Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Координационная гимнастика в комплексной реабилитации пациентов с радику-лопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника

На правах рукописи

Гуркина Мария Викторовна

КООРДИНАЦИОННАЯ ГИМНАСТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С РАДИКУЛОПАТИЯМИ ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура,

курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ^ 1Щ

005547707

Москва - 2014

005547707

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российском научном центре медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Научные руководители:

Стяжкина Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая лабораторией лечебной физкультуры и кинезотерапии ФГБУ «РНЦ МРиК» Сичинава Нино Владимировна - доктор медицинских наук, заместитель директора но лечебной работе ФГБУ «РНЦ МРиК»

Официальные оппоненты:

Арьков Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий отделением восстановительного лечения «Клиники спортивной медицины» Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы

Стариков Сергей Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы, главный специалист Минобороны РФ по лечебной физкультуре

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России

Защита состоится «29» мая 2014г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01 в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБУ «Российский научный медицинский центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Научное обоснование применения немедикаментозных технологий, основанных на использовании адаптационного потенциала человека, составляют одну из важных и перспективных направлений медицинской реабилитации (Бобровницкий И.П. Перспективные направления научных исследований в сфере восстановительной медицины// Курортные ведомости. 2009. №1(52). С.2-4). Развитие этого направления особенно актуально при хронической патологии позвоночника, которая приводит к длительной нетрудоспособности пациентов, развитию физической, психической и социальной дезадаптации.

Ведущей причиной радикулопатий традиционно считаются грыжи межпозвонковых дисков (Колосова Т.В. Особенности комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцовой области // Международный неврологический жур-нал.2011. №3(25). С.85-95). Несмотря на довольно широкий арсенал консервативной терапии, в значительном числе случаев (до 20%) устранение диско-радикулярного конфликта возможно только хирургическим путем. Однако даже блестяще проведенная в техническом плане операция не является гарантом успеха и конечным звеном лечения, а синдром «неудачно оперированного позвоночника» по данным различных авторов возникает в 3-20% случаев (Педаченко Е.Г. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. Киев.: А.Л.Д., Римани, 2000. 216с.; Кривошапкин A.JI. Анализ результатов микро-дискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков// Боль. 2004. № 1 (2). С.20-23.; Некрасов М.А. Хирургическое лечение больных с переломами зубовидного отростка позвонка С2 в остром и подостром периодах травмы// Нейрохирургия. 2012. № 4. С.17-24).

По данным российских и зарубежных авторов (Масловская С.Г. Криомассаж и форез лекарственных веществ в терапии больных с дегенеративным заболеванием позвоночника после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровней Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2008. №2. С.6-10; Yildirim Y. The physical activity of patients after herniated lumbar disk surgery// Neurosciences. 2008. Vol. 13 (4). P.421-425), после хирургического лечения дисковой патологии на поясничном отделе наиболее частыми проблемами являются неполный регресс дооперационио-го клинического синдрома, осложнения оперативного вмешательства ишемического или воспалительного характера, образование симптоматического рубца в позвоночном или дугоотросчатом каналах, поздние рецидивы грыж оперированных межпозвонковых дисков, развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, психологическая дезадаптация.

Несмотря на совершенствование методов диагностики, обилие хирургических методик, применение новейших технических достижений и использование самых современных технологий, примерно в 5-38% случаев развивается послеоперационный ради-кулярный болевой синдром (Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроорто-педия. М.: Камерон, 2004. 528с.; Крыжановский Г.Н. Физиологическая и патологическая боль// Патогенез. 2005. №1. С.14; Шуваева О.Б. Клинический полиморфизм рецидивирующих болевых синдромов после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. №11. С.11-15), в патогенезе которого не мало важную роль играют нарушения в работе стабилизационной системы позвоночника.

Следует отметить, что патологические изменения реализуются не только локально в области позвоночника, они также проявляются на регионарном и системном уровне, что требует комплексного применения лечебных мероприятий в виде персонифицированных программ реабилитации у больных после декомпрессионных операций позвоночника.

Научно обоснованных рекомендаций по выполнению физических упражнений после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровне явно недостаточно (Kettler A. Finite helical axes of motion are a useful tool to describe the three-dimensional in vitro kinematics of the intact, injured and stabilised spine// European Spine Journal. 2004. N° 13. P.553-559; Епифанов E.A. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). M.: МЕДпросс - информ, 2008. 272с.; Стариков С.М. Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с дорсопатиями: Монография РМАПО. М.: Красная звезда, 2012. 154с.). Имеющиеся в отечественной литературе программы реабилитации пациентов, перенесших оперативное лечение на поясничном отделе позвоночника (Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии М.: Медицина, 1988. 304с.; Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Анти-дор, 2002. 736с.) в полной мере не отражают мировые тенденции и требуют более детального пересмотра.

Координационная гимнастика, в которой используются некоторые принципы методики Пилатес (Friedman P. The Pilâtes Method of Physical and Mental Conditioning. New York: Penguin Group, 2004. 208p.; Di Lorenzo C.E. Pilâtes: what is it? Should it be used in rehabilitation? // Sports health. 2011. Vol. 3(4). P. 352-361), представляет собой комплекс физических упражнений, направленных на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц с преимущественным воздействием на мышцы глубокой стабилизационной системы позвоночника и формирование целост-

ных двигательных актов. Упражнения выполняются с использованием нестабильной опоры (фитбола), резинового ленточного амортизатора, музыкального сопровождения в виде релаксационной музыки без вокального компонента. Преимущественно используется грудной тип дыхания, синхронизированный с движениями. Упражнения выполняются в непрерывном режиме в медленном и среднем темпе. Гимнастика проводиться малогрупповым способом.

