Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференциально-диагностические критерии нарушения обратного развития мати и эндометрита в послеродовом периоде

На правах рукописи

БОРОДАШКИН Вячеслав Владимирович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НАРУШЕНИЯ ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ МАТКИ И ЭНДОМЕТРИТА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа Х74"740

Иркутск - 2007

003174740

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Самчук Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Флоренсов Владимир Вадимович

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

кандидат медицинских наук Лабыгина Альбина Владимировна

(ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (г Томск)

Защита состоится « 3 ъ ноября 2007 г в ^""часов на заседании диссертационного совета Д. 001.038.02 в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Автореферат разослан « $ » октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Мадаева И.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В настоящее время, несмотря на развитие современных технологий диагностики и лечения, проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) и других патологических состояний (субинволюция матки, лохиометра, гема-тометра) сохраняет свою актуальность в послеродовом периоде

Эндометрит после родов встречается в 5,4—31 % наблюдений (Стрижаков -А Н, Баев О Р, 1999, Белоцерковцева Л Д, 1997, Ковтун О Г, 2003), а после операции кесарево сечение (КС) возникает у 20-75 % родильниц (Стрижаков А Н и соавт, 2000) W Chaim, А Bashin et al (2000) считают, что частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет 0,17 %, после кесарева сечения - 2,63 % Частота субинволюции матки (СМ) составляет от 0,82 до 1,48 % по данным Е А Чернухи, В М Стругацкого и соавт (2000) среди всех родильниц, а по данным Е Н Басиладзе (2005) субинволюция матки в структуре послеродовых осложнений составляет 22,8 % случаев

Необходимо отметить, что в настоящее время, несмотря на достаточно большое число научных работ, посвященных диагностике послеродовых осложнений, в частности субинволюции матки, нет однозначного мнения на данную проблему одни авторы рассматривают субинволюцию матки как пред-стадию эндометрита (Никонов А П , 1993), другие - как послеродовое гной-носептическое заболевание (Усанов В Д, 1995, Стрижова Н В , Кутеко А Н и соавт, 2005), третьи подразумевают непродолжительное повышение температуры, без определенных признаков инфекции, протекающее с недостаточным сокращением матки (Абрамченко В В , Маевская Н Ф , 2005), в связи с этим имеется высокая частота ошибочно установленных диагнозов и неадекватно проводимой терапии данного осложнения

В тоже время, субинволюция матки согласно Международной классификации болезней (МКБ X) рассматривается, как отдельная нозологическая форма патологического течения послеродового периода

По данным НН Наумкина, А Н Иваняна (2002), Ю В Трусова (1997), М А Куперта (1999) послеродовой эндометрит протекает с явлениями нарушения обратного развития матки в 60-100 % случаев В тоже время J Bosch etal (1995) отмечают, что субинволюция матки при послеродовом эндометрите наблюдается только в 46 % случаев, а по данным П М Самчука (2002) - в 49,3 % случаев после самостоятельных родов, и в 67,2 % после абдоминального родоразрешения

В связи с этим, одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве остаются дифференциально-диагностические критерии субинволюции матки в отличие от эндометрита

Несмотря на отсутствие четких критериев диагностики субинволюции матки, не подвергается сомнению тот факт, что нормальное течение послеро-

дового периода во многом определяется процессами обратного развития матки, а также регенерацией ее раневой поверхности (Мацуганова ТН , Супрун Л Я , 1989, Гуртовой Б Л, Громова А М , 1977)

Таким образом, в настоящее время остаются не уточненными критерии диагностики субинволюции матки, вследствие этого не принята единая тактика ведения пациенток с субинволюцией при отсутствии воспалительных изменений стенок полости послеродовой матки

Цель исследования:

Определить критерии дифференциальной диагностики субинволюции матки, эндометрита и неосложненного течения послеродового периода

Задачи исследования:

1. Оценить факторы риска развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешения

2. Выявить значимые клинико-лабораторные, инструментальные критерии дифференциальной диагностики субинволюции матки и эндометрита на 34 сутки послеродового периода в зависимости от метода родоразрешения

3. Изучить морфологические и морфометрические особенности миомет-рия при субинволюции, эндометрите и неосложненном течении послеродового периода

4. Оценить микробиоценоз полости матки при субинволюции, неосложненном течении послеродового периода и эндометрите

Научная новизна

Впервые проведено изучение комплексных факторов и условий развития субинволюции матки в послеродовом периоде

Новизна в данном исследовании заключается в отношении к субинволюции матки, как к самостоятельному осложнению послеродового периода, в основе которого лежит нарушение сократительной активности миоцитов

Представлены дифференциально-диагностические критерии субинволюции матки и эндометрита при их диагностике на 3—4 сутки

Впервые в акушерской практике проведено прижизненное морфологическое исследование миометрия при физиологическом и осложненном течении послеродового периода, методом пункционной биопсии Новизна предлагаемого метода заключается в проведении гистологического исследования всех слоев матки за исключением серозного

При осложненном и неосложненном течении послеродового периода получены прижизненные морфологические и морфометрические особенности миометрия, указывающие на функциональную неполноценность миоцитов при субинволюции матки

Проведено сравнительное изучение биоценоза полости матки при субинволюции, неосложненном течении послеродового периода и эндометрите

Практическое значение

Разработаны критерии диагностики субинволюции в послеродовом периоде (по данным УЗИ, гистероскопии, морфологического исследования, данным микробиоценоза полости матки)

Обосновано применение ранней гистероскопии при диагностике субинволюции матки как метода профилактики эндометрита в послеродовом периоде

Результаты проведенных исследований и рекомендации используются при обучении студентов, подготовке интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, применяются в практической работе Иркутского областного пе-ринатального центра

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Диагностика субинволюции матки, как самостоятельного заболевания в послеродовом периоде, базируется на клинико-лабораюрных критериях, данных ультразвукового исследования и гистероскопии

2. Субинволюция матки является проявлением нарушения сократительной активности миоцитов, имея подтвержденный морфологический субстрат

3. При субинволюции матки уте ротоническая терапия является малоэффективной, гистероскопия позволяет удалить патологический субстрат из полости матки, тем самым уменьшая риск развития послеродового эндометрита

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV межрегиональной научно-практической конференции «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-11 июня 2004 г), Международной научно-практической русско-французско-монгольской конференции (Иркутск, 2005), 7-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (11—14 октября, 2005 г), 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (3-6 октября, 2006 г), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Крас-ГМА (Красноярск, 2007), а также конференции посвященной 20-летию Областного перинатального центра, г Иркутск (Иркутск, 2007)

