Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Комплексный подход к лечению острого эпидидимоорхита (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ВОРЧАЛОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ЭПИДИДИМООРХИТА

(клиннко-экспериментальное исследование)

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 "ОЯ 2013

Санкт-Петербург 2013

005539454

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Шорманов Игорь Сергеевич Официальные оппоненты:

Владимир Викторович Борисов, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ, кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ, профессор

Борис Кириллович Комяков, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, заведующий кафедрой урологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится 12 декабря 2013 года в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре экстренной урологической заболеваемости доля острого эпидидимоорхита составляет от 4,6 до 10,2% (Камалов A.A., 2004; Даренков С.П., 2011). В подавляющем большинстве случаев по поводу данной патологии обращаются пациенты репродуктивного возраста (Муфагед M.JL, 2007; Ибраев Р.В., 2013).

Основным методом лечения острого серозного эпидидиморхита является комплексная консервативная терапия, а оперативному пособию подвергаются от 10 до 20% пациентов по поводу гнойно-деструктивных форм заболевания (Камалов A.A., 2004; Даренков С.П., 2011).

Несмотря на проведение консервативного лечения, почти у каждого 5-го больного острым орхоэпидидимитом формируется хронический воспалительный процесс в придатке яичка, который, в свою очередь, является причиной дистрофических и склеротических изменений, приводя к нарушению проходимости его протоков и развитию обструктивного бесплодия (Тиктинский О.Л., 2001; Кузьмин М.Д, 2003; Даренков С.П., 2011).

Сегодня в комплексной терапии острого эпидидимоорхита кроме антибактериальных препаратов применяют полуспиртовые компрессы, компрессы с димексидом, димексидно-ферментные растворы с анальгином, непрямое электрохимическое окисление крови, лазерно-магнитное воздействие на мошонку, фотодинамическую и иммунокорригирующую терапию (Писаренко И.А., 2001; Шакир Ф., 2004; Абунимех Б.Х., 2006; Сафаров Ш.А., 2007; Даренков С.П., 2011). Однако результаты лечения при использовании указанных методов не всегда удовлетворительны, а их описания в литературе носят порой противоречивый характер.

В последние десятилетия в комплексной терапии воспалительных заболеваний мочеполовой системы успешно используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Этот метод нашел применение при остром пиелонефрите, уросепсисе, хронических воспалительных заболеваний почек, гангрены Фурнье, хроническом простатите, лучевом и интерстициальном циститах (Матье Д., 2009, Соколова Х.А., 2009 и др.). Вместе с тем, исследований по применению ГБО в лечении острого эпидидимоорхита нами в литературе не обнаружено. Кроме того, практически отсутствуют данные об отдаленных

результатах лечения этого заболевания и его влиянии на репродуктивное здоровье пациентов.

Вышеперечисленные обстоятельства диктуют необходимость в изучении возможности ГБО в комплексной терапии острого эпидидимоорхита в условиях эксперимента и клинической практики, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения острого эпидидимоорхита.

Задачи исследования

1. Выявить патоморфологические основы влияния гипербарической оксигенации на состояние яичка и его придатка при остром эгаадидимоорхите в условиях эксперимента.

2. Оценить гемодинамические нарушения в яичке и его придатке, а также иммунный статус больных острым эпидидимоорхитом.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации на кровообращение в яичке и его придатке и состояние иммунитета у больных острым эпидидимоорхитом.

4. Установить клиническую эффективность гипербарической оксигенации в комготексной терапии больных острым эпидидимоорхитом и определить показания к ее применению при данной патологии.

5. Проанализировать отдаленные результаты комплексной терапии острого эпидидимоорхита с применением гипербарической оксигенации и ее влияние на параметры эякулята.

Научная новизна исследования

На основании проведенных исследований существенно расширены представления о механизме лечебного воздействия ГБО при остром эпидидимоорхите. Впервые, в условиях эксперимента на животных, дано патофизиологическое и патоморфологическое обоснование целесообразности использования ГБО при остром эпидидимоорхите. Определены показания к проведению комплексной терапии с включением ГБО у пациентов с острым эпидидимоорхитом и ее эффективность. Получены новые данные об

отдаленных результатах применения ГБО в комплексной терапии острого эпидидимоорхита и его влиянии на показатели эякулята.

Практическая значимость

Использование ГБО при остром эпидидимоорхите позволяет купировать воспалительный процесс в более короткое время и снижает сроки пребывания пациентов в стационаре. Предложенный метод уменьшает вероятность рецидивирования эпидидимоорхита и его перехода в хронический процесс.

Метод ГБО положительно влияет на показатели эякулята в отдаленные сроки после перенесенного острого эпидидимоорхита, что особенно важно для мужчин репродуктивного возраста и имеет большое экономическое значение.

