Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение гипохлорита натрия и сандостатина в комплексном лечении осложнений острого панкреатита. Характеристика отдаленных результатов

На правахрукописи

ТРОШИНА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И САНДОСТАТИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Чернышева Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член. кор. РАМН Журавлев Валентин Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Владимир Аристархович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

2004 г.

Защита диссертации состоится: « 5 ^ »

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.029.01 при

ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммуранов, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммуранов, 281.

Автореферат разослав «_

2<Г

сГСО

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Тетелютина Ф. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема лечения острого панкреатита обусловлена возрастанием количества больных и стабильно высокой летальностью, связанной с повышением числа распространенных форм панкреонек-роза, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелого панк-реатогенного шока, полиорганной недостаточностью и выраженными. гнойно-некротическими осложнениями.

Острые панкреатиты среди ургентных абдоминальных заболеваний занимают 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита, составляя 5-10% числа всех случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Отмечается высокая летальность при деструктивном панкреатите 12-87%. (ЯремаИ.В., Барденштейн Л.М.,. Маткаш Н.И., 2002). -Даже в ведущих специализированных клиниках она достигает 13% и более (Александров Д.А с соавт., 2002).

Основными причинами летальных исходов от острого деструктивного панкреатита служат: а) эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность, б) гнойные осложнения, в том числе сепсис. В настоящее время большинство (60-70%) летальных исходов приходится на гнойные осложнения и сепсис (Толстой А.Д. с соавт., 2001). Наиболее тяжелые осложнения наблюдаются при переходе острого панкреатита в панкреонекроз. Именно объем некроза поджелудочной железы оказывает определяющее влияние на такие важнейшие клинические показатели, как тяжесть течения, частота осложнений, общая и послеоперационная летальность, хирургическая активность, длительность и стоимость лечения (Толстой А.Д., Краснорогов В.Б.- с соавт., 1999).

Клиническая практика показала эффективность радикальных методов оперативных вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита; повторных оперативных вмешательств, позволяющих проводить наиболее полную санацию брюшной полости под визуальным контролем (Белоконев В.И., 2000). Но даже при тяжелых формах заболевания раннее хирургическое вмешательство не имеет преимуществ перед интенсивной терапией.

В последние годы, в лечении гнойно-некротических заболеваний, в том числе и при острых панкреатитах, острых деструктивных панкреатитах применяется метод непрямой электрохимической детоксика-ции организма (Федоровский Н.М., Каперская К.С. с соавт., 1996).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Данный метод имеет ряд существенных преимуществ перед известными способами эфферентной терапии (гемосорбцией, плазмоферезом), является доступным в применении, обладает самостоятельными антибактериальными эффектами (Федоровский Н.М., 1994; Марченко А.В., Стримбан М.Ю., с соавт., 1994).

Широкое применение для лечения острых панкреатитов, сопровождающихся стойким болевым синдромом, резистентным кдействию анальгетиков, спазмолитиков, ингибиторов протеаз нашел сандостатин. Широкий спектр его действия (Гурьянов В.А., Аляутдин Р.Н., с соавт. , 2002) объясняют очень высокой концентрацией рецепторов к сан-достатину в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с осложненным течением острого панктеатита на основе клинически и патогенетически обоснованного" применения сандостатина и гипохлорита натрия, характеристика отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Выявит ь в эксперименте бактериостатические и бактерицидные свойства гипохлорита натрия в концентрациях 15 и 30 мг/л для патогенетического применения в лечении больных с острым панкреатитом.

2. Изучить в сравнительном аспекте клиническую эффективность препарата сандостатин и гипохлорита натрия в комплексном лечении острого панкреатита.

3. Оценить клиническую эффективность совместного применения гипохлорита натрия и сандостатина в комплексном лечении больных с острым панкреатитом, разработать показания и противопоказания.

4. Для оценки эффективности применения различных схем лечения изучить в динамике клинические проявления, токсикологические и иммунологические показатели больных на этапах проводимого лечения.

5. Произвести оценку отдаленных результатов лечения больных с острым панкреатитом.

Научная новизна

1. Изучены основные вопросы, касающиеся методических аспектов и клинического применения различных способов введения гипохлорита натрия и сандостатина в комплексном лечении больных с осложненным течением острого панкреатита. Разработаны и введены принципиально новые комбинированные методы лечения с применением гипохлорита натрия.

2. В экспериментальных исследованиях получены результаты, указывающие на высокие бактериостатические и бактерицидные свойства гипохлорита натрия в концентрации 15 и 30 мг/л в отношении к наиболее распространенной патогенной бактериальной флоре, характерной для гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

3. Клинически обоснованы механизмы патогенетического позитивного влияния различных вариантов применения гипохлорита натрия и сандостатина на характер токсикологических нарушений в зависимости от степени их тяжести.

4. Изучены отдаленные результаты лечения больных с острым панкреатитом с последующими выводами и рекомендациями для практического внедрения.

Практическая значимость работы усовершенствованы методические аспекты применения гипохлорита натрия, разработаны различные варианты совместного применения сандостатина и гипохлорита натрия в клинической практике. Определены показания и противопоказания к применению гипохлорита натрия у больных с осложненным течением острого панкреатита. Показана эффективность комплексного применения различных вариантов гипохлорита натрия и сандоста-тина в клинической практике и целесообразность их использования при лечении острого панкреатита. Применение предложенных методов позволило сократить летальность с 28,75% в группе сравнения до 14,28% в основной группе, в том числе в подгруппе с ГХН -17,85%, в подгруппе с сандостатином 16,67%, в подгруппе сочетанного применения сандостатина и ГХН - 8,34%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате проведенных экспериментальных исследований выявлен высокий бактериостатический и бактерицидный эффект гипохлорита натрия в концентрациях 15 и 30 мг/л по отношению к наиболее распространенной в хирургии бактериальной флоре (золотистый стафилококк, кишечная палочка).

