Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение комбинации съемных механически действующих аппаратов и эластопозиционеров у детей с аномалиями зубных рядов

На правах рукописи

Айрапетова Янна Георгиевна

Применение комбинации съемных механически действующих аппаратов и эластопозиционеров у детей с аномалиями зубных рядов

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003177928

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Людмила Михайловна.

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится «23» января 2008 г в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу 119992, ГСП-2, Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «22» декабря 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета дрктор медицинских наук, профессор

ЕК Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий у детей младшего школьного возраста остается актуальной проблемой Частота зубоче-люстных аномалий у детского населения России в период смены зубов составляет около 50% и увеличивается с возрастом (Ю В Андрианова и соавт, 2004, В Г Лавриков, И M Теперина, 2004, Л С Персии, 2007). В период смены зубов возрастает количество аномалий зубов Неправильное положение зубов составляет 60-89%

Наряду с морфологическими изменениями наблюдается нарушение функции мышц челюстно-лицевого комплекса, неправильное глотание, дыхание, нарушение речи, положения и артикуляции языка При неправильном развитии зубочелюстной системы (ЗЧС) затрудняется откусывание, разжевывание пищи, а, следовательно, и адаптация к внешней среде При нарушении внешности всегда снижается социальная адаптация ребенка К функциональным нарушениям относятся дискоординация мышечной системы у детей с аномалией окклюзии (НВ Панкратова, 1991, Л С Персии, 2007, U Ettala-Ylitalo, S Yuen et al, 1990, T Laine, 1991 и др )

Ортодонтическое лечение детей младшего школьного возраста (период интенсивного роста челюстных костей) носит целенаправленный лечебно-профилактический характер и способствует развитию жевательного аппарата Использование съемных пластиночных аппаратов нарушает дикцию, что вызывает стрессовые реакции у детей начальных классов, влияет на их успеваемость, социальную адаптацию в обществе сверстников В период смены зубов ухудшаются условия фиксации съемных аппаратов, пластмасса базиса вызывает аллергические реакции Недостаточная гигиена провоцирует возникновение гингивита и способствует появлению запаха, нередко пациенты ломают аппараты, нарушение режима активации влечет за собой рецидив аномалии

В последнее время стали предлагаться ортодонтические двучелюстные приспособления из эластомерных материалов Изготовление с помощью методики Set-up съемных ортодонтических аппаратов, обеспечивающих перемеще-

ние зубов в положение, заранее предусмотренное в конструкции благодаря упругости материала при деформации, привело к созданию универсального по своему влиянию на зубные ряды активного съемного ортодонтического аппарата - позиционера (Л С Персии, 2007, S Usumez S et al, 2004, Rizell et al, 2006), однако эта методика трудоемка, требуется квалификация зубных техников, наличие современного оснащения зуботехнической лаборатории - прибор типа «Биостар» (НН Завьялова, 2000, В М Матвеев, 2001, М Walter, 2000)

Важными являются вопросы разработки и внедрения современных орто-донтических методов лечения с учетом современных достижений стоматологии при лечении детей с зубочелюстными аномалиями в период интенсивного роста челюстных костей

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления и определяет необходимость проведения настоящего исследования Цель исследования:

Обоснование и разработка алгоритма ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с зубочелюстными аномалиями при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и эластопози-ционеров для формирования физиологической окклюзии постоянных зубов, повышения эффективности лечения и предупреждения развития рецидива Задачи исследования:

1 На основании клинико-рентгенологических данных и функциональных изменений жевательных мышц изучить состояние зубочелюстного комплекса у детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов

2 Изучить биоэлектрическую активность жевательных мышц у детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов при ортодонтическом лечении с использованием позиционеров

3 Определить показания, сроки и разработать тактику ортодонтического лечения пациентов с учетом этапа формирования окклюзии постоянных зубов при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров

4 Провести анализ результатов лечения детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов по данным клинико-рентгенологического и электромиографического исследований

Научная новизна

На основании клинико-рентгенологических данных и исследований функционального состояния жевательных мышц определены характерные для аномалий зубных рядов изменения формы и размеров зубоальвеолярных дуг челюстей, аномалии положения отдельных зубов и функциональные нарушения жевательных мышц, что способствует выбору оптимального метода ортодонти-ческого лечения

Выявлено, что для детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов в период смены зубов характерны изменения амплитуды биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц правой и левой сторон, что указывает на дискоорди-нацию работы мышц и преобладание нагрузки справа У 87% детей коэффициент симметрии (КС) при произвольном жевании значительно отличался от КС при сжатии зубных рядов, в связи с отсутствием или находящихся в стадии прорезывания боковых групп зубов слева

Впервые определены показания к ортодонтическому лечению детей младшего школьного возраста при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопози-ционеров в период формирования окклюзии постоянных зубов

Впервые разработан алгоритм ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров в период формирования окклюзии постоянных зубов

Научно обоснованы рекомендации по проведению ортодонтического лечения детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов с учетом этапа формирования зубочелюстной системы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий

Впервые установлено, что при использовании ЛМ-активатора через 6 мес у 76% детей улучшается координация мышц при сжатии зубных рядов, БЭА

жевательных мышц выше возрастных норм в результате гнатотренинга при использовании функционально действующих аппаратов. КС жевательных мышц указывает на незначительное преобладание БЭА справа, приближаясь к нормальным соотношениям

Впервые на основании данных ЭМГ исследований после лечения определено, что при сжатии зубных рядов у детей к 12 годам значения КС жевательных мышц указывают на нормализацию окклюзионных контактов, БЭА - на возрастание силы жевательных мышц, однако средние значения максимальных амплитуд в периодах жевания (МАЖ) у 68% пациентов регистрируют сохраняющиеся незначительные изменения координационных соотношений жевательных мышц

