Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Применение хитозанового комплекса в лечении непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии

Кузовников Владимир Витальевич

ПРИМЕНЕНИЕ ХИТОЗАНОВОГОТГОМПЛЕКСА

В ЛЕЧЕНИИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ И ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.01.07. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯН5 2012

Красноярск-2011

005007199

Работа выполнена на кафедрах офтальмологии с курсом ПО и оперативной хирургии с топографической анатомией ГОУ ВПО «Красноярский' государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный изобретатель РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лазаренко Виктор Иванович

Большаков Игорь Николаевич

Запускалов Игорь Викторович Басинский Сергей Николаевич

Ведущая организация: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Защита диссертации состоится «.....» ........... 2011 г. в ..... часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «........».................2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДР - диабетическая ретинопатия

НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

ППДР -препролиферативная диабетическая ретинопатия

СД - сахарный диабет

ПЗ - поле зрения

03 - острота зрения

ЛК - лазеркоагуляция

ИМН - изделие медицинского назначения

ВГД - внутриглазное давление

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, 6,4% населения земного шара страдает сахарным диабетом (СД). Ежегодно регистрируется более 600 тысяч вновь выявленных случаев заболевания, а каждые 15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Всего в 2010 году в мире насчитывалось 285 млн. больных сахарным диабетом, а к 2030 году ожидается около 439 млн., что составит 7,7% населения (Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z., 2010).

В Российской Федерации зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом. Расчеты, основанные на данных эпидемиологических исследований, выполненных в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах, предполагают, что в России страдают сахарным диабетом 6-8 млн. человек (Балашевич Л.И., 2004). Однако реальное число больных может отличаться от расчетного, так как ранние проявления диабета, особенно инсулиннезависимого, имеют недостаточно яркую симптоматику.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из тяжелых и часто встречающихся осложнений сахарного диабета. Начальные стадии диабетической ретинопатии обнаруживаются у 10-25% больных с впервые выявленным СД. У 50 % больных диабетическая ретинопатия обнаруживается через 10 лет от начала СД и у всех больных через 20 лет (Кохен М., 1998).

При этом ДР одна из основных причин инвалидизации больных сахарным диабетом и является серьезной медико-социальной проблемой, требующей больших социально-экономических затрат (Калинин А.П., Можеренков В.П., Прокофьева Г. Л., 1998). Таким образом, лечение и предупреждение прогрессирования ДР является одной из самых актуальных проблем современной офтальмологии.

Микроциркуляторные нарушения и тканевая гипоксия являются, по мнению многих авторов (Ахунбаев М.И., 1997, Балаболкин М.И., 1994; Нестеров А.П., 1997; Третьяк Е. Б., Сыроедова О. Н., Неухаус О. и др. 2010), пусковыми звеньями диабетической ретинопатии. В соответствии с этим были

предложены способы улучшения кровообращения заднего отдела глазного яблока (Бигров С.М., Чеглаков Ю.А., 1995; Водовозов A.M., Романчиков Ю.Н., 1995, Мирзоянц Н.Г., 1983). К ним относятся экстрасклеральные операции с применением аллотрансплантатов (Родионов О.В., 1997, Султанов Р.З., 2000) при непролиферативной (НПДР) и препролиферативной (ППДР) диабетической ретинопатии. При дистрофических и дегенеративных заболеваниях глаз другой этиологии применялись ауто- (Водовозов A.M., 1995; Савиных В.И., 1994; Зиангирова Р.Б., 1987) и ксенотрансплантаты (Бигров С.М., 1995), неорганические материалы (Уварова C.B., 1991), что, по мнению авторов способствует образованию хорошо васкуляризированного регенерата, улучшающего кровоток в слое хориокапилляров глазного яблока.

Поиск оптимального, безопасного и эффективного способа улучшения трофики сетчатки при ДР привел нас к изучению возможности применения биополимера на основе хитозана «Бол-хит».

Целью исследования, в соответствии с этим, является повышение эффективности лечения непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом типа II.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эффективность медикаментозного лечения больных непролиферативной стадией ДР.

2. Оценить результаты сочетанного (медикаментозного и лазерного) лечения больных препролиферативной стадией ДР.

3. Изучить клиническую эффективность комплексного применения медикаментозного лечения и введения в теноново пространство ИМИ «Бол-хит» у больных непролиферативной стадией ДР.

4. Изучить клиническую эффективность комплексного применения медикаментозного, лазерного лечения и введения в теноново пространство ИМИ «Бол-хит» у больных препролиферативной стадией ДР.

