Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Влияние непрямого электрохимического окисления крови на некоторые показатели гемостаза у хирургических больных

На правах рукописи

МАЛОВ Алексей Васильевич

ВЛИЯНИЕ НЕПРЯМОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ КРОВИ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.29. - гематология и переливание крови 14.00.27. - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оози <

Санкт - Петербург - 2007

003071653

УДК 616-005 1 -08 617-089

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Сашсг-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук МАРЧЕНКО Александр Васильевич доктор медицинских наук БЕЛЯЗО Ольга Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук РЕМИЗОВА Марина Иосифовна доктор медицинских наук, профессор ШУГАЕВ Апатолнй Иванович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С М Кирова

Защита диссертации состоится «3 о» л е. си^>_2007 г в « •/-? У часов на

заседании диссертационног о совета Д 208 074 01 Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологин (193024, г Санкт-Петербург, ул 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологин Автореферат разослан «12007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ГЛАЗАНОВА Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Микросомалъное окисление в гегттонитах является основным механизмом детоксикацим в человеческом организме Наиболее близкой моделью его считается непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) Как модель цитохрома Р - 450 раствор гипохлорига натрия переводит гидрофобные токсические соединения в гидрофильные, ускоряя их выведение и обуславливая детоксицирутощее действие (Лопаткин Н А , Лопухин Ю М , 1989) В кровяном русле раствор гипохлорита натрия способен взаимодействовать с белками, липидами, углеводами и другими органическими веществами, вступая в реакцию гидроксилирования Активность раствора в отношении органических веществ находит подтверждение в изменении свойств цитоплазматических мембран клеток, плазменных белков, снижении содержания в крови недоокисленных токсических продуктов (Панасенко О М, Евгина С А, Сергиенко В И , 1993, Федоровский Н М, 1993)

Выраженная окислительная способность гипохлорита натрия нашла широкое применение в хирургии при лечении деструктивного холецистита, панкреатита, перитонита (Петросян Э А, 1991, Мозговой П В, 1998, Серяк А Н ,1995, Дубинин Ю А ,1998)

В литературе имеются указания (Изотова О Г ,1994, Федотов П А , 1994), что внутривенное введение гипохлорита натрия снижает уровень фибриногена Это косвенно отражает снижение гемостатического потенциала крови, что ограничивает показания к применению непрямого электрохимического окисления крови в хирургии, так как исходное состояние системы гемостаза у хирургических больных зависит от характера заболевания, его тяжести и сопутствующей патологии

Будучи сильным окислителем, раствор может вызывать изменения к;

коагуляционном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза, оказывая влияние на свертывающие и противосвёртывающие механизмы В то же время, литературные данные о воздействии непрямого электрохимического окисления крови на систему гемостаза разрозненны и не дают представления о влиянии гнпохлорита натрия на разные этапы свертывания, а также не отражают изменений в системе гемостаза у пациентов с исходными нарушениями свертывания крови

В этой связи, весьма актуальным представляется изучить особенности влияния непрямого электрохимического окисления крови на некоторые показатели первичного и вторичного гемостаза в образцах крови доноров и у хирургических больных с нормальным и измененным гемостатическим потенциалом крови, что будет способствовать повышению безопасности и эффективности использования метода в хирургической практике

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных хирургического профиля методом непрямого электрохимического окисления крови путем изучения влияния гнпохлорита натрия на систему гемостаза

Задачи исследовании

1 Оценить влияние различных концентраций гнпохлорита натрия на показатели плазменно-коагуляциошюго звена гемостаза в образцах крови доноров и у хирургических больных

2 Исследовать воздействие различных концентраций гнпохлорита натрия на тромбоцитарное звено гемостаза у доноров и больных хирургического профиля

3 Определить оптимальную концентрацию гнпохлорита натрия для внутривенного введения, не вызывающую гипокоагуляцию

4 Выявить особенности влияния непрямого электрохимического окисления на гемостатический потенциал крови у хирургических больных

5 Уточнить показания к применению непрямого электрохимического окисления крови у больных хирургического профиля

Научная новизна

В эксперименте проведено исследование изменений плазменно-коагуляциоиного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза под влиянием раствора гипохлорита натрия различных концентраций и установлено

— гипохлорит натрия снижает коагуляционную активность крови прямо пропорционально концентрации раствора,

— агрегационная активность тромбоцитов угнетается гипохлоритом натрия в концентрации более 600 мг/л,

— раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л значимых изменений в показагелях гемостаза не вызывает,

Уточнены показания к использованию непрямого электрохимического окисления крови у хирургических больных