На основании клинико-рентгенологических и функциональных данных установлено, что комбинированное использование съемных механически действующих аппаратов и ЛМ-активаторов, индивидуально подобранных по размеру, повышает эффективность лечения детей в возрасте 7-12 лет с аномалиями зубных рядов в период смены зубов, нормализует форму и размеры зубных рядов, глубину резцового перекрытия, окклюзию зубных рядов, положение постоянных зубов, улучшает эстетику лица, способствует нормализации функции жевательных мышц с целью профилактики формирования сложных аномалий зубочелюстной системы, усугубления их в процессе роста и развития ребенка Практическая значимость

Разработанный комплексный подход к лечению детей младшего школьного возраста с зубочелюстными аномалиями, определение показаний к лечению при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров позволяет повысить качество лечения, сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений, необходимость проведения ортодонтического лечения с использованием несъемной техники в период прикуса постоянных зубов

Определены показания, оптимальные сроки и методы ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов

Выявленные с помощью клинико-рентгенологических и функциональных методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного аппарата, положении нижней челюсти, окклюзии зубных рядов, формы и размеров зубных рядов и функций жевательных мышц позволяют научно обосновать необходимость ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов, выбор метода ортодонтического лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи пациентам с зубочелюстными аномалиями, повышению эффективности ортодонтического лечения

Научные положения, выносимые на защиту:

1 Изучение анатомо-функциональных особенностей зубочелюстного комплекса детей 7-12 лет с аномалиями зубных рядов, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы в период смены зубов позволяет составить план и выбрать методы ортодонтического лечения пациентов при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров для достижения стабильных результатов лечения

2 На основании данных клинико-рентгенологического и функционального исследования обосновано применение разработанного алгоритма ортодонтического лечения детей младшего школьного возраста с аномалиями зубных рядов, что позволяет оптимизировать ортодонтическое лечение пациентов в период смены зубов, нормализовать анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений

Внедрение результатов

Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI Российском научном форуме «Стоматология 2004», на VII Российском научном форуме «Стоматология

2005», на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006», на IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС, на IX, X съездах ортодонтов России (Москва, 2004, 2006)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональных методов исследования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и 4J1X Росмедтехнологий»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 5

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 12 таблицами и 57 рисунками Указатель литературы включает 145 источников, из них отечественных - 99, зарубежных - 46

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач в ортодонтическом отделении ЦНИИС было проведено обследование и лечение 77 детей с аномалиями зубных рядов (ЗР) в период смены зубов - 48, в период прикуса постоянных зубов - 29 детей В Хамовническом районе г Москвы в школах № 588, № 171 проведен осмотр 300 детей с возрасте 7-12 лет с целью выявления частоты встречаемости патологии прикуса

Применены следующие методы исследования 1) антропометрическое изучение гипсовых моделей ЗР, 2) рентгенологические внутриротовые рентгенограммы, ортопантомограммы (ОПТГ), телерентгенограммы головы (ТРГ) в боковой проекции, 3) электромиография (ЭМГ) жевательных мышц

Выполнено антропометрическое изучение 248 гипсовых моделей ЗР у 32 детей - в период смены зубов и у 29 детей - в период прикуса постоянных зубов Проведено 2400 измерений параметров зубов, ЗР, апикальных базисов челюстей

Всем пациентам проведено рентгенологическое исследование (выполнено 148 ОПТГ) Осуществлено рентгенологическое исследование (ТРГ головы в боковой проекции) некоторых параметров костей лицевого и мозгового отделов черепа у 28 обследуемых (48 ТРГ)

Проведена ЭМГ жевательных мышц у 30 детей в период смены зубов и у 20 детей - в период прикуса постоянных зубов (150 исследований)

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр

Биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей осуществляли в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубоальвеолярных дуг (методы Pont, Korkhaus, Tonn, Нансе, H Г Сна-гиной, 1966) В период смены зубов, при непрорезавшихся первых премолярах, переднюю ширину верхнего ЗР измеряли между дистальными ямочками первых временных моляров, а переднюю ширину нижнего ЗР - между задне-гцечными буграми первых временных моляров (по Korkhaus, 1946)

Объем рентгенологических исследований определялся в зависимости от возраста пациента и характера аномалии В процессе обследования были использованы следующие рентгенологические методы ОПТГ, ТРГ в боковой проекции Схему рентгенологического исследования составляли индивидуально, основываясь на данных клинического исследования

Ортопантомограммы выполнялись на ортопантомографах «Планмека», «Пролайн», «Проскан» (фирмы «Планмека»), «Кранекс» (фирмы «Соредекс»), условия съемки 60 - 65 кВ, 7-10 мА, выдержка 10 -12 сек

Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам до начала лечения и после его завершения, а также по показаниям и в процессе ортодон-тического лечения

Для определения эффективности лечения детей 7-12 лет с зубочелюстны-ми аномалиями при использовании комбинации съемных механически действующих аппаратов и индивидуально подобранных эластопозиционеров использовали поверхностную ЭМГ жевательных мышц. Электромиографические

исследования выполняли при помощи 4-канального электронейромиографа «Нейромиостом» с компьютерным обеспечением (НМФ «Статокин», г Москва) ЭМГ жевательных мышц проводили до ортодонтического лечения, через 6 мес после использования ЛМ-активатора и через 12 мес

С помощью функциональных проб определяли значение максимальной амплитуды БЭА жевательных и височных мышц во время сжатия ЗР, а также средние значения максимальных амплитуд в периодах жевания (МАЖ), коэффициент симметрии (КС) работы жевательных мышц на этапах лечения МАЖ является основным количественным показателем физиологической окклюзии, который оценивали по абсолютным значениям и КС собственно жевательных и височных мышц