Определены показания к проведению ГБО при остром эпидидимоорхите.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение гипербарической оксигенации в комплексную терапию экспериментального эпидидимоорхита у животных приводит к улучшению репаративных процессов и предотвращению развития склеротических изменений в яичке и его придатке.

2. У пациентов с острым эпидидимоорхитом наблюдается гиперваскулярный тип кровотока в яичке и придатке, что проявляется снижением индекса резистентности на 17-25% и увеличением индекса васкуляризации в 2-2,2 раза по отношению к показателям здоровых лиц. Использование гипербарической оксигенации позволяет нормализовать показатели кровотока в яичке на 10-е сутки лечения.

3. У пациентов с острым эпидидимоорхитом и признаками ССВР наблюдается снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Применение ГБО у этих пациентов позволяет увеличить количество Т-лимфоцитов на 9,2%, В-лимфоцитов на 21%, а показатели фагоцитарной активности лейкоцитов на 34,8-39,3%. У пациентов без ССВР применение ГБО позволяет увеличить фагоцитарное число на 17,3%.

4. В клинической практике включение гипербарической оксигенации в комплексную терапию острого эпидидимоорхита позволяет быстрее купировать симптомы заболевания и сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2,4 койко-дня.

5. Включение гипербарической оксигенации в состав комплексной терапии острого эпидидимоорхита позволяет в 2,7 раза снизить частоту рецидивов заболевания, в 3 раза снизить вероятность развития хронического эпидидимоорхита, на 15-19,1% улучшить показатели спермограммы.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автором лично проведено обследование и лечение 82 пациентов с острым эпидидимоорхитом, госпитализированных в урологическое отделение МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля, а также обследование 58 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении после выписки из стационара; создание в эксперименте на 23 животных модели острого эпидидимоорхита с последующим морфологическим исследованием удаленных яичка и его придатка; сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы

Основные результаты исследований представлялись на 8 Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии» (Красноярск, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей» (Ярославль, 2010), Пленуме правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010), Международной конференции по гемореологии и микроциркуляции (Ярославль, 2011), VIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2012), VIII конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Ереван, 2012), VII Международном конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (Сочи, 2012), XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012), II съезде урологов Республики Беларусь (Минск, 2013); совместных заседаниях кафедр госпитальной хирургии и урологии с нефрологией Ярославской государственной медицинской академии, врачебных конференциях ГБКУЗ ЯО Медико-санитарной части ОАО «Автодизель» города Ярославля.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБКУЗ ЯО Медико-санитарной части ОАО «Автодизель» города Ярославля и Ярославской областной клинической больницы, а также в учебный процесс на кафедре урологии с нефрологией Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 3 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, трех глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 67 отечественных и 83 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 40 рисунками.

Работа выполнена на кафедре урологии с нефрологией (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, доцент И.С. Шорманов) ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России (ректор - заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов) на базе ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» (главный врач - кандидат медицинских наук С.Ю. Белокуров).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на 23 половозрелых самцах беспородных кроликов массой 1000-1500 г. У всех животных была создана модель острого эпидидимоорхита с помощью ретроградного введения в семявыносящий проток фекальной взвеси по модифицированной методике, предложенной Чиненным В.Л. (1991). Отличие от оригинальной методики заключается во введении именно фекальной взвеси, а не чистой культуры кишечной палочки, как было предложено автором.

На 3-й сутки после операции у всех подопытных животных развивалась картина острого эпидидимоорхита. На 5-е сутки 3 животных были забиты для оценки морфологических изменений и определения их соответствия эпидидимоорхиту, наблюдаемому в клинической практике.

Впоследствии все кролики были разбиты на 2 равные группы. Первая группа (п=10), начиная с третьих суток, получала антибактериальную терапию (энрофлоксацин 5 мг 1 раз в сутки подкожно), вторая группа (п=10)— аналогичную антибактериальную терапию и 5 сеансов гипербарической оксигенации в режиме 1,5 ATA, продолжительностью 45 минут. На 10-е сутки после начала исследования все животные были забиты, яичко с придатком и семявыносящим протоком забирали на морфологическое исследование.

Для морфологического исследования забирались кусочки толщиной 2-3 мм, вырезанные из средней части верхнего и нижнего полюсов удаленного яичка, а также кусочки, полученные из области головки, тела и хвоста придатка яичка. Обзорную оценку препаратов обеспечивала окраска гематоксилином и эозином, коллагеновые волокна выявляли, прибегая к окраске по Массону; эластические волокна окрашивали фукселином по Харту, а ретикулиновые - путем импрегнации серебром по Футу.

Основу клинической части составили проведенные исследования 82 больных в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 29,96±0,76 года) с установленным диагнозом острый неспецифический эпидидимоорхит, находящихся на стационарном лечении в 1-м урологическом отделении МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля в период с 2007 по 2012 годы. Критериями исключения послужили: наличие у пациентов заболеваний, передающихся половым путем, и сахарного диабета.

