Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение импульсных матричных лазеров 0,63 мкм в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

ЛЕЙДЕРМАН НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

Применение импульсных матричных лазеров 0,63 мкм в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией

14.03.11. Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004604892

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГОУ ИПК ФМБА России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кочетков Андрей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Кончугова Татьяна Венедиктовна доктор медицинских наук Ачилов Абдуахат Абдурахмонович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «18» мая 2010 г. в 11 час, на заседании диссертационного совета ДМ 208.120.02 при ФГУ ИПК ФМБА по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23, кор.1, 2 этаж, ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, д.30

Автореферат разослан «16 » апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Н.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из важнейших проблем современной медицины. В России мозговой инсульт занимает второе место среди причин смертности и является ведущей причиной стойкой инвалидности (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания. Развитие хронической ишемии мозга во многом определяет уровень здоровья, качество и продолжительность жизни больных ДЭ. Наиболее клинически и социально значимыми осложнениями прогрессирующей ДЭ являются мозговые инсульты и сосудистая деменция. Согласно современным клинико-эпидемиологическим исследованиям прогрессирование когнитивного дефицита до степени деменции наблюдается в течение первого года у 15% больных этой категории, через 3 года -у 50%, через 6 лет -у 80% (Яхно H.H. и соавт., 2005; Jelic V., 2003).

Вместе с тем, адекватное лечение на начальной стадии ДЭ способно обеспечить сохранность когнитивного потенциала, эмоционально-волевой сферы, качества жизни больных и лежит в основе профилактики инсульта и сосудистой деменции (Захаров В.В. и соавт.,2003; Камчатнов П.Р. и соавт.,2008; Schindler J., 2005).

Перспективным направлением восстановительной медицины является применение лазерной терапии (ЛТ), как эффективного и постоянно развивающегося метода лечения. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) - как внутрисосудистое (непрерывным НИЛИ красного спектра), так и надартериальное (импульсным НИЛИ инфракрасного

спектра) способно оптимизировать состояние церебральной гемодинамики (ЦТ), метаболизма мозга, системы микроциркуляции, гемостаза и гемореолоши у больных ЦВЗ (Скупченко В.В., 1990; Карнеев А.Н., 19902007; Кочетков A.B., Москвин C.B., 1991-2009; Космынин А.Г, 2005г).

В последние годы был создан принципиально новый лазерный матричный излучатель, генерирующий импульсное НИЛИ в диапазоне 0,630,65 мкм (красный спектр). Преимуществами его являются оптимальная плотность дозы, большая степень поглощения в сравнении с инфракрасным НИЛИ, особенности влияния красной области спектра света на организм (Москвин СЛ., Буйлин В. А., 2007).

Для лечения ЦВЗ импульсные лазерные матрицы 0,63 мкм ранее не применялись. Но результаты использования таких одиночных излучателей показали, что импульсное излучение 0,63 мкм в большей степени, чем 0,89 мкм влияет на церебральную гемодинамику (Кочетков A.B., Горбунов Ф.Е., 1999), показатели иммунитета и антиоксидантной защиты (Наседкин A.A., 2004), показатели микроциркуляции (Киани Али, 2005; Кречина Е.К., 2008).

Таким образом, теоретические предпосылки и клинико-экспериментальные данные дают веские основания предполагать перспективность использования матричных излучателей данного типа при ДЭ.

Цель исследования

Научно-методическое обоснование применения лазерной терапии матричными импульсными излучателями 0,63 мкм в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования

1. С помощью комплексного клинико-инструментального исследования в амбулаторных условиях изучить клинико-гемодинамические особенности течения заболевания и оценить уровень качества жизни больных ДЭ I-II ст.

2. Выявить особенности влияния ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм на клинико-неврологическую картину ДЭ I-II ст., когнитивную и эмоционально-волевую сферу, функциональное состояние ВНС.

3. Выявить особенности влияния ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм на механизмы регуляции церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

4. Оценить роль ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм в профилактике прогрессирования цереброваскулярной патологии.

Научная новизна исследования

В результате комплексного клинико-инструментального исследования больных ДЭ I-II ст., проведенного в амбулаторно-поликлинических условиях, теоретически обоснованы и практически подтверждены высокая терапевтическая эффективность и профилактическое значение ЛТ в виде курсового применения импульсных лазерных матриц с длиной волны 0,63 мкм.

При всех выявленных с помощью комплексного ультразвукового исследования (УЗДГ, ДС, ТКД) видах нарушений церебральной гемодинамики ЛТ больных ДЭ 1-П ст. сопровождается регрессом артериального вазоспазма и венозной дисциркуляции, повышением адаптационных резервов и развитием коллатерального кровообращения. Выявленные эффекты имеют лечебно-профилактическое значение и свидетельствуют об оптимизации ультразвукового паттерна мозгового кровообращения.

Практическая значимость работы

Уточнены методические подходы в комплексной клинико-инструментальной диагностике и оценке эффективности восстановительного лечения больных ДЭ I -II ст. в амбулаторно-поликлинических условиях.

Обоснована целесообразность и доказана эффективность включения ЛТ с использованием импульсных матричных излучателей 0,63 мкм с задне-

5

шейной локализацией воздействия в комплекс восстановительного лечения больных ДЭI-II ст.

Для практического здравоохранения предложена новая неинвазивная, простая в техническом исполнении, с отсутствием побочных реакций и осложнений методика JIT импульсными матрицами 0,63 мкм больных ДЭ I -II ст.

Комплексная программа восстановительного лечения больных ДЭ I -II ст. с включением разработанной методики JIT сопровождается удлинением сроков ремиссии заболевания и предупреждением развития ОНМК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЛТ с использованием импульсных матриц 0,63 мкм с задне-шейной локализацией (в проекцию ПА и шейных симпатических сплетений с 2-х сторон) является эффективным методом лечения больных ДЭ I-II ст.

2. Комплексное лечение с включением Ж импульсными матрицами 0,63 мкм способствует более полному peipeccy клинико-неврологической симптоматики, церебрастенических, когнитивных, тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений по сравнению со стандартными методами лечения.

3. Комплексное лечение с включением ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм сопровождается оптимизацией параметров мозгового 1фовообращения: артериодилатирующим и венотоническим эффектами, развитием коллатерального кровообращения, улучшением процессов ауторегуляции мозгового кровотока, а также регрессом микроциркуляторных расстройств.