5. Оценить эффективность традиционных и собственных способов лечения больных диабетической ретинопатией.

Научная новизна исследования

Применение ИМН «Бол-хит» в комплексном лечении непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии позволяет стабилизировать или замедлить темп её прогрессирования у больных сахарным диабетом типа II.

Введение ИМН «Бол-хит» в теноново пространство, как дополнение к медикаментозному и лазерному лечению, позволяет повысить зрительные функции у больных непролиферативной и препролиферативной стадиями ДР.

Практическая значимость работы

1. Использование ИМН «Бол-хит» на основе хитозана в комплексном лечении больных ДР приводит к повышению остроты зрения, расширению границ поля зрения и улучшению электрофизиологических показателей.

2. Применение ИМН «Бол-хит» замедляет развитие НПДР и ППДР у больных, получавших медикаментозное и лазерное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию, лазерную коагуляцию сетчатки и применение ИМН «Бол-хит» стабилизирует или замедляет темп прогрессирования диабетической ретинопатии у больных СД типа II.

2. Положительный эффект при проведении комплексного лечения с использованием ИМН «Бол-хит» в виде улучшения или стабилизации зрительных функций у больных ДР обусловлен трофическими и гемодинамическими изменениями.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. проф. П.Г. Макарова». Получены патенты РФ на изобретения «Способ укрепления склеры» (№2265441 от 10.12.2005) и «Способ лечения диабетической ретинопатии препаратом «Бол-хит» (№ 2301675 от 27.06.2007). Издано методическое пособие «Применение ИМН «Бол-хит» в лечении больных непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией» (Красноярск, 2011).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии с курсом ПО и научного общества офтальмологов Красноярского края (2006-2011). Результаты исследования доложены на VIII Международной конференции «Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» (Казань, 2006); Всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины XXI века" (Москва, 2006); научно-практической конференции офтальмологов и конкурсе молодых ученых и специалистов, посвященных 110-летию со дня рождения профессора М. А. Дмитриева (2007); Всегородской Ассамблее «Красноярск -технологии будущего» (2008); IX Международной конференции «Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» («РосХИТ-2008», Ставрополь).

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом. Автором проведены информационный поиск, экспериментальные и клинические части исследования, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Публикации

По теме исследования опубликованы 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Издано методическое пособие для врачей-офтальмологов «Применение ИМН «Бол-хит» в лечении больных непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией» (Красноярск, 2011). Получены патенты РФ на изобретения «Способ укрепления склеры» (№2265441 от 10.12.2005) и «Способ лечения диабетической ретинопатии препаратом «Бол-хит» (№ 2301675 от 27.06.2007).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 252 источника, из которых 164 - отечественных и 88 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и содержит 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

В соответствии со стадией диабетической ретинопатии и проводимым лечением все пациенты были разделены на группы: А - основная группа (67 больных, 90 глаз); Б - группа клинического сравнения (66 больных, 80 глаз). Пациентам основной группы с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией, получавшим медикаментозное и лазерное лечение, в теноново пространство вводили ИМН «Бол-хит». Пациенты группы сравнения с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией получали только медикаментозное и лазерное лечение. Все больные наблюдались в течение года после лечения.

Дизайн исследования и лечения больных представлен на схеме 1.

Схема 1

Дизайн исследования

X

133 больных, 170 глаз

X

группа А

(основная) 67 больных, 90 глаз

группа Б

(сравнения) 66 больных, 80 глаз

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

парабульбарно:

Sol. Mildronati 10% - 0,5 мл № 10 внутривенно: Sol. PentoxifYllini 2% - 5 мл № 10 внутримышечно: вит. Вг 3% -1 мл чередовали с виг. В61% -1 мл по Ne 5 капли:

Sol. Emoxipini 1%

no 2 к. х 5 р/ день +

ВВЕДЕНИЕ ИМН "БОЛ-ХИТ" ВТЕНОНОВО ПРОСТРАНСТВО

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ +

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

паравазальная, панретинальная лазерная коагуляция при диаметре светового пятна 100-200 мкм, мощности 100200 мВт и экспозиции 0,10,2 с сетчатки, с суммарным количеством лазеркоагулятов

от 200 до 500. +

ВВЕДЕНИЕ ИМН "БОЛ-ХИТ" ВТЕНОНОВО ПРОСТРАНСТВО

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ +

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В таблице 1 отражены основные характеристики исследуемых групп пациентов.

