Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональное обоснование использования эластопозиционера Корректор в комплексном лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

Комарова Анастасия Валерьевна

Клнннко-функциональное обоснование использования эластопозиционера Корректор в комплексном лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

14.01.14 — Стоматология

2 3 СЕН 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

005562450

005562450

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения российской федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

Гиоева Юлия Александровна - д.м.н., профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования ГБОУ ВПО Московского Государственного Медико- Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Косырева Тамара Федоровна - д.м.н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВПО Российского Университета Дружбы народов.

Ведущая организация — ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «22» «о & 2015г. в 10 часов на заседании

Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ « ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц - зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16) и на сайте института:\\гту.спнз.ги

Автореферат разослан « 0 »СенТЯс^Ы 2015г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значимыми вопросами в современной стоматологии являются своевременная диагностика и лечение патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Частота поражения височно-нижнечелюстного сустава у взрослого населения составляет от 14 до 89 % (Хорошилкина Ф.Я., 2006; Аболмасов Н.Г., 2008; Арсенина О.И., 2009).

Значительную роль в этиологии дисфункции ВНЧС играют потеря боковых опорных зубов, неравномерные контакты зубов, появление преждевременных контактов между отдельными зубами, патологическая истираемость окклюзионной поверхности зубов и другие нарушения в зубочелюстной системе (Хватова В.А., 2007; SlavicekR., 2011; Манфредини Д., 2013).Сторонники миогенной теории ведущую роль в патогенезе заболеваний ВНЧС отводят, прежде всего, жевательным мышцам (Рощин Е.М., 2011; Ронкин К., 2012).Анализ литературы выявил отсутствие единого мнения относительно этиологии, патогенеза, врачебной тактики при выборе путей решения этой проблемы (Семкин В.А., Рабухина Н.А.,2011; Isberg А., 2011).

Окклюзионные шины являются распространенным методом лечения дисфункции ВНЧС и применяются для восстановления окклюзионной высоты, центрического положения головок нижней челюсти в суставной ямке с учетом результатов функционального анализа для каждого пациента (Булычева Е.А., 2010; Хватова В.А. с соавт.,2010; Антоник М.М., 2012; Левченко JL, 2015).Выдвигаются различные гипотезы, объясняющие их действие, но научных доказательств недостаточно.

На сегодняшний день для лечения миофункциональных нарушений в

зубо- челюстной системе применяют эластопозиционеры нового поколения. К

ним относятся: LM-активатор (LM-instruments, Финляндия), мягкий TMJ-

трейнер (Myofunctional ResearchCo.,Австралия-Голландия), Ortho-Tain(CUIA),

эластопозиционер Корректор (Ортодонт-Элит, Россия) (Иткина С.Ш.,

Белоусов Ю.Н., 2006; Арсенина О.И. с соавт., 2013; Сафарова Н.М., 2014).

з

Таким образом, сегодня остаются актуальными вопросы исследования патогенетических механизмов развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, повышение качества ее ранней диагностики, а также осуществление дифференциальной целенаправленной ортодонтической коррекции выявленных нарушений и предупреждение развития осложнений у пациентов с такой патологией.

В настоящее время отсутствуют исследования по определению клинико-функциональной эффективности использования стандартного эластопозиционера Корректор отечественного производства в ортодонтической практике. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава с использованием эластопозиционера Корректор. Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстного комплекса и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дисфункцией височно -нижнечелюстного сустава на основе данных клинического, рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии.

2. Исследовать изменения биоэлектрической активности жевательной мускулатуры до лечения и после применения эластопозиционера Корректор.

3. Изучить изменения окклюзионных контактов до лечения и после начального этапа ортодонтических мероприятий.

4. Исследовать изменения постурологического статуса до лечения и после использования эластопозиционера.

5. Провести анализ результатов начального этапа ортодонтического

4

лечения пациентов с дисфункцией височно — нижнечелюстного сустава при применении отечественного стандартного эластопозиционера Корректор. Научная новизна

Впервые определены показания к использованию эластопозиционера Корректор, индивидуально подобранного по размеру, у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

Впервые разработан и научно обоснован алгоритм лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС с использованием отечественного эластопозиционера Корректор в комплексном лечении для снижения гипертонуса жевательных мышц, устранения компрессии внутрисуставных структур, снятия чрезмерной нагрузки в суставе путем разобщения зубных рядов и нормализации положения нижней челюсти в покое, предупреждения дальнейшей истираемости зубов.

Впервые проведена оценка состояния жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС в процессе лечения с использованием стандартного эластопозиционера Корректор. У всех пациентов выявлен гипертонус жевательных мышц в покое. Установлено, что у 84% пациентов биоэлектрическая активность (БЭА) в височных мышцах выше, чем в собственно жевательных и коэффициент соотношения (Кс) был от 1,5 до 5,5 (при норме 1-1,2). Выявлены изменения амплитуды БЭА височных и собственно жевательных мышц правой и левой сторон. Установлено, что использование Корректора снижает значение БЭА жевательных мышц; отмечено выравнивание нейромышечного баланса собственно жевательных и височных мышц.

На основании клинико-рентгенологических и функциональных данных обследования установлено, что использование стандартного эластопозиционера Корректор повышает эффективность лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, способствует нормализации глубины резцового перекрытия, улучшению окклюзионных контактов зубов-

5

антагонистов, нормализации функции жевательных мышц с целью профилактики дисфункции ВНЧС.

