Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение глюкозамин гидрохлорида в комплексном лечении болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

РУТГАИЗЕР АРКАДИИ ЛЕОНИДОВИЧ | щ Ц у

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОЗАМИН ГИДРОХЛОРИДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена на базе городского отделения восстановительного лечения поликлиники № 2, г. Петрозаводска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е. Г. Клочева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, А. Ю. Макаров; доктор медицинских наук Е.Р. Баранцевич

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится "17" апреля 2002 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова ( 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "14" марта 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор М.Д. Дидур

Автор выражает глубокую благодарность за научное консультирование работы д. м. н., профессору Карловой Наталье Александровне, зав. кафедрой рентгенологии и радиологии СПб ГМА им. И. И. Мечникова.

руг? - о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема неврологических нарушений при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника является актуальной в современной невропатологии и нейрохирургии. Распространенность данного заболевания, нередко приводящего к временной и стойкой потере трудоспособности, придает этой проблеме не только медико-биологическое, но и социальное значение. Основной жалобой и причиной обращения за медицинской помощью этой категории больных является болевой синдром, купирование которого занимает ведущее место в неврологической практике (Г. А. Акимов. В. С. Лобзин и другие, 1983 г.; А. В. Амелин. 1991 г.).

Патология позвоночника и спинного мозга признана важнейшей проблемой в неврологии. По данным различных авторов, распространенность данного вида патологии колеблется от 25 до 30%. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими синдромами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические заболевания. При этом важно отметить, что эти изменения возникают в молодом, работоспособном возрасте, приводят к утрате трудоспособности и нередко шканчиваются инвалидностью.

В настоящее время борьбу с болевым синдромом при дегенерашвно-дистрофических изменениях позвоночника следует отнести к числу первоочередных задач здравоохранения (В. П. Василевский. 1993 г.; Г1. Л. Жарков. 1994 г.: З.Л. Бродская с соавторами: У.Ф. Лукина. 1995 г.; ЭасЫту Р. 1995 г.).

В последние годы для лечения болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника все шире используют как медикаментозные. так и немедикаментозные методы. Эффективность немедикаментозных методов лечения болевых синдромах при де! енеративно-дистрофических изменениях позвоночника оказывается не всегда удовлетворительной.

Выбор фармакологических препаратов нередко носит эмпирический характер и проводится с позиции влияния на аналитический эффект (В. В. Щедренок, В. В. Гапонов и К. И. Себелев, 1987 г.). При этом традиционно применяются для лечения болевого синдрома анальгетики, противовоспалительные препараты, спазмолитики, мочегонные, витамины. Часто у больных наряду с болевым синдромом присутствует мышечный спазм, что приводит к усилению болей и функциональных нарушений. В таких случаях полезно применение миорелаксантов. К ним относится тизанидин гидрохлорид. Известно, что ряд фармакологических препаратов, в состав которых входят различные соли глюкозамина, обладают свойствами биосинтеза глюкозамингли-

капов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования протеогли-канов, что способствует восстановлению хрящей и уменьшает дегенеративно-дистрофические изменения, од-нако эффективность их влияния на болевой синдром изучена недостаточно (МсСаг1у М. Р., 1998 г.; РепЮп У. J., 2ООО г.).

Поэтому особую актуальность приобретает изучение возможности соче-танного использования тизанидин гидрохлорида и глюкозамин гидрохлорида для лечения обострений неврологических расстройств при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника в комплексе с немедикаментозными методами и создание научно обоснованных рекомендаций по применению в практическом здравоохранении для улучшения качества жизни. Цель работы

Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения больных с болевыми синдромами при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника. Задачи работы

1. Разработать методику количественной и качественной оценки болевого синдрома.

2. Оценить эффективность нестероидных противовоспалительных средств (пироксикам, диклофенак натрия) в комбинации с немедикаментозными методами лечения болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника.

3. Изучить влияние комбинированного применения тизанидин гидрохлорида и глюкозамин гидрохлорида с немедикаментозной терапией на уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизни.

4. Сравнить эффективность применения препаратов тизанидин гидрохлорид и глюкозамин гидрохлорид с приемом пироксикама и диклофенака натрия в сочетании с немедикаментозными методами лечения болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника.

5. Выявить особенности и динамику неврологических синдромов при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника с учетом использованных методов лечения.

Научная новизна работы

Впервые определена эффективность немедикаментозных методов лечения в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами и разработана методика количественной и качественной оценки болевого синдрома.

Получены новые данные об использовании тизанидин гидрохлорида и глюкозамин гидрохлорида в сочетании с немедикаментозными методами для лечения болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях

поясничного отдела позвоночника с учетом объективной количественной оценки аналгезируюшего эффекта. Практическая значимость

Полученные данные позволяют рекомендовать применение гизани-дина гидрохлорида с глюкозамином гидрохдоридом в сочетании с немедикаментозными методами лечения к широкому использованию в неврологической практике. Разработанная и научно обоснованная комбинация позволяет более эффективно купировать болевой синдром и улучшить качество жизни больного.

Усовершенствованы мероприятия по профилактике и лечению болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника, что способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов: сокращения сроков лечения и предупреждения рецидивов. Схемы лечения по своей доступности, простоте могут быть применены в общей практике реабилитационных мероприятий и в амбулаторных условиях. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные схемы лечения болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника различаются по избирательности и степени выраженности влияния на анальгетиче-ский эффект. Разработанная методика оценки болевого синдрома позволяет количественно оценить динамику эффективности изменения болевого синдрома.