Проведено клиническое исследование изменений в системе гемостаза у различных категорий хирургических больных на введение раствора гипохлорита натрия с конципрацией 300 мг/л, в результате чего установлено — непрямое электрохимическое окисление крови раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л у хирургических больных способствует снижению гемостэтического потенциала крови, но не вызывает нарушения свертывания крови,

выраженность воздействия на разные этапы свергывания крови зависит от исходного состояния системы гемостаза

Теоретическая значимость

Изучены особенности влияния гипохлорита натрия на функциональное состояние коагуляционного и тромбощггарного звена гемостаза при нормальном значении гемостатического потенциала крови, состоянии гипо- и гиперкоагуляции у больных хирургического профиля

Практическая значимость

Определена оптимальная концентрация гипохлорита натрия (300 мг/л), не вызывающая изменений в системе гемостаза Уточнены показания к применению гипохлорита натрия в хирургической практике

Положения выпоснмые на защиту

1 Раствор гипохлорита натрия обладает гипокоагуляционной и антиагрегантной активностью в концентрации от 600 и более мг/л

2 Введете гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л способствует некоторому снижению гемостатического потенциала крови в пределах его нормальных значений

3 Гипокоагуляционный эффект гипохлорита натрия обусловлен не только концентрацией раствора, но и временем действия его на изолированный объем крови

4 Гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л в клинической практике может быть использован, как слабое антиагрегантное и ангикоагулянтное средство

5 Противопоказанием к введению гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л является смещение показателей коагулограммы и агрегатограммы пациента в сторону гипокоагуляции

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической

конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» посвященной 70-летию РНИИГТ (2002)

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы Из них в центральной печати - 2, сборниках научных трудов -1, учебное пособие -1

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично проведены исследования системы гемостаза, оценка результатов, выполнен анализ и статистическая обработка данных с помощью программного пакет STATISTIKA for Windows (версия 5 5) на ЭВМ типа ЮМ -РС критерием Вилкоксона парных сравнений

Реализация работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику огделетшя гравитационной хирургии крови городской больницы № 15, хирургических отделений городской больницы № 15, используется в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии СПб МАЛО

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на Jo? страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания аппаратуры и методики получения различных концентраций гипохлорита натрия, 2 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка га 139 работ цитируемых авторов (отечественных - 123, иностранных - 16) Текст иллюстрируют 17 таблиц, 26 рисунков

Диссертация выполнена на базе кафедры трансфузиологии и гематологии СПб МАПО (зав кафедрой член-корр РАМН, профессор Е А Селиванов), на базе лаборатории свертывания крови Российского научно-

исследовательского института гематологии и трансфузиологии (зав лабораторией, профессор ЛП Папаян), на базе отделения гравитационной хирургии крови, 4 и 5 хирургических отделениий городской больницы № 15, г Санкт-Петербург в соответствии с планом научных исследований по теме

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследовании

Экспериментальные исследования проведены на 41 образце крови доноров с нормальными показателями гемостаза. Забор крови проводился по общепринятой методике В качестве стабилизатора крови использовался 3,8 % раствор цитрата натрия Соотношение стабилизатора и крови для исследования различных звеньев гемостаза отличалось для плазменно-коагуляциошюго - 1 9, для сосудисто-тромбощггарного - 1 4 К изучаемым образцам добавлялся раствор гипохлорита натрия трёх концентраций 300, 600 и 900 мг/л - в соотношении 1 часть гипохлорита к 10 частям стабилизированной крови Пробы перемешивались, после чего в течение часа проводилось исследование показателей гемостаза

Клиническая часть исследования проведена на 82 образцах крови хирургических больных, которым производилось внутривенное вливание раствора гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л по общепринятым показаниям Всего обследован 41 пациент, го них 17 мужчин и 24 женщины Исходя из начального уровня показателей гемостаза все пациенты, независимо от нозологической формы заболевания, были отнесены к одной из трёх групп нормокоагуляции (1), гиперкоагуляции (2) и гипокоагуляции (3) Группы были сопоставимы по полу и возрасту

В 1 группу были включены 24 пациента Среди них 13 мужчин (54,2 %), 11 женщин (45,8 %) Средний возраст пациентов этой группы составил 67 лет

Во 2 группу вошло 12 больных Среди них мужчин - 3 (25 %), женщин - 9 (75 %) Средний возраст пациентов этой группы составил 65 лет В 3 группу были отнесены 5 пациентов - 4 женщины (80 %) и 1 мужчина (20 %) Средний возраст пациентов этой группы составил 66 лет

Распределение больных по нозологическим формам в соответствии с состоянием системы гемостаза, представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания

Заболевания Группы Всего % от общего числа больных

1 2 3

Острый панкреатит 6 6 1 13 31,7

Облигерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 5 2 7 17,1

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей 7 7 17,1

Флеботромбоз нижних конечностей 5 1 - 6 14,6

Рак головки поджелудочной железы, холедоха с механической желтухой 2 2 4 9,8

ЖКБ Острый холецистит 1 1 - 2 4,9

Ущемлённая грыжа - - 1 1 2,4

Цирроз печени - - 1 1 2,4

Всего 24 12 5 41 100,0

В тяжелом состоянии непосредстветю перед введением гипохлорита натрия пребывали 5 пациентов (12,2 %), средней степени тяжести - 7 пациентов (17,1 %) и удовлетворительном состоянии - 29 пациентов (73,2 %)

Методы исследования

Исследование гемограммы, биохимические исследования проводились по унифицированным методикам Общая коагуляционная активность определялась путем записи тромбоэластограмм с тромбоцитарной и бестромбоцитной плазмой на аппарате ГКГМ 4-02 (Головин ГВ, 1981) В комплекс исследования коагуляционного звена гемостаза входили следующие методы активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиповый тест по Квику (протромбиновый индекс) (ПТИ), концентрация фибршюгена (Ф), тромбиновое время (ТВ) (Баркаган 3 С, Момот А П, 1999) Экспериментальная часть работы проводилась на фотооптическом коагулометре COAG - А - МАТЕ ХМ фирмы ORGANON TEKNIKA (США), в клинике - на электромагнитном анализаторе ST art 4 фирмы DIAGNOSTICA STAGO (Франция) Помимо вышеуказанных тестов у больных определялась фибринолитическая активность и ретракция кровяного сгустка по методу Котовщиковой (Баркаган 3 С , Момот А П, 1999, Шишкова АС, 1984) Исследование индуцированной агрегации тромбоцитов проводилось фотометрическим методом по Вот на аппарате АР 2110 фирмы SOLAR (Беларусь) с агрегирующим агетом аденозин-дифосфат (АДФ) в концентрации 5 х 10"6 моль/л (Баркаган 3 С, Момот А П, 1999)

Результаты исследования

Влияние гипохлорита натрия на показатели гемостаза е донорских образцах крови.

Влияние гипохлорита натрия на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза изучали по изменениям показателей индуцированной агрегации

тромбоцитов, а на коагуляционное - по основным тестам коагулограммы

Динамика показателей коагулограммы в образцах крови до и после добавлетш к пробе раствора гипохлорита натрия трёх концентраций представлена в табл 2

Оказалось, что даже минимальная концентрация гипохлорита натрия вызывает смещение всех показателей в сторону гипокоагуляции по сравнению с исходными данными

Таблица 2

Показатели коагулограммы до и после добавления гипохлорита натрия в разных

концентрациях

Показатель Исходное значение (п=26) 300 мг/л (п=26) 600 мг/л (п=26) 900 мг/л (п=25)

АПТВ, сек 31,57±0,86 35,34±0,86* 38,50±0,92* 47,47±2,07*

ПТИ, % 106,12*1,42 91,37±1,65* 84,12±1,48* 71,84±1,64*

Фибриноген, г/л 2,66±0,10 2,34±0,07* 2,44±0,11* 2,50±0,11*

Тромбиновое время, сек 12,48±0,46 20,22±0,96* 29,83±1,28* 38,76±1,32*

* - различия данных с исходными значениями достоверны (р<0,05)

Таким образом, гипохлорит натрия снижает гемостатический потенциал тем более выраженно, чем выше его концентрация Действие гипохлорита на систему гемостаза неспецифично При концентрациях раствора 600 и 900 мг/л образование фибрина хоть и снижается незначительно, однако формирующийся сгусток функционально неполноценный Гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л гипокоагуляционных изменений не вызывает

В образцах крови нами исследована агрегационная активность тромбоцитов доноров и её изменения на добавление к пробам раствора гипохлорита натрия в концентрациях 300, 600 и 900 мг/л

Из представленных в табл 3 данных видно, что при добавлении гипохлорита натрия в разных концентрациях увеличивается латентный период агрегации ответ на поступление индуктора агрегации наступает позже, при том что концентрация индуктора остается неизменной Отмечается снижение скорости первой волны агрегации и максимальной амплитуды уже при концентрации гипохлорита натрия 600 мг/л

Таблица 3

Показатели агрегатограммы тромбоцитов (индуктор АДФ) до и после

добавления гипохлорита натрия в разных концентрациях

Показатель Исходное значение (п=15) 300 мг/л (п=15) 600 мг/л (п=15) 900 мг/л (п=12)