Ортодонтическое лечение 77 детей с аномалиями ЗР проводили в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов при использовании комбинации ЛМ-активаторов (144), подобранных индивидуально по размеру, и механически действующих аппаратов (расширяющие пластинчатые ортодонтиче-ские аппараты - 48, кнопки и эластичная тяга - 23, небный бюгель - 5, композитные протрагирующие элементы - 34) Продолжительность использования ЛМ-активатора - от 6 до 24 мес Смену аппарата проводили в среднем 1 раз в 6 мес Коррекция нарушения окклюзии достигалась в течение 12 мес, глубокого резцового перекрытия - через 3-8 мес в зависимости от режима пользования аппаратом и выполнения пациентом рекомендаций врача-ортодонта Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 2 до 3 лет В ретенционном периоде были использованы ЛМ-активаторы в ночное время

Алгоритм ортодонтического лечения детей с аномалиями ЗР в период смены зубов и формирования прикуса постоянных зубов при использовании комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора

Определены лечебно-профилактические мероприятия в лечении пациентов с аномалиями ЗР с использованием ЛМ-активатора

Подготовительный этап а) санация полости рта и проведение мероприятий по профилактике кариеса, б) хирургическая подготовка пластика преддверия полости рта, пластика уздечек верхней и нижней губ, удаление от-

дельных зубов, в) миогимнастические упражнения для круговой мышцы рта и мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, г) устранение вредных привычек, д) нормализация носового дыхания, е) логопедическое обучение

Ортодонто-ортопедический этап использование комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора для нормализации положения нижней челюсти, выравнивания формы ЗР, коррекции положения зубов верхней и нижней челюстей, нормализации ширины ЗР, коррекции окклюзионной плоскости, формирования физиологической окклюзии в процессе прорезывания постоянных зубов, стабилизации результатов путем восстановления плотных фиссуро-бугорковых контактов постоянных зубов-антагонистов, улучшение функций мышц челюстно-лицевого комплекса

Ретенционньш период Ретенция осуществлялась с помощью эластопози-ционеров Для достижения стабильной окклюзии важным этапом являлась нормализация артикуляции и положения языка, функции мышц челюстно-лицевого комплекса, носового дыхания

У 35% детей с аномалиями ЗР в возрасте 7-12 лет ортодонтическое лечение

было проведено с применением только ЛМ-активатора, а у 65% - с использованием комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора

♦ съемные расширяющие ортодонтические аппараты (использовали расширя-щие винты, сагиттальные, секторальные распилы) - у 39% детей,

♦ П-образные вестибулярные проволочные дуги, рукообразные пружины, петля Райхенбаха, введенные в съемные пластинчатые ортодонтические аппараты или в ЛМ-активатор для устранения диастем, трем, протрузии резцов - у 57% детей,

♦ ортодонтические кольца, фиксированные на первые верхние постоянные моляры, с небным бюгелем для ротации моляров и расширения ЗР - у 6,5% детей,

♦ кнопочные фиксирующие несъемные элементы на коронки ретенированных зубов (после их хирургического раскрытия), на коронки аномалийно расположенных зубов для наложения эластичной тяги от зуба до крючка в аппарате (ЛМ-активаторе, съемном пластинчатом ортодонтическом аппарате) - у 25% детей,

♦ решетка для языка, небные пелоты, наклонная плоскость, введенные в съемные пластинчатые ортодонтические аппараты для дневного использования в комбинации с применением ЛМ-активатора 2 часа днем и во время сна - у 21% детей,

♦ композитные протрагирующие элементы, изготовленные из фотополимерных композитных материалов, фиксированные на различных поверхностях (вестибулярной, нёбной, язычной) коронок зубов для усиления действия силиконовых вертикальных внутренних поверхностей JlM-активатора с целью поворота, смещения, ротации, перемещения коронки зуба - у 49,4% детей.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по общепринятой методике Стьюдента с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2000.

Результаты собственных исследований и их обсуждение У 300 обследованных в возрастной группе 7-12 лет была выявлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий (78,8 ± 2,3%), представленная в табл.1.

Таблица 1. Распространенность аномалий зубочелюстной системы у 300 обследованных детей в период смены зубов__

Зубочелюстные аномалии %

Физиологическая окклюзия 21,2 + 0,3

Дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия/дизокклюзия 10,4 ±0,6

Вертикальная резцовая дизокклюзия 2,0 ± 0,3

Мезиальная окклюзия 3,4 ± 0,3

Сужение зубных рядов, тесное положение зубов 15,5 ±0,4

Перекрестная окклюзия, сужение зубных рядов, тесное положение зубов 10 ±0,3

Дистальная окклюзия, сужение зубных рядов, тесное положение зубов 36,5 ±0,6

Диастема 1,0 ±0,3

Итого 100

Как следует из табл. 1, наибольшее распространение имеют аномалии ЗР и аномалии зубов - 63%, окклюзии - 15,8% случаев, однако следует учитывать сочетанные аномалии окклюзии с сужением ЗР и аномалиями положения зубов, которые составляют 46,5 % случаев.

