Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-морфологическое обоснование выбора метода хирургического лечения хронического гипертрофического ринита

V

На правах рукописи

МОРОЗОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО РИНИТА

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель доктор медицинских наук

Красножен Владимир Николаевич

Научный консультант доктор медицинских наук,

Цыплаков Дмитрий Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шульга Игорь Андреевич

доюгор медицинских наук, профессор Мареев Олег Вадимович

Ведущая организация: Нижегородская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится 2005 года в

часов на заседании диссертационного совета К20Й.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

___

U\56bQ

MC

ВВЕДЕН И Е

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечен сущест-венный рост распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, среди которых патология носа и придаточных пазух занимает одно из ведущих мест, чему немало способствовало ухудшение экологической обстановки, курение, возрастание роли аллергии, необоснованное применение разнообразных медикаментозных средств (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002; Гапонюк A.B., Калиновская Л.П., Пухлик С.Н., 2003; Lemos М., 1994). В структуре заболеваний ЛОР-органов, по данным ряда авторов, гипертрофический ринит составляет от 6 до 16% (Коломийцев В.П., Дегтярева Л.В., 1990).

Обструкция носовых путей, вызванная гипертрофией носовых раковин, не только ухудшает качество жизни пациента (Rhee J.S., Kim D.Y., Won Т В. et al., 2003), но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей (Dykewicz M.S., 2003), сердечнососудистым расстройствам, заболеваниям центральной нервной системы. Патологические изменения слизистой оболочки полости носа нарушают ее важнейшую функцию - защиты от агрессивных факторов внешней среды: вирусов, бактерий, грибков, аллергенов и различных полютантов, открывая пути для их дальнейшего продвижения (Азнабаева Л.Ф., Арефьева Ф.А., Хафизова, 1996; Быкова В.П., 1999; Шульга И.А., Полякова B.C.,1999; Leone С, Teodoro С., Ре-lucchi A. et al., 1997;).

Для лечения хронического гипертрофического ринита предложено много способов: различные виды коагуляций, криовоздействие, использование луча лазера, разнообразные хирургические методы (Hol М.К., Huizing E.H., 2000), что говорит о неудовлетворенности полученными результатами. Каждый метод наряду с положительными сторонами имеет определенные недостатки. Хирургическое лечение, направленное на уменьшение размера носовых раковин, час-

то подразумевает повреждение наиболс; ЩКМЮИМ

МММ

ш -<- - «

ьном отноше-

нии эпителиального слоя. В то же время, по имеющимся в литературе данным, щадящая хирургическая тактика при этой патологии не всегда приводит к ожидаемому клиническому эффекту, что нередко требует повторного хирургического вмешательства (Пальчун В.Т.,2002; Hol М.К., Huizing E.H.,2000). В концепции современной риносинусохирургии, предполагающей щадящее отношение к слизистой оболочке носа и носовым структурам (Сватко Л.Г., Красножен В.Н., Батыршин Р.Г. и др., 1995; Мареев О.В., Лопатин A.C., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C., 2003), представляет интерес выбор оптимального хирургического метода лечения гипертрофического ринита на основе этиопатогенеза и клинико-морфологических форм заболевания. Очевидно, что индивидуальный подход в каждом клиническом случае с учетом совокупности соматического статуса, морфологических и структурных особенностей полости носа представляется наиболее целесообразным.

Для повышения эффекта проведенного хирургического вмешательства немаловажную роль играет тактика послеоперационного ведения пациента, направленная на уменьшение воспалительных изменений, скорейшую регенерацию поврежденных тканей и восстановление функций слизистой оболочки носа.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения хронического гипертрофического ринита.

Задачи исследования:

1. Определить характер патоморфологических изменений слизистой оболочки носовых раковин при различных формах хронического гипертрофического ринита для выбора оптимального метода хирургической коррекции.

2. Изучить состояние местного иммунитета у больных хроническим гипертрофическим ринитом с использованием иммуногистохимического метода.

3. Оценить эффективность применения углеродного сорбента для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах

« '.^МИИ

t

4. Обосновать использование топических глюкокортикостероидов у больных хроническим гипертрофическим ринитом в послеоперационном периоде.

Научная новизна

При морфологическом исследовании операционного материала нижних носовых раковин были получены данные о наличии общих закономерностей морфологических изменений при различных формах хронического гипертрофического ринита, затрагивающих все слои слизистой оболочки.

В результате применения иммуногистохимического метода было изучено состояние местного иммунитета и регенераторного потенциала слизистой оболочки нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините, позволяющие обосновать тактику щадящего хирургического подхода с максимальным сохранением эпителиального слоя.

Для проведения подслизистой шейверной конхотомии использована модифицированная шейверная насадка с резектором, позволяющая одновременно расслаивать и удалять ткани в глубоких слоях слизистой оболочки.

Проведена оценка эффективности применения углеродного сорбента для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Обосновано применение топических глюкокортикостероидов в послеоперационном периоде у больных хроническим гипертрофическим ринитом, доказана их существенная роль в уменьшении воспалительных процессов в слизистой оболочке носовых раковин, нормализации работы железистого аппарата.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований доказана эффективность применения сорбирующих материалов на примере углеродной сорбирующей повязки «ПУСТ» Пермского НИТИУС для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Отмечено повышение клинического эффекта щадящих хирургических методов лечения хронического гипертрофического ринита под эндоскоп ичс-

ским контролем: парциальной шейверной конхотомии и подслизистой шейвер-ной конхотомии при их сочетании с топической глюкокортикотерапией, что способствует снижению воспалительной реакции после хирургического лечения, ускорению репаративных процессов, нормализации функций слизистой оболочки носа, более быстрой реабилитации пациентов и возвращении им социальной активности.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор тактики хирургического лечения определяется морфологическими изменениями тканей нижних носовых раковин, что проявляется различием клинических форм гипертрофического ринита.