Практическая значимость

Внедрение функциональных методов диагностики в комплекс обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС позволяет расширить представление об имеющихся мышечных нарушениях.

Выявленные с помощью функциональных методов диагностики существенные изменения в состоянии жевательных мышц, окклюзии зубов, положении нижней челюсти свидетельствуют о научно обоснованной необходимости использования стандартного отечественного эластопозиционера Корректор на начальных этапах лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Изучение функциональных изменений жевательных мышц у пациентов с дисфункцией ВНЧС и коррекция выявленных нарушений на начальных этапах лечения с помощью эластопозиционера Корректор позволяет улучшить функциональное состояние ВНЧС и стабилизировать достигнутые результаты.

Использование отечественного стандартного эластопозиционера Корректор позволяет немедленно, минуя лабораторный этап, оказать пациенту с дисфункцией ВНЧС помощь. За счет наличия восьми размеров, высокой эластичности аппарат в большинстве случаев можно припасовать пациентам с сужением и деформацией зубных дуг.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Применение отечественного эластопозиционера Корректор в комплексном лечении является эффективным у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС для снижения гипертонуса жевательных мышц, улучшения окклюзионных контактов зубов-антагонистов, нормализации траектории движения нижней челюсти при открывании рта.

2. При проведении гнатотренинга с помощью эластопозиционера Корректор происходит «перепрограммирование» функции жевательных

б

мышц, улучшение координации работы жевательных мышц и постурального равновесия на подготовительном этапе к ортопедическому или ортодонтическому лечению.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие во всех этапах выполнения данного исследования: анализ научной литературы по выбранной теме; отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование; составление плана обследования и лечения, последующее контрольное наблюдение с применением клинико-рентгенологических и функциональных методов, статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, представленных в виде текста, таблиц и рисунков. Участвовала в написании статей.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования успешно внедрены в клиническую практику ортодонтического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, а также используются на кафедре детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России и на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2013 г.), на XVI ежегодном научном форуме «Стоматология 2014» (Москва, 2013 г.), на V научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2014 г.), на 90-м Европейском

ортодонтическом конгрессе (Варшава, 2014 г.), на XVI съезде ортодонтов России (Санкт- Петербург, 2014 г.).

Апробация диссертации проведена 30 марта 2015 г. на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения хирургической стоматологии, отделения функциональной диагностики, отделения ортопедической стоматологии, отделения госпитальной ортодонтии, рентгенологического отделения ЦНИИС и ЧЛХ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 159 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; содержит 53 рисунка, 12 таблиц. Указатель литературы включает 283 источника, из них отечественных-183, зарубежных -100. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование 132 пациентов (из них женщин -58%, мужчин-42%), в возрасте от 18 до 50 лет, с различными видами окклюзии зубных рядов и мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (таблица 1). Дальнейшее лечение с помощью стандартного отечественного эластопозиционера Корректорпродолжило 50 человек.

Таблица 1. Распределение пациентов с аномалией окклюзии по возрастным группам и половой принадлежности

Нозологическая ПОЛ . =

форма по ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ Я

классификации ВОЗРАСТ 3

Л.С. Перснна, 1989 18-24 лет 25-34 лет 35-50 лет 18-24 лет 25-34лет 35-50лет

1 .Ортогнатическая окклюзия а : , 3 4 ' 1 6 ' 3 29

2.Дистальная окклюзия 7 13 6 3 14 1 44

З.Мезиальная окклюзия 2 1 1 . 7 , 5

4.Глубокаярезцовая окклюзия .... 5 ..... 6 7 3 2 6 24

5.Вертикальнаярезцо вая дизокклюзия 2 3 1 4 з ' 14

б.Перекрестная окклюзия ] 2 1 3 5 : - 11

ВСЕГО 24 30 18 18 28 | 14 132 |

Применялись следующие методы исследования:

1. Клиническое обследование: опрос пациента с целью выяснения жалоб, сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта, пальпация области ВНЧС, клинические функциональные пробы.

2. Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей. Для изучения гипсовых моделей челюстей всем пациентам снимали оттиски и отливали гипсовые модели до и после использования эластопозиционера Корректор (по две пары на каждого пациента). Изучение моделей проводилось в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубоальвеолярных дуг (методы Pont, Korkhaus, H.Г. Снагиной, индекс Тонна, индекс иррегулярности Little). Проведено 1600 измерений на 100 парах гипсовых моделей зубных рядов (артикулятор «ReferensSL», фирма «Gammadental», Австрия).

3. Лучевые методы исследования: рентгенологическое исследование (ортопантомография (ОПТГ), телерентгенография головы (ТРГ) в боковой проекции, компьютерная томография (КТ) ВНЧС или зонография ВНЧС), а также магнитнорезонансная томография (МРТ) ВНЧС.

Для проведения ОПТГ и ТРГ исследований использовали ортопантомограф OrthophosXG, XGPlus/Ceph (фирма «SironaDentalSystem», Германия). Расчет ТРГ проводили вручную и с помощью компьютерной программы OnyxCeph. Всего было проанализировано 93 ОПТГ и ТРГ в боковой проекции (50 ОПТГ и ТРГ в боковой проекции до и 43 - после 12 мес использования эластопозиционера Корректор).