Результаты клинических исследований У 77 пациентов 7-12 лет с аномалиями ЗР (девочки — 46, мальчики -31), которым было проведено обследование и лечение в ЦНИИС, были выявлены различные аномалии зубов, ЗР и окклюзии (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность аномалий зубов и окклюзии в период смены зубов у де-

Распространенность аномалий (в-%) л- -

Зубы Зубные ряды Окклюзия

82,5+0,4 85,0+0,4 80,7+0,95

У детей в период смены зубов аномалии зубов составили 82,5+0,4% случаев Обнаружена высокая распространенность аномалий положения зубов, выявленная в 79,5± 0,5% случаев (табл 3)

Таблица 3 Виды и распространенность аномалий зубов и окклюзии зубных рядов (в %) в период смены зубов у детей с аномалиями зубных рядов__

Аномалии зубов Распространенность Аномалии окклюзии зубных рядов,,,, Распространенность

передний отдел' . боковой отдел

Форма 10,1±0,4 Сагиттальная резцовая дизокклюзия 9,5±0,8

Структура твердых тканей 6,7±0,7 Вертикальная резцовая дизокклюзия 5,5±0,4

Цвет 5,3+0,6 Глубокая резцовая дизокклюзия 16,6+0,5

Размеры зубов - макродентия - микродентия 18,6±2,4 12,0+0,4 4,5±0,5 Глубокая резцовая окклюзия 24,6+0,5

Количество зубов - гиперодонтия - гиподонтия 10,0+0,9 2,5±0,8 7,5+0,5 Сочетание сагиттальной и вертикальной резцовой дизокклюзии 9,5+0,1

Сроки прорезывания - раннее - задержка 33,1+0,7 13,5±0,2 19,6±0,5 Дистальная 50,0±0,1

Положение зубов 79,5± 0,5 Мезиальная 3,4±0,3

Перекрестная 27,3±0,6

Наиболее распространенными аномалиями ЗЧС в период смены зубов были аномалии ЗР (85,0±0,4% случаев), которые чаще всего проявлялись в их сужении и удлинении У обследуемых детей наблюдалась также высокая распространенность аномалий окклюзии - 80,7+0,95% случаев, чаще встречалась дистальная окклюзия (50,0+0,1% случаев), перекрестная окклюзия ЗР - в 27,3+0,6% случаев, при этом наиболее распространенной была одно- или двухсторонняя палатиноокклюзия, наблюдаемая в 18,1±0,2% случаев, затем одно-или двухсторонняя лингвоокклюзия (9,2+0,5% случаев) Мезиальная окклюзия отмечалась сравнительно редко - 3,4+0,3% случаев (рис 1) Наиболее часто вы-

являли сочетание дистальной и глубокой резцовой дизокклюзии (16,6±0,5% случаев).

Таким образом, для детей с аномалиями ЗР в период смены зубов характерна высокая распространенность сочетанных различных зубочелюстных аномалий.

|п 1 Р2133Р4Я506П7а8И9СИ0011 □ 12 В 13 ■ 14 Р 15 ■ 16 □ 17 □ 18 □ 19 □ 20 Р 21 |

Рис. 1. Распределение аномалий зубов и окклюзии (в %) в период смены зубов у детей с аномалиями зубных рядов: 1-форма; 2-структура твердых тканей; 3-цвет; 4-размеры: 5-макродентия, 6-микродентия; 7-количество зубов: 8-гиперодонтия, 9-гиподонтия; 10-сроки прорезывания: 11-ранее, 12-задержка; 13-положение зубов; 14-сагиттальная резцовая ди-зокклюзия; 15-вертикальная резцовая дизокклюзия; 16-глубокая резцовая дизокклюзия; 17-глубокая резцовая окклюзия; 18-сочетание сагиттальной и вертикальной резцовой дизокклюзии; 19-дистальная; 20-мезиальная; 21-перекрестная.

Среди аномалий зубов выявляли задержку их прорезывания (33,1±0,7%

случаев). У 79,5± 0,5% детей наблюдали аномалии положения зубов, связанные с дефицитом места для них в зубном ряду, что в свою очередь являлось результатом разрушения и раннего удаления временных зубов, мезиального смещения боковых зубов, недоразвития апикальных базисов челюстей с нарушением мио-динамического равновесия.

Аномалии ЗР обнаружены в результате сужения и удлинения ЗР у 85,0±0,4% обследуемых. Как правило, сужение и удлинение верхнего ЗР было обусловлено высокой распространенностью заболеваний верхних дыхательных путей и, как следствие, преимущественно ротовым типом дыхания, нарушением функции глотания, вредными привычками.

Для данного контингента больных была характерна высокая распространенность нарушения окклюзии в боковых отделах ЗР в виде дистальной окклюзии (50,0+0,1% случаев) и в переднем отделе в виде сочетания дистальной и глубокой резцовой окклюзии (24,6+0,5% случаев) У 27,3±0,6% % обследуемых обнаружена перекрестная окклюзия Этот вид аномалии окклюзии характерен для детей с нарушением смыкания губ и обусловлен тем, что рот у них постоянно приоткрыт из-за гипотонии мышц, поднимающих нижнюю челюсть, у многих преобладает ротовой тип дыхания (52%)

Анализ диагностических моделей челюстей

Данные антропометрического изучения диагностических моделей челюстей пациентов 7-12 лет с аномалиями ЗР до и после лечения представлены в табл 4 В период смены зубов наблюдается удлинение верхнего ЗР на 20% и укорочение нижнего - на 5,1% (р<0,05) В период прикуса постоянных зубов длина переднего отрезка верхнего ЗР превышает норму на 14,3%, а укорочение нижнего - на 7,1% (р<0,05)

У детей ширина верхнего ЗР и нижнего в области премоляров в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов уменьшена от 0,3 до 5%, в области моляров - от 7,8 до 10,1% (р<0,05)

В процессе лечения устраняли аномалии положения зубов, формы ЗР и нарушения окклюзии в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях После лечения установлено статистически гарантированное изменение глубины резцового перекрытия Достигнута средняя величина резцового перекрытия М±ш - 2,3±0,2 мм

При лечении детей с аномалиями ЗР достигнуто статистически гарантированное расширение ЗР в области премоляров и моляров на верхней и нижней челюстях при нормализации наклона, положения передних зубов

Результаты исследования диагностических моделей ЗР пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры ЗР верхней и нижней челюстей практически нормализованы, а именно средние зна-

чения длины передних отрезков верхней и нижней челюстей по Коркхаузу составили 17,5±0,5 мм и 15,0+0,5 мм (табл. 4.)

