Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение дегенеративного антеспондилолистеза

На правах рукописи

Пелеганчук Алексей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО АНТЕСПОНДИЛОЛИСТЕЗА

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 НОЯ 2014

Новосибирск, 2014

005555904

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Крутько Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Кулешов Александр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт Травматологии и Ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мушкин Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор руководитель отдела внелегочного туберкулеза руководитель отдела внелегочного туберкулеза федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов

Защита диссертации состоится "_" _ 2014 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

Автореферат разослан "_"_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01

доктор медицинских наук

Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу (Гайдар Б.В. и др., 2002). Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу (Гельфен-бейн М.С., 2000). Демографические данные различных стран свидетельствуют о возрастающей относительной доли пожилого населения (А. Kettler, 2011), а распространенность боли в спине по данным различных исследований варьирует от 6 до 51% (Гуща А.О., 2010, М. Von Korff, 1988, J. Woo, 1994). При этом, 2,2%-24,2% из общего числа больных, обследованных по поводу поясничных болей, выявляются смещения поясничных позвонков. Спондилолистез, является тяжелой патологией, которая вызывает значительную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника, меняет биомеханические характеристики опорно-двигательного аппарата в целом, что приводит к выраженным страданиям пациентов, их инвалидизации и невозможности вести адекватно активный образ жизни.

Широкая распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, до 70% от всех больных с патологией позвоночника высокая первичная инвалидизация, до 41,1% обусловливают медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Большое количество работ российских, и зарубежных авторов подтверждают актуальность этой проблемы (Агане-сов А.Г., 2004, Месхи К.Т.,2004, A.A. Гринь, 2012, Симонович А.Е., 2005, F. Schwab, 2005, Aebi М., 2005, D.K. Weiner, 2006). Однако, несмотря на значительное количество публикаций и практических рекомендаций, многие вопросы остаются дискутабельными и требуют конкретного решения.

Оперативное лечение спондилолистеза — это сложная и многосторонняя проблема хирургии позвоночника, которая требует как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Разнообразие и зачастую противоречивость методик лечения говорят

лишь о недостаточной глубине знаний современной медицины об этиопатоге-незе спондилолистеза.

Одним из направлений в хирургии позвоночника является развитие технологий динамической стабилизации (P. Khoueir, 2007). Эта концепция практически реализовалась разработкой и внедрением имплантатов, разгружающих позвоночный двигательный сегмент, восстанавливающих его рациональную биомеханику путем ограничения только патологически направленного движения, при сохранении движения в других направлениях и плоскостях. Применение имплантатов для динамической стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, как самостоятельное решение, или в сочетании с ригидной стабилизацией, привлекает все большее внимание, учитывая проблему смежного сегмента (Амин Ф.И., 2011; С.Н. Kim, 2011), однако остается много спорных вопросов и неоднозначно трактуемых результатов.

Таким образом, оперативное лечение больных со спондилолистезом остается сложной и многосторонней проблемой хирургии позвончника. Множество научных исследований, выводы которых часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического вертебролога. Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения дегенеративного антеспондилолистеза четвертого поясничного позвонка путем разработки оптимальных методов хирургической коррекции Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических и рентгенологических проявлений дегенеративного антеспондилолистеза четвертого поясничного позвонка

2. Проанализировать биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника при дегенеративном антеспондилолистезе поясничного позвонка

3. Разработать и обосновать сочетанное использование транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза на уровне дегенеративного спон-дилолистеза с сохранением заднего опорного комплекса и динамической способов фиксаций на смежном вышележащем сегменте

4. Изучить отдаленные результаты декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств у пациентов с дегенеративным спондилолистезом и дать сравнительную оценку предложенного варианта операции и традиционных способов хирургического лечения.

5. Разработать алгоритм хирургического лечения дегенеративного спондило-листеза на основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования.