Проводились исследования, посвященные разработкам программ физической реабилитации пациентов после декомпрессии невральных структур на поясничном уровне, основанные на использовании стабилизационных упражнений (Christensen F.B. Importance of the back-cafe concept to rehabilitation after lumbar spinal fusion: a randomized clinical study with a 2-year follow-up// Spine. 2003. № 28 (23). P. 2561-2569; Nielsen P.R. rehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial// Clinical Rehabilitation. 2010. Vol. 24(2). P.137-148; Abbot A. Early rehabilitation targeting cognition, behavior, and motor function after lumbar fusion: a randomized controlled trial// Spine. 2010. № 35(8). P.848-857; Tarnanen S. Core Muscle Activation during Dynamic Upper Limb Exercises in Women// The Journal of Strength & Conditioning Research. 2012. Vol. 26(12). P. 3217-3224). Однако на сегодняшний день не существует единой научно обоснованной, стандартизированной программы физической реабилитации для данной категории пациентов, отсутствуют исследования по оценке влияния различных физических упражнений на выраженность клинических проявлений и осложнений, возникающих после проведения оперативного вмешательства на поясничном отделе. В предлагаемых методиках нет четких сроков начала применения физической реабилитации, продолжительности курса, оценки эффективности используемых программ в зависимости от сроков оперативного лечения, единого принципа построения занятия (Tarnanen S. Randomized controlled trial of postoperative exercise rehabilitation program after lumbar spine fusion: study protocol// BMC Musculoskeletal Disorders.2012. Vol. 13. P.123).

В связи с вышеизложенным разработка современной методики лечебной гимнастики для пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника имеет научно-практическую значимость и является актуальной.

Целыо работы явилось научное обоснование методики и оценка эффективности применения координационной гимнастики в комплексной медицинской реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику координационной гимнастики для пациентов с радику-лопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

2. Оценить влияние координационной гимнастики на клиническое течение заболевания, выраженность болевого синдрома, статику и динамику позвоночника, тонус мышц и постурологические характеристики, периферическое кровообращение нижних конечностей, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с радикуло-патией после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе.

3. Провести сравнительный анализ эффективности координационной гимнастики и общепринятой лечебной гимнастики, разработать дифференцированные показания и противопоказания к применению разработанной методики.

4. Оценить отдаленные результаты лечения по данным клинических и постурологических показателей, состоянию психоэмоциональной сферы, качеству жизни через 6 месяцев после лечения.

Научная новизна. Впервые научно обоснована и апробирована методика координационной гимнастики для реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Определены показания и противопоказания для занятий координационной гимнастикой по разработанной методике.

Доказана доступность и безопасность применения координационной гимнастики у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника от 3 месяцев до 3-х лет.

Впервые выявлены предикторы эффективности реабилитационных мероприятий: давность оперативного лечения (г=-0,433; р<0,05) и объем движения в поясничном отделе (г=-0,601; р<0,05).

Впервые проведенный сравнительный анализ координационной гимнастики с общепринятой лечебной гимнастикой показал преимущество координационной гимнастики в ликвидации болевого синдрома (в 65,5% и 27,6% случаев соответственно), нормализации статико-динамических показателей (в 82,8% и 34,5%), постурологических характеристик (в 39,7% и 12,9%), показателей периферического кровообращения (РИ) (в 75,8% и 58,6%), психоэмоционального состояния и качества жизни (в 30,7% и 15,3%) у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет.

Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенных исследований разработана новая методика, которая позволяет использовать координацион-

ную гимнастику в комплексной реабилитации у пациентов с радикулопатиями после де-компрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с целью ускорения купирования болевого синдрома, улучшения статико-динамических показателей поясничного отдела позвоночника, укрепления мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника, улучшения периферического кровообращения, качества жизни, а так же для вторичной профилактики вертеброгенного болевого синдрома.

Получен патент на изобретение «Способ лечения больных с вертеброгенным болевым синдромом после декомнрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника» № 2510727 зарегистрированное в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.04.2014.

Разработанные показания и противопоказания легли в основу дифференцированного подхода к использованию координационной гимнастики.

Разработанная методика координационной гимнастики может быть использована в поликлиниках, реабилитационных центрах и санаторно-курортных учреждениях.

Методология и методы исследования. В основу работы положен анализ обследования и результатов лечения 87 пациентов в возрасте от 23 до 59 лет с радикулопатиями перенесших декомпрессионные операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с давностью оперативного лечения от 3 месяцев до 3-х лет. Причинами компрессии в 100% случаев являлись грыжи межпозвоночных дисков.

Для оценки эффективности проводимого лечения использованы клинические и функциональные методы обследования, а так же анкетирование.

Клинические методы обследования включали в себя: общий вертеброневрологи-ческий осмотр, мануальное тестирование, OAK, ОАМ, ЭКГ, проведение теста Шобера, определение выраженности болевого синдрома по ВАШ. К функциональным методам исследования относились реовазография сосудов нижних конечностей и стабилометрия на стабилоанализаторе «Стабилан - 01». С помощью анкетирования оценивали: переносимость физической нагрузки (шкала индивидуального восприятия нагрузки Борга), психоэмоциональное состояние (тест «САН») и качество жизни (опросник Освестри).

