин С.Е., Пошехонов С.И, Чистяков Д.Б. Операция Лихтенштейна или лапароскопическая герниопластика — что проще, безопаснее и надежнее, что лучше? // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». -Москва. 9-10 октября 2002г.- С. 38 40.

78. Митин С.Е., Баранчук В.Н., Краснощека А.И. Дифференцированный подход к лечению грыж брюшной стенки. // Материалы конференции

79. Актуальные вопросы герниологии». Москва. 9-10 октября 2002г.- С. 40 -41.

80. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторых клинических особенностей //Издание второго ленинградского медицинского института. Ленинград., 1939., 186.

81. Нечипоренко H.A., Кояло И.К., Кравчук В.К. Оперативное лечение пояснично-боковых послеоперационных грыж.// Новости хирургии. 1997. №2, с.35-39.

82. Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов A.M., Пузанков A.A. Лапароскопическая ненатяжная пластика вентральных и диафрагмальных грыж // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004,- № 1.- С. 116-117.

83. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. // Аллопластика паховых грыж с использованием полипропиленового имплантата, Герниология- 2004 г.-1-е. 36-40.

84. Пушкин С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Самара. 1999.

85. ЮО.Рехачёв В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота.// Архангельск: Изд.центр Архангельской государственной медицинской академии, 1999. с.41-121.

86. Рудакова М.Н., Левитас A.M., Лащик М.Г. Технические аспекты выполнения операций в «малых пространствах» // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 20.

87. Рудин Э.П., Богданов A.B., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж.// Вестник хирургии. 1990. №12, с .76-78.

88. ЮЗ.Рыбачков В.В., Серебряков В.Н., Волков Б.А., Кабанов E.H., Руднев Н.Е., Тевяшев A.B. О целесообразности современных способов герниопластики // Современные технологии в общей хирургии, материалы конференции, Москва, 26-27 декабря.- 2001г.- С. 101.

89. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манойло Н.В. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки.// Юпн. х1рурпя. 2002. №1, с.5-9.

90. Салахов Х.С., Сафин И.А. Нартайлаков М.А. Особенности лечения больших грыж живота -после верхней срединной лапаротомии.// Клиническая хирургия. 1991. №2, с.16-18

91. Юб.Сапежко K.M. Способы радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц // Летопись русской хирургии.- 1900.- Т. 5,- № 1.-С. 71-89.

92. Сватковский М.В. Ненатяжная пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки : Дис. .канд. мед. наук.- Москва.- 2004.- 188с.

93. Светухин A.M., Адамян A.A., Цветков В.О. Инфекция имплантата или реакция отторжения? Патогенез местных осложнений в имплантационной хирургии.// Медицинский журнал России. 1998. №1-2, с.51-60.

94. Севастьянов В.И.Даксина О.В.,Новикова С.П., Розанова И.Б., Цейтлина Е.А., Шальнев Б.И., Современные гемосовместимые материалы для сердечнососудистой хирургии. под ред.В.И.Шумакова (медицина и здравоохранение,серия хирургия, вып.2, М., ВНИИМИ, 1987.

95. Ю.Севастьянов В.И., Биосовместимые материалы медицинского назначения. Перспективные материалы, 1995,№5,с.41-55

96. Ш.Севастьянов В.И., Новое поколение материалов медицинского назначения. Перспективные материалы, 1997,№ 4,с.56-60.

97. Севастьянов В.И. Перова Н.В., Довжик И.А., Титушкин И.А., Немец Е.А., Беломестная З.М.ДЛишацкая Е.И., Волова Т.Г., Медико-биологические свойства полиоксиалканоатов биодеградируемых бактериальных полимеров, Перспективные материалы, 2001, № 5,с.46-55.

98. Севастьянов В.И.,Егорова В.А., Немец Е.А., Перова Н.В., Онищенко H.A., Медико-биологические свойства биодеградируемого материала ЭластоПОБ™, Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2004,№ 2,с. 47-52.

99. Н.Севастьянов В.И., Егорова В.А., Немец Е.А., Перова Н.В., Онищенко H.A., Биодеградируемый биополимерный материал ЭластоПОБ™ для клеточной трансплантации, Перспективные материалы, 2004, № 3, с. 35-41.

100. Севастьянов В.И. Новое поколение материалов медицинского назначения. Перспективные материалы, 1997, №4, с. 56-60

101. Пб.Седов В.М., Гуслев А.Б., Стрижелецкий В.В., Рутенберг Г.М., Чуйко И.В., Бокарев В.В., Гиршович, В.В., Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах, Санкт-Петербург, 1995 г., с. 1-3.

102. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика // СПб, «Санкт-Петербургское мед.издат.».- 2002.180 с.

103. Сендерович Е.И., Галимов О.В., Зиганшин Т.М. Трансплантационная герниопластика при послеоперационных вентральных грыжах.// Здравоохранение Башкортостана. 1999. №1, с. 60-62.

104. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота // М. «Профиль».- 2005.- 174 с.

105. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Коссович М.А. Нагноение раны после грыжесечения.//Клиническая хирургия. Украина. 1993. №2, с. 70.

106. Смирницкий В.В., Коволев Р.Д. Способ укрепления передней брюшной стенки при огромных послеоперационных грыжах.// Клиническая хирургия/ 1991. №2, с.66.

107. Стрепихеев A.A., Деревицкая В. А., Слонимский Г. Л., Основы химии высокомолекулярных соединений., Изд-во «Химия», 1966., с.38-50.

108. Стойко Ю.М., Ромашкин-Тиманов М.В. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж // Герниология.- 2004.- № 2.- С. 17-20.

109. Струнилин A.B. Дифференцированный выбор метода герниопластики при грыжах различной локализации.// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург. 1995г.

110. Тагер A.A., Физико-химия полимеров., Изд-во «Наука», 1968 ., с.14-27.

111. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л. Концепция хирургическоголечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология 2004.- № 1.-С. 5-10.

112. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., «Триада-Х», 2003, 144с.

113. Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Юрасов A.B., Воронов М.Е., Федоров Д.А., Алиев М.С., Денисов И.В. Амбулаторная герниопластика. // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва. 9-10 октября 2002г. С. 65 - 66.

114. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JL, Федоров Д.А., Колесников С.А., Косовский Ю.А. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре. // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии»., Москва. 9-10 октября 2002г. С. 66 - 67.

115. Тоскин К.Д, Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки // Москва,1. Медицина».-1990.- 270 с.

116. Тоскин К.Д, Жебровский В.В. Грыжи живота.// Москва. 1983. с.4, 30-35,4450,55,63-71,180,209,219.

117. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Лечение послеоперационных грыж передней брюшной стенки с применением трансплантатов твердой мозговой оболочки // Клиническая хирургия.- 1979.- № 5.- С. 67.

118. Трансплантология, Под ред. В.И. Шумакова. М., Медицина, 1995.

119. Фёдоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Герниология 2004. - №2. - с. 45-53.

120. Федоров И.В., Славин JI.E., Воронин A.B. Отторжение эндопротеза при герниопластике // Герниология.- 2004.- № 2.- С. 36-37.

121. Фёдоров В.Д., Адамян A.A., Гогия В.Ш. Эволюция лечения паховых грыж // Хирургия.- 2000.- №3.- С. 51-53.

122. Фёдоров В.Д., Адамян A.A., Гогия В.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.// Хирургия им.Пирогова. 2000. №1, с. 11-14.

123. Федоров В.Д. Избранные лекции по эндовидеохирургии // СПб, «Коста».-2004.-216 с.

124. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия, Украина.- 1997.- № 11-12.- С. 17-20.

125. НЗ.Хараберюш В. А., Арбузов Н.В., Мазин Эль-Джамаль. Лечение послеоперационных вентральных грыж.// Клиническая хирургия. 1987. №2, с. 4-7.

126. Харнас С.С., Ветшев П.С., Егоров A.B., Бекшоков A.C. Опыт лечения паховых грыж с использованием полипропиленового эндопротеза. // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва. 9-10 октября 2002г.- С. 69 70.

127. Хилькин A.M., Шехтер А.Б., Истранов Л.П., Леменев В.Л., Коллаген и его применение в медицине, Москва, «Медицина», 1976, 210 с.

128. Мб.Хитарьян А.Г., Босов В.А., Кузнецов A.B. Способ лечения послеоперационных вентральных грыж композитным эндопротезом // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 176.

129. Цуканов Ю.Т. Абдоминальная пластика у пациентов с вентральными грыжами. Материалы 1-го Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения». Москва. 1999 г.

130. Чапут К., Яхиа X., Ландри Д., Ривард Ч.-Х., Селмани А. Полигидроксибутират бактериального происхождения как поверхность для культивирования фибробластов связок позвоночника пациентов, страдающих сколиозом. Биосовместимость, 1995, т.З,№1-2, с.21-30

131. Черенько М. П. Брюшные грыжи // Юев, Здоров'я, 1995. 262 с.