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 11 печатных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ

Структура н объем работы

Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 141 отечественный и 43 зарубежных источника Работа иллюстрирована 50 рисунками и 43 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Наблюдение, обследование и лечение беременных и родильниц проводилось на базе Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач, к м н , П Е Дудин)

Все пациентки были родоразрешены в условиях Областного Перинатального центра г Иркутска (руководитель д м н , профессор, Заслуженный врач РФ H В Протопопова)

Для решения поставленных задач настоящего исследования нами проведено комплексное клинико-анамнестическое, лабораторное и инструментальное обследование 304 родильниц

Родильницы были разделены на 3 группы в зависимости от течения послеродового периода группа с осложненным течением - женщины, у которых имелась субинволюция матки и две группы сравнения с неосложненным послеродовым периодом и послеродовым эндометритом (1 и 2 группы сравнения соответственно) Основная группа включала в себя 141 пациентку (46,4 %), 1 группа сравнения - 105 родильниц (34,2 %) и 2 группа - 58 (19,4 %) Каждая группа родильниц была разделена на две подгруппы в зависимости от метода родоразрешения самостоятельные роды - 190 родильниц и оперативные -114 родильниц Период наблюдения охватывал 2000-2005 гг

В ходе выполнения работы при обследовании родильниц всех групп использованы следующие методы исследования клинический, лабораторный, эхографический, гистероскопический, бактериологический, морфологический, статистический

Исследование ОАК проводилось на и 6—7 сутки после родоразрешения, в ходе которого определялось содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, а также лейкоцитарная формула, ЛИИ, СОЭ

После самостоятельных родов и операции кесарева сечения ультразвуковое исследование (УЗИ) нами проводилось на 3—4 сутки Исследования проводились на аппаратах «Aloka SSD-5500» (Япония) с использованием конвексно-го датчика с диапазоном частот 1-15 МГц, трансвагинального датчика 7,5 МГц в режиме двухмерной визуализации, трехмерного с частотой 3,5 МГц, «Acuson»-Aspen (США) с трансабдоминальным датчиком 4,5 МГц и трансвагинальным

8 МГц Учитывались размеры матки (длина, ширина, переднезадний размер, объем матки), определялись размеры полости матки и характер находящихся в ней включений, а также осматривалась область послеоперационного шва

Гистероскопические исследования проводились гистероскопом фирмы «Olympus» (Япония) с видеосистемой, жидкостным способом на 3-4 сутки у родильниц после родов через естественные родовые пути и операции кесарево сечение В качестве промывной жидкости нами применялся 0,02 % раствор хлоргексидина биглюконата, который подавался в полость матки под давлением 105-110 мм рт ст, в количестве 400—1200 мл в зависимости от состояния полости матки и наличия патологического субстрата

Нами впервые был предложен метод пункционной биопсии стенок матки в послеродовом периоде Морфометрические и морфологические исследования проведены у 28 родильниц при субинволюции, эндометрите и нормальном течении послеродового периода на 4—5 и 7-9 сутки послеродового периода В каждом случае взяты 2-4 биопсии из разных участков стенки матки (74 биопсии)

Биопсия проводилась под контролем гистероскопа, ультразвукового сканирования Для забора материала использовалась одноразовая автоматическая биопсийная игла Usbiopsy Длина иглы составляла 200 мм, выброс рабочей части 15 мм и диаметр 0,9 мм Материал при данном способе забора представляется в виде «столбика» миометрия длиной 1-1,2 см, диаметром 0,9 мм Морфологические исследования выполнялись на базе отделения пато-морфологии и цитологии ГУЗ ИОКБ (зав отд О В Каня) и кафедры патологической анатомии ИГМУ (зав каф , к м н , Л П Гришина)

Микроскопическое исследование полученных микропрепаратов проводилось с помощью оптического микроскопа фирмы «Olympus» СХ 21 (Япония), цифровой фотокамеры Canon Power Shot G6 (Япония), с разрешением 3072 х 2304 (7,1 Mega Pixels) Для проведения морфометрии была применена программа «Фотометрия PhotoM» A Cheinigovskn, loffe Phys-Tech inst, версия 1 2 12 2000 Определялись размеры (диаметр) миоцитов, площадь мышечной и соединительной ткани В каждом микропрепарате измерение проводилось в нескольких полях зрения, в каждом поле зрения по 10 миоцитов

Бактериологическое исследование маточного содержимого выполнено у 296 родильниц при субинволюции матки, неосложненном течении послеродового периода и ПЭ Для получения материала бактериологического исследования применялся метод аспирации содержимого полости матки Идентификация возбудителей, определение чувствительности к антибиотикам проводились полуавтоматической системой «АТВ expression» (Франция)

Для определения степени микробной обсемененности материала учитывали количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала при посеве в аэробных и анаэробных условиях

Статистическая обработка полученных цифровых результатов проводилась с использованием современных статистических программ Обработка

вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М) и ошибки средних величин (т) Сравнение вариационных рядов осуществляли при помощи, ¿-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни Проведен анализ с применением методов многомерной математической статистики (дискриминантный анализ)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки факторов риска развития субинволюции и эндометрита, в зависимости от метода родоразрешения, нами изучены течение беременности, родового акта и послеродового периода в исследуемых группах родильниц (304 родильницы)

По нашим данным субинволюция матки и ПЭ имели ряд отличающихся факторов риска при консервативном родоразрешении такими факторами риска субинволюции явились преэклампсия (31,91 %), ожирение (20,21 %), факторами риска эндометрита - первые роды, молодой возраст родильницы (20,79 ± 0,53 года), вес женщины до беременности менее 61,44 ± 1,97 кг, анемия при беременности (23,53 %), вагинит перед родо-разрешением (50 %), эпизиотомии в родах (67,65 %) После оперативного лечения факторами риска субинволюции явились повторные роды, эндометрита - анемия при беременности (50 %), пребывание в стационаре до операции 8,0 ± 1,9 суток

Диагностика начальных проявлений патологического течения после-родо-вого периода у родильниц проводилась на 3—4 сутки после родов, что соответствует данным Н В Хоменко, О С Филиппова и соавт (2004) о манифестации ПЭ у родильниц на 3 сутки после родоразрешения

При ПЭ нами были достоверно выявлены более высокие показатели ВДМ на 1-2 см по сравнению с СМ и неосложненным течением послеродового периода на 1-7 сутки (Р < 0,05)

После консервативных родов гипертермия при ПЭ отмечалась чаще на 4-5-6 сутки, после КС на 3-4-5-6-7 сутки, по сравнению с неосложненным течением послеродового периода (Р < 0,05)

Частота гипертермии при СМ после самостоятельных родов не имела статистических различий с контрольными группами, после КС выявлено статистически значимое различие на 5-6 сутки по сравнению с эндометритом {Р < 0,05) (рис 1)

Отличительным признаком СМ явилось более редкое возникновение болезненности в нижних отделах живота и увеличения интенсивности выделения лохий после кормления ребенка грудью, по сравнению с контрольными группами (Р < 0,05) (рис 2) Данные показатели не зависели от метода родоразрешения и соответствовали данным В В Абрамченко, Н Ф Маевская (2005)

Консервативное родоразрешение

20%

18,10

-А 38,30—

- норма

- - Л- - эндометрит

— О — субинволюция

-□-норма

- - Д- - эндометрит

— -О — субинволюция

Рис. 1. Частота гипертермии на 1-7 сутки послеродового и послеоперационного периода.