Латентный период, сек 12,80±1,04 14,40±1,20 15,60±1,27 18,67±1,83*

Скорость агрегации на 30-й сек 1 волна, %/мин 31,05*2,10 27,91 ±2,5 8 26,19±2,87* 22,85±3.02*

Максимальная амплитуда 1 волна, % 41,62±3,28 36,13±3,56 34,86±3,78 26,31*3,00*

Скорость агрегации на 30-й сек 2 волна, %/мин 13,31±1,83 9,55±0,87 9,63±1,17 7,67±1,55

Максимальная амплитуда 2 волна, % 18,22±2,23 14,08±1,77 12,24±2,03 9,56±1,75*

* - различия данных с исходными значениями достоверны (р<0,05)

Скорость и максимальная амплитуда второй волны агрегации также

уменьшаются с увеличением концентрации гипохлорита натрия, что можно расценить как вторичные изменения вследствие повреждения поверхностных структур тромбоцита

Полученные данные свидетельствуют о том, что на введете раствора гипохлорита натрия развивается тенденция к снижению агрегациошшй активности тромбоцитов Это может быть связано с действием гипохлорита натрия на рецепторы цитоплазматических мембран кровяных пластинок Динамика показателей тем более выражена, чем выше концентрация раствора Однако статистически достоверные изменения отмечаются только в пробах с гипохлоритом натрия в концентрации 900 мг/л Значимых изменений агрегатограммы в пробах с раствором 300 мг/л не наблюдается

На рисунке 1 представлены исходная агрегатограмма с индуктором агрегации АДФ и агрегатограммы после добавления к пробам раствора гипохлорита натрия в концентрациях 300, 600 и 900 мг/л

л'

№

и -

, V

/ ^

„ Неходкая агрегатограмма

* Агрегатограмма с раствором гипохлорита натрия 300 ы/л

Агрегатограмма с раствором г*яохлорнта и а три я 600 мг/л

а Агрегатограмма с растором гипохлорита натрия 900 мг/л

У У*

X

О 1 2 3 4 5 'в 7 "8 '9 мин

Рис 1 Агрегатограммы исходная и после добавления раствора гипохлорита натрия в концентрации 300, 600 и 900 мг/л

Таким образом, анализ результатов экспериментальных исследований образцов крови доноров показал, что гипохлорит натрия безопасен для внутривенного введения при концентрации 300 мг/л При этом сохраняются свойства образующегося сгустка, а показатели АПТВ и ТВ остаются в пределах нормальных значений Имеющиеся изменения ПТИ не оказывают существенного влияния на общий процесс образования сгустка Показатели агрегационной активности тромбоцитов достоверно не изменяются

Полученные результаты явились основанием выбора безопасной концентрации гигюхлорита натрия для применения у хирургических больных — 300 мг/л

Влияние НЭХОК на гемостатический потенциал крови у хирургических больных.

Известно, что при непрямом электрохимическом окислении крови происходит окисление циркулирующих эндотоксинов, повышается р02, нормализуется рН крови, улучшаются ее реологические свойства. Кроме того, в проведенных нами экспериментальных исследованиях установлено, что этот метод способствует снижению гемостатического потенциала крови Указанные обстоятельства служили ориентиром для определения показании к непрямому электрохимическому окислению крови в клинической практике Эффективность непрямого электрохимического окисления крови оценивали по изменениям биохимических показателей, клиническому анализу крови, данным коагулограммы и тромбоэластограммы

Детоксикационный эффект непрямого электрохимического окисления крови проявлялся в том, что достоверно понижалось содержание мочевины на 26,6 %, креатинина на 35,9 %, снижался лейкоцитарный индекс интоксикации на 42,2 %, по сравнению с исходными данными Это может свидетельствовать о том, что гипохлорит натрия в крови окисляет - Ш2 группы Описываемая в

литературе гипопротеинемия на введение гипохлорита натрия не наблюдалась Вероятно, это связано с тем, что в плазме крови находилось большое количество недоокислешых продуктов, которые и являлись основным субстратом действия раствора В то же время, в белках гипохлорит натрия взаимодействует с отдельными группами, не вызывая в используемых „ дозировке и концентрации разрушения белковой молекулы Этим можно объяснить снижение активности некоторых ферментов крови при отсутствии выраженного понижения уровня общего белка Амилаза крови у пациентов с острым панкреатитом уменьшалась на 15 %, АсТ - на 23 % Сходные тенденции отмечены для уровня глюкозы крови и общего билирубина При этом эффект снижения билирубина у пациентов нарастал с увеличением начального уровня билирубина и составлял 1,9 % у пациентов с исходно нормальным значением показателя и 11,2 % - у пациентов с гииербилирубинемией Уровень глюкозы крови снижался на 13,6 %, однако, ни у одного пациента не наблюдалась гипогликемия