Все больные методом рандомизации были разделены на 3 группы: первая группа (основная) - 29 пациентов, которые получали процедуры координационной гимнастики по разработанной методике на фоне базового лечения, вторая группа (группа сравнения) - 29 пациентов использовали общепринятую лечебную гимнастику при хроническом вертеброгенном болевом синдроме в поясничной области на фоне базового лечения и третья группа (контрольная) - 29 пациентов получали базовую терапию.

Процедура координационной гимнастики проводилась малогрупповым способом (до 5 человек). В процессе занятия использовались гимнастические коврики толщиной 1,0 см, фитболы диаметром 65 см или 75 см, подобранные по росту пациентов, с целью увеличения координаторной нагрузки на мышцы глубокой стабилизационной системы позвоночника, резиновые ленточные амортизаторы для восстановления работы задней группы мышц бедра, и музыкальное сопровождение в виде релаксационной музыки без вокального компонента для улучшения психоэмоционального состояния. Использовались дыхательные упражнения, изотонико-изометрические упражнения и упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц спины в шести исходных положениях: сидя на фитболе, лежа на фитболе, лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, на четвереньках. Преимущественно использовался грудной тип дыхания, с целью нивелирования возможности усиления болевого синдрома в поясничном отделе, который может возникать при выполнении диафрагмального дыхания. Все упражнения выполнялись в непрерывном режиме, медленном и среднем темпе. Гимнастика проводилась пациентам ежедневно с продолжительностью 35-40 минут, 10-12 процедур на курс лечения.

Базовое лечение включало магнитотерапию переменным магнитным полем на по-яснично-крестцовую область с помощью аппарата «Полюс - 2», с индукцией магнитного поля 30 мТл, ежедневно, продолжительностью 15 мин, на курс 10-12 процедур и общие йодо-бромные ванны (на хлоридно-натриевой основе с общей минерализацией 10 г/л) при температуре 36-37СС, проводимых ежедневно, продолжительностью 15 минут, на курс 10-12 процедур.

Общепринятая лечебная гимнастика при хроническом болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника проводилась ежедневно, групповым способом, 10-12 процедур на курс лечения, с длительностью занятия 35 минут.

Систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 19.0, MS Exell.

Клинические исследования проведены с соблюдением требований этических норм и требований доказательной медицины.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение координационной гимнастики у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания по данным клинического обследования, выраженности болевого синдрома (по ВАШ), ограничения объе-

ма движения, етабилометрических показателей, показателей периферического кровообращения, состоянию психоэмоциональной сферы и качества жизни.

2. Разработанная методика координационной гимнастики является более эффективной в программе комплексной реабилитации пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, чем общепринятая лечебная гимнастика.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки (п=87), достаточным количеством выполненных исследований с использованием современного оборудования (стабилоанали-затор «Стабилан- 01», реографическая приставка РГ 4-01) и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных (полученные значения проверялись на нормальное распределение с помощью теста Колмогорова-Смирнова, оценку показателей проводили по параметрическим и непараметрическим критериям (для удобства их представления в таблицах они представлены в виде (М±т)), при анализе динамики до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента (показатели не подчиняющиеся закону нормального распределения были исследованы критерием Уилкоксона), для определения взаимосвязи признаков использовали коэффициент Пирсона и Спирмена, для сравнения величин внутри групп - критерий знаковых рангов Уилкоксона и Т критерий Стьюдента, а между группами - критерий Манна - Уитни, Т критерий для независимых выборок, критерий Краскела - Уоллеса, однофакторный дисперсионный анализ; определение предикторов эффективности осуществлялось с использованием корреляционного и дискриминантного анализа). Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Разработанная методика координационной гимнастики у пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника внедрена в работу отделения лечебной физкультуры в Реабилитационном комплексе ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России, в учебные программы Учебно-методического центра ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России. Основные положения работы доложены и обсуждены на: II Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2012); Международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (Казань, 2012); III Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2013); XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт Петербург, 2013); 6-ой научно-практической

конференции «Клиническая и спортивная реабилитация» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечебная физическая культура: достижения и перспективы развития» (Москва, 2013); V Всероссийский съезд врачей мануальной медицины «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2013» (Москва, 2013).

Структура диссертационной работы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 165 источников, в том числе 96 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 32 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 3 их них в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты проходили реабилитационное лечение на базе реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России, Клиники спортивной медицины ГБУЗ «МППЦ медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы.

При оценке половозрастных характеристик было выявлено, что средний возраст пациентов составляет 39,4±9,75 лет и большинство представлено женщинами - 59 человек (67,8%), мужчин - 28 человек (32,2%). Среди возрастных категорий преобладали лица до 40 лет - 48 человек (55,2%), которые являются наиболее трудоспособной категорией граждан. По характеру трудовой деятельности было отмечено, что наибольшее количество пациентов (55,2%) задействовано в сфере интеллектуального труда.

Всем пациентам проведено оперативное лечение с декомпрессией невральных структур на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а у 70,3% - выполнена микрохирургическая дискэктомия. В большинстве случаев имело место хроническое рецидивирующее течение заболевания. В клинической картине заболевания отмечались синдромы радикулопатии корешков Ь5у 56 пациентов (64,4%), Ь4 у 20 пациентов (23%), 8) у 6 пациентов (6,9%), а так же сочетания Ь5, 81 у 5 пациентов (5,7%). В части наблюдений встречались сопутствующие поражения других отделов позвоночника: цервико-краниалгия (12,6%), цервикобрахиалгия (9,2%), цервикалгия (11,9%), торокалгия (5,7%).

