Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение мультимедийной офтальмоэндоскопической системы в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм отслойки сетчатки

На правах рукописи

РГБ ОД

АВГ 2008

КУСКОВА Елена Георгиевна

ПРИМЕНЕНИЕ МУЛЬТИМЕДИЙНОЙ ОФТАЛЬМОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛЫХ И ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

14.00.08 - глазные болезни

003445604

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003445604

Диссертационная работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель. доктор медицинских наук, профессор

Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Свирин Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Чернышева Светлана Гавриловна

Ведущая организация ГОУ ДПО « Российская медицинская

академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится « 9 » сентября 2008г в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 042 01 при ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий».

Адрес института 105062, г. Москва, ул Садовая-Черногрязская, 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « Ь » августа 2008г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Отслойка сетчатки (ОС) различного генеза является одним из наиболее тяжелых патологических состояний в офтальмологии и при отсутствии своевременного хирургического лечения в 100% случаев приводит к потере зрения.

Особые трудности для офтальмологов представляет хирургическое лечение тяжелых и осложненных форм отслойки сетчатки, сопровождающихся тяжелыми стадиями ПВР - СЗ-ДЗ и помутнением преломляющих сред

Несмотря на то, что в последние годы в витреоретинальной хирургии достигнут существенный прогресс, частота анатомического прилегания тяжелых форм отслойки сетчатки не превышает 50% (Захаров В Д 1985 г, Kreissig 1, Lineoff 1994 г) Частота рецидивов ОС колеблется от 3 до 30% в зависимости от исходной степени пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), а также, в ряде случаев, от недостаточно адекватной тактики хирургического вмешательства (Захаров ВД 1985 г, Антелава ДН, Пивоваров H H 1986 г, Clemens S et al. 1991г.)

Как известно, успех оперативного лечения регматогенной ОС связан с надежным блокированием ретинального разрыва (Gonin J 1930г, 1934г), а при выраженных стадиях ПВР напрямую зависит от максимально полного исключения тракционного воздействия измененного стекловидного тела на сетчатку. Особая роль принадлежит изменениям в области базиса стекловидного тела Развивающаяся на его остатках локальная передняя пролиферативная витреоретинопатия, оказывая тракцию на периферию сетчатки, является основной причиной ретинальных разрывов и рецидивов отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде (Глинчук Я И 1987 г, Глинчук Я И, Сидоренко В Г 1994г, Charles S et al 2002г)

В последние годы благодаря офтальмоэндоскопии достигнуты определенные успехи при хирургическом лечении крайне тяжелых состояний глаза, в том числе при осложнениях катарактальной хирургии,

травмах глаза, тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии, передней витреоретинопатии различного генеза, отслойке сетчатки (Hannush S В 2000г, Ben-nun J 2001г, Ciardella А.Р., Fisher Y L, Carvalho С 2001 г, Boscher С 2001 г.).

Офтальмоэндоскопия имеет два основных преимущества. Во-первых, она позволяет производить интраокулярные вмешательства при сочетании витреоретинальной патологии с поражением переднего отдела глаза и помутнением оптических сред, когда интраоперационный визуальный контроль с помощью традиционных средств затруднен или невозможен. Во-вторых, делает доступными для визуализации зоны, невидимые при транспупиллярном осмотре, такие, как корень радужки, зонулярная система, цилиарное тело, базис стекловидного тела, которые даже при использовании широкоугольных контактных фундус-линз остаются недоступными для транспупиллярной визуализации (Андронов А.Г. 1999г.).

Однако, отсутствие объемного изображения и отдалённое расположение монитора от операционного поля являются существенными недостатками используемых в настоящее время офтальмоэндоскопических приборов. Это создает определенные трудности для хирурга при выполнении интраокулярных манипуляций и значительно повышает риск интраоперационного повреждения внутренних структур глаза (Sens F.M, Prunte С, Kam HL 2001г)

Усовершенствование эндоскопической техники в медицине идёт в направлении максимального приближения монитора к операционному полю и получения объемного изображения (Eguchi М D, Tadahiro, Kohzura 1997 г.).

Впервые эндоскопическая система, совмещённая с головными мониторами (head mounted display - HMD), для офтальмохирургии была предложена в 1998г. (Heacock et al. 1998г)

Современный этап развития микрохирургии, в том числе в офтальмологии, характеризуется все большим внедрением в клиническую практику эндоскопических приборов и компьютерных систем, которые

позволяют даже в сложных ситуациях достичь высоких анатомических и функциональных результатов (Uram M 1994 г, Lin S 2002 г, Hammer et al 2003 r)

Цель исследования Разработать мультимедийную

офтальмоэндоскопическую систему (МОЭС) и методику ее применения в эксперименте и при хирургическом лечении больных с тяжелыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки, а также оценить эффективность ее использования

Задачи исследования. 1. Оценить эффективность традиционных методов хирургического лечения больных с тяжелыми и осложненными формами отслойки сетчатки по архивным данным (150 историй болезни)

2. Разработать специальную МОЭС, позволяющую оптимизировать проведение витреоретинальных вмешательств при тяжелых и осложненных формах отслойки сетчатки

3 Отработать методику применения МОЭС и оценить ее диагностические возможности в эксперименте на кроликах

4 Разработать методику клинического применения МОЭС при тяжёлых и осложненных формах отслойки сетчатки.

5 Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с тяжелыми и осложненными формами отслойки сетчатки традиционными хирургическими методами и при использовании МОЭС

6. Разработать практические рекомендации по использованию МОЭС в лечении больных с тяжелыми и осложненными формами отслойки сетчатки.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1 Разработана мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, позволяющая максимально приблизить монитор к глазам хирурга и оптимизировать проведение витреоретинальных вмешательств при тяжелых и осложненных формах отслойки сетчатки

2. Доказана возможность регулировки вывода изображений с эндоскопа и микроскопа на головные мониторы за счёт использования встроенного датчика положения головы - трекера и получения статического стереоэффекта при использовании двухканального эндоскопического зонда

3 Отработана методика интраоперационного использования данной системы в хирургическом лечении тяжелых и осложнённых форм отслойки сетчатки.

