Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении интерстициального цистита у женщин

На правах рукописи УДК: 616.62 - 002 - 036.12 - 085.835.3-055.2

Фарманов Рашид Фирязович

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

У ЖЕНЩИН

14.01.23- УРОЛОГИЯ

Автореферат дисертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2010

003494139

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Авдошин Владимир Павлович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится 2010 года/й/-3 часов на

заседании диссертационного совета Д20&041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _ _ 2010 года.

Ученный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Ежегодно в России 20-30% женщин отмечают один или более эпизодов дизурии, обусловленной развитием воспалительного процесса в мочевом пузыре (Лоран О.Б., 1999). Частота возникновения цистита у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Исходя из этих данных распространенность острого цистита в России по расчетным данным составляет 26-36 миллионов случаев в год. Наиболее тяжелая форма заболевания - интерстициальный цистит (ИЦ) приводит к безвозвратной потере емкости мочевого пузыря и его сморщиванию у 10% больных (Лоран О.Б., Зайцев A.B., 1999, Hohenfellner et al., 1997).

Несмотря на применение современных методов лечения у 30-40% больных этой группы воспалительный процесс приобретает рецидивирующее течение. Некоторые звенья патогенеза заболевания остаются недостаточно изученными, при этом инфекционный фактор перестает быть ведущим звеном. В последние годы ряд отечественных и зарубежных авторов отмечают, что одной из важных причин развития хронического цистита является нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря в результате давления (миома матки), изменения положения (цистоцеле), перенесенных оперативных вмешательств, а также сосудистых заболеваний, приводящих к ишемии и нарушению строения нормального уротелия мочевого пузыря (Д.В. Канн, 1986; Е.И. Левин 1991; О.Б. Лоран и соавт. 1997; H.A. Лопаткин и соавт. 1998; A.B. Зайцев, 1999; G. Sant 1998; L. Parsons 1998,2005).

При всех формах хронического цистита в подслизистом слое стенки мочевого пузыря определяются явления выраженного нарушения кровообращения, очаговые кровоизлияния, отек и значительная лимфоидная инфильтрация (Левин Е.И., 1991; Юрах Г.Ю. 1989; Lynes et al., 1990). Результаты морфо-функционального анализа показали, что интерстициальная форма хронического цистита характеризуется

преобладанием воспалительно-склеротических изменений в строме слизистой оболочки и выраженной редукцией микроциркуляторного русла (Зайцев A.B., 1999; Johansson, M.Fall, 1994).

Роль гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении различных заболеваний, сопровождающихся нарушением микроциркуляции и ишемией, доказана рядом исследований. В последнее время в клинической медицине стали широко применять этот метод в лечении воспалительных процессов различной этиологии (Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1998; Кореньков Д.Г., 2004; Лодыгина Е.А., 2005; Лоран О.Б. с соавт., 2009; Соколова Х.А., 2009). В тоже время отсутствует достаточный клинический опыт применения ГБО в комплексном лечении хронического и интерстициального цистита. Успехи применения ГБО во многих отраслях медицины делают обоснованным использование этого метода в урологии и, в частности, комплексном лечении хронического воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях у женщин.

Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изучению эффективности применения ГБО в комплексном лечении интерстициального цистита у женщин.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных интерстициальным циститом путем применения в комплексной терапии гипербарической оксигенации.

Задачи исследования:

1. Научно обосновать показания к применению ГБО в комплексном лечении синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита

2. Установить характер изменений периферического кровотока в нижних мочевых путях на фоне применения ГБО

3. Оценить влияние ГБО на функциональное состояние нижних мочевых путей

4. Изучить и сравнить непосредственную лечебную эффективность и отдаленные результаты лечения синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита при применении ГБО

Научная новизна исследования

Проведенное исследование позволило оценить роль расстройств микроциркуляции и гипоксии детрузора в патогенезе развития хронического цистита у женщин. Впервые изучена и оценена эффективность ГБО в комплексном лечении больных хроническим циститом. Определены показания для назначения ГБО при различных видах воспалительного процесса в мочевом пузыре, а также изучено влияние данного метода на клиническое течение заболевания, микроциркуляцию и функциональное состояние нижних мочевых путей. На основании результатов клинических исследований выработаны практические рекомендации по применению ГБО в лечении женщин, страдающих интерстициальным циститом.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые схемы лечения больных с синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом (СБМП/ИЦ) на основании применения ГБО, позволяющей улучшить микроциркуляцию в мочевом пузыре и устранить имеющуюся в его стенке гипоксию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение ГБО в состав комплексной терапии (в сочетании с гидробужированием и медикаментозным лечением) достоверно

приводит к более быстрой (по сравнению с традиционными методами, а также медикаментозной терапией) регрессии основных симптомов СБМП/ИЦ и позволяет достоверно снизить (по сравнению с контрольной группой) сроки лечения больных.