Изменения биохимических показателей соответствовали описанным в литературе Чем больше недоокисленных продуктов присутствовало в плазме, тем более эффективным было применение гипохлорита натрия С детоксикациошгой целью применяемая доза и концентрация раствора были достаточны

По данным гемограмм используемая концентрация раствора не оказывала существенного влияния на количество формешшх элемеотов в циркулирующей крови

Как было установлено в эксперименте, гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л обладает умеренными гипокоагуляционными свойствами, не вызывая снижения функциональной активности тромбоцитов В этой связи перед изучением основных тестов коагулограммы была произведена оценка воздействия гипохлорита натрия на систему гемостаза по общему

коагуляционному тесту - тромбоэластограмме с тромбоцигарной и бестромбоцитной плазмой

Достоверных изменений показателей тромбоэластограммы зарегистрировано не было, однако была выявлена тенденция к гипокоагуляции Проведение непрямого электрохимического окисления крови не оказывало существенного воздействия на активацию тромбоцитов

Исследование показателей скрининговой коагулограммы проводилось всем пациентам до и после непрямого электрохимического окисления крови

В группе больных с нормокоагуляцией наблюдалось удлинение АПТВ, тромбинового времени, снижение ПТИ и фибринолитической активности (табл 4) Зарегистрированные колебания уровня фибриногена в крови пациентов были недостоверными

Таблица 4

Показатели коагулограммы у больных с исходной нормокоагуляцией до и после

непрямого электрохимического окисления крови

Показатель Исходное значение После НЭХОК

АПТВ, сек (п=23) 33,3±0,7 37,9±2,1*

ПТИ, % (п=24) 92,»±1,5 88,ШД*

Фибриноген, г/л (п=24) 3,6±0,2 3,4±0,3

Тромбиновое время, сек (п=21) 16,2±0,6 18,9±0,9*

Фибринолитическая активность, % (п=23) 8,0±0,6 7,4±1,4*

Ретракция кровяного сгустка, % (п=23) 78,4±2,3 69,1±3,5*

* - различия данных с исходными значениями достоверны (р<0,05)

Вероятно, воздействие гипохлорита натрия в условиях нормокоагуляции в большей степени направлено на факторы протромбинового комплекса

Таким образом, у пациентов с исходной нормокоагуляцией на введение гипохлорита натрия отмечалось снижение гемостатического потенциала, но

гипокоагулятш не развивалось В группе пациентов с исходно повышенным гемостатическим потенциалом крови, после непрямого электрохимического окисления крови отмечались более выражеш<ые изменения показателей гемостаза (табл 5)

По результатам исследования АПТВ достоверно удлинялось Отмечалась тенденция к снижению факторов протромбиноЕого комплекса, однако, изменения были незначительными У данной группы пациентов уровень фибриногена был несколько выше нормы После проведения непрямого электрохимического окисления крови, содержание фибриногена снижалось, возвращаясь к нормальным значениям Зафиксировано удлините тромбинового времени, некоторое снижение фибринолитической активности крови Ретракция кровяного сгустка в большей степени определяется количеством и функциональной активностью тромбоцитов Значимого снижения этого показателя не наблюдалось, что вероятнее всего, обусловлено отсутствием влияния непрямого электрохимического окисления крови на функциональные свойства тромбоцитов

Таблица 5

Показатели коагулограммы у больных с исходной гиперкоагуляцией до и после

непрямого электрохимического окисления крови

Показатель Исходное значение После НЭХОК

АПТВ, сек (п=12) 26,3±0,6 32,3±1,3*

ПТИ, % (п=12) 98,9±2,8 92,9±2,7

Фибриноген, г/л (п=12) 4,2±0,5 3,7±0,4*

Тромбиновое время, сек (п=11) 15,4±0,8 18,4±1,2*

Фибринолитическая активность, % (п=10) 8,5±1,8 6,0±1,2

Ретракция кровяного сгустка, % (п=10) 82,1±3,8 74,0±4,9

* - различия данных с исходными значениями достоверны (р<0,05)

Таким образом, в группе больных с гиперкоагуляцией, также как и в первой группе, отмечалось снижение гемостатического потенциала крови

У пациентов с исходной гипокоагуляцией, изменения показателей свидетельствовали о некоторой тенденции к снижению гемостатического потенциала крови Динамика показателей коагулограммы представлена в табл 6