2. Сочетанное применение тизанидина гидрохлорида и глюкозамина гидрохлорида усиливает обезболивающее действие немедикаментозных методов лечения болевого синдрома при дегенератнвно-дистро-фических изменениях поясничного отдела позвоночника. Указанная терапия являе!ся достаточной и способствует уменьшению частоты и тяжести неврологических расстройств, улучшает качество жизни больных.

3. Предложенные объективные и психофизиологические показатели выраженности болевого синдрома позволяют количественно оценить эффективность проведенного лечения у больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на обществе невропатологов г. Петрозаводска в 2001 г.; на "Днях медицины Республики Карелия в Финляндии".

2000 г., г. Иоэнсуу, Финляндия; на "Совещании по развитию реабилитации и внедрению новых технологий в Республике Карелия", г. Оулу. Финляндия.

2001 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы в учебном процессе кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. акад. И.И. Мечникова и курса неврологии и нейрохирургии ПетрГУ им. О. В. Куусинена, в практическую работу Республиканской больницы и городских поликлиник г. Петрозаводска. Рационализаторское предложение "Способ применения тизанидин гидрохлорида и глюкозамин гидрохлорида для лечения болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника" (№ 1519 от 20.02.2002г.) Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 150 отечественных и 162 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проходило с 1995 по 2001 гг. на базе отделения восстановительного лечения при городской поликлинике № 2. В работе проведен анализ результатов комплексного обследования 180 больных в период обострения неврологических проявлений при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. Среди обследованных было мужчин 95 (52,7%), женщин - 85 (47,3%), в возрасте от 21 до 63 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возраст 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего

Мужчины 8 13 42 29 3 95

Женщины 12 18 36 17 2 85

Всего 20 31 78 46 5 180

(11%) (17,2%) (43,3%) (25,5%) (3%)

Как видно из таблицы, наибольшее число больных составили лица в наиболее трудоспособном возрасте. Характер их трудовой деятельности был различным. Умственным трудом занималось 83 (46%), физическим -97 (54%), хроническое рецидивирующее течение было зарегистрировано у 146(81%) человек. Длительность заболевания - от 0,5 до 16 лет. Подавляющее большинство пациентов обращалось в период обострения. В анамнезе у 152 (85%) больных - до 5 обострений, у 28 (15%) - свыше 5 обострений в течение последних 5 лет. Впервые обратившихся - 32 (18%).

Основными факторами, провоцирующими болевой синдром явились: инфекция - у 6 (3.4%); травма - у 42 (23,3%); переохлаждение - у 8 (4,5%);

без видимых причин - 124 (68.8%) человека. Hi сопутств)Юших заболеваний: гипертоническая болезнь - 36 (20%); ИБС - 6 (3.4%); заболевания желудочно-кишечного тракта - 7 (3.8%); заболевания мочеполовой системы - 2 (1.1%); гинекологические заболевания -12 (6,7%); алкоголизм - 2 (1.1%); сахарный диабет 2 (1,1%).

Всем больным проведено комплексное обследование: клиническое, лабораторное и лучевое. Клинический метод обследования включал в себя оценку анамнестических данных, жалоб, показателей неврологического осмотра. При клиническом осмотре выделяли: наличие или отсутствие неврологической симптоматики; нарушение осанки; деформация позвоночника; нарушение общего состояния мышечного тонуса.

У 10 больных в каждой группе (5 мужчин. 5 женщин) выборочно проводили исследования психического состояния и особенностей личности с помощью Minnesota Multi - Phasic Index (MMPI).

Боль в поясничном отделе позвоночника отмечалась у 68 (37.7%) больных с миофасциальными синдромами; у 37 (55.5%) - люмбаго, у 31 (45,5%) - люмбалгия; у 112 (62,3%) - с корешковыми синдромами: у 62 (55.4%) - радикулалгия, у 50 (44,6%) - радику.топагия.

Основную группу, 123 (68%) человека, составляли пациенты с выраженным болевым синдромом, который усиливался во время движений, фти-ческих нагрузках и уменьшался в покое, а также с выраженным положительным симптом натяжения. Резко выраженный болевой синдром выявлен у 25 (14%) больных, который характеризовался постоянной труднопереносимой болыо, существующей даже в покое, что oi раннчивало подвижность больных. У 32 (18%) человек симптомы были выражены умеренно. Все пациенты являлись амбулаторными больными.

Лучевая диагностика состояла из традиционных рентгенологических методов исследования, которая выполнялась всем 180 больным. Чаще всего применялась обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях. Для определения патологической активности в двигательных сегментах выполнялись рентгенограммы позвоночника с функциональными пробами (сгибание и разгибание). Компьютерная томография выполнена 68 больным. МРТ исследования проведены 50 больным.

Количественная оценка боли до и после лечения осуществлялась с помощью Дармутской Болевой Анкеты (ДБА), созданной как дополнение к Мак-Гилловскому опроснику и модифицированной В. В. Кузьменко с соавторами и А. В. Амелиным. Данная анкета состоит из пяти частей.

В I части определяется локализация боли. Во II части устанавливаются качественные характеристики боли. В III и V частях оценивается больным субъективное состояние с учетом испытываемой боли, настроения и поведе-

пня. В IV части оценивается продолжительность и интенсивность боли. Конечным результатом несложных математических расчетов являлось определение индекса боли - количественной величины, которую можно обрабатывать статистически. Для оценки динамики болевого синдрома и сравнения различных видов лечения использовалась методика определения отдельных симптомов и суммарного показателя выраженности болевого синдрома (ПКБС), которая была предложена А. С. Стегнием и Е. 3. Неймарком (1987 г.). С этой целью проведено исследование: степень подвижности туловища при наклонах вперед, назад, в стороны; выраженность симптома Ласе-га; манжеточная и локальная алгезиметрия.