Научная новизна:

• впервые на большом количестве пациентов изучены клинические, биомеханические и неврологические особенности дегенеративного спондилоли-стеза Ь4 позвонка;

• впервые изучена биомеханическая характеристика дегенеративного спон-дилолистеза Ь4 позвонка;

• впервые на основании проспективного рандомизированного контролируемого исследования изучаемых групп пациентов разработан лечебно-диагностический алгоритм;

• впервые обоснована целесообразность и эффективность сочетанного использования транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза на уровне Ь4-Ь5 с динамической фиксаций вышележащего сегмента при лечении дегенеративного спондилолистеза;

• разработан способ заднего межтелового спондилодеза и получен патент на изобретение № 2408316 от 10.01.2011

Практическая значимость работы

На основании полученных данных обоснована целесообразность соче-танного применения транспедикулярной фиксация на уровне спондилолистеза и динамической межостистой фиксации на верхнем смежном уровне.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая симптоматика и корешковый компрессионный синдром связаны с дегенеративным стенозом на уровне спондилолистеза, а рефлекторные болевые синдромы - с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов как на уровне смещенного позвонка, так и на смежных уровнях, преимущественно в вышележащем позвоночно-двигательном сегменте.

2. Биомеханические параметры поясничного отдела позвоночника коррелируют с клиническими проявлениями дегенеративного спондилолистеза Ь4 позвонка и получили свое отражение в виде трех характерных форм.

3. При хирургическом лечении дегенеративного спондилолистеза Ь4 позвонка целесообразно выполнять адекватную декомпрессию сосудисто-нервных образований на уровне спондилолистеза с сохранением заднего опорного комплекса, что обеспечивает возможность межостистой фиксации смежного сегмента позвоночника динамическим имплантатом с целью ликвидации рефлекторных болевых синдромов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены доложены заседаниях ассоциации нейрохирургов Новосибирской области, 2010; научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения заслуж. деят. науки РСФСР проф. Я.Л. Цивьяна «Цивьяновские чтения», 2010, Новосибирск; IV международная научно-практическая конференция с элементами научной школы для молодых ученых «Цивьяновские чтения: Хирургические технологии лечения

патологии позвоночника и суставов», 2011 г. Новосибирск; Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертебрологии» 2012, 2013, Новосибирск.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении №2 Новосибирского НИИТО, в ККБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, БУЗ «Республиканской больнице» г. Горно-Алтайска, ФГБУ «Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров».

Личное участие автора

Клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, хирургическое лечение проведено с личным участием автора у более 80% больных. Автором разработаны клинико-диагностические алгоритмы и предложен оптимальный метод хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом Ь4 позвонка.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста, содержит 19 рисунков и 15 таблиц. Работа включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, две главы результатов собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из работ отечественных и зарубежных авторов.

Список публикаций по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них четыре - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Имеется патент РФ на изобретение «Способ заднего межтелового спон-дилодеза» № 2408316 / Крутько А. В., Байкалов А. А., Пелеганчук А. В.; патен-

тообладатель ФГУ «ННИИТО» Минздрава России - № 2408316; опубликован 10.01.2011 в Бюллетене. № 1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость проблемы поиска новых методов хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондило-листезом.

Первая глава (литературный обзор) рассматривает современное состояния проблемы спондилолистеза, освещены существующие теории этиологии и патогенеза дегенеративного спондилолистеза, приведены современные классификации. Подробно описаны методики хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза. Освещен вопрос синдром смежного диска после стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в ходе клинического исследования.

В проспективное рандомизированное исследование была включена информация, полученная на этапах хирургического лечения 112 пациентов, оперированных с августа 2009 по июнь 2012 г.г. в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО по поводу клинически проявляющегося дегенеративного спондилолистеза Ь4 позвонка. В группе из 112 оперированных было 41 мужчина и 71 женщина в возрасте от 41 г до 70 лет. Показанием к операции являлись компрессионные корешковые синдромы и/или синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, резистентные к консервативному лечению в сочетании или без рефлекторных болевых синдромов.

Рандомизация проводилась с использованием компьютерной программы методом случайных чисел. Пациенты распределялись на две группы: группа А (54 пациента)- пациенты у которых была выполнена интерламинэктомия Ь4-Ь5 с одной стороны или двух сторон, микрохиругическая декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация и трансфораминальный межте-ловой спондилодез на уровне Ь4-Ь5, а сегмент Ь3-Ь4 фиксирован динамиче-

ским межостистым имплантатом «DIAM» по классической методике с фиксацией за остистые отростки.