Анализ компьютерных томограмм ВНЧС осуществляли по методике Н.А. Рабухиной (1959). Томографическое компьютерное исследование ВНЧС выполняли на конусно-лучевом компьютерном томографе «NewTom 3G» (QRS.R.L., Италия). Всего было проанализировано 76 КТ ВНЧС: 48 КТ до

лечения и 28 KT через 12 мес лечения с помощью эластопозиционера Корректор.

МРТ- исследование является «золотым стандартом» методов лучевой диагностики. Исследование позволило визуализировать мягкие ткани, в том числе и внутрисуставные; положение суставного диска, который разобщает бугорок и мыщелок над всеми отделами головки, в состоянии терапевтической окклюзии; получать изображения в любой плоскости и изучать пространственные взаимоотношения разных мягкотканных образований сустава. Исследование проводилось с помощью магнитно-резонансного томографа Toshiba EXCELART Vantage 1,5 Т (Япония). Всего было проанализировано 46 МРТ ВНЧС до использования эластопозиционера Корректор. Исследование проводилось без каппы и с эластопозиционером в полости рта, что позволяло визуализировать взаиморасположение внутрисуставных структур и суставной диск, который разобщает бугорок и мыщелок над всеми отделами головки.

4. Функциональные методы исследования: электромиография (ЭМГ) височных и собственно жевательных мышц, окклюзиография, стабилометрия.

Компьютерный анализ окклюзии (Т-скан) проводили с помощью современного аппарата T-Scan III (фирма Teksan, США). При анализе окклюзии определялся период появления первого окклюзионного контакта и его расположение, наличие или отсутствие контактов между всеми зубами и процентное распределение баланса сил между правой и левой сторонами в момент множественной окклюзии. Всего было проанализировано 123 окклюзиограммы (50 - до использования эластопозиционера Корректор, 23 -через 6 мес лечения, 50 - после 12 мес применения эластопозиционера Корректор).

При проведении ЭМГ исследования были рассчитаны максимальные и средние значения амплитуд собственно жевательных и височных мышц и их динамику в процессе лечения, коэффициент симметрии (Кс), а также

ю

коэффициент асимметрии по средним амплитудам ЭМГ одноименных мышц обеих сторон (Кас).

Исследование функционального состояния жевательных мышц проводили с помощью четырехканального электромиографа «Synapsis» НМФ «Нейротех» (Россия). Всего было проанализировано 138 электромиограмм (50 ЭМГ до использования эластопозиционера Корректор, 42 ЭМГ через 6 мес и 46 ЭМГ через 12 мес после применения эластопозиционера Корректор). Полученные количественные показатели сравнивали с показателями нормы (Тлустенко В.П. с соавт.,2012).

Стабилометрическое исследование проводили с помощью стабилотренажера «Стабилотренажер ST-150» (Россия). При анализе полученных данных оценивали параметры траектории перемещения координат центра масс тела человека и показатели энергозатрат, необходимых для поддержания тела в пространстве (Ei) (Кубряк О.В. с соавт., 2012).Всего было проанализировано 94 статокинезиограммы с эластопозиционером и без него (47 до использования Корректора и 47 -спустя 12 мес лечения).

В план комплексного лечения включали консультации и лечение у специалистов: рефлексотерапевт, хирург-стоматолог, врачи общего профиля (в том числе психотерапевт).

Ортодонтическое лечение

Для лечения применялся стандартный эластопозиционер отечественного производства Корректор (Ортодонт-Элит, Россия).

Режим использования эластопозиционера Корректор: ночью во время сна и днем 1,5-2 часа. Продолжительность активного применения Корректора составляла 12 мес, далее его рекомендовали использовать в профилактических целях 2-3 раза в неделю. Эластичная каппа Корректор выпускается 8 типоразмеров. Каждый типоразмер соответствует длине 4-х резцов, измеренной по экватору вестибулярной поверхности верхней и

нижней челюстей. Каждому пациенту индивидуально была подобрана эластическая каппа и проведена ее коррекция.

Проведено лечение 50 пациентов. Сроки клинического наблюдения после лечения были от 1 до 3 лет.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по методике Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2010.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты клинических исследований

На первичной консультации было обследовано 132 пациента с дисфункцией ВНЧС, с различными видами окклюзии зубных рядов в возрасте от 18 до 50 лет (таблица 1). Среди них были выделены пациенты, которым ранее проводили лечение с помощью LM-активатора, TMJ, суставной разобщающей пластинки в других лечебных учреждениях, и отмечался отрицательный результат. Проведено клиническое сравнение применения LM-активатора, TMJ и суставной разобщающей пластинки: пациенты (8 человек) отказались использовать LM- активатор из-за возникающего дискомфорта во время фиксации аппарата в полости рта, усиления болевых ощущений, плохой фиксации в полости рта, в связи с наличием коротких вестибулярных краев; 9 человек отказались использовать аппарат TMJ в связи с тем, что аппарат имеет один размер, который не соответствует форме и размеру зубных рядов пациентов, и как следствие, возникали дискомфортные ощущения; 5 человек применяли суставную разобщающую пластинку, которая вызывала вертикальную дизокклюзию зубных рядов в боковых отделах и отсутствие контактов зубов-антагонистов, функциональную перегрузку передней группы зубов.

Дальнейшее комплексное обследование до лечения, через 6 и 12 мес лечения с помощью эластопозиционера Корректор продолжило 50 человек. Среди них были выделены наиболее часто встречающиеся виды

патологического прикуса, такие как: дистальная окклюзия - у 36%; глубокая резцовая окклюзия - у 40%; глубокая резцовая дизокклюзия - у 26% .

