Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией

РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005547961

Москва - 2014

15 ,!;/.п

005547961

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО «Первый московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России на кафедре

нелекарственных методов лечения и клинической физиологии Института профессионального образования.

Научный руководитель:

Михайлова Анна Андреевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

1. Жернов Виктор Александрович - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии Российского университета дружбы народов.

2. Неборский Анатолий Тимофеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительного лечения Института усовершенствования врачей Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится « 29 » мая 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д.9.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Восстановительная медицина (ВМ) - это медицинская реабилитация и профилактика осложнений заболеваний у больных и инвалидов (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, В.А. Пономаренко. - М.: «Восстановительная медицина», 2009. - 648 с). В арсенале методов лечения в восстановительной медицине входят методы лечения, которые, в отличие от лекарственных препаратов, не обладают побочным действием. Они позволяют уменьшить лекарственную зависимость, в механизме их действия преобладают системные воздействия на организм человека в целом (Бобровницкий И.П. Персонализированная восстановительная медицина: фундаментальные и прикладные подходы к медицинской реабилитации и нелекарственной профилактике [Электронный ресурс] / И.П. Бобровницкий, A.M. Василенко, С.Н. Нагорнев, JI.B. Татаринова // Russian Jornal of Rehabilitation Medicine. - 2012. - №1. - С.10-21. - Режим доступа: http://rj-rm.ru). Эти особенности восстановительной медицины очень важны при разработке новых методов лечения у больных дисциркуляторной энцефалопатией, отягощенной вертеброгенной патологией.

Распространенность в мире хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) определяется как повсеместная проблема, оказывающая существенное влияние на показатели здоровья населения, продолжительность жизни и смертность у лиц пожилого возраста (Одинак М.М. Коррекция не достигающих степени деменции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / М.М. Одинак, A.B. Кашин, A.B. Емелин, И.А. Лупанов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -2013. - Т.113, №5. - С. 25-30). Особенности анатомии и физиологии вертебробазиляр-ной системы способствуют тому, что вертеброгенная патология на уровне шейного отдела позвоночника (ШОП) утяжеляет клинические проявления неврологических синдромов при хронических цереброваскулярных расстройствах (Волков С.К. Вертебробази-лярная недостаточность / С.К. Волков // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14, № 8. -С. 33-39).

Основными особенностями пациентов пожилого и старческого возраста являются: наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, наличие двух и более заболеваний у одного и того же пациента, хроническое течение и атипичность клинических проявлений, наличие «старческих» болезней, изменение социально-психологического статуса (Жернов В.А. Немедикаментозная восстановительная коррекция функционального состояния кардиореспира-торной системы у людей пожилого и старческого возраста: дис. ... д-ра. мед. наук : 14.00.51 / Жернов Виктор Александрович. - М., 2009. - 194 с). У пожилых людей происходит снижение функциональных резервов, извращается реакция на фармакологические препараты; для них трудно подобрать адекватную лекарственную терапию с назначением нескольких медикаментозных препаратов пролонгированного действия, особенно в условиях психиатрических стационаров (Яхно H.H. Ноопепт в лечении дис-

циркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями / H.H. Яхно // Лечащий врач. - 2009. - № 5. - С. 70-74).

Одним из перспективных направлений является применение восстановительных технологий традиционной медицины, включая методы рефлексотерапии, при выраженных нарушениях психо-эмоциональной сферы, сосудистых заболеваний мозга, нарушении состояния сердечно-сосудистой системы и патологии позвоночника у пожилых людей (Кац Ю.Д. Значение иглотерапии в лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией головного мозга: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.52 / Кац Юрий Давыдович. - М., 2008. - 127 с). Применение данных технологий в практике восстановительной медицины убедительно показало высокую ее эффективность у пациентов молодого и среднего-возраста (Василенко A.M. Рефлексотерапия в формате восстановительной медицины / A.M. Василенко, С.А. Радзиевский, Л.Г. Агасаров, С.А. Бугаев // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2013. - №1. -С. 32-38). Однако в пожилом возрасте для многих болезней характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений, множественность патологии.

В пожилом возрасте, как правило, применяется несколько лекарственных препаратов в связи с сочетанной полиорганной патологией и для пациентов старших возрастных групп трудно подобрать лекарственную терапию в связи с побочными действиями и противопоказаниями этих медикаментов (Мартынов А.И. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией / А.И. Мартынов, В.И. Шмырев, О.Д. Остроумова // Клиническая медицина. — 2000. — № 6. — С. 11-15). Медикаментозные методы лечения в большинстве своем недостаточно эффективны, часто осложняются побочными эффектами и лекарственным абузусом (Зилов В.Г. Физиологические основы нелекарственных методов восстановительной медицины / В.Г. Зилов // Вестник восстановительной медицины. — 2007. — №1 — С. 7-12; Михайлова A.A. Реабилитация больных с шейно-плечевым синдромом, сочетающимся с артериальной гипертензией / A.A. Михайлова, Н.П. Фирсова, A.A. Поспелова // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — №4. — С.153-155), что не позволяет добиться кардинального изменения течения большинства видов дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого возраста.

Существующие методы немедикаментозного лечения за последние десятилетия, такие как мануальная терапия (Быченков С.М. Мануальная терапия и векторная тракция шейного отдела позвоночника на курортном этапе восстановительного лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией: дис.... канд. мед. наук : 14.00.51 / Быченков Сергей Михайлович. - Пятигорск, 2007. - 136 с); лечебная физкультура (Кудрявцева Г.Ю. Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.51 / Кудрявцева Гелия Юрьевна. - Томск, 2005. - 112 с); фотохромотерапия (Абрамович С.Г. Визуальная фотохромотерапия у больных гипертонической болезнью пожилого возраста на поликлиническом этапе восстановительного лечения / С.Г. Абрамович, Е.О. Коровина //

Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 29-32), бионикотерапия (Пономарев В.И. Бионикотерапия в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Пономарев, О.В. Битная, М.В. Ларькина // Клиническая геронтология. — 2006. — № 9. — С. 45), озонотерапия (Коробейникова М.В. Использование немедикаментозных методов в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.51 / Коробейникова Мария Владимировна - М., 2008. -116 с), бальнеотерапия (Супрунов О.В. Бальнео- и магнитотерапия в раннем восстановительном периоде ишемических нарушений церебрального кровообращения: дис. ... канд. мед. наук : 14.01.11 / Супрунов Олег Вадимович - Пятигорск, 2011. - 124 с), лазерная терапия (Лейдерман Н.Е. Применение импульсных матричных лазеров 0,63 мкм в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией: дис. ... канд. мед. наук : 14.03.11 / Лейдерман Наталья Евгеньевна - Москва, 2010. - 102 с), магнитотерапия (Исеева Д.Р. Применение магнитотерапии в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией: дис. ... канд. мед. наук : 14.03.11 / Исеева Диляра Рауфовна - Москва, 2012. - 135 с) с успехом применяются при лечении хронических сосудистых заболевании головного мозга. Однако для проведения процедур требуются дорогостоящее оборудование и квалифицированные специалисты.