Таблица 1

Основные группы Группы сравнения

Группа А1 Группа А2 Группа Б, Группа Б2

Число больных 34 33 34 32

Число глаз 41 49 39 41

мужчины, % 35,4 42,4 47,1 34,4

женщины, % 64,6 57,6 42,9 65,9

Средний возраст, лет 52,35±5,04 66,46±4,72 54,47±4,78 67,341±6,19

Давность сахарного диабета, лет 5[3;6] 11 [8;14] 4 [3,5] 11[9;12]

Уровень глюкозы крови, ммоль/л 7,25 [6,8;8] 9 [8,3;9,3] 7 [6,3 ;7,4] 8,8 [8,2;9,4]

Давность снижения остроты зрения, лет 3 [2;4] 6 [5;7] 2 [2;3] 4 [4;5]

Градиент снижения остроты зрения за последний год -0,2 [-0,2;-0,3] -0,3 [-0,3;-0,4] -0,2 [-0,2;-0,3] -0,3 [-0,2;-0,4]

Сопутствующие клинические состояния у всех обследуемых больных: гипертоническая болезнь П-Ш стадии (по классификации ВОЗ) в 78,3% случаев, ишемическая болезнь сердца - 48,3%, сердечная недостаточность - 16,5%, дисциркуляторная энцефалопатия - 38,7%.

Методы исследований

Все пациенты были обследованы традиционными офтальмологическими методами: проводили

биомикроскопическое исследование переднего отдела глаза на щелевой лампе ЩЛ-2Б и обратную офтальмоскопию бинокулярным налобным офтальмоскопом НБО-3-01.

Остроту зрения определяли по общепринятой методике по таблицам Головина-Сивцева, корригировали с помощью набора пробных очковых линз НС-277-01.

Градиент остроты зрения за 1 год до начала лечения и наблюдений определяли по формуле Р.З. Султанова (2000), учитывая остроту зрения пациентов по амбулаторной карте за год до лечения и на момент начала лечения:

J Visus = VisusB- Vis us А,

где AVisus - градиент остроты зрения,

Visus А - острота зрения за год до лечения,

Visus В - острота зрения перед лечением.

Поле зрения определяли методом кинетической периметрии на сферопериметре Гольдмана (фирма «Karl Zeiss, Jena») объектом №3 с оценкой результатов по сумме градусов 8 осей, за вычетом скотом. Кроме того, проводили автоматическую статическую периметрию на компьютерном сферопериметре (фирма Humhrey Field Analyzer II, Model 750) с углом исследования 30° и определением порогов световой чувствительности в 77 участках поля зрения, по программе исследования «30-2».

Оценивали показатели MD и PSD в дБ, площади относительных и абсолютных скотом, где MD (Mean Deviation) -представляет собой среднее повышение или понижение светочувствительности поля по сравнению с нормальным образцовым полем; а PSD (Parttern Standart Deviation) обозначает среднее отклонение от образца, т.е. степень отклонения формы измеренного поля зрения больного от нормального, скорректированного по возрасту эталонного поля зрения.

Площади относительных и абсолютных скотом рассчитывали по формулам:

юо%,

где SOTH - площадь относительных скотом в %; NOT„- количество сегментов в поле зрения, занятых относительными скотомами;

76 - суммарное количество тестируемых сегментов при компьютерной периметрии.

Sa6c--~- 100%,

где Sa6c - площадь абсолютных скотом в %;

Na6c- количество сегментов в поле зрения, занятых

абсолютными скотомами;

76 - суммарное количество тестируемых сегментов

при компьютерной периметрии.

Рефрактометрию выполняли на приборе Torney TR-4000.

Электрофизиологические исследования включали: определение критической частоты слияния мельканий и лабильности зрительного нерва по стандартной методике на электрофотоофтальмометре ЭФОМ-1 "Диагност" (Россия).

Регистрировали ганц-фельд электроретинограмму на приборе «Электроэнцефалограф EEG8S».

ВГД определяли по Маклакову и пневмотонометром Reichard.

Гемодинамику глаза исследовали с помощью компьютерного реографического комплекса «Мицар».

Результаты обследований заносили в индивидуальные карты пациентов, в которых отражали состояние пациентов и оперируемых глаз перед введением ИМИ «Бол-хит» в теноново пространство и в различные сроки после операции (10 дней после операции, 6 месяцев, 1 год после операции).

Методика введения ИМН «Бол-хит»

Всем пациентам основных групп в теноново пространство глазного яблока вводили раствор гидрогеля хитозана (коммерческое название ИМН «Бол-хит»). Непосредственно перед операцией готовили гидрогелевый раствор. Для этого пористое содержимое флакона ИМН «Бол-ХИТ» разводили в 8 мл физиологического раствора и набирали 1 мл в одноразовый шприц.