Группа Б (58 пациентов) - пациенты, которым были выполнены аналогичные операции с сохранением заднего опорного комплекса без установки межостистого фиксатора.

Все больные до поступления в клинику неоднократно получали курсы комплексного консервативного лечения не менее 2 месяцев (в т. ч. с медикаментозными блокадами и мануальной терапией), которые оказались безуспешными или давали временное улучшение.

Диагностический комплекс включал в себя клинико-анамнестическое, неврологическое обследование, рентгенологический метод исследования (рентгенография, функциональная рентгенография, рентгенометрия, миело-графия, КТ, миелография в сочетании с КТ, спиральная КТ), МРТ, денситомет-рию, гистологические исследования, биомеханическое моделирование, анкетирование, статистические методы, клинические и биохимические анализы, выполнение пункционных провокационных проб.

Рентгенологическая диагностика включала обзорную рентгенографию в стандартных прямой и боковой проекциях, функциональную рентгенографию в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника.

В случаях, когда данные рентгенологического, КТ и МРТ исследований не позволяли четко и однозначно выявить патоморфологический субстрат, обуславливающий клиническую симптоматику, особенно при многоуровневых поражениях, комплекс обследования дополняли выполнением рентгенпозитив-ной миелографии.

Интраоперационный рентгенологический контроль выполняли на этапах установки металлоконструкции, межтеловых имплантов с целью оценки корректности их положения.

С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) оценивали состояние тел позвонков, наличие остеофитов, состояние дугоотростча-тых суставов и признаки спондилоартроза, топографию и размеры позвоночного канала на уровне поражённого сегмента, степень и характер компримирую-щих патоморфологических изменений.

При затруднении в интерпретации компьютерно-томографических данных выполнялась МСКТ-миелография.

По данным МРТ оценивали выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте: высоту и степень гидратации межпозвонкового диска, его топографию, наличие протрузии, грыжи, смещенных фрагментов, секвестров, их размер, локализацию (медианный, па-рамедианный, заднебоковой, фораминальный), структуру и взаимоотношение с нервно-сосудистыми образованиями (площадь перекрытия просвета позвоночного канала, степень сдавления дурального мешка, корешка). Оценивали состояние замыкательных пластин и реактивные изменения костного мозга в субхондральных отделах тел позвонков, связанные с дегенеративно-дистрофическием процессом. В соответствии с классификацией Modic (Modic М.Т.,1988, 1990). При оценке степени дегенерации диска использовали классификацию Pfirrmann (C.W. Pfirrmann, 2001). Дополнительно отмечали выраженность рубцово-спаечного процесса, наличие жидкости в полости фасеточного сустава, исключали иную этиологию заболевания.

У всех больных проводили кинематический анализ формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости по методике A.B. Гладкова (Гладков A.B., 1997). Данная методика позволила рассчитать ряд биомеханических параметров, характеризующих форму и ориентацию поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости: центральный угол поясничной дуги, угол наклона хорды дуги L1-L5, смещение тела L4 позвонка в плоскости диска, угол наклона тел поясничных позвонков и крестца к вертикали, угловое взаимоотношение между телами поясничных позвонков, показате-

ли сегментарной подвижности. Измеряли величину смещения тел позвонков в нейтральном положении, а также их сагиттальную трансляцию и изменение сегментарных углов (ангуляцию) при флексии и экстензии.

Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов использовали пункционный диагностический метод их провокации и воспроизведения.

За 10-15 мин до хирургического лечения, в условиях операционной, под контролем ЭОПа по отработанной в клинике методике. Из межпозвонковых дисков болевой синдром вызывали введением 4% раствора соды. В области ду-гоотростчатых суставов для воспроизведения болевого синдрома использовали аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Раздражением параартикулярного синувертебрального нерва Люшка воспроизводили клинические проявления заболевания — больные узнавали «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности.

Третья глава «Результаты исследований при спондилолистезе»

Ведущими неврологическими проявлениями у оперированных пациентов были синдромы полирадикулярной компрессии и нейрогенной перемежающейся хромоты, а также местные и отраженные рефлекторные болевые синдромы. В 61 случаях ведущим был выраженный полирадикулярный болевой синдром с неврологическим дефицитом в зоне иннервации компримированных спинномозговых корешков. У этих пациентов расстройства чувствительности сочеталась с отсутствием или снижением рефлексов, слабостью в мышцах голени и ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника. Нейро-генная перемежающаяся хромота отмечена нами в 51 наблюдениях: симптомы поражения корешков конского хвоста нарастали при ходьбе и регрессировали в покое, в ряде случаев в положении сгибания туловища. У всех больных с поражением поясничного отдела отмечена латерализация симптомов.

Боль, как правило, беспокоила пациентов длительное время (10-20 лет), локализуясь в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В среднем за 5-12 месяцев до обращения в клинику у больных происходило обострение болевого

синдрома с возникновением иррадиации в нижнюю конечность. Проводимое консервативное лечение было неэффективным.

Проведен анализ биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости в первую очередь мы оценили величину центрального угла поясничной дуги Ы-Ь5, которая колебалась в значительных пределах: от -38,4 до -101,9 и в среднем составила 62,8°±36,9°, что превосходит физиологические значения этого параметра (42,5°±12,5°) (Гладков А.В., 1997). Эти данные послужили основанием для выделения 2-х групп. В первую группу вошли пациенты, у которых величина центрального угла поясничной дуги сохранялась в физиологических пределах (от 30° до 55°), т.е. пациенты с нормо-лордозом, во вторую группу - пациенты с гиперлордозом (центральный угол поясничной дуги более 55°) (таблица 1).

Таблица I - Распределение больных в зависимости от биомеханические параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника

Группа Количество наблюдений Величина центрального угла поясничной дуги Ы-Ь5 Величина наклона хорды поясничного отдела позвоночника Смещение Ь4 позвонка

I 38 -49,8±7,64 -3,0=1=1,43 12,б±4,27

ПА 37 -73,4±7,68** -8,64±1,28 10,22±5,04

II Б 37 -74,44=1=13,8** 9,29±7,35*/** 11,83±4,84

* - Р<0,05 относительно группы пациентов 1; ** - Р<0,05 относительно группы пациентов 2А;

Примечание: Знак (-) характеризует наклон прямой от вертикали по часовой стрелке и величину лордоза

В каждой из этих групп было оценено значение величины угла наклона хорды поясничной дуги. Анализ этого параметра в первой группе показал, что он колеблется в пределах от +1,9° (поворот по вертикали против часовой стрелки) до -6,9°. Среднее значение составило -1,7°±3,5°, и свидетельствует о

наличии тенденции наклона поясничного отдела позвоночника вперед, поскольку в норме эта величина составляет-13,5°±9,7°.

Анализ величины наклона хорды поясничного отдела позвоночника во второй группе выявил более значительный разброс этого показателя в пределах от +15,9° до -15,1°. Среднее значение составило 1,57°±10,87°. Таким образом, стала очевидна необходимость выделения двух подгрупп. В подгруппу А вошли наблюдения с величиной наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, во подгруппу Б - наблюдения с избыточным наклоном поясничного отдела позвоночника вперед (таблица 1), (рисунок 1).

Группа 1 Подгруппа 2 А Подгруппа 2 Б

Рисунок 1 - Схема формы и ориентации поясничного отдела позвоночника у больных разных групп

Дальнейший анализ клинических и морфологических нарушений проводился с учетом разделения пациентов на группы.

Анализ переднего смещения Ь4 позвонка статистически достоверных различий этого параметра в группах не выявил, также как и признаков ангуляци-онной и трансляционной сегментарной нестабильности на уровне спондилоли-стеза и смежных позвоночно-двигательных сегментах.

В группах выявлены статистически достоверные различия клинических проявлений основного заболевания. В группе I частота возникновения синдрома полирадикулярной компрессии и синдрома перемежающейся хромоты была практически одинаковой, в группе II А преобладали пациенты с синдромом корешковой компрессии, в то время как в подгруппе II Б выявлено достоверное преобладание пациентов с синдромом нейрогенной перемежающееся хромоты (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от встречаемости основных клинических синдромов

Группа Компрессионный корешковый синдром Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты Всего пациентов

I 20 18 112

НА 27 10

II Б 14** 23**

Примечание: * - Р<0,05 относительно группы пациентов 1; ** - Р<0,05 относительно группы пациентов 2А.

Анализ данных МСКТ и МРТ исследований выявил, что главной причиной развития стенозирования позвоночного канала на уровне спондилолистеза являлось наличие грубой гипертрофии и деформации дугоотросчатых суставов, то есть спондилоартроза 3 степени (таблица 3).

Предоперационное выявление взаимоотношений нервно-сосудистых образований и структур позвоночного двигательного сегмента имеет решающее значение для выбора хирургической тактики и осмысленного понимания патологических процессов, возникающих при различных компрессионных и рефлекторных синдромах остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

При проведении диско-пункционных провокационных тестов на уровне смежных межпозвонковых дисков выявлено, что рефлекторный болевой синдром воспроизводился у пациентов преимущественно второй группы и с вы-

шележащего сегмента. При этом чаще положительный тест встретился в у пациентов группы II Б.

Таблица 3 - Распределение больных в зависимости от выраженности спондилоартроза

Группы Степень спон- Уровни поражения дугоотросчатых суставов по- Всего па-

дилоартроза звоночника циентов

Ь3-Ь4 Ь4-Ь5 Ь5-Э1

I I 23 - 25 112

II 10 2 7

III - 35 -

ПА I 26 - 29

II 10 3 6

III 4 34 2

II Б I 4 - 8

II 26*/** - 26*/**

III 7" 37 3

Примечание: * -Р<0,05 относительно группы пациентов 1; ** -Р<0,05 относительно группы пациентов 2А.

При проведении пункционных радиочастотных провокационных тестов получено воспроизведение рефлекторных болевых синдромов с дугоотросча-тых суставов смежных уровней у пациентов II группы с большей частотой в группе II Б с вышележащего от спондилолистеза сегмента. Проведение двух видов пункционных провокационных методов диагностики рефлекторных болевых синдромов на нижележащем сегменте выявило незначительную частоту положительных тестов (таблица 4).

В соответствии с данной закономерностью при изучении степени дегенерации дисков по Рйгппапп мы акцентировали внимание на патологии Ь3-Ь4 диска, где выявлено наиболее грубое дегенеративное поражение (IV степень) только у пациентов II группы, тогда как у пациентов I группы наблюдались дегенеративные изменения этого же диска преимущественно минимальных степеней (I, II степень).

Изучение дегенеративно-дистрофических изменений дугоотросчатых суставов вышележащего сегмента выявило преобладание наиболее грубого спон-

дилоартроза (II, III степень) у пациентов II группы, тогда как у пациентов I группы поражения истинных суставов позвоночника имели невыраженный характер, и были преимущественно I степени (таблица 5).

Таблица 4 - Распределение пациентов в зависимости от воспроизведения рефлекторных болевых синдромов

Группа Уровень и субстрат рефлекторного болевого синдрома

Диск Дугоотросчатые суставы

L3-L4 L4-L5 L5-S1 L3-L4 L4-L5 L5-S1

I 2 12 - 9 17 5

IIA 12 5 2 18 21 3

IIB 21*/** 16*/** 5*/** 20* 19 6

Примечание: * -Р<0,05 относительно группы пациентов 1; ** -Р<0,05 относительно группы пациентов 2А.

Таблица 5 - Распределение больных в зависимости от степени дегидратации смежных межпозвонковых дисков по Рйгтапп

Группы Степень дегидратации Уровень поражения межпозвонкового Всего па-

межпозвонкового диска по Pfimnan диска циентов

L3-L4 L5-S1

I I 7 12 112

II 11 20

III 21 6

IV 0 0

IIA I 2 15

II 15 18

III 17 4

IV 3 0

IIB I у** 9

II 2 13

III 15 14

IV 13*/** 1

Примечание: * -Р<0,05 относительно группы пациентов 1; ** -Р<0,05 относительно группы

пациентов 2А.