4. Комплексное лечение с включением ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм имеет профилактическое значение в отношении прогрессирования цереброваскулярной недостаточности.

Внедрение в практику результатов исследования

Методика ЛТ с применением импульсных матричных лазерных излучателей 0,63 мкм в комплексном лечении ДЭ больных I-Пст. проводится в практической деятельности в ГУ ЦП №1 МВД России, ФГУЗ ЦКБВЛ

6

ФМБА России, научно-исследовательского центра «Матрикс», поликлиники №82 г.Москвы. Полученные, результаты- используются в педагогическом процессе и материалах кафедры восстановительной медицины ФГУ ИПК ФМБА России (зав. каф. д.м.н., проф.Кочетков A.B.).

Апробация работы Основные положения исследования доложены: на научно-практической конференции «Новые технологии ФМБА России», апрель 2009г., г. Москва; на научно-практической конференции ФМБА России «Терапевтические и хирургические проблемы ангионеврологии. Вопросы профилактического и восстановительного лечения сосудистой патологии головного мозга», февраль 2010г., г. Москва. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены 17 марта 2010г. на совместной научно-практической конференции кафедры восстановительной медицины ФГОУ ИПК ФМБА России, ГНЦ лазерной медицины ФМБА России, ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗиСР России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в рекомендованных ВАК РФ журналах.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 112 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, включающих результаты собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 12 рисунками, 10 таблицами. Указатель литературы содержит 137 источников, из них 99 отечественных и 38 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы исследования и методика лечения Для достижения поставленной цели в амбулаторных условиях ЦП №1 МВД России г. Москвы проведено комплексное обследование и лечение 102

7

больных от 49 до 70 лет, (средний возраст 61,5 года, 33% - мужчины, 67% - женщины), с четкими клиническими данными ДЭ 1-П ст. Критериями исключения больных из исследования были: - лица старше 70 лет; с длительным анамнезом (более 10 лет) или выраженной АГ (АД сист. более 160 мм.рт.ст., АД диаст. более 95 мм.рт.ст.); НК выше I ст., ИБС со стенокардией напряжения выше П ФК; с клинически выраженными признаками дыхательной, почечной и печеночной недостаточности; сопутствующим сахарным диабетом (СД) в стадии декомпенсации; с заболеваниями щитовидной железы с гипертиреоидной функцией; с выраженными когнитивными расстройствами (уровень менее 24 баллов по шкале ММБЕ); со стено-окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы (МАГ), наличием нестабильных атеросклеротических бляшек, двусторонним и/или сочетанным гемодинамически значимым стенозом (ГЗС) в каротидной системе (КС) и вертебрально-базилярной системе (ВБС).

Все пациенты (102 человека) получали базисную терапию: медикаментозное лечение (вазоактивные, ноотропные, дезагрегантные средства, суховоздушные углекислые ванны (темп. 33-34°С, 15-20 мин, через день, 3 раза в неделю, № 9-11 на курс). Все наблюдаемые пациенты были рандомизировано распределены в 2 группы: основную (52 чел.) и контрольную (50 чел). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, выраженности клинической симптоматики.

В 1-ой - основной группе (52чел.) на фоне базисной терапии проводили ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм, через день, 3 раза в неделю. На курс № 9-11 процедур.

Во 2-ой - контрольной группе (50 чел.) на фоне базисной терапии проводили имитацию применения лазерными импульсными матрицами 0,63 мкм без включения мощности аппарата (плацебо-процедуры).

Длительность курса лечения в обеих группах составляла 21-22 дня.

Методика лечения. ЛТ импульсными матрицами красного спектра проводили на заднебоковые поверхности шеи в проекцию позвоночных артерий и шейных симпатических сплетений последовательно (2 поля) по контактной, стабильной методике. Лечение осуществляли с использованием матричной излучающей головки типа МЛ01Кр от аппарата лазерной терапии «Матрикс» (Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия). Параметры НИЛИ: длина волны 0,63 мкм; частота импульсного воздействия 80 Гц; импульсная мощность 40-45 Вт от 8 лазерных диодов; экспозиция - первая процедура - 2мин., все последующие -5 мин /поле. Суммарная экспозиция до 10 минут.

Оценка состояния больных проводилась до и после лечения по единому диагностическому алгоритму, включающему клинико-неврологическое обследование, а также дополнительные методы исследования:

Для верификации диагноза проведено нейровизуализационное обследование (по показаниям КТ или МРТ головного мозга).

Дм оценки степени выраженности когнитивного дефицита и исключения деменции использовалась шкала Mini-mental-state examination (MMSE) (М. Folstein и соавт., 1975).

Оценка актуального психического состояния проводилась при помощи шкал: шкала для оценки индекса общего психологического благополучия (ИОПБ) (H.Dupuy,1984; D.A.Revicky, 1996г.); опросник депрессии Бека (Beck А.Т. и соавт., 1961); шкала оценки реактивной и личностной тревожности Спилбергера- Ханина (Speilberger C.D.h соавт., 1970; Ханин Ю.Л., 1976);

Для исследования состояния вегетативной нервной системы использовалась анкета для выявления вегетативной дисфункции (АВД) (Вейн А.М., 2000); проводилось определение вегетативного индекса Кердо (ВИК)( Вейн A.M. 2000); применялся метод кардиоинтервалографии (КИТ) (Баевский Р.М., 2001).

Состояние микроциркуляции оценивалось методом конъюнктивальной бульбоангиоскопии, выполняемой на щелевой лампе Inami (Япония).

Для оценки состояния мозгового кровообращения использовалось ультразвуковое исследование: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных отделов МАГ, транскраниальная допплеросонография (ТКД) на аппарате «Philips SD-800». Для оценки паттерна церебральной гемодинамики (ЦТ) проводилось определение линейных скоростей кровотока (JICK) в МАГ, индекса пульсации Гослинга (PI) в них, для оценки состояния церебрального гемодинамического резерва (ЦГР) использовали функциональную гиперкапническую пробу с определением коэффициента реактивности Кр+ (Никитин Ю.М., 2004).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с проверкой значимости результатов по критерию Стьюдента с заданной вероятностью, равной 95%, а также непараметрических критериев Манна-Уитни, хи-квадрат, Фишера. Вычисления проводились на PC- Intel core 2 duo с использованием программы BIOSTAT. Различия оценивались как достоверные, начиная со значения р<0,05. Все показатели в работе представлены как среднее ± стандартное отклонение (М± о).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведено комплексное обследование и лечение 102 больных от 49 до 70лет, (средний возраст 61,5 года,33%-мужчины,67% - женщины), с ДЭ I-II ст. Длительность течения ДЭ составляла от 3 до 12 лет.