Большинство пациентов - 75,6% имели длительность заболевания менее 5 суток, 20,7% - от 6 до 10 суток, а 3,6% больных - более 10 суток. Характер распределения не имел существенных различий в обеих группах.

У большинства пациентов имело место одностороннее поражение придатка яичка - 75 (91,4%) случаев, у 7 (8,5%) пациентов - двустороннее (табл.1)

Таблица I

Частота одно- и двустороннего эпидидимоорхита у наблюдаемых больных

Длительность Исследуемая Контрольная Всего

заболевания группа группа

абс. % абс. % абс. %

Двусторонний 3 7,1 4 10,0 7 8,5

односторонний Слева 18 42,8 17 17 35 42,7

Справа 21 50,0 19 47,5 40 48,7

слева +справа 39 92,8 36 90,0 75 91,4

Всего 42 100 40 100 82 100

Все пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу (п=40) составили больные, получавшие только антибактериальную и противовоспалительную терапию (НПВС + компрессы с димексидом). Пациенты основной группы (п=42), кроме традиционной антибактериальной и противовоспалительной терапии, получали сеансы гипербарической оксигенации.

Сеансы ГБО проводились в отделении гипербарической оксигенации ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» с использованием одноместной барокамеры БЛКС-301. Курс лечения состоял из 5 сеансов с уровнем компрессии 1,5 ATA и продолжительностью 45 минут.

Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовались клинико-лабораторные и специальные методы исследования, которые выполнялись при поступлении в стационар, на 5-е и 10-е сутки лечения в стационаре, а также через 1 и 6 месяцев после госпитализации.

Общий осмотр и оценка соматического состояния проводились по общепринятой методике. Особое внимание обращали на наличие в анамнезе травм мошонки, воспалительных заболеваний мочеполовых органов, инфекций, передающихся половым путем, трансуретральных вмешательств.

Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась цифровая рейтинговая шкала (numericratingscale, NRS) в сочетании с визуальной аналоговой шкалой (VisualAnalogScale, VAS).

Всем пациентам в первые сутки после госпитализации, до назначения антибактериальной терапии, проводился забор отделяемого из уретры путем соскоба одноразовьм уретральным зондом. Полученный материал исследовался микроскопически и методом полимеразной цепной реакции с целью исключения инфекций, передающихся половым путем.

Изучение иммунного статуса пациентов проводилось на основании показателей клеточного звена иммунитета, уровня иммуноглобулинов классов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, а также фагоцитарной активности нейтрофилов.

Состояние клеточного звена иммунитета определялось непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Россия), количество иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови — по методу G. Manchini (1965), концентрацию ЦИК по методу V. Haskova (1978) и П.В. Стручкова (1985). Оценку фагоцитарной активности нейтрофилов проводили микрометодом. Определяли процент фагоцитоза (процент нейтрофилов, проявивших фагоцитарную активность-показатель по Гамбургеру) и фагоцитарное число (число микроорганизмов, поглощенных одним нейтрофилом из 100-индекс Райта).

Ультразвуковое исследование органов мошонки осуществлялось на ультразвуковом аппарате "ToshibaXario SSA-660A"(Япония) с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,0-5,0 МГц. Ультразвуковые признаки воспалительного процесса в придатке яичка и яичке включали: уплотнение придатка, увеличение его в размерах, наличие гипоэхогенных участков и/или наличие очагов разрежения либо деструкции. При цветной доппперографии проводили оценку характера распределения и выраженности сосудистого рисунка в паренхиме яичка и придатка, наличия зон ишемии и степени тестикулярной перфузии. С помощью импульсно-волновой доппперографии выявляли стандартные качественные и количественные характеристики артериального и венозного кровотока органов мошонки и изучались следующие показатели: максимальная систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость кровотока и индекс резистентности.

Кроме этого, нами была использована компьютерная обработка цифровых изображений яичка и придатка, полученных в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК) с помощью программного обеспечения ImageJ1.46a (USA NationallnstitutesofHealth). При анализе изображений рассчитывался средний индекс васкуляризации (VI) —

отношение количества цветных пикселей (площадь кровотока) к общему количеству пикселей в яичке и придатке.

Анализ эякулята проводили согласно руководству Всемирной Организации Здравоохранения (2010) через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара, при этом обязательным было определение антиспермальных антител с помощью проведения MAR-test (Mixed agglytination reaction).

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSofflnk., США) и MicrosoftExcel 2007 (MicrosoftCorp., США).

Результаты исследований представлены в виде средней арифметической (М) и её стандартной ошибки (ш). Выявление различий проводилось по t-критерию Стьюдента для количественных показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты морфологического исследования материала, полученного от кроликов, забитых на 5-е сутки от начала эксперимента, позволили констатировать, что воспроизводимый в эксперименте на кроликах эпидидимоорхит по своим морфологическим проявлениям вполне соответствовал таковому, наблюдаемому в клинической практике у человека.