С другой стороны рефлексотерапия обладает биоэнергетическими свойствами (Chen D.C. The Single Point Therapy for Emergency Acupuncture and Moxibusion / D.C. Chen, P.W. Wang // The Chines Single Point Acupuncture and Moxibustion. - 1992. - P. 5-13), хон-дропротекторными (Jordan K.M. The use of conventional and complementary treatments for knee osteoarthritis in the community / K.M. Jordan, S. Sawyer, P. Coakley // Rheumatology. -2004. - Vol. 43. - P. 381-384), антиноцицептивными (Ходарев C.B. Рефлексотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника / C.B. Ходарев // Сб. матер. 4-ой Росс, науч.-практ. конф. "Перспективные направления рефлексотерапии". - М., 2007. - С. 76-77). Она оказывает также кардио- и сосудистопротекторное действие (Радзиевский CA. Универсальные механизмы кардио- и сосудопротекторного действия рефлексотерапии / С.А. Радзиевский, ИЛ. Бобровницкий, ДГ. Агасаров, Т.С. Солодовникова, И.А. Бокова // Журнал «Традиционная медицина». - 2012. - №2(29). - С. 29-32). Однако исследований в этом направлении проведено мало, а эффективность ее применения при дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии у лиц пожилого возраста, протекающей на фоне вертеброгенной патологии недостаточно освещена в современной научной литературе, что и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Разработать комплексный метод лечения с включением рефлексотерапии у лиц пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии, протекающей на фоне вертеброгенной патологии и оценить его клиническую эффективность.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности больных пожилого возраста с дисциркуля-

торной энцефалопатией II-III стадией, отягощенной вертеброгенной патологией, которые могут оказать влияние на эффективность немедикаментозной терапии.

2. Разработать дифференцированные методики комплексного восстановительного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной терапии и стандартной фармакотерапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией с учетом кли-нико-психологических и электрофизиологических показателей.

4. Оценить результаты катамнестических наблюдении с разработкой практических рекомендаций.

Научная новизна:

Впервые, у лиц пожилого возраста, разработан комплексный метод восстановительного лечения в зависимости от степени дисциркуляторной энцефалопатии и стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Впервые установлено, что эффективность комплексной терапии с применением восстановительной медицины (рефлексотерапии) была достоверно выше на 16,6% (значительное улучшение и улучшение), индекс эффективности терапии был выше (2,0±0,09) по сравнению с использованием стандартной фармакотерапии (1,8±0,11).

Доказано, что улучшение когнитивных функции было достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (соответственно, 29,7% и 21,1%). Достоверно улучшилась самооценка основных сфер качества жизни пациентами в основной группе по сравнению с контрольной (соответственно, 26,1±2,05% и 16,4±1,54%).

Впервые выявлено, что методики рефлексотерапии, направленные на купирование болевого синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, позволяют ускорить реабилитацию больных данной категории на 3,8±0,04 суток быстрее по сравнению с контрольной, снизив лекарственную нагрузку.

Выявлено, что статистически достоверно улучшались показатели суммарной боли по краткому болевому опроснику в обеих группах (52,2±2,53% и 30,8±1,58% соответственно) и по шкале количественной оценки интенсивности болевого синдрома (50,0±1,78% и 27,1±2,24%).

Установлено, что предикторами эффективности терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и вертеброгенной патологией являлись стадии клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника, индекс атерогенности, а также клинико-психологическое состояние больных.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в научно-обоснованной разработке комплексной дифференцированной методики по реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией, отягощенной шейным остеохондрозом.

Предложенные методики обследования и лечения больных позволяют объективизировать состояние больных на всех этапах лечения и дают возможность целенаправлен-

но использовать комплекс методов коррекции для предотвращения прогрессирования заболевания.

Внедрение в клиническую практику комплексного лечения дисциркуляторной энцефалопатии, развивающейся на фоне атеросклероза и остеохондроза позвоночника, позволяют уменьшить количество принимаемых фармпрепаратов, сократить сроки лечения больных и повысить его эффективность.

Показано, что комплексная терапия была достоверно выше (р<0,05) на 16,6% (значительное улучшение и улучшение) по сравнению с традиционной фармакотерапией, что подтверждалось клиническими и нейрофизиологическими данными. По окончании курса комплексного лечения с применением рефлексотерапии, значительное улучшение было достигнуто у 21,3% больных ОГ и у 13,0% КГ; улучшение получено у 63,9% и 55,6%, незначительное улучшение наблюдалось у 9,8% и 25,9% пациентов, без изменений - у 4,9 % и 5,6%. Индекс эффективности при применении комплексной терапии был выше (2,0±0,09) по сравнению с использованием стандартной фармакотерапии и ЛФК (1,8±0,11).

Методики рефлексотерапии, направленные на купирование болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, позволяли ускорить реабилитацию больных данной категории на 3,8±0,04 суток, снизив лекарственную нагрузку.

Методология и методы исследования.

Всем исследованным больным было проведено клинико-неврологическое обследование, психологическое исследование с применением тестов: MMPI (модификация Березина Ф.Б., Мирошникова М.П., Соколовой Е.Д., 1994), опросник изменения качества жизни в связи с заболеванием (Шаповалова С.А., 1999); оценка болевого синдрома с использованием краткого болевого опросника (Cleeland C.S., 1991), шкалы количественной оценки интенсивности болевого синдрома при заболевании позвоночника (Попеляский А.Я., 2003); для исследовании степени концентрации и устойчивости внимания проведена корректурная проба Бурдона. Также всем больным была проведена ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов шеи, рентгенография шейного отдела позвоночника, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализ крови (ЩФ, АЛТ, ACT, общий билирубин, общий холестерин, ЛПВП, индекс атерогенности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого возраста с остеохондрозом шейного отдела позвоночника: в клинической картине у них доминировали органические неврологические нарушения, депрессивные состояния и уменьшение критики к заболеванию. За счет снижения функциональных резервов организма, отмечалось ослабление рефлекторных реакции на процедуры РТ, а также извращение реакции на фармакологические препараты, при этом возникали трудности подбора адекватной лекарственной терапии.

2. Комплексная терапия с применением рефлексотерапии, фармпрепаратов, ЛФК позволяли повысить эффективность лечения больных с дисциркуляторной энцефалопа-

тией за счет осуществления воздействия на соотношение активности различных нейрохимических процессов в структурах мозга и увеличения сниженных у пациентов резервных и адаптационных возможностей организма.

3. Методики рефлексотерапии, направленные на купирование болевого синдрома, позволили ускорить реабилитацию больных с дисциркуляторной энцефалопатией на 3,8±0,04 суток, снизив при этом лекарственную нагрузку.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные — как М±т, где М — среднее значение, м - ошибка среднего значения. Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: метод Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, метод хи-квадрат, метод Мак-Нимари. Уровень достоверности был принят как достаточный при р<0,05. При проведении корреляционного анализа использовалась коэффициент корреляции т(тау)-Кендалла, на основании которого определялись предикторы эффективности терапии, где | т | < 0,25 -корреляция слабая, 0,25< | т | < 0,75 —корреляция умеренная, | т | > 0,75 -корреляция сильная.

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика - 2013». Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей, лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ и кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, включает 43 таблицы, 6 рисунков. Диссертация состоит из 5-ти глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, катам-нестические наблюдения, обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 205 отечественных и 70 зарубежных источников.