Техника введения раствора ИМН «Бол-ХИТ» заключалась в следующем: после обычной обработки операционного поля и разведения век блефаростатом, с помощью конъюнктивального пинцета глазное яблоко отводили вверх и внутрь для доступа к нижне-наружному квадранту. В 5 мм от лимба проводили разрез конъюнктивы и теноновой оболочки параллельно лимбу длиной 1,5 мм. Тупоконечную канюлю с внутренним диаметром 1,2 мм, изогнутую по кривизне глазного яблока, проводили между теноновой капсулой и склерой к заднему отделу глаза к

Рис. 1. Введение канюли в теноново пространство.

проекции макулярной области (рис. 1). Раствор ИМН «Бол-хит» вводили в количестве 1мл через эту канюлю. После удаления канюли на конъюнктиву швов не накладывали.

В послеоперационном периоде в течение десяти дней назначали противовоспалительную терапию: инсталляции Sol. Cipromedi 0,3%, Sol. Dexamethasoni 0,1% по 2 капли 5 раз в день в оперированный глаз. На 5 день после операции сохранялась незначительная конъюнктивальная инъекция глазного яблока, которая полностью исчезала к 7-му дню после операции.

Методы статистической обработки

Расчеты статистических показателей проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ статистических расчетов Statistica 6,0 для Windows. Для статистической оценки результатов наблюдений использовали показатели медианы (Me), 25-й и 75-й процентили [25%о;75%о], среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (SD), ошибку средней арифметической (т). Для расчета коэффициентов достоверности различий в группе на разных этапах динамического наблюдения применяли критерии Фридмана и Уилкоксона. Для парных сравнений независимых групп применяли непараметрические критерии сравнения средних Манна-Уитни. Критерий Стьюдента использовали в тех случаях, когда распределение исследуемых величин соответствовало нормальному. При критическом пороговом значении р<0,05 результаты признавались достоверными.

Характеристика изделия медицинского назначения «Бол-хит»

Изделие медицинского назначения «Бол-хит» представляет собой лиофилизированный порошок приготовленный из 2 мл раствора, содержащего: 2% гидрогелевый раствор аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 94% - 98%, молекулярной массой 100 - 700 кДа, содержащий в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг

сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина.

В совместном эксперименте с Д.Г. Чанчиковым и И.Н. Большаковым установлено, что непосредственное действие гидрогеля хитозана «Бол-хит» приводит к развитию умеренной асептической воспалительной реакции, сопровождающейся выбросом вазоактивных веществ, усиливающих васкуляризацию и расширение сосудов микроциркуляторного русла заднего отдела глазного яблока. При этом формируется эписклеральная соединительная ткань, полностью замещающая гидрогель. В позднем послеоперационном периоде определяющее значение имеет стимулирующее вазопролиферативное действие гидрогеля хитозана, формируется дополнительная функционирующая сосудистая сеть.

Результаты санитарно-химических и токсикологических испытаний позволяют утверждать, что ИМН «Бол-хит», предназначенный для введения в теноново пространство глазного яблока, отвечает требованиям, предъявляем к изделиям медицинского назначения, имеющим контакт с тканями организма: в условиях эксперимента материал проявляет достаточную стабильность, вытяжки из него не оказывают неблагоприятного воздействия на биологические объекты, изделие рекомендуется к применению по показателю токсичность, соответствует нормативной документации и безопасно для использования в клинической офтальмологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Различия между группами А2 и Ъ2 по остроте зрения статистически значимы в сроки 10 дней по критерию Манна-Уитни (р<0,01), через 6 месяцев (р<0,05), через год (р<0,001). При этом острота зрения (рис. 2) в группе А2 к году после введения гидрогеля хитозана повысилась до 0,2 [0,1;0,3], что превышает исходное значение - 0,1 [0,06;0,16] (р<0,001), а в группе Б2 острота зрения снизилась через год с 0,1 [0,07;0,2] до 0,07 [0,03;0,1] (р<0,001).

■ группа А1

группа А2

«•ч&^группа Б1«

»группа Б2

до через 10 через 6 через 1 лечения дней месяцев год

»•"группа А1 "Щтруппа А2 группа Б1 «н®ш»группа Б2

0,4

О

до через 10 через 6 через 1 лечения дней месяцев год

ч о" 2

Рис. 2. Динамика остроты зрения в исследуемых группах.

*®»группа А1 «»ви.группа А2

«•фтруппа Б1 »«»труппа Б2

О

Рис. 3. Динамика суммарного поля зрения в исследуемых группах.