Проведение курса антибиотикотерапии кроликам с экспериментальным эпидидимоорхитом приводило к снижению полнокровия и отека различных тканевых компонентов их яичка и его придатка. Однако полного восстановления уровня кровенаполнения сосудистой сети данных органов не происходило. Наряду с этим в ткани яичка и его придатка на фоне затухающего воспалительного процесса определялись признаки нарастающего склероза. Все отмеченное выше свидетельствует о незавершенности к концу срока наблюдения за животными данной серии опытов процесса воспаления и регенерации ткани в исследуемых органах.

При дополнении лечения антибиотиками сеансами гипербарической оксигенации у животных с моделью эпидидимоорхита наблюдалось существенное ускорение восстановительных процессов в яичке и его придатке. При этом к моменту окончания эксперимента происходила нормализация крово- и лимфообращения в упомянутых органах, исчезали проявления отека их стромы и паренхимы. Процессы организации тромбов в артериях и венах представлялись завершенными. Одновременно в яичке и его придатке выявлялись признаки отчетливо выраженного диффузного склероза. Все это

свидетельствует о практическом завершении воспалительного и репаративного процесса в ткани данных органов.

Результаты обследования больных с острым эпидидимоорхитом показали, что у всех больных до начала лечения отмечалось увеличение размеров придатка яичка, у 67,5-71,4% отмечалось увеличение размеров яичка и лишь у 12,5-16,9% отмечалось реактивное гидроцеле. На фоне проводимой терапии положительная динамика в виде нормализации размеров придатка, яичка и ликвидации воспалительного гидроцеле была более выраженной в группе пациентов, получавших сеансы гипербарической оксигенации, хотя у большинства пациентов обеих групп (76,2-95%) через 10 дней после начала терапии сохранялись ультразвуковые признаки воспалительного процесса (табл. 2).

Таблица 2

, Динамика ультразвуковых признаков острого эпидидимоорхита в исследуемой _и контрольной группах на фоне проводимой терапии_

Ультразвуковой признак Исследуемая группа (п=42) Контрольная группа (п=40)

До лечения 10-й день До лечения 10-й день

Увеличение размеров придатка яичка 42(100%) 32(76,2%) 40 (100%) 38 (95%)

Увеличение размеров яичка 30(71,4%) 20 (47,6%) 27 (67,5%) 24(60%)

Воспалительное гидроцеле 7 (16,6%) 4(9,5%) 5 (12,5%) 5(12,5%)

Признаки системной воспалительной реакции при госпитализации отмечались у 28 (70%) пациентов контрольной группы и у 31 (73,8%) исследуемой группы. На 3-й сутки нахождения в стационаре частота ССВР снизилась на 26% в исследуемой группе и на 14,3% в контрольной группе, составив 52,3% (22) и 60% (24) соответственно. На 5-е сутки нахождения в стационаре в группе пациентов, получавших сеансы ГБО, частота ССВР составила 23,8% (10) в исследуемой группе и 37,5% (15) в контрольной. После 10 дней нахождения в стационаре ССВР наблюдался у одного пациента (2,5%) контрольной группы, в исследуемой группе пациентов с ССВР не наблюдалось.

Анализируя ключевые хронологические показатели, мы выявили, что в среднем нормализация температуры тела наблюдалась на 4,2±0,19 и 5,б±0,27 сутки, ликвидация болевого синдрома на 8,4±0,36 и на 11,1±0,48 сутки, а исчезновение лейкоцитоза (снижение уровня лейкоцитов крови ниже 9,0x10%) на 8,8±0,42 и на 11,5±0,51 сутки в исследуемой и контрольной группе соответственно. Следует также подчеркнуть, что средняя продолжительность госпитализации больных острым эпидидимоорхитом, получавших сеансы гипербарической оксигенации дополнительно к традиционному объему лечебных мероприятий, составила 10,4±0,4 дня, что было на 2,4 дня короче аналогичного показателя группы контроля, который составил 12,8±0,6 дней.

При анализе результатов допплерографического исследования мы столкнулись с отсутствием однозначных указаний на референтные значения допплерографических показателей кровотока в яичке и придатке, что потребовало введения дополнительной группы — группы сравнения, которая состояла из 10 здоровых мужчин в возрасте 25-35 лет.

При поступлении в стационар в обеих группах отмечалось увеличение скоростных показателей кровотока по яичковой артерии и паренхиматозным артериям яичка, при этом индекс резистентности (И) был снижен по отношению к группе сравнения на 23-25% в яичковой артерии и на 16-17% в паренхиматозных артериях яичка (табл. 3,4).