Среди жалоб пациентов в 100% случаев присутствовал болевой синдром, связанный с имеющимися мышечно-тоническими синдромами в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нарушением статики и динамики позвоночника, в более поздние сроки

после оперативного вмешательства - с развитием спаечного процесса. Боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ногу, чаще правую (у 52 пациентов - 59,8%). Появление и усиление болевого синдрома провоцировалось статико-динамической нагрузкой у 17 пациентов (19,6%), статической у 39 пациентов (44,8%), динамической у 30 пациентов (34,5%) и постоянный характер болевого синдрома встречался у 1 пациента (1,1%). Боли сопровождались онемением (37,9%), ползаньем мурашек (1,1%), судорожным сокращением мышц нижних конечностей (6,9%).

На фоне проводимого лечения в основной группе отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ у большинства пациентов на 2 единицы - 34,5%, на 3 единицы - 31%, тогда как в группе сравнения и контрольной группе в большинстве случаев происходило снижение на 1 единицу у 55,2% в каждой группе соответственно. Снижение на 2 единицы выявлено в 27,6% случаев в группе сравнения и в 6,9% случаев в контрольной группе. В среднем снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ в основной группе было на 39,7%, в группе сравнения на 22,4%, в контрольной группе на 14,83%). Сопоставление данных ВАШ после курса лечения показало достоверные различия между группами по критерию Краскела-Уоллиса (Н=27,51; р<0,001).

При клиническом осмотре у всех пациентов выявлены статико-динамические нарушения, а именно нарушение физиологических изгибов позвоночника, дефанс паравер-тебральных мышц (100%), ограничение объема движения в поясничном отделе позвоночника, в большинстве случаев в пределах 25-50% (65,5%). Анализ данных после курса лечения показал восстановление физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника, что является прогностически благоприятным признаком, свидетельствующим о нормализации взаимоотношений между позвонково-двигательными сегментами и равномерном распределении нагрузки на них. Положительные результаты были зафиксированы в 62,1%, 31%) и 17,2%) соответственно в основной группе, группе сравнения и контрольной группе.

Восстановление статики позвоночника после курса лечения происходило в первую очередь за счет уменьшения выраженности дефанса паравертебральных мышц, наиболее выраженное у пациентов основной группы (58,6%), по сравнению с группой сравнения (31%) и контрольной группой (20,7%). Анализ таблиц сопряженности подтвердил данное положение (/2=22,8, р=0,000 в 1 группе, /2=2,9, р=0,4 во 2 группе и ^=0,68, р=0,409 в 3 группе) (рисунок 1). Уменьшение выраженности дефанса паравертебральных мышц в основной группе составило 39,4%, в группе сравнения 15,9% и контрольной группе 11,4%.

- 1 р 1—1

»йД1 1 - :

щ ■ в шщ Й! ШЩЩ?.-

1 до I после 2ло 2 поело 3 поело

■ О £3 1 О 2 ;

Рисунок 1 - Динамика дефанса паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника под влиянием проводимого лечения.

Примечание - *-р<0,001 - различия между значениями до и после лечения в группе по критерию х2-

В ходе исследования были выявлены тесные корреляционные связи между показателями ВАШ и дефансом паравертебральных мышц, что свидетельствует о роли спазма в поддержании болевого синдрома из-за дополнительной ноцицептивной импульса-ции.

Снижение напряжения паравертебральных мышц способствовало улучшению биомеханики позвоночника, увеличению его подвижности во всех группах. Однако наиболее позитивная динамика отмечена у пациентов основной группы 82,8%, в группе сравнения у 34,5% пациентов и к группе контроля у 20,7% пациентов. Полученные данные подтверждались показателями теста Шобера. Сравнение средних значений теста после курса показало статистически значимые различия между группами (Н, р<0,001), что объясняется более выраженным миорелаксирующим действием комплекса с использованием координационной гимнастики. Так, в основной группе увеличение амплитуды движений (по тесту Шобера) в поясничном отделе составило 41,2%, что практически в 2,3 раза превышало аналогичные значения в группе сравнения (18%) и в 2,8 раз в контрольной группе (14,5%>). Динамика значений ВАШ и теста Шобера представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Динамика значения ВАШ и теста Шобера на фоне проводимого лечения

Показатели 1 группа (п = 29) 2 группа (п = 29) 3 группа (п = 29)

до после до после ДО после

ВАШ, ед. 4,86±0,20 2,93±0,16" 5,10±0,17 3,96±0,13" 4,65±0,18 3,96±0,14*

Тест Шобера, см 4,68±0,23 6,86±0,27" 4,55±0,17 5,37±0,15" 4,27±0,13 4,89±0,19

Примечания

1. ** - значимость на уровне р>0,001

2. * - значимость на уровне р>0,05

Болезненность при пальпации паравертебралышх точек до лечения в той или иной степени встречалась у 100% пациентов. После проведенного комплексного лечения регистрировали как отсутствие или уменьшение степени болезненности в паравер-тебральной зоне у 55,2%, 13,8% и 10,3% пациентов соответственно в 1, 2 и 3 группах, так и уменьшение количества триггерных точек, которые часто бывают «невертеброген-ными» источниками боли при формировании неправильного двигательного стереотипа и перегрузки околосуставных мышц. Следует отметить, что в основной группе в 20,7% случаев произошло нивелирование болевого синдрома при пальпации по паравертеб-ральным точкам, что не отмечалось в группах сравнения и контроля.

Во всех группах после курса наблюдалась менее значимая динамика симптома Ласега, как показателя корешковой компрессии, возможно в виду невыраженных отклонений в исходе, что логично было ожидать после выполненной декомпрессии корешков.