4 Разработаны показания к использованию МОЭС и доказана ее эффективность при хирургическом лечении больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработана мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, позволяющая максимально приблизить изображение к глазам хирурга за счет использования в данной системе головных мониторов Благодаря такой комбинации устраняется один из недостатков эндоскопических систем -удаленное расположение монитора от операционного поля. За счёт этого уменьшается отрезок времени, необходимый хирургу для перевода взора с операционного микроскопа на монитор эндоскопической системы, во время которого положения инструментов внутри полости глаза не контролируются, что в свою очередь значительно снижает риск интраоперационных повреждений сетчатки и других внутриглазных структур.

2 В ходе экспериментальных исследований показана возможность получения объемного изображения в данной эндоскопической системе при подаче соответствующего сигнала, а также предложена регулировка выводом изображений с эндоскопа и микроскопа на головные мониторы за счет использования встроенного датчика положения головы - трекера

3 Разработанная методика применения МОЭС в ходе оперативного вмешательства по поводу тяжелых и осложненных форм отслойки сетчатки, позволяет повысить функциональные и анатомические результаты хирургического лечения данной группы больных

4. Использование МОЭС при хирургическом лечении больных с патологическими изменениями переднего отдела глаза или помутнением оптических сред позволит оценить тяжесть отслойки сетчатки, выработать оптимальную тактику и выполнить необходимые манипуляции в тех случаях, когда визуализация с помощью традиционных средств затруднена или невозможна

5. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения пациентов с тяжелыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки с использованием МОЭС, нами разработана методика и практические рекомендации по ее применению

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007», г Москва, 23 марта, 2007г, на II Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов, г Москва, 13 июня, 2007г, на съезде офтальмологов «Брошевские чтения-2007», г Самара, 25-26 июня, 2007г., Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology», г Москва, 12 октября, 2007г, на межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» 16 06.2008г

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, одна из которых в центральной печати. Получен патент на полезную модель № 72394 от 02 11 07

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов.

Работа иллюстрирована 39 рисунками и 30 таблицами.

Список литературы включает 69 отечественных и 145 зарубежных источника.

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (руководитель д м н, проф. В.В Нероев)

Содержание работы.

Материалы и методы.

Область исследования составил архивный материал - 158 историй болезни и собственный включающий экспериментальный (8 кроликов) и клинический - 30 больных с тяжелыми, осложнёнными формами отслойки сетчатки

Разработка мультимедийной офтальмоэндоскопической системы

В настоящей работе нами была предложена и реализована идея совмещения офтальмоэндоскопической системы с интерактивными головными мониторами, оснащенными сенсорным датчиком положения головы (трекером)

Разработанная нами МОЭС - это комплекс, в котором в цепочку обработки информации, получаемой с видеокамеры эндоскопа, воспринимаемой с помощью головных мониторов, включается компьютерная система, которая дополнительно обрабатывает и управляет видеорядом в реальном времени Применение трекера головных мониторов позволяет осуществлять интерактивное управление выводом изображений (патент №72394 от 02 11 2007 г.)

Конструктивно система включает офтальмологический эндоскоп с видеокамерой, аналого-цифровой преобразователь, компьютер, головные мониторы (Рис.1)

Рис. 1. Головные мониторы 3D Visor Z800.

Характеристики головных мониторов: модель 3D Visor Z800 имеет два OLED-дисплея для левого и правого глаз с разрешением 800x600 пикселей на каждом. Встроенный трекер движения позволяет отслеживать повороты головы.

Система работает следующим образом. Изображение с эндоскопа подаётся на видеокамеру, видеокамера преобразует цветное изображение в стандартный электрический видеосигнал. Далее видеосигнал обрабатывается цифровым преобразователем и в компьютерном цифровом стандарте поступает на вход компьютера. Результат обработки видеоизображения по I установленной программе в компьютере поступает на головные мониторы и ¡ воспринимается хирургом (рис.2).

Рис.2. Блок-схема мультимедийной офтальмоэндоскопической системы.

Универсальность предложенной системы позволяет совмещать головные мониторы практически с любым эндоскопом.

При проведении экспериментальных исследований нами был использован офтальмологический граданный эндоскоп Оф-ВС-01.

При проведении клинических исследований использовался интраокулярный лазерный эндоскоп фирмы «Endo Optiks» (США), который состоит из цветного монитора, видеокамеры, диодного лазера, диодного лазера луча наводки, панели управления, педали, интраокулярных микроэндоскопических зондов - прямого и изогнутого В качестве источника света используется ксеноновая лампа

Данная научная работа основывается на анализе результатов экспериментальных исследований применения МОЭС (16 глаз кроликов), а также сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с тяжелыми и осложненными формами отслойки сетчатки традиционными методами (158 историй болезни архивного материала) и с применением разработанной МОЭС (30 больных)

Экспериментальная апробация мультимедийной офтальмоэидоскопической системы. Экспериментальное исследование проведено на 8 кроликах (16 глаз), из них 4 кролика (8глаз) интактны и 4 кролика (8 глаз) - с экспериментально вызванным иммуногенным увеитом с целью моделирования витреоретинальных изменений

Интраокулярные вмешательства у кроликов проводились с помощью разработанной МОЭС для отработки методики ее использования

Под общей анестезией у кролика производился разрез конъюнктивы и склеры в верхне - наружном квадранте в проекции плоской части цилиарного тела, далее стилетом разделялась сосудистая оболочка. В подготовленный разрез вводилась рабочая часть эндоскопа поступательно-вращательным движением по направлению к центру глазного яблока. Осмотр внутриглазных структур и контроль за манипуляциями в полости глаза осуществляли с помощью головных мониторов

Для оценки возможности осуществления контроля за проведением внутриглазных манипуляций с помощью новой офтальмоэндоскопической системы в двух глазах была выполнена ретинотомия и в одном глазу -пересечение витреоретинальной шварты.

Методом последовательного минимального сдвига эндоскопа были получены стереопары, которые рассматривались с помощью головных мониторов после обработки компьютерной программой «Stereo Photo Макета, что показывает возможность получения стереоизображения в предложенной нами системе.