При клиническом обследовании выявлено сочетание нескольких признаков дисфункции ВНЧС: у 86% пациентов отмечалась болезненность при движении нижней челюсти на стороне гипертонуса височных мышц, у 36% - девиация нижней челюсти, у 4% - дефлексия нижней челюсти при открывании рта, у 24% - ограничение открывания рта, у 42% -гипермобильность ВНЧС, у 92% пациентов - хруст и щелканье в ВНЧС.

Дефекты зубных рядов в боковых отделах отмечены у 42%пациентов. Из них, у 32% пациентов дефекты замещены ортопедическими конструкциями, у 64% человек ортопедическое лечение не проводилось. Из анамнеза установлено, что ранее ортодонтическое лечение проводилось 6% пациентов.

При анализе диагностических моделей челюстей до лечения у 86%

пациентов было выявлено статистически достоверное (р < 0,05) сужение зубных рядов различной степени: сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 1,7 ±0,5 мм (р<0,05), дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти - 1,5±0,7 мм, нижней челюсти - 2,0±0,5 мм (р<0,05).Индекс иррегулярности, измеренный до начала использования стандартного эластопозиционера Корректор, имел среднее значение для верхнего зубного ряда 2,8±0,5 (легкая скученность), для нижнего зубного ряда - 3,4±0,3 (умеренно выраженная скученность) (таблица 2).

Таблица 2. Средние антропометрические показатели размеров зубных рядов до лечения

№ ПАРАМЕТРЫ НОРМА СКУЧЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЗУБОВ

М1 ±т1 М2±т2 Р

1. X 4 резцов верхней челюсти 31, 75 ±0,55 32, 13 ±0,21 >0,05

2. £ 4 резцов нижней челюсти 23,51± 0,41 22,87 ± 0,33 >0,05

3. Ширина 14/24 38,2 ±0,30 36,3 ± 0,28 <0,001

4. Ширина 16/16 50,8 ±0,41 46,6 ± 0, 54 <0,001

5. Ьо 18,76 ±0,20 16,37 ±0,45 <0,05

6. Ширина 34/44 38,20 ±0,33 36,98 ± 0,44 <0,001

7. Ширина 36/46 50,8 ±0,41 48,21 ±0,58 <0,001

8. Ьи 16,76 ±0,20 14,45 ±0,41 >0,05

Результаты лучевых методов исследования до лечения

При анализе ТРГ в боковой проекции до лечения выявили следующее: у 86% пациентов значения ZSNA не отличались от нормы; у 64% пациентов значения ZSNB= 73,4 град, что соответствовало заднему смещению апикального базиса нижней челюсти (нижней ретрогнатии). При анализе показателей ZSNGoGn у 78% пациентов отмечался горизонтальный тип роста, что свидетельствовало о формировании глубокой резцовой окклюзии или глубокой резцовой дизокклюзии; у 20% пациентов значения данного угла соответствовали значениям нормы. Значения ^АЫВ указывали на нижнююретрогнатию у 56% пациентов. Показатели ZUpper 1ЛЧЬ у 64% пациентов соответствовали протрузионному положению резцов верхней челюсти; у 32% пациентов - ретрузионному; у 8% пациентов значение находилось в соответствии с показателями нормы.

Значения ZLower 1/МЬ у 42% пациентов соответствовало ретрузии резцов нижней челюсти, у 52% пациентов - протрузии резцов нижней челюсти; у 14% соответствовали показателям нормы (таблица 3).

Таблица 3. Анализ показателей ТРГ у пациентов с дисфункцией ВНЧС

Измеряемые углы (град) До лечения Через 12 мес использования эластопозиционера Корректор

¿ЖА 81,44*0,28 81,5±0,3

73,4±0,4 77±0,7

ZANB 4±0,21 3,68±0,44

¿^Сови 30,08±1,21 31,02±1,08

¿иррег ШЬ 108,54±1,74 104,25±0,89

■¿Холуег 1/МЬ 87,21±0,75 89,04±1,31

Примечание: при р < 0,05

Исходя из анализа конусно-лучевой КТ ВНЧС до использования эластопозиционера Корректор у пациентов с дисфункцией ВНЧС, с закрытым ртом, анатомических изменений костных структур, формирующих ВНЧС, у большинства пациентов не выявлено (88%). Основные изменения внутрисуставных соотношений были отмечены в

положении привычной окклюзии: смещение головки нижней челюсти кзади н вниз (48%), кзади (36%), вниз (18%).

При открывании рта у 62% пациентов отмечалось увеличение экскурсии головок нижней челюсти. У 24% человек выявлено ограничение экскурсий головок нижней челюсти. У 16% был вправляющийся подвывих нижней челюсти (когда между суставными площадками сохранялся контакт меньше, чем на 1/3 поверхности). У 62% пациентов было отмечено переднее смещение головок нижней челюсти, которое сопровождалось большим расстоянием между суставными площадками головки нижней челюсти и суставного бугорка, что свидетельствует об избыточном переднем смещении внутрисуставного диска. Данные изменения были односторонними (64%) или двусторонними (36%), одинаковыми (38%) или разными (62%) по объему определяемых нарушений.

При анализе МРТ ВНЧС до лечения у 48% пациентов выявлено смещение суставного диска в привычной окклюзии с его репозицией в фазе открывания; у 52% пациентов отмечали частичную репозицию диска, в привычной окклюзии зубов.