Этиологическими факторами развития хронической сосудисто-мозговой недостаточности у 79 (77,4%) больных было атеросклеротическое поражение МАГ, а у 23(22,5%) - сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии.

Анализ выраженности клинико-неврологической симптоматики показал, что у 35(34,3%) больных была ДЭI стадии, у 67 больных (65,6%)- ДЭII стадии.

Клинико-инструментальные признаки сопутствующей ИБС I ФК были отмечены у 29 (28,4%) больных, из которых 14 (13,7%) перенесли мелкоочаговый инфаркт миокарда. Клинико-ангаологические и ультразвуковые признаки одно- или двустороннего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей были выявлены у 15 (14,7%) больных. Клинико-лабораторные признаки компенсированного СД 2 типа отмечались у 9 (8,8%) больных.

Выявлялись и другие сосудистые факторы риска: отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (78%); гиперхолестеринемия (69%); курение (28%).

22(21,5%) больных в анамнезе перенесли ТИА без грубого ОНД. Время, прошедшее после эпизода ТИА, составляло не менее 3 недель.

На момент отбора и распределения в группы ведущими в клинико-неврологической картине у всех больных были когнитивные и психоэмоциональные нарушения. Пациенты предъявляли жалобы на головную боль (92%), головокружение (74%), снижение памяти (84%), раздражительность, тревожность (83%), нарушение сна (76%), повышенную утомляемость (82%), нарушение концентрации внимания, нарушение восприятия и воспроизведения новой информации (78%).

Основными характеристиками изменений эмоционально-волевой сферы были пониженное настроение, мнительность, вспыльчивость, затруднение перемены психических установок, оказывающие негативное влияние на качество жизни больных.

У пациентов с ДЭ I ст. нарушения в неврологическом статусе носили субсиндромадьный характер. Выявлена рассеянная микроочаговая неврологическая симптоматика в виде недостаточности конвергенции (5

и

больных), легкой асимметрии носогубных складок (8), девиации языка (3), анизорефлексии (9), нарушений координации (6).

У пациентов с ДЭ П ст. синдром вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) диагностирован в 52 (78.8%) случаях. Синдром каротидной недостаточности (КН) определён у 12 (16.7%) больных. Сочетанное поражение было выявлено у 3 (4.5%) больных ДЭ II ст.

Клинически синдром ВБН проявлялся весгибулярно-атакгаческими расстройствами - у 48 больных, недостаточностью глазодвигательной иннервации - у 36, краниальной и бульбарной иннервации -у 8, проводниковыми пирамидными двигательными и чувствительными нарушениями - у 10. Синдрому КН соответствовало наличие легкой пирамидной недостаточности или нарушений чувствительности по гемитипу -у 3 больных, начальных признаков амиостатического синдрома - у 4, псевдобульбарного синдрома - у 4.

У 58% больных диагностирован вертеброгенный синдром шейного и верхне-грудного уровня, у 6% - компрессионная радикулопатия С5-С7. Динамика выраженности болевых ощущений оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В двигательной сфере наблюдались ограничение объёма движений в шейном отделе позвоночника, сглаженность шейного лордоза, асимметрия высоты стояния плечевого пояса, напряжение отдельных мышечных групп шеи и конечностей. Вертеброгенный характер поражения подтверждался данными функциональной рентгенографии, КТ или МРТ.

У 48 больных по данным МРТ головного мозга выявлены очаговые изменения сосудистого генеза, перивентрикулярный и/или субкортикальный лейкоареоз.

По данным теста MMSE степень когнитивных нарушений у 58% исследуемой категории больных соответствовала синдрому умеренных когнитивных расстройств (24-27 баллов по шкале).

При оценке депрессивного фона по опроснику Бека: лёгкий уровень депрессии выявлен у 32 %пациентов, умеренная депрессия - у 68%болышх.

При оценке выраженности тревожных проявлений по шкале Спилбергера-Ханина выявлено их повышение практически у всех обследуемых до лечения. Состояние среднего уровня реактивной и личностной тревожности наблюдалось в 53% случаев, в остальных 47% случаев выявлен средний уровень тревожности.

При оценке качества жизни по ИОПБ до лечения отмечено его значительное снижение - на 46% от уровня нормальных показателей (р<0,05). Наиболее сниженными были показатели оценки по доменам «общее здоровье», «жизненная энергия», «эмоциональное благополучие».

В обследованной группе больных ДЭ были выявлены признаки вегетативной дисфункции. По АВД сумма баллов, в норме равная 15, до лечения составила в среднем 42,8±5.5 балла. Оценка вегетативного тонуса по индексу Кердо показала наличие вегетативного дисбаланса, увеличение функциональной активности симпатико-адреналовой системы у больных ДЭ. Среднее значение ВИК составило 15,7±1,9. По данным КИГ до лечения также преобладало усиление симпатических влияний. Гиперсимпатикотония наблюдалась у 52% больных, симпатикотония - у 36% больных, ваготония в 7% и нормотония в 5% случаев соответственно. Преобладание повышенного тонуса симпатической нервной системы указывало на напряжение адаптационно-приспособительных реакций организма у больных ДЭ.

У обследованных больных исходно при конъюнктивальной биомикроскопии нарушения микроциркуляции проявлялись увеличением извитости микрососудов, зернистости кровотока и наличием агрегаций по типу сладж-феномена («пунктирный кровоток»), образованием участков очагового венозного стаза и зон «запустевания» кровотока.

По данным УЗДГ, ДС и ТКД были выявлены следующие основные признаки нарушения церебральной гемодинамики: наличие ГЗС(>60%) у 8

13

больных в зоне бифуркации ОСА или в устье ВСА, у 16 - в экстракраниальных отделах ПА; снижение ЛСКпо ОСА/ВСА и ПА - в 84% случаев; наличие значимой асимметрии ЛСК между сторонами КС и ВБС - в 49% случаев; увеличение значений Р1 по МАГ - в 85% случаев; снижение цереброваскулярной реактивности (по Кр+) - в 53% наблюдений; наличие признаков венозной дисциркуляции - у 57% больных.