2. Применение инфузий гипохлорита натрия, сандостатина в различных вариантах целесообразно включать в комплекс лечения больных с острым панкреатитом - отечная форма, панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, как наиболее эффективные методы, обладающие высоким детоксицирующим и антисептическим потенциалом.

3. Показанием к включению в комплекс проводимого лечения различных вариантов инфузий гипохлорита натрия и сандостатина явля -

ется малая эффективность традиционных методов лечения, сохраняющийся синдром эндогенной интоксикации.

4. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов гипохлорита натрия и сандостатина позволяет снизить летальность и улучшить прогноз лечения этой тяжелой категории больных.

Внедрение в практику. Методы комплексного лечения осложнений острого панкреатита с использованием низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия, сандостатина внедрены в клиническую практику 1-й Республиканской клинической больницы Удмуртской Республики.

Научные и практические разработки используются в учебном процессе Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002); на конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003,2004); на конференции «Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии» (Ижевск, 2004).

Публикация результатов исследований по теме диссертации. По теме диссертации имеется 11 публикаций, 4 из которых - информационные письма для практических врачей Удмуртской Республики, 2 -учебно-методических пособия для врачей первичного звена, врачей широкого профиля, 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы, 17 рисунков. Список литературы содержит 280 источников отечественной и зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии на базе 1 Республиканской клинической больницы в хирургическом и реанимационном отделениях. Диссертационная работа является составной частью плановых исследований Ижевской государственной медицинской академии, выполненной по отраслевой научно-исследовательской программе МЗ РФ №31 «Разработка и совершенствование методов профилактики, диаг-

ностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий».

Экспериментальные микробиологические исследования были выполнены на кафедре микробиологии Ижевской государственной медицинской академии, которые проводились в соответствии с приказом Минздрава СССР №535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Основные положения, выводы, практические рекомендации базируются на результатах клинических наблюдений у 104 больных с диагнозом «острый панкреатит». Основную группу составили: 24 больных в комплексном лечении которых применяли гипохлорит натрия и сандостатин; 24 больных, которым в комплексе с традиционной терапией применялся сандостатин; 28 больным в комплексе с традиционным лечением использовался гипохлорит натрия; 28 больных получали традиционное лечение и составляли контрольную группу. Группы формировались по принципу случайного отбора и по основным характеристикам (пол, возраст, тяжесть заболевания) являлись однородными.

Средний возраст обследованных пациентов составил 44,8 лет.

Больных до 20 лет было 5 человек (4,8%). От 21 до 30 лет - 20 (19,2%); от 51 до 60 лет - 24 (23,1%); от 31 до 40 лет - 9 (8,7%); от 61 до 70лет-12 (11,5%); от41 до 50лет- 32 (30,8%); старше 70 лет- 2 (1,9%).

Рис 1. Возрастной состав группы сравнения и основной группы больных

Работа велась на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила ОСР-GoodClinicalPractice) предъявлемым кмедицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Среди больных контрольной группы были выделены 7 пациентов (25%) с отечной формой панкреатита; 11 человек (39,3% ) с жировым панкреонекрозом; 10 (35,7%) с геморрагическим панкреонекрозом. У 18 больных (23,7% ) основной группы диагностировали отечную форму острого панкреатита; у 28 (36,8%) жировой панкреонекроз; у 30 (39,5% ) геморрагический панкреонекроз.

Согласно клинических и лабораторных анализов по степени тяжести каждую группу оценивали по уровню эндотоксикоза согласно схемы Го-стищева В.Н. (1992) с разработанными в нашей клинике дополнениями, "все больные были разделены на 3 группы: со средней степенью тяжести - 35 (33,7%), тяжелой - 49 (47,1%), крайне тяжелые - 20 (19,2%).

Помимо оценки клинической картины заболевания о выраженности интоксикации и состоянии иммунного гомеостаза судили по лабораторным исследованиям.

Общеклинические лабораторные исследования проводились на всех этапах диагностики и лечения острого панкреатита. При этом использовались стандартизированные и унифицированные методики.

При выполнении общего анализа крови концентрацию гемоглобина определяли унифицированным гемоглобинцианидным методом; количество эритроцитов и лейкоцитов подсчитывали в камере Горяе-ва; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяли по скорости оседания форменных элементов стабилизированной цитратом натрия крови в капиллярах Панченко; лейкограмму определяли после окраски мазков крови по Романовскому-Гимзе. В ряде случаев эти параметры крови определялись с помощью геманализатора.

В динамике оценивались токсикологические, иммунологические и некоторые биохимические показатели. Токсикологические исследования, оценкулейкограммы проводили по общему анализу крови. Проведен анализ 157 гемограмм с расчетом абсолютного количества лимфоцитов, реакции оседания эритроцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу.

Биохимические исследования. Выраженность интоксикации, печеночной, почечной недостаточности оценивали по биохимическим

показателям крови (общий билирубин, общий белок, ACT, остаточный азот, ПТИ).

Биохимическое исследование крови проводили по общепринятым методикам, описанным в руководстве Меньшикова В.В. (1977). Всего выполнено 601 исследование.

Для идентификации возбудителя проводили бактериологические исследования крови и гноя по общепринятым методикам. Всего проведено 30 исследований.