Результаты функциональных методов исследования до лечения

Анализ результатов ЭМГ исследований показал, что у пациентов с МСД ВНЧС имелись существенные функциональные нарушения жевательных мышц.

Данные таблицы 4 свидетельствуют, что у 84% пациентов с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией, глубокой резцовой окклюзией активность собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов до использования Корректора характеризовалась высокими показателями максимальной амплитуды по сравнению с нормой, наблюдалась асимметрия максимальной биоэлектрической активности височных мышц правой и левой сторон, что является объективным критерием оценки состояния жевательных мышц.

Таблица 4. Динамики БЭА мышц при нагрузке, до п на этапах лечения эластопозинионером Корректор

Диагноз До лечения, БЭА Че| >ез 6 мее лечения, БЭА Через 12 месяцев лечения. БЭА

Т<| т5 \Ы М5 Т(1 Т5 Мй Мя Та Тэ Мб Мз

Дистальная окклюзия 1381± 40 1536±7 6 557±2 3 1 |32±6 1 1 !32±3 6 1409±5 6 616±2 5 |089±2 7 493±3 8 554±5 7 4!8±33 534±4 7

Глубокая резцовая ДНЗОККЛЮЗНЯ 892±1 0 865±77 592±5 5 670±65 744±|2 5|5±|I 525±1 0 547±16 534±1 0 523±3 6 487±12 522±2 0

Глубокая резцовая окклюзия 1016± 72 1323±1 5 701 ±6 4 702±62 641 ±63 590±17 446±5 7 505±60 548±6 1 536±2 3 415±51 520±1 3

Примечание : при р < 0.05

Тс1-правая височная мышца; Мс1- правая собственно жевательная мышца; Тэ-левая височная мышца; Мв-левая собственно жевательная мышца.

При изучении максимальной амплитуды биоэлектрической активности височных мышц при сжатии зубных рядов, до лечения, у пациентов с дистальной окклюзией было выявлено ее увеличение в среднем на 56%, с глубокой резцовой окклюзией - на 27%, у пациентов с резцовой дизокклюзией- на 5% по сравнению со среднестатистическими значениями нормы. Снижение максимальной амплитуды БЭА височных мышц отмечалось в среднем на 22% у пациентов с дистальной окклюзией и на 14% у пациентов с глубокой резцовой окклюзией.

Данные свидетельствовали, что активность собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов до лечения характеризовалась высокими показателями максимальной амплитуды (БЭАср. височных мышц -2996±15мкв; БЭАср. собственно жевательных мышц-1050±1 1 мкВ), по сравнению с нормой. БЭА в височных мышцах преобладала над собственно жевательными и коэффициент соотношения (Кс) был равен от 1,5 до 5,5 при норме 1-1,2. Кроме того, наблюдалась асимметрия максимальной биоэлектрической активности височных мышц правой и левой сторон (Кас собственно жевательных мышц - 1,63; Кас височных- 1,9).

При изучении соотношения БЭА собственно жевательных и височных мышц в покое, было выявлено, что в 68% случаев наблюдали увеличение средней БЭА височных мышц и увеличение средней БЭА собственно жевательных мышц, в 24% - увеличение средней БЭА собственно жевательных

мышц и снижение средней БЭА височных мышц, в 18% оба показателя были незначительно выше нормы и в 4% - оба показателя были ниже нормы.

При анализе окклюзиограмм у пациентов с дисфункцией ВНЧС (у всех трех групп с патологией прикуса) до лечения было обнаружено наличие преждевременных контактов зубов в 94% случаев, неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между левой и правой сторонами зубного ряда - в 82% случаев (рисунок 1).

ПршпСпря» " ^ 7 У к 0* прввоаг^ Ппи> 1 чг*-» 9 ЯП? «г.«« О и.«— ШТХтЬЫГ помпе гтШюп ь ч / ^ „ ) • 4 1С »{шла Гхпулна К9 »» 9 *Ю втчш к, , 1 1 | □ шт * •» ммг

. .,....*...... 1 - - " ■ Вк". С«цмш а гд>олючимП1Х| ога.1сэ]»»«»»<2« 1' '—' «и 4-ий- --

Рисунок 1. Окклюзиограмма до использования Корректора. Выявлено неравномерное распределение контактов по всей зубной дуге, преждевременные контакты зубов.

При оценке двигательной стратегии пациентов с дисфункцией ВНЧС с помощью метода стабилометрии на основе анализа энергозатрат (Е1) на поддержание или изменение позы (Гроховский С.С., Кубряк СШ.,2012) выявлено увеличение показателя механической работы (Е1) в Джоулях, связанной с перемещением центра давления в плоскости опоры - Е1= 3,15 Дж.

При анализе результатов стабилометрического исследования у пациентов с дисфункцией ВНЧС и дистальной окклюзией наблюдалось снижение стабильности тела в пространстве (увеличение показателя длины Ь= 387±52,76) и площади статокинезиограммы (Б=394±38,64).

17

У пациентов с дисфункцией ВНЧС и глубокой резцовой окклюзией было отмечено увеличение показателя L=353±48,4 и площади статокинезиограммы S=368±51,5, что в свою очередь подтверждало снижение стабильности тела в пространстве.

У пациентов с дисфункцией ВНЧС и глубокой резцовой дизокклюзией при анализе статокинезиограммы также было обнаружено увеличение показателя L= 365±51,84 и площади S= 376±44.56 и (таблица 6).