Расчёт индекса васкуляризации (IV) у больных с острым эпидидимоорхитом до начала лечения показал выраженную гиперваскуляризацию яичка—IV составил 39,5±1,7 и 36,4±1,5% в исследуемой и контрольной группах соответственно, при этом различия между группами были недостоверны. Представленный показатель на 103-120% превышал показатель индекса васкуляризации у здоровых лиц из группы сравнения, где он составил 17,9± 4,1%.

На десятые сутки лечения в стационаре у пациентов, получавших сеансы гипербарической оксигенации, индекс резистентности увеличился до 0,63±0,03 в яичковой артерии и до 0,55±0,03 в паренхиматозных артериях яичка, а индекс васкуляризации составил 18,2±0,8%, различия с группой сравнения не были достоверны (р>0,05). Полученные данные позволили констатировать нормализацию кровотока у больных исследуемой группы на фоне проводимой терапии.

Таблица 3

Динамика показателей кровотока в яичковой артерии по данным допплерографии

Параметры кровотока До лечения После лечениял Группа сравнения

Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа

Систолическая скорость кровотока Утах(см/с) 25,9 ±1,2' 26,3±1,Г 17,1±0,8* 20,2±0,9*" 18,2±0,7

Диастолическая скорость кровотока Угот(см/с) 13,1±0,6' 13,7±0,5' 6,2±0,3* 8,9±0,4*' 6,3±0,3

Индекс резистентности (М) 0,49±0,02' 0,48±0,02' 0,63±0,03* 0,56±0,02*' 0,64±0,03

* — различия с показателями до лечения достоверны (р <0,05)

" — различия с группой сравнения достоверны (р<0,05)

л —различия между исследуемой и контрольной группой достоверны (р<0,05)

Таблица 4

Динамика показателей кровотока в паренхиматозных артериях яичка по данным допплерографии

Параметры кровотока До лечения После леченияЛ Группа сравнения

Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа

Систолическая скорость кровотока Утах(см/с) 17,2 ±0,8" 16,9±0,7' 11,9±0,4* 13,8±0,5*' 12,1±0,6

Диастолическая скорость кровотока Ушш(см/с) 9Д±0,4' 9,2±0,4" 5,27±0,2* 7,0±0,2*" 5,3±0,2

Индекс резистентности (Ы) 0,47±0,02' 0,46±0,02' 0,55±0,03* 0,49±0,02*' 0,56±0,02

* — различия с показателями до лечения достоверны (р<0,05) ^ различия с группой сравнения достоверны (р<0,05)

4 —различия между исследуемой и контрольной группой достоверны (р<0,05)

Анализ иммунного статуса больных с острым эпидидимоорхитом выявил иммунные нарушения в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов только у пациентов с признаками ССВР. Кроме этого, у пациентов с признаками системной воспалительной реакции уровень В-лимфоцитов был на 25,8-31,5%, а уровень ЦИК на 31,6-34,2% выше показателей пациентов без ССВР, но при этом указанные показатели не выходили за пределы референсного интервала. Применение гипербарической оксигенации имело наибольшую эффективность у пациентов с признаками ССВР, что проявилось ростом количества Т-лимфоцитов на 9,2% и В-лимфоцитов на 21% и увеличении показателей фагоцитарной активности лейкоцитов на 34,8-39,3%. У пациентов без ССВР на фоне ГБО также имела место положительная динамика, но она касалась только одного показателя - фагоцитарного числа, которое выросло на 17,3%. У пациентов контрольной группы, не получавших сеансы гипербарической оксигенации, достоверных изменений показателей иммунного статуса на фоне лечения отмечено не было.

Исследование содержания тестостерона и гонадотропных гормонов выполнялся у пациентов с острым эпидидимоорхитом при поступлении и на 10-е сутки лечения в стационаре. При этом полученные значения общего тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов не выходили за пределы референсных интервалов для данных показателей. Достоверных отличий между показателями при поступлении и на 10-е сутки лечения в стационаре, а также между исследуемой и контрольной группой отмечено не было (р>0,05). Полученные данные позволили констатировать отсутствие гормональных изменений у пациентов с острым эпидидимоорхитом (табл.5)

Таблица 5

Гормональный профиль больных, перенесших острый эпидидимоорхит, через 6 месяцев после выписки из стационара, в исследуемой и контрольной группах

Показатель Исследуемая группа Контрольная группа Референсные значения

Лютеинизирующий гормон (мМЕ/мл) 4,02±0,18 3,97±0,15 0,8-7,6

Фолликулостимулирующий гормон (мМЕ/мл) 5,32±0,25 5,17±0,21 0,7-11,1

Тестостерон общий, (нмоль/л) 17,78±0,66 18,02±0,74 8,5-55,5

Для оценки эффективности лечения острого эпидидимоорхита с использованием гипербарической оксигенации в отдаленном периоде было предпринято повторное обследование пациентов через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара.