132. Чижов Д.В. Пластика Лихтенштейна при паховых грыжах // Дис. .канд. мед. наук., Москва.- 2003.-175 с.

133. Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. // Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации, Герниология 2004 г. - 1 - с. 43-51.

134. Чугунов А.Н., Славин Л.Е., Речковский Л.Р. // Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж, Герниология-2004 г.-1- с. 18-19.

135. Шавалеев P.P. Применение эксплантатов при герниопластике сложных дефектов брюшной стенки.// Автореферат дисс. канд. мед. наук Уфа. 1997.15 7.Шапошников В. Л. Лечение гигантских послеоперационных грыж.//Хирургия. 2000. №12.с.30-33.

136. Швецова Л.Р. К оценке результатов ауто- и аллопластики дефектов передней брюшной стенки.// Вестник хирургии. 1976. №6, с. 97-100.

137. Шептунов Ю.М., Жилин О.В., Закруа В.В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с пупочной грыжей // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.-. 2004.- № 1.- С. 189.

138. Шошас И.И. Аллопластика при грыжах живота.// Клиническая хирургия. 1963. №8, с. 66-70.

139. Шулутко A.M., Эль-Саид А.Х., Антропова Н.В. Операция Лихтенштейна при лечении паховых грыж // Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии».- Москва 26-27 декабря 2001г. С. 113.

140. Шурыгин С.Н., Титова Г.П., Чижов Д.В. // Исследование механической надежности фиксации имплантата к различным анатомическим структурам паховой области при использовании отдельного или непрерывного швов, Герниология-2004 г.-1-е. 3435.

141. Шурыгин С.Н. Пластика грыж передней брюшной стенки с использованием синтетических полимеров // Дис. . .док.мед.наук.-Москва.-2006.-8с.

142. Эктов В.Н., Новомлинский В.В., Музальков В.А. Лапароскопическая пластика послеоперационных вентральных грыж // Эндоскопическая хирургия, материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 194.

143. Энциклопедия полимеров.,Изд-во «Советскаяэнциклопедия», т.2,3. с.81,82, 221-222,268,321,607,891,919,921,925,926,927,456.

144. Юматов С.И., Романов П.А., Колтонюк В.М. Хирургическое лечение ПОВГ.// Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1990. №3, с. 29-31.

145. Юматов С.И., Колтонюк В.М. Нужна ли обработка грыжевого мешка при послеоперационных и рецидивных грыжах живота.// Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 1990. т.145. №11, с.139-141.

146. Яговкин В.Ф. Тридцатипятилетний опыт оперативного лечения оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.// Пермский медицинский ж-л. 1999. №2, с.35-38.

147. Яговкин В.Ф. Опасности и осложнения больших и гигантских послеоперационных грыж при ущемлении. Пермский медицинский ж-л. 1999. №4, с.60-62.

148. Abrahams J.I., Jonassen O.T. The use of polyvinyl sponge in the repair of abdominal wall hernias // Surgery.- 1957.- Vol.42.- P.336.

149. Abrahamson J., Eldar S. The nylon darn repair for primary and re current inguinal hernias // Contemp Surg.- 1988.- Vol.32.- P.33.

150. Adler R.H. An evaluation of surgical mesh in the repair of hernias and tissue defects // Arch. Surg.- 1962.- Vol. 85.- P. 836-844.

151. Adler R.H., Darby C. Use of a porous synthetic sponge (Ivalon) in surgery. I. Tissue responses after implantation //US Arm. Forces Med. J. I960.- Vol. 11.- P. 1349-1364.

152. Amid P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall herniasurgery // Hernia.- 1997.- Vol. 1.- P. 15-21.

153. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug // Ann. Ital. Chir.-1993.-Vol.44.-P.119-125.

154. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Critical scrutiny of the open "tension-free" hernioplasty. // Am. J. Surg. 1993. - v 165. - p. 369-371.

155. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. // Ann-Surg. 1996 Mar. - v. 223 (3). - p. 249-252.

156. Anderson J.M., Biomaterials and medical implant science: Present and future perspectives: a summary report, J. Biomed. Mater. Res., 1996, Vol. 32(2), pp. 143147.

157. Bassini E. Nuova technica per la cura radicale delPernia. // Atti del Associazione Media Italiano Congresso 1887; 2; 179-182.