Раствор гипохлорита натрия получали на аппарате электрохимической детоксикации организма - ЭДО-4.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере IBM PC с использованием программы Microsoft Excel. Достоверность различий ряда признаков определяли путем сравнения средних величин, используя критерий Стьюдента. Полученные результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных 30 бактериологических экспериментов с госпитальной микрофлорой доказаны высокие бактерицидные свойства гипохлорита натрия по отношению к кишечной палочке и золотистому стафилококку. Количество выросших колоний исследуемой бактериальной флоры зависело от концентрации ГХН (табл. 1).

Таблица 1. Результаты экспериментальных исследований по изучению бактерицидного эффекта гипохлорита натрия

Исследуемая бактериальная флора Характер роста исследуемой микрофлоры

На изотоническом раствора NaCl (контроль) На растворе гипохлорита натрия, мг/yiri

15 30

Кишечная палочка, л-15 сплошной рост 70-100 колоний 50-70 колоний

Золотистый стафилококк, л™15 сплошной рост 100-150 70-100

Показатели количества гемолизирующих колоний кишечной палочки и их диаметр в опытах с гипохлоритом натрия имели меньшее чем в контроле значение, что свидетельствует о проявлении бактерицидных и бактериостатических свойств препарата. В ходе эксперимента также отчетливо повышалась чувствительность к антибиотикам госпитальных штаммов, обработанных гипохлоритом натрия. Наибольшую чув-

ствительность кишечная палочка проявляет с цефтазидину, гентами-цину, а золотистый стафилококк к ципрофлоксацину и ванкомицину.

Результаты традиционного метода лечения больных с деструктивным панкреатитом. Группа традиционного метода лечения больных с деструктивным панкреатитом служила в наших исследованиях контролем, с которой проводилось сравнение и расчет достоверности показателей основной группы. Из 28 больных мужчин было 18 или 64,3%, женщин -10 или 35,7%. Средние показатели возраста мужчин по группе составляли 49,7 года, женщин 53,2 года.

О тяжести состояния больных свидетельствовали клинические и лабораторные анализы. Так, например, при поступлении уровень общего билирубина составлял - 28,07±3,53 мкмоль/л, остаточный азот - 24,59±5,31 ммоль/л; общий белок - 61,17±2,12 г/л; трансаминаза ACT - 82,0±21,60 ЕД; ПТИ - 75,60±2,40%; ЛИИ - 5,28±1,3б; лимфоцитов- 1,720,04х109/л; лейкоцитов- 14,39±1,29х109/л и др. Уровень диастазы в моче 778,89±54,85 ЕД, белка 0,13±0,02 мг/л.

У некоторых пациентов наблюдали различные сопутствующие заболевания, что усугубляло состояние больных.

Поступившим в клинику больным назначалось консервативное лечение. При панкреонекрозе проводилась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия: цефтази-дим, ванкомицин, гентамицин, ципрофлоксацин, цефазолин, фурагин. Внутривенно в качестве инфузионной терапии вводились растворы: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, Рингера, глюкозы. Введением альбумина, протеина, нативной плазмы, гидролизата казеина восстанавливали дефицит белков. При явлениях анемии проводились инфу-зии цельной донорской крови и эритроцитарной массы. Больным с тяжелой формой панкреонекроза назначалась антиферментная терапия: гордокс, трасилол, контрикал, и иммуностимуляторы — Т-активин.

Выбор лечебной тактики при остром панкреатите находился в прямой зависимости от формы заболевания, наличия и характера осложнений, выраженности эндотоксикоза и органной недостаточности.

По степени тяжести эндотоксикоза 9 больных (32,1 %) относились к средней степени тяжести, 13 (46,5%) к тяжелой и б (21,4% ) к крайне тяжелой степени тяжести.

Проведенный анализ частоты встречаемости отдельных клинических и лабораторных показателей в контрольной группе свидетельство-

вал о многообразии симптомов и полиорганном характере при деструктивном панкреатите.

Длительность и безуспешность консервативного лечения, тяжелое состояние больных вызывают необходимость своевременного хирургического вмешательства и проведения до- и послеоперационной де-токсикации и иммунокоррекции.

В клинике факультетской хирургии на базе 1 РКБ разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включал в себя: ультразвуковые и эндоскопические исследования в первые и последующие сутки проведения лечебных мероприятий, биохимический контроль основных токсикологических и иммунологических показателей крови, мочи, выполнение своевременного адекватного хирургического вмешательства, обоснованной патогенетической, детоксикационной и иммуностимулирующей терапии.

Положительный сдвиг в процессе проведенного лечения наступал к концу второй недели с момента начала лечения. Улучшение показателей зависело от исходного состояния больного и от степени тяжести эндотоксикоза. Клиническое улучшение и стабилизация вышеперечисленных показателей обычно наступало к 30-40 дневному периоду интенсивного лечения в клинике, о чем свидетельствуют данные лабораторных анализов.

При остром панкреатите и его осложнениях прибегали к выполнению лапароскопии.

Показаниями к оперативному лечению острого панкреанекроза считали: некроз паренхимы поджелудочной железы, прогрессирующий перитонит, абсцесс малой сальниковой сумки, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, аррозивное кровотечение.

Общепринятая открытая операция при обширном панкреонекрозе, которая включала в себя срединную лапаротомию, вскрытие полости малой сальниковой сумки, оценку распространенности панкреонекроза, рассечение париетальной брюшины над верхним и нижним краем тела и хвоста поджелудочной железы, извлечение из забрюшинного пространства и подведение под железу в ретропанкреатическое пространство или лоскута большого сальника, или Т-образного дренажа, или широких полосок перчаточной резины, проводилась бригадой оперирующих хирургов.

Различные операции на органах брюшной полости были выполнены 22 (78,6%) больным.