Публикации и внедрение. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ, 1 статья в центральной печати и 6 тезисов. Результаты диссертационной работы используются в образовательном процессе на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, на ее клинической базе ГКУЗ ПКБ №12 ДЗМ (Городской центр пограничных состояний), в ФГБУЗ «Медсанчасть №169 ФМБА России», а также в ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и структура исследования.

Обследовано 115 больных пожилого возраста с ДЭ II-III стадии, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника (ОШОП), находившихся на амбулаторном и стационарном лечении. Из исследования исключались пациенты, страдающие эндогенными психическими заболеваниями, отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы, почечной и печеночной недостаточностью, алкоголизмом, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: основную (ОГ) и контрольную (КГ), сопоставимые между собой по всем параметрам: полу, возрасту, стадии и длительности заболевания. Основную группу составили пациенты, которые получали комплексное лечение: стандартную фармакотерапию, ЛФК, рефлексотерапию (РТ). В группу контроля были включены пациенты, лечение которых ограничивалось стандартной фармакотерапией и ЛФК. В ОГ был включен 61 пациент в возрасте 68,2±0,57 лет, из них 23 мужчин, 38 женщин; КГ составили 54 пациента в возрасте 69,1±0,49 лет, из них 18 мужчин и 36 женщин. Длительность заболевания составила в среднем 7,9±0,21 лет в ОГ и 6,9±0,29 лет в КГ. Результаты обследования фиксировались в формализированной истории болезни с подробным описанием и количественной оценкой в баллах субъективных и объективных признаков болезни, а также данных инструментальных и экспериментально-психологических методов исследования.

Все больные давали информированное согласие на участие в данном исследовании в соответствии с требованиями этического комитета. Диагноз ДЭ устанавливался в соответствии с классификацией НИИ неврологии (1985). Диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника устанавливался на основании жалоб, неврологического статуса и результатов рентгенографии и МРТ. Психопатологическое состояние пациентов определялось врачом-психиатром. Для удобства наблюдения за динамикой субъективных и объективных симптомов в процессе лечения выраженность каждого из них оценивалась по четырех-балльной шкале. Одним из показателей эффективности терапии служил индекс клинической эффективности, характеризующий степень эффективности терапии в среднем по группе больных (Федорова Н.В., 1987). Проводился корреляционный анализ эффективности терапии с возможными предикторами эффективности (пол, возраст, индекс атерогенности, стадия ДЭ, стадия ОШОП, наличие ведущего психопатологического синдрома) и сравнение полученных корреляций в исследуемых группах.

Методы исследования.

Всем исследуемым больным было проведено: • Клинико-неврологическое обследование;

Тест MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory (модификация Березина Ф.Б., Мирошникова М.П., Соколовой Е.Д., 1994) - для исследования личностных характеристик, динамики психического состояния и механизмов психической адаптации пациентов с ДЭ в процессе лечения (Березин Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности. Структура, основы интерпретации, некоторые области применения / Ф.Б.

Березин, М.П. Мирошников, Е.Д. Соколова. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательство "БЕРЕЗИН ФЕЛИКС БОРИСОВИЧ", 2011. — 320 с);

Краткий болевой опросник (Cleeland C.S., 1991) - для количественной оценки головной боли (Яхно H.H. Боль : руководство для врачей и студентов / H.H. Яхно. - М., 2009.-281 с);

Шкала количественной оценки интенсивности болевого синдрома при заболевании позвоночника (Попеляский А.Я., 2003) - для оценки боли в области шеи и спины, где боль имеет 9 степеней (Попелянский А.Я. Клиническая пропедевтика мануальной медицины / А.-Я.Попелянкий. - М.: Медпресс-информ, 2003. - 136 с);

Корректурная проба (тест Бурдона) - для исследования степени концентрации и устойчивости внимания (Крылова A.A. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии / A.A. Крылова, С.А. Маничева. - 2-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Питер. - 2004. - 560 с);

Опросник изменения качества жизни в связи с заболеванием (Шаповалова С.А. с соавт., 1999) - анализ результатов анкетирования больных для оценки нарушения в сферах физической, психической и социальной активности, а также влияние проведенного лечения на изменение их качества жизни (Шаповалова С.А. Оценка качества жизни больных пожилого возраста дисциркуляторной энцефалопатией / С.А. Шаповалова, А.Н. Белова, Л.В. Михайловакий, В.Н. Григорьева // «Клиническая геронтология» - 1999. -Т.4.-С. 24-30);

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов шеи (УЗДГ БЦА) (аппарат General electric Voluson 730-рго США, 2007) - для исследования динамики пиковой систолической скорости кровотока брахиоцефальных артерий в процессе лечения;

Рентгенография шейного отдела позвоночника (аппарат Siemens Sirescop СХ, Германия, 1999) - для определения стадии ОШОП по классификации Абельской И.С. (Абельская И.С. Лучевая диагностика на этапах медицинской реабилитации больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.19 / Абельская Ирина Степановна. - Мн., 2004. - 132 с);

МРТ головного мозга (аппарат - Hitachi Aperto Open MRI 0,4T Япония, 2007) для постановки диагноза ДЭ и уточнения стадии (Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечения / О.С. Левин // Consilium medicum. - 2006. - Т.8, № 8. - С. 72-79);

Биохимические показатели: ЩФ, АЛТ, ACT, общий билирубин, общий холестерин (ОХС), липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП), индекс атерогенности (ИА).

Фармакотерапия. Для лечения использовались лекарственные средства из следующих основных групп: ноотропные препараты (ноотропил, церебролизин), сосудистые препараты (кавинтон, трентал), антидепрессантные препараты (СИОЗС - флуоксетин, пароксетин), антиагрегантные препараты (курантил, тромбо Асс), статины (липостатин, ловастатин, симвастол, симвастатин).

Лечебная физкультура. Все пациенты основной и контрольной группы прошли по 2 комплекса лечебной физкультуры: 1) «Гимнастика для мозга» - комплекс упражнении, которые позволяют улучшить мозговое кровообращение; повысить энергетику головного мозга; восстановить нарушенные межполушарные связи и функциональную асимметрию мозга; восстановить связи между лобным и затылочным отделами мозга; установить баланс между правым и левым полем человека; снимать эмоциональный стресс. 2) Комплекс упражнения для остеохондроза шейного отдела позвоночника (упражнения для гибкости и расслабления мышц шеи).