Степень подвижности туловища определяли по методике А. В. Амелина (1991 г.) с помощью измерения сантиметровой лентой расстояния между концами пальцев рук в вертикальной позе на соответствующей поверхности бедер и достигнутой ими точкой при максимальных наклонах вперед, назад и в стороны (при выпрямленных ногах). Выраженность симптома Ласе-га определяли в горизонтальном положении с обеих сторон угломером, который устанавливали на передней поверхности бедра. Манжеточная алгезиметрия измерялась уровнем давления сфигмо-манометрической манжетки, наложенной на "здоровую" ногу, провоцирующим болевые ощущения. У здоровых лиц этот уровень свыше 250-300 мм рт. ст. Аналогичные исследования проводились и на "больной" ноге. Локальная алгизиметрия применялась в недоступных для манжеточной алгизиметрии участках (точках Гара и других). В качестве алгизиметра использовался динамометр цилиндрической формы со сменной металлической головкой и торцом, площадью 1 см3, что позволило получить сопоставимый результат в кг/см:.Результаты исследований использовались самостоятельно и для вычисления суммарного показателя выраженности болевого синдрома. Для этого полученные показатели унифицировались путем перевода в условные баллы по специальной таблице. Суммируя баллы у каждого больного, получали показатель выраженности болевого синдрома. Повторные исследования позволили определить эффективность лечения.

Для изучения сравнительной эффективности комбинаций немедикаментозных методов лечения с различными лекарственными препаратами использовался метод двойного слепого контроля.

Все пациенты были разделены на четыре группы. Немедикаментозная терапия. одинаковая во всех группах: подводное вытяжение, ультразвук, парафин, массаж, лечебная гимнастика в бассейне, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, гидромассаж.

Первая группа - 30 больных (мужчин - 12 (40%), женщин - 18 (60%), возраст - от 21 до 63 лет), у которых прием плацебо (глюканат кальция) в

суточной дозе 1,5 г по 0,5 г 3 раз в день в течение 18 дней сочетался с немедикаментозной терапией.

Во вторую группу вошли 30 больных (мужчин - 14 (46.7™«), женщин -16 (53,3%), возраст - от 24 до 58 лег), у которых прием пироксикама в суточной дозе по 40 мг в течение б дней, а затем 20 мг с двухкратным приемом в сутки в течение 18 дней сочетался с немедикаментозной терапией.

В третью группу вошло 30 человек (мужчин - 17 (56,7%), женщин -13 (43.3%). в возрасте от 23 до 59 лет), которые принимали диклофенак натрия (ретард) в дозе 100 мг r сутки (по 1 разу в день) в в течение 18 дней сочетании с немедикаментозной терапией.

В четвертую группу вошли 90 больных (мужчин - 52 (57.8%), женщин - 38 (42.2%), в возрасте от 22 до 60 лет. у которых прием тизанилина гидрохлорида в суточной дозе 6 мг (по 2 мг 3 раза в день) сочетался с приемом глюкозамина гидрохлорида в суточной дозе 1.5 г с приемом по 0.5 г 3 раза в день в течение 18 дней и немедикаментозной терапией.

Тщательное неврологическое и лучевое обследование больных выявило клинические проявления в зависимости от характера, уровня, тяжести и давности заболевания.

Характеристику эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, основанную на анализе данных Дармутской Болевой Анкеты и измерениях выраженности болевого синдрома, проводили по формализованной шкале, предложенной А. В. Амелиным (1991 г.):

• "отличный" результат - снижение боли более чем на 75°о.

• "хороший" результат- снижение боли на 75-50%.

• "посредственный" результат - снижение боли на 50-25%.

• "плохой" результат - снижение боли менее чем на 25°о..

• "без перемен" - отсутствие эффекта или усиление боли.

Оценка проводимого лечения осуществляется по схеме:

уровень болевого синдрома до лечения; на 10 сутки; на 18 сутки.

Полученные при обследовании данные заносились в индивидуальные карты пациентов с дальнейшей их статистической обработкой.

Весь материм статистически обработан общепринятыми методами вариационной статистики по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни и критерию х:. Все математические расчеты проводились на компьютере Pentium I! и по специальной программе "Биостат". Количественная оценка болевого синдрома до начала лечения, по данным ДБА и клинических показателей выраженности ПКБС, не выявляла статистически значимых различии между 1, II, III и IV группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таблица 2

Анализ результатов обезболивающего эффекта

Результат обезболивания по данным формализованной школы 1 группа п = 30 11 группа п = 30 Ш группа п = 30 IV группа п = 90

абс. % абс. % абс. % абс. %

"Отличный" 9 30 11 36,6 12 40 48 53,3

"Хороший" 12 40 14 46,6 13 43,3 36 40

"11осрсдст венный" 3 10 1 3,4 1 3,4 1 1,1

"Плохой" 2 6,7 3 10 - - 1 1,1

"Без перемен" 4 13,3 1 3,4 4 13,3 4 4,5

Изучение влияния плацебо (глюканат кальция) в комплексном применении с немедикаментозными методами лечения

Из 30 больных I группы, получающих плацебо (глюканат кальция) в сочетании с немедикаментозной терапией "отличный" результат обезболивающего эффекта получен у 9 больных (30%); "хороший" результат лечения -у 12 больных (40%); "посредственный" результат - у 3 больных (10%); "плохой" результат лечения - у 2 больных (6,7%); "без перемен" результат лечения - у 4 больных (13.3%) (табл. 2). По данным ДБА, после проведенного лечения больных первой группы количество слов-дескрипторов, необходимых для описания характера болевых ощущений (достоверно Р<0,05) сократилось с 10.8 до 5,4 (на 50%) (табл. 3). Исходно больные чаще выбирали слова-определения: "острая" - 97%, "пронизывающая"- 92%, "стреляющая" - 89%, "ноющая" - 78%. "грызущая" - 82%, "раздирающая" - 80%, "тянущая" - 74%, "сводящая" - 58%. "дергающая" - 56%, "жгучая" - 64%.