Летальность в контрольной группе составила 28,57±3,9б%. При поступлении в клинику эти больные находились в крайне тяжелом состоянии , в процессе лечения оперативные вмешательства не привели к желаемому результату. Средний возраст таких больных составлял 58 лет.

Длительность лечения больных этой группы составила в среднем 47,69±9,96 койко-дней. Высокая летальность побудила нас к поискам более эффективных методов лечения панкреонекроза и его осложнений.

Результаты лечения больных основной группы с осложненными формами острого панкреатита. Больные, основной группы — 76 человек кроме традиционно принятого в клинике комплексал ечения, получали дополнительно с их согласия: гипохлорит натрия, сандостатин, сочетание гипохлорита натрия и сандостатина. Соответственно применяемого лечения нами были сформированы три подгруппы: гипохлорит натрия (28 больных, в том числе 20 мужчин, средний возраст 48,1 года; женщин 8, средний возраст 62,5 года); сандостатин (24 больных—мужчин 11, средний возраст 40,8; женщин -13, средний возраст 43,0 года); гипохлорит натрия в сочетании с сандостатином (24 больных—13 мужчин и Пженщин соответственно 44,4 и 38,6 летнего возраста). Из 76 больных у 18 (23,7% ) диагностировалась отечная форма острого панкреатита, у 28 (36,8%) - жировой панкреонекроз и у 30 (39,5% ) — гем-моррагический панкреонекроз, в числе которых у 10 пациентов (13,2% ) причиной панкреонекроза явилась травма поджелудочной железы.

По степени тяжести эндотоксикоза 26 больных (34,2% ) относились к средней степени тяжести, 36 (47,4%) - к тяжелой и 14 (18,4%) к крайне тяжелой.

Гипохлорит натрия вводили в периферическую вену капельно, со скоростью 30 капель в минуту, в концентрации раствора ГХН 30 мг/л, в расчете 1,5-1,8 мл/кг массы больного. Процедуру повторяли 3-5 раз с интервалом 1-2 дня, кроме того, перед введением гипохлорита натрия, в периферическую вену капельно вводили 200-400 мл физиологического раствора ^О. При необходимости, курс лечения повторяли через 5 дней.

Улучшение клинического состояния больных находилось в прямой корреляционной зависимости с нормализацией исследуемыхлаборатор-ных анализов и наступало в процессе проводимой комплексной терапии на 3-7 сутки. В этот период, в подгруппе лечения с ГХН, прослеживается тенденция к снижению количества лейкоцитов с 15,28±1,51 до

14,08±1,89 на третьи сутки и билирубина с 28,14±2,75 до 17,00±2,23 на 7 сутки; возрастает до физиологической нормы содержания натрия в крови с 126,06±14,10 при поступлении до 136,77±2,03 и 137,67±1,48 соответственно на 3-й и 7-е сутки.

Анализ показателей крови больных основной группы показывает, что в процессе лечения уменьшается до уровня физиологических значений здорового человека показатели креатинина и мочевины. Более, чем в два раза в моче снижается диастаза, при 124,56166,05 до лечения на 3 и 7 сутки ее значения составляли 56,00± 11,71 и 58,67±5,33 ЕД соответственно. Достоверно, р<0,05, уменьшался в моче белок (0,45±0,23 при поступлении и 0,12±0,02 мг/л на 7 сутки).

Длительность течения гнойных процессов при деструктивном панкреатите, неэффективность традиционных методов лечения побудили нас к использованию гипохлорита натрия для орошения брюшной полости при многократных плановых санациях. Применение ГХН позволило ускорить процесс очищения брюшной полости от фибрина, гнойных затеков в 1,5-2,0 раза, предотвратить развитие септических осложнений. Для этих целей использовалось 600 мг/л концентрация раствора. Улучшение клинического состояния больных наступило в процессе проводимого комплексного лечения через 3-5 суток и коррелировало с улучшением лабораторных анализов.

В подгруппе больных, где традиционная схема лечения сочетается с применением сандостатина также отмечается улучшение показателей лабораторных анализов. Так, значение показателей глюкозы в крови на 7 сутки составляло 5,45±0,88 ммоль/л, в то время, как при поступлении его величина достигала 7,83±3,79 ммоль/л. Более выражено в этот период изменялось наличие в крови билирубина с 28,75±7,02 до 14,50±4,45 на 3 сутки и 12,92± 1,85 мкмоль/л на 7 сутки, причем на 7 сутки различия с контролем носят достоверный характер (р<0,05). Если в период поступления больных концентрация ACT и АЛТ превышала физиологические значения нормы в 1,5-2 раза, то на 3 и 7 сутки лечения они снижались до физиологических параметров, однако, были выше, чем в группе сравнения на такой же период исследования. В моче изменялось в сторону уменьшения содержание диастазы с 524,34± 141,93 до 300,00±85,59 ЕД на 3 сутки. В шесть раз снижается в моче содержание белка (при поступлении 0,24±0,06 и 0,04±0,01 мг/л на 7 сутки). Изменения носят достоверный характер (р<0,05).