Таблица 4. Сравнительная характеристика антропометрических параметров (в мм) зубных рядов пациентов до и после ортодонтического лечення __

Параметры до лечения М + т Параметры после лечения М± т Р

Ширина 14124 33,2+0,6 Ширина 14124 35,5±0,3 <0,05

Ширина 16126 40,1+0,5 Ширина 16126 45,3±0,2 <0,05

1о 20,0±0,3 1о 17,5±0,5 <0,05

Ширина 34144 32,9+0,7 Ширина 34|44 35,2±0,4 <0,05

Ширина 36146 41,2+0,6 Ширина 36146 45,2±0,3 <0,05

1и 13,0±0,5 1и 15,0±0,5 <0,05

Сопоставление данных, полученных после лечения и при оценке отдаленных результатов с показателями индивидуальной средней нормы, не позволило выявить статистически гарантированных различий.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей после лечения подтвердил данные клинического обследования. Было достигнуто совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг, нормализовано положение отдельных зубов, восстановлены фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов по нейтральному типу окклюзии.

Результаты рентгенологических исследований

При изучении ОПТГ челюстей определяли аномалии числа зубов, раннюю их потерю, соотношение коронок зачатков постоянных зубов с корнями временных и рядом расположенных постоянных, направление прорезывания зачатков постоянных зубов, уровень их расположения, углы наклона продольных осей зачатков и прорезавшихся постоянных зубов по отношению к плоскости, перпендикулярной срединной плоскости лица, корпусное смещение или наклон зубов, совпадение средней линии между резцами верхней и нижней челюстей, взаимоотношение ЗР в вертикальном направлении, размеры тела и ветви нижней челюсти. Тесное расположение зубов является следствием недоразвития зубоальвеолярных дуг в их боковых сегментах и сужении апикального базиса, которое было выявлено у всех пациентов.

Изучение ТРГ в боковой проекции проводили с целью кранио-, гнато- и профилометрического исследования Сравнивали значения показателей, полученные до и после лечения, что подтверждало данные клинического и биометрического исследований

После лечения по анализу ОПТГ и ТРГ в боковой проекции было установлено изменение глубины резцового перекрытия Достигнуто расширение ЗР, что позволило создать место для прорезывания постоянных зубов и нормализации положения передних зубов, глубины резцового перекрытия Улучшены контуры мягких тканей Профиль лица нормализовался Восстановлена пропорциональность лица Сагиттальная и вертикальная щель устранена Резцы верхней и нижней челюстей контактируют между собой Окклюзия ЗР сохраняется в положении, достигнутом после ортодонтического лечения

Результаты электромиографии жевательных мышц У детей 7-12 лет выявлены характерные изменения БЭА жевательных мышц правой и левой сторон, значительные отклонения абсолютных величин БЭА, что оказывало влияние на изменение координации работы жевательных мышц(табл 5)

Таблица 5 Результаты ЭМГ исследований жевательных мышц у детей 7-12 лет с ано-

малиями зубных рядов до лечения, через 6 мес, через 12 мес после лечения

Показатели ЭМГ жевательных МЫШЦ До начала лечения •> Через 6 мес ^ Через 12 мес

тав5е1ег 1етрогаИ8 Чю&еТег Йтро'гакв^ тазвсГег 1етрогаН«

БЭА, мкВ (сжатие) правая 887±17 1029±20 785±15 940±18 970±19 1290±25

левая 775±15 970±19 654±13 820±16 879±17 988±19

МАЖ, мкВ (жевание) правая 487±9 653±13 283±5 863±17 490±9 630±12

левая 315±6 502±10 179±3 811±16 469±9 515±10

До лечения БЭА височных мышц по средним значениям составила справа 1029 ±20мкВ, слева - 970±19мкВ КС собственно жевательных мышц правой к левой был равен 1,5, височной мышцы правой к левой составил 2,06, что указывало на изначальное преобладание нагрузки справа Разница КС височной и собственно жевательной мышцы справа составила 1,16, слева -1,2, что соответствует норме (рис 2) По данным ЭМГ исследования МАЖ собственно жевательных мышц составили в среднем при произвольном жевании справа

487±9мкВ, слева - 315±6мкВ. МАЖ височных мышц справа в среднем составила 653±13мкВ, слева - 502±10мкВ. КС средних показателей МАЖ собственно жевательной мышцы правой к левой составил 1,1, что соответствует норме. КС МАЖ височной мышцы правой к левой был равен 1,5, что выше нормы. КС височной к собственно жевательной мышцы при произвольном жевании составил 2,3 справа, слева - 1,6, что также выше нормы.

Рис. 2. Результаты ЭМГ исследования при сжатии зубных рядов (А) и при произвольном жевании (Б) до лечения. Пациент М., 8 лет.

У большинства детей (87%) КС при произвольном жевании значительно

отличался от КС при сжатии ЗР вследствие отсутствия или находящихся в стадии прорезывания боковых групп зубов слева. По нашим наблюдениям, у большинства обследуемых детей начало смены зубов происходило справа, а затем слева. В результате дети начинали жевать справа, что в дальнейшем могло привести к привычному правостороннему жеванию.

Через 6 мес лечения амплитуда БЭА собственно жевательных мышц при сжатии ЗР справа в среднем составляла 785±15мкВ, слева -654±13мкВ. Амплитуда БЭА височных мышц по средним значениям - 940±18мкВ справа, 820±16мкВ слева. КС собственно жевательных мышц правой к левой составлял 1,8, а КС височной мышцы правой к левой - 2,1. При расчете КС БЭА височной к собственно жевательной мышцы справа составлял 1,2 и слева - 1,3. У большинства (76%) детей улучшилась координация мышц при сжатии ЗР (рис. 3).