Отмечена хорошая переносимость процедур лазерной терапии у всех больных и выраженный комплайенс (90%). В целом позитивно оценили результаты лечения и отметили улучшение общего состояния 49 человек (94%) в основной группе и 27 человека (54%) в контрольной группе, что достоверно ниже по сравнению с основной группой (хи-квадрат, р<0,01/ Отрицательного эффекта (ухудшения состояния пациентов) не отмечено. В ряде случаев однократная процедура лазеротерапии сопровождалась развитием седативного эффекта, уменьшением или исчезновением головных болей, а также гипотензивным эффектом при сопутствующей мягкой форме АГ- снижением систолического (на 8-10 мм.рт.ст.) и диастолического АД (на 5-7 мм.рт.ст.).

В процессе лечения субъективная симптоматика у пациентов основной группы регрессировала достоверно быстрее и значительнее, чем в контрольной группе (р<0,01, по критерию хи-квадрат) (рис.1).

Рисунок 1

Динамика основных неврологических симптомов

работоспособмост %

уменьшение раздр<зжш ел ь нос ти

улучшение сна

Ц38%Г

J

82%

^основная 1ругии и кошрольноя группа

уменьшение юлооной боли

уменьшением олос.окружоммя

Наибольший клинический эффект после курса лазерной терапии проявлялся в уменьшении головных болей, выраженности астенического синдрома и нарушений сна. Также отмечено улучшение состояния церебральных функций, прежде всего в виде регресса умственной усталости, улучшения памяти и концентрации внимания. Субъективный клинический эффект терапии у большинства пациентов проявлялся к 5-7-й процедуре и к концу лечения стабилизировался.

Пациенты основной группы в большей степени отмечали повышение энергичности, улучшение общего физического состояния. Снижалась степень фиксации на негативных эмоциях, плохом самочувствии.

На фоне проводимой терапии больные обеих групп отмечали улучшение состояния церебральных функций, прежде всего в виде регресса умственной усталости, улучшения памяти и внимания, повышения работоспособности.

В отличие от контрольной, в основной группе в значительно большей степени отмечен регресс болевого синдрома в области шейного отдела позвоночника (таб.1). Это сопровождалось уменьшением скованности мышц плечевого пояса, устранении мышечного гипертонуса, парестезий верхних конечностей, увеличением объёма движений в шейном отделе позвоночника.

Таблица 1

Дннамвка вертеброгенвого болевого синдрома по ВАШ

Основная группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Баллы по ВАШ в см. б,3±2.5 2.2±0,9" 6,5±1,9 4,3±0,8*

Примечание: - результаты по сравнению с результатами до лечения достоверны,

р<0,05

* -результаты достоверны по сравнению с группой контроля, р<0,05

К концу курса лечения у пациентов основной группы наблюдалась также более выраженная динамика очаговой неврологической симптоматики по сравнению с контрольной. Наибольшему регрессу подвергались

глазодвигательные нарушения, дефицит VII и ХГ1 пар черепно-мозговых нервов, нарушение координации, кохлеарные, атактичеекие расстройства. Уменьшение выраженности ведущих стволово-мозжечковых симптомов из 28 больных с синдромом ВБН в основной группе было отмечено у 26 (92,8%), а в группе контроля - из 27 больных - у 14 (51,8%), что достоверно ниже по сравнению с основной группой (хи-квадрат, р<0,05/

Динамика экстрапирамидных и пирамидных, псевдобульбарных симптомов была незначительной и недостоверной.

В целом, объективная положительная динамика неврологического статуса наблюдалась у 43 (82%) больных в основной и у 19 (38%) в контрольной группе, что достоверно ниже по сравнению с основной группой (хи-квадрат, р<0,05).

Улучшение психоэмоционального статуса больных после лечения выражалось в снижении эмоциональной лабильности, улучшении настроения. У пациентов основной группы достоверно нормализовалось эмоциональное состояние по данным опросника Бека. В контрольной группе пациентов показатели проявления депрессии также уменьшались, но эти изменения были недостоверны (таб. 2).

Таблица 2

Дивамюса симптомов депрессвв по опроснику Бека у больных ДЭ

Группа обследованных Средний балл по опроснику Бека

До лечения После лечения

Основная 27.2.75±2.5 18.9"±2.9

Контрольная 28.1±3.1 26.3±2.9

Примечание: - достоверные различия по отношению к исходным результатам ф<0.05).

После проведенного лечения показатели личностной тревожности в обеих группах практически не изменились, а реактивная тревожность в основной группе, в отличие от контрольной снизилась значительно (таб. 3).

Таблица 3

Динамика показателей уровня тревожности по шкале Спнлбергера-Ханнна у больных ДЭ

Уровень тревожности До лечения После лечения

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Реактивная тревожность 50.7±4.3 51.6±4.6 35.9*±5.6 4б.8±6.9

Личностная тревожность 54.5±5.2 55.2±6.1 49.2±6.5 48.22 ±5.7

Примечание: - достоверные различия по отношению к исходным результатам (р<0.05)

При анализе влияния лечения на качество жизни пациентов установлена достоверная положительная динамика по ИОПБ. В группе больных, получавших курс ЛТ, практически все показатели ИОПБ были выше, чем у пациентов группы плацебо. Наиболее значимые сдвиги выявлены по шкалам, характеризующим эмоциональное благополучие (на 46%, р<0,01) , общее состояние здоровья (на 35%, р<0,01), жизненную энергию (на 40%, р<0,01). Среднее значение ИОПБ после лечения составило 82.5±6.5 балла в основной и 65.5±7.5балла - в контрольной группе, что достоверно ниже, чем в основной группе (р<0,05). Т.о., проведенные исследования отражают высокую эффективность применения ЛТ в коррекции эмоционально-аффективных расстройств, что несомненно значимо и для стабилизации когнитивных функций. Полученные эффекты связаны также со стимулирующим влиянием красной области спектра на восходящие активирующие процессы в ЦНС и нисходящие тормозные.

По завершении курса лечения в первой группе отмечалось достоверное уменьшение признаков вегетативной дистонии по АВД (на 55,3%), а в контрольной группе на 24.7%. Выявлено статистически значимое уменьшение абсолютной величины ВИК в основной группе, что отражало тенденцию к восстановлению вегетативного баланса (рис.2).