Более стабильная тенденция к нормализации исследуемых показателей наблюдается в подгруппе сочетанного использования гипохло-рита натрия и сандостатина для комплексного лечения больных с осложненным панкреонекрозом. Выраженность проявления лейкоцитоза на 7 сутки исследования снижается по сравнению с данными при поступлении на 21% и составляет 11,7±1,24 при 14,08± 1,89. До лечения в 1,7 раза уменьшается наличие в крови креатинина (0,160±0,054 ммоль/л - до лечения и 0,094±0,02 на 7 сутки после лечения). Если концентрация билирубина в крови при поступлении составляла 27,00±9,50 мкмоль/л, то к 7 суткам произошло ее снижение до 14,98±2,20мкмоль/л или на 44,52%. Изменения таких показателей, как АЛТ, ACT в этой группе больных имело четкую направленность к снижению, особенно аспартатаминотрансферазы, содержание которой в крови на 7 сутки лечения уменьшилось до 28,00±5,02 при 68,40±4,06 ЕД/л до лечения или на 59,1%. В моче пациентов этой подгруппы прослеживается резкое снижение диастазы с 545,81±18б,24 ЕД при поступлении до 92,80±20,49 на 7 сутки лечения. Достоверно к этому сроку лечения снижается показатель белка от 0,25±0,11 при поступлении до 0,10±0,02. Через неделю после начала лечения уменьшается в моче количество лейкоцитов и эритроцитов соответственно в 1,85 и 3,19 раза.

Динамика лабораторных анализов представлено на рис. 2, 3 показывает, что в основном все исследуемые показатели стабилизируются по направлению и величине изменений на 30-40 сутки лечения. Эти изменения, за исключением отдельных случаев, не имели достоверных различий. На день выписки пациенты, получавшие дополнительно к традиционно принятой схеме гипохлорит натрия + сандостатин имели практически одинаковые с физиологическими нормами исследуемые показатели, в то время как в двух других (подгруппа с ГХН и подгруппа с сандостатином) наблюдались незначительные различия с физиологическими значениями.

Использование гипохлорита натрия при длительно протекающих гнойных процессах деструктивного панкреатита для орошения брюшной полости при многократных санациях в сочетании с последующими инъекциями сандостатина позволило усилить эффект детоксикации, сократить время очищения брюшной полости от гнойно-некротического содержимого, предотвратить развитие септических осложнений и язвенных кровотечений.

Комплексное лечение больных с деструктивным панкреатитом по традиционной схеме не позволяет в достаточной степени решить вопросы детоксикации и иммунокоррекции у тяжелых больных на высоте эн-дотоксикоза полиорганной недостаточности, у них может наступить полная блокада иммунной системы, что зачастую приводит к тяжелым септическим осложнениям. Это побудило нас к назначению гипохлори-та натрия, сандостатинаи сочетанного применения этих препаратов.

Ведущим звеном в комплексном лечении панкреонекроза и его осложнений является оперативное вмешательство. Различные операции на органах брюшной полости были выполнены 67 (88,16%) больным.

Летальность в основной группе в среднем составила 14,28±2,44% при среднем возрасте 53,33 года, в том числе в подгруппе с гипохлори-том натрия составила 17,85±2,87%, средний возраст таких больных -61 год. Во второй подгруппе с сандостатином летальность 16,68±2,62% больных, их средний возраст этих больных — 53 года. В третьей подгруппе комплексного лечения по традиционной схеме в сочетании с ги-похлоритом натрия и сандостатином летальный исход наступил у 8,30±1,84% пациентов в возрасте 46 лет (рис. 4).

Все умершие были в крайне тяжелом состоянии с некоррегируемым истощением гомеостаза, функции печени и почек. Основной причиной смерти пациентов явились тяжелые расстройства гемолимфодинами-ки, гнойно-деструктивные осложнения ПЖ, разлитой перитонит, полиорганная недостаточность.

Длительность лечения больных основной группы составила 4б,3б±9,15 койко-дней, при этом в подгруппе комплексного лечения с гипохлоритом натрия - 45,00±7,18; с сандостатином - 37,33±9,55; в комплексе с гипохлоритом натрия и сандостатином - 56,75± 10,74 койко-дня.

Применение в клинической практике комплексного лечения с использованием различных методов введения гипохлорита натрия и сан-достатина, а также их сочетанное использование при развитии острого панкреатита и его осложнениях имеет выраженный положительный эффект. Клинически эти больные были более активными. Летальность в основной группе снизилась в два раза, а длительность лечения сократилась на 10-15%.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТА

Отдаленные результаты перенесенного острого панкреатита проанализированы по данным непосредственного обследования больных.

Результаты диспансерного наблюдения больных анализировались с двух позиций:

1. Оценка качества жизни больных по опроснику MOS-SF-36(Ware J. 1996). Опросник включал 8 шкал, отражающих различные аспекты качестважизни, с оценкой физической, социальной и эмоциональной сфер

2. Формирование сопутствующей патологии, ее возможная взаимосвязь с острым панкреатитом, перенесенным больными, его ранними и поздними осложнениями.

Для анализа причинно-следственных взаимосвязей характеристик острого панкреатита и факторов, которые могли бы оказать влияние на качество жизни больных, формирование сопутствующей патологии были проанализированы два критерия:

1. Эффективность этапной системы оказания медицинской помощи больным острым панкреатитом.

2. Качество диспансеризации больных, в том числе соблюдение больными предписаний врача по режиму дня, диетотерапии, физическим и психо-эмоциональным нагрузкам.

Результаты использования специализированного вопросника оценки качества жизни, представляются закономерными. Острый панкреатит - тяжелое заболевание, даже в том случае, когда удается избежать оперативного вмешательства. Какими бы не были успехи хирургии

в лечении острого панкреатита, из полученных нами данных следует, что необходимо внимательно относиться к жалобам больных и, прежде всего, к тем жалобам, которые не имеют клинического и лаборатор-но-инструментального подтверждения.

Для оценки влияния острого панкреатита на течение сопутствующих хронических заболеваний, а также формирование патологии внутренних органов у больных, перенесших острый панкреатит, анализировались данные амбулаторных карт, а также результаты целенаправленного обследования больных вне зависимости от методов лечения заболевания (хирургическое пособие, консервативная терапия) (табл. 2).