МАЖ в собственно жевательных мышцах справа в среднем составила 283±5мкВ, слева - 179±3 мкВ. В височных мышцах среднее значение МАЖ справа равно 863±17мкВ, слева - 811±16мкВ. КС МАЖ собственно жевательных мышц правой к левой составил 1,6. КС МАЖ височных мышц правой к левой составил 1,06.

.ХЮ «с. л л ЮОияОлгл

£шеш (5)

•хагге:*: (Я

• .Гявюя::« (Г)]

— 1" 1 —А м

Рис. 3. Результаты ЭМГ исследований при сжатии зубных рядов (А) и при произвольном жевании (Б) через 6 мес после лечения. Пациент М., 9 лет.

Полученные КС височных к собственно жевательным мышцам были выше нормы (1,0), что указывало на вероятную значительную нагрузку во фронтальном участке вследствие нарушения окклюзионных контактов в области жевательных зубов. Связанная со сменой вторых временных моляров и недостаточным прорезыванием постоянных первых и вторых моляров, разница КС височной к собственно жевательной вызвана также гнатотренингом при пользовании ЛМ-активатора. КС МАЖ височной к собственно жевательной мышцы составлял справа 3,0, слева - 4,5.

Результаты ЭМГ исследований через 12 мес лечения у детей с аномалиями ЗР показали, что при сжатии ЗР амплитуда БЭА собственно жевательных мышц справа в среднем составила 970±19мкВ, слева - 879±17мкВ, а в височных мышцах справа - 1290±25мкВ, слева - 988±19мкВ.

При сжатии ЗР абсолютные средние значения БЭА жевательных мышц выше возрастных норм, что было результатом гнатотренинга при использовании функционально действующих аппаратов (рис. 4). КС амплитуды БЭА собственно жевательных мышц - 1,1, что указывало на незначительное преобладание БЭА справа, а КС амплитуды БЭА височных мышц - 1,3. КС височных к собственно жевательным мышцам справа составил 1,3, слева - 1,1, что было близко к нормальным соотношениям.

При произвольном жевании МАЖ собственно жевательных мышц справа в среднем - 490±9мкВ, слева - 469±9мкВ. МАЖ височных мышц справа в среднем составила 630±12мкВ, слева - 515±10мкВ, что было ниже абсолютных значений БЭА при сжатии ЗР и соответствовало нормальным возрастным показателям БЭА.

Рис. 4. Результаты ЭМГ исследования при сжатии зубных рядов (А) и при произвольном жевании (Б) через 12 мес после лечения. Пациент М., 10 лет.

При произвольном жевании КС МАЖ жевательных мышц составил 1,0, а

КС МАЖ височных мышц - 1,2. КС амплитуды БЭА височных к собственно жевательным мышцам составило 1,3 справа, слева - 1,1, что свидетельствовало о нормализации координационных соотношений работы жевательных мышц в результате лечения. Существенная разница в абсолютных величинах БЭА при сжатии ЗР и МАЖ при произвольном жевании в среднем составила в собственно жевательных мышцах 445±29 мкВ, в височных мышцах - 576±11 мкВ. Вероятно, дети при произвольном жевании используют силу жевательных мышц, лишь необходимую для разжевывания пищи (0,8 г фундука), чем значительно большие силы, получаемые при сжатии зубных рядов после гнатотренинга с использованием ЛМ-активатора.

Таким образом, на основании результатов ЭМГ исследований после лечения установлено, что при сжатии ЗР к 12 годам КС жевательных мышц указывают на нормализацию окклюзионных контактов, абсолютные значения БЭА -на увеличение силы жевательных мышц. Однако полученные данные МАЖ у 68% пациентов по ЭМГ регистрируют сохраняющиеся изменения координационных соотношений жевательных мышц, что подтверждает необходимость использования в ретенционном периоде функциональных аппаратов - ЛМ-активаторов до полного формирования физиологической окклюзии постоянных зубов и нормализации координационных соотношений жевательных мышц.

Исследования показали эффективность использования комбинации механически действующих аппаратов и ЛМ-активатора для лечения аномалий ЗР и формирования физиологической окклюзии в процессе прорезывания постоянных зубов. С помощью расширяющих механически действующих аппаратов

достигали эффективного расширения ЗР до 10 мм в течение 5-6 мес С применением различных проволочных элементов (рукообразных пружин, петли Рай-бенбаха и др ) устраняли диастемы, тремы Коррекция нарушения окклюзии с использованием ЛМ-активатора достигалась в течение 12 мес В процессе прорезывания постоянных зубов коронки зубов скользили в соответствующие им ячейки в ЛМ-активаторе, что оптимизировало формирование физиологической окклюзии с плотными контактами зубов-антагонистов

Были определены показания к использованию ЛМ-активатора (Финляндия)

• в период смены зубов, когда временные зубы уже отсутствуют, а постоянные зубы еще не прорезались, для достижения правильного положения в процессе прорезывания постоянных зубов и формирования физиологической окклюзии постоянных зубов,

• после использования съемных расширяющих ортодонтических аппаратов при возникшей боковой дизокклюзии для восстановления плотных фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов;

• при нижней ретрогнатии,

• при лечении глубокой дизокклюзии (низкая модель),

• вертикальной дизокклюзии (высокая модель),

• дистальной окклюзии,

• тесного положения, ретрузии, протрузии, ротации резцов,

• смещения нижней челюсти,

• устранение вредных привычек, нарушения положения языка, ротового дыхания (при условии лечения у оториноларинголога),

• тренировка мышц челюстно-лицевого комплекса,

• ретенционный аппарат после активного ортодонтического лечения

Противопоказания к использованию ЛМ-активатора мезиальная окклюзия зубных рядов, смещение срединной линии между резцами более 3 мм, резко выраженное тесное положение зубов и ротация резцов, а также резко выраженное сужение верхней зубоальвеолярной дуги