При проведении экспериментальной апробации МОЭС нами были получены следующие результаты:

- качество визуального контроля в данной системе позволяет хирургу производить интраокулярные вмешательства,

- полученное на мониторах изображение было четким и позволяло ориентироваться во внутриглазных структурах по глубине и объему;

- контроль за внутриглазными манипуляциями являлся более удобным за счет включения в систему головных мониторов, благодаря которым устранялся отрезок времени, необходимый для перевода взгляда с операционного поля на монитор эндоскопической системы, во время которого положение инструментов внутри полости глаза не контролируется.

Полученные в эксперименте стереопары показали возможность работы со стереоизображением при использовании двухканального офтальмоэндоскопического зонда. В эксперименте нами использовался одноканальный эндоскоп, но, учитывая технические параметры данной системы, она настроена на получение стереоизображения.

Экспериментальная апробация данной системы показала ее эффективность и удобство в использовании, что послужило стимулом к дальнейшему применению ее в клинике

Анализ архивного материала.

Для изучения эффективности хирургического лечения больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки с помощью традиционных средств нами были проанализированы данные 158 историй болезни пациентов, оперированных в Московском научно-исследовательском институт глазных болезней им. Гельмгольца в 2003-2005году.

Критерием отбора явилось наличие отслойки сетчатки со стадией ПВР СЗ-ДЗ, а также наличие патологических изменений переднего отдела глаза и помутнение оптических сред.

В группу входило 85 женщин (54%) и 73 мужчины (46%), больные трудоспособного возраста от 20 до 60 лет составили 83,5%.

Давность существования отслойки сетчатки при поступлении в стационар варьировала от 2 недель до 1 года. (Рис.3).

в До 1 мес в От 1 до 3 мес. В От 3,5 мес до бмес а Свыше бмес

Рис.3. Давность существования отслойки сетчатки (архивный материал).

Острота зрения при поступлении у большинства пациентов 127 (80,3%) варьировала от светоощущения с правильной или неправильной проекцией до 0,07.

У 54 пациентов - (34,2%) отслойка сетчатки сочеталась с выраженными стадиями ПВР, у 67 (42,4%) - с помутнением оптических сред, у 37 (23,4%) -с патологическими изменениями переднего отдела глаза (Рис, 4).

Я Тяжелая ПВР

11 Помутнение оптических сред

В Патология переднего отрезка

Рис. 4. Основные виды отягощающих факторов.

Из патологических изменений переднего отдела глаза в 11 случаях (7,0%) были выявлены ригидность и деформация зрачка, в 6 (3,8%) -вторичная катаракта, в 4 (2,5%) - дистрофия роговицы, в 4 (2,5%) -кератотомические рубцы, в 3 (1,9%) - дислокация ИОЛ или её опорных элементов, в 3 (1,9%) - наличие передне-камерной ИОЛ, в 1 (0,6%) -дермоид роговицы, в 1 (0,6%) - состояние после кератопластики.

Из сопутствующей глазной патологии в 23 глазах (14,6%) наблюдался гемофтальм, в 6 (3,8 %) - токсико-аллергический увеит, в 6 (3,8%) -глаукома, в 5 (3,2%) - фиброз стекловидного тела, в 3 (1,9%) - цилио-хориоидальная отслойка (ЦХО), в 3 (1,9%) - увеит неясной этиологии, в 3 (1,9%) - хориоретинит, в 2 (1,3%) - эффузионный синдром, в 1 (0,6%) -ангиит, в 1 (0,6%) - микрофтальм, в 1 (0,6%) - ретинопатия недоношенных, в 1 (0,6%) - посттромботическая ретинопатия.

Состояние артифакии наблюдалось у 21 пациента (13,3%), афакии - у 8 пациентов (5,1%), из них вторичная катаракта наблюдалась у 6, дислокация ИОЛ и её опорных элементов - у 3, наличие переднекамерной линзы - у 3 пациентов.

Анализ эффективности традиционных методов хирургического лечения (архивный материал).

Результат хирургического вмешательства оценивался по прилеганию сетчатки и повышению остроты зрения

На момент выписки полное прилегание сетчатки было достигнуто при степени пролиферации «СЗ» в 9 глазах (56,3%), при ПВР «Д1» - в 6 (35,3)%, при ПВР - «Д2» - в 6 (40,0%) и при ПВР «ДЗ» - в 2 (33,3%)

При оценке остроты зрения на момент выписки нами было выявлено, что число пациентов с низким зрением от светоошущения до 0,07 уменьшилось на 18%, в то же время, количество пациентов со зрением от 0,08 до 0,7 увеличилось на 12% (Рис. 5)

30 25 2015 10 5 0

^ ^ ° ^ ^ ^

■П.

в до лечения □ после лечения

/ ^ /

острота зрения

Рис 5. Динамика остроты зрения (архивный материал)

При выраженных стадиях ПВР (СЗ-ДЗ) были выполнены следующие виды оперативных вмешательств склеропластические операции - у 25 пациентов (46,3%), комбинированные - у 24 (44,4%), из них у 2 - х с введением ПФОС для временной тампонады и у 6 - с введением силиконового масла, витреоретинальные - в 5 глазах (9,3%)

При отслойке сетчатки, сочетающейся с патологическими изменениями переднего отдела глаза, склеропластические операции были выполнены у 25 пациентов (67,5%), комбинированные - у 8 (21,6%), с введением ПФОС или силиконового масла Витреоретинальные операции проведены у 4 (10,9%), из них у 2 - с введением газа, у 2 - с введением ПФОС для временной тампонады

При отслойке сетчатки, сочетающейся с помутнением оптических сред, склеропластические операции были выполнены у 37 пациентов (55,2%), комбинированные - у 12 (17,9%) (в 2 случаях с введением ПФОС для временной тампонады, в 1 - с введением газа, в 1 - с введением силиконового масла) Витреоретинальные - у 18 (26,9%) (у 4 - с введением газа, 4 - с введением ПФОС для временной тампонады и у одного с введением силиконового масла).

Из интраоперационных осложнений нами было отмечено возникновение гемофтальма у 15 человек, что составило 9,5% случаев, ятрогенное повреждение сетчатки у 7 пациентов (4,4%), повреждение задней капсулы хрусталика в ходе выполнения витрэктомии у 4 пациентов (2,5%) Таким образом, интраоперационные осложнения были выявлены у 26 пациентов, что составило 16,4%

Общее количество операций у этих пациентов варьировало от 2 до 4, составив в среднем 2,8 Продолжительность пребывания больных в стационаре напрямую зависела от количества выполненных операций и составила в среднем 23,3 дня

Собственные клинические исследования.

Собственные клинические исследования основывались на результатах лечения 30 больных с тяжелыми и осложненными формами отслойки сетчатки, оперированных с использованием МОЭС.

Возраст пациентов варьировал от 21 до 65 лет, из них - 14 мужчин (46,7%) и 16 (53,3%) женщин

Давность существования отслойки сетчатки составляла от 3 недель до 1 года, (в среднем 5,7 недель). (Рис.6)

В До 1 мес. ■ От 1 до 3 мес. В От 3,5 до 6 мес. □ Свыше 6 мес.

Рис.6. Давность существования отслойки сетчатки.

Острота зрения у большинства больных (21 пациент, 70%) соответствовала светоощущению с правильной или неправильной проекцией, что свидетельствовало о тяжести состояния глаз пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Острота зрения при поступлении (собственный материал)

Острота зрения Количество больных абс.(%)

Рглп сеЛае 9 (30%)

Pr.cer1.ae 12(40%)

0,001=0,01 7 (23,3%)

0,02-0,05 2 (6,7%)

У всех пациентов с отслойкой сетчатки была выявлена пролиферативная витреоретинопатия тяжёлой степени - СЗ-ДЗ (табл. 2).

Таблица 2

Степень выраженности ПВР

Степень ПВР Количество больных абс (%)

СЗ 9 (30%)

Д1 12(36,7%)

Д2 7 (20%)

дз 2 (3,3%)

Из патологических изменений переднего отдела глаза в 16 глазах (53,4%) были выявлены ригидность и деформация зрачка, в 8 (26,6%) -помутнение хрусталика, в 6 (20%) - вторичная катаракта, в 4 (13,3%) -дистрофия роговицы, в 4 (13,3%) - кератотомические рубцы, в 3 (10%) -дислокация ИОЛ или ее опорных элементов и в 2-х (6,7%) - наличие переднекамерной ИОЛ

Из сопутствующей глазной патологии в 6 глазах (20%) была выявлена ЦХО, в 5 (16,7%) - токсико-аллергический увеит, в 3 (10%) - гемофтальм и в одном (3,3%) - фиброз стекловидного тела

Состояние артифакии наблюдалось у 12 пациентов (40%), афакии - 5 (16,7%)

Несмотря на тщательно проведённые предоперационные исследования, у 3 пациентов (10%) обнаружить разрыв сетчатки не удалось, у 5 (16,7%) расположение разрыва было определено ориентировочно соответственно топографии отслойки сетчатки.

Трудности обнаружения разрывов были связанны с наличием помутнений преломляющих сред, патологическими изменениями переднего отдела глаза и выраженностью пролиферативного процесса

Таким образом, представленная группа больных с отслойкой сетчатки оказалась наиболее сложной для оперативного лечения, а также

малоперспективной в плане получения положительного анатомического и функционального результатов.

Методика применения мультимедийной офтальмоэндоскопической системы в хирургическом лечении тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки.

Все больные данной группы были оперированы с использованием мультимедийной офтальмоэндоскопической системы.

Интравитреальное вмешательство проводилось по стандартной 3-х портовой методике витреотомом 20 в фирмы «№ёек» с использованием разработанной МОЭС

В витреальную полость вводили наконечники витреотома и эндоскопа, который выполнял также роль осветителя при удалении стекловидного тела Удаление стекловидного тела производили в объёме, достаточном для достижения положительного анатомического и функционального результата Начинали с удаления измененного стекловидного тела в его передних и центральных отделах с постепенным продвижением к задним отделам стекловидного тела, ориентируясь на диск зрительного нерва Наблюдение за проведением манипуляций в полости глаза в случаях с прозрачными передними средами осуществляли через панорамную приставку, в осложнённых случаях, когда осмотр глазного дна был затруднён из-за помутнения оптических сред или наличия патологических изменений переднего отдела глаза - с помощью головных мониторов хирурга, изображение на которые подавалось через офтальмоэндоскоп. Полученное на головных мониторах изображение позволяло проводить точные манипуляции Так, в «среде ПФОС», с помощью шпателя производилось удаление преретинальных пленок и мембран, стягивающих сетчатку, в максимально полном объёме для достижения эффекта полной адаптации сетчатки Удаление пролиферативной ткани над сетчаткой производили

путем фрагментации или отсепаровки единым блоком витреотомом, либо эндовитреальными ножницами с использованием пинцета, шпателя

После адаптации сетчатки, при необходимости, в случаях наличия разрывов, производили эндолазеркоагуляцию сетчатки, вокруг остатков преретинальных шварт с помощью диодного эндолазера, входящего в систему эндоскопа «Endo Optics» Мощность лазерного воздействия зависела от степени адаптации краев разрыва сетчатки, наличия ретинального отека и варьировала от 320 мВТ до 650 мВТ, с экспозицией от 0,15 до 0,3 секунды.

Эндолазеркоагуляцию в области периферических отделов выполняли также под контролем эндоскопа с выводом изображения на головные мониторы

Затем приступали к осмотру базиса стекловидного тела с целью диагностики наличия преретинальных мембран, разрывов сетчатки и состояния цилиарных отростков При этом во всех случаях контроль за манипуляциями проводился при помощи офтальмоэндоскопа с выводом изображения на головные мониторы.

В тех случаях, когда выраженные процессы пролиферации не позволяли полностью удалить пролиферативную ткань на периферии сетчатки, производили удаление пролиферативной ткани вместе со спаянными периферическими отделами сетчатки - ретинэктомию

При частичном расправлении сетчатки удаляли имеющиеся эпиретинальные мембраны, а в 6 случаях производили послабляющую ретинотомию

Результаты эффективности лечения больных с использованием мультимедийной офтальмоэидоскоиической системы.