Таблица 2. Регистрация сопутствующих заболеваний у больных, перенесших острый панкреатит

Показатель Сопутствующие заболевания, %

ДоОП На этапах наблюдения больных

Через 1 год Через 2 года Через Згода Через 4 года

Нарушение массы тела: ИМТ> 27 ИМТ< 23 30(50%) 1(1,7%) 1(1.7%) 11(18,3%) 4(6,7%) 15(25%) 2(3,3%) 18(30%) 8(13,3%) 11(18,3%)

Язвенная болезнь желудка 4(6,7%) 4(6,7%) 4(6,7%) 4(6,7%) 5(8,3%)

Хронический гастрит 2(3,3%) 2(3,3%) 2(3,3%) 4(6,7%) 4(6,7%)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 6 (10%) 6 (10%) 6 (10%) 7(11,6%) 7(11,6%)

Хронический панкреатит 4 (6,7%) 7(11,6%) 14(23,3%) 12(20%) 12(20%)

Хр. холецистит, дискинезия желчевыводящих путей 18(30%) 20(33,3%) 24 (40%) 24 (40%) 28(46,7%)

Желчно-каменная болезнь 6 (10%) 6 (10%) 10(16,7%) 10(16,7%) 10(16,7%)

Сахарный диабет 0 0 0 4(6,7%) 5(8,3%)

Онкопатология гепато-паикреатобилиарной зоны 0 0 0 3(5%) 5(8,3%)

Наиболее яркая динамика из показателей, отмечена по критерию «массы тела». Из 30 человек, имевших до приступа панкреатита ожирение, 29 - похудели, из них большинство больных продолжали контролировать массу тела на протяжении всего периода наблюдения. Только у 1 больного зарегистрировано снижение массы тела до приступа заболевания. За период диспансерного наблюдения число больных с недостатком массы тела увеличилось в 11 раз. Если снижение массы тела до нормы у больных с ожирением благотворно влияло на качество

жизни больных, то увеличение количества истощенных лиц с индексом массы тела (ИМТ) менее 23,0 было взаимосвязано с более низкими критериями качества жизни. Из 11 человек с ИМТ менее 23,0 повторный приступ острого панкреатитазапериод наблюдения был зарегистрирован в 4 случаях. У 5 больных за период наблюдения диагностиро-ванаонкопатология (3случая - онкопатология поджелудочнойжелезы, 1 случай - онкопатология двенадцатиперстной кишки и 1 случай - рак желудка). В 5 наблюденияхдиагностирован инсулинопотребный сахарный диабет и в 1 случае - формирование желчно-каменной болезни.

Показатели качества жизни более прогнозируемы, дают объективную информацию об эффективности проводимых мероприятий и являются интегральным критерием отражающим разные стороны состояния больного и его здоровья.

Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства на органах брюшной полости необходимо стремится сохранять естественные барьеры, окружающие очаги некроза; осуществлять полноценные санации и дренирование гнойно-некротических очагов с применением -гипохлорита натрия (по показаниям) ; хирургическое лечение дополнять консервативными методами интенсивной терапии с использованием сандостатина.

Основанием для реализации целенаправленного диспансерного наблюдения в отдаленные послеоперационный период и коррекция медико-экономических стандартов их ведения является показатель снижения качества жизни.

выводы

1. Экспериментальные исследования проведенные в стендовом эксперименте с госпитальной микрофлорой позволили выявить высокий бактериостатический эффект гипохлорита натрия в разных концентрациях (15, 30 мг/л).

2. Применение сандостатина и гипохлорита натрия отдельно и при совместном применении позволяет снизить синдром интоксикации и улучшить биохимические и токсикологические показатели в более короткие сроки и в сравнительном аспекте.

3. Применение гипохлорита натрия и сандостатина в различных вариантах целесообразно включать в комплекс лечения больным с осложненными формами острого панкреатита.

4. Показанием для включения в комплекс лечения гипохлорита натрия и сандостатина является малая эффективность традиционных методов лечения, сохраняющийся синдром эндогенной интоксикации и полиорганная недостаточность.

5. Основным результатом включения в комплекс лечения гипохло-рита натрия и сандостатина при лечении больных с осложненными формами острого панкреатита является снижение летальности на 14,3% и длительности лечения на 10-15%.

6. При анализе отдалённых результатов лечения больных панкреатитом выявлен ряд осложнений, которые требуют более длительного диспансерного наблюдения у хирургических больных с тяжелыми формами острого панкреатита и преемственности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острым панкреатитом осложненным эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью целесообразно включать в лечение сандостатин и гипохлорит натрия в различных комбинациях.

2. Противопоказанием для введения гипохлорита натрия является выраженный геморрагический синдром, терминальное состояние, где клинический эффект гипохлорита натрия и сандостатина не может быть реализован.

3. При проведении повторных релапаротомий при оперативном лечении панкреонекроза считаем целесообразным для орошения брюш-

ной полости использовать гипохлорит натрия, обладающий высоким бактериостатическим эффектом.

4. В более ранние сроки должен осуществляться перевод больных из районных больниц с осложненными формами панкреатита, с соблюдением преемственности и последующей курацией этих больных в отдаленных сроках хирургами районных больниц.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы комплексного лечения острого холецистита / в соавт.

B.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Н.К. Широбо-ков // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Хирургия деструктивного холецистита». - Екатеринбург, 2002. -

C. 16-17.

2. Хирургическое лечение панкреонекроза и его осложнений: Информационное письмо / в соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников и др. - Ижевск, 2002. -12 с.

3. Принципы комплексного лечения острого панкреатита: Информационное письмо / в соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников и др. - Ижевск, 2002. -12 с.