Рефлексотерапия. У пациентов ОГ применялась корпорально-аурикулярная РТ и Су-Джок терапия по зонам соответствия. При выборе рецепта для РТ мы ориентировались на клинические симптомы больного, на стадии ДЭ, стадии ОШОП, стадии патологического процесса и наличие сопутствующих заболеваний. При подборе схем для РТ использовались комбинации точек общего воздействия, местных, сегментарных и отдаленных точек. Процедура РТ начиналась с точек общего действия II вариантом тормозного метода. На 1-м этапе лечения (3-4 недели) всем больным применялись корпоральная РТ: GB20, GV20, ST36, LI15, НТЗ (по международной номенклатуре акупунктурных точек); аурикулотерапия: АТ25, АТ37, АТ34, АТ21, АТ127 (по номенклатуре Paul Nogier); Су-Джок терапия: зона головного мозга, шейного отдела позвоночника, печени (по системе соответствия Park Jae Woo); рефлексотерапия по стадиям ДЭ: ДЭ II стадии - ST11, ST12, LI 17, LI 18; ДЭ III стадии - GB8, GB20, GV2, GV23; рефлексотерапия по стадиям ОШОП: ОШОП I стадии - LI4, BL10, GB20, EX-HN14; ОШОП II стадии - ST3, BL11, BL60, EX-UE7; ОШОП III стадии - ТЕ5, GB20, SI4, EX-UE9. На 2-м этапе (2-3 недели) применяли точки в зависимости от доминирующего синдрома при ДЭ, например, таких как шейно-радикулярный: LI4, SI3, ТЕ5, BL10, ТЕ15, GV14, SI10; цефалгический: BL11, GB20, GV23, SI15, ST8; кохлео-вестибулярный: GB2, ТЕ21, Sil 1 ; остаточные явления перенесенного инсульта в виде двигательных и речевых нарушений: ТЕ5, LI11, ST36, SP6, ST2; при патологических двигательных синдромах использовались акупунктурные точки локально-сегментарного действия. Особое внимание уделялось точкам, оказывающим влияние на патологию шейного отдела позвоночника: из корпоральных - GBl6, GB20, GB21, EX-HN14; из аурикулярных - АТ25, АТ34, АТ37; Су-Джок терапия - зона шейного отдела позвоночника.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изучение особенностей влияния терапии па динамику клинических проявлений

При первом обращении пациенты предъявляли жалобы на головные боли 66,1%, на головокружение - 91,3%, на нарушение равновесия - 61,7%, жалобы на обмороки отмечались у 2,6%, шум в голове - 2,6%, нарушение зрения - 24,3%, нарушение слуха - 13,0%, нечеткость речи - 4,3%, слабость в ногах - 6,1%. Для большинства пациентов были характерны жалобы астено-невротического характера: повышенная утомляемость, сниже-

ние работоспособности у 87,8%, эмоциональная лабильность - 63,5%, ухудшение памяти - 93,0%, спутанность мыслей - 2,6%, нарушение сна у 60,9% обследуемых. Пациентов предъявляли жалобы, характерные для ОШОП: болевые ощущения в области шеи -38,3%, межлопаточной области - 28,7%, усиливающиеся при поворотах головы.

После проведенного курса лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика субъективных симптомов, при этом в ОГ статистически достоверно (р<0,05) уменьшилось количество жалоб по сравнению с КГ: головные боли оставались у 14,6% больных ОГ и 40,0% пациентов КГ, головокружение у 47,3% ОГ и 60,0% КГ, шаткость походки сохранялась у 36,1% ОГ и 25,7% КГ, снижение работоспособности отмечалось у 13,0% ОГ и 34,0% КГ, снижение памяти у 33,3% ОГ и 80,0% КГ. При оценке симптомов, патогномоничных для ОШОП (боль в шее и межлопаточной области) в ОГ выявлена статистически значимая (р<0,05) положительная динамика (выраженность симптомов оставались у 12,5% больных ОГ и 23,% пациентов у КГ). В КГ значимой динамики не отмечалось. Остальные симптомы (шум в голове, нарушение зрения, нарушение слуха, нарушение речи, слабость в конечностях) за период лечения не показали статистически значимых изменений.

На Рисунке 1 представлена динамика субъективных жалоб и объективных симптомов у пациентов обеих исследованных групп, которые были сведены к общему баллу. Таким образом, видно, что в обеих группах, при анализе симптомов, характерных для ДЭ, выявлена в процессе лечения статистически достоверная положительная динамика. Отмечалась большая эффективность в группе пациентов, получавших комплексную терапию. Выраженность симптомов, характерных для ОШОП, достоверно снижалась в процессе лечения только в ОГ.

По динамике данных объективного обследования регресс неврологической симптоматики начинался на 7-14 день лечения. Наблюдалась тенденция к уменьшению выраженности пирамидной недостаточности, нормализации сухожильных рефлексов и снижение анизорефлексии в ОГ и КГ (с 90,2% до 55,7% и с 96,3% до 83,3%, соответственно). В ОГ статистически достоверно (р<0,05) отмечалось уменьшение распространенности нарушения чувствительности (с 88,5% до 45,9%, р<0,05). Динамика всех выявленных симптомов, характерных для ОШОП (миофасциальные нарушения, ограничение ротации, ограничение боковых наклонов головы, положительная проба де Клейна) достигла статистически значимого уровня (р<0,05) только в ОГ. Динамика выраженности симптомов, характерных для ДЭ, в обеих группах не достигла статистически значимого уровня. Подобная же картина наблюдалась и в отношении симптомов, характерных для ОШОП в КГ. Динамика выраженности симптомов, характерных для ОШОП в ОГ, была достоверно положительной (с 5,1±0,41 до лечения до 2,1±0,16 после лечения) (Рисунок 1).

12 10 8 з6 § 3 4 о 4 2 : в -

*

п *

Г

- П 1

I *

* ■ ■ |

симптомы симптомы симптомы симшо.мы симптомы симптомы СИМПТОМЫ СИМПТОМЫ

ДЭ ошоп ДЭ ОШОП ДЭ ошоп ДЭ ОШОП

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

СУБЪЕКТИВНЫЕ симптомы ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

Рисунок 1 - Динамика выраженности субъективных и объективных симптомов в процессе лечения (■ - до лечения ОГ, Г - после лечения ОГ, ■ - до лечения КГ, □ - после лечения КГ, *р<0,05 разница результатов до и после лечения, #р<0,05 разница между группами до и после лечения).

По данным краткого болевого опросника (С1ее1апё С.в., 1991) в процессе лечения наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей в обеих группах. Интенсивность боли статистически достоверно (р<0,05) уменьшилась в ОГ и КГ (на 48,9±1,82% и 30,8±2,35%, соответственно), значимого различия между группами выявлено не было. Также и в ОГ, и в КГ наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) снижение влияния боли на социальную активность (на 54,5±2,80% и 20,1±1,31%, соответственно), при этом лучшая динамика по этому показателю отмечалась в ОГ (р<0,05) (Рисунок 2).

7 - -

■ ■ * * 1 *

- 4 ' 111 # # # —

* А *

з3 ® 2 8 /":;

1 _

ИБ СА Основна СБ я группа ПБ Ко СА нтрольная труп па СБ

Рисунок 2 - Динамика составляющих боли по краткому болевому опроснику в основной

и контрольной группе (С1ее1апс1 С.8., 1991) (ИБ - интенсивность боли, СА - влияния боли на социальную активность, СБ - суммарная боль, В - до лечения ОГ, □ - после лечения ОГ, ■ - до лечения КГ, П - после лечения КГ, *р<0,05 разница результатов до и после лечения, #р<0,05 разница между группами до и после лечения).

По шкале количественной оценки интенсивности болевого синдрома при заболевании позвоночника (Попелянский А.Я., 2003) в процессе лечения наблюдался регресс интенсивности боли. Интенсивность боли после лечения статистически достоверно (р<0,05) уменьшилась в обеих группах, в ОГ этот показатель был достоверно более выражен (Рисунок 3).