2. Использование ГБО в составе комплексной терапии приводит к улучшению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и улучшению его функционального состояния

3. Применение ГБО позволяет достоверно снизить (по сравнению с контрольной группой) частоту рецидивов СБМП/ИЦ

4. Гипербарическую оксигенацию целесообразно включать в состав комплексной терапии больных СБМП/ИЦ при отсутствии у них противопоказаний

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры урологии и кафедры хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 02.11.2009.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и разработанные схемы комплексного лечения интерстициального цистита у женщин с включением ГБО внедрены в практическую работу урологической клиники МГМСУ, урологических отделений и КДЦ ГКБ № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы. По материалам диссертационного исследования читаются лекции слушателям ФПДО МГМСУ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в

диссертации

Автором лично проведено обследование и оценка результатов лечения 116 пациенток с СБМП/ИЦ. В ходе работы над диссертацией соискателем разработана документация, позволившая оптимизировать сбор информации о состоянии больных на фоне ГБО. При участии соискателя по материалам работы сделаны постерные доклады на 29 Конгрессе Международного общества урологов (2007 г., Париж, Франция) и 24 Конгрессе Европейской ассоциации урологов (2009 г., Стокгольм, Швеция).

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 5 научных работ, в том числе одна публикация в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 119 источника: 59 отечественных авторов и 60 иностранных авторов. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 16 рисунков и 4 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач на клинической базе кафедры урологии МГМСУ (ГКБ №50 г. Москвы) за период с 2005 по 2008 гг. нами проведено обследование и лечение 116 пациенток с синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом (СБМП/ИЦ) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 56+2,4 года).

В зависимости от проводимых методов лечения больные были разделены на 2 группы (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам в зависимости от методов лечения.

Группы больных Проводимое лечение Количество больных %

I Комплексная консервативная терапия (контрольная группа) 54 46,6%

II Комплексная консервативная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией 62 53,4%

В зависимости от проводимых методов лечения больные были разделены на 2 группы.

1-ю группу составили 54 (46,6%) женщины, получавшие в течение 10 дней комплексную консервативную терапию, включающую антимикробные препараты (при наличии мочевой инфекции), ангиопротекторы, стабилизаторы активности тучных клеток и инстиляции мочевого пузыря комбинированным раствором, в состав которого входят 0,25% новокоин, метилурацил, гентамицин, гидрокортизон и витамин В12.

Пациенткам 2-й группы, в которую вошли 62 (53,4%) женщины, комплексная противовоспалительная терапия проводилась в сочетание с

сеансами гипербарической оксигенации (ГБО). Курс ГБО включал от 7 до 10 сеансов, которые проводились в барокамере «ОКА-МТ» в режиме 2,0±0,2 атмосферы. В общей сложности 62 пациенткам проведено 605 сеансов ГБО.

Для объективной оценки изменений показателя микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите ЛДФ была выполнена 15 здоровым женщинам, которые не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания, и у которых при цистоскопии не было выявлено признаков хронического цистита.

На каждую пациентку заводилась карта, в которую вносились данные анамнеза, результаты обследования, характер проведенного лечения и его результаты.При выяснении жалоб больной основное внимание обращали на боль, частоту мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, объем выделяемой мочи. Больных просили вести дневник, в котором они регистрировали частоту мочеиспускания и эффективный объем мочеиспускания.

При сборе анамнеза заболевания выясняли продолжительность заболевания и факторы, способствовавшие началу заболевания, наличие гинекологических вмешательств, операций, абортов, родов. Учитывали сопутствующие заболевания, такие как варикозная болезнь нижних конечностей, патологию органов малого таза и поясничного отдела позвоночника. Выясняли, когда был поставлен диагноз, сколько раз и какими методами лечились, какой эффект дало проводимое лечение и насколько продолжительным был период ремиссии.

Для субъективной оценки лечебного эффекта были выбраны следующие критерии: динамика течения болезни, определение индекса интерстициального цистита по шкале О'Ьеагу-Бап^ интенсивность болевого синдрома и степень выраженности ургентности на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), суточная и ночная поллакиурия и эффективный объем мочеиспускания.

Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови. Клинический анализ крови выполнялся всем пациенткам. При изучении осадка мочи обращали внимание на наличие лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии.