4. Диагностика и лечебная тактика при остром панкреатите: Информационное письмо / в соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников и др. - Ижевск, 2002. -12 с.

5. Вопросы хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений / в соавт. М.В. Варганов, В.И. Коробейников, А.Н. Белоусов // Ш межвузовская конференция молодых учёных и студентов. - 22-26 апреля 2003 года. - Ижевск, 2003. - С. 156-157.

6. Острый травматический панкреатит: Информационное письмо / в соавт. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, Т.Е. Чернышова и др. -Ижевск, 2003. - 24 с.

7. Диагностика и лечение острого панкреатита: Учебно-методическое пособие / в соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышова и др. — Ижевск, 2003. - 20 с.

8. Иммунологические аспекты диагностики и лечения сепсиса: Учебно-методическое пособие / в соавт. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.Б. Цыпин и др. - Ижевск, 2003. - 44 с.

9. Активная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний / в соавт. И.П. Лендов, Е.М. Виноходова и др. // Материалы IV межвузовской конференции молодых учёных и студентов. - 20-23 апреля 2004 года. - Ижевск, 2004. - С. 216-220.

10. Использование мази «Аникол» в хирургической клинике / в соавт. А.Г. Гулько, М.Н. Климентов // Материалы IV межвузовской конференции молодых учёных и студентов. - 20-23 апреля 2004 года. -Ижевск, 2004: - С. 249-251.

11. Положительный опыт и результат излечения больной с панкреонекрозом в сроки беременности 32 недели / в соавт. В.И. Коробейников, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников и др. - Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии. — Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 58-59.

04"15627

Подписано в печать 12.08.2004. Формат 60x84 1/16. Гарнитура "SchoolBookC". Уч.-изд.л. 1,0. Усл. печ.л. 1,4. Тираж 100 экз. Зак. 20.

Отпечатано с оригинала-макета на ризографе библиотеки ГОУ ВПО ИГМА. 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Актуальность проблемы лечения острого панкреатита обусловлена возрастанием количества больных и стабильно высокой летальностью, связанной с повышением числа распространенных форм панкреонекроза, сопровождающихся высокой частотой развития тяжёлого панкреатогенного шока, полиорганной недостаточностью и выраженными гнойно-некротическими осложнениями.

Острые панкреатиты среди ургентных абдоминальных заболеваний занимают 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита, составляя 5-10% числа всех случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Отмечается высокая летальность при деструктивном панкреатите 12-87%. (Ярема И.В., Барденштейн Л.М., Маткаш Н.И., 2002). Даже в ведущих специализированных клиниках она достигает 13,% и более (Александров Д.А с соавт., 2002).

Основными причинами летальных исходов от острого деструктивного панкреатита служат: а) эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность, б) гнойные осложнения, в том числе сепсис. В настоящее время большинство (60-70%) летальных исходов приходится на гнойные осложнения и сепсис (Толстой А.Д.х соавт., 2001). Наиболее тяжелые осложнения наблюдаются при переходе острого панкреатита в панкреонекроз. Именно объем некроза поджелудочной железы оказывает определяющее влияние на такие важнейшие клинические показатели, как тяжесть течения, „частота осложнений, общая и послеоперационная летальность, хирургическая активность, кой-ко-день и стоимость лечения (Толстой А.Д., Краснорогов В.Б. с соавт., 1999).

Клиническая практика показала эффективность радикальных методов оперативных вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита; повторных оперативных вмешательств, позволяющих проводить наиболее полную санацию брюшной полости под визуальным контролем (Белоконев В.И., 2000). Но даже при тяжелых формах заболевания раннее хирургическое вмешательство не имеет преимуществ перед интенсивной терапией.

В последние годы, в лечении гнойно-некротических заболеваний, в том числе и при острых панкреатитах, острых деструктивных панкреатитах применяется метод непрямой электрохимической детоксикации организма (Федоровский Н.М., Каперская К.С. с соавт., 1996). Данный метод имеет ряд существенных преимуществ перед известными способами эфферентной терапии (гемосорбцией, плазмоферезом), является доступным в применении, обладает самостоятельными антибактериальными эффектами (Федоровский Н.М., 1994; Марченко A.B., Стримбан М.Ю., с соавт., 1994).

Широкое применение для лечения острых панкреатитов, сопровождающихся стойким болевым синдромом, резистентным к действию анальгетиков, спазмолитиков, ингибиторов протеаз нашел сандостатин. Широкий спектр его действия (Гурьянов В.А., Аляутдин Р.Н., с соавт., 2002) объясняют очень высокой концентрацией рецепторов к сандостатину в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с осложненным течением острого панктеатита на основе клинически и- патогенетически обоснованного применения сандостатина и гипохлорита натрия, характеристика отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте бактериостатические и бактерицидные свойства гипохлорита натрия в концентрациях 15 и 30 мг/л для патогенетического применения в лечении больных с острым панкреатитом.

2. Изучить в сравнительном аспекте клиническую эффективность препарата сандостатин и гипохлорита натрия в комплексном лечении острого панкреатита.

3. Изучить клиническую эффективность совместного применения гипохлорита натрия и сандостатина в комплексном лечении больных с острым панкреатитом, разработать показания и противопоказания.

4. Для оценки эффективности применения различных схем лечения изучить в динамике клинические проявления, токсикологические и иммунологические показатели больных на этапах проводимого лечения.

5. Произвести оценку отдаленных результатов лечения больных с острым панкреатитом.

Научная новизна

1. Изучены основные вопросы, касающиеся методических аспектов и клинического применения различных способов введения гипохлорита натрия и сандостатина в комплексном лечении больных с осложненным течением острого панкреатита. Разработаны и введены принципиально новые комбинированные методы лечения с применением гипохлорита натрия.