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Консервативное родоразрешение

70%

50%

30%

10%

50%

30%- *

Боль н/отд. Усиление живота выделений

□ физиологическое течение

□ эндометрит ЕЗсубинволюция матки

10%

Боль в н/отд. живота

Усиление выделений

□ физиологическое течение И эндометрит

□ субинволюция матки

Рис. 2. Болезненность в нижних отделах живота и усиление выделения лохий после кормления.

Одним из ранних критериев ПЭ явилось наличие мутных лохий, которые диагностированы в 67,65 % после консервативных родов и в 70,83 % случаев после операции КС, по сравнению с остальными группами (Р < 0,05). Ихорозный запах лохий при ПЭ отмечался в 55,88 % случаев после естественных родов (Р < 0,05) и в 8,33 % после операции КС (Р > 0,05) и практически отсутствовал в других группах родильниц.

Плотная консистенция матки при бимануальном исследовании при ПЭ и СМ отмечена в 58,82 и 44,68 % случаев, а при неосложненном течении - в 87,1 % случаев после консервативных родов (Р < 0,05). Болезненность матки при эндометрите определялась достоверно в 29,4% случаев (Я < 0,05), по сравнению с остальными группами (рис. 3).

При эндометрите после операции КС болезненность матки отмечена в 70,8 % случаев, что достоверно выше, чем в норме и субинволюции (9,3 и

10,64 %). Плотная консистенция тела матки при неосложненном течении послеоперационного периода отмечена в 90,7 % случаев (Р < 0,05), при ПЭ -62,5 % и субинволюции - 65,96 % случаев (рис. 3).

Консервативное родоразрешение

100%-,'Т* ..........

100%

Кесарево сечение

50%

плотное тело болезненность плотное тело болезненность

матки матки матки матки

□ норма О эндометрит □ субинволюция Онорма Рэндометрит О субинволюция

Рис. 3. Болезненность и консистенции матки при бимануальном осмотре.

После консервативных родов на 3—4 сутки признаком ПЭ явилось повышение уровня сегментоядерных нейтрофилов (72,45 ± 1,12 %) при снижении лимфоцитов (15,6 ± 0,926 %) по сравнению с другими исследуемыми группами (Р < 0,05). Относительная лимфопения при эндометрите сохранялась при исследовании в динамике на 6-7 сутки (Р < 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов на 3-4 и 6-7 сутки после консервативного и оперативного родоразрешения,

М ± т

Показатели Физиологическое течение Эндометрит Субинволюция

ЕРП КС ЕРП КС ЕРП КС

Сегм/ядерные нейтрофилы 3—4 сутки, % 68,29 ± 0,68 71,81 ± 0,91' 72,45 + 1,12 74,79 ± ' 1,06 70,0 ± 0,574 74,0 ± 5,83'

Сегм/ядерные нейтрофилы 6-7 сутки, % 67,78 ± 0,627 67,9 ± 0,76 67,37 + 0,983 72,04 ± 0,88' 67,66 ± 0,654 68,27± 0,92

Лимфоциты 3—4 сутки, % 20,37 ± 0,61 17,55 ± 0,92' 15,60 ± 0,926 14,33 ± 1,21 19,4 + 0,557 15,02 + 0,875'

Лимфоциты 6-7 сутки, % 21,98 ± 0,668 22,14 + 0,723 18,74 ± 0,599 16,16 + 0,68' 22,33 ± 0,534 20,72 ± 0,75

Примечание:' - Р (сравнение консервативного и оперативного родоразрешения) < 0,05.

При неосложненном послеоперационном периоде отмечался более высокий уровень лимфоцитов на 3^1 сутки - 17,55 ± 0,92 % (Р < 0,05), чем при эндометрите и субинволюции матки (табл. 1). На 6-7 сутки при неосложнен-

ном течении и СМ, отмечено достоверно значимое снижение уровня сегмен-тоядерных нейтрофилов и рост лимфоцитов в периферической крови, по сравнению с эндометритом (Р < 0,05). При ПЭ на 6-7 сутки после КС сохранялась лимфопения - 16,16 ± 0,68 % (Р > 0,05) (табл. 1).

Проведен многомерный статистический анализ с целью выявления наиболее значимых и информативных данных ультразвукового исследования.

В нашем исследовании наиболее значимыми ультразвуковыми признаками для всех 3 сравниваемых групп (304 пациентки) явились длина и ширина матки, наличие эхопозитивных линейных структур стенок матки, передне-задний размер полости в нижней трети матки, состояние контуров полости матки при \\'Пкз 0,317; Р (20,582) = 22,581, р< 0,00001.

Информативность данных критериев в диагностике СМ составила 84,39%. В связи с отсутствием специфических ультразвуковых критериев в диагностике ПЭ эффективность УЗИ в нашем исследовании составила 61,01 %.

5

-2-10 1 2 3 Каноническая переменная 1

Субинволюция Физиологическое течение Эндометрит

Рис. 4. Точечная диаграмма исходных точек ультразвукового исследования в послеродовом периоде в координатах 2 канонических переменных.

Области расположения родильниц, принадлежащих разным группам, в координатах канонических переменных перекрываются (средняя точность группирования 80,26 %) (рис. 4).

Значимым ультразвуковым критерием СМ при консервативных родах на 34 сутки явилось увеличение длины (146,25 ±1,13 мм), ширины (121,03 ± 0,975 мм) и объема (709,25 ± 14,35 см3) матки, по сравнению с контрольными группами (Р < 0,05) (табл. 2).