К концу лечения у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом преобладали слова "немая", "тупая", "снимающая", "тянущая", "разлитая". Плацебо в сочетании с немедикаментозным лечением оказывал благоприятное воздействие на эмоциональное состояние больных, уменьшалась раздражительность, утомляемость, тревожность. Показатель эмоционального состояния в этой группе достоверно (Р<0,05) повысился с 11,04 до 18,01 усл. бал. (рис. 4). Интенсивность боли, по данным вербально-числовой шкалы ДБА, достоверно уменьшилась в среднем с 7,4 до 3,12 условных баллов и стала соответствовать словам-определениям "нет боли", "слабая боль" и "умеренная боль". До начала лечения боль у пациентов первой группы была практически постоянной и отсутствовала только 4,0 часа в сутки (на 8,15 часа больше исходного). После проведенного курса лечения боль не беспокоила уже

12.5 часов. Расширялся двигательный режим. Больше времени больные стали посвящать физическому труду. Многие возобновили занятия лечебной гимнастикой. Индекс боли по данным ДБА в первой группе после проведенного лечения уменьшился в среднем с 0,9% до 0.33% (на 63%) (табл. 3).

По данным клинических показателей выраженности ПКБС, до начата лечения наклоны туловища были ограничены у всех пациентов.

После курса лечения наклоны туловища не изменились у 3 больных (10%), увеличились на 1/4 - у 4 больных (13%), увеличились на 1/2 - у 14 больных (46,6%), на 3'4 - у 9 больных (30,4%). Симптом Ласега был положительным до начала лечения у всех пациентов. Угол подъема больном ноги был равен 42 градусам или 3,20 условным баллам. После лечения угол подъема больной ноги не увеличился у 9,8%, увеличился - у 57.6% и исчез - у 32,6%. Выраженность симптома Ласега в среднем уменьшилась на 2,3 условных балла или на 13,6 град. (Р<0,05). К концу лечения порог болевой чувствительности, по данным манжетной алгезиметрии, не изменился у 9,6%, увеличился - у 74,2%, уменьшился - у 4.2%. Выраженный в условных баллах показатель манжетной алгезиметрии достоверно у меньшился (Р<0.05) на 1.24 усл. балла, а локальной алгезиметрии - на 1.1 8 \ сл. балла, (табл. 4).

Индекс боли, по данным ПКБС. после .течения уменьшился в среднем с 15.51 условных баллов до 6.22 условных балла (на 60%). После лечения в течение 18 дней боль купировалась у 80%. 20% пациентов потребовался повторный курс.

Итак, ср. индекс боли (ДБА и ПКБС) равен: (63% -605Г2 61.5% (рис. 3), что по данным формализованной шкалы соответствует результату "хороший".

Изучение влияния пнрокепкама в комплексном применении с немедикаментозными методами лечения

У 30 больных 11 группы сочетание приемом пироксикама с немедикаментозной терапией показано достоверно лучшие результаты лечения, чем в первой группе (Р<0.05). По данным формализованной шкалы, обезболивание было "отличным" у 36.6%. "хорошим" - у 46.6"» . "посредственным" - у 3.45. "плохим" и " без перемен" - у 13,4% (табл. 2).

По данным ДБА. показатель качественной характеристики боли после курса лечения уменьшился с 1 1,35 усл. баллов до 3,50 усл. баллов (30.8"о), что являлось достоверным (Р<0.05). Исходно больные выбирали слова-дескрипторы: "режущая" - 89%, "колющая" - 91%, "острая" - 94%. "дергающая" - 78%, "грызущая" - 76%, "тянущая" - 56%", "сжимающая" - 64%. "жгучая" - 72%, "разлитая" - 38%, "распирающая" - 46%, и др. Пациенты, у которых сохранялся болевой синдром после проведенного курса лечения, исполь-

зовали для определения боли такие слова-дескрипторы, как: "немая", "колющая", "ту пая", "текущая".

Сочетание приема пироксикама с немедикаментозным лечением оказывало выраженное влияние на эмоциональное состояние больных. Показатель эмоциональной реакции за время лечения повысился с 11,52 условных баллов до 19.08 условных баллов и оказался достоверно (Р<0,05) больше по сравнению с первой группой в среднем на 1,07 условных балла (рис. 4). Уменьшались признаки тревожности, депрессии, и повысилась трудоспособность (табл. 3).

Величины вербально-числовой шкалы боли во второй группе к концу проведенного лечения уменьшились в среднем с 6,84 условных баллов до 2.85условных баллов. Для описания интенсивности боли больные использовали такие определения, как "слабая", "едва заметная". Если до начала лечения больные жаловались на практически постоянную боль (3,45 часа без боли). то к концу курса лечения боль не беспокоила в среднем 15,25 часа, что на 3.10 часа больше, чем в первой группе (Р<0,05). Индекс боли, по данным ДВА. после курса лечения уменьшился в среднем с 0.84 до 0.27 условных баллов (67.95%) и оказался достоверным (Р<0,05) (табл. 3).