Через месяц после выписки из стационара обследование удалось провести у 30 (71,4%) пациентов исследуемой группы и 28 (70%) пациентов контрольной группы. Субъективные симптомы заболевания в виде жалоб на периодические тянущие боли, дискомфорт в мошонке отмечены у 5 (16,6%) пациентов исследуемой группы и у 11 (39,2%) - контрольной. При пальпации мошонки рубцовые изменения придатка яичка были отмечены у 1 (3,3%) больного исследуемой группы и у 5 (17,8%) - контрольной, инфильтрация придатка наблюдалась у 3 (10%) пациентов исследуемой группы и у 7 (25%) -контрольной. Эти данные вполне согласуются с результатами, полученными другими авторами (Сафаров Ш.А., 2007).

Обследование пациентов через 6 месяцев после выписки из стационара показало, что рецидивы заболевания, потребовавшие лечения за последние 6 месяцев, имели место у 2 (6,6%) пациентов исследуемой группы и у 5 (17,8%) -контрольной. С диагнозом хронический эпидидимоорхит у уролога наблюдались 1 (3,3%) и 3 (10,7%) пациента исследуемой и контрольной группы соответственно.

При ультразвуковом исследовании у ряда больных отмечались: увеличение в размерах придатка, по сравнению с контралатеральным, признаки неоднородности (очаги гипер- и гипоэхогенности), наличие реактивной водянки (в количестве, превышающем физиологические нормы). Подобная ультразвуковая картина была расценена нами как проявления хронического эпидидимоорхита. Признаки хронического эпидидимоорхита по данным ультразвукового исследования были выявлены у 1 (3,3%) пациента исследуемой группы и у 3 (10,7%) - контрольной. Следует подчеркнуть, что в целом данные ультразвукового исследования коррелируют с результатом объективного исследования.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии острого эпидидимоорхита обладает пролонгированным эффектом и позволяет в 2,7 раза снизить частоту рецидивирования заболевания и в 3 раза — переход воспалительного процесса в хроническую форму с формированием хронического эпидидимоорхита в отдалённом периоде.

Анализ эякулята у пациентов, перенесших острый эпидидимоорхит, выполнялся через 1 и 6 месяцев у 30 (71,4%) пациентов исследуемой группы и 28 (70%) - контрольной после выписки из стационара. Результаты представлены в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Средние показатели эякулята больных, перенесших острый эпидидимоорхит, через 1 месяц после выписки из стационара в исследуемой и контрольной группах

Показатель Исследуемая группа Контрольная группа Нормы (ВОЗ 2010)

Объем эякулята (мл) 1,9±0,3 1,8±0,4 1,5 и более

Общее количество сперматозоидов (млн.) 49,8±2,8* 32,5±3,1 39 и более

Концентрация сперматозоидов (млн. в 1 мл) 31,2±1,6 20,6±2,2 15 и более

Общая подвижность сперматозоидов (%) 15,6±2,5 12,1±2,4 40 и более

Сперматозоидов с прогрессивным движением (%) 7,3±1,7 6,4±1,4 32 и более

Жизнеспособность (%) 18,1 ±4,7 20,7±5,5 58 и более

Морфология: нормальных форм (%) 6,7±3,6 8,3±2,8 4 и более

Лейкоциты (млн/мл) 0,8±0,3 0,9±0,4 менее 1

МАШёО (%) 20,5±0,8 34,9±1,1 <50%

*- различия между исследуемой и контрольной группой достоверны р<0,05.

Данные табл.6 показывают, что средняя концентрация сперматозоидов в сперме у пациентов исследуемой группы через месяц после выписки из стационара была на 53,2% выше аналогичного показателя контрольной группы. Средние показатели подвижности сперматозоидов через месяц после выписки из стационара в обеих группах (общий, группы А, группы В) не достигали нормативных значений, при этом отсутствовали достоверные отличия между группами (р<0,05), что позволило констатировать наличие астенозооспермии у пациентов, перенесших острый эпидидимоорхит.

Качественный анализ заключений по спермограммам через месяц после выписки из стационара показал, что у пациентов исследуемой группы нормозооспермия отмечалась у 9 (30%) исследуемой группы и 7 (25%) -контрольной. Астенозооспермия у 20 (66,6%) и 21 (75%), а олигозооспермия у 10 (33,3%) и 18 (64,3%) пациентов исследуемой и контрольной групп соответственно. МАЯ^в - тест более 50% был отмечен у 2 (6,6%) пациентов исследуемой группы и 5 (17,8%) -контрольной, различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 7

Средние показатели эякулята больных, перенесших острый эпидидимоорхит через 6 месяцев после выписки из стационара в исследуемой и контрольной группах

Показатель Исследуемая группа Контрольная группа Нормы (ВОЗ 2010)