Для определения влияния ГБО на общий кислородно-энергетический метаболизм пациенток с СБМП/ИЦ до и после 10 сеанса лечения оценивали показатели кислородно-щелочного и газового состава периферической крови: рН крови, парциальное давление углекислого газа (Ра СО 2), парциальное давление кислорода (Ра О 2), избыток или дефицит буферных оснований (ВЕ).

Бактериологическое исследование состояло в определении урокультуры путем посева на твердые среды, а также микробного числа (степени бактериурии) и чувствительности к антибиотикам методом дисков. Исследование выполнялось всем больным, мочу для урокультуры получали при мочеиспускании из средней порции. Микробное число (степень бактериурии) определяли во всех случаях выявления положительной урокультуры.

Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) включало в себя выполнение урофлоуметрии, ретроградной цистометрии, определения профиля уретрального давления.

Цистоскопия при подозрении на СБМП/ИЦ имеет ряд особенностей и выполняется согласно последним рекомендациям ЕББГС: первым этапом исследования является диагностический осмотр уретры и мочевого пузыря для исключения опухолей, туберкулеза, конкрементов и других заболеваний, затем мочевой пузырь заполняется раствором под давлением 80 - 100 см Н2О до максимального объема на 1-2 минуты. Мануальная компрессия уретры через переднюю стенку влагалища препятствует потери жидкости в момент наполнения. После эвакуации раствора и измерения его количества, с целью выяснения анатомической емкости мочевого пузыря, производили

повторное наполнение мочевого пузыря и тщательный его осмотр. Эндоскопическими признаками СБМП/ИЦ являются диффузные петехиальные кровоизлияния (гломеруляции) на слизистой более чем двух квадрантов мочевого пузыря или обнаружение Гунноровских поражений (язвы). При необходимости исследование завершали мультифокальной биопсией мочевого пузыря и уретры из 5-6 точек. Наличие Гунноровской язвы при цистоскопии обнаружено нами у 14 (12,1%) из 116 больных разных возрастных групп. Во всех случаях язва локализовалась в области дна или боковых отделах мочевого пузыря, максимальный ее диаметр составил около 2 см. Эндоскопические признаки не язвенной формы ИЦ выявлены нами у 102 женщин исследуемой группы. Анатомическая емкость мочевого пузыря, установленная при цистоскопии под общей анестезией, составила у 94 (81,0%) больных от 500 до 350 мл, в 22 случаях она равнялась 200 - 300.

Результаты гистоморфологических исследований биоптатов мочевого пузыря больных с синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом, указывают на достаточную монотонность морфологических изменений и отсутствие ярко выраженной специфичности, вместе с тем они характеризуются деструктивными изменениями уротелия, значительным склерозом стенки мочевого пузыря, особенно мышечного слоя, что определяет, во многом, клиническую картину заболевания и должно влиять на выбор лечебной тактики.

Для определения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря всем больным исследование проводилось на аппарате ЛАКК-01 (лазерно-допплеровский анализатор капиллярного кровотока). Результаты ЛДФ отражались в специальных протоколах и прилагались к картам.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии основывается на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрации изменений частотной характеристики лазерного луча, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Изменение частоты

лазерного излучения прямо пропорционально скорости движения крови в измеряемом объеме ткани.

Сеансы гипербарической оксигенации проводились в отделении ГБО ГКБ№50 (зав. отд. А.П. Гавриленко) на отечественной барокамере «ОКА-МТ». Всем пациенткам проведено предварительное обследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и вестибулярного аппарата для исключения противопоказаний. Сеансы ГБО проводились при давлении 2,0+0,2 ата в течение 40 минут основного режима. Сеансы проводились ежедневно, в одно и то же время.

Индекс симптомов СБМП/ИЦ по шкале O'Leary-Sant у пациенток 1 группы составил 25-34 баллов, а функциональная емкость мочевого пузыря -86-114 мл. Во 2 группе индекс симптомов ИЦ по шкале O'Leary-Sant составил 28-36 баллов, а функциональная емкость мочевого пузыря -78-110 мл.

Анализ результатов ЛДФ показал, что значения показателя микроциркуляции и коэффициента вариации слизистой мочевого пузыря у данных больных снижается с увеличением возраста. Следует отметить, что более выраженное снижение данных показателей происходит после 50 лет, что свидетельствует о резком снижении капиллярного кровотока у женщин данной возрастной группы. Показатель ПМ и Kv постепенно снижается с увеличением продолжительности заболевания.