2. В экспериментальных исследованиях получены результаты, указывающие на высокие бактериостатические и бактерицидные свойства гипохлорита натрия в концентрации 15 и 30 мг/л в отношении к наиболее распространенной патогенной бактериальной флоре, характерной для гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

3. Клинически обоснованы механизмы патогенетического позитивного влияния различных вариантов применения гипохлорита натрия и сандостатина на характер токсикологических нарушений в зависимости от степени их тяжести.

4. Впервые изучены отдаленные результаты лечения больных с острым панкреатитом.

Практическая значимость работы усовершенствованы методические аспекты применения гипохлорита натрия, разработаны различные варианты совместного применения сандостатина и гипохлорита натрия в клинической практике. Определены показания и противопоказания к применению гипохлорита натрия у больных с осложненным течением острого панкреатита. Показана эффективность комплексного применения различных вариантов гипохлорита натрия и сандостатина в клинической практике и целесообразность их использования при лечении острого панкреатита. Применение предложенных методов позволило сократить летальность с 28,75% в контрольной группе до 14,28% в основной группе, в том числе в подгруппе с ГХН -17,85%, в подгруппе с сандостатином 16,61%, в подгруппе сочетанного применения сандостатина и ГХН - 8,34%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате проведенных экспериментальных исследований выявлен высокий бактериостатический и бактерицидный эффект гипохлорита натрия в концентрациях 15 и 30 мг/л по отношению к наиболее распространенной в хирургии бактериальной флоре (золотистый стафилококк, кишечная палочка).

2. Применение инфузий гипохлорита натрия, сандостатина в различных вариантах целесообразно включать в комплекс лечения больных с острым панкреатитом - отечная форма, панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, как наиболее эффективные методы, обладающие высоким деток-сицирующим и антисептическим потенциалом.

3. Показанием к включению в комплекс проводимого лечения различных вариантов инфузий гипохлорита натрия и сандостатина является малая эффективность традиционных методов лечения, сохраняющийся синдром эндогенной интоксикации.

4. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов гипохлорита натрия и сандостатина позволило снизить летальность и улучшить прогноз лечения этой тяжелой категории больных.

Внедрение в практику. Методы комплексного лечения осложнений острого панкреатита с использованием низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия, сандостатина внедрены в клиническую практику 1 Республиканской клинической больницы Удмуртской Республики.

Научные и практические разработки используются в учебном процессе Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г. Екатеринбург, 2002); на конференции молодых ученых и студентов г. Ижевск, 2003, 2004); на конференции «Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии» (г.Ижевск, 2004).

Публикация результатов исследований по теме диссертации. По теме диссертации имеется 11 публикаций, 4 из которых - информационные письма для практических врачей Удмуртской Республики, 2 - учебно-методических пособия для врачей первичного звена, врачей широкого профиля, 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы, 17 рисунков. Список литературы содержит 280 источников отечественной и зарубежной литературы.

Выводы

1. Экспериментальные исследования проведенные в стендовом эксперименте с госпитальной микрофлорой позволили выявить высокий бактерио-статический эффект гипохлорита натрия в разных концентрациях (15, 30 мг/л).

2. Применение сандостатина и гипохлорита натрия отдельно и при совместном применении позволяет снизить синдром интоксикации и улучшить биохимические и токсикологические показатели в более короткие сроки и в сравнительном аспекте.

3. Применение гипохлорита натрия и сандостатина в различных вариантах целесообразно включать в комплекс лечения больным с осложненными формами острого панкреатита.

4. Показанием для включения в комплекс лечения гипохлорита натрия и сандостатина является малая эффективность традиционных методов лечения, сохраняющийся синдром эндогенной интоксикации и полиорганная недостаточность.

5. Основным результатом включения в комплекс лечения гипохлорита натрия и сандостатина при лечении больных с осложненными формами острого панкреатита является снижение летальности на 14,3% и длительности лечения на 1,3 койко-дня.

6. При анализе отдалённых результатов лечения больных панкреатитом выявлен ряд осложнений, которые требуют более длительного диспансерного наблюдения у хирургических больных с тяжелыми формами острого панкреатита и преемственности.

Практические рекомендации

1. Больным с острым панкреатитом осложненным эндогенной интокси1 кацией и полиорганной недостаточностью целесообразно включать в лечение сандостатин и гипохлорит натрия в различных комбинациях.

2. Противопоказанием для введения гипохлорита натрия является выраженный геморрагический синдром, терминальное состояние, где клинический эффект гипохлорита натрия и сандостатина не может быть реализован.

3. При проведении повторных релапаротомий при оперативном лечении панкреонекроза считаем целесообразным для орошения брюшной полости использовать гипохлорит натрия, обладающий высоким бактериостатиче-ским эффектом. 1

4. В более ранние сроки должен осуществляться перевод больных из районных больниц с осложненными формами панкреатита, с соблюдением преемственности и последующей курацией этих больных в отдаленных сроках хирургами районных больниц.

Считаю своим дблгом выразить благодарность заведующему кафедрой факультетской хирургии доктору медицинских наук, профессору Ситникову В.А. за представленную мне возможность по выполнению, экспериментальных исследований и оформлению полученных результатов.

Выражаю глубокую признательность своему руководителю доктору медицинских наук, профессор Светлане Николаевне Стяжкиной и научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Татьяне Евгеньевне Чернышовой за их чуткое, доброжелательное отношение и полезные советы при проведении работы.

Благодарю весь коллектив сотрудников хирургического отделения 1-й РКБ за повседневную помощь и участие в выполнении работ.