Таблица 6

Показатели коагулограммы у больных с исходной гипокоагуляцией до и после

непрямого электрохимического окисления крови

Показатель Исходное значение После НЭХОК

АПТВ, сек (п=5) 56,8±10,5 59,1±9,1

ПТИ, % (п=5) 68,6±15,4 64,0±14,5

Фибриноген, г/л (п=5) 3,7±0,6 3,2±0,5*

Тромбиновое время, сек (п=5) 20,3±2,5 20,3±1,8

* - различия данных с исходными значениями достоверны (р<0,05)

Разброс значений АПТВ в данной группе пациентов был достаточно велик По результатам исследования можно говорить лишь о незначительном удлинении АПТВ в ответ на введение гипохлорита натрия Протромбиновый индекс уменьшался, однако, указанные изменения не были достоверными Отмечено понижение уровня фибриногена При этом его концентрация не выходила за пределы нормы Тромбиновое время, отражающее изменения в системе гемостаза на последней фазе свертывания, не изменялось

Таким образом, у пациентов с исходной гипокоагуляцией на введете гипохлорига натрия отмечалась тенденция к дальнейшему прогрессированию гипокоагуляционных процессов Однако итоговый уровень показателей соответствовал необходимому минимальному содержанию прокоагулянтов, способных обеспечить свертывание крови Возможно, снижение скорости процессов свертывания частотно компенсировалось понижением активности

естественных антикоагулянтов В результате, ни у одного из пациентов, которым проводилось непрямое электрохимическое окисление крови, не развилось кровотечения

Таким образом, непрямое электрохимическое окисление крови, независимо от исходного состояния системы гемостаза у пациента, снижает гемостатический потенциал крови, не вызывая при этом гипокоагуляции Снижение прокоагулянгной активности крови более выражено, чем Ешрушение функции антикоагулянтов Наибольшие изменения прокоагулянтной активности зарегистрированы в группе больных с исходной гиперкоагуляцией, что может быть обусловлено повышенным содержанием активных прокоагулянтов Наименьшие изменения отмечены у пациентов с гипокоагуляцией В группе с исходной гипер- и нормокоагуляцией наблюдается тенденция к уменьшению фибринолитической активности крови, однако, эти изменения выражены незначительно

Направленность изменений в системе 1емостаза у больных после непрямого электрохимического окисления крови соответствует установленным в эксперименте закономерностям, но проявляется в меньшей степени Выраженность воздействия на тот или иной этап свертывания крови зависит от исходного состояния системы гемостаза

Умеренное смещение показателей тромбоэластограммы с тромбоцитной плазмой в сторону гипокоагуляции, незначительное снижение ретракции кровяного сгустка подтверждают слабый ангиагрегантный эффект Значимого снижения функциональной активности тромбоцитов не выявлено, что соответствует данным, полученным в эксперименте

Отсутствие повреждающего действия гипохлорита натрия на форменные элементы крови, видимо, обусловлено тем, что при непрямом электрохимическом окислении крови раствор поступает в кровь со скоростью 20 капель в минуту и перемешивается с новыми порциями циркулирующей

крови Уменьшается время контакта гипохлорита натрия с плазменными прокоагулянтами В результате непродолжительности действия раствора, проявляется его повышенное сродство к отдельным факторам свертывагшя

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных и клинических исследований установлено, что действие гипохлорита натрия на систему гемостаза однонаправлено и зависит как от исходного состояния системы гемостаза у пациента, так и от длительности контакта с протекающей кровью Концентрация раствора 300 мг/л не вызывает гипокоагуляции и может использоваться, если нет повышенной кровоточивости, а более высокая концентрация раствора - у пациентов с нормо - и гипокоагуляцией противопоказана В этой связи, в клинической практике, перед непрямым электрохимическим окислением крови необходимо провести исследования показателей коагулограммы АПТВ, ПТИ, уровня фибриногена, тромбинового времеш! - у пациентов, и, при отсутствии признаков гипокоагуляции выполнять процедуру

ВЫВОДЫ

1 Раствор гипохлорита натрия в концентрации 600 и 900 мг/л «писает гемостатический потенциал крови, что проявляется гипокоагуляцией и снижением агрегациошюй активности тромбоцитов Степень выраженности изменений в системе гемостаза прямо пропорциональна концентрации раствора гипохлорита натрия и времени его контакта с изолированным объемом крови

2 Раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л способствует снижению активности процессов свертывания крови, но не вызывает

состояния гипокоагуляции Указанная конце!гграция раствора является оптимальной с точки зрения влияния на систему гемостаза

3 Проведение непрямого электрохимического окисления крови больным хирургического профиля раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л в объеме 1/10 ОЦК не вызывает гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза При этом сохраняются дезшгтоксикационные свойства раствора