У больных, страдающих СБМП/ИЦ менее 5 лет, преобладает гиперемический тип микроциркуляции, а в группе больных с длительностью заболевания от 5 до 10 лет число пациенток с застойным типом микроциркуляции увеличивается почти в два раза. Также, наглядно отражено резкое увеличение застойного типа у женщин с анамнезом болезни более 10 лет. При наличии сопутствующих заболеваний наибольшее влияние на капиллярный кровоток в слизистой оболочке оказывает деформация мочевого пузыря вследствие его аномалии, либо сдавление извне (цистоцеле, миома матки), а также патология венозной сети (варикозная болезнь,

геморрой). Полученные результаты показывают, что при наличии сопутствующих заболеваний, таких как цистоцеле и миома матки у женщин с СБМП/ИЦ в слизистой мочевого пузыря преобладает гиперемический тип микроциркуляции, а при наличии варикозной болезни и геморрое -застойный тип.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что показатели микроциркуляции слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите у женщин зависят от возраста больных, продолжительности заболеваний и от сопутствующей патологии. Важно подчеркнуть, что у больных СБМП/ИЦ и стойкой дизурией с помощью ЛДФ-метрии обнаружены выраженные нарушения микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря. При сопоставлении данных допплеровской флоуметрии с клиническими проявлениями заболевания отмечается четкая корреляция объективных и субъективных показателей.

В результате проведенной комплексной терапии через 1 месяц у пациенток 1 группы показатель уровня боли по ВАШ снизился с 50,2+11,3 до 39,4+12,1 мм, а показатель ургентности с 63,3+8,5 до 54,2+19,1 мм. Индекс симптомов СБМП/ИЦ по шкале О'Ьеагу-Зат с 25-34 баллов уменьшился до 19-25 баллов. Функциональная емкость мочевого пузыря возросла с 86-114 мл до 105-130 мл (диаграмма 1).

140 120 100 80 60 40 20 0

□ уровень боли

■ показатель ургентности

□ балл по шкале О'1-еагу-ЭаШ

ДО начала

через 3 месяца

□ Функциональная емкость мочевого пузыря

лечения

Диаграмма 1. Динамика субъективных показателей на фоне лечения у пациенток 1 группы

Пациенткам 2-й группы, в которую вошли 62 (53,4%) женщины, комплексная противовоспалительная терапия проводилась в сочетание с сеансами гипербарической оксигенации (ГБО). Комплексное лечение с применением ГБО привело у пациенток 2 группы к более выраженному изменению субъективных показателей. Уровень боли по ВАШ снизился с 51,5+16,6 до 33,4+12,8 мм, а показатель ургентности с 66,5+14,8 до 46,4+18,3 мм. Индекс симптомов ИЦ по шкале O'Leary-Sant с уменьшился с 28-36 до 18-22 баллов. Функциональная емкость мочевого пузыря возросла с 78-110 мл до 135-180 мл (диаграмма 2).

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

л

л

1Г 1 1

II I 1 гК

II 1 Гг

ДО начала печения

через 3 месяца

□ уровень боли

■ показатель ургентности

□ суммарный балл по шкале ОЪеагу-Эаг^

□ функциональная емкость мочевого пузыря_

Диаграмма 2. Динамика субъективных показателей на фоне лечения у пациенток 2 группы.

Анализ динамики субъективных показателей на фоне лечения показал, что включение в комплексное лечение СБМП/ИЦ метода гипербарической оксигенации привело к их более существенным изменениям у пациенток 2 группы, так уровень боли по ВАШ снизился на 35,1%, а показатель ургентности на - 30,2%, в то время как в контрольной группе 1 эти показатели составили 21,5% и 14,4%, соответственно. Индекс симптомов ИЦ по шкале 0'Ьеагу-5ап1 у пациенток 2 группы уменьшился в 1,63 раза, а в контрольной группе только в 1,36 раза. На фоне проведения ГБО у пациенток этой группы произошло существенное увеличение резервуарного объема

мочевого пузыря в результате активации органного кровообращения под влиянием гипербарической оксигенации. Минимальный показатель функциональной емкости мочевого пузыря у пациенток 2 группы вырос в 1,7 раза, в то время как в контрольной группе лишь в 1,2 раза.

Таким образом, динамика основных функциональных показателей мочевого пузыря на фоне проводимого лечения с применением ГБО обусловлена улучшением снабжения детрузора кислородом, что позволяет эффективно применить данную методику на этапах реабилитации больных СБМП/ИЦ (таблица 2).