Рисунок 2

Динамика значений вегетативных показателей

35 ■}' 30 }

I

15 10

О

и до лечения ипослепсчснии 1 г р ' нослелечемия 2 гр.

Примечание: - достоверные различия по отношению к исходным результатам (р<0.05) *

** - достоверные различия между группами (р<0.05) По данным КИГ в основной группе отмечено уменьшение количества больных с гиперсимпатикотонией, увеличение числа больных с нормотонией (рис.3).

Рисунок 3

Данные КИГ{ % больных)

& до лечения © мосле лечения 1г р. после лечения 2 гр.

/ У ^

Примечание: - результаты по сравнению с результатами до лечения достоверны, р<0,05 ,

** -результаты достоверны по сравнению с группой контроля, р<0,05

Таким образом, сегментарное воздействие импульсных матриц 0,63 мкм оказывало нейродинамический отклик системного характера, выражающийся в изменении функционального состояния нервной системы и коррекции вегетативного статуса. Показано нормализующее влияние ЛТ на симпатоадреналовую систему - вегетативный гомеостаз изменился в сторону уменьшения симпатической активности, что способствует торможению вазоконстрикторных эффектов спинальной стимуляции.

В процессе лечения в основной группе отмечены положительные сдвиги в системе микроциркуляции по данным бульбоангиоскопии. Однократное воздействие НИЛИ сопровождалось повышением интенсивности капиллярного кровотока, дилатацией артериол. К окончанию курса лечения отмечено значимое положительное влияние ЛТ на систему микроциркуляторного русла. Редуцировали основные компоненты нарушения микроциркуляции: внутрисосудистый - отмечен регресс эршроцитарных агрегатов, снижение зернистости кровотока;

экстравазальный - в виде снижения периваскулярного отёка, застойных явлений; а также - сосудистый, проявлявшийся развитием капиллярного русла в бессосудистых зонах, т.е. неоваскулогенезом. В результате снижение конъюнктивального индекса (КИ), отражающего степень нарушений микроциркуляции, произошло в основной группе в среднем на 35,4% (р<0,05). В контрольной группе отмечена тенденция к улучшению микроциркуляции, но динамика КИ была недостоверной (рис.4).

Рисунок 4

Динамика КИ

О после лечения

до лечения

1-я групгм () 0,05 2-* группа, |> 0.05

УЗДГ исследование после лечения выявило более значимую динамику показателей ЦТ в основной группе в сравнении с контрольной. Отмечено улучшение скоростных показателей кровотока в системе ОСА/ВСА в 54% случаев (в контроле- 34%, р<0,05), и ПА- в 82% (в контроле - 35%, р<0,05 по критерию хи-квадрат). Исчезновение или уменьшение асимметрии ЛСК между сторонами КС и ВВС наблюдалось в 59% случаев в основной группе и в 21% в контрольной группе (р<0,05). ЛТ сопровождалась артериодилатирующим эффектом. Снижение исходно повышенного Р1 в бассейне СМА в основной группе произошло в среднем на 10,5% (р<0,05, по критерию Ц), а в контроле - на 1,3% (р>0,05); в бассейне основной артерии -на 9,4% основной группе (р<0,05) и на1,1%- в контрольной (р>0,05). В 62% случаев в основной группе и в 28% случаев в контрольной отмечено уменьшение венозной дисциркуляции (р<0,05, по критерию хи-квадрат).

Сравнение показателей ЦТ в исходном уровне и после лазерных воздействий позволило количественно оценить цереброваскулярную реактивность (ЦБР), отражающую адаптационные возможности системы мозгового кровообращения. У пациентов с ДЭ1-П ст. реактивность мозговых сосудов на фоне воздействий ЛТ оказывалась достаточной для увеличения ЦГР (рис.5).

Рисунок 5

| Динамика показателей ЦВР

(

I

I

| 1.4

1.35 ;

* I

I »;

1.25 !

1,2 !■

!

1,15 I

1

! 1.1 !

! 1,05 1

КР1 норма КР! исходные КР | после КР > мосле поклхнели лечении -1-я лечения 2; груши,р<0,05 фуппа,р>0,05

В основной группе больных наблюдалось статистически значимое увеличение Кр+, что свидетельствовало о повышении резерва вазодилатации резистивных сосудов и улучшении ауторегуляторных возможностей мозгового кровотока. К окончанию курса лечения выявлены признаки развития коллатерального кровообращения: активация перетока по передней и задней соединительным артериям, глазному анастомозу у 29 (56%) пациентов в основной группе и только у 7(14%) - в контрольной 0X0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о стимулирующем влиянии данного вида лазерного воздействия (вид излучателей, локализация) на состояние сосудистого мозгового резерва, увеличение его дилатационного компонента и повышении толерантности головного мозга к ишемии и гипоксии.

Проведенные исследования показывают общую гомеостатическую направленность в реализации лечебных эффектов красного импульсного лазерного излучения. Клинические эффекты сегментарных воздействий лазерных матриц на паравертебральные зоны шейного отдела позвоночника у больных с ранними формами ДЭ сопровождаются снижением афферентной возбудимости, изменением межнейронной проводимости, что ведёт к снижению тонуса сосудистой стенки. Воздействуя на зону шейных симпатических сплетений и ПА, лазерное излучение способно влиять на нервный механизм регуляции мозгового кровообращения, на его васкулярный механизм (фотоиндуцированная дилатация артериол, стимуляция продукции эндотелиальных релаксирующих факторов), и на механизмы долгосрочной адаптации в виде неоваскулогенеза. Наблюдаемый значительный регресс болевого и мышечно-тонического синдрома шейного уровня способствует снижению вертеброгенного влияния на ПА, улучшению венозного оттока и устранению мозговой дисциркуляции.

По данным катамнестического наблюдения в течение года клинический эффект после курса лечения был наиболее стойким в основной группе и прослеживался в течение 6-8 месяцев, а в контрольной - в течение 3-4 месяцев (р<0,05 по критерию Фишера). Отдалённые клинические результаты (наблюдение в течение 24 мес.) показали, что сочетание медикаментозной терапии с повторными курсами лечения по разработанной программе (лазеротерапия, суховоздушные углекислые ванны) позволило в основной группе снизить частоту развития ОНМК в 2,5 раза по сравнению с контрольной (р<0,05).