Анализ результатов лечения по разработанному алгоритму

В ходе выполнения научно-исследовательской работы было установлено, что ортодонтическое лечение с использованием комбинации механически действующих аппаратов и индивидуально подобранного по размеру ЛМ-активатора приводит к достижению эффективных положительных результатов при сокращении продолжительности лечения, к устранению сагиттальной щели (путем нормализации положения нижней челюсти), глубокого резцового перекрытия (низкая модель) и вертикальной резцовой дизокклюзии (высокая модель), скученного положения передних зубов (путем расширения ЗР), перекрестной окклюзии в области отдельных зубов, ротации, протрузии, ретрузии резцов, смещения срединной линии между резцами, оптимизирует прорезывание постоянных зубов, рост челюстей, формирование физиологической окклюзии постоянных зубов, функцию мышц челюстно-лицевого комплекса, положение и артикуляцию языка, предупреждает развитие выраженных аномалий ЗЧС и функциональных нарушений Аппарат является эффективным при использовании в качестве ретенционного после активного ортодонтического лечения

Анализ результатов проведенного лечения пациентов с аномалиями ЗР показал положительную динамику изменений изучаемых показателей клинико-рентгенологических и функциональных исследований У 80% детей удалось достичь хороших морфо-функциональных и эстетических результатов, у 15% детей получены удовлетворительные результаты, у 5% - неудовлетворительные из-за прекращения лечения

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов в возрасте 7-12 лет с аномалиями ЗР направлен на нормализацию формы и размеров ЗР, формированию физиологической окклюзии постоянных зубов при одновременном улучшении функций мышц челюстно-лицевого комплекса, что способствует оптимизации нейро-мышечного баланса Различные варианты ортодонтического лечения с сочетанием механически действующих и функционально действующих аппаратов в комплексе с лечебной гимнастикой в динамике позволили достичь устойчивых результатов лечения

23

ВЫВОДЫ

1 Проведенное исследование показывает, что у детей младшего школьного возраста наиболее часто встречаются аномалии ЗР (85,0±0,4% случаев), которые нередко проявлялись в их сужении и удлинении, аномалии положения зубов (79,5+ 0,5% случаев), также высокая распространенность аномалий окклюзии - 80,7±0,95% случаев дистальная (50,0±0,1%), мезиальная (3,4+0,3%), перекрестная (27,3+0,6%), сочетание дистальной и глубокой резцовой окклюзии (24,6±0,5%)

2 Изучение диагностических моделей челюстей пациентов 7-12 лет с аномалиями ЗР до лечения позволило выявить признаки нарушенного формирования ЗР сужение между первыми премолярами и первыми молярами - 5-10,1%, удлинение верхнего ЗР на 14,3-20%, и укорочение нижнего - на 5,1-7,1% (р<0,05), значительное сужение и укорочение апикального базиса верхней и нижней челюстей, что свидетельствует об их недоразвитии В результате лечения достигнуто статистически гарантированное расширение ЗР в области пре-моляров и моляров на верхней и нижней челюстях (на 4,5 ± 0,3 мм) при нормализации наклона, положения передних зубов

3 Для детей 7-12 лет с аномалиями ЗР в период смены зубов характерны изменения БЭА жевательных мышц правой и левой сторон, что влияет на изменение координации работы жевательных мышц (КС жевательных мышц правой к левой - 1,5, височной мышцы правой к левой - 2,06), и указывает на изначальное преобладание нагрузки справа У большинства детей (87%) КС при произвольном жевании значительно отличался от КС при сжатии ЗР, в результате отсутствия или находящихся в стадии прорезывания боковых групп зубов слева

4 Для детей младшего школьного возраста с аномалиями ЗР доказана целесообразность и эффективность проведения разработанного ортодонто-ортопедического этапа лечения (применение комбинации ЛМ-активатора и механически действующих аппаратов) для формирования физиологической окклюзии постоянных зубов Аппарат оптимизирует процесс прорезывания посто-

янных зубов (длинные края направляют зубы в лунки аппарата), способствует правильному положению зубов, формированию окклюзии, что предупреждает усугубление патологии ЗЧС и развитие выраженных зубочелюстных аномалий

5 При использовании ЛМ-активатора через 6 мес у большинства детей (76%) улучшилась координация мышц при сжатии ЗР Абсолютные средние значения БЭА жевательных мышц выше возрастных норм, что было результатом гнатотренинга при использовании функционально действующих аппаратов КС височных к собственно жевательным мышцам справа - 1,3, слева -1,1, что приближалось к нормальным соотношениям.

6 На основании данных ЭМГ после лечения установлено, что у детей к 12 годам при сжатии ЗР КС жевательных мышц указывает на нормализацию окклюзионных контактов, абсолютные значения БЭА - на возрастание силы жевательных мышц Однако у 68% пациентов значения МАЖ свидетельствуют о нарушении функции произвольного жевания, выражающемся в сохраняющемся изменении координационных соотношений жевательных мышц, что доказывает необходимость использования эластопозиционеров в ретенционном периоде до полного формирования окклюзии постоянных зубов.