Результаты лечения

После клинико-рентгенологического обследования и анализа данных функциональных методов исследования составляли план комплексного лечения. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий включал в себя:

1. Функциональные методы обследования (электромиография жевательных мышц, стабилометрия, компьютерный мониторинг окклюзии), лучевая диагностика (ОПТГ, ТРГ, КТ ВНЧС, МРТ ВНЧС).

2. Консультации и лечение у следующих специалистов:

- рефлексотерапевт. При смещении диска ВНЧС врач проводил вправление его и назначал медикаментозную терапию, в том числе: противовоспалительную, миорелаксирующую, укрепляющую терапию; иглоукалывание;

- стоматолог-хирург.

- консультация и лечение у врачей общего профиля (в том числе психотерапевт).

3. Ортодонтическое лечение. Основной задачей на первом этапе

лечения пациентов с МСД ВНЧС было снятие или снижение выраженности

болевых ощущений путем устранения компрессии внутрисуставных

структур, гипертонуса височных и собственно жевательных мышц,

нормализации положения нижней челюсти с использованием стандартного

отечественного эластопозиционера Корректор. Анализ результатов

18

проведенного лечения пациентов с МСД ВНЧС свидетельствовал о высокой эффективности применения стандартного отечественного эластопозиционера Корректор.

Определены широкие показания к применению Корректора: глубокая дизокклюзия, вертикальная дизокклюзия, дистальная окклюзия, тесное положение зубов, ретрузия, протрузия, ротация резцов, смещение нижней челюсти, дисфункция ВНЧС, тренировка мышц челюстно- лицевого комплекса, ночное апноэ, профилактика храпа во время сна.

Отечественный эластопозиционер Корректор имеет ряд преимуществ перед другими стандартными аппаратами: за счет широкого размерного ряда и высокой эластичности амортизирует нагрузку на сустав и зубные ряды при сжатии, так как зубы соприкасаются с силиконовой разобщающей накладкой, устраняется компрессия внутрисуставных структур, происходит снижение гипертонуса и улучшение координации жевательных мышц, возможность использования при скученности зубных рядов, улучшает высоту резцового перекрытия.

Анализ результатов проведенного лечения пациентов с МСД ВНЧС выявил положительную динамику изменений изучаемых показателей. Через 6 и 12 мес использования стандартного эластопозиционера Корректор отмечено устранение болевого симптома, нормализация движений нижней челюсти, улучшение положения передних зубов, улучшение контактов зубов-антагонистов. Анализ результатов лечения в отдаленные сроки наблюдения (1-3 года) свидетельствовал о стабильности результатов.

Результаты исследования диагностических моделей зубных рядов у пациентов после использования эластопозиционера Корректор показали, что сагиттальные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей улучшены, а именно средние значения длины передних отрезков верхней и нижней челюстей по Коркхаузу составили 16,98 ± 0,4 мм и 14,96 ± 0,2мм (таблица 4).После использования стандартного эластопозиционера Корректор значения индекса иррегулярности для верхнего и нижнего зубных рядов

19

приближались к значениям нормы (1,11 степень скученности по Little), что свидетельствовало о тенденции к нормализации положения резцов в зубном ряду (таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика размеров зубных рядов до и после лечения с данными индивидуальной нормы (в трансверсальном и сагиттальном

Изученные размеры Величина, мм

."■'. ....., Мд±т Мп±т Р

Ширина зубных дуг 4-4 32,13 ±0,21 37,6±0,5 <0,05

6-6 46,6 ± 0, 54 47,8±0,4 <0,05

Длина переднего отрезка 1о lu 16,37 ±0,45 16,98±0,4 <0,05

14,45 ±0,41 14,96±0,2 <0,05 i ........J

Мд - антропометрические параметры до лечения, Мп - антропометрические параметры после лечения

При анализе ТРГ в боковой проекции после 12 мес использования эластопозиционера Корректор отмечались следующие данные: значение не изменено; значение ZSNB у 74% пациентов увеличилось на 2° ± 0,3, что свидетельствовало об улучшении положения нижней челюсти; значение ZSNGoGn не изменено; у 68% пациентов ZANB=3,680± 0,44 укладывается в показатели нормы. Отмечалась нормализация наклона фронтальной группы зубов верхней челюсти у 76% пациентов ^иррег 1/1МЪ), угол наклона верхних резцов уменьшился на 4,29°±0,58; нормализация наклона резцов нижней челюсти у 54% пациентов ^Ьошег 1/МЬ), угол наклона нижних резцов к основанию тела нижней челюсти увеличился на 1,83°±0,56 по сравнению с начальными показаниями. Эти данные свидетельствуют о том, что при использовании эластопозиционера Корректор удалось нормализовать глубину резцового перекрытия, положение резцов верхней и нижней челюстей.

При анализе динамики максимальной амплитуды БЭА жевательных мышц, при сжатии зубных рядов выявлено, что после использования эластопозиционера Корректор БЭАср. височных мышц составила

1082±12мкВ; БЭАср. жевательных мышц- 894±10мкВ. Через 12 мес лечения сокращающая способность этих мышц приблизилась к показателям нормы, что явилось показателем о том, что наступила адаптация функции мышц при жевании.

При анализе изменений коэффициента асимметрии (Кас) одноименных мышц правой и левой сторон выявлено, что до начала лечения его значение для собственно жевательных мышц было равно 1,63, височных-1,9; после окончания лечения- 1,02 и 0,98 соответственно. Эти данные указывали на нормализацию координационных соотношений собственно жевательных и височных мышц разных сторон (рисунок 2).