6 *

#

4 1 3 - *

ч «

Основная группа Контрольная группа

Рисунок 3 - Динамика тяжести болевого синдрома по шкале количественной оценки интенсивности болевого синдрома при заболевании позвоночника (Попелянский А .Я., 2003) (II - до лечения ОГ, □ - после лечения ОГ, ■ - до лечения КГ, □ - после лечения КГ, *р<0,05 разница результатов до и после лечения, #р<0,05 разница между группами

до и после лечения).

Из всех 115 больных, в 95% случаев на рентгенограммах были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника различной степени выраженности, из которых в 55,7% случаев (35 человек в ОГ и 29 в КГ) отмечался болевой синдром в шейном отделе позвоночника. Как правило, определялось снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне двигательных сегментов СЗ-4, С4-5, С5-6 (100 случаев - 86,9%) унковертебральный артроз (44 - 38,3%), наличие нестабильности на уровне С2-3, СЗ-4, С4-5 (40 - 34,8%), передние и задние краевые костные разрастания (41 - 35,7%), сужение межпозвонковых отверстий (6 - 5,2%).

Длительность купирования болевого синдрома в группе с комплексной терапией на 3,8±0,04 суток оказалась быстрее, чем в группе с фармакотерапией. Средняя продолжительность лечения боли в ОГ составила 5,3±0,17 сутки, в КГ - 9,1±0,22 суток. Различия по группам достигли статистически значимого уровня (р<0,05).

Таким образом, в зависимости от нарастания степени ОШОП, можно наблюдать увеличение тяжести субъективных и объективных симптомов, типичных не только для ОШОП, но и характерных для ДЭ, что указывает на важность клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника в развитии симптомов ДЭ. Комплексная терапия с применением рефлексотерапии имеет преимущество в достижении эффективного результата лечения перед фармакотерапией в сочетании с ЛФК. Динамика объективных симптомов мало зависит от преобладающего клинико-психологического синдрома. В то же время больные с тревожно-депрессивным синдромом объективнее оценивают свое состояние в отличие от пациентов с депрессивно-ипохондрическим синдромом. Методики РТ, направленные на купирование болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, позволяют ускорить реабилитацию больных данной категории на 3,8±0,04 суток, снизив лекарственную нагрузку.

Влияние терапии на клинико-психологические характеристики

Среди достоверных результатов было выделено два основных типа профилей MMPI, которые можно расценить как иллюстрирующие тревожно-депрессивное и депрессивно-ипохондрическое состояние.

Под влиянием комплексной терапии в тестах ММР1 характер профиля не изменился, однако снизились показатели шкал невротической триады (с 1 -й по 3-ю) а также 7-й шкалы, что соотносится с достоверным (р<0,05) улучшением психоэмоционального состояния пациентов с тревожно-депрессивным синдромом в основной группе (Рисунок 4).

85,0 *

75.0

гП * ♦ / Л

65,0 60.0 А / * А _— ♦

у, -У \ / \ N /

/ V ь V/

50,0 45,0 40,0 Т ♦ V

и — —

Ь ж К 1 2 Ос 3 | 4 новная 5 ! 6 группа 7 8 9 0 ь г к 1 Ко 2 нтр 3 4 эльная 5 | 6 •руппа 7 8 9 0

Рисунок 4 - Динамика профиля ММР1 у пациентов основной и контрольной групп с тревожно-депрессивным синдромом (И - до лечения ОГ,!...! — после лечения ОГ, ■ - до лечения КГ, ? - после лечения КГ, *р<0,05).

В процессе лечения у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом уровень показателей шкал 1, 2, 3 не подверглись значительным изменениям, однако наблюдалось снижение по шкале Б, 7-й и 8-й, что указывало на достоверное снижение тревожности в основной группе (Рисунок 5).

Рисунок 5 - Динамика профиля ММР1 у пациентов основной и контрольной групп с депресивно-ипохондрическим синдромом (■ - до лечения ОГ, □ - после лечения ОГ, Я — до лечения КГ, — после лечения КГ, *р<0,05).

У больных в обеих контрольных группах под влиянием терапии значимых изменений по шкалам ММР1 не произошло.

Влияние терапии на когнитивные функции

У больных ДЭ с остеохондрозом шейного отдела позвоночника отмечалось снижение коэффициента производительности при выполнении теста Бурдона. Зависимости показателя с нарастанием степени ОШОП не выявлено. В ОГ и в КГ наблюдалась статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика (29,7% и 21,1%, соответственно). При этом в ОГ отмечалась более выраженная положительная динамика (29,7%) по сравнению с КГ (21,1%), различия достигли статистической значимости (Рисунок 6).

350 * # *

. 150

% 100

а "о

Основная группа Контрольная группа

Рисунок 6 - Динамика коэффициента производительности (тест Бурдона) (■ - до лечения ОГ, □ - после лечения ОГ, ■ - до лечения КГ, □ - после лечения КГ, *р<0,05 разница результатов до и после лечения, #р<0,05 разница между группами до и после лечения).

Таким образом, более значимое достоверное (р<0,05) восстановление когнитивных функций отмечается при применении комплексной терапии с применением рефлексотерапии.

Влияние терапии на качество жизни

По окончании курса лечения у всех больных и в ОГ, и в КГ отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение самооценки своего физического состояния (на 30,0±1,63% и 17,3±2,62%, соответственно). Статистически значимо (р<0,05) этот показатель был выше у больных ОГ. Уменьшение выраженности эмоциональных и когнитивных нарушений, снижение социальной активности наблюдалось в обеих группах обследуемых, степень этих изменений можно расценить как тенденцию. В обеих группах субъективное ощущение качества жизни повысилось, отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение общего балла по опроснику качества жизни (на 26,1±2,05% и 16,4±1,54% соответственно). Различия между группами достигли статистически значимого уровня (р<0,05) (Рисунок 7).

16 1 *

баллы -I л 1 1 #

*

1

н Г-! п

Н 1 1 1 1

ФС ЭН Ос КН новная груп па СА ФС ЭН Контроль! КН 1яя группа СА

Рисунок 7 - Самооценка изменений основных сфер качества жизни (ФС - Физическое состояние, ЭН - Эмоциональные нарушения, КН - Когнитивные нарушения, С А - Социальная активность, Н - до лечения ОГ, □ - после лечения ОГ, Ш - до лечения КГ, □ - после лечения КГ, *р<0,05 разница результатов до и после лечения, #р<0,05 разница между группами до и после лечения).

Таким образом, в зависимости от большей степени клинических проявлений ОШОП отмечается ухудшение качества жизни по самооценке больных, что указывает на значение шейного остеохондроза для этого показателя. Комплексная терапия с применением РТ, фармпрепаратов, ЛФК имеет преимущество в улучшении качества жизни

больных перед фармакотерапией в сочетании с ЛФК. Качество жизни у больных с тревожно-депрессивным синдромом оказалось выше, чем у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом.

Влияние терапии на состояние церебрального кровотока

После проведенного комплексного лечения у пациентов обеих исследуемых групп произошло достоверное (р<0,05) возрастание пиковой систолической скорости кровотока по позвоночным артериям (ПА). Отмечалось достоверно (р<0,05) большее возрастание пиковой систолической скорости в ПА у пациентов ОГ, по сравнению с КГ (на 27,9±0,67% и 13,5±0,84% в правой ПА, на 33,9±1,00% и 19,6±0,81% в левой ПА). Динамика этого показателя по общим сонным внутренним и наружным артериям не достигла статистически значимого уровня в обеих группах (р>0,05) (Рисунок 8).