«^»группа А1 ™»в»»»группа А2

-25

до через 10 через 6 через 1 лечения дней месяцев год

О -.-1->-

до через 10 через 6 через 1 лечения дней месяцев год

Рис. 4. Динамика МБ в исследуемых группах.

Рис. 5. Динамика реографического коэффициента в исследуемых группах.

Эти данные позволяют сделать вывод, что в группе А2 пациентов с ППДР, получивших ИМИ «Бол-хит», медикаментозное и лазерное лечение, достигнуто повышение исходной остроты зрения и ее стабилизация в течение всего периода наблюдения.

Градиент остроты зрения за год наблюдения в группе Ai был положительным 0,1 [0;0,22] (р<0,01), характеризуя прирост остроты зрения за год после лечения, а в группе Ej значения были отрицательными -0,1 [-0,1;0], что характеризует прогрессирование диабетической ретинопатии и снижение зрения при обычном лечении. Различия в группах Ai и Bi по градиенту статистически значимы по критерию Манна-Уитни (р<0,001). Различия по градиенту остроты зрения в группах А2 и Б2 через год после лечения также статистически значимы (р<0,001). В группе Б2 сохранялось прогрессирующее снижение зрения -0,04 [-0,1;-0,02] (р<0,001), а в группе А2 отмечалась стабилизация и повышение остроты зрения, что характеризовалось положительным значением градиента 0,02 [0;0,15] (р<0,001). Эти результаты позволяют утверждать, что в группах Ai и А2 достигнута стабилизация остроты зрения.

В группе А] через 10 дней после лечения поле зрения расширилось до 425 [400;445], а в группе Б, сузилось до 325 [295;360] градусов, соответственно, р<0,001 (рис. 3), в обеих группах происходит сужение полей зрения к 6 месяцу после лечения 400 [380;420] и 315 [290;335] градусов, соответственно (р<0,001), так и к году 395 [375;415] и 315 [290;345] градусов, соответственно (р<0,001), однако поле зрения в группе Б, заметно уже исходных значений 300 [273;318] градусов, а в группе Ai поле зрения оставалось достоверно шире исходного 360 [330;380] градусов, как через 6 месяцев, так и через год.

В группах А2 и Б2 также отмечено статистически значимое расширение полей зрения к 10 дню 360 [335;390] и 225 [190;260] градусов, соответственно (р<0,001), при этом сужение полей зрения в группе Б2 к году после лечения достигает исходного значения 195 [168;227] градусов, равняясь 200 [170;235] градусам, а в группе А2 заметно шире исходного 230 [185;270], составляя 310 [280;330] градусов (р<0,001). Эти

результаты указывают на стабилизацию поля зрения в группах Л( и А2.

Расширение полей зрения через год после введения ИМН «Бол-хит» за счет сужения абсолютных и относительных скотом наблюдалось в группах А] и А2.

Между группами А! и А2 выявлены статистически значимые различия по площади абсолютных скотом в сроки до лечения, через 10 дней и через год, а между группами Б1 и Б2 во все сроки наблюдения, по критерию Манна-Уитни, (р<0,05).

В группе А, через год после лечения отмечалось стабильное сокращение площади абсолютных скотом 4,9% [3,6; 10,5], а в группе Б, площадь скотом расширилась 10,5% [6,6;14,5], по сравнению с исходными 6,6% [1,3;11,8] и 6,6% [2,6;9,2], соответственно, достоверность различия между группами по критерию Манна-Уитни (р<0,001). Через год после лечения в группе А2 площадь скотом существенно не менялась 17,1% [8,6;24,2], по сравнению с исходной 18,4% [10,5;23,3], а в группе Б2 зафиксировано расширение абсолютных скотом 25% [22,4;30,1], относительно исходных 19,7% [13,1;27,6], достоверность различия между группами через год по критерию Манна-Уитни (р<0,001).

Между парами групп А! - А2 и Б! - Б2 во все сроки наблюдения по площади относительных скотом выявлены статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

В группе А1 площадь относительных скотом сократилась через 10 дней 10,5% [7,9;21,1] и к году после операции 13,2% [10,5;22,6] сохранялась уже, чем до лечения 19,7% [11,8;30,3], в то время как в группе Б1 после сужения площади скотом на 10 день 17,1% [10,5;26,3] к году после лечения отмечалось увеличение их площади 21,1% [15,8;27,6], по сравнению с исходной 18,4% [14,5;25]. Различие между группами через год статистически достоверно (р<0,05).