По данным выраженности показателей ПКБС, наклоны туловища во второй группе после лечения не увеличились у 2 (6,6%), увеличились на 1/4 -у 6 (20%), увеличились на 1/2 - у 15 (50%), на 3/4 - у 7 больных (23,3%). Угол подъема больной ноги не увеличился у 2 больных (6,6%), увеличился - у 6 больных (20.1%). Симптом Ласега исчез у 22 больных (73,3%). Выраженность симптома Ласега уменьшилась на 2,48 условных балла, что достоверно (Р<0.05) больше, чем в первой группе на 38,9 град. (табл. 4).

По данным манжетной алгезиметрии, порог болевой чувствительности в этой группе не увеличился у 3 (10%), увеличился у 2 (6,8%), уменьшился у 25 больных (83.2%). Показатели манжетной алгезиметрии уменьшились на 1.6 условных балла, а локальной - на 1.39 усл. балла.

Индекс боли, по данным показателей выраженности ПКБС, уменьшился на 10.8 условных балла (70%), что на 10% больше, чем в первой группе (Р<0.05). После проведенного в течение 18 дней лечения боль купировалась у 26 больных (86.6%), 4 больным (13,4%) понадобилось продолжение лечения.

Итак, средний индекс боли равен: 67,9% + 70% /2 =68,9%, что лучше, чем в I группе на 7,4% (рис. 3).

Применение пироксикама в сочетании с немедикаментозным лечением улучшило результаты лечения (х'= 5.3; Р<0,05) по сравнению с первой группой. Отличный и хороший результаты получены у 83.2%, посредственный - у

3,4% больных. Сравнительным анализ лечения пациентов первой и второй групп выявил более хорошие результаты лечения у второй группы. Изучение влияния дмклофенака натрия в комплексном применении с немедикаментозными методами лечения У больных III группы - 30 человек, получающих диклофенак натрия (ре-тард) в сочетании с немедикаментозным лечением полученные результаты лечения были достоверно лучше, (Р<0,05) и х2= 4, чем в контрольной группе. В 12 (40%) случаях получены клинически отличные результаты лечения, в 13 (43,3%) хорошие, у 1 (3,4%) - посредственные (табл. 2).

По данным ДБА, после проведенного лечения количество слов-дескрипторов сократилось с 10,95 до 2,92 условных баллов, что достоверно больше (Р<0.05) чем в первой группе на 2,63 условных балла (табл.3).

Пациенты с болевым синдромом использовали в основном слова: "острая" - 84%, "дергающая" - 48%, "колющая" - 76%, "сжимающая" - 68%, "жгучая" - 71%, "мозжащая" - 46%, "раздирающая" - 42%, "разлитая" -36%, "немая" - 24%, "тянущая" - 36%, "тупая" - 22%. реже - другие. После проведенного лечения пациенты в основном использовали слова "немая", "тянутая". Проводимое лечение оказывало выраженное влияние на эмоциональное состояние пациентов. Показатель эмоциональной реакции в третьей группе повысился с 10.85 до 22,06 условных баллов (рис. 4). Характерным было уменьшение тревоги, подавленности, появилась уверенность в себе. Боль становилась едва заметной, слабой или отсутствовала. К концу лечения пациенты не ошушали ее в течение 17.84 часов, что достоверно продолжительней (Р<0,05) чем в первой гру ппе в среднем на 5,69 часа. Индекс боли, по данным ДБА, в третьей группе к концу лечения уменьшился на 0,65 условных балла (74,48%) (табл.3).

По данным выраженности показателей ПКБС, наклоны туловища после лечения в этой группе не увеличились у 2 (6,8%), увеличились на 1/4 у 5 (16,6%) больных, увеличились на 1/2 у 15 (50%) больных, увеличились на 3/4 у 8 (26,6%) больных, что достоверно больше, чем в первой группе. Симптом Ласега до начала лечения был положительный у всех пациентов. После проведенного лечения угол подъема больной ноги не изменился у 1 (3,3%), увеличился - у 14 (46,7%), исчез у 15 (50%) больных. В среднем выраженность симптома Ласега уменьшилась на 2,49 условных балла (52 град.). Порог болевой чувствительности, по данным манжеточной и локальной апгезиметрии, не изменялся у 2 (6,8%), увеличился - у 27 (89,9%), уменьшился - у 1 (3,3%) больного. В среднем в группе после лечения показатели манжеточной алге-зиметрии уменьшились с 2.28 до 0,65 (на 1,63), а локальной - с 2,60 до 0,94

(на 1,66). Индекс боли, по данным показателей выраженности ПКБС, в III группе после лечения уменьшился на 11,3 условных балла (78,45%) (табл. 4).

Таким образом, интенсивность болевого синдрома уменьшилась в среднем на: 76,48% + 78,45%/2 = 77,5% (рис.3).

После 18 дней лечения боль купировалась у 25 (83,3%) больных, пятерым (16,7%) понадобилось продолжить лечение.

Сравнительная характеристика данных объективного неврологического осмотра I, II и III групп больных показала, что полученные данные свидетельствуют о том, что результаты лечения в I, II и III группах оказались примерно одинаковыми как по объективным показателям, так и в процентном соотношении признаков.

Изучение влияния тизанидина гидрохлорида и глюкозамина гидрохлорида в комплексном лечении болевого синдрома

У 90 больных IV группы комбинация приема тизанидина гидрохлорида и глюкозамина гидрохлорида с перечисленными немедикаментозными методами была достоверно (х2 = 3,9; Р<0,05) более эффективной по сравнению с первой группой. Отличные результаты уменьшения болевого синдрома получены у 48 (53,3%) больных, хорошие - у 36 (40%); низкая эффективность лечения отмечена у 6 (6,7%) больных (табл.2). По данным ДБА, после проведенного лечения количество слов-дескрипторов, необходимых для качественной оценки боли, сократилось с 10,58 до 2,32 условных баллов (табл. 3).

При первичном обращении больные предъявляли жалобы на "острую" (76%), пронизывающую (48%), "стреляющую" (84%), "грызущую" (46%), "ноющую" (38%) боль. После проведенного курса лечения больные, у которых сохранялся болевой синдром (6 случаев), выбирали определения "тупая" (28%), "ноющая" (42%), "немая" (30%).

Проводимое лечение оказывало благоприятное действие на психоэмоциональное состояние больного. Пациенты отмечали уменьшение подавленности, тревожности, страха, нормализовался сон. Показатель эмоционального состояния (Р<0,05) увеличился с 11,56 условных баллов до 24,90 условных баллов (рис. 1). Следует отметить, что тизанидин гидрохлорид и глюко-замин гидрохлорид в сочетании с немедикаментозными методами оказывали более выраженное влияние на эмоциональное состояние, чем лечение в первой группе. Показатель интенсивности болевых ощущений по данным вер-бально-цифровой шкалы после лечения уменьшился с 6,96 до 1,82 условных баллов и стал соответствовать определениям "нет боли", "слабая", "едва заметная" (табл.3).

Применение тизанидина гидрохлорида и глюкозамина гидрохлорида пролонгировало обезболивающий эффект физиотерапевтических мероприя-

тий, у 84 (93.3%) больных боль уменьшалась. Через три недели после проведенного лечения у пациентов этой группы боль отсутствовала в среднем 18,94 часов, что достоверно (Р<0,05) больше, чем в первой группе на 6,79 часа. Сочетание тизанидина гидрохлорида и глкжозамина гидрохлорида с немедикаментозными методами лечения оказывало влияние на выраженную двигательную активность больных. После начала лечения была отчетливо отмечена стойкая тенденция к увеличению времени, которое больные тратили на занятия, связанные с физической нагрузкой.

Таким образом, сочетание тизанидина гидрохлорида и глюкозамина гидрохлорида с немедикаментозными методами лечения, по данным ДБА, оказалось эффективнее комбинаций различных неспецифических противовоспалительных препаратов в комплексном применении с немедикаментозными мероприятиями за счет более выраженных изменений структуры болевых ощущений, увеличения продолжительности анальгизирующего эффекта и более интенсивного двигательного режима (рис. 1). Групповой индекс боли, по данным ДБА, уменьшился после лечения с 0.82 до 0,17 условных баллов (79,3%) и был достоверно меньшим (Р<0.05) по сравнению с первой группой.

IV группа (90 человек)

Индекс боли (Н/П)

Позитивная сумма (П) 87,42

Количество аналгетиков

Негативная сумма (Н)

Отсутствие боли (часы)

Максимальная боль

Количество слов-дескрипторов

Эмоциональная реакция

24,9

□ после лечения

□ до начала лечения

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис. 1. Сравнение выраженности болевого синдрома до и после лечения по данным Дармутской болевой анкеты.

Сопоставление клинических показателей выраженности ГЖБС у пациентов первой группы и принимающих тизанидин гидрохлорид и глюкозамин гидрохлорид показало, что уменьшение индекса боли в последней группе происходило преимущественно за счет показателей болевой чувствительности (локальная и манжеточная алгезиметрия). Показатели, отражающие степень миофиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника, достоверно (Р<0,05) лучше, чем в третьей группе. После проведенного курса лечения наклоны туловища в четвертой группе не увеличились у 6 (6,7%), увеличились на 1/4 - у 10 (11%), увеличились на 1/2 - у 18 (30%), увеличились на 3/4 -у 56 (62,2%) больных. В среднем выраженность симптома Ласега в этой группе уменьшилась на 2,48 усл. балла (53град.), что достоверно (Р<0,05) больше, чем в первой (табл. 4).

По данным манжеточной и локальной алгезиметрии, порог болевой чувствительности не изменился у 8 (8,9%), увеличился - у 2 (2,2%), уменьшился - у 80 (88,9%) больных.

Групповой индекс боли, по данным отдельных косвенных клинических показателей (ПКБС), после лечения уменьшился с 15,51 до 4,20 усл. бал. (76,%). Средний индекс боли равен: 79,3% + 76,9% /2 = 78,1% (рис. 3).

Наклоны туловища в сторону

Манжеточная алгезиметрия

Наклоны туловища вперед

Наклоны туловища назад

Локальная алгезиметрия

Индекс боли (Н/П)

Симптом Ласега

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Рис. 2. Сравнение выраженности болевого синдрома до и после лечения по данным клинических показателей выраженности ПКБС

Уменьшение болевого синдрома сопровождалось регрессом и других неврологических симптомов. Расстройство поверхностной чувствительности вначале лечения было установлено у 35 (39%) пациентов. После лечения ги-пестезия значительно уменьшилась и исчезла у 28 (80%) больных. Ухудшение в оценке поверхностной чувствительности не отмечено ни у одного больного. Коленный рефлекс до лечения был снижен у 15 (16,6%) больных. После проведенного лечения он восстановился у 9 (60%), повысился - у 4 (26,7%), сниженный коленный рефлекс не изменился у 2 (13.3%) больных. Снижение ахиллова рефлекса установлено у 12 (13,3%) человек. После лечения он восстановился у 4 (33,3%), повысился - у 4 (33,3%), не изменился после лечения -у 4 (33,3%) больных. Снижение рефлекса с длинного разгибателя большого пальца установлено у 6 (0,7%) больных. После проведенного лечения рефлекс с длинного разгибателя большого пальца восстановился у 4 (33,3%), повысился - у 1 (16,7%), не изменился - у 1 (16,7%) пациента. Слабость отдельных мышц и мышечных групп нижних конечностей разной степени выраженности до лечения установлена у 40 (44,4%) больных. После проведенного лечения сила мышц полностью восстановилась у 26 (65%). у величилась в среднем на 1 балл - у 6 (15%), мышечная слабость не изменилась у 8 (20%) человек.

Усиление степени пареза не отмечалось.

, . . _ _ _._. .. ._ -

;во

I

70

|60

50

I

40

¡30

20 -I

10

61,5

I группа

I группа

III группа

IV группа

Рис. 3. Индекс боли (средний) в %.

Полученные данные применения препаратов тизанидина гидрохлорида и глкжозамина гидрохлорида в сочетании с физиотерапевтическим лечением подтверждают усиливающее действие физиотерапевтического лечения. Это проявляется в более выраженном уменьшении интенсивности болевого синдрома (в среднем на 15-20%), пролонгированием анальгетического эффекта в среднем на 6,79 часов по сравнению группой, принимающей плацебо (табл. 3).

Миорелаксирующее действие тизанидина гидрохлорида уменьшает болевой синдром, увеличивает двигательную активность пациента, что положительно влияет на процесс проведения тракционного лечения, снижает пси-хо-эмоциональное напряжение. Использование в комплексной терапии хонд-ропротеигориого препарата глюкозамин гидрохлорида направлено на улучшение метаболизма позвоночных дисков.

Представленные данные позволяют рекомендовать использование тизанидина гидрохлорида и глюкозамина гидрохлорида в комплексе с немедикаментозным лечением для получения более раннего и стойкого снижения болевого синдрома, что улучшает качество жизни.

30

24,9

25 -

22,06

20 -

18,01

19,08

15 -

11,4

11,52

10,85

11,56

10 -

0

5 -

1 группа II группа III группа IV группа

□ до лечения

□ после лечения

Рис.4. Эмоциональная реакция (до и после лечения).

Таблица 3

Выраженность болевого синдрома до и после начала лечения по данным Дармутской болевой анкеты

Показатели Группа 1 п = 30 немедикамент, лечения + плацебо Группа 11 п = 30 немедикамент, лечения + пироксикам Группа Ш п = 30 немедикамент, лечения + диклофенак натрия Группа IV п = 90 немедикамент. лечения + тизонидин + глюкозамин

до лечен. | после леч. до лечен. | после леч. до лечен. | после леч. до лечен. | поле леч.

х/ег х/а х/а X / а

Количество слов-дескрипторов 10.8/5.8 5,4/2,96 11,35/5,7 3.5/2.45 10,95/6,2 2,92/2.3 10,58/5,16 2.32/2,84

Эмоциональная реакция 11.04/6,3 18,01/3.62 11.52/7.1 19.08/4.25 10,85/6,84 22,06/7.16 11,56/6,31 24.9/5.4

Максимальная боль 7.42/2,41 3,12/1,64 6.84/2.71 2,85/1.46 6,62/2,57 1,95/1.56 6,96/2,7 1.82/1.22

Отсутствие боли (часы) 4,0/3,15 12,15/6,25 3.45/4,95 15.25/7.46 3,3/4,0 17,84/8,56 3,05/4,45 18,94/8,46

Дееспособность (А+В) 24.61/8,32 29,46/9.28 24.9/10.51 36.6/11.62 25,22/11,42 38,32/12,02 25,6/11,21 39,46/12,36

(Г+Е) 2.08/1,05 3,04/0,95 2,16/1,21 3.35/1.12 2,25/1,05 3,75/1,28 2,3/1,2 4,12/1.2

(Б) 13.05/3,65 8.95/2,55 11.38/4.15 10.92/2.84 11,45/4,25 9,58/3,18 11.15/4.05 9.35/2,22

(Д+Ж) 2.32/0.95 1,58/0,72 1.74/1,02 1.65/0.57 1,82/1.1 1.56/0,71 1,72/1,12 0,96/0,56

Количество анал-гетиков 3.95/2.56 1,85/2.04 4.16/3.6 1.45/1.2 4,35/7,42 0,84/1.06 4.33/7.2 0,72/1.22

Негативная сумма(Н) 37.54/12,56 20,9/9.36 35.47/13.01 20.37/8.16 35.19/14,02 16,85/10.22 34.74/13.42 15.17/9.63

Позитивная сумма (П) 41.73/13.26 62.66/14.69 42.07/14.2 74.28/15.22 41,62/13,85 81.97/19,02 42.51/15.02 87.42/14,71

Индекс боли (Н/11) 0,9/0,51 0.33/0,12 0.84/0.48 0.27/0.1 0,85/0,5 0,2/0,12 0.82/0,49 0,17/0.1199

Таблица 4

Показатели выраженности неврологических проявлений болевого синдрома до и после начала лечения

Показатели Группа I п = 30 немедикамент, лечения + плацебо Группа II п = 30 немедикамент, лечения + пироксикам Группа III п = 30 немедикамент, лечения + диклофенак натрия Группа IV п = 90 немедикамент, лечения + тизонидин + глюкозамин

до лечен. | после леч. до лечен.] после леч. до лечен. | после леч. до лечен. поле леч.