артерий в процессе лечения (■ - до лечения ОГ, □ - после лечения ОГ, ■ - до лечения КГ, Н - после лечения КГ, *р<0,05 разница результатов до и после лечения, #р<0,05 разница между группами до и после лечения).

Таким образом, можно отметить достоверное (р<0,05) положительное влияние комплексной терапии с применением РТ на церебральную гемодинамику в бассейне позвоночных артерий по сравнению с использованием стандартной фармакотерапии.

Влияние терапии на биохимические показатели крови

В процессе лечения и в ОГ, и в КГ отмечалась статистически значимая положительная динамика, однако степень улучшения статистически достоверно была выше у пациентов ОГ: общего холестерина (ОХС) на 22,8±0,46%, липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) на 22,1±0,54%, индекса атерогенности (ИА) на 43,5±0,91%. Также у пациентов ОГ отмечалась статистически значимая (р<0,05) положительная динамика: уменьшение уровня в крови АЛТ на 31,7±2,60% и ACT на 24,4±2,26%. В КГ значимой динамики вышеописанных показателей не отмечалось.

Таким образом, при использовании комплексной теапии с применение РТ отмечается достоверно (р<0,05) более выраженная нормализация липидного обмена по сравнению с контрольной группой. Выявлена гепатопротективная роль комплексного метода, что может быть связано как с лечебным действием рефлексотерапии, так и с уменьшением количества фармпрепаратов.

Катамнестические наблюдения

Катамнестические наблюдения проводились через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курсового лечения (основной - 28 (63,1%) и контрольной группах — 29 (54,6%). За этот период больные обеих групп получали поддерживающее лечение. Основная группа - фармакотерапиию и рефлексотерапию, контрольная группа - фармакотерапию. У пациентов с ДЭ II-III стадии после курса комплексного лечения с применением рефлексотерапии достигнутый клинический эффект сохранялся в среднем в течение 6-12 месяцев и в дальнейшем больные проходили повторные курсы лечения. По окончании курса стандартной медикаментозной терапии лечебный эффект сохранялся в среднем в течение 5-6 месяцев. 5 больных контрольной группы с ДЭ III стадии через 2-2,5 месяца после лечения были повторно госпитализированы с явлениями декомпенсации ДЭ. После катам-нестического наблюдения в основной группе выявлено достоверное улучшение концентрации и устойчивости внимания в основной группе при проведение корректурной пробы Бурдона, снижение влияния боли на социальную активность по краткому болевому опроснику, улучшение качества жизни из-за преобладающего влияния на сферу физического состояния. Однако в контрольной группе к 12 месяцам динамика стала отрицательной по сравнению с окончанием курса стандартной фармакотерапии. Таким образом, регулярное применение комплексного метода с включением рефлексотерапии способствует достаточной стабильности достигаемого эффекта.

Результаты лечения.

При оценке эффективности лечения использовался анализ показателей клинико-психологического тестирования, данных теста качества жизни, болевых опросников, результатов УЗДГ сосудов шеи, МРТ головного мозга, рентгеновского исследования шейного отдела позвоночника, а также клинические и биохимические показатели крови.

По окончании курса комплексного лечения значительное улучшение было достигнуто у 21,3% больных ОГ и у 13,0% КГ; улучшение получено у 63,9% и 55,6%, незначительное улучшение наблюдалось у 9,8% и 25,9%, без изменений - у 4,9 % и 5,6%, соответственно. В обеих исследуемых группах улучшения в состоянии не отмечалось у больных с ДЭ III стадии с повторными инсультами в анамнезе и выраженными когнитивными нарушениями. Индекс эффективности терапии был выше в ОГ (2,0±0,09) по сравнению с КГ (1,8±0,11). Различия находились на уровне статистической тенденции (р=0,07). Чувствительность сравнения (Р) в данном случае достигает 0,26, т.е. нельзя исключить, что при большем объеме выборки различия в величине индекса эффективности терапии достигнут статистически значимого уровня (Рисунок 9).

Контрольная группа:

□ 13,0% - 7 чел (3 балла)

□ 55,6% - 30 чел (2 балла) Я 25,9% - 14 чел (1 балл)

■ 5,6% - 3 чел (0 баллов)

Основная группа:

□ 21,3% - 13 чел (3 балла)

□ 63,9% - 39 чел (2 балла) В 9,8% - 6 чел (1 балл)

■ 4,9%) - 3 чел (0 баллов)

Рисунок 9 - Оценка эффективности терапии у основной и контрольной групп (□ - значительное улучшение, □ - улучшение, I - незначительное улучшение,

■ — без изменений).

Таким образом, было обследовано 115 больных пожилого возраста с ДЭ П-Ш стадии, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: ОГ - 61 пациент и КГ - 54 пациента, сопоставимые между собой по всем параметрам: полу, возрасту, стадии и длительности заболевания. ОГ составили пациенты, которые получали комплексное лечение: стандартная фармакотерапия, ЛФК, РТ. В КГ были включены пациенты, лечение которых ограничивалось стандартной фармакотерапией и ЛФК. Критериями эффективности терапии служила степень регресса субъективных и объективны физических и психических симптомов, и динамика самооценки качества жизни, связанного с состоянием здоровья. Проводился корреляционный анализ эффективности терапии с возможными предикторами эффективности и сравнение полученных корреляций в исследуемых группах.

После проведенного курса лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика субъективных симптомов, в ОГ статистически достоверно (р<0,05) снизилось количество жалоб: головные боли оставались у 14,6% больных ОГ и 40,0% пациентов у КГ, головокружение у 47,3% ОГ и 60,0% КГ, шаткость походки оставались у 36,1% ОГ и 25,7% КГ, снижение работоспособности отмечалось - 13,0% в ОГ и 34,0% в КГ, снижение памяти 33,3% ОГ и 80,0% КГ. При оценке симптомов, патогномоничных для ОШОП, — боль в шее и межлопаточной области в ОГ выявлена статистически значимая (р<0,05) положительная динамика (уменьшение боли). В КГ значимой динамики не отмечалось. Остальные симптомы (шум в голове, нарушение зрения, нарушение слуха, нарушение речи, слабость в конечностях) за период лечения не показали статистически значимых изменений. В обеих группах, при анализе симптомов, характерных для ДЭ, выявлена статистически достоверная положительная динамика (с 12,4±0,73 до 7,0±0,53 и с 12,5±0,85 до 9,0±0,63 баллов, соответственно, р<0,05). Однако, отмечалась достоверно (р<0,05) большая эффективность в ОГ. Выраженность симптомов, характерных для ОШОП достоверно снижалась в процессе лечения только в ОГ (с 1,3±0,08 до 0,4±0,03, р<0,05). По данным краткого болевого опросника в процессе лечения наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей в обеих группах. Интенсивность боли статистически достоверно (р<0,05) уменьшилась в ОГ и КГ (на 48,9±1,82% и 30,8±2,35%, соответственно), значимого различия между группами не выявлено. Также и в ОГ и в КГ наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) снижение влияния боли на социальную активность (на 54,5±2,80% и 20,1±1,31%, соответственно), достоверно лучшая динамика по этому показателю отмечалась в ОГ (р<0,05). По шкале количественной оценке интенсивности болевого синдрома в процессе лечения наблюдалась положительная динамика регресса интенсивности боли. Интенсивность боли после лечения статистически достоверно (р<0,05) уменьшилась в обеих группах, в ОГ этот показатель был достоверно более выражен. У 35 человек в ОГ и 29 в КГ отмечался болевой синдром в шейном отделе позвоночника с явлениями цефалгии и цервикалгии. Длительность купирования болевого синдрома в группе с комплексной терапией на 3,8±0,04 суток оказалась быстрее, чем в группе с фармакотерапией. Средняя продолжительность в ОГ составила 5,3±0,17 сутки, в КГ — 9,1±0,22 суток. Различия по группам достигли статистически значимого уровня (р<0,05).