Пациенты основной группы и группы сравнения оценивали переносимость физической нагрузки по шкале Борга. После проведенного курса лечения в основной группе у 13 пациентов (44,8%) изменилось восприятие нагрузки в сторону ее увеличения. Полученные данные можно объяснить с позиции формирования двигательного навыка и перехода от первой фазы, фазы установления ведущего уровня построения движения, ко второй, которая характеризуется стандартизацией двигательного состава, стабилизацией, согласованностью координационных элементов навыка. Вторая фаза может совпадать с окончанием первой и на этом этапе происходит изменение представления о технике выполнения упражнения. В связи с этим пациенты оценивали координационную гимнастику после курса лечения, как технически более сложную и интенсивную, чем в начале лечения.

Имеющиеся чувствительные и рефлекторные расстройства были более устойчивы к терапии. Их обратное развитие по сравнению с мышечно-тоническими нарушениями выявлялись только к концу курса лечения у больных со сроком давности операции до 6 месяцев, в большей степени у пациентов основной группы, и выражались в уменьшении уровня чувствительных расстройств и восстановлении сниженных рефлексов. Это можно расценить как положительное нейротрофическое действие комплекса координационной гимнастики, магнитотерапии и йодо-бромных ванн.

По данным РВГ в большинстве случаев отмечался спастический тип кровообращения, установлено снижение реографического индекса (РИ) на 17%, увеличение длины а волны на 58,5%, длины р волны на 17,1% и дикротического индекса (ДИ) на 38%, снижение времени распространения пульсовой волны (ВРПВ) на 42,4% по сравнению с нормальными значениями.

Сравнительный анализ среди групп выявил достоверное улучшение кровенаполнения сосудов голени (увеличение РИ на 78%, 62,5%, 56,2% в 1, 2 и 3 группах соответственно), снижение сосудистого тонуса (увеличение ВРПВ на 30%, 21%, 10%), улучшение эластичности сосудов (уменьшение длительности а волны на 29,4%, 25,7%, 17,6%) и венозного оттока (уменьшение длительности р волны на 19,3%, 14,6%, 7% и ДИ на 20,3%, 14,7%, 10,1% соответственно в 1, 2 и 3 группах). Увеличение РИ было выявлено у 75,8%, 58,6% и 55,2% пациентов соответственно в 1, 2 и 3 группах. Однако достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было (F,p>0,05). Произошедшие изменения регионарной гемодинамики могут быть обусловлены улучшением сегментарно-рефлекторных взаимодействий на уровне позвонково-двигательного сегмента под влиянием комплексного реабилитационного лечения.

В большинстве исследований отмечена тесная связь между хронической болью в нижней части спины и депрессивными расстройствами (Павленко С.С., 2004, Зайцев В.П., 2003, Тюрина О.Г., 2003). При изучении психоэмоционального фона у больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу радикулопатий было выявлено, что имеется тесная корреляционная связь между выраженностью болевого синдрома и тестом САН: самочувствие г=-0,601, р<0,001, активность г=-0,386, р<0,001, настроение г=-0,456, р<0,001, а так же между выраженностью болевого синдрома и качеством жизни г=0,455, р<0,001, что подтверждает данные ранее проведенных исследований.

Анализ динамики показателей опросника САН после лечения выявил значительное улучшение в основной группе и группе сравнения и менее выраженную положительную динамику в контрольной группе. Так, показатель «самочувствие» в 1 группе увеличился на 24,3%, во 2 группе на 11,8% и в 3 группе на 6,5%, показатель «активность» в 1 группе увеличился на 18,1%, во 2 группе на 9,7% и в 3 группе на 5,6%, показатель «настроение» в 1 группе увеличился на 13,5%, во 2 группе на 9,2% и в 3 группе на 4,7%.

Параллельно с уменьшением боли и восстановлением двигательной активности улучшались показатели качества жизни по данным опросника Освестри. Было выявлено улучшение качества жизни у 79,3% пациентов основной группы, 58,6% пациентов группы сравнения и 48,3% пациентов группы контроля. При сравнении средних значений до и после лечения улучшение показателя в основной группе составило 30,7%, в группе сравнения 15,3%, контрольной группе 10,5%. Несмотря на однонаправленные позитивные сдвиги, более отчетливая динамика отмечалась у пациентов основной группы, что подтверждается статистически (F=8,l; р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика показателей психоэмоционального состояния и качества жизни на

фоне проводимого лечения

Показатели 1 группа (п=29) 2 группа (п=29) 3 группа (п=29)

До после ДО после ДО после

Самочувствие 4,40±0,14 5,47±0,11" 4,48±0,09 5,01±0,09" 4,62±0,07 4,92± 0,07"

Активность 4,74±0,12 5,60±0,10" 4,54±0,10 4,98±0,11" 4,50±0,08 4,75± 0,08*

Настроение 5,19±0,11 5,89±0,07" 4,88±0,10 5,33±0,10" 5,08±0,06 5,32± 0,05*

Качество жизни 28,27±1,01 19,58±0,89" 27,44±0,66 23,24±0,74*" 26,20±0,63 23,44±0,51*

Примечания

1. ** - значимость на уровне р>0,001

2. * - значимость на уровне р>0,05

Анализ данных стабилометрического исследования показал, что после проведенного курса лечения отмечается нормализация показателей стабилометрии, а в частности уменьшение в 1,5 раза (р<0,001) показателя девиации центра давления (ЦД) во фронтальной плоскости и уменьшение в 2,5 раза (р<0,001) девиации ЦД в сагиттальной плоскости при открытых глазах (ОГ) и закрытых глазах (ЗГ), что свидетельствует о нормализации распределения нагрузки на нижние конечности, более выраженное в основной группе.