После операции КС на 3-4 сутки длина и объем матки при СМ превышали аналогичные показатели при ПЭ и физиологическом течении послеродового периода (Р < 0,05). Ширина матки при ПЭ и субинволюции была больше, чем в норме (Р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 2

Размеры матки на 3-4 сутки после консервативного родоразрешения

Показатели Физиологическое течение (л = 62) Эндометрит (п = 34) Субинволюция (и = 94)

Сутки после родоразрешения 3,60 ± 0,088 3,85 ± 0,06 3,71 ± 0,046

Длина матки, мм 131,14 ± 1,66 129,60 ±2,01*"* 146,25 ± 1,13"

Переднезадний размер матки, мм 78,06 ±1,68 78,82 ± 1,8 77,05 ± 1,09

Ширина матки, мм 109,23 ± 1,04* 114,82 ±2,31" 121,03 ± 0,975"

Объем матки, см3 586,8 ± 17,08 612,06 ± 19,95"" 709,25 ± 14,35*"

Полость в дне матки, мм 6,80+0,77 7,97 ± 0,78 7,71 ± 0,534

Полость в теле матки, мм 6,36 ±0,74 7,70 ± 0,665 7,72 ± 0,53

Полость в нижней трети матки, мм 6,57 ± 0,744* 10,20 ±0,8 11,03 ±0,62"

Примечание ' - Р (между эндометритом и нормой) < 0,05, " - Р (между субинволюцией и нормой) < 0,005, -Р (между субинволюцией и эндометритом) < 0,005

Таблица 3

Размеры матки на 3—4 сутки после оперативного родоразрешения

Показатели Физиологическое течение (л = 43) Эндометрит (л = 24) Субинволюция матки (л = 47)

Сутки после операции 3,83 ± 0,08 3,79 ±0,08 3,95 ± 0,05

Длина матки, мм 135,88 ± 1,11 138,04 ± 1,86*** 150,78 ± 1,034"

Переднезадний размер матки, мм 71,76 ± 1,52 72,95 ± 1,816 75,42 ± 1,48

Ширина матки, мм 106,93 ± 1,084' 126,54 ±2,615 122,51 ± 1,51"

Объем матки, см3 546,74 ± 15,42* 669,46 ± 28,81 732,98 ± 20,77**

Полость в дне матки, мм 4,9 ± 0,465 5,54 ± 0,97 5,80 ± 0,7

Полость в теле матки, мм 4,95 ±0,54 5,12 ± 0,765 5,76 ± 0 72

Полость в нижней трети матки, мм 5,0 ± 0,566 5,66 ± 0,75 6,89 ± 0,75"

Примечание " - Р (между эндометритом и нормой) < 0,05, " - Р (между субинволюцией и нормой) < 0,005, *" - Р (между субинволюцией и эндометритом) < 0,005

При СМ после оперативных и консервативных родов полость матки в нижней трети (область внутреннего зева) была достоверно больше, чем при неосложненном послеродовом периоде, и составляла 11,03 ±0,62 мм и 6,89 ± 0,75 мм (Р < 0,05) (табл 2, 3)

На значимость определения объема и длины матки при диагностике инволюции матки также ссылаются JI Д Белоцерковцева, В В Мазуркевич

(1997), Л.И. Титченко (2004), А.И. Стрижаков, А.И. Давыдов (1997), М.А. Кучеренко и соавт. (1999), Н.В. Стрижова, А.Н. Кутеко и соавт. (2005), А.И. Гус, Т.В. Бабичева(2004), O.P. Баев(1986), М.Ю. Скворцова, Т.В. Шевелева(2005).

Основными гистероскопическими критериями течения послеродового периода по данным дискриминантного анализа для 3 исследуемых групп родильниц явились: наличие гнойного налета на стенках матки, сократительная способность стенок, расширение полости матки, наличие «чистой» полости матки или полости с пристеночными сгустками крови, качество промывных вод, модель при Wilks Lambda 0,039; F (20,584) = 118,2 (р < 0,00001 ).

При проверке линейными классифицирующими функциями точность группирования составила 91,77 %, что говорит о высокой эффективности данного исследования в дифференциальной диагностике субинволюции матки и эндометрита.

1 ! j i

! /о ■..............р...... о V\ ; ° / ац-;

°f? V 1 .........\.............;;;............. /о It 1 ]

Л ' о "Ч 1 \ ; 1 з4 /. ..о / ..............."V..........; « ........./is...................° Т \ / ; ' ...............!■• -V.....:.....«•/......I-.............С.....О.....| i N. i "¡У о В г..............f....................i..............................Д : i : : : О

-12

-10

о Субинволюция матки о Фзиологическое течение 4 « Эндометрит

Рис.

1-6-4-2 0 2 каноническая переменная 1 5. Точечная диаграмма расположения исходных точек (пациенток с неосложнен-

ным послеродовым периодом, субинволюцией и эндометритом) в координатах 2-х канонических переменных.

В координатах канонических переменных группы родильниц практически не пересекаются, наиболее близкими группами являются пациентки с субинволюцией матки и неосложненным послеродовым периодом (рис. 5).

Абсолютно достоверными гистероскопическими признаками эндометрита после консервативного и оперативного родоразрешения явились гнойный налет на стенках всей полости матки (58,82 и 100 %) и мутные промывные воды (91,12 и 100 % соответственно) (Р < 0,05).

При количественной оценке инфекционного агента нами выявлено, что максимальная обсемененность полости матки в послеродовом периоде при субинволюции матки составила 10'3--1 ±() |6> КОЕ/мл, при нормальном течении послеродового периода - Ю,3-4±0'|3)КОЕ/мл. Статистически значимой яви-

лась степень обсемененности при эндометрите, по сравнению с остальными группами родильниц, которая составила Ю(4'29±0-19) КОЕ/мл (Р < 0,005).

С целью изучения особенностей структуры миометрия при неосложнен-ном послеродовом периоде, субинволюции и ПЭ нами проведено морфологическое и морфометрическое исследования.

При неосложненном течении послеродового периода, на 4-5 сутки в микропрепаратах определялись умеренно гипертрофированные мышечные волокна и тонкие соединительнотканные прослойки между ними (рис. 6).

Рис. 6. Миометрий на 4-5 сутки неосложненного послеродового периода. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400.

Мышечные волокна в микропрепарате визуализировались в продольных и поперечных срезах. В артериолах имелись явления склероза стенки, гиали-ноз и эндотелиоз. В материале с неосложненным течением послеродового периода признаки воспалительного процесса не выявлены (рис. 6).

При послеродовой СМ гипертрофия волокон миоцитов была более выражена по сравнению с неосложненным послеродовым периодом и ПЭ, волокна располагались в продольном и поперечном срезе (рис. 7).

Рис. 7. Миометрий на 4-5 сутки послеродового периода при субинволюции матки.

Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400 и пирофуксин по Ван-Гизону,

х 200.

Рис. 8. Миометрий при эндометрите после родов на 4-5 сутки (субэндометриальная зона). Окраска гематоксилин-эозин, х 400 и по Ван-Гизону х 200.

Сосуды миометрия при субинволюции были малокровны. В артериолах имелись явления склероза стенки, гиалиноз и эндотелиоз. Признаков воспалительной реакции в соединительной ткани не выявлено. С целью определения соединительной ткани нами была применена окраска материала по Ван-Гизону. Соединительная ткань при СМ определялась в виде тонких прослоек между гладкомышечных волокон (рис. 7).

При ПЭ визуализировались умеренно гипертрофированные гладкомышеч-ные волокна. В субэндометриальных отделах миометрия при ПЭ выявлены выраженные явления отека и разрыхления стромы и умеренно выраженная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, в связи с чем соотношение соединительной и мышечной ткани при эндометрите на 4-5 сутки составило 1:4 (при нео-сложненном течении 1:7,3). Также имело место расширение вен миометрия в субэндометриальной зоне, в артериолах отмечались явления эндотелиоза (рис. 8).

В динамике на 6-9 сутки неосложненного послеродового периода определялись гипертрофированные гладкомышечные волокна, а соотношение соединительной ткани и мышечных волокон в микропрепарате было идентичным 4-5 суткам послеродового периода. Воспалительных изменений в мио-метрии на 6-9 сутки неосложненного послеродового периода не выявлено.

Рис. 9. Миометрий на 6-9 сутки при субинволюции матки. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 100 и х 400.

На 7-9 сутки в динамике при СМ была отмечена менее выраженная гипертрофия мышечных волокон Воспалительные явления в миометрии отсутствовали При этом одновременно со снижением толщины мышечных волокон при СМ было отмечено снижение площади мышечной ткани в микропрепаратах до 73,52 ± 3,82 % (рис 9, табл 4)

При оценке диаметра мышечных волокон выявлено, что у родильниц с неосложненным течением послеродового периода на 4—5 сутки после родов он составлял 13,06 ± 0,27 мкм, при ПЭ — 12,6 ± 0,26 мкм, при СМ диаметр 17,49 ± 0,45 мкм, исследования указывают на больший диаметр волокон при субинволюции матки (Р < 0,05) (табл 4, рис 10)

На 7-9 сутки диаметр волокна при неосложненном течении послеродового периода составлял 12,14 ± 0,65 мкм, при СМ-11,81 ± 0,17 мкм (Р > 0,05) (табл 4, рис 10)

Нами выявлено, что диаметр мышечного волокна при нормальном течении послеродовой инволюции не изменялся с 4-х по 9-е сутки послеродового периода, а также отсутствовала статистическая разница в диаметре миоцитов на 4-5 сутки при ПЭ и неосложненном течении послеродового периода

Таблица 4

Морфометрические показатели миометрия на 4—5 и 7-9 сутки __послеродового периода, М±т__

Течение послеродового периода Сутки после родов Площадь мышечной ткани, % Диаметр миоцитов, мкм

Эндометрит 4-5 75,85 ± 0,8* "* 12,6 ±0,26

Субинволюция матки 4-5 83,21 ± 0,42 17,49 ± 0,45" ""

Физиологическое течение 4-5 88,11 ± 1,56 13,06 ± 0,27

Субинволюция матки 7-9 73,52 ± 0,7" 11,81 ± 0,17

Физиологическое течение 7-9 88,79 ± 1,65 12,14 ±0,65

Примечание " - Р (между эндометритом и нормой) с 0,05, " - Р (между субинволюцией и нормой) < 0,05,Р (между субинволюцией и эндометритом) < 0,05

В отличие от ПЭ при СМ на 4—5 сутки диаметр волокон был значительно больше - 17,49 ± 0,45 мкм (Р < 0,001), чем в норме, а к 7-9 суткам толщина мио-цита при субинволюции уменьшалась до 11,81 ± 0,17 мкм (Р > 0,05) (рис 10)

При определении площади мышечной ткани в препарате выявлено, что на 4-5 сутки при нормальной инволюции матки мышечная ткань составила 88,11 ± 1,56 %, при эндометрите 75,85 ± 0,8 %, при СМ - 83,21 ± 0,42 % (табл 4) При этом определялась статистически достоверная разница в площади мышечной ткани на 4-5 сутки при неосложненном послеродовом периоде и субинволюции, по сравнению с ПЭ, где отмечено увеличение площади соединительной ткани Учитывая идентичный диаметр волокон миоцитов в

норме и при ПЭ, увеличение площади соединительной ткани в микропрепаратах при ПЭ было связано с ее реактивным отеком при воспалении.

□ норма □ эндометрит □субинволюция

Рис. 10. Толщина миоцитов на 4-5 и 7-9 сутки после родоразрешения.

На 7-9 сутки одновременно с уменьшением диаметра волокон при СМ, происходило снижение объема мышечной массы до 73,52 ± 0,7 %, по сравнению с неосложненным течением, где объем сохранялся на уровне 88,79 ± 1,65 % (Р < 0,05) (табл. 4).

При СМ отмечалось более низкое количественное содержание миоцитов на единицу площади исследуемой ткани на 4-5 и 7-9 сутки, а большая площадь мышечной ткани на 4-5 сутки после родов при субинволюции была обусловлена большим диаметром миоцитов. При нормальном течении послеродового периода соотношение диаметра и площади миоцитов оставалось на одинаковом уровне до 9-х суток после родов. При СМ происходило одновременное уменьшение толщины волокон и снижение площади мышечной ткани к этому сроку.

Сниженное количество миоцитов при нарушении сократительной активности матки в послеродовом периоде соответствует данным А.Д. Подтетене-ва и соавт. (2005), которые при интраоперационной биопсии миометрия выявили, что количество утеромиоциотов при физиологической родовой деятельности на 9,4 % больше, чем при дискоординации родовой деятельности и в 1,8 раза больше, чем при слабости родовой деятельности.

На основании выше изложенного можно высказать предположение о мор-фофункциональной несостоятельности миометрия при СМ, которая лежит в основе нарушения сократительной способности матки в послеродовом периоде.