158. Bassini E. Nuova technica per la cura dell'ernia inguinali. // Societa Italiana di Chirurgica 1887; 4; 379-382.

159. Bendavid R. The "Fletching": a new implant for the treatment of inguino-femoral hernias // Int. Surg.- 1986.- Vol. 71.- N 4.- P. 248251.

160. Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M., Flament J., Phillips E. Abdominal wall hernies principles and management. New York: Springer, 2001.- 792p.

161. Berliner S. D. Adult inguinal hernia : Pathophysiology and repair. // Surg. Annu. 1983. - v 15. - p 307.

162. Bioartificial Organs, Science Medicine and Technology, A. Prokop, D. Hunkeler, A. Cherrington (eds.), The New York Academy of Sciences, N.Y., 1997, Vol. 831.

163. Bioartificial organs II, Technology, medicine and materials, eds. D. Hunkeler, A. Prokop, A. Cherrington, R. Rajotte, M. Sefton, Annals of the New York Academy of Sciences, 1999, Vol. 875.

164. Bioartificial organs III, Tissue Sourcing, immunoisolation and clinical trials, eds. D. Hunkeler, A. Cherrington, A. Prokop, R. Rajotte, Annals of the New York Academy of Sciences, 2001, Vol. 944.

165. Boeree R., Dove J., Knowles J., Hastings G., Development of a degradable composite for orthopedic use: mechanical evaluation of a hydroxyapatite -polyhydroxybutyrate composite material, Biomaterials, 1993, Vol. 14, pp. 793-796.

166. Bouillot J.L., Servajean S., Berger N. et al. How to choose a mesh for the treatment of incisional hernias? // Ann. Chir.- 2004.- Vol.129, №3.- P.132-137.

167. Brisinda G. Randomized trial comparing the Prolene Hernia System, mesh plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia repair // Br. J. Surg.- 2005,-Vol. 92.- N 4/- P. 493-494.

168. Burch J , Moore E.E., Moore F.A. The abdominal compartment syndrome . Surg. Clin. North. Am., 1996; 76: 833-842.

169. Burger JW,Halm JA, Wijsmuller AR, ten Raa S, Jeekel J, Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair, Surg Endosc. 2006 Aug;20(8): 1320-5.

170. Celi D., Cucinotta A., Lucibello L., Giordano T., Melina D., Desogus A.I., Pisano G.,Bonardelli P., Cocuzza G. Abdominal wall hernia surgery: prosthetic materials // Chir. Ital.- 2005.- Vol. 57.- N 2.- P. 207-210.

171. Chastan P. Tension-free inguinal hernia repair: a retrospective study of 3000 cases in one center // Int. Surg.- 2005.- Vol. 90.- N 1.- P. 48-52.

172. Cobb W.S., Kercher K.W., Heniford B.T. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair // Surg. Innov.- 2005.- Vol. 12.- N 1.- P. 63-69.

173. Corbitt J.D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. - v. 4. - p. 410.

174. Corbitt J.D. Laparoscopic herniorrhaphy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - v. 1.- p. 23-25.

175. Corbitt J.D. Transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy: method, complications and re-explorations. In: Arregui M.E., Nagan R.F., eds. Inguinal

176. Hernia: Advances or controversies? // Oxford, England. Radeliffe Medical Press Ltd. 1994.

177. Cox M.K., Properties and applications of polyhydroxyalkanoates, in Biodegradable plastics and polymers (Y. Doi, K. Fukuda, eds.), Amsterdam: Elsevier, 1994, pp. 120-135.

178. Darzi A., Bouchier-Hayes D., Menzies-Gow N., Nduka C.C. Endoscopically quided surface repair of inguinal hernia. // British journal of surgery. 1995. v 82. - p. 515-517.

179. Darzi A., Nduka C.C. Endoscopically guided percutaneous repair of inguinal hernia through a 2-cm incision. Minihernia repair. // Surg. Endosc.- 1997.1. Jul. 11 (7).-p. 782-784.

180. Darzi A., Monsonj R.T. Laparoscopic inguinal hernia repair. // Isis. Medical Media Ltd. Saxon Bech, 58 St Aldates, Oxford 0X1 1st, England. 1994. - p.2.

181. Davies S., Tighe B., Cell attachment to gel-spun polyhydroxybutyrate fibers, Polym. Prepr. (Am. Chem. Soc., Div. Polym. Chem.), 1995, Vol. 36, pp. 103-104.

182. Dawes E.A. (Ed.), Novel biodegradable microbial polymers, Kluwer Academic, Dordrecht, the Netherlands, 1990, 287 p.

183. Delany H.M., Rudavsky A., Lan S. Preliminary clinical experience with the use of absorbable mesh splenorrhaphy // J. Trauma.- 1985.-Vol.25.-P.909.