Таблица 2. Динамика основных показателей в исследуемых группах после лечения

Параметры До лечения Через 3 месяца после лечения

Группа 1 Группа ГБО Группа 1 Группа ГБО

Уровень боли (мм ВАШ) 50,2 + 11,3 51,5 ± 16,6 39,4 ±12,1 33,4+ 12,8

Выраженность ургентности (мм ВАШ) 63,3 ± 8,5 66,5 + 14,8 54,2+19,1 46,4+ 18,3

Средний эффективный объем мочевого пузыря (мл) 86-114 78-110 105-130 135-180

Суммарный балл по шкале О'Ьсагу-Бап! 25-34 28-36 19-25 18-22

Для объективной оценки комплексной консервативной терапии всем пациенткам 1-й группы перед началом лечения была выполнена лазерно-допплеровская флоуметрия, при которой у 24 (54,5%) больных выявлен застойный тип микроциркуляции, а у 20 (45,5%) - гиперемический тип. Контрольные исследования микроциркуляции в стенке мочевого пузыря выполнялись на 5-е сутки лечения, сразу же после окончания курса лечения, через 30 дней и через 3 месяца. Выявленные при этом изменения средних значений показателей допплерограммы, характеризующих фоновую

микроциркуляцию в стенке мочевого пузыря, и ее изменения после комплексного лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря у больных с хроническим циститом I группы.

До лечения На 5-е сутки от начала лечения На 10-е сутки от начала лечения На 30-е сутки от начала лечения Через 3 месяца

Показатель микроциркуляции (ПМ±о) усл.ед. 38,2±2,1 38,4±2,2 40,8+2,0 39,6±1,9 38,5+1,6

Коэффициент вариации (Ку),% 11,4±0,7 11,5+0,5 12,8±0,6 12,1+0,8 11,5±0,6

АтахНБЗстх 100% 6,1±0,4 6,3+0,4 5,2±0,3 5,9+0,3 6,0±0,4

АтахСБЗах 100% 4,2+0,2 4,1 ±0,2 3,8±0,1 4,1+0,3 4,0±0,2

Как видно из данной таблицы, показатель микроциркуляции и коэффициент вариации, характеризующие состояние кровотока в микрососудах слизистой оболочки мочевого пузыря статистически значимо не меняется на 5-е сутки, значительно увеличиваются после лечения, однако на ЗОе сутки их значения снижаются. Через 3 месяца после окончания лечения показатели микроциркуляции возвращаются к фоновым значениям. При анализе АЧС определяется значительное уменьшение застоя крови в венулярном звене, которое выражается уменьшением вклада НБ колебаний, что отражается на показателе АтахНЕ<Зох100%.

Для изучения состояния органного кровообращения в мочевом пузыре и определения степени улучшения микроциркуляции в нем после ГБО-терапии всем пациенткам 2-й группы перед началом лечения была выполнена лазерно-допплеровская флоуметрия, при которой у 9 (50%) больных выявлен застойный тип микроциркуляции, а у других 9(50%) - гиперемический тип.

Контрольные исследования микроциркуляции в стенке мочевого пузыря выполнялись в те же сроки, что и пациенток контрольной группы: на 5е сутки терапии, сразу же после окончания курса лечения, через 30 дней и через 3 месяца. Выявленные при этом изменения средних значений показателей допплерограммы, характеризующих фоновую микроциркуляцию в стенке мочевого пузыря и ее изменения после комплексного лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря у больных с СБМП/ИЦ во II группе.

До лечения На 5-е сутки от начала лечения На 10-е сутки от начала лечения На 30-е сутки от начала лечения Через 3 месяца

Показатель микроциркуляции (ПМ±с) усл.ед. 38,2+2,2 39,4±2,4 40,9+2,1 39,2+2,7 38,4±2,4

Коэффициент вариации (Ку),% 8,7±1,3 8,»±1,5 9,6±1,3 9,1+1.2 8,5±1,4

АтахШуЗсх 100% 5,2±0,6 5,0+0,4 5,2±0,5 5,1±0,5 5,0±0,3

АтахСЕвсх 100% 4,8±0,3 4,1+0,5 4,0+0,3 4,1 ±0,2 4,4±0.3

Как видно из данной таблицы, показатель микроциркуляции и коэффициент вариации значительно увеличиваются после лечения, однако на ЗОе сутки их значения снижаются, как и у пациенток I группы. Через 3 месяца после окончания лечения показатели микроциркуляции снизились до исходных значений.

Установлено, что показатель микроциркуляции и коэффициент вариации значительно увеличиваются после лечения, однако на ЗОе сутки их значения снижаются, как и у пациенток I группы. Через 3 месяца после

окончания лечения показатели микроциркуляции снизились до исходных значений.