В исследуемых группах пациентов ретроспективно была проанализирована частота применения утеротоников в раннем и позднем послеродовом периоде. Установлено, что при неосложненном течении в раннем послеродовом периоде (первые 2 часа после родоразрешения) утеротонические средства применялись у 90,32 % пациенток, у пациенток с последующей СМ-в 80,85 % случаев (Р > 0,05),

у женщин с диагностированным впоследствии ПЭ тономоторные средства применялись с наименьшей частотой — в 64,7 % случаев (рис. 11). В позднем послеродовом периоде при неосложненном послеродовом периоде было отмечено введение утеротоников в S случаев, при ПЭ и субинволюции - 70,2 и 89,23 %, статистическое различие между группами достоверно (Р < 0,05).

100% 80% 60% 40% 20%

ранний послеродовый период поздний послеродовый

период

□ норма И эндометрит Ш субинволюция

Рис. 11. Частота применения утеротоников в послеродовом периоде при консервативном родоразрешении.

На основании проведенного нами анализа применения утеротоников в послеродовом периоде (рис. 11), нами сделан вывод, что их применение не уменьшает частоты субинволюции матки.

Как следует из вышеизложенного, морфофункциональная несостоятельность миоцитов является исходной причиной снижения сократительной способности матки и влечет за собой нарушение очищения ее полости от сгустков крови, децидуальной ткани и фрагментов плодного яйца в послеродовом периоде.

Гистероскопия, по нашим наблюдениям, позволяет снизить риск послеродовых осложнений за счет следующих эффектов: механическое воздействие током жидкости на стенки матки усиливает сократительную способность, очищение полости матки («отмывание» от сгустков, децидуальной ткани) и снижение степени бактериальной обсемененности (бактерицидное воздействие антисептика).

На основании полученных данных о низкой эффективности применения утеротоников при СМ, применение тономоторных средств без очищения полости матки от патологического субстрата, по нашему мнению, малоэффективно, более целесообразно проведение гистероскопической санации полости матки.

О необходимости механической санации полости матки при осложненном течении послеродового периода также указывают Б.Л. Гуртовой (1989), О.Г. Ковтун (2005), E.H. Коноводова, Н.В. Орджоникидзе и соавт. (2005), H.H. Наумкин, А.Н. Иванян (2002), Б.И. Железное и соавт. (1992), Е.А. Чернуха, В.М. Стругацкий и соавт. (2000), Н.В. Орджоникидзе, Н.М. Касабула-тов и соавт. (2005), Ф.А. Смекуна и соавт. (1988).

Использование гистероскопии с целью очищения полости матки, позволило снизить частоту применения антибактериальной терапии при субинволюции после консервативного родоразрешения до 25,5 % и длительность курса лечения у этих женщин до 1,04 ±0,18 суток, а также ограничить применение утеротоников в послеродовом периоде с целью профилактики СМ

В связи с укорочением курса лечения, который заключался в однократном применении гистероскопии, срок выписки пациенток с послеродовой СМ не отличался от родильниц с неосложненным послеродовым периодом, составляя 4,7 ± 0,09 суток

ВЫВОДЫ

1. Субинволюция матки и послеродовый эндометрит имеют ряд отличающихся факторов риска при консервативном родоразрешении такими факторами риска субинволюции являются преэклампсия (31,91 %), ожирение (20,21 %), факторами риска эндометрита - первые роды, молодой возраст родильницы (20,79 ± 0,53 года), вес женщины до беременности менее 61,44 ± 1,97 кг, анемия при беременности (23,53 %), вагинит перед родоразрешением (50 %), эпизиото-мии в родах (67,65 %) После оперативного лечения факторами риска субинволюции явились повторные роды, эндометрита-анемия при беременности (50 %), пребывание в стационаре до операции 8,0 ± 1,9 суток

2. Повышение уровня сегментоядерных нейтрофилов на 3-4 сутки после естественного и оперативного родоразрешения до 72,45 ± 1,12 и 74,79 ± 1,06 %, при снижении лимфоцитов до 15,6 ± 0,926 и 14,33 ± 1,21 % соответственно и лимфопения в динамике на 6—7 сутки (18,74 ±0,59 и 16,16 ± 0,68 %), воспаление стенок матки по данным гистероскопии следует считать проявлением эндометрита Критериями диагностики субинволюции матки являются отсутствие воспалительных изменений в периферической крови, особенно уровней сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, снижение сократительной способности матки по данным гистероскопии, расширение полости матки в нижней трети по данным УЗС

3. Морфологическим критерием субинволюции матки является больший диаметр миоцитов на 4-5 сутки - 17,49 ± 0,45 мкм, при площади миоцитов 83,21 ±0,42% в микропрепарате Отсутствие воспалительных изменений в субэн-дометриальной зоне

4. Морфологическими критериями эндометрита на 4-5 сутки являются отек соединительной ткани, увеличение ее площади до 24,15 % и умеренная инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами в субэндометриальной зоне, а также менее выраженная гипертрофия миоцитов (12,6 ± 026 мкм) по сравнению с субинволюцией матки

5. При субинволюции матки максимальная обсемененность полости матки в послеродовом периоде составляет 10(3 4*0 |3)КОЕ/мл, при нормаль-

ном течении послеродового периода - 10(3 21 ±0-13) КОЕ/мл и при эндометрите

_ 10(4 29±0 19) КОЕ/МЛ

Практические рекомендации

1. С целью совершенствования дифференциальной диагностики осложнений течения послеродового периода рекомендуется учитывать критерии субинволюции матки отсутствие гипертермии в 1-7 сутки послеродового периода, низкая частота болей внизу живота (25-34 %) и увеличения количества лохий после кормления (22-36 %), «мягкая» консистенция тела матки при двуручном осмотре (42-56 %), увеличение длины (146-150 мм), ширины (121-122 мм) и объема матки (709-732 см3), а также расширение полости матки (в нижней трети) до 7-11 мм на 3-4 сутки по данным УЗИ Расширение полости матки (80-88 %) при наличии сгустков крови и децидуальной ткани, снижение ее сократительной способности (87-93 %), отсутствие признаков воспаления стенок матки - по данным гистероскопии

2. К диагностическим критериям послеродового эндометрита рекомендуется отнести ВДМ выше нормальной инволюции на 1-2 см в течение 1-7 суток, гипертермия на 3-6 сутки после родов у 40-54 % пациенток, патологический характер лохий, болезненность (29-70 %) и мягкая консистенция тела матки при двуручном осмотре (37—41 %), увеличение ширины матки (114126 мм) и отсутствие четких контуров полости матки (50-54 %), а также наличие эхопозитивных линейных структур стенок матки (29-62 %) по данным УЗС, гнойный налет на стенках (58-100%), мутные промывные воды (91100 %), расширение полости матки (66—79 %), снижение сократительной способности (50-58 %) по данным гистероскопии