4 В клинической практике раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л может быть использован как слабое антиагрегантное и антикоагулянпюе средство в комплексной терапии у больных хирургического профиля

5 Гипокоагуляциошнле изменения в системе гемостаза у хирургических больных являются противопоказанием для введения гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перед проведением непрямого электрохимического окисления крови необходимо провести скрштнговое исследование системы гемостаза АПТВ, ПТИ, фибриноген и тромбиновое время

2 Проведение непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в концетрации 600 мг/л у больных с гипокоагуляцией противопоказано

3 Больным хирургического профиля, при развтии гиперкоагуляции, для сшжения гемостатического потенциала крови необходимо вводить гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л и в объеме 1/10 ОЦК

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Марченко А В Влияние различных концентраций гипохлорита натрия на гемостаз / AB Марченко, О Е Белязо, A.B. Малов // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Сборник работ -СПб, 2001 -С 151-152

2 Марченко А В Влияние различных концентраций гипохлорита натрия на показатели коагулограммы / А В Марченко, О Е Белязо, A.B. Малов // Трансфузиология -2003 -Том 4, №3 - С 32-37

3 Марченко А В Непрямое электрохимическое окислите крови / А В Марченко, И Г Дуткевич, A.B. Малов, Е О Белянина // Учебное пособие -СПб , Издательский дом СПбМАПО, 2003 - 25 с

4 Малов А В Влияние непрямого электрохимического окисления крови на некоторые показатели гомеостаза у хирургических больных / A.B. Малов, А В Марченко, Е А Селиванов // Вестник хирургии имени И И Грекова - 2007 -Том 166, №2 - С 46-48

Подписано в печать 2b.04.07 г. Тормат 60'34 1/16.

Объем 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Запас; 117.

Типография "СПбМАПО" 19Ю15,СП5. ,ул.Кирочная д. 41

Актуальность темы

Микросомалыюе окисление в гепатоцитах является основным механизмом детоксикации в человеческом организме. Наиболее близкой моделью его считается непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК). Как модель цитохрома Р - 450 раствор гипохлорита натрия переводит гидрофобные токсические соединения в гидрофильные, ускоряя их выведение и обуславливая детоксицирующее действие (Ло-паткин Н. А., Лопухин Ю.М., 1989).

В кровяном русле раствор гипохлорита натрия способен взаимодействовать с белками, липидами, углеводами и другими органическими веществами, вступая в реакцию гидроксилирования. Активность раствора в отношении органических веществ находит подтверждение в изменении свойств цитоплазматических мембран клеток, плазменных белков, снижении содержания недоокисленных токсических продуктов (Панасеико О.М., Евгина С.А., Сергиенко В.И., 1993; Фёдоровский Н.М., 1993).

Выраженная окислительная способность гипохлорита натрия нашла широкое применение в лечении гнойно-септических состояний в различных областях медицины: в хирургии (Петросян Э.А., 1991; Мозговой П.В., 1998; Серяк А.Н., 1995), урологии (Данилков А.П., Иващенко В.В., Кирпатовский В.И. и др., 1998), акушерстве и гинекологии (Ецко Л.А., Артемьев В.Е.,1997), анестезиологии и реаниматологии (Изотова О.Г., 1994), неврологии (Парфёнов А.Л., Демчук М.Л., Арефьева И.А. и др., 1998), эндокринологии (Каперская К.С., Фёдоровский Н.М., Федотов П.А., 1995; Шилова Н.А., Бицунов Н.С., Мурдасова И.А., 1996), стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Пет-росянЭ.А., 1991).

В литературе имеются указания (Изотова О.Г., 1994), что внутривенное введение гипохлорита натрия снижает уровень фибриногена. Это косвенно отражает уменьшение гемостатического потенциала крови и ограничивает показания к применению НЭХОК в хирургии, так как исходное состояние системы гемостаза у хирургических больных зависит от характера заболевания, его тяжести и сопутствующей патологии.

Будучи сильным окислителем, раствор может вызывать изменения как в коа1упяционном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза, оказывая влияние на свёртывающие и противосвёрты-вающие механизмы. В то же время, литературные данные о воздействии НЭХОК на систему гемостаза разрозненны и не дают представления о влиянии гипохлорита натрия на разные этапы свёртывания, а также не отражают изменений в системе гемостаза у пациентов с исходными нарушениями свёртывания крови.