Значительное уменьшение застойных явлений в венулярном русле проявляется выраженным уменьшением вклада Ш7 колебаний в допплерограмме, что отражается на показателе АтахНР/Зо* 100% в АЧС.

Таким образом, характер допплерограмм свидетельствует о возникновении явлений застоя в венулярном звене. Результаты лечения пациенток с застойным типом микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря сходны с данными, полученными в I группе: значительное улучшение характеристик микроциркуляции на 10-е сутки, некоторое их ухудшение через 30 дней и возвращение к исходным показателям через 3 месяца после лечения.

Характеристики допплерограмм при гиперемическом типе микроциркуляции несколько отличаются от показателей контрольной группы. Восстановление перфузии сразу после окончания лечения, сохраняющееся до 30 дней отражается уменьшением вклада в спектр допплерограммы пульсовых колебаний, что отчетливо видно при анализе их нормированной амплитуды (АтахСЕ<Зах 100%). При обработке отдаленных результатов эти показатели также возвращаются к исходным значениям.

При сопоставлении данных допплеровской флоуметрии с клиническими проявлениями заболевания отмечается четкая корреляция объективных и субъективных показателей. У больных, вошедших во 2-ю группу, после проведенного лечения происходит стойкое улучшение микроциркуляторного процесса в слизистой мочевого пузыря. ЛДФ-метрия выявила двукратное увеличение перфузии в мочевом пузыре у пациенток этой группы. Данные изменения сохраняются на 30-е сутки, и через 3 месяца после лечения, что свидетельствует о стойком восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин с СБМП/ИЦ данного вида терапии.

При СБМП/ИЦ значимы лишь две формы гипоксии: региональная сосудистая (ишемическая) гипоксия, являющаяся разновидностью гемодинамической и интерстициальная, относящаяся к гипоксии периферического шунтирования.

Первая возникает в результате локального расстройства кровообращения, обусловленного нарушением проходимости артериальных и венозных сосудов вследствие их функциональных и органических поражений.

Вторая обусловлена нарушением транспорта кислорода на участке капилляр-клетка вследствие изменения физико-химических характеристик тканей, утолщения клеточных мембран, отека клетки и интерстиция. Этот механизм может служить основным показанием к ГБО, а отчасти и объяснением успеха такой терапии у больных с хроническим воспалительным процессом в мочевом пузыре. Данный метод заключает в себе не столько специфическое антигипоксическое действие, сколько общее неспецифическое влияние на адаптационные, иммунные и другие реакции целостного организма. Воздействие ГБО в первую очередь распространяется на регуляторно-исполнительные системы всех уровней.

Проведенные нами исследования показали, что ГБО обычно хорошо переносится пациентами. Такие побочные явления как визуальное беспокойство, дисфункция евстахиевых труб и клаустофобия являются проходящими и существенно не нарушают качества жизни пациентки.

Исследование показателей кислотно-основного состояния и газов периферической крови у пациенток с разной степенью тяжести СБМП/ИЦ до проведения ГБО - терапии показало отсутствие у них системных метаболических нарушений и общей гипоксемии. Нормальные показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС) после окончания лечения свидетельствуют об отсутствии влияния ГБО на систему газового гомеостаза, в тоже время стабильность показателей КОС указывает

на адекватность назначенного терапевтического режима гипербарической оксигенации (до 2,0 ата) при лечении пациенток с СБМП/ИЦ.

Полученные результаты подтверждают мнение, что ГБО является методом реактивации системы тканевого дыхания и способствует восстановлению региональных и общих адаптационных резервов организма в целом. Достигнутые положительные клинико-функциональные и гемодинамические изменения обусловлены вазоактивными свойствами ГБО и связаны с активацией тазового, а в итоге органного кровообращения за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления и улучшения микроциркуляции. Это позволяет устранить локальную гипоксию и улучшить энергетический метаболизм в тканях мочевого пузыря и сфинктера с восстановлением детрузорно-сфинктерных отношений и функциональных показателей мочевого пузыря.