У 48,3% пациентов основной группы нормализовались показатели площади ста-токинезиограммы при ОГ и у 51,7% пациентов при ЗГ. В группе сравнения в 20,7% случаев произошла нормализация показателя площади статокинезиограммы при ЗГ, а в контрольной группе в 17,2% случаев. У 37,9% пациентов основной группы нормализовались показатели длины статокинезиограммы при ОГ по сравнению с 20,7% в группе сравнения и 10,3% в контрольной группе, и у 20,7% пациентов при ЗГ по сравнению с 10,3% в группах сравнения и контроля (таблица 3).

Таблица 3 - Динамика показателей стабилометрии в процессе проводимого лечения

Показатели 1 группа (п = 29) 2 группа (п = 29) 3 группа (п = 29)

ДО после ДО после до после

СКО X ОГ,мм -3,33±0,26 2,15±0,07** -2,92±0,07 1,88±0,07** -3,36+0,14 2,21±0,11**

СКО X ГЗ, мм -5,34±0,12 -2,40±0,07** -5,37±0,10 -2,77±0,08** -5,31±0,11 -2,76±0,30**

СКО У ОГ,мм 3,27±0,13 2,96±0,07** 3,25±0,09 2,96±0,05* 3,51±0,09 3,57±0,09*

СКО У ГЗ, мм 4,46±0,12 3,82±0,08** 4,79±0,0,07 4,10±0,07** 4,42±0,07 4,30±0,18*

V ОГ, мм 1б,2±0,22 10,3±0,12** 16,4±0,19 11,4±0,17* 16,8±0,20 12,4±0,11*

V ГЗ, мм 18,9±0,38 12,8±0,26** 19,3±0,26 16,1±0,37** 19,3±0,42 15,4±0,44**

8 ГО, мм2 348±10,01 225±10,7** 339±8,72 271±6,30* 331±8,77 290±5,70

Б ЗГ, мм2 544±23,86 409±14,55** 524±18,51 462±11,50 519± 15,7 449±11,74*

Ь ГО, мм 549±13,27 313±5,05** 583±10,8 362±16,09** 608± 11,93 479±25,16**

Ь ГЗ, мм 756±22,88 421±Ю,94** 791±22,02 685±20,26* 767±22,76 681±25,68*

Примечания

1. ** - значимость на уровнер>0,001

2. * - значимость на уровне р>0,05

Таким образом, полученные данные позволили сделать заключение о более существенном положительном влиянии координационной гимнастики на постурологические характеристики по данным статокинезиограммы, а именно улучшение показателей в основной группе в среднем у 39,7% пациентов, по сравнению с 12,9% и 9,4% в группах сравнения и контроля соответственно. Выявлены статистически значимые изменения всех показателей у больных основной группы (р<0,001). В группе сравнения и контрольной группе была также зафиксирована положительная динамика, но изменения носили менее выраженный характер и не всегда были достоверны.

В процессе проведения реабилитационных мероприятий с помощью корреляционного и дискриминантного анализа были определены предикторы эффективности проводимого лечения, которыми стали давность оперативного лечения и объем движения в поясничном отделе (тест Шобера). Установлено, что использование координационной гимнастики у обследуемых больных наиболее эффективно при значительных ограничениях объема движения (тест Шобера от 0,5см до 3,0см) и ранних сроках оперативного лечения (от 3-х месяцев до 1-го года), общепринятой лечебной гимнастики - при средних ограничениях объема движения (тест Шобера от 3,0см до 4,5см) и средних сроках после оперативного лечения (от 1-го года до 2-х лет) (рисунок 2, 3).

3-вероятная область координат лиц, у которых показатели значительно улучшаются.

2-вероятная область координат лиц, у которых показатели не значительно улучшаются.

1-вероятная область координат лиц, у которых показатели не изменяются.

т—I—I—I—1—I—I-

Рисунок 2 - Области вероятного распределения координат лиц с различной эффективностью применения координационной гимнастики

Рисунок 3 - Области вероятного распределения координат лиц с различной эффективностью применения общепринятой лечебной гимнастики

Дискриминантные функции в группе с применением координационной гимнастики имеют вид:

Е1 = 0,016* Давность + 1,941* Шобера с!о - 2,557 = 0,698* Давность + 0,173* Шобера с!о - 3,472 Дискриминантные функции в группе с применением общепринятой лечебной гимнастики имеют вид:

1-вероятная область координат лиц, у которых показатели не изменяются.

3-вероятная область координат лиц, у которых показатели значительно улучшаются.

2-вероятная область координат лиц, у которых показатели не значительно улучшаются.

Р1 = 2,279* Давность + 0,300* Шобера ёо - 3,332 Р2 = -1,217* Давность + 1,177* Шобера с!о-4,264

Отдаленные результаты. Повторное обследование пациентов проводилось спустя 6 месяцев после окончания курса лечения. Анализируя полученные данные можно сделать заключение, что длительный позитивный эффект проведенного реабилитационно-

го лечения прослеживается во всех группах, но более выражен в основной группе. В группе сравнения и контрольной группе отмечалась тенденция к снижению отдаленных результатов (не достоверная) через 6 месяцев после проведенного лечения. Полученные данные представлены в таблице 4, 5.