Таким образом, по клинико-неврологическим данным, подтвержденным катамнестическими наблюдениями, отмечается существенное повышение эффективности лечения после курса лазеротерапии, длительная устойчивость достигнутых результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. По данным развернутого клинико-инструментального исследования больных ДЭ 1-П ст. наряду с очаговой неврологической симптоматикой в значительной степени представлены вегетативная дисфункция по типу гиперсимпатотонии, когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения, снижающие качество жизни больных.

2. ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм эффективно способствует регрессу клинико-неврологической симптоматики, восстановлению когнитивных функций, уменьшению церебрасгенических и тревожно-депрессивных проявлений, сопровождается вегето-корригирующим эффектом с восстановлением механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы.

3. Данный вид ЛТ сопровождается преимущественным регрессом стволово-мозжечковой дисфункции, чему соответствует более выраженное клинико-гемодинамическое улучшение при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности по сравнению с каротидной.

4. Данный вид JIT эффективен в коррекции болевых и мышечно-тонических проявлений вертеброгенного синдрома и компрессионной радикулопатии на шейном уровне.

5. JIT импульсными матрицами 0,63 мкм больных ДЭ I-II ст. оптимизирует параметры мозгового кровообращения, что проявляется как в отдельности, так и в сочетании артериодилатирующим и/или венотоническим эффектами, активацией артериального коллатерального кровообращения и повышением адаптационных возможностей церебральной гемодинамики (по данным ЦГР).

6. По данным конъюнктивальной биомикроскопии JIT вызывает эффект системной активации микроциркуляции, что проявляется в виде преимущественного регресса внутрисосудистых, но также и периваскулярных нарушений и стимуляции неоваскулогенеза.

7. По непосредственным и отдаленным результатам комплексного лечения с включением медикаментозной, бальнео- и лазерной терапии импульсными матрицами 0,63 мкм отмечается достоверный профилактический эффект изучаемого фактора в отношении прогрессирования цереброваскулярной недостаточности: удлинение срока ремиссии и предупреждение развития ОНМК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с клинико-неврологической оценкой специалистом диагностический процесс у больных ДЭ 1-2 ст. на амбулаторном этапе (а не только на стационарном, как это проводится в настоящее время) целесообразно сопроводить развернутым УЗИ мозгового кровообращения, включающим УЗДГ, ДС и ТКД.

2. Функциональная гиперкапническая проба (ФГП) позволяет не только оценить резервы в системе церебральной гемодинамики, но и прогнозировать эффективность JIT. В таком случае ФГП выступает в роли предиктора эффективности JIT.

3. Курс JIT импульсными матрицами 0,63 мкм целесообразно проводить больным ДЭ с сопутствующими клиническими проявлениями вертеброгенного синдрома и компрессионной радикулопатии. Это сопровождается регрессом болевых и мышечно-тонических нарушений.

4. Предлагаются следующие параметры методики ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм: локализация воздействия - на заднебоковые поверхности шеи последовательно (2 поля), частота 80 Гц; импульсная мощность 40-45 Вт; экспозиция (1-ая процедура - 2 мин., 2-ая и все последующие - 5 мин/поле), суммарная - до 10 мин; методика воздействия контактная, стабильная.

5. Методику ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм проводят в положении больного лежа на спине, что депримирует позно-тонические рефлексы шейно-грудного уровня. Воздействие проводят последовательно, без временного интервала. Интервал между ЛТ и СУВ в пределах 40-60 мин.

6. ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм целесообразно проводить на ранней стадии ДЭ - до формирования распространенного и/или выраженного стено-окклюзирукяцего поражения МАГ, т.к. в последнем случае все виды ЛТ мало- или неэффективны ввиду гипо-/ ареактивности механизмов регуляции церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

7. Противопоказаниями к данному методу лечения являются: общие противопоказания для физиотерапии, узловые формы гиперплазии щитовидной железы, гипертиреоз, доброкачественные опухоли в гинекологии, наличие нестабильных атеросклеротических бляшек в зоне воздействия, период после ТИА до 3 недель.

Список опубликованных работ

1.Лейдерман Н.Е., Кочетков A.B., Москвин C.B. Опыт применения матричных импульсных лазеров красного спектра излучения в комплексном лечении цереброваскулярной болезни // Материалы научно-практ. конф. с межд. участием «Лазерная медицина XXI века». - М., 2009. - С.74.

2. Кочетков A.B., Лейдерман Н.Е., Москвин C.B. Матричные импульсные лазеры красного спектра излучения в комплексном лечении цереброваскулярной болезни // Сборник докладов и тезисов форума «Мир здоровья». - М., 2009. - С.107-108.

3. Лейдерман Н.Е., Москвин C.B., Кочетков A.B. Эффективность матричных импульсных лазеров 0,63мкм в лечении больных с хронической ишемией мозга. // Сб. тезисов международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» -Харьков, 2009.С.21-22.

4. Лейдерман Н.Е., Москвин C.B., Кочетков A.B. Применение матричных лазеров красного спектра излучения в комплексном восстановительном лечении больных цереброваскулярной патологиейУ/Сб. тезисов IY научно-практической конференции «Новые технологии восстановительной медицины ФМБА России».-Москва, 2009г.-С.55-56.

5. Лейдерман Н.Е., Москвин C.B., Кочетков А.В.Технология ЛАЗМИК в комплексном восстановительном лечении больных с хронической ишемией мозга. //Жур.«Вестник новых медицинских технологий», 2009.-TXYI, №4-С.104-106

6. Лейдерман Н.Е., Щекина Р.В., Партигулова Е.В. Эффективность импульсных красных матричных лазеров в коррекции когнитивных и психовегетативных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией.// Жур. «Медицинский вестник МВД», 2010, №1.- С27-32.

7. Лейдерман Н.Е., Щекина Р.В. Технология лазерной терапии в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией.//Жур. «Больница», 2010, №2.-С 34-37.

8. Лейдерман Н.Е., Кочетков A.B., Москвин С.В.Новая технология лазерной терапии в восстановительном лечении больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью.//Жур. «Клиническая неврология», 2010, №2.-С20-25.