Позитивные результаты лечения наблюдались нами у 90,3% больных с СБМП/ИЦ, получавших ГБО - терапию. Терапевтический эффект после окончания курса ГБО сохранялся в течение 6 месяцев, с тенденцией к улучшению в первые 3 месяца у пациенток с исходно умеренной симптоматикой и зависел от выраженности нарушений кровоснабжения мочевого пузыря. При отсутствии дальнейшего комплексного медикаментозного и/или внутрипузырного лечения к концу 6 месяца наблюдения показатели клинической картины у 24 (38,7%) из 62 больных 2 группы ухудшились. Анализ клинических наблюдений и результаты некоторых других исследований позволяют предположить наличие нескольких причин, по которым применение ГБО в качестве монотерапии не всегда может способствовать полному восстановлению кровообращения и устранению расстройства функций мочевого пузыря, а также определять оптимальную продолжительность периода регресса клинической симптоматики. Это может быть обусловлено разной выраженностью функциональных изменений сосудистой системы органов малого таза, которые определяют степень восстановления микроциркуляции в мочевом

пузыре после ГБО. Кроме этого устранение с помощью ГБО гипоксии детрузора не устраняет первопричину её возникновения. Нельзя не учитывать влияние на процессы возникновения морфо-функциональных нарушений в мочевом пузыре и других факторов, влияющих на формирование клинической картины, например наличие или отсутствие в мочевом пузыре Гуннеровских поражений, мастоцитоза и др.

Анализ полученных данных позволяет утверждать, что ГБО помогает нормализовать большинство параметров акта мочеиспускания у больных СБМП/ИЦ и устранить болевой симптом, что в конечном итоге значительно улучшает качество жизни данной группы больных. Полученные в работе результаты можно использовать для оптимального планирования лечения пациенток, страдающих СБМП/ИЦ. Вместе с тем следует отметить, что рекомендовать на практике метод гипербарической оксигенации в качестве основного (монотерапии) можно лишь у ограниченного числа больных, большее значение этот метод имеет как дополнительный в составе комплексного лечения СБМП/ИЦ. Исходные значения показателей нарушений микроциркуляции, суммарный балл индекса симптомов по шкале О'Ьеагу-ЗаЩ, а также результаты цистоскопии и гистопатологического исследования могут быть полезными в качестве критериев прогнозирования эффективности ГБО. Поскольку полученный положительный эффект может регрессировать в течение 6 месяцев следует рекомендовать повторные курсы ГБО через 6-12 месяцев, что позволит стабилизировать основные функциональные показатели мочевого пузыря.

Исходя из предполагаемого патогенеза СБМП/ИЦ и учитывая механизм лечебного действия повышенного давления кислорода, можно считать обоснованным применение ГБО в лечении данного заболевания. Применение ГБО не только патогенетически обоснованно, но и безопасно, не имеет побочных действий многих видов фармакотерапии и демонстрирует достаточно высокую клиническую эффективность. Результаты проведенного исследования позволяют надеяться, что применение ГБО в комплексном

лечении СБМП/ИЦ приведет в ряде случаев к стойкому восстановлению микроциркуляции в мочевом пузыре и значительно улучшит результаты лечения этой трудной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Гипербарическая оксигенация является методом реактивации системы тканевого дыхания и способствует восстановлению региональных и общих адаптационных резервов организма в целом. Положительные клинико-функциональные и гемодинамические изменения обусловлены вазоактивными свойствами ГБО и связаны с активацией органного кровообращения за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления и улучшения микроциркуляции, что позволяет устранить локальную гипоксию и повысить энергетический метаболизм в тканях мочевого пузыря.

2. Применение гипербарической оксигенации приводит к стойкому улучшению микроциркуляторного процесса в слизистой мочевого пузыря у больных СБМП/ИЦ, характеризующемуся двукратным увеличением перфузии в мочевом пузыре по данным ЛДФ-метрии. Выявленные изменения сохраняются на 30-е сутки, и через 3 месяца после лечения, что свидетельствует о стойком восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле слизистой оболочки мочевого пузыря в результате данного вида терапии.

3. ГБО помогает нормализовать большинство параметров акта мочеиспускания у больных СБМП/ИЦ и устранить болевой симптом, что значительно улучшает качество жизни данной группы больных. Включение этого метода в комплексное лечение СБМП/ИЦ привело снижению уровня боли по ВАШ на 35,1%, показателя ургентности на 30,2%, уменьшению индекса симптомов по шкале О'Ьеагу-Бап! в 1,63

раза и существенному увеличению резервуарного объема мочевого в 1,7 раза.

4. Позитивные результаты лечения наблюдались нами у 90,3% больных с СБМП/ИЦ, получавших ГБО - терапию. Терапевтический эффект после окончания курса ГБО сохранялся в течение 6 месяцев, с тенденцией к улучшению в первые 3 месяца у пациенток с исходно умеренной симптоматикой и зависел от выраженности нарушений кровоснабжения мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипербарическую оксигенацию целесообразно включать в состав комплексной терапии больных неязвенной и язвенной формой ИЦ при отсутствии у них противопоказаний

2. Включение ГБО в состав комплексной терапии достоверно приводит к более быстрой регрессии основных симптомов ИЦ

3. Применение ГБО позволяет достоверно снизить частоту рецидивов ИЦ

4. Достоверные клинические изменения под влиянием ГБО могут быть оценены к 10 суткам от начала лечения. Эффект можно считать положительным при снижении суммарного индекса ИЦ, показателей уровня боли и ургентности по ВАШ и увеличении эффективного объема мочевого пузыря.