184. Doi Y., Kawaguchi Y., Nakamura S., Hiramitsu M., Yoshida Y., Kimura H., Synthesis and degradation of poly hydroxyalkanoates, FEMS Microbiol. Rev., 1992, Vol. 1-3, pp. 103-108.

185. Duffy AJ, Hogle NJ, LaPerle KM, Fowler DL, Comparison of two composite meshes using two fixation devices in a porcine laparoscopic ventral hernia repair modelHernia. 2004 Dec;8(4):358-64.

186. Duvernoy O., Malm T., Ramstrom J., Bowald S., A biodegradable patch used as pericardial substitute after cardiac surgery: 6- and 24- month evaluation with CT, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995, Vol. 43(5), pp. 271-274.

187. Engelberg I., Kohn J., Physico-chemical properties of degradable polymers used in medical application: a comparative study, Biomaterials, 1991, Vo. 12, pp. 292-304.

188. Gibson I.D. Stafford CE. Synthetic mesh repair of abdominal wall defects: follow up and reappraisal // Am. Surg.- 1964;30.- P. 481-486.

189. Gilbert A.I., Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sutures Repair // Perspectives in General Surgery.- 1991.-Vol.2.-P. 113-129.

190. Glassow F. Short stay surgery (Shouldice technique) for repair of inguinal hernia. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1976. - v 58. - p. 133-139.

191. Goepel R. Ueber die Verschliessung von Bnichpfortcn durch Eiii heilung geflochtener fertiger Silberdrahtnetze (Silberdrahtpelotten) // Verh Disc Ges Chir.- 1900.- Vol.19.- P. 174.

192. Grassie N., Murray E.J., The thermal degradation of poly(-D-)-(3-hydroxybutyric acid: Part I Identification and quantitative analysis of products, Polym. Degrad. and Stability, 1984, Vol. 6, pp. 47-61.

193. Harrison J.H., Lincoln A.F., Swanson D.S. A comparison of the tissue reactions to plastic materials; dacron, ivalon sponge, nylon,orlon, and Teflon // AMA Arch. Surg.- 1957.- Vol. 74.- N 1.- P. 139144.

194. Hasircii V., Biodegradable biomedical polymers, In: Biomaterials and Bioengineering Handbook (D.L. Wase, ed.), New York: Marcel Dekker, 2000a, pp. 141-155.

195. Heniford B.T., Park A., Ramshaw B.J., Voeller G. Laparoscopic ventral and ncisional hernia repair in 407 patients // J. Am. Coll. Surg.- 2000.- Vol. 190.- N 6.-P. 645-650.

196. Johnson E.K., Hoyt C.H., Dinsmore R.C. Abdominal wall hernia repair: a long-term comparison of Sepramesh and Dualmesh in a rabbit hernia model // Am. Surg.- 2004.- Vol.70, №8.- P.657-661.

197. Junge K., Klinge U., Rosch R., Klosterhalfen B., Schumpelick V. Functional and morphologic properties of a modified mesh for inguinal hernia repair // World J. Surg.- 2002.- Vol. 26.- N 12.- P. 1472-1480.

198. Kalsbeek H.L. Experience with the use of teflon mesh in the repair of incisional hernias// Arch. Chir. Neerl.- 1974.- Vol. 26.-N 1.-P. 71-75.

199. Kampshoff E., Neugebauer R., Claes L., Helbing G. Closure of abdominal wall defects without tension using a carbon cloth implant // Chir. Forum Exp. Klin. Forsch.- 1980.- P. 271-274.

200. Kapischke M, Prinz K, Tepel J, Tensfeldt J, Schulz T, Precoating of alloplastic materials with living human fibroblasts~a feasibility study, Surg Endosc. 2005 Jun;19(6):791-7. Epub 2005 May 4.

201. Kayaoglu HA, Ozkan N, Hazinedaroglu SM, Ersoy OF, Erkek AB, Koseoglu RD, Comparison of adhesive properties of five different prosthetic materials used in hernioplasty, J Invest Surg. 2005 Mar-Apr; 18(2):89-95;

202. Kim B.-S., Baez C.E., Atala A., Biomaterials for tissue engineering, World J. Urol., 2000, Vol. 18(4), p. 2-9.

203. Kron B. Un nouveau materiel et tine technique simplifiee pour la cure des hernies bilaterales recidivecs ou non par voic pre-peritoneale ou sous-penroneale // J. Chir.- 1984.- Vol.121.- P.491.

204. Kose G.T., Ber S., Hasirci V., Poly(3-hydroxybutyric acid-co-3-hydroxyvaleric acid) based tissue engineering matrices, J. Mater. Sci. Mater. Med., 2003 Vol. 14, pp. 121-126.

205. Lamb J.P., Vitale T., Kaminski D.L. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement // Surgery.-1983.- Vol. 93.- N 5.- P. 643-648.

206. Langenbach M.R., Schmidt J., Zirngibl H. Comparison of biomaterials in the early postoperative period // Surg. Endosc.- 2003.-Vol.17, №7.- P.1105-1109.

207. Le H., Bender J.S. Retrofascial mesh repair of ventral incisional hernias // Am. J. Surg.- 2005.- Vol. 189.- N 3.- P. 373-375.

208. Leroy JL, Mutter D, Forgione A, Inoue H, Vix M, Bailey C The new 4DDome prosthesis: an original light and partially absorbable composite mesh for hernia repair, , Marescaux JHernia. 2006 0ct;10(5):401~8.

209. Levasseur J.C., Lehn E., Rignier P. Reflection on the use of the polyglactine 910 self resorbing mesh in the treatment of hernias and ventral ruptures // J. Chir (Paris).- 1980.- Vol. 117.- N 10.- P. 563564.

210. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty // Am. J. Surg.- 1989.- Vol. 157.- N 2.- P. 188-193.

211. Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. Use of mesh to prevent recurrence of hernias. // Postgrad. Med. J. 1990. - v. 87. - p. 155-160.

212. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: A personal Expierence with 6 321 cases. // Am. J. Surg.- 1987.-v. 153.-p. 553-559.

213. Lichtenstein I.L., Shore J.M. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a "plug" technic // Am. J. Surg.- 1974.- Vol. 128.- N 3.- P. 439-444.

214. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Willis P.A. Hernia repair with polypropylene mesh. // AORN J. 1990. - v. 52. - p. 559-565.

215. Lichtenstein I.L., Amid P.K., Shulman A.G. The iliopubic tract. The key to inguinal herniorrhaphy? // Int. Surg. 1990. - v. 75. - p. 244-246.

216. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty questions about hernioplasty. // Am. Surg. 1991. - v. 57. - p. 730-733.

217. Long W.B., Howatson A., Gill W. Marlex mesh in gas gangrene // J. Trauma.- 1976.- Vol. 16.- N 12.- P. 948-953.

218. Lukinska Z.B., Bonfield W., Morphology and ultrastructure of the interface between hydroxyapatite polyhydroxybutyrate composite implant and bone, J. of Mater. Sci.: Materials and Medicine, 1997, Vol. 8, pp. 379-383.

219. Macrae R.M., Wilkinson J.F., The influence of cultural conditions on poly-P-hydroxybutyrate synthesis in Bacillus megaterium, Proc. R. Phys. Edin. 1958, Vol. 27, pp. 73-78.

220. Madison L.L., Huisman G.W., Metabolic engineering of poly(3-hydroxyalcanoates): From DNA to plastic, Microbiol. Mol. Biol. Rev., 1999, Vol. 63, pp. 21-53.

221. Malm T., Bowald S., Bylock A., Buch C., Prevention of postoperative pericardial by closure of the pericardium with absorbable polymer parches. An experimental study, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1992b, Vol. 104(3), pp. 600-607.

222. Maquet V., Jerome R., Design of macroporous biodegradable polymer scaffolds for cell transplantation, Porous materials for tissue engineering (eds.: Dean-Mo Liu, Vivek Dixit), materials Science Forum, 1997, Vol. 250, pp. 15-42.

223. Mergaert J., Webb A., Anderson C., Wouters A., Swings J., Microbial degradation of poly(3-hydroxy butyrate) and poly(3-hydroxybutyrate-co-3-hydroxyvalerate) in soils, Appl. Environ. Microbiol., 1993, Vol. 59, pp. 3233-3238.

224. Milic D.J., Pejic M.A. Tension-free procedures in the surgical treatment of groin hernias // Srp. Arh. Celok Lek.- 2003.- Vol. 131.- N 1/- P. 82-91.

225. Natsume T., O. Ike, et al. Porous collagen sponge for esophageal replacement. J. Biomed. Mater. Res., 1993, Vol. 27, pp. 867-875.