Срок наблюдения пациентов составил от 1 до 1,5 лет На момент выписки полное прилегание сетчатки было достигнуто в раннем послеоперационном периоде у 27 (90%) пациентов. Через 3 месяца произошли рецидивы отслойки у 2 больных, при этом процент прилегания

сетчатки составил 83,3%. В отдалённом периоде наблюдения (от 1 до 1,5 лет) полное прилегание сетчатки в нашей группе больных было достигнуто у 22 (73,3%), неприлегание - у 8 (26,7%). (Рис.7)

Рис. 7. Процент прилегания сетчатки в зависимости от степени ПВР после лечения (собственный материал).

■ при выписке и через 3 мес. □ через 1 -1,5 лет.

90%

* 80% X

I 70% §

к 60%

х

| 50% с;

| 40% н

£ зо%

о

с 20% 10% 0%

Д1 Д2 ДЗ

Стадия ПВР

Сравнительно высокие послеоперационные результаты объясняются тем, что используемая при проведении операций эндоскопическая система -МОЭС, позволяет осуществить полное удаление изменённого пролиферативным процессом стекловидного тела, включая и область распространения передней ПВР, находящейся в пространстве за радужкой.

При выписке острота зрения колебалась от неправильной светопроекции до 0,2. При дальнейшем наблюдении отмечалась тенденция к повышению остроты зрения (Рис.8).

е- 20

■ до лечения □ после лечения

Рг.т сеПае Рг.сеПае 0,001-0,01 0,02-0,04 0,05-0,07 0,08-0,1 острота зрения

Рис. 8. Динамика остроты зрения (собственный материал).

В 16 глазах (53,3%) проводилось комбинированное хирургическое вмешательство, включающее круговое или локальное эписклеральное пломбирование силиконовой губкой и тотальную витрэктомию с эндоскопическим дополнением.

В 14 глазах (46,7%) - витреоретинальное, из них у 10 пациентов - с введением ПФОС для временной тампонады, у 7 - с заменой на силиконовое масло после удаления ПФОС. В 18 глазах произведена одномоментная замена ПФОС на силикон, в 2 - тампонада воздушно-газовой смесью.

Следует отметить, что у 22 пациентов интраоперационно были выявлены признаки передней витреоретинопатии. Под эндоскопическим контролем (изображение выводилось на головные мониторы) проводили витрэктомию в этой зоне с удалением патологически измененного базиса стекловидного тела и витреоретинальных мембран. В случаях невозможности транспупиллярного осмотра глазного дна тотальная витрэктомия проводилась исключительно под эндоскопическим контролем с выводом изображения на головные мониторы.

При необходимости производилась эндоскопическая лазеркоагуляция сетчатки у 25 пациентов

При этом интраоперационно нам удалось избежать таких осложнений, как ятрогенное повреждение задней капсулы хрусталика и сетчатки. В одном случае возник частичный гемофтальм из склеротомического отверстия, который резорбировался при последующем послеоперационном лечении.

В нашей группе удалось сократить количество операций, необходимых для достижения положительного эффекта Так, одна операция была выполнена у 19 (63,3%) человек, две - у 8 (26,7%) пациентов, три - у 3 (10%) пациентов, что способствовало сокращению пребывания больных в стационаре в среднем до 20,3 дня, тогда как в архивной группе 1 операция выполнялась у 69 (43,7%), две - у 58 (36,7%), три - у 23 (14,5)%, четыре - у 8 (5,1%), а средний срок пребывания в стационаре составил 23,3 дна

Проведенный сравнительный анализ показал, что благодаря использованию МОЭС нам удалось повысить процент прилегания отслойки сетчатки на момент выписки до 90%, тогда как в архивной группе он составил 52,5% (р>0,1)

Сравнивая данные остроты зрения на момент выписки пациентов, оперированных традиционными методами и с помощью МОЭС, следует отметить, что в архивной группе количество пациентов со зрением от светопроекции до 0,01 уменьшилось на 8% и не отмечалось увеличения пациентов со зрением от 0,02 до 0,08 Основной процент увеличения остроты зрения был у пациентов с изначально высоким зрением - от 0,08 до 0,7-31 (19,7%). Пациентов с таким зрением в нашей группе не было

Нам удалось снизить на 30% количество пациентов со зрением от светопроекции и увеличить на 30% количество пациентов со зрением от 0,02 до 0,07.

Важно отметить, что у больных с рецидивами отслойки сетчатки в нашей группе не отмечалось развития субатрофии глазного яблока, что

связано с устранением тракционного компонента в области базиса стекловидного тела

Таким образом, обобщая результаты клинических исследований по применению МОЭС в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм отслойки сетчатки, можно сделать заключение, что использование настоящей системы способствует оптимизации виреоретинальных вмешательств у данной группы пациентов, достижению значительных анатомических и функциональных результатов, позволяет снизить риск интраоперационных повреждений внутренних структур глаза, предупреждает развитие субатрофии глазного яблока, снижает сроки пребывания больных в стационаре и способствует сокращению количества выполненных операций по сравнению с традиционными методами оперативного лечения

Выводы.

1. Анализ архивного материала хирургического лечения больных с тяжелыми и осложненными формами отслойки сетчатки показал, что эффективность хирургического метода лечения традиционными методами составляет 52,5%

2. Разработанная мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, включающая в комплекс головные мониторы и обеспечивающая максимальное приближение монитора к глазам хирурга, четкое изображение рассматриваемых объектов, позволяет в полном объеме диагностировать патологические внутриглазные изменения, осуществлять контроль за интраокулярными манипуляциями и снизить риск ятрогенных повреждений внутриглазных структур

3 Экспериментальная апробация МОЭС позволила разработать методику применения с использованием данной системы и доказала ее эффективность Полученные в эксперименте стереопары показали возможность получения объёмного изображения в случаях использования двухканального эндоскопического зонда, а трекерная система управления позволила регулировать выводом изображений с эндоскопа и микроскопа.

4 Применение мультимедийной ОЭС в хирургическом лечении тяжёлых и осложненных форм отслойки сетчатки позволило значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения данной группы пациентов, добиться прилегания сетчатки в 90%, при сохранении положительных результатов у 73,3% в сроке наблюдения от 1 до 1,5 лет Это обусловлено более высокой эффективностью хирургического лечения при применении МОЭС за счет возможности более качественного осмотра глазного дна и крайней периферии при непрозрачных оптических средах и патологических изменения передних отдела глазного яблока, более тщательного удаления передней ПВР и патологических мембран, проведения эндолазеркоагуляции на периферии сетчатки, а также снижения риска ятрогенных повреждений внутриглазных структур

5 Проведённый сравнительный анализ результатов лечения показал, что применение МОЭС способствует достижению прилегания отслойки сетчатки в 90%, повышению остроты зрения на 30%, снижению необходимого количества оперативных вмешательств и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре на 3 дня

6. Разработаны практические рекомендации по применению МОЭС в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм отслойки сетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Кускова Е Г, Нероев В В., Сарыгина О.И. «Применение мультимедийной офтальмоэндоскопической системы в эксперименте на кроликах» Тез докладов Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии», М 2007, стр. 340-341.

2. Нероев В В , Сарыгина О И, Зайцева О В , Кускова Е Г «Опыт интраоперационной офтальмоэндоскопии в хирургическом лечении тяжёлых форм отслойки сетчатки». Материалы к научно-практической конференции «Ерошевские чтения- 2007», г Самара, стр 367-369

3 Кускова Е Г, Нероев В В , Сарыгина О И. «Multimedia ophthalmo-endoscopic system application in experiment on rabbits» Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology», тезисы докладов, г. Москва, 2007, стр. 58-59.

4 Нероев В В, Сарыгина О И, Зайцева О.В, Кускова Е Г «Возможности использования офтальмоэндоскопа фирмы «Endo Optics» в хирургическом лечении тяжелых форм отслойки сетчатки» «Офтальмохирургия», 2007 год, № 4, стр. 27-33

Изобретения

1 Нероев В В, Сарыгина О И, Кускова Е Г. Патент на полезную модель «Мультимедийная офтальмоэндоскопическая система» № 72394

от 02 11 07

Заказ № 446 Объем 1 п.л Тираж 100 эк I

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Отслойка сетчатки (ОС) различного генеза является одним из наиболее тяжёлых патологических состояний в офтальмологии, и при отсутствии своевременного хирургического лечения в 100% случаев приводит к потере зрения.

Среди больных страдающих этим заболеванием 84% составляют лица трудоспособного возраста, что объясняет социальную значимость данного заболевания (3,23).

Регматогенная ОС встречается на всех континентах и у представителей всех рас. Ежегодно, по данным ЭсЬерепэ СХ. (1983), на каждые 10 тыс. человек населения планеты регистрируется один случай отслойки сетчатки. Частота регматогенной ОС сетчатки в общей популяции достигает 0,01-0,05% (191).

Как известно, успех оперативного лечения регматогенной ОС связан с надёжным блокированием ретинального разрыва, а при выраженных стадиях ПВР напрямую зависит от максимально полного исключения тракционного воздействия изменённого стекловидного тела на сетчатку. Особая роль принадлежит изменениям в области базиса стекловидного тела. Развивающаяся на его остатках локальная передняя пролиферативная витреоретинопатия, оказывая тракцию на периферию сетчатки, является основной причиной ретинальных разрывов и рецидивов отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде (14,17,100).

Особые трудности для офтальмологов представляет хирургическое лечение тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки, сопровождающихся тяжелыми стадиями пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) - «СЗ»-«ДЗ» и помутнением преломляющих сред.

В настоящее время проблема выбора оптимальных и эффективных средств для хирургического лечения этой патологии недостаточно решена. Современные хирургические методы лечения позволяют добиться прилегания сетчатки в 98% случаев, однако при тяжёлых стадиях ПВР их эффективность не превышает 50 % (2,3,4,18,23,87,101,113,136,144,152,171,192,198;214).

Как правило, во время операций по поводу тяжёлых форм ОС используется комбинированное хирургическое лечение, включающее как интравитреальные, так и экстрасклеральные вмешательства.

Для определения оптимальной тактики лечения и необходимого объёма хирургического вмешательства при ОС необходима точная информация о локализации разрыва, распространённости ОС и выраженности ПВР.

В 45% случаев основной причиной неприлегания сетчатки является необнаруженные до операции разрывы (ЬтсоАГ, Кге1зз1§ 1974г.). Часто это обусловлено тем, что осмотр глазного дна затруднён из-за непрозрачных преломляющих сред, вызванных изменениями роговицы, помутнением хрусталика и стекловидного тела, а также из-за ригидности зрачка при афакии, артифакии, и нарушений иннервации радужки при сахарном диабете.

В последние годы значительно повысились технические возможности предоперационного и интраоперационного обследования больных. Тем не менее, у значительной части пациентов (от 8-30%), в зависимости от степени выраженности пролиферативных изменений стекловидного тела и состояния оптических сред не удаётся обнаружить ретинальные разрывы, что значительно снижает эффективность оперативного лечения (4,7,23,41,52,107, 156). Большинство ретинологов подтверждают тот факт, что чем более выражена степень витреоретинальной пролиферации, тем труднее обнаружить ретинальные разрывы (2, 7, 17, 23, 60, 85, 100, 103, 110,175,205).

С развитием витреоретинальной хирургии увеличилось количество ОС, непосредственно связанных с проведением витрэктомии. Причиной отслоек в этом случае, обычно = являются ятрогенные. повреждения сетчатки во время операции или усиление тракций остаточного базисного- стекловидного тела - передняя ПВР (17,22,26,143,152,159). Учитывая это необходимо производить тотальную витрэктомию, включая зону «невидимого пространства», расположенную за радужкой в области зубчатой линии и цилиарного тела, зону распространения* передней ПВР. При транспупиллярном интраоперационном осмотре глазного дна, даже при наличии максимального мидриаза и прозрачных передних отделах глаза, именно эта зона остаётся недоступной для визуализации. (1).

Использование современной микрохирургической техники позволяет значительно повысить диагностические возможности офтальмохирургов и . улучшить результаты лечения больных с ОС. Одним из достижений является применение в хирургии ОС новейших эндоскопических приборов, позволяющих проводить внутриглазные вмешательства под визуальным контролем в тех случаях, когда применение традиционных методов наблюдения неэффективно. Интраоперационная офтальмоэндоскопия переводит на качественно новый уровень хирургические вмешательства по поводу ОС, осложнённой патологическими изменениями переднего отдела глаза.