5. При улучшении качества жизни пациентов с ИЦ после курса лечении ГБО целесообразно дальнейшее ее применение 1 раз в 6 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. A. Zaitcev, Mazaev A., Davidaynts A., Farmanov R. Применение гипербарической организации в комплексном лечении пациентов с СБМШИЦ. Use of hyperbaric oxygenation in the treatment of patients with BPS/IC. 5th Annual Meeting of the European Society for the Study of IC/PBS, Muenster, Germany 3-5 May 2007, p. 12

2. A. Zaitcev, Mazaev A., Davidaynts A., Farmanov R. Применение гипербарической организации в комплексном лечении пациентов с СБМШИЦ. Use of hyperbaric oxygenation in the treatment of patients with BPS/IC. Urology 2007; 70 (Suppl. 3A):42

3. А.Б. Мацаев, A.A. Давидьянц, Р.Ф. Фарманов. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении интерстициального цистита. Материалы XI съезда урологов России, Москва 2007, с.527.

4. Zaitcev А.V., Matzaev А.В., Kasyan G.R., Farmanov R. Применение гипербарической организации в комплексном лечении пациентов с СБМШИЦ. Use of hyperbaric oxygenation in the treatment of patients with BPS/IC. Eur Urol Suppl 2009; 8(4); abstract #196

5. Пушкарь Д.Ю., Зайцев A.B., Гавриленко А.П., Мацаев А.Б., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б., Фарманов Р.Ф. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении интерстициального цистита. Урология 2010; 1; с.22.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N316

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

104 ВЫВОДЫ

1. Гипербарическая оксигенация является методом реактивации системы тканевого дыхания и способствует восстановлению региональных и общих адаптационных резервов организма в целом. Положительные клинико-функциональные и гемодинамические изменения обусловлены вазоактивными свойствами ГБО и связаны с активацией органного кровообращения за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления и улучшения микроциркуляции, что позволяет устранить локальную гипоксию и повысить энергетический метаболизм в тканях мочевого пузыря.

2. Применение гипербарической оксигенации приводит к стойкому улучшению микроциркуляторного процесса в слизистой мочевого пузыря у больных СБМП/ИЦ, характеризующемуся двукратным увеличением перфузии в мочевом пузыре по данным ЛДФ-метрии. Выявленные изменения сохраняются на 30-е сутки, и через 3 месяца после лечения, что свидетельствует о стойком восстановлении кровотока в микроциркуляторном русле слизистой оболочки мочевого пузыря в результате данного вида терапии.

3. ГБО помогает нормализовать большинство параметров акта мочеиспускания у больных СБМП/ИЦ и устранить болевой симптом, что значительно улучшает качество жизни данной группы больных. Включение этого метода в комплексное лечение СБМП/ИЦ привело снижению уровня боли по ВАШ на 35,1%, показателя ургентности на 30,2%, уменьшению индекса симптомов по шкале O'Leary-Sant в 1,63 раза и существенному увеличению резервуарного объема мочевого в 1,7 раза.

4. Позитивные результаты лечения наблюдались нами у 90,3% больных с СБМП/ИЦ, получавших ГБО - терапию. Терапевтический эффект после окончания курса ГБО сохранялся в течение 6 месяцев, с тенденцией к улучшению в первые 3 месяца у пациенток с исходно умеренной симптоматикой и зависел от выраженности нарушений кровоснабжения мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипербарическую оксигенацию целесообразно включать в состав комплексной терапии больных неязвенной и язвенной формой ИЦ при отсутствии у них противопоказаний

2. Включение ГБО в состав комплексной терапии достоверно приводит к более быстрой регрессии основных симптомов ИЦ

3. Применение ГБО позволяет достоверно снизить частоту рецидивов ИЦ

4. Достоверные клинические изменения под влиянием ГБО могут быть I оценены к 10 суткам от начала лечения. Эффект можно считать положительным при снижении суммарного индекса ИЦ, показателей уровня боли и ургентности по ВАШ и увеличении эффективного объема мочевого пузыря.

5. При улучшении качества жизни пациентов с ИЦ после курса лечении ГБО целесообразно дальнейшее ее применение 1 раз в 6 месяцев