9. Лейдерман Н.Е., Кочетков A.B., Москвин C.B. Влияние лазерного воздействия импульсными матричными излучателями 0,63мкм на клинико-функциональное состояние больных дисциркулятоной энцефалопатией. // Материалы ХХХ1П межд. научно-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». - Ужгород, 2010. - С.21-23.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ВБС - вертебрально-базилярная система

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГЗС - гемодинамически значимый стеноз

ДС - дуплексное сканирование

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИК - инфракрасный (диапазон)

ИОПБ - индекс общего психологического благополучия

КИ- конъюнкгавальный индекс

КИГ- кардиоинтервалография

КН - каротидная недостаточность

Кр+ - коэффициент реактивности на гиперкапнию

КС - каротидная система

КТ - компьютерная томография

JIT - лазеротерапия

JICK - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НК - недостаточность кровообращения

ОНД - остаточный неврологический дефицит

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

OA - основная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

PI - пульсационный индекс Гослинш

СМА - средняя мозговая артерия

ТКД - транскраниальная допплеросонография

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ЦТ - церебральная гемодинамика

ЦГР - церебральный гемодинамический резерв

ЦНС- центральная нервная система

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют в настоящее время одну из важнейших медицинских и социальных проблем. По данным ВОЗ, в большинстве развитых стран, в частности в странах Европы, они вышли на третье место среди причин смерти населения после кардиоваскулярных заболеваний и второе место в России [21]. Анализ заболеваемости церебральной сосудистой патологией свидетельствует о ее постоянном прогрессировании. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. К труду возвращаются не более 10-15% выживших больных, причем 20-25% пациентов до конца жизни нуждаются в посторонней помощи. Заболеваемость инсультом ежегодно растёт и составляет 0.5% в год [6,21,71,]. Наиболее перспективным направлением решения проблемы мозгового инсульта представляется его профилактика, включающая общую профилактику сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [6,77,92,102]. Качественная диагностика, лечение и профилактика ЦВЗ представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проблем неврологии.

Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [6,20]. Процесс ишемизации мозга во многом определяет уровень здоровья, качество жизни и продолжительность жизни больных ДЭ. Актуальность проблемы состоит в том, что восстановление функциональных резервов у больных является основой первичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также развития хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии [20,108].

Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и снижения интеллектуального уровня личности. Вместе с тем, правильно проведенное лечение на начальных этапах возникновения и развития ДЭ, регулярная поддерживающая терапия в дальнейшем позволит значительно улучшить качество жизни таких больных, гарантирует им длительное сохранение трудоспособности [6].

Методы физической терапии занимают ведущее место в лечении и профилактике сосудистых поражений мозга, т.к. достоверно улучшают функциональное состояние церебральной гемодинамики (ЦТ) и метаболизма мозга, сопровождаясь активацией механизмов адаптации в функциональных системах гемостаза и микроциркуляции как у больных, перенесших ОНМК, так и у больных с начальной стадией ДЭ [17,84,43,50,61,68,83].

Одним из наиболее эффективных и перспективных методов немедикаментозного лечения и профилактики прогрессирования ЦВЗ является лазерная терапия (ЛТ). Выявлена высокая эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) красного спектра [18,75,79], надсосудистого облучения крови одиночными и матричными излучателями НИЛИ инфракрасного диапазона (РЖ) [42,45,46,47]. Имеются исследования по воздействию ИК импульсными лазерами на рефлексогенные зоны, точки акупунктуры [1,63].

Создание новых, эффективных, безопасных методологий восстановительного лечения больных ЦВЗ, исследования мозговой гемодинамики с оценкой воздействия комплексного лечения на компенсацию мозгового кровотока является актуальным и имеет высокую научнопрактическую ценность. Появление новых излучателей, генерирующих импульсное НИЛИ в диапазоне 0,63-0,65 мкм (красный спектр), позволило провести исследования, доказывающие, что этот вид лазеротерапии имеет определённые преимущества перед РЖ-излучением, обусловленные большей 7 степенью поглощения. Это в особенности важно в отношении поглощения для крови, которая является одним из важнейших звеньев в реализации лечебных эффектов лазерного излучения [8,9,58]. В последние годы был создан принципиально новый лазерный излучатель — импульсный матричный красного спектра излучения. Его применение позволяет воздействовать на максимально большую зону как по ширине, так и по глубине, обеспечив оптимальную плотность дозы и стимуляцию восстановительных процессов [60].

Для лечения церебральной сосудистой патологии импульсные красные лазерные матрицы (ИКЛМ) ранее не применялись. Но результаты использования таких одиночных излучателей показали, что импульсное излучение в красной области спектра 0,63 мкм в большей степени, чем излучение ИК диапазона влияет на церебральную гемодинамику [44], показатели иммунитета и антиоксидантной защиты [62], показатели микроциркуляции [36,48].

Таким образом, теоретические предпосылки и экспериментальные данные дают веские основания научно предполагать перспективность использования матричных излучателей данного типа в программе восстановительного лечения больных ДЭ и профилактики ОНМК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-методическое обоснование лазерной терапии с использованием матричных импульсных излучателей 0,63мкм в комплексном восстановительном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .С помощью комплексного клинико-инструментального исследования в амбулаторных условиях изучить клинико-гемодинамические особенности течения заболевания и оценить уровень качества жизни больных ДЭ I-II ст.

2. Выявить особенности влияния лазерной терапии импульсными лазерными матрицами 0,63 мкм на клинико-неврологическую картину ДЭ I8

II ст., когнитивную и эмоционально-волевую сферу, функциональное состояние вегетативной нервной системы.

3. Выявить особенности влияния лазерной терапии импульсными матрицами 0,63 мкм на механизмы регуляции церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

4. Оценить роль JIT импульсными матрицами 0,63 мкм в профилактике прогрессирования цереброваскулярной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате комплексного клинико-инструментального исследования больных ДЭ I-II ст., проведенного в амбулаторно-поликлинических условиях, теоретически обоснованы и практически подтверждены высокая терапевтическая эффективность и профилактическое значение JIT в виде курсового применения импульсных лазерных матриц с длиной волны 0,63 мкм.

При всех выявленных с помощью комплексного ультразвукового исследования (УЗДГ, ДС, ТКД) видах нарушений церебральной гемодинамики J1T больных ДЭ I-II ст. сопровождается регрессом артериального вазоспазма и венозной дисциркуляции, повышением адаптационных резервов и развитием коллатерального кровообращения. Выявленные эффекты имеют лечебно-профилактическое значение и свидетельствуют об оптимизации ультразвукового паттерна мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Уточнены методические подходы в комплексной клинико-инструментальной диагностике и оценке эффективности восстановительного лечения больных ДЭ I -II ст. в амбулаторно-поликлинических условиях.