2. При хроническом гипертрофическом рините, по данным иммуногисто-химического исследования, в значительной степени сохраняется регенераторный и защитный потенциал слизистой оболочки.

3. Использование углеродного сорбента в составе тампона после хирургического лечения хронического гипертрофического ринита способствует очищению раневой поверхности от тканевого детрита и ускоряет репаративные процессы в слизистой оболочке.

4. Эффективность щадящего хирургического лечения хронического гипертрофического ринита повышается при использовании топических глюко-кортикостероидов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность Казанского ринологического центра, оториноларингологического отделения Отделенческой больницы на станции Казань, оториноларингологического отделения больницы №16 г.Казани и используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Республики Татарстан (Казань, 2003); конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004); городской научно-практической конферен-

ции оториноларингологов (Казань, 2004); I межрегиональной научно-пракги-ческой конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004); региональной научно-практической конференции оториноларингологов (Самара, 2004); совместном заседании кафедры оториноларингологии Казанского государственной медицинской академии МЗ РФ и кафедры патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик и материалов, трех глав собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 215 наименований, из них 95 отечественных и 120 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии, в Казанском ринологическом центре, в ЛОР-отделении больницы №16 г.Казани, на кафедре патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Представленная работа основана на результатах клинико-инструмен-тального обследования и лечения 154 больных хроническим гипертрофическим ринитом (ХГР) в возрасте от 16 до 65 лет, с длительностью заболевания от 2 и более лет, обследованных на базе Казанского ринологического центра и отделения оториноларингологии городской больницы №16. Было обследовано 85 женщин и 69 мужчин.

В отделение стационара пациенты поступали с результатами обследования, включавшими в себя данные о состоянии внутренних органов, общие кли-

нические анализы, необходимые для проведения планового хирургического вмешательства, при необходимости - заключение аллерголога, а также рентгенологическое (или рентгенокомпьютерное) исследование околоносовых пазух. Далее проводились общепринятые клинические методы исследования: подробное изучение анамнеза, осмотр всех ЛОР-органов, передняя и задняя риноскопия, диагностическая эндоскопия полости носа, функциональные методы исследования дыхательной, транспортной и обонятельной функций. Результаты исследования заносились в специально разработанные карты.

В соответствии с целью и задачами данного исследования для хирургического лечения было отобрано 102 пациента с фиброзной, кавернозной, сосочко-вой и смешанной формами хронического гипертрофического ринита в возрасте от 20 до 50 лет, не страдающих аллергическими заболеваниями. В исследуемую группу мы не включили пациентов с тяжелой степенью гипертонической болезни и эндокринными нарушениями, больных с сопутствующей патологией околоносовых пазух и полости носа, требовавших дополнительного хирургического или терапевтического лечения помимо предполагаемого вмешательства на носовых раковинах.

В зависимости от перенесенной операции исследуемые больные были распределены на 3 группы:

Первую группу (36 человек) составляли пациенты с кавернозной, фиброзной и смешанной формами гипертрофии нижних носовых раковин, которым была выполнена классическая резекция нижних носовых раковин.

Второй группе (25 человек) с кавернозной и фиброзной формами гипертрофии носовых раковин была произведена подслизистая шейверная конхото-мия.

Третья группа (41 человек) была представлена пациентами с фиброзной, сосочковой и смешанной формами гипертрофии, перенесшими парциальную шейверную конхотомию.

Для оценки состояния носовой полости и определения клинико-морфологической формы заболевания нами использовались ригидные эндоско-

пы производства КПО «ЭлеПС» диаметром 4,0 и 2,7 мм с торцевой и боковой оптикой с углом зрения 0° и 30°. Эндоскопический осмотр проводился под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина в положении больного лежа на спине. При обследовании оценивалась проходимость носовых ходов, степень гипертрофии носовых раковин, ее локализация и характер патологических изменений с определением клинической формы гипертрофического ринита, уделялось внимание особенностям строения латеральной стенки полости носа, отмечалось наличие девиаций, шипов и гребней носовой перегородки.

Исследование дыхательной функции полости носа проведено с применением ринопневмометра, разработанного Л.Б.Дайняк и Н.С.Мельниковой (1960). Исследование осуществлялось путем принудительной подачи и отсасывания воздуха через нос. Измерение сопротивления внутриносовых структур производилось поочередно с обеих сторон с помощью водяного манометра, который соединен с оливой, вводимой в полость носа. Давление при нормальной проходимости носовых ходов соответствует 8-12 мм вод.ст.

Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа проводилось с применением сахаринового теста. В норме сахариновое время не превышает 10-15 минут.

Обонятельная функция исследовалась по методу В.И.Воячека с использованием стандартного набора пахучих веществ.

Рентгенологическое обследование проводилось всем пациентам с целью выявления возможного патологическиго процесса в околоносовых пазухах. 57 пациентам проведена рентгенокомпьютерная томография, позволяющая оценить как состояние околоносовых синусов, так и внутриносовых структур.

С целью изучения патоморфологических процессов, происходящих при гипертрофическом рините, было проведено гистологическое и иммуногистохи-мическое исследование фрагментов слизистой оболочки нижних носовых раковин, полученных во время хирургического вмешательства 25 пациентов с различными морфологическими формами гипертрофии: кавернозной, фиброзной, сосочковой, полипозной, костной и смешанной (согласно классификации

Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова, 1997). В качестве контроля послужили аналогичные участки, взятые у 10 практически здоровых лиц, погибших от случайных причин (судебно-медицинские вскрытия).

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли или жидкости Карнуа. В отдельных случаях для иммуногистохимических исследований использовался фиксатор Боуэна, либо применялась заморозка нефиксированных объектов в криостате. После соответствующей проводки и заливки в парафин изготавливались гистологические срезы, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пиронином по Браше и по ван Гизону. Иммуногистохи-мические реакции проводились на депарафинированных и криостатных срезах. Использовались моноклональные (МКАТ) и поликлональные (ПКАТ) антитела к ткане- и цитоспецифическим антигенам эпителиальных, гемопоэтических, эндотелиальных клеток, антигену базальных мембран и маркеру пролиферации производства фирм "DAKO" и "Novo Castra".

Таблица 1

Локализация антител в клеточных элементах и внеклеточном матриксе слизистой оболочки нижних носовых раковин

Выявленный антиген Локализация

Пан-цитокератины (ЦКР) эпителий

Эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) эпителий

Коллаген-IV базальные мембраны

F VIII R: Ag эндотелий сосудов

CD 45 RO большинство Т-клеток, отдельные В-клетки

HLA-DR II большинство В-клеток, отдельные Т-клетки

CD 20 В-клетки

CD 4 Т-хелперы

CD 8 Т-киллеры / супрессоры

CD 68 моноциты / макрофаги

Миелопероксидаза (МРО) гранулоциты

PCNA пролиферирукнцие клетки

Ig A синтезирующие данный плазмоциты, а также все клетки и структуры, синтезирующие или захватывающие и накапливающие антитела этого класса

Распределение использованных антител представлено в таблице I.

Иммуногистохимические реакции ставились биотин-стрептавидиновым методом (B-SA).

Подбор оптимального разведения антител проводился по результатам инкубации срезов с удваивающимся разведением антисыворотки, либо в соответствии с рекомендациями производителя МКАТ. Окрашивание завершали 3-5 минутной инкубацией с раствором хромогена (диаминобензидина - DAB или аминоэтилкорбазола - АЕС). Препараты, окрашенные DAB, заключали в канадский бальзам, а АЕС - в среду Faramount. В качестве негативного контроля срезы инкубировали с нормальной сывороткой животного, от которого были получены первые антитела, а также с фосфатным буфером.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office-97». Достоверность уровня различия сравниваемых величин оценивали с помощью t -критерия Стью-дента. Взаимосвязь изучаемых параметров оценивали с использованием' коэффициента корреляции г при уровне значимости р<0,05 и р<0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Нами было обследовано 154 пациента, страдающих хроническим гипертрофическим ринитом - 69 мужчин и 85 женщин в возрасте 16-65 лет с длительностью заболевания от 2 до 15 лет. Наиболее частыми из возможных причин развития гипертрофического процесса в носовых раковинах были следующие: частые длительно протекающие респираторные вирусные инфекции (20,7%), профессиональные вредности, связанные с загрязненностью или повышенной влажностью атмосферного воздуха (20%), курение (18%), хроническая патология верхних и нижних дыхательных путей (16,8%), гипертоническая болезнь (12%), эндокринная патология (5%). Клиническое обследование пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом, включающее диагностичс-

скую эндоскопию полости носа и синусов помогло определить клинико-морфологическую форму заболевания, установить возможные причины, способствующие его развитию. При определении морфологической формы гипертрофического ринита мы использовали классификацию С.З. Пискунова, Г.З. Пискунова (1997). Кавернозная форма гипертрофии нами была выявлена у 36% больных, фиброзная - у 33,7%, сосочковая - у 10%, костная - у 3,9%, полипо-зная - у 1,9%, смешанная - у 14% пациентов.

В результате морфологических исследований слизистой оболочки нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините с использованием гистологического и иммуногистохимического методов в 25 случаях, а также в группе контроля, были получены данные о наличии общих закономерностей морфологических изменений. Было установлено, что патологические изменения затрагивают все слои слизистой оболочки. Прежде всего, происходят изменения эпителиальной выстилки в виде гиперплазии либо, напротив, атрофии. Часто можно наблюдать метаплазию мерцательного эпителия в однослойный плоский и десквамацию эпителиоцитов. Практически во всех наблюдениях увеличивается количество бокаловидных клеток. При хроническом гипертрофическом рините возрастает инфильтрация эпителия различными клеточными элементами. Иммуногистохимически здесь чаще всего выявляется МРО (+) нейтрофилы, СО 45 ЯО (+) Т-клетки, СБ 20 (+) В-клетки и СР 68 (+) макрофаги. Реже встречаются тучные клетки, эозинофилы и плазмоциты.

Тем не менее, было установлено, что многие структуры слизистой оболочки остаются интактными или малоповрежденными с сохранением высокой функциональной активности. Так, несмотря на изменения эпителиальной выстилки, на ее поверхности и в самих эпителиоцитах иммуногистохимически продолжает выявляться иммуноглобулин А, причем его экспрессия сохраняется даже в участках атрофии и метаплазии. Сохраняется и высокая пролифератив-ная активность эпителия, что видно по экспрессии РСЫА.

В собственной пластинке наблюдается полнокровие сосудов, клеточная инфильтрация и гиперплазия желез. Однако, при этом сохраняются нормальные

соотношения иммунокомпетентных клеток (Т- , В-лимфоцитов и макрофаюв), секреция иммуноглобулина А и экспрессия F VIII R: антигена в эндотелии сосудов с сохранением структуры базапьных мембран.

Обнаруженные нами изменения в зоне кавернозных структур не имеют определенной закономерности, кроме увеличения их общей площади. Несмотря на полнокровие или, напротив, сужение просвета за счет гипертрофии стенок, сохраняется экспрессия F VIII R: антигена в эндотелии и коллагена -IV в базапьных мембранах.

Таким образом, полученные результаты доказывают сохранение слизистой оболочкой нижней носовой раковины, даже подвергшейся морфологической перестройке, своей защитной и регенераторной активности. Это, безусловно, не относится к случаям с грубыми структурно-функциональными нарушениями в виде выраженного склероза, кальциноза и т.п.

На основании полученных морфологических данных нами предположены и подтверждены клиническими исследованиями преимущества малоинвазивно-го хирургического метода лечения гипертрофического ринита, предполагающего максимальное сохранение эпителиального покрова. Для сравнения различных хирургических методов лечения мы провели изучение дыхательной, транспортной и обонятельной функций у 102 пациентов с кавернозной, фиброзной, сосочковой и смешанной формами хронического гипертрофического ринита до хирургического лечения и в различные сроки после операции: на 5-е сутки, через 2 недели и через 3 месяца. Исследовались пациенты, распределенные на 3 группы по способу хирургического лечения. Были изучены результаты резекции нижних носовых раковин, подслизистой шейверной конхотомии и шейвер-ной парциальной конхотомии. Все операции были произведены под эндоскопическим контролем.

На 5-е сутки после хирургического вмешательства в группе пациентов, перенесших резекцию нижних носовых раковин 70% больных жаловались на затрудненное носовое дыхание, 66%- на слизистые выделения из носа, 75%- на снижение обоняния, 81% - на образование корочек в полости носа. В группе

пациентов, подвергнувшихся шейверной парциальной конхотомии, затрудненное носовое дыхание отмечали 48% больных, выделения из носа были у 57%, снижение обоняния - у 69%, образование корочек в полости носа беспокоило 61%. В группе пациентов после перенесенной подслизистой шейверной конхотомии носовое дыхание было затруднено в эти сроки у 40% пациентов, выделения из носа отмечали 52%, снижение обоняния - 64% пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Жалобы пациентов 1 -й, 2-й и 3-й групп в различные сроки после хирургического вмешательства (в % пациентов).

Срок после операции

Жалобы 5-й день 2 недели 3 месяца

пациентов группы группы группы

пер- вто- тре- пер- вто- тре- пер- вто- тре-

вая рая тья вая рая тья вая рая тья

Затрудненное 70% 40% 48% 23% 8% 12% 13% 12% 12%

носовое ды-

хание

Выделения из 66% 52% 57% 25% 12% 12% 13% 8% 12%

носа

Снижение 75% 64% 69% 44,4% 253% 293% 11% 8% 9,6%

обоняния

Образование 81% - 61% 33% - 13% 11% - -

корочек в по-

лости носа

Как видно из таблицы 2, наименьшее количество пациентов, предъявлявших жалобы в послеоперационном периоде, было представлено в группе пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию. Кроме того, отсутствие жалоб на образование корочек в полости носа, а также случаев кровотечений в послеоперационном периоде отмечалось только у пациентов этой группы. Риноскопически у этих пациентов в послеоперационном периоде отек и гиперемия слизистой оболочки были незначительными, отсутствовал налет фибрина на поверхности носовых раковин, что сказывалось на показателях функций слизистой оболочки. У пациентов после парциальной шейверной конхотомии, хотя и наблюдался послеоперационный отек и в области операционной

раны имелся фибринозно-лейкоцитарный налет, эти изменения пииду небольшой площади были не так сильно выражены, как у пациентов, которым была произведена классическая резекция носовых раковин. На 5-е сутки после хирургического вмешательства отмечалось увеличение средних показателей му-коцилиарного транспорта по сравнению с дооперационными во всех трех группах, вызванное операционной травмой. Однако в группе пациентов после под-слизистой шейверной конхотомии (2-я группа) эти изменения незначительны -2,4 минуты, в то время, как в группе пациентов, перенесших резекцию носовых раковин разница составила в среднем 18,7 минуты (Таблица 3).

Таблица 3

Средние показатели дыхательной, транспортной и обонятельной функций у пациентов различных групп до хирургического лечения и на 5 сутки после

операции.

Показатели до операции Показатели на 5 сутки

Функции после операции

группы группы

первая вторая третья первая вторая третья

Средние показатели ринопневмометрии в режиме нагнетания 39,7 ±3,1 38,3 ±2,5 41,5 ±2,9 37,8 ±2,7 28,7 ±2,6 35,2 ±2,9

(в мм вод.ст.)

Средние показателя ринопневмометрии в режиме всасывания 43,6 ±2,6 44,2 ±2,7 44,6 ±3,1 38,9 ±3,1 29,2 ±2,8 37,1 ±2,5

(в мм вод.ст.)

Средние показатели му- 42,5 42,7 41,8 61,2 45,1 53,4

коцилиарного транспорта (в минутах) ±3,1 ±2,7 ±2,4 ±2,8 ±3,3 ±3,2

Снижение обоняния (в % 67,3 68,3 67,7 75 64 69

пациентов)

*(±п)- доверительный интервал при а = 0,05.

Наиболее показательны на ранних сроках после хирургического вмешательства были результаты исследования дыхательной функции. На 5-е су пси после операции средний суммарный показатель ринопневмометрии в группе пациентов после резекции носовых раковин улучшился только на 3,3 мм цп I

ст., что объяснялось наличием фибринозного налета на поверхности носовых раковин, более выраженным послеоперационным отеком слизистой оболочки. У пациентов после подслизистой шейверной конхотомии и шейверной парциальной конхотомии эти показатели в указанный период были намного лучше. Получено достоверное различие с дооперационными данными, которое составило 12,3 мм вод. ст. и 6,9 мм вод. ст. соответственно (Таблица 3).

Через 2 недели после операции средний показатель мукоцилиарного транспорта у пациентов после резекции носовых раковин улучшился только на 1,1 минуты по сравнению с дооперационным. В то время, как в группе пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию и шейверную парциальную конхотомию, отмечено улучшение показателей транспортной функции в среднем на 17,5 и 6,3 минуты соответственно. Средние данные ринопневмо-метрии значительно не отличаются к этому сроку в различных хирургических группах (Таблица 4).

Таблица 4.

Средние показатели дыхательной, транспортной и обонятельной функций у пациентов различных групп до хирургического лечения и через 2 недели

после операции.

Функции Показатели до операции Показатели через 2 недели после операции

группы группы

первая вторая третья первая вторая третья

Средние показатели ри-нопневмометрии в режиме нагнетания (в мм вод.ст.) 39,7 ±3,1 38,3 ±2,5 41,5 ±2,9 22,4 ±2,4 20,5 ±2,1 21,3 ±3,0

Средние показатели ри-нопневмометрии в режиме всасывания (в мм вод.ст.) 43,6 ±2,6 44,2 ±2,7 44,6 ±3,1 23,5 ±2,8 21,4 ±1,9 22,5 ±3,2

Средние показатели мукоцилиарного транспорта (в минутах) 42,5 ±3,1 42,7 ±2,7 41,8 ±2,4 41,4 ±3,1 25,2 ±2,3 35,5 ±3,3

Снижение обоняния (в % пациентов) 67,3 68,3 67,7 44,4 25,3 29,3

*(±п)- доверительный интервал при а = 0,05.

При исследовании обоняния наилучшие результаты на ранних сроках после вмешательства были также отмечены у пациентов после подслизистой шей-верной конхотомии. В этой группе выявлено наименьшее количество пациентов с гипосмией на 5-е сутки и через 2 недели после операции (Таблица 3 и Таблица 4).

К концу 3 месяца количественные показатели основных функций слизистой оболочки носа во всех трех группах имеют незначительные различия. * Повышению эффективности проведения подслизистой шейверной конхо-

томии способствовало применение нами модифицированной шейверной насадки, оснащенной резектором, позволяющей одномоментно расслаивать и удалять ткани в глубоких слоях слизистой оболочки.

Наиболее показательным в оценке исследуемых хирургических методов является сокращение сроков госпитализации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с использованием шейвера. Среднее пребывание в стационаре пациентов после перенесенной резекции нижних носовых раковин составило 8,2 дня, после подслизистой шейверной конхотомии - 4,5 дня и после шейверной парциальной конхотомии - 5,5 дней.

С целью оптимизации результатов хирургического лечения гипертрофического ринита особое внимание было уделено ведению послеоперационного периода. Защитные свойства слизистой оболочки в ответ на травму проявляются в образовании плотного лейкоцитарно-некротического детрита на раневой г поверхности, величина которого зависит от площади травмированной слизи-

стой оболочки. Всем оперированным пациентам мы проводили носовой душ физиологическим раствором хлорида натрия при помощи перфузатора фирмы «Фотек», оснащенного электроприводом для активной ирригации полости носа, что позволило повысить эффективность процедуры. Однако не всегда механическим путем удается удалить довольно плотный налет со слизистой оболочки. Кроме того, иногда этот процесс может сопровождаться кровотечением. Те же осложнения наблюдаются после удаления тампона из марли. Носовой тампон

из сорбирующего материала, не травмирующий слизистую оболочку, способствует очищению раны, препятствуя образованию массивных налетов. С этой целью у больных гипертрофическим ринитом после проведенного хирургического вмешательства мы применяли перфорированный тампон из латекса, наполненный углеродной сорбционной повязкой «ПУСТ», разработанной Пермским НИТИУС (Сватко Л.Г., Олонцев В.Ф., Латыпов Р.В., 1998).

Для оценки эффективности тампонов, содержащих углеродный сорбент мы разделили всех пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом, перенесших различные хирургические вмешательства на носовых раковинах, на 2 группы. В основной фуппе (49 пациентов) была произведена тампонада носа при помощи перфорированного латексного тампона, содержащего углеродный сорбент. Группе контроля (53 пациента) была произведена тампонада латекс-ным тампоном, содержащим марлевую турунду. Как показали результаты исследования, у пациентов основной группы был менее выражен фибринозно-некротический налет на раневой поверхности, отмечалась умеренная секреция и отечность слизистой оболочки носовых раковин и, как следствие, быстрее происходила ее регенерация и нормализация функций. Так, на 5-е сутки после операции средние показатели сахаринового теста в основной группе составили 51,2±2,9 минут; в группе контроля - 54,9±2,8 минут. Показатели дыхательной функции на этих сроках в основной группе в среднем равнялись 35,85±3,3 мм вод.ст., в группе контроля - 38,5±3,5 мм вод.ст. Через 2 недели после операции показатели транспортной функции в основной группе были в среднем на 3,5 минут лучше, чем в группе контроля. В показателях дыхательной функции на этих сроках достоверной разницы между группами не было получено, что указывает на преимущества использования углеродного сорбента в ранние сроки после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

После удаления тампонов из полости носа больным гипертрофическим ринитом в послеоперационном периоде мы применяли топический глюкокор-тикостероид будесонид в форме препарата «Тафен назаль» фирмы «Ьек». Топические глюкокортикостероиды оказывают выраженное противовоспалитель-

ное и десенсибилизирующее действие на клеточном уровне, уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, т.е. воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность (Лопатин A.C., 2004). На основании выявленных при морфологическом исследовании воспалительных изменений в слизистой оболочке носовых раковин и с целью купирования воспаления после хирургического вмешательства, нами было проведено изучение эффективности препарата «Тафен назаль» у 48 больных хроническим гипертрофическим ринитом в послеоперационном периоде. Группу контроля составили 54 пациента. На 5-е сутки после операции затрудненное носовое дыхание отмечали 48,97% пациентов основной группы и 60,3% пациентов группы контроля. Выделения из носа серозного или серозно-слизистого характера были у 51% пациентов основной группы и у 58,5% пациентов группы контроля.

Клинически отмечалась менее выраженная отечность слизистой оболочки носовых раковин, большая проходимость носовых ходов, что отражалось на показателях функций слизистой оболочки.

Отмечены статистически достоверные различия в показателях сахаринового теста, ринопневмометрии и обонятельной функции у пациентов основной и контрольной групп на 5-е сутки и через 2 недели после хирургического вмешательства.

В основной группе показатели мукоцилиарного транспорта на пятые сутки после операции, в среднем, составляли 51,8 минуты (±3,3), что на 2,3 минуты было меньше, чем в группе контроля. Средние показатели ринопневмометрии на этом сроке составляли в основной группе 35,15 (±3,1) мм вод. ст, в группе контроля 37,35(±3,2) вод.ст.. Через 2 недели средние данные сахаринового теста в основной группе равнялись 31,6 минуты (±2,9), в группе контроля они были в пределах 34,9 (±3,1). Показатели ринопневмометрии в основной группе на этом сроке были в среднем на 2,95 мм вод. ст. меньше, чем в группе

контроля. Обонятельная функция также быстрее восстанавливалась в группе пациентов, получавших «Тафен назаль».

Безусловно, результаты функционального исследования в обеих группах зависели от способа проведенного хирургического вмешательства, однако при сравнении показателей транспортной и дыхательной функций у пациентов одной и той же хирургической группы, лучшие результаты были получены у пациентов, получавших будесонид. Наибольший эффект был отмечен у пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию. Среди пациентов, подвергшихся шейверной парциальной конхотомии или резекции нижних носовых раковин, наилучшие результаты наблюдались у тех пациентов, которым был применен в качестве тампона углеродный сорбент и проводилась местная терапия будесонидом. Углеродный сорбент способствовал очищению раневой поверхности от фибринозного налета, что повышало эффективность действия глюкокортикостероида.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом гипертрофическом рините слизистая оболочка нижних носовых раковин сохраняет свой репродуктивный потенциал и факторы иммунологической защиты.

2. Малоинвазивные методы, такие как подслизистая шейверная конхото-мия и шейверная парциальная конхотомия под эндоскопическим контролем, являются эффективными малотравматичными способами хирургического лече- * ния хронического гипертрофического ринита, позволяющими избирательно удалять только патологически измененные ткани, сохраняя эпителиальный покров, что обеспечивает более быстрое восстановление функций слизистой оболочки, сокращение сроков стационарного лечения в среднем на 2,7-3,7 дня.

3. Применение углеродного сорбента в составе тампона после хирургического вмешательства на носовых раковинах способствует своевременному удалению раневого отделяемого, препятствуя образованию плотного фибринозно-

некротического налета на раневой поверхности, что улучшает репарагивныс процессы в тканях, способствует более быстрому восстановлению их целостности и обеспечивает резорбцию лекарственных препаратов.

4. Использование назального спрея «Тафен назаль» (будесонид) в послеоперационном периоде у больных хроническим гипертрофическим ринитом повышает эффект щадящего хирургического лечения за счет уменьшения воспалительных изменений и снижения секреторной активности желез слизистой оболочки носовых раковин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Хирургическое вмешательство на носовых раковинах целесообразно проводить парциально под эндоскопическим контролем с удалением только морфологически измененных участков слизистой оболочки. Применение шей-вера для этой цели помогает осуществлять манипуляции в труднодоступных и наиболее узких участках полости носа, тем самым способствуя наименьшей травматизации слизистой оболочки носа.

2.При выборе способа хирургического лечения кавернозной и фиброзной форм хронического гипертрофического ринита предпочтение должно отдаваться подслизистой шейверной конхотомии, как наиболее эффективному из щадящих, сохраняющих эпителиальный покров способов.

3. Применение тампона из перфорированного латекса, наполненного углеродной сорбционной повязкой «ПУСТ», способствует более быстрому очищению раневой поверхности, улучшению репаративных процессов в слизистой оболочке и может быть рекомендовано для использования после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

4.Повышение эффекта хирургического лечения хронического гипертрофического ринита может быть достигнуто при назначении в послеоперационном периоде топического глюкокортикостероида «Тафен назаль» (будесонид), который оказывает выраженное десенсибилизирующее и противовоспалитель-

ное действие на слизистую оболочку полости носа, уменьшает отек и носовую секрецию, улучшает носовое дыхание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пластика носовых раковин у больных гипертрофическим ринитом с применением современных технологий И Научно-практ. конференция молодых ученых. - Казань, 2004. - С.98-99.

2. Применение топических кортикостероидов в комплексном лечении хронических ринитов II Практическая медицина.- Казань, 2004. - №3. - С.40-42 (Соавт. В.Н.Красножен).

3. Тактика ведения послеоперационного периода у больных гипертрофическим ринитом, перенесших эндоскопическое вмешательство // I межрегиональная научно-практ. конференция оториноларингологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 85-86.

4. Новое в оперативном лечении вазомоторного ринита // I межрегиональная научно-практ. конференция оторинолаоингологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 110-111 (Соавт. Л.Г. Сватко, Р.Г. Ба-тыршин, Т.Р. Батыршин).

5. Применение углеродного сорбента у больных гипертрофическим ринитом, перенесших эндоскопическое вмешательство // Практическая медицина. — Казань, 2004. - №3. - С. 42-43 (Соавт. Л.Г. Сватко, В.Н. Красножен).

Подписано к печати ¿JL Формат 60x84/' G

Заказ Тираж У20 экз. Усл.-печ. л. /,0

Бумага офсетная Печать RISO

Центр информационных технологий КГАВМ 420074, Казань, Сибирский тракт, 35.

Í--501

РНБ Русский фонд

2006-4 1776

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, среди которых патология носа и придаточных пазух занимает одно из ведущих мест, чему немало способствовало ухудшение экологической обстановки, курение, возрастание роли аллергии, необоснованное применение разнообразных медикаментозных средств (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002; Гапошок А.В., Калиновская Л.П., Пухлик С.Н., 2003; Lemos М., 1994). В структуре заболеваний JIOP-органов, по данным ряда авторов, гипертрофический ринит составляет от 6 до 16% (Коломийцев В.П., Дегтярева Л.В.,1990).

Обструкция носовых путей, вызванная гипертрофией носовых раковин, не только ухудшает качество жизни пациента (Rhee C.S., Kim D.Y., Won Т.В. et al., 2003), но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей (Dykewicz MS., 2003), сердечно-сосудистым расстройствам, заболеваниям центральной нервной системы. Патологические изменения слизистой оболочки полости носа нарушают ее важнейшую функцию - защиты от агрессивных факторов внешней среды: вирусов, бактерий, грибков, аллергенов и различных полютантов, открывая пути для их дальнейшего продвижения (Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Хафизова Ф.А., 1996; Быкова В.П., 1999; Шульга И.А., Полякова B.C., 1999; Leone С, Teodoro С, Pelucchi A, et al., 1997).

Для лечения гипертрофического ринита предложено много способов: различные виды коагуляций, криовоздействие, использование луча лазера, разнообразные хирургические методы (Hoi М.К., Huizing Е.Н., 2000), что говорит о неудовлетворенности полученными результатами. Каждый метод наряду с положительными сторонами имеет определенные недостатки. Хирургическое лечение, направленное на уменьшение размера носовых раковин, часто подразумевает повреждение наиболее важного в функциональном отношении эпителиального слоя. В то же время, по данным ряда авторов, щадящая хирургическая тактика при этой патологии не всегда приводит к ожидаемому клиническому эффекту, что зачастую требует повторного хирургического вмешательства. В концепции современной риносинусохирур-гии, предполагающей щадящее отношение к слизистой оболочке носа и носовым структурам (Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 1996), представляет интерес выбор оптимального хирургического метода лечения гипертрофического ринита на основе этиопатогенеза и клинико-морфологических форм заболевания. Очевидно, индивидуальный подход в каждом клиническом случае с учетом совокупности соматического статуса и морфологических и структурных особенностей полости носа представляется наиболее целесообразным.

Для повышения эффекта проведенного хирургического вмешательства немаловажную роль играет тактика послеоперационного ведения пациента, направленная на уменьшение воспалительных изменений, скорейшую регенерацию поврежденных тканей и восстановление функций слизистой оболочки носа.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения хронического гипертрофического ринита.

Задачи исследования.

1. Определить характер патоморфологических изменений слизистой оболочки нижних носовых раковин при различных формах гипертрофического ринита для выбора оптимального метода хирургической коррекции.

2. Изучить состояние местного иммунитета у больных хроническим гипертрофическим ринитом с использованием иммуногистохимического метода.

3.Оцепить эффективность применения углеродного сорбента для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

4.Обосновать использование топических глюкокортикостероидов у больных хроническим гипертрофическим ринитом в послеоперационном периоде.

Научная новизна. При морфологическом исследовании операционного материала нижних носовых раковин были получены данные о наличии общих закономерностей морфологических изменений при различных формах хронического гипертрофического ринита, затрагивающих все слои слизистой оболочки.

В результате применения иммуногистохимического метода было изучено состояние местного иммунитета и регенераторного потенциала слизистой оболочки нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините, позволяющие обосновать тактику щадящего хирургического подхода с максимальным сохранением эпителиального слоя.

Для проведения подслизистой шейверной конхотомии использована модифицированная шейверная насадка с резектором, позволяющая одновременно расслаивать и удалять ткапи в толще слизистой оболочки.

Проведена оценка эффективности применения углеродного сорбента для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Обосновано применение топических глюкокортикостероидов в послеоперационном периоде у больных хроническим гипертрофическим ринитом, доказана их существенная роль в уменьшении воспалительных процессов в слизистой оболочке носовых раковин, нормализации работы железистого аппарата.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований доказана эффективность применения сорбирующих материалов на примере углеродной сорбирующей повязки «ПУСТ» для тампонады полости носа после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Отмечено повышение клинического эффекта щадящих хирургических методов лечения хронического гипертрофического ринита под эндоскопическим контролем: парциальной шейверной конхотомии и подслизистой шей-верной конхотомии при их сочетании с топической глюкокортикотерапией, что способствует снижению воспалительной реакции после хирургического лечения, ускорению репаративных процессов, нормализации функций слизистой оболочки, более быстрой реабилитации пациентов и возвращении им социальной активности.

Положения, выносимые на защиту:

1.Выбор тактики хирургического лечения определяется морфологическими изменениями тканей нижних носовых раковин, что проявляется различием клинических форм гипертрофического ринита.

2. При хроническом гипертрофическом рините, по данным иммуноги-стохимического исследования, в значительной степени сохраняется регенераторный и защитный потенциал слизистой оболочки.

3. Использование углеродного сорбента в составе тампона после хирургического лечения хронического гипертрофического ринита способствует очищению раневой поверхности от тканевого детрита и ускоряет репаратив-ные процессы в слизистой оболочке.

4. Эффективность щадящего хирургического лечения хронического гипертрофического ринита повышается при использовании топических глюко-кортикостероидов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность Казанского ринологического центра, оториноларингологического отделения больницы №16 г. Казани, оториноларингологического отделения Отделенческой больницы на станции Казань и используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научного общества оториноларингологов Республики Татарстан (Казань, 2003); конференции молодых ученых Казанской государственной медицииской академии (Казань, 2003); городской научно-практической конференции оториноларингологов (Казань, 2004); I межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2004); региональной научно-практической конференции оториноларингологов (Самара,2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из списка встречающихся сокращений, введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик и материалов, трех глав собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 215 наименований, из них 95 отечественных и 120 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом гипертрофическом рините слизистая оболочка нижних носовых раковин сохраняет свой репродуктивный потенциал и факторы иммунологической защиты.

2. Малоинвазивные методы, такие как подслизистая шейверная конхотомия и шейверная парциальная конхотомия под эндоскопическим контролем, являются эффективными малотравматичными способами хирургического лечения хронического гипертрофического ринита, позволяющими избирательно удалять только патологически измененные ткани, сохраняя эпителиальный покров, что обеспечивает более быстрое восстановление функций слизистой оболочки, сокращение сроков стационарного лечения в среднем на 2,7-3,7 дня.

3. Применение углеродного сорбента в составе тампона после хирургического вмешательства на носовых раковинах способствует своевременному удалению раневого отделяемого, препятствуя образованию плотного фибри-нозно-некротического налета на раневой поверхности, что улучшает репара-тивные процессы в тканях, способствует более быстрому восстановлению их целостности и обеспечивает резорбцию лекарственных препаратов.

4. Использование назального спрея «Тафен назаль» (будесонид) в послеоперационном периоде у больных хроническим гипертрофическим ринитом повышает эффект щадящего хирургического лечения за счет уменьшения воспалительных изменений и снижения секреторной активности желез слизистой оболочки носовых раковин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое вмешательство на носовых раковинах целесообразно проводить парциально под эндоскопическим контролем с удалением только морфологически измененных участков слизистой оболочки. Применение шейвера для этой цели помогает осуществлять манипуляции в труднодоступных и наиболее узких участках полости носа, тем самым способствуя наименьшей травматизации слизистой оболочки носа.

2. При выборе способа хирургического лечения кавернозной и фиброзной форм хронического гипертрофического ринита предпочтение должно отдаваться подслизистой шейверной конхотомии, как наиболее эффективному из щадящих, сохраняющих эпителиальный покров способов.

4. Применение тампона из перфорированного латекса, наполненного углеродной сорбционной повязкой «ПУСТ», способствует более быстрому очищению раневой поверхности, улучшению репаративных процессов в слизистой оболочке и может быть рекомендовано для использования после хирургического вмешательства на носовых раковинах.

5. Повышение эффекта хирургического лечения хронического гипертрофического ринита может быть достигнуто при назначении в послеоперационном периоде топического глюкокортикостероида «Тафен назаль» (буде-сонид), который оказывает выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку полости носа, уменьшает отек и носовую секрецию, улучшает носовое дыхание.