х/а х/а х/а х/о

Наклоны туловища вперед 3,26/1,12 1,08/0,54 3,12/1,11 0,58/0,51 3,32/1,41 0,62/0,48 3,3/1,26 0,65/0,55

Наклоны туловища назад 2,25/0,8 1,02/0,45 2,28/0,92 0,84/0,3 2,19/0,81 0,8/0,55 2,22/1,02 0,71/0,66

Наклоны туловища в стороны 2,08/1,06 0,92/0,22 1,98/1,02 0,64/0,2 2,04/1,12 0,58/0,43 2,0/1,14 0,61/0,18

Симптом Ласега 3,2/1,56 0,9/0,18 3,16/1,5 0,68/0,26 3,21/1,46 0,72/0,41 3,18/1,58 0,7/0,36

Манжеточная алгезиметрия 2.24/1,22 1,0/0,54 2,34/1,35 0,74/0,46 2,28/1,28 0,65/0,56 2,25/1,24 0,68/0,6

Локальная алгезиметрия 2,48/1,86 1,3/0,8 2,35/1,4 0,96/0,75 2,6/1,4 0,94/0,66 2,56/1,48 0,85/0,76

Индекс боли 15,51/5,2 6,22/3,2 15,23/4,98 4,44/3,92 15,64/5,23 4,31/2,68 15,51/5,16 4,2/3,3

ВЫВОДЫ

1. Применение Дармутской Болевой Анкеты позволяет объективизировать и количественно оцепить болевой синдром, а также определить его характер, интенсивность и продолжительность с помощью непараметрических величин у больных с неврологическими нарушениями при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты: пироксикам в суточной дозе 40 мг - б дней, затем - по 20 мг, с приемом по 2 раза в сутки в течение 18 дней и диклофенак натрия (ретард) в суточной дозе 100 мг однократно в течение 18 дней усиливают анальгетический эффект немедикаментозных методов лечения.

3. Тизанидин гидрохлорид в суточной дозе 6 мг, глюкозамин гидрохлорид в суточной дозе 1,5 г в течение 18 дней в сочетании с немедикаментозной терапией повышают эффективность лечения (индекс боли на 16,6% выше, чем в контрольной группе) и пролонгируют обезболивающий эффект (на 6,79 часов больше, чем в контрольной группе). Прием тизанидин гидрохлорила совместно с глюкозамин гидрохлоридом вызывал у величение двигательной активности (на 6,74 балла по сравнению с контрольной группой), что положительно влияло на проведение тракци-онного метода лечения, а также способствовало восстановлению метаболизма в межпозвонковых дисках. Указанная терапия является достаточной, обеспечивает уменьшение частоты, тяжести болевого синдрома и улучшает качество жизни пациентов.

4. Сочетанное применение тизанидин гидрохлорида и глюкоза-мин гидрохлорида в комплексе с немедикаментозно/! терапией, по сравнению с другими методами лечения, оказывает более выраженное влияние на эмоциональное состояние больных и существенно уменьшает чувство подавленности, тревоги, страха.

5. Сравнение эффективности результатов лечения с использованием комплексной терапии (тизанидин гидрохлорида, глюкозамин гидрохлорида в сочетании с немедикаментозной) и нестероидпых противовоспалительных препаратов выявило четкое релаксирующее действие на мышцы позвоночника, что подтверждалось достоверно значимым увеличением наклонов туловища, и уменьшение степени рефлекторных нарушений при назначении комплексного лечения. Прогноз эффективности проводимой терапии зависит от длительности обострения до начала лечения и выраженности клинических нарушений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Рутгайзер А. Л. Грязелечение в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с остеохондрозом позвоночника // Использование лечебных факторов курорта "Марциальные воды" в терапии и реабилитации взрослых и детей Тезисы докладов научно-практической конференции, Петрозаводск: ПГУ, 1993, с. 42.

2. Рутгайзер А. Л., Рутгайзер И. И. Опыт применения мануальной терапии в комплексном лечении больных остеохондрозом позвоночника // Первый международный конгресс по натуротерапии и рекреации. Тезисы докладов в журнале "Впервые в медицине". 1995, СПб., С. 21-22

3. Рутгайзер А. Л. Использование метода мануальной терапии в комплексном лечении больных в условиях отделения восстановительного лечения // Тезисы докладов I съезда мануальных терапевтов России 25-26 ноября 1999, Москва. С. 73-74.

4. Рутгайзер А. Л. Методические рекомендации "Спондилогенный болевой синдром и современные методы его лечения", Петрозаводск: ПетрГУ, 2002, - 28 с.

5. Клочева Е. Г., Карлова Н. А., Рутгайзер А. Л. Опыт применения гдюкозамин гидрохлорида в комплексном лечении болевого синдрома // Медицинский академический журнал, Официальное издание СевероЗападного отделения Российской академии Военно-медицинских наук, Петрозаводск-Санкт-Петербург, №2. Т. 2. Петрозаводск: ПетрГУ, 2002, С. 35-38.

6. Клочева Е. Г., Карлова Н. А, Рутгайзер А. Л. Использование препаратов тизанидин гидрохлорид и глюкозамин гидрохлорид в сочетании с физиотерапевтическим лечением при спондилогенном болевом синдроме поясничной локализации // Тезисы III съезда нейрохирургов России Российская Военно-медицинская академия, 4-8 июня 2002, Санкт-Петербург.