В четвертой главе «результаты хирургического-лечения пациентов основной группы и группы сравнения» проведена оценка послеоперацион-

ной динамики болевого синдрома показала, что через 3-6 месяцев и 1 год после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций низкие средние показатели интенсивности боли в ногах в обеих группах пациентов. Однако в группе А зарегистрированная по шкале ВАШ интенсивность боли в спине рефлекторного характера была практически в два раза ниже в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев (р<0,05) (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после хирургического лечения

Группа Интенсивность боли по ВАШ в баллах (М±т)

до операции через 8-10 дней через 3 мес. через 6 мес. Через 1 год

В спине

Группа А п=54 6,18± 1,83 2,39± 1,03 1,12±0,95 1,23±0,73 1,37±0,68

Группа Б п=58 6,54 ± 1,92 2,52± 1,08 2,26± 1,17 2,88± 0,90 2,93± 0,96

В ноге

Группа А п=54 6,27± 1,59 0,87± 0,94 0,75± 0,60 0,60± 0,57 0,68± 0,48

Группа Б п=58 5,88± 1,98 0,98± 0,86 0,88± 0,68 0,90± 0,53 0,93± 0,55

Различий в функциональной активности в обеих группах пациентов, оцененных по индексу Оствестри, не выявлено, в том числе спустя один год после хирургического лечения (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика нарушений функциональной активности по индексу Освестри (001) после хирургического лечения

Сроки наблюдения Показатели СЮ1, % (М)

Группа А N=54 Группа Б N=58

До хирургического лечения 60,66 65,88

3 мес. после хирургического лечения 27,39 36,94

6 мес. после хирургического лечения 24,44 34,37

1 год после хирургического лечения 23,71 31,13

При анализе биомеханических параметров обращает на себя внимание уменьшение величин центрального угла поясничной дуги Ь1-Ь5 и наклона хорды поясничного отдела позвоночника. Другими словами в послеоперационном периоде в биомеханическом плане отмечается тенденция к улучшению. При оценке амплитуды сегментарных углов на уровне Ь3-Ь4, Ь5-31 в доопера-ционном периоде не выявлено признаков сегментарной нестабильности. После установки динамического имплантата отмечалось уменьшение амплитуды сегментарного угла Ь3-Ь4, а в группе без динамического фиксатора отмечалось существенное увеличение подвижности в отдаленном периоде (р<0,05) (таблица 8).

При оценке амплитуды сегментарного угла Ь5-81 достоверных различий в двух сравниваемых группах не выявлено во всех сроках наблюдения (р>0,05). При анализе смещений Ь4 позвонка в обеих группах достоверных различий не выявлено (р>0,05). В группе А коррекция произошла на 71,2%, в группе Б на 68,9%. (таблица 8).

Оценка результатов хирургического лечения проводилась с учётом клинической симптоматики, а также степени восстановления физической и социальной активности оперированных пациентов.

При анализе достигнутых результатов осуществлялась следующим образом:

- Хороший результат: полное или почти полное возвращение к прежнему (до начала болезни или до последнего обострения) уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок;

- Удовлетворительный результат: бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки;

- Неудовлетворительный результат: отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния.

Результаты оценки приведены в таблицах 9, 10.

Таблица 8 - Биомеханические параметры до и после хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза Ь4 позвонка

Группа А Группа Б

до операции N=54 после операции спустя 3 месяца N=53 6 мес N=49 1 год N=43 до операции N=58 после операции спустя 3 месяца N=56 6 мес N=51 1 год N=46

Величина центрального угла поясничной дуги Ы-Ь5 -67,6±14,7 -56,1±14,8 -57,4±13,2 -58,1±13,7 -65,5±14,8 -5 6,4± 11,9 -58,1±12,4 -58,9±11,3

Величина наклона хорды поясничного отдела позвоночника +0,76±10,4 -3,53±6,60 -3,87±7,20 -3,01±8,33 -0,54±7,8 -1,51±5,32 -1,61±6,31 -1,97±5,22

Смещение Ь4 позвонка 11,8±4,5 3,4±2,8 3,4±2,8 3,4±2,8 12,2±5,4 3,8±2,3 3,8±2,3 3,8±2,3

Амплитуда сегментарного угла Ь3-Ь4 6,9±2,8 5,8±2,9 6,0±3,2 6,1 ±3,9 5,2±2,4 8,6±2,4 9,4±3,9 9,6±4,5

Амплитуда сегментарного угла Ь5-51 2,6±2,9 2,8±2,3 3,2±2,7 3,3±2,6 2,3±2,0 2,9±1,9 3,1 ±2,4 3,1±2,9