Площадь относительных скотом заметно уменьшилась в группе А2 через 10 дней после операции 27,6% [19,7;36,8] и к году после операции практически не расширилась 36,6% [26,6;47], а в группе Б2 незначительно менялась через 10 дней

35,5% [30,3;43,4], к полугоду расширилась 44,7% [36,8;52,6] больше исходных данных 36,8% [31,6;43,4], и продолжала расширяться к году после лечения 51,3% [42,1;56,6]. Различие между группами статистически достоверно (р<0,05).

Между парами групп А! - А2 и - Б2 во все сроки наблюдения по светочувствительности центрального поля зрения выявляются статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

Показатели среднего отклонения светочувствительности сетчатки MD в группах Ai и Бь улучшились к десятому дню после лечения -7,9 дБ [-9,4;-6,6] и -9,7 дБ [-11,6;-7,4], соответственно (рис. 4), в группе Ai к году она варьировала около достигнутых значений -8,7 дБ [-10,2;-7,2], а в группе Б[ снизились ниже исходного -10,9 дБ [-13,1;-9,4]. Различия через год между группами статистически значимы (р<0,001). В паре А2 и Б2 такие же изменения, с той разницей, что амплитуда показателей заметно ниже значений группы Ai и Б^

Различия между грулпами Ai и А2 и группами Б, и Б2 по паттерну стандартного отклонения чувствительности сетчатки •были статистически значимыми во все сроки наблюдения по критерию Манна-Уитни (0р<0,05).

В группах А, и Б, через 10 дней PSD снизилось, приближаясь к норме 4,64 дБ [3,9;6] и 4 дб [3;5,2], соответственно, р<0,001, а уже через 6 месяцев (р<0,001) в группе А( показатель PSD вернулся практически к исходным значениям 5,8 дБ [4,7;7,1], составляя 5,2 дБ [4,6;6,1], а в группе Б] превышает исходные значения 4,37 дБ [3,71;4,37], составляя 4,5 дБ [3,7;5,4], что характеризует прогрессирование ретинопатии.

В группах А2 и Б2 через год PSD остался сниженным 8 дБ [7,6;9] и 9,2 дБ [8; 1,6], соответственно, по сравнению с исходным в группе А2 9,1 дБ [7,8; 10,2] и нарастает в группе Б2 относительно исходного 8,3 дБ [7,27;9,48] (р<0,001).

Между парами групп А, - А2 и Bj - Б2 во все сроки наблюдения по порогу электрической чувствительности выявлены статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

В группах А1 и Б, отмечено статистически значимое снижение порога чувствительности к 10 дню 330 мкА [300;350] и 280 мкА [200;607], соответственно (р<0,001). Уже к 6 месяцу порог в группе Б! увеличился 310 мкА [250;380] до значений выше исходных 270 мкА [197;359], при этом незначительно меняясь в группе А, 340 мкА [320;390] (р<0,001).

В группах Аь А2 и группах Бь Б2 во все сроки наблюдения по волне «а» ЭРГ выявлены статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

В группах А2 и Б2 отмечено статистически значимое увеличение амплитуды волны «а» ЭРГ к 10 дню 40 мкВ [35,45] и 32 мкВ [22;40], соответственно (р<0,001). Уже к 6 месяцу амплитуда волны «а» в группе Б2 снизилась 28 мкВ [16;35] ниже исходной 29 мкВ [17;37], при этом незначительно изменилась в группе А2 (р<0,01). Через год амплитуда волны «а» в группе А2 существенно не менялась 35 мкВ [30;40], по сравнению с полугодовыми данными 35 мкВ [25;35], а в группе Б2 амплитуда продолжала снижаться 25 мкВ [15;35] (р<0,001).

В группах Ли А2 и группах Бь Б2 во все сроки наблюдения по волне «в» ЭРГ выявлены статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

К шестому месяцу после лечения в группе А1 сохранялась " высокая амплитуда волны «в» 150 мкВ [140; 155], а в группе Б1 отмечено ее снижение 144 мкВ [124;164] до значений близких к исходным 145 мкВ [124;168] (р<0,05), с последующим незначительным изменением достигнутых значений. В группах А2 и Б2 наблюдалась такая же картина (р<0,001).

Приведенные данные указывают на стабилизацию электрофизиологических показателей в группах А1 и А2.

В группах Аь А2 и группах Бь Б2 во все сроки наблюдения по реографическому коэффициенту выявлены статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни р<0,05.

К десятому дню после лечения показатели реографического коэффициента в группах А1 и Б1 увеличились 3%о [2,8;3,1] и 2,4%о [2,2;2,6], соответственно (р<0,001). К шестому месяцу после лечения в группе А] сохранились высокие значения реографического коэффициента 2,7%о

[2,б;2,9], а в группе Б1 отмечено его снижение 2,1%о [1,8;2,2] (р<0,05), с последующим снижением и через год 1,9%о [1,7;2] (р<0,001).

В группах А2 и Б2 к десятому дню после лечения показатели реографического коэффициента увеличились 2,3%о [2;2,4] и 1,6%о [1,3; 1,9], соответственно (р<0,001). К шестому месяцу после лечения в группе А2 сохранялись высокие значения реографического коэффициента 2,396о [2;2,3], а в группе Б2 отмечено его снижение 1,3%о [1,1; 1,6], р<0,001, с последующим его снижением в обеих группах через год 2,2%о [2;2,3] и 1,29бо [1;1,4], соответственно (р<0,001).

В группах Аь А2 и группах Бь Б2 во все сроки наблюдения по пульсовому объему по Кедрову выявлены статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

К десятому дню после лечения показатель пульсового объема по Кедрову в группах А1 и Б| увеличился 15 у.е. [14,7; 15,7] и 12,9 у.е. [12,3;13,5], соответственно (р<0,001). К шестому месяцу после леч,ения в группе А] сохранилось высокое значение пульсового объема 13,7 у.е. [13,3;14,3], а в группе Б1 отмечено его снижение 10,1 у.е. [9,6; 10,5] ( р<0,001), с продолжившимся снижением через год 9,3 у.е. [9;9,7] (р<0,001).

В группах А2 и Б2 к десятому дню после лечения показатель пульсового объема по Кедрову (рис. 5) увеличился до 12,9 у.е. [12,2; 13,4] и 11,1 у.е. [10,5;11,7], соответственно (р<0,001). К шестому месяцу после лечения в группе А2 сохранились высокие значения пульсового объема 11,4 у.е. [10,6;11,9], а в группе Б2 отмечено его снижение 8,1 у.е. [7,5;8,7] (р<0,001), с последующим снижением в обеих группах через год 10,5 у.ё. [9,7; 11,2] и 7,8 у.е. [7,3;8,3], соответственно (р<0,001).

Объективная картина глаз пациентов менялась только по состоянию глазного дна, передний отрезок в течение года не изменялся.

Картина глазного дна до операции в группе А! характеризовалась отсутствием изменений в 2 глазах (4,9%), наличием микроаневризм, твердых экссудатов, пятнистых кровоизлияний в 28 глазах (68,3%), наличием твердых экссудатов вокруг макулы, пламеообразных широких

интраретинальных геморрагии, образование витков венул, единичные мягкие экссудаты в 11 глазах (26,8%). Через год после операции отсутствие изменений на глазном дне сохранялось в 2 глазах (4,9%), микроаневризмы, твердые экссудаты, пятнистые кровоизлияния наблюдались также в 30 глазах (73,2%), наличие твердых экссудатов вокруг макулы, пламеообразных широких интраретинальных геморрагий, образование витков венул, единичные мягкие экссудаты в 9 глазах (21,9%).

В группе А2 в 100% до операции наблюдались микроаневризмы, твердые экссудаты, пятнистые кровоизлияния, твердые экссудаты вокруг макулы, пламеообразные широкие интраретинальные геморрагии, единичные мягкие экссудаты. Через год после операции микроаневризмы, твердые экссудаты, пятнистые кровоизлияния наблюдались также в 12 глазах (24,5%), наличие твердых экссудатов вокруг макулы, пламеообразных широких интраретинальных геморрагий, образование витков венул, единичные мягкие экссудаты в 37 глазах (75,5%).

Картина глазного дня до лечения в группе Б1 характеризовалась отсутствием изменений в 5 глазах (12,8%), наличием микроаневризм, твердых экссудатов, пятнистых кровоизлияний в 34 глазах (87,2%). Через год после лечения отсутствие изменений на глазном дне сохранялось в 3 глазах (7,7%), микроаневризмы, твердые экссудаты, пятнистые кровоизлияния наблюдались также в 36 глазах (92,3%).

До лечения в группе Б2 микроаневризмы, твердые экссудаты, пятнистые кровоизлияния наблюдались также в 12 глазах (23,5%), наличие твердых экссудатов вокруг макулы, пламеообразных широких интраретинальных геморрагий, образование витков венул, единичные мягкие экссудаты в 39 глазах (76,5%). Через год после лечения и микроаневризмы, твердые экссудаты, пятнистые кровоизлияния наблюдались также в 6 глазах (11,8%), наличие твердых экссудатов вокруг макулы, пламеобразных широких интраретинальных геморрагий, образование витков венул, единичные мягкие экссудаты в 45 глазах (88,1%).