В этой связи, весьма актуальным представляется изучить особенности влияния НЭХОК на некоторые показатели первичного и вторичного гемостаза в образцах крови доноров и у хирургических больных с нормальным и измененным гемостатическим потенциалом крови, что будет способствовать повышению безопасности и эффективности использования метода в хирургической практике.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных хирургического профиля методом непрямого электрохимического окисления крови путём изучения влияния гипохлорита натрия на систему гемостаза.

Задачи исследования

1. Оценить влияние различных концентраций гипохлорита натрия на показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза у доноров и у хирургических больных.

2. Исследовать воздействие различных концентраций гипохлорита натрия на тромбоцитарное звено гемостаза у доноров и больных хирургического профиля.

3. Определить оптимальную концентрацию гипохлорита натрия для внутривенного введения, не вызывающую гипокоагуляцию.

4. Выявить особенности влияния НЭХОК на гемостатический потенциал крови у хирургических больных.

5. Уточнить показания к применению НЭХОК у больных хирургического профиля.

Научная новизна

В эксперименте проведено исследование изменений плазменно-коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза под влиянием раствора гипохлорита натрия различных концентраций. В ходе эксперимента установлено: гипохлорит натрия снижает коагуляционную активность крови прямо пропорционально концентрации раствора; агрегационная активность тромбоцитов угнетается гипохлори-том натрия в концентрации более 600 мг/л; раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л значимых изменений в показателях гемостаза не вызывает;

Уточнены показания к использованию НЭХОК у хирургических больных.

Проведено клиническое исследование изменений в системе гемостаза у различных категорий хирургических больных на введение раствора гипохлорита натрия с концентрацией 300 мг/л. Установлено:

НЭХОК раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л у хирургических больных способствует снижению гемостатиче-ского потенциала крови, но не вызывает нарушения свёртывания крови; выраженность воздействия на разные этапы свёртывания крови зависит от исходного состояния системы гемостаза.

Теоретическая значимость работы

Изучены особенности влияния гипохлорита натрия на функциональное состояние коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза при нормальном значении гемостатического потенциала крови, состоянии гипо- и гиперкоагуляции у больных хирургического профиля.

Практическая значимость работы

Определена оптимальная концентрация гипохлорита натрия (300 мг/л), не вызывающая изменений в системе гемостаза. Уточнены показания к применению гипохлорита натрия в хирургической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

Раствор гипохлорита натрия обладает гипокоагуляционной и анти-агрегантной активностью в концентрации от 600 и более мг/л.

2. Введение гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л способствует некоторому снижению гемостатического потенциала крови в пределах его нормальных значений.

3. Гипокоагуляционный эффект гипохлорита натрия обусловлен не только концентрацией раствора, но и временем действия его на изолированный объём крови.

4. Гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л в клинической практике может быть использован, как слабое антиагрегантное и анти-коагулянтное средство.

5. Противопоказанием к введению гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л является смещение показателей коагулограммы и аг-регатограммы пациента в сторону гипокоагуляции.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, представленные в диссертации, применяются в повседневной практике при выполнении непрямого электрохимического окисления крови в больнице № 15 г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования при подготовке врачей. Результаты работы использованы в создании учебного пособия по НЭХОК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1 конференции. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Из них в центральной печати - 2, сборниках научных трудов - 1, учебное пособие - 1.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 107 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 123 работы отечественных и 16 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 17 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Раствор гипохлорита натрия в концентрации 600 и 900 мг/л . снижает гемостатический потенциал крови, что проявляется ги-покоагуляцией и снижением агрегационной активности тромбоцитов. Степень выраженности изменений в системе гемостаза прямо пропорциональна концентрации раствора гипохлорита натрия и времени его контакта с изолированным объёмом крови.

2. Раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л способствует снижению активности процессов свёртывания крови, но не вызывает состояния гипокоагуляции. Указанная концентрация раствора является оптимальной с точки зрения влияния на систему гемостаза.

3. Проведение НЭХОК больным хирургического профиля раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л в объеме 1/10 ОЦК не вызывает гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза. При этом сохраняются дезинтоксикационные свойства раствора.

4. В клинической практике раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л может быть использован как слабое антиагре-гантное и антикоагулянтное средство в комплексной терапии у больных хирургического профиля.

5. Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у хирургических больных являются противопоказанием для введения гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением НЭХОК необходимо провести скрининго-вое исследование системы гемостаза: АПТВ, ПТИ, фибриноген и тромбиновое время.

2. Проведение НЭХОК гипохлоритом натрия в концентрации 600 мг/л у больных с гипокоагуляцией противопоказано.

3. Больным хирургического профиля, при развитии гиперкоагуляции, для снижения гемостатического потенциала крови необходимо вводить гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л и в объёме 1/10 ОЦК.