чо

Таблица 9 - Отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом Ь4 позвонка

Группа А (54) Результаты лечения, п (%)

хороший I удовлетворительный II неудовлетворительный III

44 (81,5%) 7(13,0%) 3 (5,6%)

1 группа 16(29,6%) 1 (1,9%) 0

2а группа 14 (25,9%) 3 (5,6%) 0

26 группа 14 (25,9%) 3 (5,6%) 3 (5,6%)

Таблица 10 - Отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративным спондилолистезом Ь4 позвонка

Группа Б (58) Результаты лечения, п (%)

хороший I удовлетворительный II неудовлетворительный III

38 (65,5%) 14(24,1%) 6(10,3%)

1 группа 19 (32,8%) 2 (3,4%) 0

2а группа 17(29,3%) 3 (5,2%) 0

26 группа 2 (3,4%) 9(15,5%) 6(10,3%)

В отдаленном периоде лучшие результаты зафиксированы в группе пациентов с нормолордозом в обеих группах пациентов, а самые неудовлетворительные результаты наблюдались у больных с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды вперед в группе без динамической фиксации смежного сегмента позвоночника. Следует отметить существенное увеличение хороших результатов на 22,5% и уменьшение в два раза неудовлеворительных результатов в группе А у больных с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды вперед, т.е. в группе с исходным биомеханически неблагоприятным состоянием поясничного отдела позвоночника (таблица 9, 10).

Хирургические осложнения были типичными при выполнении подобных хирургических операций. Не отмечено ни одного системного осложнения, а также осложнений, связанных с использованием металлоконструкций: их разрушения и миграции (таблица 11).

Таблица 11 - Частота и характер хирургических осложнений

Характер осложнений Частота осложнений, " (%)

Связанные с использованием гшплантатов

Миграция имплантатов 2(2)

Не связанные с использованием имплантатов

Повреждение твёрдой мозговой оболочки 3(3)

Усугубление пареза, гипестезия 3(3)

Инфекционные осложнения 2(2)

На основании результатов настоящего исследования предложен алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня (рисунок 2).

Установлена высокая эффективность применения межостистого динамического имплантата смежного со спондилоилистезом уровне у пациентов.

Выводы

1. В формировании компрессионных синдромов дегенеративного спондилолистеза Ь4 позвонка ведущую роль играют патоморфологические изменения на уровне спондилолистеза, а рефлекторных болевых синдромов - дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов смежных сегментов позвоночника, преимущественно (в 65 % случаев) — вышележащего.

2. Имеется корреляционная зависимость клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза Ь4 и биомеханических параметров поясничного отдела позвоночника, которые в 32% случаев характеризуют нормолордоз, в 68% - гиперлордоз; у 34% пациентов величина наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, у 34% пациентов имеется избыточный наклон поясничного отдела позвоночника вперед.

Рисунок 2 - Алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня

3. Разработанный метод декомпрессиовно-стабилизирующей операции у пациентов с дегенеративным спондилолистезом Ь4 позвонка с сохранением заднего опорного комплекса и выполнением адекватной интраканальной декомпрессии ведет к отсутствию корешковой симптоматики у 93% пациентов, нейрогенной перемежающейся хромоты у 91% пациентов.

4. Декомпрессивно-стабилизирующие операции у пациентов с дегенеративным спондилолистезом Ь4 позвонка приводят к нормализации биомеханических параметров поясничного отдела позвоночника во всех группах пациентов.

5. Разработанный способ сочетанного применения ригидной и динамической фиксации при лечении дегенеративного спондилолистеза увеличивает количество хороших результатов на 22,5% и уменьшает в два раза количество неудовлетворительных результатов у пациентов с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды поясничной дуги вперед

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных с компрессионными корешковыми синдромами и нейрогенной перемежающейся хромотой, обусловленные дегенерати-вым сподилолистезом поясничного позвонка, целесообразно использовать де-компрессивно-стабилизирующую операцию из заднего доступа с выполнением винтовой транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза с сохранением заднего опорного комплекса.

2. Сохранный задний опорный комплекс на оперированном сегменте позвоночника позволяет фиксировать смежный сегмент с целью разгрузки ду-гоотросчатых суставов, уменьшает возникновение рефлекторных болевых синдромов.

3. Алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в послеоперационном периоде

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России:

1. Корреляционная зависимость клинико-морфологических проявлений и биомеханических параметров у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /A.B. Крутько, A.B. Пелеганчук, Д.М. Козлов, Ш.А. Ах-метьянов //Травматология и ортопедия России.- 2011.- № 4,- С. 44-52.

2. Минимально инвазивные стабилизирующие и декомпрессивно-стабилизирующие методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника /А.В.Крутько, Ш.А. Ахметьянов, Д.М. Козлов, A.B. Пелеганчук, A.B. Булатов //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова,- 2011.- № 4,- С. 3-10.

3. Клинические и биомеханические результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка /A.B.Пелеганчук, А.В.Крутько // Инновации в вертебрологии: Мат. V Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых с международ, участием («Цивьяновские чтения»), г. Новосибирск, 23-24 нояб. 2012 г. /Сост.: М.А.Садовой,- Новосибирск, 2012,-С. 100-101.

4. Крутько A.B. Хирургическое лечение грыжи поясничного межпозвонкового диска в детском возрасте /A.B. Крутько, А.И. Васильев, A.B. Пелеганчук //Политравма.- 2012,- № 1,- С. 88-92.

Тезисы:

1. Сочетание ригидной и динамической фиксации позвоночника на поясничном уровне в лечении дегенеративного спондилолистеза /A.B. Крутько, A.B. Пелеганчук //Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии,

нейроонкологии: Мат. Всероссийск. науно-практ. конф. с международ, участием с элементами науч. шк. для молодежи (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2010 г.- Новосибирск, 2010.- С. 46-48

2. Биомеханические и клинико-морфологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /А.В.Пелеганчук, А.В.Крутько //Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Мат. Всерос. научно-практ. конф. с международ, участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб.

2011 г.- Новосибирск, 2011.- С. 78-80,- 1 электр. опт. диск.

3. Биомеханические и клинико-морфологические особенности у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /A.B. Крутько, A.B. Пелеганчук //Сибирский международ, нейрохирургический форум, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012 г.: Сб. науч. материалов / Отв. ред. A.JI. Кривошапкин.-Новосибирск: Дизайн науки, 2012.- С. 113.

4. Крутько A.B. Биомеханические и клинико-морфологические параллели у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка А.В.Крутько, А.В.Пелеганчук // «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»: Мат. III съезда хирургов-вертебролов России с международ, участием, г. Санкт-Петербург, 11-12 мая

2012 г. /Под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили.- СПб., 2012,- С. 90-91.

5. Крутько A.B. Биомеханические и клинико-морфологические результаты обследования у больных с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка /А.В.Крутько, А.В.Пелеганчук // «Перспективы развития вертеброло-гии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга»: Мат. IV съезда Межрегион, обществ, организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международ, участием, г. Новосибирск, 24-25 мая 2013 г.- Новосибирск, 2013.- С. 95-99.

6. Крутько A.B. Клинические, биомеханические результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка/ A.B. Крутько, A.B. Пелеганчук// Политравма. - 2013. -№4. - с.23-29.

7. Результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка / A.B. Пелеганчук / Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Мат. VI Всерос. научно-практ. конф. с международ. участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 29-30 нояб. 2013 г.Новосибирск, 2013,- С. 195-199.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - 10-балльная визуально-аналоговая шкала;

KT - компьютерная томография;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МСКТ - мультисрезовая компьютерная томография;

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент;

ТПФ - транспедикулярная фиксация;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

IF - interbody fusion (межтеловой спондиолодез);

ODI - Oswestry disability index (индекс функциональной дееспособности для

поясничного отдела позвоночника); PLIF - posterior lumbar interbody fusion (задний поясничный межтеловой спондиолодез);

TLIF - transforaminal lumbar interbody fusion (трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез).

Подписано в печать 17.10.2014 г. Формат 60x90/16. Объем 1,75 пл., 0,95 авт.л. Бумага офсетная. rapHHTypaTimesNewRoman Заказ 8753. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 8 (383) 363-31-31 E-mail: niito@niito.ru