Благодаря интраоперационной офтальмоэндоскопии появилась возможность проводить тотальную' витрэктомию с иссечением и удалением преретинальных мембран и шварт в переднем отделе глаза, недоступном при обычной- визуализации, осуществлять полноценную эндолазеркоагуляцию сетчатки, вплоть до зубчатой линии; а также производить удаление инородных тел из труднодоступных зон.

Однако, отсутствие объёмного изображения и: отдалённое расположение монитора от операционного поля являются существенными недостатками используемых в настоящее время офтальмоэндоскопических приборов. Это создаёт определённые трудности для хирурга при выполнении интраокулярных манипуляций и значительно повышает риск интраоперационного повреждения внутренних структур глаза (194).

Эти факторы обусловливают риск повреждения хрусталика и сетчатки при проведении манипуляций на крайней периферии глазного дна. Учитывая всё вышесказанное, можно сказать, что использование эндоскопов в офтальмохирургии является весьма перспективным направлением, а устранение некоторых недостатков данных систем позволит более широко использовать эту технику в интраокулярной хирургии и существенно повысить результаты лечения.

Целью настоящей работы является разработка мультимедийной офтальмоэндоскопической системы (МОЭС) и методики её применения в эксперименте и при хирургическом лечении больных с тяжёлыми и осложнёнными формами ОС, а также оценка эффективности её использования.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность традиционных методов хирургического лечения больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки по архивным данным.

2. Разработать специальную МОЭС, позволяющую оптимизировать проведение витреоретинальных вмешательств при тяжелых и осложненных формах отслойки сетчатки.

3. Отработать методику применения МОЭС и оценить ее диагностические возможности в эксперименте на кроликах.

4. Разработать методику клинического применения МОЭС при тяжёлых и осложнённых формах отслойки сетчатки.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с тяжёлыми и осложненными формами отслойки сетчатки традиционными хирургическими методами и при использовании МОЭС.

6. Разработать практические рекомендации по использованию МОЭС в лечении больных с тяжёлыми' и осложнёнными формами отслойки сетчатки.

Новизна научных исследований

1. Разработана мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, позволяющая максимально приблизить монитор к глазам хирурга и оптимизировать проведение витреоретинальных вмешательств при тяжелых и осложненных формах отслойки сетчатки.

2. Доказана возможность регулировки вывода изображений с эндоскопа и микроскопа на головные мониторы за счёт использования встроенного датчика положения головы — трекера и получения статического стереоэффекта при использовании двухканального эндоскопического зонда.

3. Отработана методика интраоперационного использования данной системы в хирургическом лечении тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки.

4. Разработаны показания к использованию МОЭС и доказана ее эффективность при хирургическом лечении больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки.

Практическое значение результатов исследования

1. Разработанная мультимедийная офтальмоэндоскопическая система позволяет максимально приблизить монитор эндоскопической системы к глазам хирурга, за счёт использования в данной системе головных мониторов (НМБ). Благодаря такой комбинации устраняется один из недостатков эндоскопических систем - удалённое расположение монитора от операционного поля. За счёт этого уменьшается отрезок времени, необходимый хирургу для перевода взора с операционного микроскопа на монитор эндоскопической системы, во время которого положения инструментов внутри полости глаза не контролируются - это в свою очередь значительно снижает риск интраоперационных повреждений сетчатки и внутриглазных структур.

2. Разработанная методика применения мультимедийной офтальмоэндоскопической системы в ходе оперативного вмешательства, по поводу тяжёлых форм отслойки сетчатки, осложнённых передней пролиферативной витреоретинопатией, патологическими изменениями переднего отдела глазного яблока позволит повысить функциональные и анатомические результаты хирургического лечения данной группы больных. Использование мультимедийной офтальмоэндоскопической системы у больных с патологическими изменениями переднего отдела глаза, помутнением оптических сред позволит оценить тяжесть отслойки сетчатки и выполнить необходимые манипуляции в тех случаях, когда визуализация с помощью традиционных средств затруднена или невозможна.

3. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения пациентов с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки с использованием мультимедийной офтальмоэндоскопической системы, нами разработана методика ее применения и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработана мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, которая позволяет максимально приблизить изображение к глазам хирурга за счёт использования в данной системе головных мониторов. Благодаря такой комбинации устраняется один из недостатков эндоскопических систем - удалённое расположение монитора от операционного поля. За счёт этого уменьшается отрезок времени, необходимый хирургу для перевода взора с операционного микроскопа на монитор эндоскопической системы, во время которого положения инструментов внутри полости глаза не контролируются, что в свою очередь значительно снижает риск интраоперационных повреждений сетчатки и других внутриглазных структур.

2. В ходе экспериментальных исследований показана возможность, получения объёмного изображения в данной эндоскопической системе при подаче соответствующего сигнала, а также возможность регулировки вывода изображений с эндоскопа и микроскопа на головные мониторы за счёт использования встроенного датчика положения головы — трекера.

3.Разр аботанная методика применения МОЭС в ходе оперативного вмешательства по поводу тяжёлых форм отслойки сетчатки, осложнённых передней пролиферативной витреоретинопатией, патологическими изменениями переднего отдела глазного яблока, позволяет повысить функциональные^ и анатомические результаты хирургического лечения данной группы больных.

4. Использование МОЭС при хирургическом лечении больных с патологическими изменениями переднего отдела глаза или помутнением оптических сред позволит оценить тяжесть отслойки сетчатки, выработать оптимальную тактику и выполнить необходимые манипуляции в тех случаях, когда визуализация . с помощью традиционных средств затруднена или невозможна.

5. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения пациентов с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки с использованием МОЭС, нами разработана методика и практические рекомендации по ее применению.

Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007», г.Москва, 23 марта, 2007г., на II Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов, г.Москва, 13 июня, 2007г., на съезде офтальмологов «Брошевские чтения- 2007», г.Самара, 25-26 июня, 2007г., Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Advances in ophthalmology», г.Москва, 12 октября, 2007г., на межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 16.06.2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, одна из которых в центральной печати. Получен патент на полезную модель

72394 от 02.11.07.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и практических рекомендаций, заключения, выводов, библиографического указателя. Список использованной литературы включает в себя 214 наименований (69 отечественных и 145 зарубежных).

Выводы

1. Анализ архивного материала хирургического лечения больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки показал, что эффективность хирургического метода лечения традиционными методами составляет 52,5%.

2. Разработанная мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, включающая в комплекс головные мониторы и обеспечивающая максимальное приближение монитора к глазам хирурга, чёткое изображение рассматриваемых объектов, позволяет в полном объёме диагностировать патологические внутриглазные изменения, осуществлять контроль за интраокулярными манипуляциями и снизить риск ятрогенных повреждений внутриглазных структур.

3. Экспериментальная апробация МОЭС позволила разработать методику применения с использованием данной системы и доказала ее эффективность. Полученные в эксперименте стереопары показали возможность получения объёмного изображения в случаях использования двухканального эндоскопического зонда, а трекерная система управления позволила регулировать выводом изображений с эндоскопа и микроскопа.

4. Применение МОЭС в хирургическом лечении тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки позволило значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения данной группы пациентов, добиться прилегания сетчатки в 90%, при сохранении положительных результатов у 73,3% в сроке наблюдения от 1 до 1,5 лет. Это обусловлено более высокой эффективностью хирургического лечения при применении МОЭС за счёт возможности более качественного осмотра глазного дна и крайней периферии при непрозрачных оптических средах и патологических изменениях переднего отдела глазного яблока, более тщательного удаления передней

ПВР и патологических мембран, проведения эндолазеркоагуляции на периферии сетчатки, а также снижения риска ятрогенных повреждений внутриглазных структур.

5. Проведённый сравнительный анализ результатов лечения показал, что применение МОЭС способствует достижению прилегания отслойки сетчатки в 90%, повышению остроты зрения на 30%, снижению необходимого количества оперативных вмешательств и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре на 3 дня.

6. Разработаны практические рекомендации по применению МОЭС в хирургическом лечении тяжелых и осложнённых форм отслойки сетчатки.

Практические рекомендации

На основании вышеизложенного материала разработаны практические рекомендации по применению МОЭС в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм отслойки сетчатки.

Мультимедийная офтальмоэндоскопическая система может быть использована с диагностической целью, для детальной визуализации внутриглазных структур, при проведении интраокулянрых вмешательств - витрэктомии и эндолазеркоагуляции.

Применение МОЭС показано в следующих случаях:

1) отслойки сетчатки с выраженными стадиями ПВР («СЗ»-«ДЗ») с целью интраоперационной диагностики периферических разрывов и степени выраженности передней ПВР и последующего полноценного удаления изменённого стекловидного тела в области базиса.

2) отслойки сетчатки, осложнённые помутнением преломляющих сред (дистрофии роговицы, катаракта, помутнение стекловидного тела) для полноценной визуализации и диагностики имеющихся изменений стекловидного тела и сетчатки, а также для контроля за положением инструментов в полости глаза при проведении витрэктомии и эндолазеркоагуляции.

3) отслойки сетчатки при состояниях афакии и артифакии, а также сочетающиеся с патологическими изменениями переднего отрезка глаза (ригидность или деформация зрачка, наличие передне-камерной ИОЛ), не позволяющими получать максимальный мидриаз. МОЭС используется для полноценной визуализации и диагностики имеющихся изменений стекловидного тела и сетчатки, а также контроля за положением инструментов в полости глаза и выполнение оптимального объёма хирургического вмешательства.

Относительными противопоказаниями к применению МОЭС являются:

1) субклинические формы увеита

2) некомпенсированное внутриглазное давление

3) тотальное помутнение стекловидного тела различного генеза

4) амавроз

Абсолютными противопоказаниями к применению МОЭС являются:

1) тяжёлые соматические заболевания

2) острые воспалительные заболевания глаз

Описание методики применения МОЭС

В случаях применения МОЭС в хирургическом лечении тяжелых форм отслойки сетчатки при необходимости проводится круговое эписклеральное пломбирование с помощью силиконовой губки и в дальнейшем осуществляется витрэктомия, с использованием мультимедийной офтальмоэндоскопической системы.

Производится три прокола глаза диаметром 0,9 мм в 4 мм от лимба.

Один прокол для установки ирригационной канюли, второй для эндоскопа, третий непосредственно для наконечника витреотома. Витрэктомию начинают с удаления изменённого стекловидного тела в его передних и центральных отделах. Наблюдение за ходом проведения вмешательства осуществляют в случаях с прозрачными передними средами через панорамную приставку, в осложнённых случаях - на головных мониторах хирурга. Стекловидное тело убирают полностью, включая его основание, расположенное в пространстве за радужкой в так называемой «невидимой зоне». При этом производят тщательный осмотр периферии сетчатки с целью выявления необнаруженных до операции разрывов сетчатки.

После удаления передней и центральной частей стекловидного тела производят удаление средних и задних отделов стекловидного тела. Контроль за манипуляциями осуществляют с помощью головных мониторов или при помощи панорамной приставки.

Для расправления отслоенной сетчатки осуществляют введение в витреальную полость ПФОС. Наблюдение за уровнем заполнения ПФОС витреальной полости проводят при помощи панорамной приставки, а в случаях затруднения транспупиллярного осмотра при помощи эндоскопа с выводом изображения на головные мониторы. В среде ПФОС производят удаление пролиферативной ткани над сетчаткой. Удаление пролиферативной ткани в области цилиарного тела и базиса стекловидного тела осуществляют под эндоскопическим контролем с выводом изображение на головные мониторы хирурга. При необходимости производят эндолазеркоагуляцию разрывов сетчатки и в местах ретинотомии. Эндолазеркоагуляцию в области периферических отделов производят под контролем эндоскопа с выводом изображения на головные мониторы.

В случаях, когда витрэктомия не выполняется, диагностический осмотр полости глазного яблока осуществляется с помощью МОЭС через разрез в плоской части цилиарного тела.