По динамике данных объективного обследования регресс неврологической симптоматики начинался на 7-14 день лечения. Наблюдалась тенденция к уменьшению выраженности пирамидной недостаточности, нормализация сухожильных рефлексов и снижение анизорефлексии в ОГ и КГ (с 90,2% до 55,1% и с 96,3% до 83,3%, соответственно). В ОГ статистически достоверно (р<0,05) отмечалось уменьшение распространенности нарушения чувствительности (с 88,5% до 45,9%, р<0,05). Динамика всех выявленных симптомов, характерных для ОШОП (миофасциальные нарушения, ограничение ротации, ограничение боковых наклонов положительная проба де Клейна) достигла статистически значимого уровня (р<0,05) только в ОГ. Динамика выраженности симптомов, характерных для ДЭ, в обеих группах не достигла статистически значимого уровня. Подобная же картина наблюдалась и в отношении симптомов, характерных для ОШОП в КГ. Динамика выраженности симптомов, характерных для ОШОП в ОГ, была достоверно положительной (с 5,1±0,41 до лечения до 2,1±0,16 после лечения). В зависимости от нарастания степени ОШОП отмечалось увеличение тяжести не только симптомов, типичных для ОШОП, но и характерных для ДЭ.

В тестах ММР1 у больных основной группы с тревожно-депрессивным синдромом отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение по шкалам невротической триады и 7-й шкале, свидетельствующее об улучшении психоэмоционального состояния. У больных основной группы с депрессивно-ипохондрическим синдромом отмечалось достоверное улучшение по шкалам Р, 7-й и 8-й, свидетельствующее о снижении тревоги. В контрольных группах значимых изменений по шкалам ММР1 не произошло.

У больных ДЭ с остеохондрозом шейного отдела позвоночника отмечалось снижение коэффициента производительности при выполнении теста Бурдона. Зависимости показателя с нарастанием степени ОШОП не выявлено. В ОГ и в КГ наблюдалась статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика (29,7% и 21,1%, соответственно). При этом в ОГ отмечалась более выраженная положительная динамика (29,7%) по сравнению с КГ (21,1%), различия достигли статистической значимости. По окончании курса лечения в ОГ и в КГ отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение самооценки своего физического состояния (на 30,0±1,63% и 17,3±2,62% соответственно). Статистически значимо (р<0,05) этот показатель был выше у больных ОГ. Уменьшение выраженности эмоциональных и когнитивных нарушений, снижение социальной активности наблюдалось в обеих группах обследуемых, степень этих изменений можно расценить как тенденцию. В обеих группах субъективное ощущение качества жизни повысилось. И в ОГ и в КГ отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение общего балла по опроснику качества жизни (на 26,1±2,05% и 16,4±1,54% соответственно). Однако больные ОГ регистрировали большее повышение качества жизни по сравнению с пациентами КГ. Различия между группами достигли статистически значимого уровня 0X0,05).

После проведенного комплексного лечения при исследовании церебрального кровотока у пациентов обеих исследуемых групп произошло достоверное (р<0,05) возрастание пиковой систолической скорости кровотока по позвоночным артериям. Отмечалось достоверно (р<0,05) большее возрастание пиковой систолической скорости в позвоноч-

ных артериях у ОГ, по сравнению с КГ (на 27,9±0,67% и 13,5±0,84% в правой ПА, на 33,9±1,00% и 19,6±0,81% в левой ПА). Динамика этого показателя по общим сонным внутренним и наружным артериям не достигла статистически значимого уровня в обеих группах (р>0,05). В процессе лечения и в ОГ, и в КГ отмечалась статистически значимая положительная динамика липидного обмена, однако степень улучшения статистически достоверно была выше у пациентов ОГ: ОХС на 22,8±0,46%, ХС ЛПВП на 22,1±0,54%, ИА на 43,5±0,91%. У пациентов и ОГ, и КГ отмечалось незначительное повышение уровня общего билирубина: 26,9±0,95 и 29,8± 1,15 (мкмоль/л); повышение уровня ACT в 2 раза: 69,3±2,73 и 61,6±2,51 (ME) и АЛТ: 79,5±3,70 и 65,7±3,51 (ME). Величина показателей была сопоставима в ОГ и КГ (р>0,05). Уровень щелочной фосфатазы в обеих группах находился в пределах нормы. Подобная картина биохимических показателей характерна, в частности, для поражения гепатоцитов. Учитывая имеющегося у большинства наших пациентов болевого синдрома, характерного для ОШОП, основной причиной поражения печени может служить регулярный прием НПВС. В процессе лечения у пациентов ОГ отмечалась статистически значимая (р<0,05) положительная динамика: уменьшение уровня в крови АЛТ на 31,7±2,60% и ACT на 24,4±2,26%. В КГ значимой динамики вышеописанных показателей не отмечалось.

Была выявлена статистически достоверная линейная обратная корреляция выраженности динамики индекса эффективности терапии с возрастом пациентов, индексом атерогенности, стадией ДЭ и стадией ОШОП. Корреляция динамики симптомов ОШОП со стадией ОШОП оказалась значимой только в основной группе.

Исследование отдалённых результатов лечения через 3, б и 12 месяцев показало, что комплексное применение РТ и фармакотерапии позволяет не только сохранить позитивную динамику, возникшую после лечения, но и уменьшить выраженность субъективных жалоб и объективных симптомов, более эффективно сохранить положительную динамику показателей по краткому болевому опроснику, коэффициенту производительности, а также улучшить качество жизни. Катамнестические наблюдения подтвердили эффективность применения комлексной терапии с сохранением достигнутых результатов в течение 6-12 месяцев. В КГ к концу катамнестического наблюдения динамика была отрицательной. Повторные курсы комплексного восстановительного лечения с включением РТ способствовали профилактике прогрессирования основного заболевания. Таким образом, катамнестические наблюдения свидетельствуют о достаточной стабильности достигаемого эффекта в процессе комплексного лечения с применением рефлексотерапии.

Таким образом, данные проведенных исследований показали что, комплексное лечение с применением РТ обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной медикаментозной терапией. Взаимодополняющее и взаимопотенцирующее влияние РТ и фармакологических средств на церебральную гемодинамику и активация собственных саногенетических механизмов организма больного способствуют более выраженному регрессу субъективных и объективных симптомов заболевания и для больных ДЭ с ОШОП можно рекомендовать комплексную терапию с применением фармакотерапии, ЛФК и рефлексотерапии.