Рисунок 2. Результаты ЭМГ исследовании при сжатии зубных рядов; а- до использования Корректора; б- после лечения с помощью эластопознцнонера Корректор.

Анализ окклюзиограмм на этапах лечения эластопозиционером Корректор, через 6 мес свидетельствовал о формировании множественных окклюзионных контактов при сжатии зубных рядов, более равномерно распределенных по всей зубной дуге — у 22% пациентов; снижение количества преждевременных контактов - у 44% пациентов. Через 12 мес использования эластопозиционера Корректор отмечалось равномерное распределение контактов по всей зубной дуге у 42% пациентов; количество преждевременных контактов снизилось у 62% пациентов (рисунок 3).

Олкг* £ш*нм|н<1 Аршшша» - ссл(г1с

Олыа 1«1внкв«н<1 Арюмв »нова сашпс

сеМпс ге1а!|

Левая Сторона

Левая Сторона

Левый 51 Б % Прово 48

<✓0 2 секача [ОТ ОТ А. 034 св,|Лйа (0 5 У.\ ОТ« -1 исе»цмда(7353:|

I юуш (Время] ПевьШ - 51 5 % Право = 48 5 Й

Вреыя. Секунды

Рисунок 3. Окклюзиограммы после использования Корректора. Отмечается равномерное распределение контактов по всей зубной дуге.

Анализ данных стабилометрического исследования после начала использования эластопозиционера Корректор свидетельствовал об уменьшении длины статокинезиограммы в среднем на 70±5,4 мм и площади статокинезиограммы на 84±3.2мм, что в свою очередь свидетельствовало об увеличении стабильности тела в пространстве (таблица 6). Анализ энергозатрат на поддержание или изменение позы выявил снижение показателя механической работы (ЕО, связанной с перемещением центра давления в плоскости опоры. С закрытыми глазами отмечались признаки улучшения контроля позы равное 1,19 Дж, что является объективным критерием адекватности метода лечения.

Таблица 6. Показатели стабилометрического исследования у пациентов с дисфункцией ВНЧС и различными видами окклюзии

Диагноз До использования Корректора После 12 мес использования Корректора

Дистальная окклюзия площадь, в длина, Ь площадь, Б длина, Ь

387±52,7 394±38,64 304±49,84 301±38,56

Глубокая резцовая окклюзия 353±48,4 368±51,5 289±38,51 294±47,41

Глубокая резцовая дизокклюзия 365±51,84 376±44,56 301±48,31 291 ±39,24

После использования эластопозиционера Корректор выявлено уменьшение боли у 84% пациентов, чувство утомляемости в области жевательных мышц снизилось у 86% пациентов. Так же, со слов пациентов, отмечалось улучшение психо-эмоционального состояния. Выявлено изменение характера движения нижней челюсти (исчезали девиация и зигзагообразные движения) у 76%; увеличение объема движений нижней челюсти - у 94% пациентов, нормализована глубина резцового перекрытия - у 92% пациентов. При контрольном рентгенологическом обследовании определяли улучшение внутрисуставных взаимоотношений: у 84% пациентов головка нижней челюсти смещалась вверх и занимала правильное положение, а в состоянии открытого рта головки нижней челюсти перемещались вниз и останавливались, когда суставная площадка находилась на уровне верхушки суставного бугорка или несколько кпереди от нее.

В положении терапевтической окклюзии с эластопозиционером Корректор у 82% пациентов происходила полная репозиция диска: головка смещалась на уровень нижних отделов заднего ската бугорка, суставной диск разобщал бугорок и мыщелок над всеми отделами головки, у 10% пациентов происходила неполная репозиция диска.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что использование стандартного отечественного эластопозиционера Корректор в комплексном лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС позволяет устранить компрессию внутрисуставных структур, уменьшить явления дискоординации работы жевательных мышц, улучшить окклюзионные контакты зубных рядов и глубину резцового перекрытия.

Выводы

1. На основании анализа результатов клинического, рентгенологического обследования, результатов МРТ диагностики пациентов с мышечно — суставной дисфункцией ВНЧС выявлена дистальная окклюзия у 36%; глубокая резцовая окклюзия — у 40%; глубокая резцовая дизокклюзия - у 26%. Обнаружено сочетание (82%) нескольких клинических проявлений дисфункции ВНЧС: хруст и щелканье в ВНЧС - у 92%, у 86% - болезненность при движении нижней челюсти на стороне гипертонуса височных мышц, у 42% -гипермобильность ВНЧС, у 36% - девиация нижней челюсти, у 24% - ограничение открывания рта у 4%- дефлексия нижней челюсти при открывании рта. На основании лучевых методов исследования: смещение головки нижней челюсти кзади и вниз - 48%, кзади -36%, вниз - 18%; у 48% пациентов выявлено смещение суставного диска в привычной окклюзии с его репозицией в фазе открывания; у 52% пациентов отмечали частичную репозицию диска, в привычной окклюзии зубов.

2. Для 84% пациентов с МСД ВНЧС характерны изменения БЭА жевательных мышц - гипертонус височных мышц (увеличение в 1,5-2 раза БЭА височных мышц), влияющий на координацию работы жевательных мышц. Использование отечественного эластопозиционера Корректор в течение 6 мес способствует снижению гипертонуса височных и собственно жевательных мышц,

улучшению координационной работы мышц у 52% пациентов. Через 12 мес после лечения с помощью эластопозиционера Корректор значения БЭА собственно жевательных и височных мышц совпадали со среднестатистическими значениями нормы у 86% пациентов.