В группах А1 и А2 отмечается стабилизация изменений на глазном дне, в то время как в группах Б1 и Б2 продолжается прогрессирование ДР (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Традиционное медикаментозное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии у больных СД II типа оказывает кратковременный эффект.

2. Комплекс традиционного и лазерного лечения препролиферативной диабетической ретинопатии оказывает довольно ощутимый положительный эффект у больных СД II типа.

3. Клиническая эффективность введения ИМИ «Бол-хит» в теноново пространство к заднему отделу глазного яблока у больных непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией подтверждена повышением остроты зрения, увеличением суммарных границ полей зрения, улучшением электрофизиологических показателей, активизацией интраокулярной гемодинамики.

4. Установлено, что показатели остроты зрения, суммарных границ полей зрения, улучшение электрофизиологических показателей, усиление гемодинамики достоверно выше через год после лечения у пациентов с НПДР И ППДР, медикаментозное и лазерное лечение которых было дополнено введением в теноново пространство ИМН «Бол-хит».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение ИМН «Бол-хит» в теноново пространство к заднему отделу глаза целесообразно сочетать со стандартным медикаментозным и лазерным лечением больных НПДР и ППДР.

2. Введение ИМН «Бол-хит» в теноново пространство может выполняться в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ укрепления склеры в эксперименте / В.В. Кузовников, И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко, А.Э. Али-Риза, Д.Г. Чанчиков и др.//Сибирское медицинское обозрение. - 2006,-№1 С. 33-36.

2. Клинико-экспериментальное обоснование применения хитозана в офтальмологии / В.В. Кузовников, И.Н. Большаков,

B.И. Лазаренко, А.Э. Али-Риза, Д.Г. Чанчиков и др. // Сборник статей VIII Международной конференции "Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана", Казань, 2006. -

C. 171-175.

3. Клинико-экспериментальная разработка метода лечения диабетической ретинопатии / В.В. Кузовников, И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко, Д.Г. Чанчиков, В.В. Гарькавенко и др. // Материалы всероссийского научного форума "Инновационные технологии медицины XXI века": сб. тр. науч.-практ. конф. -Москва, 2006. - С. 100-102.

4. Исследование регенерации микроциркулярного русла тенонова пространства в эксперименте / В.В. Кузовников, Д.Г. Чанчиков, В.В. Гарькавенко, О.В. Осипова, И.В. Симко и др. // Материалы научно-практической конференции офтальмологов и конкурса молодых ученых и специалистов, посвящ. j 10-летию со дня рожд. проф. М.А. Дмитриева. - Красноярск, 2007 - С.21-23.

5. Влияние имплантации хитозана на формирование микроциркуляторного русла в теноновом пространстве в эксперименте / В.В. Кузовников, И.Н. Большаков, Д.Г. Чанчиков, В.В. Гарькавенко и др. // Сибирское медицинское обозрение. 2007.-№4 С. 47-49.

6. Изменение гидродинамики глаз при реваскуляризирующих операциях / В.В. Кузовников, В.И. Лазаренко, В.В. Гарькавенко, О.В. Осипова, И.В. Симко // Первая краевая, 2010, №40 С. 44-45.

7. Опыт применения изделий медицинского назначения «Бол-хит» и «Коллахит-бол» в офтальмологии / В.В. Кузовников, В.ИЛазаренко, И.Н.Большаков, С.С.Ильенков,

Р.И.Шатилова и др. // Российский офтальмологический журнал, 2009, №4, С.34-37.

8. Патент Российской Федерации № 2301675 от 27.06.2007 «Способ лечения диабетической ретинопатии препаратом «Бол-хит». (соавт.: И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко)

9. Патент Российской Федерации № 2265441 от 10.12.2005 «Способ укрепления склеры», (соавт.: И.Н. Большаков, В.И. Лазаренко, А.Э. Али-Риза, Д.Г. Чанчшсов, И.В. Симко.)

10. Применение хитозанового комплекса в лечении непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии: Мет. рек. для вр. офтальмол.: Красноярск, 2011. -С. 10.

Подписано в печать 25.11.11 г. Объем 1,5 п.л., 1,4 усл.п.л. Тираж 100 экз. Печать офсетная, бумага офсетная. ООО "Издательство "Гротеск" 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26