Таблица 4 - Изменение показателя ВАШ и теста Шобера в отдаленные сроки после

лечения

Группы До лечения После лечения Через 6 месяцев

ВАШ, ед

Основная группа (п=18) 4,86±0,20 2,93±0,16" 13,07±0,17

Группа сравнения (п=18) 5,10±0,17 3,86±0,13" 4,13±0,15

Контрольная группа (п=16) 4,65+0,18 3,96±0,14* 4,19±0,14

Теста Шобера, см

Основная группа (п=18) 4,68±0,23 6,86±0,27" 6,38±0,21

Группа сравнения (п=18) 4,55±0,17 5,37±0,15" 5,01±0,16

Контрольная группа (п=16) 4,27±0,13 4,89±0,19* 4,61±0,17

Примечания

1. ** - значимость на уровнер>0,001

2. *- значимость на уровне р>0,05

Таблица 5 - Изменение качества жизни по опроснику Освестри в отдаленные сроки

после лечения.

Группы пациентов до лечения после лечения через 6 месяцев

Основная группа (п=18) 28,27±1,01 19,58±0,89** 18,8±0,79

Группа сравнения (п=18) 27,44±0,6б 23,24±0,74** 22,63± 0,69

Контрольная группа (п=16) 26,20±0,63 23,44+0,51* 22,75±0,95

Примечания

1. **-значимость на уровне р>0,001

2. *- значимость на уровнер>0,05

При исследовании выраженности болевого синдрома положительный эффект проведенного лечения сохранился у 94,4% пациентов основной группы, 83,3% пациентов группы сравнения и 81,3% пациентов контрольной группы, тонус паравертебральных мышц сохранился у 88,8% пациентов основной группы, 77,7% группы сравнения и 75% контрольной группы. При исследовании статико-динамических показателей сохранение

объема движения в поясничном отделе на достигнутом уровне отмечено у 94,4% пациентов основной группы, 77,7% пациентов группы сравнения и 62,5% пациентов контрольной группы.

Было выявлено сохранение прежних показателей качества жизни в отдаленные сроки после проведенного лечения у 83,3% пациентов основной группы, 72,2% пациентов группы сравнения и 62,5% пациентов контрольной группы.

Показатели реовазографии и стабилометрии через 6 месяцев после лечения сохранились без выраженной динамики во всех группах.

Заключение.

Таким образом координационная гимнастика является эффективным методом физической реабилитации при выраженных ограничениях объема движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в ранние сроки после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника и способствует ускорению сроков ликвидации болевого синдрома, нормализации статико-динамических параметров, показателей периферического кровообращения, улучшению двигательной функции позвоночника, повышению стабильности позвоночника, профилактике обострений вертеброген-ного болевого синдрома, улучшению прогноза заболевания и качества жизни.

С нашей точки зрения, преимуществом координационной гимнастики перед традиционной лечебной гимнастикой является её воздействие в большей степени на мышцы глубокой стабилизационной системы и восстановление дефицита в управлении движениями позвоночно-двигательного сегмента посредством нормализации работы данных мышечных групп. Так же немало важная роль отводится концентрации внимания пациента на точном выполнении упражнений, контроле мышечных ощущений во время выполнения движений, удержания равновесия во время работы на нестабильных опорах с одновременным синхронизированным, преимущественно грудным, типом дыхания. Проведение координационной гимнастики малогрупповым способом с использованием музыкотерапии, а именно релаксационной музыки без вокального компонента оказывало благоприятное воздействие на психоэмоциональную систему. Использование комплекса восстановительного лечения с включением координационной гимнастики способствовало улучшению компенсаторно-адаптационных механизмов организма и вторичной профилактике вертеброгенного болевого синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Теоретически обоснована и разработана методика координационной гимнастики для пациентов с радикулопатиями после декомпрессионных операций на пояс-

нично-крестцовом отделе позвоночника, которая включает упражнения, воздействующие на мышцы глубокой стабилизационной системы позвоночника, выполняемые в непрерывном режиме с преимущественно грудным типом дыхания, музыкальным сопровождением в виде релаксационной музыки.

2. Координационная гимнастика оказывает выраженное благоприятное воздействие на клиническое течение заболевания за счет уменьшения выраженности болевого синдрома на 39,7% и дефанса паравертебральных мышц на 39,4%, способствует улучшению биомеханики позвоночника на 41,2%, улучшению периферического кровообращения (реографического индекса) на 78%, психоэмоциональной сферы и качества жизни пациентов на 30,7%.

3. Применение координационной гимнастики приводит к нормализации постурологических характеристик: уменьшению показателя девиации центра давления во фронтальной плоскости в 1,5 раза (р<0,05) и уменьшению в сагиттальной плоскости в 2,5 раза (р<0,05) при открытых глазах и закрытых глазах, свидетельствующих о нормализации распределения нагрузки на нижние конечности и увеличении стабильности в основной стойке.

4. Включение в комплекс лечебной гимнастики повышает эффективность медицинской реабилитации. Реабилитационный комплекс с включением координационной гимнастики оказывает более выраженное положительное влияние, чем общепринятая лечебная гимнастика на снижение болевого синдрома (у 65,5%, 27,6% и 6,9% пациентов 1, 2 и 3 групп соответственно), нормализацию тонуса паравертебральных мышц (у 58,6% ,31% и 20,7% пациентов), уменьшение болезненности при пальпации по паравер-тебральным точкам (у 55,2%, 13,8% и 10,3% пациентов), увеличение объема движения (у 82,8% , 34,5% и 20,7% пациентов), улучшение показателей психоэмоционального состояния, качества жизни (у 79,3%, 58,6% и 48,3% пациентов) и периферического кровообращения (у 75,8%, 58,6% и 55,2% пациентов в 1, 2 и 3 групп соответственно).