3. По результатам анализа окклюзиограмм у пациентов с дисфункцией ВНЧС до лечения было выявлено наличие супраконтактов - у 86%,неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между левой и правой сторонами зубного ряда в 82% случаев. Анализ окклюзиограмм на этапах и после 12 мес лечения свидетельствовал об увеличении количества множественных контактов зубов -антагонистов при сжатии зубных рядов, более равномерно распределенных по всей зубной дуге.

4. На основании анализа данных стабилометрического исследования после использования эластопозиционера Корректор было отмечено уменьшение длины (Ь) статокинезиограммы в среднем на 70±5,4 мм и площади (Б) статокинезиограммы 84±3,2 мм, выявлено снижение показателя механической работы Е1= 1,19, что в свою очередь свидетельствует об увеличении стабильности тела в пространстве.

5. Анализ результатов начального этапа ортодонтического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС при использовании стандартного эластопозиционера Корректор выявил нормализацию глубины резцового перекрытия у 92% пациентов; чувство утомляемости в области жевательных мышц снизилось у 86% пациентов; отсутствие болезненности при открывании рта у 84% пациентов; устранено ограничение открывания рта у 94% пациентов, изменение характера движения нижней челюсти (исчезали девиация и зигзагообразные движения) - у 76% пациентов.

6. Хорошие результаты лечения отмечены у 70% пациентов (50%

использовали Корректор регулярно в течение 12 мес, 20% - в течение 6 мес); удовлетворительные — у 18% (нерегулярно применяли эластопозиционер, сразу после исчезновения болевых ощущений отказывались от Корректора); неудовлетворительные - у 12% (отказались использовать эластопозиционер после первых дней лечения). После проведенного лечения с помощью эластопозиционера Корректор 6% пациентов продолжили дальнейшее ортопедическое лечение, 14% - активное ортодонтическое лечение с помощью брекет-системы, 80% пациентов ограничились использованием только эластопозиционера Корректор.

Практические рекомендации

1. Стандартный отечественный эластопозиционер Корректор производится 8 типоразмеров, является аппаратом отечественного производства и выгодно отличается своей экономичностью, а также является импортозамещающим аппаратом.

2. Отечественный эластопозиционер Корректор может использоваться в комплексном лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС: в ортодонтическом (для устранения гипертонуса жевательных мышц, компрессии внутрисуставных структур, преждевременных окклюзионных контактов) и для подготовки к дальнейшему лечению (ортопедическому, терапевтическому и т.д.)

3. Аппарат рекомендуется применять по показаниям для взрослых пациентов; эластичность силикона способствует легкому наложению аппарата и быстрой адаптации к нему. Пациентам с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС назначается использование отечественного эластопозиционера Корректор ночью во время сна и днем 1,5- 2 часа.

4. Отечественный эластопозиционер Корректор обладает высокой

26

эластичностью, что способствовало быстрому привыканию пациентов; отсутствовал дискомфорт во время сна; отмечена хорошая фиксация аппарата в полости рта за счет удлиненных лингвальных и небных краев. Отличительной особенностью аппарата является отсутствие лабораторного этапа изготовления, что позволяет оказать пациенту немедленную помощь в день обращения. За счет наличия 8 размеров, высокой эластичности можно припасовать аппарат в большинстве случаев, пациентам с сужением и деформацией зубных дуг.

5. Отечественный эластопозиционер Корректор является аппаратом выбора для коррекции и профилактики зубочелюстных аномалий и функциональных нарушений (альтернатива функционально-действующим аппаратам Френкеля, Андрезена - Гойпля и др.), в качестве ретенционного аппарата после ортодонтического и ортопедического лечения; а также после механически действующих аппаратов для нормализации функции мышц. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арсенина О.И., Попова A.B., Попова Н.В., Комарова A.B. Влияние использования «Корректора» на выраженность миофункциональных изменений у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава //Ортодонтия,- 2013.-№3.- С.37-45.

2. Арсенина О.И., Попова Н.В., Попова A.B., Комарова A.B. Устранение дискоординации работы жевательных мышц у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при использовании эластопозиционера //Стоматология,- 2014,- №5,- С. 57-64.

3. Арсенина О.И., Попова A.B., Попова Н.В., Комарова A.B. Анализ функциональных изменений у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при использовании эластомерной каппы (корректора) //Клиническая стоматология,- 2014,- №2(70). -С. 46-52.

4. Арсенина О.И., Попова Н.В., Комарова А.В., Попова А.В., Погабало И.В., Иванова Ю.А.. Изменение функционального состояния жевательных мышц при использовании эластопозиционерна «Корректор» у пациентов с дисфункцией ВНЧС по данным электромиографии // Стоматология,- 2015.-№3,- С.63.

5. Popova N., Arsenina О., Popova A., Komarova A., Pixaykina К.. Evidence based use of Elastopositioner«Correktor» in patient with tempotomandibular joint functional disorders// abstract ID212 ; 89th Congress of the European Orthodontic, Reykjavik, Iceland; 90th Congress of the European Orthodontic, Warshava, 2014.

Заказ № 14-а/09/2015 Подписано в печать 04.09.2015 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:zak@cfr.ru