226. Naughton G., Tissue engineering: new challenges, ASAIO J., 1998, Vol. 44, pp. 115-116.

227. Nelson T., Kaufinan E., Kline J., Sokoloff I., The extraneutral distribution of y-hydroxybutyrate, J. Neurochem., 1981, Vol. 37, pp. 1345-1348.

228. Peacock E.E. Here we are: behind again! // Am. J. Surg.- 1989.-Vol. 157,-N2.-P. 187.

229. Pellegrini A., Gordini V., Panzeri E., Quaini E. Combined open-heart valve surgery and elective abdominal operations // G. Ital. Cardiol.- 1986.- Vol. 16.- N 1.-P. 67-70.

230. Phelps A.M. A new operation for hernia // N. Y. Med. J.- 1894.-Vol.60.- P.291.

231. Pi§kin E., Biomaterials in different forms for tissue engineering: an overview, Porous materials for tissue engineering (eds.: Dean-Mo Liu, Vivek Dixit), Materials Science Forum, 1997, Vol. 250, pp. 1-14.

232. Poirer Y., Nawrath C., Somerville C., Production of polyhydroxyalkanoates, a family of biodegradable plastics and elastomer in bacteria and plants, Bio-Technol., 1995, Vol. 13, pp. 142-150.

233. Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with dacron patch. // Int. Surg. 1967. - v. 47. - p. 360-361.

234. Rives J., Nicaise H., Lardennois B. A propos du traitement chirurgical des hernies de l'aine. Orientation nouvelle et perspectivesthérapeutiques. // Ann. Med. Pharm. (Reims). 1965. - v.2. - p. 193200.

235. Rives J., Stoppa R., Fortesa L. Les pieces en Dacron et leur place dans la chirurgie des hernies de l'aine. // Ann. Chir. 1968. - v. 22. -p. 159-171.

236. Rives J., Lardennois B., Hibon J. Traitement moderne des hernies de l'aine et de leur recidives. // Paris. Encyclopaedia Medico Chirurgicale, Techniques Chirurgicales, appareil digestif. 1973; 1 (40110): 1-12.

237. Rives J., Flament J.B., Delattre J.F. La Chirurgie moderne des hernies de l'aine. // Cab. Med. 1982; 7 (20): 1205-1218.

238. Robbins A.W., Rutkow I.M. The mesh-plug hernioplasty // Surg. Clin. North Am.- 1993.- Vol. 73.- N 3.- P. 501-512.

239. Rosch R., Junge K., Schachtrupp A. et al. Persistent extracellular matrix remodelling at the interface to polymers used for hernia repair // Eur. Surg. Res.- 2003.- Vol.35, №6.- P.497-504.

240. Rouxhet L., Legras R., Schneider Y.-J., Interactions between biodegradable polymer poly(hydroxybutyrate-hydroxyvalerate), proteins and macrophages, Macromol. Symp., 1998, Vol. 130, pp. 347-366.

241. Sanders JE, Lamont SE, Karchin A, Golledge SL, Ratner BD, Fibro-porous meshes made from polyurethane micro-fibers: effects of surface charge on tissue response, Biomaterials. 2005 Mar;26(7):813-8.

242. Scheidbach H, Tannapfel A, Schmidt U, Lippert H, Kockerling F, Influence of titanium coating on the biocompatibility of a heavyweight polypropylene mesh. An animal experimental model, Eur Surg Res. 2004 Sep-Oct;36(5):313-7;

243. Schmitt H.J., Grinnan G.L. Use of Marlex mesh in infected abdominal war wound // Am. J. Surg.- 1967.- Vol. 113.- N 6.- P. 825828.

244. Schumpelick V. Atlas of hernia surgery // B.C. Decker, INC.- 1990.- 290 p.

245. Shulman A.G., Amid P.K., Lichtenstein I.L. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias. Results of 3 019 operations from five deverse surgical sources. // Am. Surg. 1992. - v. 58. - p. 255257.

246. Sikkink CJ, Vries de Reilingh TS, Malyar AW, Jansen JA, Bleichrodt RP, van Goor H., Adhesion formation and reherniationdiffer between meshes used for abdominal wall reconstruction, Hernia. 2006 Jun;10(3):218-22. Epub 2006 Feb 16

247. Sinha S.N., Keith T. Mesh plug repair for paraumbilical hernia // Surgeon.- 2004.1. Vol. 2.-N2.- P. 99-102.

248. Steinbüchel A., Valentin H.E., Diversity of bacterial polyhydroxyalkanoic acids, FEMS Microbiol. Lett., 1995, Vol. 128, pp. 219-228.

249. Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and incisional hernias // World J. Surg.- 1989.- Vol. 13.- N 5,- P. 545-554.

250. Stoppa R., Abourachid H., Duclaye C., Henry X., Petit J. Plastic surgery of inguinal hernia. Interposition without fixation of Dacron mesh by subperitoneal median approach //Nouv. Presse Med.- 1973.- 28;2(29).- P. 1949-1951.

251. Stoppa R, Haudard C: Le traitement chirurgical des hernies de I aine. // Paris. Masson. 1984.

252. Stoppa R., Petit J., Abourachid H. Procédé original de plastie des hernies de l'aine: L'interposition sans fixation d'une prothese en tull de Dacron par voie mediane sous-peritoneale. // Chirurgie, 1973; 99: 119-123.

253. Stoppa R., Petit J., Henry X. Unsaturated Dacron prothesis in groin hernias. // Int. Surg. 1975. - v. 60 (80). - p. 411-412.

254. Stoppa R., Henry X., Verhaeghe P. Place des prosthesesreticulees non resorbables dans le traitement chirurgycal des hernies de l'aine. // Chirurgie. -1981; 107 (5): 333-341.

255. Stoppa R., Henry X., Verhaeghe P. Place des prostheses dans le traitement des hernies de l'aine. // Bordeaux Med. 1982; 15: 243-250.

256. Stoppa R., Warlaumont C., Verhaeghe P. Preperitoneal placement of Dacron mesh in the repair of groin hernias. // Surg. Rounds. 1983. -v.6 (4).-p. 38-51.

257. Stoppa R., Rives J.L., Worlaument C. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. // Surg. Clin. North Am. 1984. - v. 64. - p. 269-286.

258. Stoppa R.E., Warlaumont C.R., Verhaeghe P.J., Romera E.R., M'Balla-N'Di C.J. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias. // Int. Surg. 1986.-v. 71.-p. 154-158.

259. Sudesh K., Abe H., Doi Y., Synthesis, structure and properties of polyhydroxyalcanoates: biological polyesters, Prog. Polym. Sci., 2000, Vol. 25, pp. 1503-1555.

260. Trabucco E., Campanelli P., Cavagnoli R. New polypropylene hernia prosthesis // Minerva Chir.- 1998.- Vol. 53.- N 4.- P. 337-341.

261. Ueda H., Tabata Ya., Polyhydroxyalkanoate derivatives in current clinical applications and trials, Advanced drug delivery reviews, 2003, Vol. 55, pp. 501-518.

262. Uehling D.T., Malek G.H., Wear J.B. Complications of donor nephrectomy // J. Urol.- 1974.- Vol. 111.- N 6.- P. 745-746.

263. Usher F.C., Ochsner J., Tuttle L.L. Use of marlex mesh in the repair of incisional hernias // Am. Surg.- 1958.- Vol. 24,- N 12.- P. 969-974.1. QLn

264. Usher F.C. Hernia repair with Marlex mesh. An analysis of 541 cases // Arch. Surg.- 1962.- Vol. 84.- P. 325-328.

265. Usher F.C. New technique for repairing incisional hernias with Marlex mesh //Am. J. Surg.- 1979.- Vol. 138.- N 5.- P. 740-741.

266. Walker A.P., Henderson J., Condon R.E. Double-layer prostheses for repair of abdominal wall defects in a rabbit model // J. Surg. Res.-1993.- Vol. 55.-N1.- P. 32-37.

267. Witzel O. Ueber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforrcn durch versenktc Silberdrahtnetie (Einhei-lung von Filigranpelotten) // Centralbl. Chir. Lepiz.- 1900.- Vol.27.- P.257.

268. Woerly S., Petrov P., et al., Neural tissue formation within porous hydrogels implanted in brain and spinal cord lesions: Ultrastructural, immunohistochemical, and diffusion studies. Tissue Engineering, 1999, Vol. 5, pp. 467-488.

269. Woerly S., Doan V. D., Evans-Martin F., Paramore C.G., Peduzzi J.D., Spinal cord reconstruction using NeuroGel™ implants and functional recovery after chronic injury, J. Of Neurosciensce Res., 2001, Vol. 66, pp. 1187-1197.

270. Yu G.-E., Marchessault R.H., Characterization of low molecular weight poly(p-hydroxybutyrate)s from alkaline and acid hydrolysis, 2000, Vol. 41, pp. 1087-1098.

271. Zimmerman L.M. The use of prosthetic materials in the repair of hernias // Surg. Clin. North. Am.- 1968.- Vol.48.- P. 143.