3. В связи с отсутствием клинических и морфологических признаков воспаления при субинволюции матки, рекомендуется свести к минимуму антибактериальную терапию при данном осложнении послеродового периода

4. Применение утеротоников в послеродовом периоде с целью профилактики субинволюции матки является малоэффективным, ввиду морфофун-кциональной несостоятельности миометрия, а использование гистероскопии позволяет удалить морфологический субстрат и тем самым снизить риск развития эндометрита

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Протопопова Н В Гистероскопия в доклинической диагностике послеродового эндометрита/Н В Протопопова, П М Самчук, В В Бородашкин//Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Материалы Международного конгресса, 7-11 июня 2004 г — М , 2004 - С 152

2 Протопопова Н В Профилактика эндометрита при субинволюции матки / HB Протопопова, П М Самчук, В В Бородашкин // Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Материалы Международного конгресса, 7-1 i июня 2004 г - М , 2004 - С 151

3 Протопопова Н В Ранние диагностические критерии диагностики послеродового эндометрита/Н В Протопопова, П М Самчук, В В Бородаш-кин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Материалы Международного конгресса, 7-11 июня 2004 г - М , 2004 - С 153

4 Самчук П М Гистероскопия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при субинволюдии матки в послеродовом периоде / П М Самчук, Н В Протопопова, В В Бородашкин // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции, 7-8 декабря 2004 г - Томск, 2004 - С 42^14

5 Самчук П М Микробиологический спектр содержимого полости матки в послеродовом периоде / П М Самчук, В В Бородашкин // Человек и здоровье Материалы Всероссийского конгресса, 9-10 сентября 2004 г - Иркутск, 2004 - С 160-161

6 Бородашкин В В Оценка диагностической значимости ультразвукового исследования и гистероскопии в послеродовом периоде / В В Бородашкин // Мать и дитя Материалы VII Российского форума, 11-14 октября 2005 г -М , 2005 -С 34

7 Самчук П М Новое в диагностике послеродовых осложнений / П М Самчук, В В Бородашкин // Мать и дитя Материалы VII Российского форума, 11—14 октября 2005 г - М , 2005 - С 649

8 Бородашкин В В Морфологическое исследование миометрия в послеродовом периоде / В В Бородашкин, П М Самчук, JI В Зайцева//Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 7 - С 78-80

9 Бородашкин В В Морфометрия миометрия в послеродовом периоде / В В Бородашкин, JI В Зайцева, П М Самчук // Мать и дитя Материалы VIII Всероссийского научного форума, 3-6 октября 2006 г - М , 2006 - С 47

10 Протопопова Н В Микробиологическое исследование полости матки в послеродовом периоде / Н В Протопопова, П М Самчук, В В Бородашкин //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры пе-ринатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА -Красноярск, 2007 - С 179-184

11 Самчук П М Аспекты профилактики и лечения послеродовой субинволюции матки в зависимости от морфометрии миометрия / П М Самчук, В В Бородашкин, J1 В Зайцева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА - Красноярск, 2007 - С 242—244

Список сокращений

ВДМ - высота дна матки

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ЕРП - естественные родовые пути

ИЛ - интерлейкин

ИР - индекс резистентности

ИФА - иммуноферментный анализ

КС - кесарево сечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОАК - общий анализ крови

ПИ - пульсовой индекс

ПЭ - послеродовый эндометрит

СМ - субинволюция матки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 8 10 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/ Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 176-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность исследования

В настоящее время, несмотря на развитие современных технологий диагностики и лечения, проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) и других патологических состояний (субинволюция матки, лохиометра, гематометра) сохраняет свою актуальность в послеродовом периоде.

Эндометрит после родов встречается в 5,4%-31% наблюдений [121, 21, 59], а после операции кесарево сечение (КС) возникает у 20-75% родильниц [120]. Chaim W., Bashiri A. et al. (2000) родов, считают, что частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет 0,17%, после кесарева сечения — 2,63%.

Частота субинволюции матки (СМ) составляет от 0,82% до 1,48% по данным Е.А. Чернухи, В.М. Стругацкого и соавт. (2000) среди всех родильниц, а по данным Е.Н. Басиладзе (2005) субинволюция матки в структуре послеродовых осложнений составляет 22,8% случаев.

Необходимо отметить, что в настоящее время, несмотря на достаточно большое число научных работ, посвященных диагностике послеродовых осложнений, в частности субинволюции матки, нет однозначного мнения на данную проблему: одни авторы рассматривают субинволюцию матки как предста-дию эндометрита [90], другие как послеродовое гнойно-септическое заболевание [130, 122], третьи, подразумевают непродолжительное повышение температуры, без определенных признаков инфекции, протекающее с недостаточным сокращением матки [4], в связи с этим имеется высокая частота ошибочно установленных диагнозов и неадекватно проводимой терапии данного осложнения.

В тоже время, субинволюция матки согласно Международной классификации болезней (МКБ X) рассматривается, как отдельная нозологическая форма патологического течения послеродового периода.

По данным Н.Н. Наумкина, А.Н. Иваняна (2002), Ю.В. Трусова (1997), М.А. Куперта (1999) послеродовый эндометрит протекает с явлениями нарушения обратного развития матки в 60-100% случаев. В тоже время Bosch J. et al. (1995) отмечают, что субинволюция матки при послеродовом эндометрите наблюдается только в 46% случаев, а по данным П.М. Самчука (2002) в 49,3% случаев после самостоятельных родов, и в 67,2% после абдоминального родо-разрешения.

В связи с этим одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве остаются дифференциально-диагностические критерии субинволюции матки, в отличие от эндометрита.

Несмотря на отсутствие четких критериев диагностики субинволюции матки, не подвергается сомнению, тот факт, что нормальное течение послеродового периода во многом определяется процессами обратного развития матки, а также регенерацией ее раневой поверхности [54, 42].

Таким образом, в настоящее время остаются не уточненными критерии диагностики субинволюции матки, вследствие этого не принята единая тактика ведения пациенток с субинволюцией при отсутствии воспалительных изменений стенок полости послеродовой матки.

Цель исследования:

Определить критерии дифференциальной диагностики субинволюции матки, эндометрита и неосложненного течения послеродового периода.

Задачи исследования:

1. Оценить факторы риска развития субинволюции матки и эндометрита в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешения.

2. Выявить значимые клинико-лабораторные, инструментальные критерии дифференциальной диагностики субинволюции матки и эндометрита на 3-4 сутки послеродового периода в зависимости от метода родоразрешения.

3. Изучить морфологические и морфометрические особенности миомет-рия при субинволюции, эндометрите, и неосложненном течении послеродового периода.