выводы

1. Выявлено, что у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией тяжесть субъективных и объективных симптомов коррелировала со степенью выраженности вертеброгенной патологии. Выявлена достоверная динамика в основной группе по сравнению с контрольной по самооценке физического состояния качества жизни (30,0±1,63% и 17,3±2,62%, соответственно).

2. Разработан комплекс восстановительной терапии (рефлексотерапия, фармакотерапия, ЛФК), который был направлен на купирование болевого синдрома, нормализацию психоэмоционального состояния, улучшение когнитивных функции, нормализации церебральной гемодинамики. Длительность купирования болевого синдрома в группе с комплексной терапией на 3,8±0,04 суток оказалась быстрее, чем в группе с фармакотерапией. Фармакотерапия, в ряде случаев вызвала побочный эффект и была недостаточно эффективна у лиц пожилого возраста.

3. Доказано, что эффективность комплексной терапии была достоверно выше на 16,6% (значительное улучшение и улучшение) по сравнению с традиционной фармакотерапией, что подтверждалось клиническими и нейрофизиологическими данными. По окончании курса комплексного лечения с применением рефлексотерапии, значительное улучшение было достигнуто у 21,3% больных ОГ и у 13,0% КГ; улучшение получено у 63,9% и 55,6%, незначительное улучшение наблюдалось у 9,8% и 25,9% пациентов, без изменений - у 4,9 % и 5,6%. Индекс эффективности при применении комплексной терапии был выше (2,0±0,09) по сравнению с использованием стандартной фармакотерапии (1,8±0,11).

4. Доказано, что предикторами эффективности терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и вертеброгенной патологией являлись стадии клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника, индекс атерогенности, а также клинико-психологическое состояние больных.

5. Установлено, что под влиянием рефлексотерапии на когнитивные функции у больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечено статистически достоверное повышение концентрации и устойчивости внимания у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии (29,7% в основной и 21,1% в контрольной группе соответственно).

6. Выявлено, что катамнестические наблюдения подтвердили эффективность применения комплексной терапии у больных основной группы с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии у лиц пожилого возраста с сохранением достигнутых результатов в течение 6-12 месяцев. В контрольной группе к концу катамнестического наблюдения динамика была отрицательной. Повторные курсы комплексного восстановительного лечения с включением рефлексотерапии способствовали профилактике прогрессирования основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При составлении схемы для лечения методом рефлексотерапии необходимо использовать сочетание местных, сегментарных, а также отдаленных точек, оказывающих дистантное действие: на 1-м этапе лечения (3-4 недели) всем больным рекомендуется проводить курс комплексной терапией с учетом клинических проявлении заболевания, стадии дисциркуляторной энцефалопатии и стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника корпорально-аурикулярную и Су-Джок терапию; на 2-м этапе (2-3 недели) применять точки в зависимости от доминирующего синдрома дисциркуляторной энцефалопатии. Для достижения максимального эффекта необходимо учитывать общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний. Сочетание точек на 2-м этапе лечения по доминирующему синдрому является наиболее благоприятным.

Рекомендуется составлять рецепт по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии: II стадия - ST11, ST12, LI17, LI18; III стадия - GB8, GB20, GV2, GV23. По стадиям остеохондроза шейного отдела позвоночника: I стадия - LI4, BL10, GB20, EX-HN14; II стадия - ST3, BL11, BL60, EX-UE7; III стадия - ТЕ5, GB20, SI4, EX-UE9. Акупунктурный рецепт рекомендуется также дополнять точками специфического действия, такие как антиспастические и общеукрепляющие.

В зависимости от тяжести остеохондроза шейного отдела позвоночника следует увеличивать интенсивность рефлексотерапевтического воздействий на специфические точки. Особое внимание уделялять точкам, оказывающим влияние на патологию шейного отдела позвоночника: из корпоральных - GB16, GB20, GB21, EX-HN14; из аурику-лярных - АТ25, АТ34, АТ37; Су-Джок терапия - зона шейного отдела позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки:

1. Наприенко М.В. Нелекарственные методы лечения головных болей / М.В. Наприенко, A.A. Михайлова, A.B. Гресс, Гань Цзюньда // Вестник новых медицинских технологий. - 2011,- T.XVIII. - №4,- С. 204-206.

2. Гань Цзюньда. Восстановительные методы в комплексном лечении больных с гипертонической болезнью, ассоциированной с заболеванием шейного отдела позвоночника / Гань Цзюньда, A.A. Михайлова, A.A. Поспелова, Н.П. Фирсова // Вестник новых медицинских технологий.-2012.-T. XIX. - № 1 - С. 116-118.

3. Гань Цзюньда. Влияние рефлексотерапии на качество жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии / Гань Цзюньда, М.В. Наприенко, A.A. Михайлова // Вестник восстановительной медицины. — 2013. — №3. — С. 51-55.

Статьи и тезисы, опубликованные в центральной и местной печати:

4. Михайлова A.A. Рефлексотерапия в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией / A.A. Михайлова, A.A. Поспелова, Гань Цзюньда // Материалы докладов IV Международного форума «Интегративная медицина» - Москва - Выпуск 4, 5-7 июня, 2009. - С.301-302.

5. Поспелова A.A. Применение рефлексотерапии в комплексном лечении больных с психовегетативными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / A.A. Поспелова, A.A. Михайлова, Гань Цзюньда // Сб. тезисов II Международной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутрен-

них болезней» - 2-3 ноября, Москва, 2009. - С. 54.

6. Гань Цзюньда. Нелекарственная терапия энцефалопатии, сочетающейся с шейным остеохондрозом / Гань Цзюньда, A.A. Поспелова, О.В. Хрипунова // Сборник тезисов II Международной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» - 2-3 ноября, Москва, 2009. - С.25.

7. Поспелова A.A. Коррекция болевого синдрома в шейном отделе у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / A.A. Поспелова, Гань Цзюньда, A.A. Михайлова // Материалы VIII научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов» -2010,- С. 127.

8. Поспелова A.A. Рефлексотерапия в комплексном лечении больных с сосудистой патологией головного мозга, отягощенной хроническим стрессом / A.A. Поспелова, Гань Цзюньда, A.A. Михайлова // Сборник материалов IX Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». - 25-26 ноября, Москва, 2010. - С. 55.

9. Поспелова A.A. Кранио- и корпоральная рефлексотерапия в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией, отягощенной остеохондрозом позвоночника / A.A. Поспелова, Гань Цзюньда, Н.П. Фирсова // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 12-16 апреля, Москва, 2010. - С. 223.

10. Гань Цзюньда. Влияние рефлексотерапии на психологические и когнитивные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии [Электронный ресурс] / Гань Цзюньда, A.A. Михайлова // Russsian Journal of Rehabilitation Medicine. — 2013,- №1,- Режим доступа: http://ri-rm.ru

Список сокращений

ВМ Восстановительная медицина

ДЭ Дисциркуляторная энцефалопатия

ИА Индекс атерогенности

РТ Рефлексотерапия

КГ Контрольная группа

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

ог Основная группа

охс Общий холестерин

ошоп Остеохондроз шейного отдела позвоночника

УЗДГ БЦА Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерии шеи

MMPI Миннесотский Многофакторный Личностный Опросник (Minnesota

Multiphasic Personality Inventor)

Подписано в печать 24.04.2014 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 17005 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39