7 Анализ результатов комплексного лечения по предложенному алгоритму показал, что у 80% детей удалось достичь хороших морфо-функциональных и эстетических результатов, у 15% детей получены удовлетворительные, у 5% - неудовлетворительные результаты из-за прекращения лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью диагностики, оценки эффективности лечения, планирования комплексных лечебно-профилактических мероприятий детей младшего школьного возраста с аномалиями ЗР необходимо использовать комплекс методов объективной оценки состояния челюстно-лицевой области клинический, антропометрический, фотометрический, рентгенологический, функциональный

2 Для коррекции аномалий ЗР у детей в возрасте 7-12 лет рекомендуется применение комбинации индивидуально подобранного по размеру ЛМ-

активатора и механически действующих аппаратов (съемные расширяющие ор-тодонтические аппараты, П-образные вестибулярные проволочные дуги, руко-образные пружины, петля Райхенбаха, небный бюгель для ротации моляров и расширения зубного ряда, композитные протрагирующие элементы, кнопочные элементы с эластичной тягой)

3 Противопоказаниями к использованию JIM -активатора являются мези-альная окклюзия ЗР, смещение срединной линии между резцами более 3 мм, резко выраженное тесное положение зубов и ротация резцов, а также сужение верхней зубоальвеолярной дуги

4 Для адаптации к аппарату и тренировки мышц рекомендуется режим использования ЛМ-активатора дома вечером в течение 2 час (можно разбить время использования 1 час, перерыв, 1 час или 4 раза по 30 мин, так как слабые мышцы челюстно-лицевого комплекса ребенка быстро устают) и ночью во время сна

5 В процессе лечения пациентам рекомендуется использование механически действующих аппаратов сочетать с гнатотренингом с применением ЛМ-активатора в течение 2 час днем дома и ночью, в ретенционном периоде использовать ЛМ-активатор ночью

6 С целью расширения ЗР следует применять индивидуально подобранный по размеру ЛМ-активатор и съемные расширяющие ортодонтические аппараты, ортодонтические кольца, фиксированные на первые верхние постоянные моляры, с небным бюгелем для ротации моляров

7 Для вертикального перемещения ретенированных зубов целесообразно применять кнопочные фиксирующие несъемные элементы на коронки ретенированных зубов (после их хирургического раскрытия), на коронки аномально расположенных зубов для наложения легкой эластичной тяги от зуба до крючка в ЛМ-активаторе

8 Для ротации резцов следует применять композитные протрагирующие элементы, фиксированные на различных поверхностях (вестибулярной, небной, язычной) коронок зубов для усиления действия силиконовых вертикальных

внутренних поверхностей ЛМ-активатора с целью поворота, смещения, ротации, перемещения коронки зуба

9 При лечении скученного положения передних зубов путем расширения ЗР необходимо применять индивидуально подобранный по размеру ЛМ-активатор на 1-2 размера больше соответствующего измерениям

10 С целью устранения вредных привычек рекомендуется применять решетку для языка, небные пелоты, наклонную плоскость, введенные в съемные пластинчатые ортодонтические аппараты ддя дневного использования в комбинации с вечерним и ночным использованием ЛМ-активатора (во время сна)

11 Пациентам, прекратившим ортодонтическое лечение с использованием съемных пластинчатых аппаратов без результатов, целесообразно возобновлять лечение с применением ЛМ-активатора дома после школы и ночью для достижения положительной динамики лечения через 3-5 мес и дальнейшей мотивации к продолжению лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Значение смыкания губ и функции сосания у искусственно вскармливаемых детей для правильного развития структур жевательного аппарата зубочелюстной системы и раннее ортодонтическое лечение (Часть 1) // Стоматология детского возраста и профилактика.- 2004.-№ 3-4.- С.47-52 (В соавт. с О.И. Арсениной, Б.Д. Пенаевой, Н.В. Поповой). 2 Ортодонтическое лечение детей 7-12 лет с дистальной окклюзией Боковых зубов и глубокой резцовой дизокклюзией с использованием эластопозиционе-ров // Материалы У1 Российского научного форума «Стоматология-2004» -М, 2004 -С 12-13 (В соавт с О И Арсениной, Б Д Пенаевой)

3. Применение ЬМ-активаторов в ортодонтической практике Н Ортодон-тия.-2005.-№1.-С.39-42 (В соавт. с О.И. Арсениной, Б.Д. Пенаевой, Н.В. Поповой).

4. Значение смыкания губ и функции сосания у искусственно вскармливаемых детей для правильного развития структур жевательного аппарата

зубочелюстной системы и раннее ортодонтическое лечение (Часть 2) // Стоматология детского возраста и профилактика.- 2005.-№ 1-2.- С.61-67 (В соавт. с О.И. Арсениной, Б.Д. Пенаевой, Н.В. Поповой).

5 Раннее ортодонтическое лечение детей 3-12 лет с дистальной окклюзией боковых зубов и глубокой резцовой дизокклюзией с использованием ЛМ-активатора // Материалы УП Российского научного форума «Стоматология 2005» -М, 2005 -С 29-30 (В соавт с О И Арсениной, Н В Поповой, Б Д Пенаевой, Н 3 Хубулава)

6. Применение ЛМ-активаторов в раннем ортодонтическом лечении детей 3-12 лет // Ортодонтня. - 2006. -№ 1(33).-С.62 (В соавт. с О.И. Арсениной, Б.Д. Пенаевой, Н.В. Поповой).

7 Алгоритм ортодонтического лечения детей 7-12 лет с сужением зубных рядов, скученным положением зубов с использованием ЛМ-активатора// Материалы УШ ежегодного научного форума «Стоматология 2006» - М, 2006 -С 308-309 (В соавт с О И Арсениной, Б Д Пенаевой)

8. Эффективность раннего ортодонтического лечения детей 3-12-лет с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием ЛМ-активаторов // Стоматология. - 2007. - Спецвыпуск.-С.95-99 (В соавт. с О.И. Арсениной, Т.А. Лакшиной, Б.Д. Пенаевой, Н.В. Поповой).

9 Ортодонтическое лечение детей с аномалиями зубных рядов с использованием ЛМ-активатора // Материалы IX Ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС-М, 2007-С 509-510 (В соавт с О И Арсениной, Б Д Пенаевой)

Заказ № 96/12/07 Подписано в печать 20 12 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vvrw с/г ги, е-тай т/о@ф ги