4. Оценить микробиоценоз полости матки при субинволюции, неосложненном течении послеродового периода и эндометрите.

Научная новизна

Впервые проведено изучение комплексных факторов и условий развития субинволюции матки в послеродовом периоде.

Новизна в данном исследовании заключается в отношении к субинволюции матки, как к самостоятельному осложнению послеродового периода, в основе которого лежит нарушение сократительной активности миоцитов.

Представлены дифференциально-диагностические критерии субинволюции матки и эндометрита при их диагностике на 3-4 сутки.

Впервые в акушерской практике проведено прижизненное морфологическое исследование миометрия при физиологическом и осложненном течении послеродового периода, методом пункционной биопсии. Новизна предлагаемого метода заключается в проведении гистологического исследования всех слоев матки за исключением серозного.

При осложненном и неосложненном течении послеродового периода получены прижизненные морфологические и морфометрические особенности миометрия, указывающие на функциональную неполноценность миоцитов при субинволюции матки.

Проведено сравнительное изучение биоценоза полости матки при субинволюции, неосложненном течении послеродового периода и эндометрите.

Практическое значение

Разработаны критерии диагностики субинволюции в послеродовом периоде (по данным УЗИ, гистероскопии, морфологического исследования, данным микробиоценоза полости матки).

Обосновано применение ранней гистероскопии при диагностике субинволюции матки, как метода профилактики эндометрита в послеродовом периоде.

Результаты проведенных исследований и рекомендации используются при обучении студентов, подготовке интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, применяются в практической работе Иркутского областного перинатального центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика субинволюции матки, как самостоятельного заболевания в послеродовом периоде, базируется на клинико-лабораторных критериях, данных ультразвукового исследования и гистероскопии.

2. Субинволюция матки является проявлением нарушения сократительной активности миоцитов, имея подтвержденный морфологический субстрат.

3. При субинволюции матки утеротоническая терапия является малоэффективной, гистероскопия позволяет удалить патологический субстрат из полости матки, тем самым уменьшая риск развития послеродового эндометрита.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV межрегиональной научно-практической конференции «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-11 июня 2004 г.), Международной научно-практической русско-французско-монгольской конференции (Иркутск, 2005), 7-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (11-14 октября, 2005г.), 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (3-6 октября, 2006г.), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА (Красноярск, 2007), а также конференции посвященной 20-летию Областного перинатального центра, г. Иркутск (Иркутск, 2007).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 11 печатных работ, одна из которых, в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 141 отечественный и 43 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 43 таблицами.

выводы

1. Субинволюция матки и послеродовый эндометрит имеют ряд отличающихся факторов риска: при консервативном родоразрешении такими факторами риска субинволюции являются преэклампсия (31,91%), ожирение (20,21%); факторами риска эндометрита - первые роды, молодой возраст родильницы (20,79±0,53 года), вес женщины до беременности менее 61,44±1,97 кг, анемия при беременности (23,53%), вагинит перед родоразрешением (50%), эпизиотомии в родах (67,65%). После оперативного лечения факторами риска субинволюции явились: повторные роды, эндометрита - анемия при беременности (50%), пребывание в стационаре до операции 8,0±1,9 суток.

2. Повышение уровня сегментоядерных нейтрофилов на 3-4 сутки после естественного и оперативного родоразрешения до 72,45±1,12 и 74,79±1,06%, при снижении лимфоцитов до 15,6±0,926 и 14,33±1,21% соответственно и лим-фопения в динамике на 6-7 сутки (18,74±0,59 и 16,16±0,68%), воспаление стенок матки по данным гистероскопии, следует считать проявлением эндометрита. Критериями диагностики субинволюции матки являются: отсутствие воспалительных изменений в периферической крови, особенно уровней сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, снижение сократительной способности матки по данным гистероскопии, расширение полости матки в нижней трети по данным УЗС.

3. Морфологическим критерием субинволюции матки является больший диаметр миоцитов на 4-5 сутки - 17,49±0,45 мкм, при площади миоцитов 83,21±0,42% в микропрепарате. Отсутствие воспалительных изменений в су-бэндометриальной зоне.

4. Морфологическими критериями эндометрита на 4-5 сутки являются отек соединительной ткани, увеличение ее площади до 24,15% и умеренная инфильтрация сегментоядерными нейтрофилами в субэндометриальной зоне, а также менее выраженная гипертрофия миоцитов (12,6±026 мкм) по сравнению с субинволюцией матки.

5. При субинволюции матки максимальная обсемененность полости матки в послеродовом периоде составляет 10(3'4±0'13) КОЕ/мл, при нормальном течении послеродового периода - 10(3'21±0,13) КОЕ/мл и при эндометрите - 1 о(4'29±0'|9) КОЕ/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования дифференциальной диагностики осложнений течения послеродового периода рекомендуется учитывать критерии субинволюции матки: отсутствие гипертермии в 1-7 сутки послеродового периода, низкая частота болей внизу живота (25-34%) и увеличения количества лохий после кормления (22-36%), «мягкая» консистенция тела матки при двуручном осмотре (42-56%), увеличение длины (146-150 мм), ширины (121-122 мм) и объема матки (709-732 см ), а также расширение полости матки (в нижней трети) до 7-11 мм на 3-4 сутки по данным УЗИ. Расширение полости матки (80-88%) при наличии сгустков крови и децидуальной ткани, снижение ее сократительной способности (87-93%), отсутствие признаков воспаления стенок матки — по данным гистероскопии.

2. К диагностическим критериям послеродового эндометрита рекомендуется отнести: ВДМ выше нормальной инволюции на 1-2 см в течение 1-7 суток, гипертермия на 3-6 сутки после родов у 40-54% пациенток, патологический характер лохий, болезненность (29-70%) и мягкая консистенция тела матки при двуручном осмотре (37-41%), увеличение ширины матки (114-126 мм) и отсутствие четких контуров полости матки (50-54%), а также наличие эхопозитив-ных линейных структур стенок матки (29-62%) по данным УЗС, гнойный налет на стенках (58-100%), мутные промывные воды (91-100%), расширение полости матки (66-79%), снижение сократительной способности (50-58%) по данным гистероскопии.

3. В связи с отсутствием клинических и морфологических признаков воспаления при субинволюции матки, рекомендуется свести к минимуму антибактериальную терапию при данном осложнении послеродового периода.

4. Применение утеротоников в послеродовом периоде с целью профилактики субинволюции матки является малоэффективным, ввиду морфофунк-циональной несостоятельности миометрия, а использование гистероскопии позволяет удалить морфологический субстрат и тем самым снизить риск развития эндометрита.