Обоснована целесообразность и доказана эффективность включения JIT с использованием импульсных матричных излучателей 0, 63 мкм с задне-шейной локализацией воздействия в комплекс восстановительного лечения больных ДЭ I-II ст.

Для практического здравоохранения предложена новая неинвазивная, простая в техническом исполнении, с отсутствием побочных реакций и осложнений методика ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм больных ДЭ I -II ст.

Комплексная программа восстановительного лечения больных ДЭ I -II ст. с включением разработанной методики ЛТ сопровождается удлинением сроков ремиссии заболевания и предупреждением развития ОНМК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения исследования доложены: на научно-практической конференции «Новые технологии ФМБА России», апрель 2009г., г. Москва; на научно-практической конференции ФМБА России «Терапевтические и хирургические проблемы ангионеврологии. Вопросы профилактического и восстановительного лечения сосудистой патологии головного мозга», февраль 2010г., г. Москва.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены 17 марта 2010г. на совместной научно-практической конференции кафедры восстановительной медицины ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России, ГНЦ лазерной медицины ФМБА России, ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗиСР России.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Методика ЛТ с применением импульсных матричных лазерных излучателей 0,63 мкм в комплексном лечении ДЭ больных I-Пст. проводится в практической деятельности в ГУ ЦП №1 МВД России, ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России, научно-исследовательского центра «Матрикс», поликлиники №82 г. Москвы. Полученные результаты используются в педагогическом процессе и материалах кафедры восстановительной медицины ФГУ ИПК ФМБА России.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ: журнал «Вестник новых медицинских технологий» -№ 4,2009 (рекомендован ВАК); журнал «Медицинский вестник МВД» №,1,2010; журнал «Больница»- № 2, 2010; журнал «Клиническая неврология» -№ 2, 2010(рекомендован ВАК). Сборник докладов и тезисов форума «Мир здоровья», Москва, 2009; Сборник докладов и тезисов конференции «Лазерная медицина XXI века», Москва, 2009г; Сборник докладов и тезисов конференции «Новые технологии восстановительной медицины ФМБА России», г.Москва, 2009г; Сборник докладов и тезисов конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», г.Харьков, 2009г., г. Ужгород, 2010г.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 112 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, включающих результаты собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 12 рисунками, 10 таблицами. Указатель литературы содержит 137 источников, из них 99 отечественных и 38 иностранных авторов.

выводы

1. По данным развернутого клинико-инструментального исследования больных ДЭ I-II ст. наряду с очаговой неврологической симптоматикой в значительной степени представлены вегетативная дисфункция по типу гиперсимпатотонии, когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения, снижающие качество жизни больных.

2. J1T импульсными матрицами 0,63 мкм эффективно способствует регрессу клинико-неврологической симптоматики, восстановлению когнитивных функций, уменьшению церебрастенических и тревожно-депрессивных проявлений, сопровождается вегето-корригирующим эффектом с восстановлением механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы.

3. Данный вид JIT сопровождается преимущественным регрессом стволово-мозжечковой дисфункции, чему соответствует более выраженное клинико-гемодинамическое улучшение при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности по сравнению с каротидной.

4. Данный вид ЛТ эффективен в коррекции болевых и мышечно-тонических проявлений вертеброгенного синдрома и компрессионной радикулопатии на шейном уровне.

5. ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм больных ДЭ I-II ст. оптимизирует параметры мозгового кровообращения, что проявляется как в отдельности, так и в сочетании артериодилатирующим и/или венотоническим эффектами, активацией артериального коллатерального кровообращения и повышением адаптационных возможностей церебральной гемодинамики (по данным ЦГР).

6. По данным конъюнктивальной биомикроскопии ЛТ вызывает эффект системной активации микроциркуляции, что проявляется в виде преимущественного регресса внутрисосудистых, но также и периваскулярных нарушений и стимуляции неоваскулогенеза.

7. По непосредственным и отдаленным результатам комплексного лечения с включением медикаментозной, бальнео- и лазерной терапии импульсными матрицами 0,63 мкм отмечается достоверный профилактический эффект изучаемого фактора в отношении прогрессирования цереброваскулярной недостаточности: удлинение срока ремиссии и предупреждение развития ОНМК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с клинико-неврологической оценкой специалистом диагностический процесс у больных ДЭ 1-2 ст. на амбулаторном этапе (а не только на стационарном, как это проводится в настоящее время) целесообразно сопроводить развернутым УЗИ мозгового кровообращения, включающим УЗДГ, ДС и ТКД.

2. Функциональная гиперкапническая проба (ФГП) позволяет не только оценить резервы в системе церебральной гемодинамики, но и прогнозировать эффективность JIT. В таком случае ФГП выступает в роли предиктора эффективности ЛТ.

3. Курс ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм целесообразно проводить больным ДЭ с сопутствующими клиническими проявлениями вертеброгенного синдрома и компрессионной радикулопатии. Это сопровождается регрессом болевых и мышечно-тонических нарушений.

4. Предлагаются следующие параметры методики ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм: локализация воздействия - на заднебоковые поверхности шеи последовательно (2 поля), частота 80 Гц; импульсная мощность 40-45 Вт; экспозиция (1-ая процедура - 2 мин, 2-ая и все последующие - 5 мин/ поле), суммарная - до 10 мин; методика воздействия контактная, стабильная.

5. Методику ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм проводят в положении больного лежа на спине, что депримирует позно-тонические рефлексы шейно-грудного уровня. Воздействие проводят последовательно, без временного интервала. Интервал между ЛТ и СУВ в пределах 40-60 мин.

6. ЛТ импульсными матрицами 0,63 мкм целесообразно проводить на ранней стадии ДЭ - до формирования распространенного и/или выраженного стено-окклюзирующего поражения МАГ, т.к. в последнем случае все виды ЛТ мало- или неэффективны ввиду гипо-/ ареактивности механизмов регуляции церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

7. Противопоказаниями к данному методу лечения являются: общие противопоказания для физиотерапии, узловые формы гиперплазии щитовидной железы, гипертиреоз, доброкачественные опухоли в гинекологии, наличие нестабильных атеросклеротических бляшек в зоне воздействия, период после ТИА до 3 недель.