5. При анализе отдаленных результатов комплексного лечения выявлено сохранение позитивных сдвигов на достигнутом после лечения уровне в течение 6 месяцев, преимущественно у пациентов при использовании координационной гимнастики: отсутствие отрицательной динамики показателя выраженности болевого синдрома (у 94,4%, 83,3% и 81,3% пациентов в 1, 2 и 3 группах соответственно), тонуса паравертебральных мышц (у 88,8%, 77,7% и 75% пациентов соответственно), достигнутого объема движения (у 94,4%, 77,7% и 62,5%) и качества жизни (у 83,3%, 72,2% и 62,5% пациентов в 1, 2 и 3 группах соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пациентов после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в сроки от 3 месяцев до 1 года и/или с выраженным ограничением объема движения по тесту Шобера (0,5-3 см), рекомендуется использование координационной гимнастики.

2. Для пациентов после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в сроки от 1 года до 2-х лет и при средних ограничениях объема движения по тесту Шобера (3-4,5 см), рекомендуется использование общепринятой лечебной гимнастики при вертеброгенном болевом синдроме в поясничной области.

3. Перед началом проведения координационной гимнастики необходимо провести разъяснительную беседу с пациентом о предстоящей работе, нагрузке, используемом оборудовании. Для занятия следует использовать гимнастические коврики толщиной не менее 1 см, резиновые ленточные амортизаторы, высоту фитбола подбирать строго исходя из роста пациента. Занятия следует проводить с музыкальным сопровождением в виде релаксационной музыки без вокального компонента.

4. Рекомендуется проводить занятия координационной гимнастикой малогрупповым способом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гуркина М.В., Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В. Применение координационной гимнастики в комплексной реабилитации больных после декомпрессионных операций// Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата. Тезисы материалов II научно-практической конференции 24-25 апреля 2012г. -Москва, 2012г. - С. 17.

2. Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В., Гуркина М.В., Яшина И.В., Тумель Н.И. Координационная гимнастика в комплексной программе реабилитации больных, перенесших декомпрессионные операции// Тезисы материалов международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии 13-15 сентября 2012г. - Казань, 2012г. - С. 252-256.

3. Гуркина М.В., Сичинава Н.В., Стяжкина Е.М. Координационная гимнастика в комплексной реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника// Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата. Тезисы материалов III научно-практической конференции 9-10 апреля 2013г. -Москва, 2013г. - С. 349-350.

4. Гуркина М.В., Сичинава Н.В., Стяжкина Е.М., Яшина И.В. Эффективность применения координационной гимнастики у больных с вертеброгенным болевым син-

дромом после декомпрессионных операций// Нейрореабилитация в нейрохирургии. Тезисы материалов XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 24-27 апреля 2013г. - Санкт-Петербург, 2013г. - С. 340.

5. Гуркина М.В., Сичинава Н.В., Стяжкина Е.М. Координационная гимнастика в комплексной реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника// Клиническая и спортивная реабилитация. Тезисы материалов 6-ой научно-практической конференции 18-19 апреля 2013г. - Московская область, пос. Голубое, 2013г. - С.24.

6. Гуркина М.В., Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В. Координационная гимнастика в комплексной реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника// Лечебная физкультура: достижения и перспективы развития. Тезисы материалов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 27-28 мая 2013г. -Москва, 2013г. - С. 61 - 65.

7. Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., Гуркина М.В., Стяжкина Е.М., Яковлев М.Ю. Координационная гимнастика в комплексной реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника// Российский журнал восстановительной медицины. - 2012. - №1. - С. 56-63.

8. Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В., Гуркина М.В. Координационная гимнастика у больных с вертеброгенным болевым синдромом после декомпрессионных операций на попснино-крестцовом уровне позвоночника// Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2013. - №3. - С. 28-33.

9. Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В., Гуркина М.В., Гусарова С.А., Марков Д.В. Применение координационной гимнастики в восстановительном лечении больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника// Актуальные вопросы мануальной терапии. Тезисы V Всероссийского съезда врачей мануальной медицины 19-20 октября 2013г. - Московская область, 2013г. - С. 33-34.

10. Сичинава Н.В., Стяжкина Е.М., Гуркина М.В., Яшина И.В., Нувахова М.Б. Физическая реабилитация больных с дорсопатиями после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 2013.-№6.-С.18-22.

11. Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В., Гуркина М.В., Яковлев М.Ю., Яшина И.В. Восстановительное лечение больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с использованием координационной гимнастики// Физиотерапевт. - 2013. - №6. - С.59-66.

12. Гуркина М.В., Бобровницкий И.П., Стяжкина Е.М., Сичинава Н.В., Яшина И.В. Способ лечения больных с вертеброгенным болевым синдромом после декомпрес-сионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Патент на изобретение №2510727 от 10.04.2014 г.

Список сокращений и условных обозначений

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВРПВ - время распространения пульсовой волны

ДИ - дикротический индекс

ЗГ - закрытые глаза

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОГ - открытые глаза

ООД - ограничение объема движения

РВГ - реовазограмма

РИ - реографический индекс

СКО X - среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости

СКО У - среднеквадратическое отклонение в сагиттальной плоскости

ЦД - центр давления

ЭКГ - электрокардиограмма

L - длина статокинезиограммы

S - площадь статокинезиограммы

V - средняя скорость перемещения центра давления

Заказ № 386. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru