Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля
ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Вартанян Самсон Михайлович
РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА И СУБИНВОЛЮЦИИ МАТКИ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ ОБСЕРВАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
14 00 01 — акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003161406
003161406
ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Вартанян Самсон Михайлович
РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА И СУБИНВОЛЮЦИИ МАТКИ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ ОБСЕРВАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
14 00 01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)
Научный руководитель
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук профессор Федорович Олег Каземирович
доктор медицинских наук профессор Вдовин Сергей Васильевич,
доктор медицинских наук профессор Поморцев Алексей Викторович
Ведущая организация
ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_6_» ноября 2007 г в 10 00 на заседании
диссертационного совета К208 038 02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, Краснодар, ул Седина, 4, тел {861} 262-73-75)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава
Автореферат разослан «_ ^ ъСЖГлЯ^ 2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета профессор е I ^Ч^^ И И Куценко
т>
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.
По данным различных авторов, на фоне относительного снижения
материнской смертности гнойно-септические послеродовые осложнения продолжают занимать одно из лидирующих положений в ее структуре, составляя 11 43-45,7% [Gyr TN , Malek A et al 1994, Mukherji J , Samaddar J С 1995, Акопян AC и др 1998] Наиболее частым проявлениям послеродовой инфекции, особенно в группе риска, является эндометрит, который встречается после самопроизвольных родов в 1,3 - 25% [ Andrews W W , et al 1995, Cunningham F G et al 1993, Гуртовой Б Л и др 2004 ] У беременных женщин с высоким инфекционным риском, как правило, являющихся основным контингентом обсервационного акушерского стационара, частота послеродовых эндометритов еще выше и достигает 46,8% [Naiman М et al 1996]
В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций [Hamaden G et al 1995], трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения [Alnaes М, Sande НА 1993] Наметившаяся тенденция к сокращению времени пребывания в акушерских стационарах имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики обсеменения штаммами назокомиальной инфекции В то же время частота развития тяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний с летальным исходом оказалась выше в группе родильниц с сокращенным пребыванием в стационаре [Манухин И Б , КаширинаТН 1997] Не вызывает сомнения, что концентрация беременных с высоким инфекционным индексом в акушерском обсервационном стационаре таит в себе значительно больший риск внутрибольничного инфицирования
Послеродовый эндометрит, это динамический процесс, включающи инвазию патогенной флоры в организм и реакцию тканей на внедрившиес микроорганизмы, и их токсины На сегодня разработано и внедрено практику большое количество методов диагностики послеродовы эндометритов, которые различаются по информативности, инвазивности сложности, доступности, стоимости Ни один из методов не облада -абсолютной достоверностью, за исключением гистологического Однако, п понятным причинам, последний не может быть рекомендован д использования в широкой практике Эти сложности усугубляютс трудоемкостью многих методов, которые нередко требуют и дорогостоящег оборудования [Гуртовой Б Л, Коноводова Е Н и др 1997]
С учетом изложенного выше необходимо подчеркнуть насущну необходимость поиска новых способов диагностики послеродовог эндометрита, не только доступных, но и малоинвазивных
Не менее актуальной является проблема патологии инволюции матки пуэрперии Субинволюция матки до настоящего времени не имее однозначного определения Некоторые авторы склонны относит субинволюцию матки к послеродовым септическим заболеваниям ил рассматривать ее как стадию послеродового эндометрита [Герасимович Г И и др 1992, Усанов В Д 1995] Она была выделена в качеств самостоятельного осложнения послеродового периода классификацией ВО в МКБ IX пересмотра (рубрика 674,8), но отсутствует в МКБ-10 отечественных классификациях субинволюция матки, как правило, н выделена в самостоятельное заболевание Однако на практике част используется в диагнозах как обозначение самостоятельного клиническог синдрома, в ряде случаев заменяя собой диагноз эндометрита [Стрижова Н В и др 2005]
Цель исследования Разработать критерии ранней дифференциально" диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки для выбор
адекватной тактики ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля
Задачи исследования
1 Оценить эхографические критерии адекватности физиологической инволюции послеродовой матки и субинволюции матки
2 Определить ранние клинико-лабораторные показатели послеродового эндометрита и субинволюции матки
3 Оценить состояние раневого процесса эндометрия при физиологическом и патологическом течении пуэрперия, изучая метроаспират посредством цитологического исследования, РН-метрии и микробиологического исследования с количественным определением микробных тел
4 Изучить динамику острофазных белков воспаления и признаков эндогенной интоксикации при физиологическом течении послеродового периода, при развитии субинволюции матки и послеродового эндометрита
5 Разработать диагностический комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки.
6 Изучить частоту послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц обсервационного акушерского стационара, используя предлагаемую методику
7 Внедрить в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля предлагаемый диагностический комплекс
Новизна результатов исследования:
1 Впервые в клинической практике разработаны новые ультразвуковые
критерии оценки адекватности инволюции послеродовой матки
2 Впервые разработан комплекс ранней диагностики послеродового эндометрита у родильниц акушерского стационара обсервационного профиля
3 Впервые выявлены объективные дифференциально-диагностические критерии между субинволюцией матки и послеродовым эндометритом на основании предложенного диагностического комплекса, с целью выбора адекватной тактики ведения родильниц
4 Впервые предложены критерии для решения вопроса о дифференцированном лечении субинволюции матки
Практическая значимость:
1 Внедрение в повседневную клиническую практику метода ультразвукового динамического скрининга позволяет более объективно оценивать адекватность инволюции матки в послеродовом периоде
2 Предложен алгоритм ранней комплексной дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки позволяет начать адекватную терапию на ранних этапах, определяет дальнейшую тактику ведения родильниц
3 Четкое разграничение послеродового физиологического раневого процесса от раневой инфекции позволит избежать не обоснованного назначения антибиотиков, что целесообразно и с медицинской, и с экономической точки зрения
4 Своевременно диагностированная и как следствие пролеченная послеродовая инфекция способствует быстрому выздоровлению родильниц
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» (г Анапа, ноябрь 2004г), первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г Казань, март 2007г), краевом обществе врачей акушеров-гинекологов (г Краснодар, 2007г), кафедральных конференциях (2004-2007) По теме диссертации получен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований с изложением результатов и их обсуждением, построения алгоритма ведения родильниц, выводов, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 16 рисунками и 20 таблицами Библиография включает в себя 180 отечественных и зарубежных источника
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе родильного дома МУЗ КГКБСМП, работающего в обсервационном режиме Для решения поставленных задач проведено проспективное исследование 342 родильниц и ретроспективное исследование 400 историй родов В целом, работа базируется на изучении течения пуэрперия у 732 родильниц
На основании метода ультразвукового динамического скрининга и клинического течения послеродового периода, из контингента проспективного исследования сформировано три группы I группу составили родильницы с субинволюцией матки, II группу- родильницы с адекватной инволюцией матки, III группу составили родильницы с манифестным клиническим течением послеродового эндометрита Учитывая качественную неоднородность и причину задержки инволюции матки, I группа была разделена на 2 подгруппы Выделенные группы были сопоставимы по возрасту, паритету, течению родов, инфицированности Средний возраст в группах обследованных родильниц составил в I группе 26,3^-1,7, во II группе 29,111,9, в III группе 28,4^2,1 Паритет первородящих в обследованных группах было 58%, 53% и 33,3%, повторнородящих - 42%, 47%, 66,7% соответственно Длительность родов в минутах в I группе 425±1,7, во II группе 405±50, в III группе 500^45 Более 3 влагалищных исследований в течении родового акта проведено у 63%, 51,7% и 75% родильниц соответственно Аборты в анамнезе имели в I группе 37% родильниц, во II
группе 39,6% родильниц, в III группе 75% родильниц Урогенитальная инфекция при беременности регистрировалась по группам в 65%, 52,6% и 66,6% родильниц Коэффициент корреляции в группах составил в I и II группах при сравнении г=0,99 при р<0,01, в I и III группах г=0,75 при р<0,05 Родильницы с экстрагенитальными инфекционными очагами и выраженным клиническим течением заболевания, были исключены из исследования В выделенных группах изучали инволюцию матки в раннем пуэрперии Все исследования проводили с добровольного согласия родильниц
Частоту послеродового эндометрита и субинволюции матки у родильниц при проспективном исследовании, сравнивали с результатами ретроспективного исследования, отобранными искусственно с учетом характеристики группы
Методы исследования и количество проведенных исследований приведены в таблице №1
Таблица№1
Количество проведенных исследований_
Методы исследования Количество исследований
Динамическое наблюдение и обследование по протоколу отраслевого стандарта 342
Ультразвуковой метод с определением КИМ 684
Общий анализ крови с определением ЛИИ 342
Количественное определение СРБ 342
Цитология метроаспирата 342
Бактериологический посев метроаспирата 342
рН метрия метроаспирата 342
ИТОГО 2736
Метод динамического наблюдения включал в себя стандартное послеродовое наблюдение, позволявший констатировать признаки клинического неблагополучия в течении пуэрперия
Общеклиническое обследование в послеродовом периоде проводилось согласно отраслевому стандарту Для диагностики эндогенной интоксикации в послеродовом периоде изучался общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я Я Кальф-Калифу,
8
модифицированный Б А Рейсом с соавт (1983г) При вычислении лейкоцитарного индекса интоксикации, исходили из основного постулата чем выше показатель, тем выраженнее интоксикационный синдром Рост показателя в динамике или величина его превышающая значение равное 4, рассматривалась в исследовании, как не купированный синдром эндогенной интоксикации
В основе оценки адекватности инволюции послеродовой матки лежит метод динамического ультразвукового скрининга Сущность предложенного нами метода состоит в измерении относительных объемов матки в динамике на 2 и 5 сутки послеродового периода и путем отношения полученных величин - выведения коэффициента инволюции матки (КИМ) Исследования в эти сроки выбраны в связи с тем, что наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2 по 5 сутки, ширины - со 2 по 4 день пуэрперия Переднезадний размер в течении первых 2 суток послеродового периода практически остается неизменным Лишь с 3 по 5 день он уменьшается со скоростью 0,27 см/сут в последующие дни инволюция этого размера прекращается Измерением традиционных наружных и внутренних размеров послеродовой матки (длины, ширины и переднезаднего размеров) и произведением полученных размеров на коэффициент эллипсоида, вычисляли относительные объемы матки и ее полости на 2 и 5 сутки Расчет объемов производился автоматически с помощью программного обеспечения ультразвуковых аппаратов Коэффициент рассчитывался врачом на основании полученных данных Отношение разницы наружных и внутренних объемов матки на 2 и 5 сутки - это коэффициент инволюции матки Величина коэффициента равна 1,5 При КИМ=1,5 и более - процесс обратного развития послеродовой матки признается нами адекватным, при КИМ < 1,5 - процесс обратного развития послеродовой матки признается неадекватным Результаты измерения приведены на рисунках №1 и №2
Предложенный метод зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 декабря 2005 года, Патент на изобретение № 2265401, приоритет изобретения 25 марта 2004 года
Метроаспират исследовали цитологическим методом При оценке результатов различали пять типов цитограмм воспалительный, воспалительно-регенеративный, регенеративный, дегенеративно-
воспалительный, некротический Оценку адекватности репаративных процессов в эндометрии осуществляли по типу мазка на 5 сутки пуэрперия Воспалительный тип цитограмм, который является физиологичным для 3-4 суток послеродового периода, в дальнейшем свидетельствовал о развитии патологического процесса (легкие формы острого ПЭ) Дегенеративно-воспалительный тип цитограмм характерен для ПЭ средней и тяжелой степени Некротический тип цитограмм свидетельствовал о наиболее тяжелом течении ПЭ
Определение уровня кислотности метроаспирата проводили методом прямой ионометрии Нормальному послеродовому периоду соответствует рН лохий более 7,2 При воспалении увеличивается концентрация водородных ионов, причем тем более, чем сильнее воспаление Сдвиг рН маточного содержимого в кислую сторону объективный критерий осложненного пуэрперия При изучении рН метрии исходили из того, что наличие воспаления в полости матки на 5 сутки послеродового периода, один из ведущих признаков клинического неблагополучия
Бактериологическое исследование проводили путем прямого посева аспирата полости матки на плотные питательные среды При появлении роста на плотных средах производили подсчет колоний (КОЕ) различной морфологии, определяли видовую принадлежность микроорганизмов Основными критериями в диагностике септического воспаления эндометрия являлись высеянные микроорганизмы их количество При количестве колоний более 104, микроорганизм считался этиологически значимым При количестве колоний менее 104, микроорганизм считался этиологически не
значимым и рассматривался как бактериальная контаминация в послеродовом периоде, не влияющая на процессы репарации ткани и инволюцию органа
Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови определяли количественным методом в мг/л Количественное определение С-реактивного белка позволяло судить о выраженности воспалительного процесса, но не локализации очага При интерпретации результатов исходили из следующих критериев величина СРБ от 10 до 50 мг/л - признак местных бактериальных инфекции, величина СРБ более 50 мг/л — признак тяжелой бактериальной инфекции
Результаты исследований обработаны статистически общепринятым методом, достоверность значений определяли по ^критерию Стьюдента Фактическую степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и оценку тесноты установленной связи определяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена При этом считали значения коэффициента равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи, значения более 0,4, но менее 0,7 - показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи Коэффициент рассчитывался автоматически, с использованием компьютерной программы
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании проведенного нами исследования получены следующие результаты
Коэффициент инволюции матки (КИМ) в I группе был менее 1,5 Во второй группе КИМ соответственно был более 1,5 При анализе адекватности инволюции послеродовой матки в III группе КИМ оказался менее 1,5 в 9 случаях (75%) и в 3 случаях (25%) - КИМ оказался выше 1,5 Субинволюция матки частый симптом послеродового эндометрита, но не симптом со 100% встречаемостью и это доказано при применении метода Вторым фактором объясняющим, почему в 25% исследований у родильниц
III группы КИМ оказался выше 1,5 тот факт, что послеродовый эндометрит диагностировался в этой группе с 3 по 5 сутки, и с момента диагностики начиналась антибактериальная и утеротоническая терапия Средние показатели коэффициента инволюции матки в группах обследованных родильниц и их статистическая достоверность приведены в таблице№2
Таблица№2
Средние показатели коэффициента инволюции матки (КИМ) в группах обследованных родильниц
Показатель Группы обследованных родильниц Р
I п=100 II п=230 III п=12
М±ш М±ш М±т
КИМ 1,3±0,05 1,7±0,02 1,26±0,05 Pi-2 <0,05 Р,-3 >0,05 Р2-з <0,05
Средняя величина КИМ в I группе составила 1,3±0,05, во II группе -1,7±0,02, в III группе - 1,26±0,05 Различия показателей КИМ в I и III группах оказались статистически не достоверны
При вычислении лейкоцитарного индекса интоксикации получены следующие данные В I группе величина ЛИИ колебалась от 1,5 до 10,1 Во II группе величина ЛИИ варьировала от 1,5 до 4,55 В 92,2% исследований, показатель оказался в пределах нормативов, а в 7,8% исследований ЛИИ достигал значения превышающий норматив В III группе величина ЛИИ колебалась в пределах от 5,66 до 11,5 Средние значения лейкоцитарного индекса интоксикации и его статистическая достоверность приведены в таблице№3
Таблица№3
Средние показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в
группах обследованных родильниц
Показатель Группы обследованных родильниц Р
Iп=100 II п=230 III п=12
М±ш М±ш М±т
ЛИИ 3,4±0,21 2,47±0,05 7,7±0,46 Р1-2 <0,05 Pi-з <0,05 Р2-3 <0,01
Результаты исследования расценивались нами следующим образом Группа родильниц с субинволюцией матки (I группа) оказалась качественно неоднородной Среди них встречалась часть женщин с признаками эндогенной интоксикации (31%) и часть женщин без признаков последней (69%) Коэффициент вариации (С0) в I группе при статистическом анализе оказался 57% У родильниц с адекватной инволюцией (II группа) в большинстве исследований эндогенной интоксикации не отмечено У 7,8% родильниц II группы наиболее вероятная причина эндогенной интоксикации - это субклинические очаги инфекции свойственные контингенту обсервационного акушерского стационара Результаты ЛИИ у родильниц с клинически выраженным эндометритом (III группа) оказались ожидаемыми и отражают эндогенную интоксикацию, обусловленную раневой инфекцией эндометрия
При исследовании сыворотки крови отмечено, что у 70% родильниц I группы уровень СРБ составлял менее 10 мг/л, у 15% родильниц - от 10 до 25 мг/л, у 12% родильниц - от 25 до 50 мг/л и у 3% родильниц величина превысила значение 50 мг/л Во II группе у 92,6% родильниц величина СРБ составляла менее 10 мг/л, а у 7,4% родильниц II группы - уровень варьировал от 10 до 25 мг/л В III группе все показатели оказались выше физиологической нормы Причем в 16,7% исследованиях величина СРБ оказалась в пределах от 10 до 25 мг/л, в 58,3% исследованиях в пределах от 25 до 50 мг/л и у 25% родильниц - составила более 50 мг/л Средние значения С-рективного белка и статистическая достоверность приведены в таблице№4
Таблица№4
Средние показатели С-реактивного белка (СРБ) в группах
обследованных родильниц
Показатель Группы обследованных родильниц Р
I п=100 II п=230 III п=12
М±гп М±т М±т
СРБ (мг/л) 15,85±0,93 10,32±1,5 39,2±3,6 Рг-2 <0,05 <0,05 Р2-з <0,01
Результаты исследования интерпретировались нами следующим образом Родильницы с субинволюцией матки и лабораторными данными СРБ в пределах физиологической нормы - это родильницы с истинной субинволюцией матки, самостоятельной нозологической формой Вторая часть группы — это контингент, где субинволюция является симптом послеродового эндометрита Не исключено, что среди них есть доля женщин с экстрагенитально локализованной инфекцией, без клинических проявлений заболевания Наиболее вероятная причина роста белков острой фазы воспаления у 7,4% родильниц II группы - это субклинические очаги инфекции свойственные обсервационному контингенту Результат исследования родильниц III группы - прогнозируемый и ожидаемый Все величины отражают тяжесть течения эндометрита в послеродовом периоде
При проведении прямой ионометрии получены следующие данные В I группе регистрировались результаты, с разной частотой встречаемости от 6,6 до 7,8 Во II группе основная масса значений более 7,2, т е ближе к щелочной зоне (97,4% исследований) В 2,6% исследований величина рН была менее 7,2 В III группе у всех 12 родильниц показатели рН оказались менее 7,2 Средние значения кислотности метроаспирата и статистическая достоверность приведены в таблице№5
Таблица№5
Средние показатели рН метрии в группах обследованных родильниц
Показатель Группы обследованных родильниц Р
I п=100 II п=230 III п=12
М±т М±т М±т
рН 7,2±0,023 7,4±0,01 6,95±0,035 Р]-2 <0,05 Р,-3 <0,05 Р2-з <0,05
Полученные данные мы интерпретировали следующим образом В 73% исследованиях у родильниц I группы субинволюция сочетается с показателями рН выше 7,2 и является самостоятельной нозологической
формой В 27% исследований, при которых задержке обратного развития органа сопутствует показатель рН метроаспирата менее 7,2, субинволюция матки — один из симптомов септического воспаления эндометрия Во II группе результат исследования соответствует неосложненному заживлению раны эндометрия При этом у 2,6% родильниц кислая среда метроаспирата расценена нами как некупированное воспаление, при адекватной инволюции матки В Ш группе все результаты отражают выраженное воспаление эндометрия
Результаты цитологического исследования метроаспирата проводившегося на 5 сутки пуэрперия, приведены в таблице №6
Таблица № 6
Типы цитограмм в группах обследованных родильниц_
Типы цитограмм Группы обследованных родильниц
Iп=100 II п=230 III п=12
п % п % п %
Воспалительный 52 52,0 33 14,3 8 66,7
Воспалительно-регенеративный 41 41,0 197 85,7
Дегенеративно-воспалительный 6 6,0 3 25,0
Некротический 1 1,0 1 8,3
В I группе в 52 % тип мазка оценен - как воспалительный, у 41% был воспалительно-регенеративный тип мазка, у 6% родильниц - дегенеративно-воспалительный тип мазка, у 1% родильниц констатирован некротический тип мазка Во II группе у 14,3% родильниц встречался воспалительный тип мазка и в 85,7%- воспалительно-регенеративный тип мазка В III группе в 66,7% случаях констатирован воспалительный тип мазка, у 25% родильниц - дегенеративно-воспалительный тип мазка, у 8% родильницы констатирован некротический тип мазка Результаты расценены нами следующим образом У 7% послеродовых женщин I группы имел место патологический тип мазков, свойственный выраженному воспалению, обусловленному
бактериальной инвазией В 42% тип мазка соответствовал несложненному пуэрперию У 52% родильниц I группы тип мазка определен как воспалительный, однако у 32% из них, все остальные лабораторные исследования (ЛИИ, уровень С-реактивного белка, pH метрия и бактериологический посев метроаспирата) оказались соответствующими неосложненному пуэрперию Следовательно, группа родильниц с воспалительным типом мазка неоднородна У 20% родильниц воспалительный тип мазка расценен - как признак раневой инфекции эндометрия, а у 32% родильниц воспалительный тип мазка отражает затянувшуюся репарацию без раневой инфекции Исходя из изложенного, можно констатировать, что данные 27% исследований I группы подтверждают бактериальную контаминации, инвазию и септическое воспаление эндометрия Во II группе у 85,7% родильниц адекватная инволюция послеродовой матки, сочетается с типом мазков характерным для неосложненного заживления эндометрия В остальных случаях воспалительный тип мазков метроаспирата отражает некупированное асептическое воспаление эндометрия Цитология мазков в III группе родильниц соответствует ожидаемому результату и подтверждает диагноз послеродового эндометрита Причем в 4 случаях (33 3%) мазки соответствуют тяжелым формам эндометрита
При бактериологическом исследовании метроаспирата получены следующие результаты В I группе посевы с количеством колоний менее чем 103 отмечены у 28% родильниц, 13% посевов имели КОЕ 103-104 24% посевов у родильниц I группы имели КОЕ>Ю4 Высеваемость в I группе составила 65% Во II группе посевы с КОЕ>Ю4 не встречались. Посевы с КОЕ 103-104 отмечены в 8,7% исследованиях Высевы с числом колоний менее чем 103 зарегистрированы в 46% исследований Высеваемость во II группе составила 54,7% При бактериологическом исследовании метроаспирата в III группе посевы с КОЕ>Ю4были у 75% родильниц Посевы с числом колоний 103-104 отмечены в 8,3% случаев Высеваемость в III
группе составила 83,3% Высеваемость и количество колоний высеянных микроорганизмов в группах обследованных родильниц представлены в таблице №7
Таблица № 7
Количество колоний высеянных микроорганизмов в группах обследованных родильниц
Верифицированные штаммы микроорганизмов
Группы обследованных родильниц
Iп=100
<10"
Ж
104
>1<Г
II п=230
<1(Г
т?:
104
>10ч
III п=12
<10
10" 104
>10
Грамположительные
12
12
44
10
Энтерококк фекальный
10
20
Эпидерм стафилококк
19
Золот стафилококк
Стаф гемолитический
Грамотрицательные
12
12
49
10
Кишечная палочка
10
29
Синегнойная палочка
Ацинетобактер
Протей мирабилие
Клебсиелла пневмоние
Дрожжевой грибок
13
Нет роста
35
104
Количества высевов
65
126
10
ВЫСЕВАЕМОСТЬ
65%
54,7%
83,3%
Мы считаем, что 24% посевов со сплошным ростом микроорганизмов в I группе, подтверждают инфекционную причину заболевания Субинволюция матки у этой части I группы, наиболее вероятно, симптом послеродового эндометрита В 35% случаев роста микроорганизмов в посеве не отмечено, а в 10,4% рост был незначительный, т е задержка инволюции, у этой части родильниц, не связана с раневой инфекцией и субинволюция матки является самостоятельным заболеванием Во II группе результат бактериологического исследования группы соответствует контаминации с незначительным ростом микроорганизмов Лишь в 20 посевах (8,7%) отмечен умеренный рост микроорганизмов, не влияющий на инволюцию матки и не
являющимся следствием раневой инфекции В Ш группе результат соответствует септическому воспалению эндометрия в пуэрперии
Таким образом, I группа - родильницы с субинволюцией матки, оказалась неоднородной по причине нарушения обратного развития органа У части родильниц I группы субинволюция матки представляет собой самостоятельную нозологическую форму, при которой нет ни четких клинических, ни лабораторных критериев бактериальной инвазии и раневой инфекции У другой части I группы, при отсутствии клинической симптоматики имеются четкие лабораторные критерии бактериальной контаминации, инвазии микроорганизмов и септического воспаления эндометрия На основании вышеизложенного I группа была разделена на 2 подгруппы Первая подгруппа — 27 родильниц, это женщины с послеродовым эндометритом, протекающим без выраженной клинической симптоматики Вторая подгруппа — 73 родильницы, это женщины с субинволюцией матки, самостоятельной нозологической формой Деление первой группы на подгруппы, и сводные результаты в группах представлены в таблице № 8
Таблица №8
Исследование Значения Группы обследованных родильниц
1(0 п=27 1(2) п=73 II п=230 III п=12
п % п ( % п % п %
КИМ <1,5 27 100 73 100 9 75
>1,5 230 100 3 25
ЛИИ по Кальф-Калифу >4 23 85,2 8 10,9 18 7,8 12 100
<4 4 14,8 65 89,1 212 92,2 - -
УРОВЕНЬ СРБ > 10мг/л 26 96,3 4 5,5 14 6,1 12 100
<10 мг/л 1 3,7 69 94,5 213 93,9 - -
КОЕ при БАК ПОСЕВЕ >10ч 24 88,9 - - - - 9 75
<104 1 3,7 40 54 7 126 54,8 1 8,3
Нет роста 2 6,4 33 45,3 104 45,2 2 16,7
ЦИТОЛОГИЯ АСПИРАТА воспаление 27 100 32 43,8 33 14,3 12 100
заживление 41 56,2 197 85,7 - -
УРОВЕНЬ рН АСПИРАТА <7,2 27 100 6 26,1 12 100
>7,2 73 100 224 73,9 - -
Тесная свя 3!. показателей I подгруппы I группы (родильиицы с су б л) I вол ю и ук й .натки, обусловленной септическим воспалением эндометрия) с показателями в III группе (родильницы с послеродовым эндометритом) подтверждена статистически при расчете коэффициента корреляций Спирмена (г=0.75, р<0,05). Высокая теснота показателей II подгруппы [ группы (родильницы с субинволюцией матки, как самостоятельной нозологией) с показателями П группы (родильницы с гладким течением послеродового периода) подтверждена статистически при расчете коэффициента корреляции Спирмена (г=0.8У, р<0,001).
Проведен анализ статистической достоверности количественных показателей в подгруппах I группы. Данные анализа отражены в таблице№9.
Таблица №9
Количественные показатели в подгруппах 1 группы_
Показатели Подгруппы I группы обследованных родильниц
!шп=27 hit п=73 Pt-2
М±т М±т
ЛИИ (у.е.) 6,89±0,3 2,59±0.07 <0,01
CP Б {мг/л) 29,35±2,6 10.86=0.54 <0,05
рН метриЯ (у.е) 7,0±0,04 7,3±0,28 >0.05
Результаты проспективного исследования сравнили с результатами ретроспективного исследования (таблица № 10) .
Таблица №(О
Частота послеродовых эндометритов (П'}) и субинволщции матки (СМ)
диагностированных у обследованных юд ильниц
Исследование Всего родильниц С М ПЭ
и % п %
Проспективное 342 73 21.3 39 1 1.4
Ретроспективное 400 78 19.5 3 0.75
Нами разработан алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, представленный на рисунках №3 и №4
Рис. № 3. Алгоритм ранней аиагностнки послеродового эндометрита.
ЛИИ НО КАЛЬФ-КАЛИФУ > 4 клинически значимая интоксикац.
>1,5 но < 4 умеренная интоксикация
УРОВЕНЬ «С» РЕАКТИВНОГО БЕЛКА > 10мг/л наличие воспалит, очага
< 10 мг/л отсутствие воспалит, очага
КОЕ при БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМ ПОСЕВЕ > 10 этиологически значимый микроорганизм
< 104 этиологически не значимый микроорганизм
ЦИТОЛОГИЯ МЕТРОАСПИПАТА Воспалительный тип мазка на 5сутки, дегенеративно-воспалительной или некротический тип - послеродовый эндометрит
Воспалительно-регенеративный или регенеративно-воспалительный тип-адекватное заживление
УРОВЕНЬ ИИ МЕТРОАЩ1ИРАТА < 7,2 воспаление
> 7,2 адекватное заживление
Рис. №4. Интерпретация результатов исследований по протоколу II этапа алгоритма.
* Примечание: Наличие двух и более положительных результатов при
использовании методов второго тгапа исследования, один из которых анализ метроабширата, подтверждает диагноз послеродового эндометрита. Но всех остальных случаях выставляют диагноз субинволюции матки.
выводы
1 На основании проведенного исследования удалось разработать критерии ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, позволяющих выбрать адекватную тактику ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля, назначать своевременную, патогенетически обоснованную терапию Дифференцированный подход к терапии субинволюции матки позволяет отказаться от необоснованной антибактериальной терапии, медицинская и экономическая целесообразность которого очевидна
2 Адекватность инволюции матки в послеродовом периоде можно изучать методом динамического ультразвукового скрининга, вычисляя коэффициент инволюции матки (КИМ) Для послеродового эндометрита с выраженной клинической симптоматикой, субинволюция матки не является признаком со 100% встречаемостью
3 Разработаны ранние клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки К ним относятся задержка обратного развития послеродовой матки, признаки эндогенной интоксикации, уровень острофазных белков воспаления, при рН метрии метроаспирата - показатель кислотности, при изучении цитологии - тип мазка, при бактериальном посеве аспирата полости матки - величина высеваемости и КОЕ микроорганизмов
4 Комплексное изучение аспирата полости матки позволяет оценить состояние раневого процесса в полости матки Критериями адекватного заживления эндометрия являются уровень рН метроаспирата более 7,2, при цитологическом исследовании — воспалительно-регенеративный тип и воспалительный тип мазков, при бактериологическом посеве низкая высеваемость и КОЕ<Ю4 Критериями осложненного бактериальной инвазией пуэрперия являются уровень рН метроаспирата менее 7,2, при цитологическом исследовании - воспалительно-дегенеративный,
некротический типы мазков и воспалительный тип после 5 суток пуэрперия, при бактериальном посеве высокая высеваемость и КОЕ>Ю4
5 При гладком течении пуэрперия купируется процесс асептического воспаления эндометрия и к 5 суткам послеродового периода уровень С-реактивного белка составляет менее 10мг/л, а ЛИИ - менее 4 При бактериальной инвазии, процесс асептического воспаления полости матки приобретает септический характер и к 5 суткам послеродового периода уровень С-реактивного белка составляет более 10 мг/л, а ЛИИ - более 4
6 Разработан комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля На первом этапе проводится динамический ультразвуковой скрининг с вычислением коэффициента инволюции матки При констатации факта субинволюции матки, приступают ко второму этапу Изучают уровень острофазных белков воспаления, показатель эндогенной интоксикации, проводят цитологическое, химическое и бактериологическое исследование метроаспирата дифференцируя этиологию задержки обратного развития матки
7 При использовании предлагаемой методики истинная заболеваемость послеродовым эндометритом составила 11,4% При ретроспективном исследовании частота послеродового эндометрита составляла 0,75% Таким образом, используя разработанный алгоритм диагностики, частота выявления послеродового эндометрита увеличилась в 13,3 раза И в 3,2 раза по сравнению с традиционными методами диагностики Частота субинволюции матки увеличилась с 19,5% до 21,3%
8 Внедрение предлагаемого диагностического комплекса в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля экономически целесообразно Предлагаемый алгоритм не требует дополнительных трудозатрат, выполняется на стандартном оборудовании, с использованием внедренных клиническую практику и широко повседневно используемых методиках
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Вартанян С М Новые ультразвуковые критерии оценки адекватности инволюции послеродовой матки /СМ Вартанян, А В Морозов // Материалы науч -практ конф «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» // Успехи соврем естествознания - 2004 - №2, прил -С 148-150
2 Вартанян С М Алгоритм ранней комплексной диагностики послеродового эндометрита в акушерском стационаре обсервационного профиля /СМ Вартанян, О К Федорович // Материалы науч -практ конф «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» // Успехи соврем естествознания - 2004 - № 2, прил -С 152-154
3 Вартанян С М Изучение лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу и рН метрии метроаспирата и их значение в ранней диагностике послеродового эндометрита /СМ Вартанян, О К Федорович // Материалы первого регион науч форума «Мать и дитя» - Казань, 2007 - С 25-26
4 Вартанян С М Оценка адекватности инволюции послеродовой матки методом динамического ультразвукового скрининга /СМ Вартанян, О К Федорович // Материалы первого регион науч форума «Мать и дитя» - Казань, 2007 - С 26-27
5 Вартанян С М Клиническая значимость комплексного изучения цитологии метроаспирата и С-реактивного белка сыворотки крови в диагностике патологии пуэрперия /СМ Вартанян, О К Федорович // Материалы первого регион науч форума «Мать и дитя» - Казань, 2007 - С 27-28
6 Вартанян С М Ранняя комплексная диагностика послеродового эндометрита в акушерском стационаре обсервационного профиля / С М Вартанян, О К Федорович//Кубан науч мед вестн -2007 -№1-2(94-95) - С 31-36
Оглавление диссертации Вартанян, Самсон Михайлович :: 2007 :: Краснодар
Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.5
Глава 1. Обзор литературы.12
1.1. Физиологические изменения в организме родильницы в пуэрперии. 12
1.1.1. Инволюция матки в послеродовом периоде.12
1.1.2. С-реактивный белок.21
1.1.3. Основные клинико-лабораторные показатели в пуэрперии.28
1.1.4. Сроки выписки из стационара после родов.32
1.2. Послеродовый эндометрит.35
1.2.1. Этиология послеродового эндометрита.37
1.2.2. Патогенез послеродового эндометрита.38
1.2.3. Клиника послеродового эндометрита.44
1.2.4. Диагностика послеродового эндометрита.47
1.2.5. Эндогенная интоксикация при развитии послеродового эндометрита и методы определения ее степени.52
Глава 2. Материалы и методы исследования.59
2.1 Материалы исследования.59
2.2 Методы исследования.63
2.2.1 Метод динамического наблюдения.64
2.2.2 Общеклинические исследования.65
2.2.3 Ультразвуковой метод.67
2.2.4 Цитологический метод.70
2.2.5 Биохимический метод.72
2.2.6 Бактериологический метод.74
Глава 3. Результаты собственных исследований.76
3.1 Результаты ультразвукового исследования.76
3.2 Результаты общеклиничесского исследования с определением ЛИИ.80
3.3 Результаты исследования сыворотки крови на уровень С-реактивного белка.84
3.4 Результаты цитологического исследования метроаспирата.86
3.5 Результаты рН-метрии метроаспирата.90
3.6 Результаты бактериологического исследования метроаспирата.92
3.7 Сводные результаты исследования.100
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований.102
Глава 5. Алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки.115
Выводы.118
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Вартанян, Самсон Михайлович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
По данным различных авторов, на фоне относительного снижения материнской смертности гнойно-септические послеродовые осложнения продолжают занимать одно из лидирующих положений в её структуре, составляя 11.43-45,7% [Gyr T.N., Malek A. et al. 1994; Mukherji J., Samaddar J.C. 1995; Акопян A.C. и др. 1998]. Наиболее частым проявлениям послеродовой инфекции, особенно в группе риска, является эндометрит, который встречается после самопроизвольных родов в 1,3 — 25% [ Andrews W.W., et al. 1995; Cunningham F.G et al. 1993; Гуртовой Б.Л и др. 2004.]. У беременных женщин с высоким инфекционным риском, как правило, являющихся основным контингентом обсервационного акушерского стационара, частота послеродовых эндометритов еще выше и достигает 46,8% [Naiman М et al. 1996].
В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и её ассоциаций [Hamaden G. et al. 1995], трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения [Alnaes М., Sande Н.А. 1993]. Наметившаяся тенденция к сокращению времени пребывания в акушерских стационарах имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики обсеменения штаммами назокомиальной инфекции. В то же время частота развития тяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний с летальным исходом оказалась выше в группе родильниц с сокращенным пребыванием в стационаре [Манухин И.Б., Каширина Т.Н. 1997]. Не вызывает сомнения, что концентрация беременных с высоким инфекционным индексом в акушерском обсервационном стационаре таит в себе значительно больший риск внутрибольничного инфицирования.
Послеродовый эндометрит, это динамический процесс, включающий инвазию патогенной флоры в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы, и их токсины. На сегодня разработано и внедрено в практику большое количество методов диагностики послеродовых эндометритов, которые различаются по информативности, инвазивности, сложности, доступности, стоимости. Ни один из методов не обладает абсолютной достоверностью, за исключением гистологического. Однако, по понятным причинам, последний не может быть рекомендован для использования в широкой практике. Эти сложности усугубляются трудоемкостью многих методов, которые нередко требуют и дорогостоящего оборудования [Гуртовой Б.Л., Коноводова Е.Н. и др. 1997].
С учетом изложенного выше необходимо подчеркнуть насущную необходимость поиска новых способов диагностики послеродового эндометрита, не только доступных, но и малоинвазивных.
Не менее актуальной является проблема патологии инволюции матки в пуэрперии. Субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Некоторые авторы склонны относить субинволюцию матки к послеродовым септическим заболеваниям или рассматривать ее как стадию послеродового эндометрита [Герасимович Г.И. и др. 1992, Усанов В.Д. 1995]. Она была выделена в качестве самостоятельного осложнения послеродового периода классификацией ВОЗ в МКБ IX пересмотра (рубрика 674,8), но отсутствует в МКБ-10. В отечественных классификациях субинволюция матки, как правило, не выделена в самостоятельное заболевание. Однако на практике часто используется в диагнозах как обозначение самостоятельного клинического синдрома, в ряде случаев заменяя собой диагноз эндометрита [Стрижова Н.В. и др. 2005].
Разработка четких критериев ранней дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля с использованием материально-технической базы многопрофильной больницы, позволяет выработать алгоритм последовательных действий. Разработанные критерии позволят дифференцировать физиологические процессы инволюции послеродовой матки от послеродовой раневой инфекции.
Цель исследования:
Разработать критерии ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки для выбора адекватной тактики ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля.
Задачи исследования:
1.Оценить эхографические критерии адекватности физиологической инволюции послеродовой матки и субинволюции матки.
2.Определить ранние клинико-лабораторные показатели послеродового эндометрита и субинволюции матки.
3.Оценить состояние раневого процесса эндометрия при физиологическом и патологическом течении пуэрперия, изучая метроаспират посредством цитологического исследования, РН-метрии и микробиологического исследования с количественным определением микробных тел.
4.Изучить динамику острофазных белков воспаления и признаков эндогенной интоксикации при физиологическом течении послеродового периода, при развитии субинволюции матки и послеродового эндометрита.
5.Разработать диагностический комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки.
6.Изучить частоту послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц обсервационного акушерского стационара используя предлагаемую методику.
7.Внедрить в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля предлагаемый диагностический комплекс.
Новизна результатов исследования:
1. Впервые в клинической практике разработаны новые ультразвуковые критерии оценки адекватности инволюции послеродовой матки.
2. Впервые разработан комплекс ранней диагностики послеродового эндометрита у родильниц акушерского стационара обсервационного профиля.
3. Впервые выявлены объективные дифференциально-диагностические критерии между субинволюцией матки и послеродовым эндометритом на основании предложенного диагностического комплекса, с целью выбора адекватной тактики ведения родильниц.
4. Впервые предложены критерии для решения вопроса о дифференцированном лечении субинволюции матки.
Практическая значимость:
1. Внедрение в повседневную клиническую практику метода ультразвукового динамического скрининга позволяет более объективно оценивать адекватность инволюции матки в послеродовом периоде
2. Предложен алгоритм ранней комплексной дифференциальной диагностики послеродовых эндометритов и субинволюции матки у родильниц высокой группы риска, который позволяет начать адекватную терапию на ранних этапах, позволяет определить дальнейшую тактику ведения родильниц.
3. Четкое разграничение послеродового физиологического раневого процесса от раневой инфекции позволит избежать не нужного назначения антибиотиков, что целесообразно и с медицинской, и с экономической точки зрения.
4. Своевременно диагностированная и как следствие пролеченная послеродовая инфекция способствует быстрому выздоровлению родильниц.
Основные предложения, выносимые на защиту:
1. Оценка адекватности инволюции матки в послеродовом периоде методом ультразвукового динамического скрининга, с расчетом коэффициента инволюции матки, позволяет минимизировать субъективизм в диагностике субинволюции матки, неся в себе доказательную базу заболевания.
2. Ведение родильниц в послеродовом периоде, в акушерском стационаре обсервационного профиля, должно проводится согласно алгоритму ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, позволяющим своевременно верифицировать заболевания и проводить дифференцированную, патогенетически обоснованную терапию.
Внедрение результатов исследований:
Алгоритм ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, включающий с себя на I этапе и метод ультразвукового динамического скрининга, внедрен в повседневную клиническую практику родильного отделения муниципального учреждения здравоохранения Краснодарской клинической больницы скорой медицинской помощи, работающего в обсервационном режиме.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» (г.Анапа, ноябрь 2004г); 1-ом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, март 2007г); краевом обществе врачей акушеров-гинекологов (г.Краснодар, 2007г); кафедральных конференциях (2004-2007).
По теме диссертации получен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.
Разработано 2 методических пособия: пособие по динамическому ультразвуковому скринингу в послеродовом периоде; пособие по ранней комплексной диагностике эндометрита у родильниц обсервационного акушерского стационара.
По теме диссертации полечен патент на изобретение № 2265401 «Способ оценки адекватности инволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 19 декабря 2005 года.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований с изложением результатов и их обсуждением, построения алгоритма дифференциальной диагностики и ведения родильниц, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает в себя 180 отечественных и зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя дифференциальная диагностика послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля"
выводы
1. На основании проведенного исследования удалось разработать критерии ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки, позволяющих выбрать адекватную тактику ведения родильниц в акушерском стационаре обсервационного профиля, назначать своевременную, патогенетически обоснованную терапию. Дифференцированный подход к терапии субинволюции матки позволяет отказаться от необоснованной антибактериальной терапии, экономическая и медицинская целесообразность которого очевидна.
2. Адекватность инволюции матки в послеродовом периоде можно изучать методом динамического ультразвукового скрининга, вычисляя коэффициент инволюции матки (КИМ). Для послеродового эндометрита с выраженной клинической симптоматикой, субинволюция матки не является признаком со 100% встречаемостью.
3. Разработаны ранние клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки. К ним относятся: задержка обратного развития послеродовой матки, признаки эндогенной интоксикации, уровень острофазных белков воспаления, при рН метрии метроаспирата - показатель кислотности, при изучении цитологии - тип мазка, при бактериальном посеве аспирата полости матки - величина высеваемости и КОЕ микроорганизмов.
4. Комплексное изучение аспирата полости матки позволяет оценить состояние раневого процесса в полости матки. Критериями адекватного заживления эндометрия являются: уровень рН метроаспирата более 7,2; при цитологическом исследовании - воспалительно-регенеративный тип и воспалительный тип мазков; при бактериологическом посеве низкая высеваемость и КОЕ<Ю4. Критериями осложненного бактериальной инвазией пуэрперия являются: уровень рН метроаспирата менее 7,2; при цитологическом исследовании - воспалительно-дегенеративный, некротический типы мазков и воспалительный тип после 5 суток пуэрперия; при бактериальном посеве высокая высеваемость и КОЕ>Ю4.
5. При гладком течении пуэрперия купируется процесс асептического воспаления эндометрия и к 5 суткам послеродового периода уровень С-реактивного белка составляет менее 10мг/л, а ЛИИ - менее 4. При бактериальной инвазии, процесс асептического воспаления полости матки приобретает септический характер. К 5 суткам послеродового периода уровень С-реактивного белка составляет более 10 мг/л, а ЛИИ - более 4.
6. Разработан комплекс для ранней дифференциальной диагностики послеродового эндометрита и субинволюции матки в акушерском стационаре обсервационного профиля. На первом этапе проводится динамический ультразвуковой скрининг с вычислением коэффициента инволюции матки. На втором этапе изучают уровень острофазных белков воспаления, показатель эндогенной интоксикации, проводят цитологическое, химическое и бактериологическое исследование метроаспирата дифференцируя этиологию задержки обратного развития матки.
7. При использовании предлагаемой методики истинная заболеваемость послеродовым эндометритом составила 11,4%. При ретроспективном исследовании частота послеродового эндометрита составляла 0,75%. Таким образом, используя разработанный алгоритм диагностики, частота выявления послеродового эндометрита увеличилась в 13,3 раза по сравнению с прошлыми годами. И в 3,2 раза по сравнению с традиционными методами диагностики. Частота субинволюции матки увеличилась с 19,5% до 21,3%.
8. Внедрение предлагаемого диагностического комплекса в практическую деятельность акушерского стационара обсервационного профиля экономически целесообразно. Предлагаемый алгоритм не требует дополнительных трудозатрат, выполняется на стандартном оборудовании, с использованием внедренных клиническую практику и широко повседневно используемых методиках.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Вартанян, Самсон Михайлович
1. Абрамченко В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Г. Н. Перфильева. СПб., 1994. - 188 с.
2. Абрамченко В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева. СПб. : СпецЛит, 2005. - 460 с.
3. Абрамченко В. В. Психосоматическое акушерство. СПб. : СОТИС, 2001. -320 с.
4. Абубакирова А. М. Эфферентные методы терапии и фотомодификации крови в акушерстве и гинекологии / А. М. Абубакирова, Т. А. Федорова, И. И. Баранов, Т. С. Фотеева, С. Г. Цахилова, С. В. Куземина // Акушерство и гинекология. 1997. - № 6. - С. 57-60.
5. Айламазян Э. К. Акушерство : учеб. для мед. вузов. СПб. : СпецЛит, 2002.-536 с.
6. Айламазян Э. К. Цефепим как средство профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении в группах риска / Э. К. Айламазян, О. И. Карпов, М. А. Кучеренко, А. А. Зайцев, Ю. Д. Игнатов // Журн. акушерства и жен. болезней. 1999. - № 4. - С. 34-41.
7. Аксенова В. М. Диагностическая ценность определения уровня веществ средней молекулярной массы в плазме новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию / В. М. Аксенова, А. В. Старкова // Перм. мед. журн. 1998. - Т. 15, № 1. - С. 25-28.
8. Ю.Александрова Е. Н. Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка / Е. Н. Александрова, А. А. Новиков, Е. JI. Насонов // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 11. - С. 16-18.
9. Аль-Халаф Салах Еддин. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения / Аль-Халаф Салах Еддин, А. Н. Кутеко, Н. В. Стрижова // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 16-20.
10. Аль-Халаф Салах Еддин. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.- 34 с.
11. Афанасьева А. Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп // Клинич. лаб. диагностика. -2004. -№ 6. С. 11-13.
12. Баев О. Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / О. Р. Баев, А. Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. 1997. - № 6. - С. 3-7.
13. Бакулева JI. П. Ультразвуковой способ диагностики субинволюции матки после родов / Л. П. Бакулева, А. А. Нестерова, Ф. В. Мусаева, Н. В. Пилипенко, А. И. Фефилов // Акушерство и гинекология. 1982. - № 5. -С. 24-27.
14. Башмакова М. А. Особенности акушерских инфекций / М. А. Башмакова, А. М. Савичева // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - №3. -С. 78-81.
15. Белоцерковцева Л. Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита / Л. Д. Белоцерковцева, В. В. Мазуркевич // Акушерство и гинекология. 1997. -№2.-С. 37-40.
16. Беляков Н. А. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации / Н. А. Беляков, М. Я. Малахова // Эндогенные интоксикации : тез. докл. междунар. симп. СПб., 1994. - С. 60-62.
17. Боровикова Н. В. Психологическая помощь беременным / Н. В. Боровикова, С. Т. Посохова // Рус. мед. журн. 2000. - №3. - С. 10-14.
18. Бурухина А. Н. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. -Спец. вып. - С. 152.
19. Вербицкий В. С. Воспалительные заболевания женских половых органов: метод, рекомендации. Минск, 2000.
20. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1989. - № 4. - С. 7-17.
21. Войцехович Б. А. Санитарная статистика : учеб.-метод. пособие / Б. А. Войцехович, Т. Ф. Слаута, Н. Н. Новикова. Краснодар, 2005. - 104 с.
22. Гаврилов В. Б. Определение тирозин- и триптофансодержащих пептидов в плазме крови по поглощению в УФ-области спектра / В. Б. Гаврилов, Н.
23. Ф. Лобко, С. В. Конев // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 3. - С. 1216.
24. Гаврилов В. Б. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови / В. Б. Гаврилов, М. М. Бидула, Д. А. Фурманчук, С. В. Конев, О. В. Алейникова//Клинич. лаб. диагностика. 1999. - № 2. - С. 13-17.
25. Герасимович Г. И. Акушерство : учеб. пособие. Минск, 2004.
26. Герасимович Г. И. Сепсис и инфекционно-токсический шок в акушерстве // Охрана материнства и детства. Витебск, 2003. - Вып. №2. - С. 17-24.
27. Гольдин М. М. Электрохимически управляемая гемосорбционная детоксикация / М. М. Гольдин, Е. А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, В. А. Матюшкин, Л. Н. Зимина // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 6.-С. 12-15.
28. Горин В. С. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. - Спец. вып.-С. 107-108.
29. Горин В. С. Диагностика и лечение послеродового эндометрита / В. С. Горин, В. Н. Серов, Н. Н. Семеньков, А. П. Шин //Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С. 10-14.
30. Гуртовой Б. Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве. (Некоторые итоги) // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1994. -№1. - С. 16-21.
31. Гуртовой Б. Л. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б. Л. Гуртовой, В. Н. Серов, А. Д. Макацария. М. : Медицина, 1991. - С. 67-69.
32. Гуртовой Б. JI. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом / Б. JI. Гуртовой, Е. Н. Коноводова, В. А. Бурляев // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2 - С. 33-36.
33. Гуртовой Б. JI. Клинико-имунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом / Б. JI. Гуртовой, JI. В. Ванько, Н. М. Касабулатов, Н. К. Матвеева, Н. С. Логинова // Акушерство и гинекология. 2006. -№ 1. - С. 30-34.
34. Гуртовой Б. Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б. Л. Гуртовой, В. И. Кулаков, С. Д. Воропаева. М. : Триада-Х, 2004. — 176 с.
35. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачеб. дело. 1941. - № 1.-С.31-35.
36. Карсонова М. И., Пинегин Б. В., Хаитов Р. М. // Практикующий ,врач. -1998.-С.5-8.
37. Клименко С. А. Принципы современной терапии послеродовой инфекции : пособие для врачей / С. А. Клименко, В. М. Орлов. СПб., 1995. - 178 с.
38. Ковтун О. Г. // Мать и дитя : материалы V Рос. форума. М., 2004. - С. 9192.
39. Косых Н. И. Клинико-лабораторные критерии при эндометрите после кесарева сечения : автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1988. -21 с.
40. Кочиева С. К. Актуальные вопросы послеродового периода / С. К. Кочиева, Е. А. Чернуха, Н. А. Короткова, Т. В. Бабичева, И. Е. Драгун // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 6-8.
41. Краснопольский В. И. Инфекция в акушерстве / В. И. Краснопольский, Л. С. Мареева. М., 1994. - С. 87-92.
42. Кузин М. И. Раны и раневая инфекция / И. М. Кузин, Б. М. Костюченок. -М. : Медицина, 1981. 688 с.
43. Кузнецов А. А., Вербицкий В. С., Завьялова Н. В. // Новости хирургии. -1998.-№2.-С. 73-74.
44. Кузнецов А. А., Завьялова Н. В., Вербицкий В. С. // Новости хирургии. -1998.-№2.-С. 74-75.
45. Кулаков В. И. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В. И. Кулаков, Б. Л. Гуртовой, А. С. Анкирская, А. Г. Антонов // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 3-6.
46. Кулаков В. И. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей / В. И. Кулаков, Е. А. Бутова. М. : Мед. информ. агентство, 2003. - 124 с.
47. Кулаков В. И. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины / В. И. Кулаков, Е. М. Вихляева // Акушерство и гинекология. -1995.-№4.-С. 3-6.
48. Кулаков В. И. Послеродовые инфекционные заболевания / В. И. Кулаков, И. Р. Зак, Н. Н. Куликова. М. : Медицина, 1984. - 158 с.
49. Кулаков В. И. Эндометрит после родов : (в помощь практическому врачу) / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Б. Л. Гуртовой, А. И. Емельянова, Н. С. Касабулатов. М., 2001.- 172 с.
50. Кулинич С. И. Современные особенности послеродового эндометрита / С. И. Кулинич, Ю. В. Трусов, Е. В. Сухинина // Вестн. Рос. ассоц. акушера-гинеколога. 1999. - № 1. - С. 47-51.
51. Куперт А. Ф. Лечение послеродового эндометрита с применением протеолитических ферментов / А. Ф. Куперт, М. А. Куперт // Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 3. - С. 86-90.
52. Куперт М. А. Новый подход к лечению эндометритов после родов / М. А. Куперт, А. Ф. Куперт // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. - №1. - С. 33-36.
53. Куперт М. А. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. - Спец. вып. - С. 167.
54. Куперт М. А. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) / М. А. Куперт, П. В. Солодун, А. Ф. Куперт // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - № 4. - С. 42-46.
55. Линева О. И., Понедельникова О. В. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998.-Спец. вып.-С. 118-119.
56. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 508 с.
57. Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996. - 48 с.
58. Лужников Е. А. Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксикации при острых отравлениях химической этиологии / Е. А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, А. М. Марупов // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 9-14.
59. Лутфуллаева Н. А. Диагностика послеродового эндометрита с комплексной оценкой состояния эндометрия : дис. . канд. мед. наук. -М., 1991.- 185 с.
60. Малахова М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации : метод, рекомендации. СПб, 1995. - 33 с.
61. Мареева Л. С. Неспецифическая профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения и оценка ее эффективности / Л. С. Мареева, Н. И. Яковлева, И. И. Левашова и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1995. - № 3. - С. 3-8.
62. Матвеев С. Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме / С. Б. Матвеев, Т. Г. Спиридонова, Е. В. Клычникова, Н. Ю. Николаева, С. В. Смирнов, П. П. Голиков // Клинич. лаб. диагностика. -2003.-№10.-С. 3-6.
63. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы. СПб. : Медика, 2003.- 531 с.
64. Медицинская лабораторная диагностика. СПб. : Медика, 2002. - Т. 2. -599 с.
65. Методика определения своевременности выписки родильниц из акушерских стационаров : метод, рекомендации №97/32 / под ред. Манухина И.Б. М., 1997. - 56 с.
66. Миров И. М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996. - 49 с.
67. Назаренко Г. И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. М., 2002. - 567 с.
68. Николайчик В. В. Способ определения «средних молекул» / В. В. Николайчик, В. М. Моин, В. В. Кирковский, Л. И. Мазур, Г. А. Лобачева // Лаб. дело.-1991,-№ 10.-С. 13-18.
69. Никонов А. П. Клинико-морфологические параллели при послеродовом эндометрите / А. П. Никонов, Б. Л. Гуртовой, Б. И. Железнов, Л. С. Ежова, Н. А. Лутфуллаева // Акушерство и гинекология. 1992. - № 1. - С. 38-41.
70. Никонов А. П. Послеродовой эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональной терапии) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 47 с.
71. Никонов А. П. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения / А. П. Никонов, О. В. Волкова, Н. И. Размахнина, Т. Ю. Гурская // Гинекология. 2002. - Т.4, № 3. - С. 130-131.
72. Озолиня Л. А. Гнойно-воспалительные послеродовые осложнения и пути их профилактики / Л. А. Озолиня, И. В. Бахарева, А. В. Сорокина // Проблемы беременности. 2002. - № 6. - С. 48-54.
73. Оруджев А. Г. Оценка эндогенной интоксикации и функций тромбоцитов при Р-талассемии / А. Г. Оруджев, Э. Э. Гусейнова, И. С. Халилова, С. А. Джавадов // Клинич. лаб. диагностика. 2003. - № 3. - С. 39-41.
74. Полевая С. П. Прогноз и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений : автореф. дис. . канд. мед. наук. Винница, 2002.-21 с.
75. Потапов М. Е. Комплексная терапия и профилактика эндометрита после кесарева сечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. — 18 с.
76. Раджабова III. Ш. Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук. Махачкала, 1997.-24 с.
77. Рейс Б. А. Выделение токсического полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните / Б. А. Рейс, JI. В. Полуэктов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1983. - № 7. - С. 5355.
78. Рыбин М. В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. -24 с.
79. СамчукП. М., Протопопова Н. В., ШарифулинМ. А. И Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. - Т.1, вып. 1.
80. Сенчакова Т. Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения (клиника, диагностика, тактика ведения и профилактика) : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.
81. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. М. : Изд-во НЦССХ, 2004. - 126 с.
82. Серов В. Н. Акушерский перитонит: (Диагностика. Клиника. Лечение) / В. Н. Серов, Е. В. Жаров, А. Д. Макацария. М.: КРОН-пресс, 1997.- 251 с.
83. Серов В. Н. Критические состояния в акушерстве / В. Н. Серов, С. А. Маркин. М.: Медиздат, 2003. - 704 с.
84. Сидоренко С. В. Инфекции в интенсивной терапии / С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев. М., 2003. - 206 с.
85. Современные аспекты профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний в акушерстве и гинекологии (информация для практических врачей) / Ассоциация акушеров-гинекологов Украины. Киев, 1998. - С. 3-31.
86. Соломатина JI. М. Значение ранней цитоморфологической диагностики послеродового эндометрита в прогнозировании и обоснованности методов лечения заболевания : автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1987. -28 с.
87. Стрижаков А. Н. Клинико-инструментальная оценка шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев // Акушерство и гинекология. 1999. - № 5. - С. 21-27.
88. Стрижаков А. Н. Клиническая трансвагинальная эхография / Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. М., 1997.
89. Стрижаков А. Н. Современный подход к оценке инволюции матки после родов / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, М. В. Медведев // Акушерство и гинекология. 1987. - № 6. - С. 44-47.
90. Стрижаков А. Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике / А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. М.: Медицина, 1990. - 239 с.
91. Стрижаков А. Н. Физиология и патология послеродового периода / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, Т. Г. Старкова, М. В. Рыбин. М. : Династия, 2004.- 120 с.
92. Стрижова Н. В. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита / Н. В. Стрижова, А. Н. Кутенко, А. С. Гавриленко // Акушерство и гинекология. 2005. - № 1. - С. 30-34.
93. Сыромятникова Е. Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Клинич. лаб. диагностика. 2000.- № 10.-С. 15.
94. Сятковский В. А. Влияние молекул средней массы на механизм гемостаза / В. А. Сятковский, В. А. Змачинский, JI. П. Василенко, О. И. Ким // Гематология и трансфузиология. 1989. - Т. 34, № 6. - С. 45-49.
95. Тагайбаев А. А. Способ диагностики эндогенной интоксикации // Лаб. дело. 1988. - № 9. - С. 22-24.
96. Титов В. Н. Альбумин, транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдорм : (обзор литературы) // Клинич. лаб. диагностика. 1999. - № 4. - С. 3-11.
97. Титов В. Н. С-реактивный белок : гетерогенность и функциональная связь с окислительным стрессом как с маркером воспаления // Клинич. лаб. диагностика. 2004. - № 7. - С. 3-12.
98. Титов В. Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогены) как причина воспаления // Клинич. лаб. диагностика. -'2004. -№ 5. -С. 3-10.
99. Тогайбаев А. А. Способ диагностики эндогенной интоксикации / А. А. Тогайбаев, А. В. Кургузкин, И. В. Рикун, Р. М. Карибжанова // Лаб. дело. — 1988 .-№ 9.-С. 22-24.
100. Тютюнник В. Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения / В. Л. Тютюнник, Б. Л. Гуртовой // Рус. мед. журн. -2002. Т. 10, № 18. - С. 803-805.
101. Уманский Т. А. Синдром эндогенной интоксикации / Т. А. Уманский, Л. Б. Пинчук, В. Г. Пинчук. Киев, 1979. - С. 76.
102. Усанов В. Д. Комплексная диагностика некоторых форм патологии матки после родов как профилактика поздних послеродовых осложнений // Акушерство и гинекология. 1994. - № 2. - С. 20-23.
103. Усанов В. Д. Комплексная диагностика и современная терапия некоторых форм патологии матки после родов в профилактике генерализованных форм гнойно-воспалительной инфекции : автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1995. - 43 с.
104. Уткин В. М. Лечение послеродового эндометрита промываниями полости матки охлажденными антисептиками / В. М. Уткин, В. Г. Чикин, Б. Г. Глуховец, Ю. К. Гусак, Е. Л. Рязанцев // Совет, медицина. 1988. - № 10.-С. 109-112.
105. Федорова Т. А. Медицинский озон: применение в акушерстве и гинекологии / Т. А. Федорова, Н. В. Орджоникидзе, С. Ж. Данелян // Журн. Рос. о-ва акушеров-гинекологов. 2004. - № 3. - С. 9-12.
106. Фейгель И. И. Анатомо-физиологические особенности нормального послеродового периода / И. И. Фейгель, А. А. Шепетинская. М., 1937.
107. Фурсова 3. К. Значение цитологического исследования лохий в оценке состояния матки в послеродовый период / 3. К. Фурсова, А. П. Никонов, Н. А. Лутфуллаева, Е. А. Кучугурова // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 11.-С. 45-49.
108. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Практикующий врач. 1997. - № 9. - С. 5-13.
109. Цвелев Ю. В. и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1998. -Спец. вып.-С. 188-189.
110. Чернуха Е. А. Нормальный и патологический послеродовой период. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 272 с.
111. Чикин В. Г. Патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения послеродового эндометрита : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1991.- 46 с.
112. Яковлев В. П. Клиническая фармакология фторхинолонов / В. П. Яковлев, С. В. Яковлев // Клинич. фармакология и терапия. 1994. - Т. 3, №2.-С. 53-58.
113. Akalin H. E. The role of beta-lactam/beta-lactamase inhibitors in the management of mixed infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 1999. - № 12, Suppl. 1. - P. 15-20; discus. P. 26-27.
114. Ali Y. Analysis of caesarean delivery in Jimma Hospital, south-western Ethiopia // East. Afr. Med. J. 1995. - Vol. 72, №1. - P. 60-63.
115. Alnaes M. Infections after cesarean section / M. Alnaes, H. A. Sande, E. Qvigstad // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1993. - Vol. 113, № 10. - P. 1212-1214.
116. Ballmer P. E. Influence of acidosis on protein metabolism / P. E. Ballmer, R. Imoberdolf // Nutrion. 1995. - Vol. 11, № 5. - P. 462-468.
117. Beckmann R. B. et al. // Obstetrics and gynecology. Second ed. - USA: Baltimor: Williams and Wilkins, 1995. - P. 227-223.
118. Blenning С. E. An approach to the postpartum office visit / С. E. Blenning, H. Paladine // Am. Fam. Physician. 2005. - Vol. 72, № 12. - P. 2491-2496.
119. Bosch J. Puerperal endometritis: study of 52 clinically and microbiologically diagnosed cases / J. Bosch, A. Pericot, M. Amoros, R. Ros // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 1995. - Vol. 13, № 4. - P. 203-208.
120. Calhoun В. C. Emergency management of sudden puerperal fever / В. C. Calhoun, B. Brost // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1995. - Vol. 22, № 2. -P. 357-367.
121. Carpenter J. Bootstrap confidence intervals: when, which, what? A practical guide for medical statisticians / J. Carpenter, J. Bithell // Stats. Med. 2000. -Vol. 19.-P. 1141-1164.
122. Casella G. Statistical inference / G. Casella, R. Berger. Pacific Grove (CA): Wadsworth & Brooks, 1990. - P. 101-102.
123. Casey В. M. Chorioamnionitis and endometritis / В. M. Casey, S. M. Cox // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 11, № 1. - P. 203-222.
124. Centers for Disease Control and Prevention : Sexually transmitted diseases guidelines 2002 // MMWR. 2002. - Vol. 51, № rr6. - P. 48-51.
125. Cunningham F. G. Infection and disorders of the puerperium / F. G. Cunningham, P. C. MacDonald, K. J. Leven eds. // Williams Obstetrics. 20th ed. - Stamford, Conn : Appleton & Lange, 1997. - P. 548-555.
126. Cunningham F.G. et al. // Williams obstetrics. 19th ed. - New York : Prentise-Hall Intern. Inc., 1993. - P. 627-642.
127. Dehbashi S. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding / S. Dehbashi, M. Honarvar, F. H. Fardi // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. - Vol. 86, № 1. - P. 12-15.
128. Deutchman M. E. Postpartum pyometra: a case report / M. E. Deutchman, K. J. Hartman // J. Fam. Pract. 1990. - Vol. 36, № 4. - P. 449-452.
129. Disep B. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis / B. Disep, B. A. Innes, H. R. Cochrane // Histopathology. -2004. Vol. 45, № 6. - P. 625-632.
130. Donowitz L. G. The efficacy of antibiotic prophylaxis in the prevention of post-cesarean section endometritis / L. G. Donowitz, S. M. Norris // Infect. Control.- 1985.-Vol. 6, №5.-P. 189-193.
131. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 11,№ i.p. \.\2.
132. French L. M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery / L. M. French, F. M. Smaill //Cochrane Database Syst. Rev. -2004. № 4. -CD001067.
133. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis // Curr. Women's Health Rep. 2003. - Vol. 3, № 4. - P. 274-279.
134. Gamer J. CDC definitions for nosocomial infections, 1998 / J. Garner, W. Jarvis, T. Emori, T. Horan, J. Hughes // Am. J. Infect. Control. 1988. - Vol. 16.-P. 128-140.
135. Gibbs R. S. Infection after cesarean section // Clin. Obstet. Gynecol. 1985. -Vol. 28, №4. -P. 697-710.
136. Gudas J. M. Characterization of the murine thymidine kinase-encoding gene and analysis of transcription start point heterogeneity / J. M. Gudas, J. L. Fridovich-Keil, M. W. Datta, J. Bryan, A. B. Pardee // Gene. 1992. - Vol. 118, №2.-P. 205-216.
137. Gyr T. N. Schneider Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro / T. N. Gyr, A. Malek, F. Mathez-Loic, H. J. Altermatt, T. Bodmer, K. Nicolaides, H. Schneider // Amer. J. Obstet. Gynec. 1994. -Vol. 170, № 1.-P. 223-227.
138. Haggerty C. L. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis / Haggerty C. L. , S. L. Hillier, D. C. Bass, R. B. Ness // Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 39, № 7. - P. 990-995.
139. Hamadeh G. Postpartum fever / G. Hamadeh, C. Dedmon, P. D. Mozley // Am. Fam. Physician. 1995. - Vol. 52, №2. - P. 531 - 538.
140. Hawrylyshyn P. A. Risk factors associated with infection following cesarean section / P. A. Hawrylyshyn, P. Bernstein, F. R. Papsin // Am. J. Obstet. Gynecol. 1981. - Vol. 139, № 3. - P. 294-298.
141. Holbrook К. Automated postdischarge surveillance for postpartum and neonatal nosocomial infections / K. Holbrook, V. Nottebart, S. Hameed, R. Piatt // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91, Suppl. 3B. - P. 125S-130S.
142. Hughes G. R. The Budd-Chiari syndrome. Possible pathogenetic role of anti-phospholipid antibodies // J. Hepatol. 1986. - Vol. 3, № 1. - P. 83-86.
143. Huisjes H. J. The normal puerperium // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1982. -Vol. 126, № 8. - P. 340-342.
144. Hulton L. Effect of postdischarge surveillance on rates of infectious complications after cesarean section / L. Hulton, R. Olmsted, J. Treston-Aurand, C. Craig // Am. J. Infect. Control. 1992. - Vol. 20. - P. 198-201.
145. Jacobsson B. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis / B. Jacobsson, P. Pernevi, L. Chidekel, J. Jorgen Platz-Christensen // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002. -Vol. 81, № 11.-P. 1006-1010.
146. Ledger W. J. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003. - Vol. 29, № 6. - P. 364-373.
147. Lev-Toaff A. S. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity / A. S. Lev-Toaff, J. J. Baka, M. E. Toaff, A. C. Fridman, R. D. Radecki, D. F. Caroline// Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 71,№ 1. - P. 50-55.
148. Ledger W. J. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003. - Vol. 29, № 6. - P. 364-373.
149. Li X. F. The postpartum period: the key to maternal mortality / X. F. Li, J. A. Fortney, M. Kotelchuck, L. H. Glover // Inf. J. Gynecol. Obstetr. 1996. -Vol. 54, № l.-p. 1-Ю.
150. Lumbiganon P. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections / P. Lumbiganon, J. Thinkhamrop, B. Thinkhamrop, J. E. Tolosa // Cochrane Database Sys. Rev. 2004. - № 4 (Oct 18). -CD004070.
151. Maharaj D. Puerperal pyrexia : a review. Part I. // Obstet. Gynecol. Surv. -2007. Vol. 62, № 6. - P. 393-399.
152. Monga M. Puerperal infections / M. Monga, В. T. Oshiro // Semin Perinatol. 1993.-Vol. 17, №6. -P. 426-431.
153. Mukherji J. How safe is caesarean section / J. Mukherji, J. C. Samaddar // J. Obstet. Gynec. 1995. - Vol. 21, № 1. - P. 17-21.
154. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 173. - P. 246-252.
155. Ness R. B. Douching and endometritis: results from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study / R. B. Ness et al. // Sex. Transm. Dis. 2001. -Vol. 28, №4.-P. 240-245.
156. Newton E. R. A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis / E. R. Newton, T. J. Prihoda, R. S. Gibbs // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, № 3, Pt. 1. - P. 402-406.
157. Piatt R. Studies of prescription drugs at: Harvard Community Health Plan // Pharmacoepidemiology / B. Strom , ed. 2nd edit. - New York : John Wiley and Sons, 1994. - P. 278-287.
158. Ross J. D. C. What is endometritis and does it require treatment? I I Sex. Transm. Infect. 2004. - Vol. 80, № 4. - P. 252-253. - Available at : http ://sti.bmj j ournals .com/cgi/content/full/80/4/252
159. Sands K. Surgical site infections occurring after hospital discharge / K. Sands, G. Vineyard, R. Piatt // J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 173. - P. 963-970.
160. Sifakis S. Chemoprophylactic and bactericidal efficacy of 80mg gentamicin in a single and once daily dosing / Sifakis S. et al. // Arch. Gynecol. Obstet. -2005. Vol. 272, № 3. - P. 201-206.
161. Stefonek K. R. Group A streptococcal puerperal sepsis preceded by positive surveillance cultures / K. R. Stefonek, L. L. Maerz, M. P. Nielsen, R. E. Besser, P. R. Cieslak // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98, № 5, Pt. 1. - P. 846-848.
162. Stovall T. G. Treatment of post-cesarean section endometritis with ampicillin and sulbactam or clindamycin and gentamicin / T. G. Stovall, E. M. Thorpe, F. W. Ling // Reprod. Med. 1993. - Vol. 38, № 11. - P. 843-848.
163. Tran S. H. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections / S. H. Tran, A. B. Caughey, T. J. Musci // Am. J. Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 189, № 3. - P. 746-750.
164. Vermillion S. T. Wound infection after cesarean effect of subcutaneous tissue thickness / S. T. Vermillion, C. Lamoutte, D. T. Soper, A. Verdeja // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95, № 6, Pt. 1. - P.923-926.
165. Zuckerman J. Imaging of pelvic postpartum complications / J. Zuckerman, D. Levine, M. M. McNicholas, S. Konopka, A. Goldstein // AJR Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 168, № 3. - P. 663-668.