Объем эякулята (мл) 2,6±0,4 2,4±0,3 1,5 и более

Общее количество сперматозоидов (млн.) 91,5±9,1* 68,3±8,8 39 и более

Концентрация сперматозоидов (млн. в 1 мл) 48,6±5,2 30,6±3,3 15 и более

Общая подвижность сперматозоидов (%) 58,1±4,4 42,6±3,5 40 и более

Сперматозоидов с прогрессивным движением (%) 46,4±3,4 37,3±3,7 32 и более

Жизнеспособность (%) 70,7±7,5 58,1±6,7 58 и более

Морфология: нормальных форм (%) 40,3±3,8 32,7±3,6 4 и более

Лейкоциты (млн/мл) 0,5±0,3 0,9±0,2 менее 1

МАИ^в (%) 21,3±0,9 36,4±1,3 <50%

различия между исследуемой и контрольной группой достоверны р<0,05.

Анализ эякулята, выполненный через 6 месяцев после выписки из стационара у пациентов, перенесших острый эпидидимоорхит и представленный в табл.7, показал, что средняя концентрация сперматозоидов у пациентов, получавших сеансы гипербаротерапии, была на 58,8% выше по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию. При этом

следует отметить, что показатель концентрации сперматозоидов за 5 месяцев, прошедшие от предыдущего исследования, увеличился на 55,8% в исследуемой группе и на 48,5% - в контрольной.

Средняя подвижность сперматозоидов через 5 месяцев после лечения в стационаре также увеличилась в обеих группах и вошла в интервал нормальных значений. Вместе с тем, в группе пациентов, получавших сеансы гипербарической оксигенации, показатели подвижности сперматозоидов были достоверно выше (р<0,05). Общая подвижность - на 40%, а подвижность сперматозоидов с поступательным движением - на 45%.

Качественный анализ заключений по спермограммам через 6 месяцев после выписки из стационара показал, что нормозооспермия отмечалась у 25 (83,3%) пациентов исследуемой группы и 18 (64,2%) - контрольной. Астенозооспермия - у 5 (16,6%) и 10 (35,7%), а олигозооспермия у 3 (10%) и 7 (25%) пациентов исследуемой и контрольной группы соответственно.

МАЫ-тест более 50% через 6 месяцев после выписки из стационара был отмечен у 2(6,6%) пациентов исследуемой группы и 6 (21,4%) контрольной. При этом различия между группами были статистически достоверны (р<0,05), но различия по отношению к показателям, полученным через месяц после выписки из стационара, статистически недостоверны (р>0,05).

Изучение эякулята у больных, перенесших острый эпидидимоорхит, показало, что через месяц после выписки из стационара у 66,6-75% больных наблюдается астенозооспермия, у 33,3-64,3% — олигозооспермия, а у 6,6-17,8% положительный МАЫ-тест. При этом у пациентов, получавших сеансы гипербарической оксигенации, олигозооспермия встречается в 1,9 раза, а положительный МАЯ-тест в 2,7 раза реже, чем у пациентов, получавших стандартное лечение. Через 6 месяцев восстановление нормальных параметров эякулята отмечено у большинства пациентов обеих групп, но доля больных с нормоспермией среди больных, получавших сеансы гипербаротерапии, была на 19,1% выше, чем среди больных, получавших стандартное лечение. Полученные результаты совпадают с данными Сафарова Ш.А. (2007), изучавшим влияние эпидидимоорхита на показатели эякулята.

С.Н. Калинина (1991), изучая уровень половых гормонов, отмечала снижение уровня тестостерона с синхронным ростом уровня гонадотропинов у лиц, перенесших эпидидимоорхит и не подвергнутых оперативному лечению. Эти данные противоречат нашим результатам. Так, анализ содержания тестостерона и гонадотропных гормонов, выполненный у пациентов, перенесших острый эпидидимоорхит, через 6 месяцев после выписки из

стационара, не выявил достоверных отличий как между исследуемой и контрольной групп, так и по отношению к показателям, полученным при выписке из стационара (р<0,05). При этом уровни общего тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов у всех пациентов находились в пределах установленного для данного показателя референсного интервала, что позволило констатировать отсутствие гормональных изменений у больных, перенесших острый эпидидимоорхит.

Выводы

1. Применение гипербарической оксигенации при остром эпидидимоорхите в условиях эксперимента на животных позволяет ускорить разрешение воспаления, увеличить интенсивность репаративных процессов и предотвратить развитие склеротических изменений в яичке и его придатке.

2. У пациентов с острым эпидидимоорхитом имеет место снижение индекса резистентности на 17-25% и увеличение индекса васкуляризации в 2-2,2 раза по отношению к показателям кровотока здоровых лиц. При наличии у этих больных признаков ССВР наблюдается снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

3. Включение пшербарической оксигенации в состав комплексной терапии приводит к нормализации показателей кровотока в яичке и его придатке в течение 10 дней, а также к увеличению количества Т-лимфоцитов на 9,2%, В-лимфоцитов на 21% и показатели фагоцитарной активности лейкоцитов на 34,8-39,3% у пациентов с ССВР.

4. Использование гипербарической оксигенации при остром эпидидимоорхите позволяет быстрее купировать симптомы заболевания и достоверно сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2,4 койко-дня, Применение пшербарической оксигенации наиболее показано у больных острым эпидидимоорхитом в сочетании с признаками ССВР.

5. Гипербарическая оксигенация в составе комплексной терапии острого эпидидимоорхита позволяет в 2,7 раза снизить частоту рецидивов заболевания, в 3 раза снизить вероятность развития хронического эпидидимоорхита, на 15-19,1% улучшить показатели спермограммы и в 3 раза снизить частоту положительного МАР-теста через 6 месяцев после выписки их из стационара.

Практические рекомендации

1. Комплекс диагностических мероприятий при остром эпидидимоорхите должен быть направлен, в том числе, на выявление синдрома системной воспалительной реакции.

2. Показанием для проведения гипербарической оксигенации при остром эпидидимоорхите является сочетание данной патологии с ССВР.

3. Поскольку метод ГБО положительно влияет на показатели эякулята в отдаленные сроки после перенесенного острого эпидидимоорхита, то он может быть рекомендован пациентам репродуктивного возраста.

4. Назначение ГБО целесообразно с первых суток госпитального периода. Курс лечения включает в себя 5 сеансов с экспозицией 45 мин при рабочем давлении до 1,5 ATA ежедневно, при условии хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шорманов И.С., Ворчалов М.М. ГБО в комплексном лечении острого орхоэпидидимита //Мужское здоровье и долголетие: материалы 8-го Российского научно-образовательного форума, Москва, 17-18 февраля 2010 г. М.: РимиЭкспо, - 2010. - С. 111.

2. Шорманов И.С., Ворчалов М.М. Применение гипербарической оксигенации в лечении острого орхоэпидидимита //Современные аспекты урологии, онкоурологии. Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием. Красноярск, 2010.-С. 224-225.

3. Шорманов И.С., Ворчалов М.М. ГБО в комплексном лечении острого уретрогенного эпидидимоорхита. Научно-практическая конференция «Инфекции мочевых путей у взрослых и детей». Материалы. Ярославль, 2010.-С. 48-49.

4. Шорманов И.С., Ворчалов М.М. Гипербарическая оксигенация при остром орхоэпидидимите. Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Краснодар, 2010 - С. 294-295.

5. Шорманов И.С., Ворчалов М.М. Влияние гипербарической оксигенации на кровообращение органов мошонки при остром эпидидимоорхите //VIII международной конференции по гемореологии и микроциркуляции. Материалы. Ярославль, 2011. - С. 60.

6. Шорманов И.С., Ворчалов М.М. Тактика лечения острого эпидидимита // VII Международный конгресс ПААР. Материалы. Сочи, 2012. - С. 86 - 87.

7. Шорманов И.С., Ворчалов М.М., Рыжков А.И., Соколова Х.А. Гипербарическая оксигенация при некоторых хирургических заболеваниях органов мочеполовой системы // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 44-46.

8. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Ворчалов М.М., Соколова Х.А., Чирков А.Н. Возможности гипербарической оксигенации в коррекции расстройств гемодинамики при урологических заболеваниях // Микроциркуляция в клинической практике: материалы IV Всероссийской научной конференции с международным участием. Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. -2012. -Т.18. - С. 99-100.

9. Шорманов И.С., Соколова Х.А., Чирков А.Н., Рыжков А.И., Ворчалов М.М. Влияние ГБО на гемодинамические детерминанты урологических заболеваний // Мужское здоровье: материалы VIII конгресса с международным участием. Книга первая. - Ереван,- 2012 г. - С. 73—74.

Ю.Шорманов И.С., Ворчалов М.М., Чирков А.Н., Москалев А.Ю., Рыжков А.И. Комплексный подход к лечению острого эпидидимита// Мужское здоровье: материалы VIII конгресса с международным участием. Книга первая. - Ереван,- 2012 г. - С. 78-79.

П.Шорманов И.С., Костюченко К.В., Ворчалов М.М., Рыжков А.И., Соколова Х.А., Чирков А.Н. Гемодинамические эффекты ГБО при некоторых урологических заболеваниях // Фундаментальные исследования. - 2012. - №5, часть 2. - С. 393-396.

12.Шорманов И.С., Ворчалов М.М. Тактика ведения пациентов с острым эпидидимитом // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. М., 2012.-С. 155-156.

13.Шорманов И.С., Костюченко К.В., Рыжков А.И., Морозова Э.Л., Соколова Х.А., Ворчалов М.М. ГБО в коррекции органной гемодинамики при некоторых урологических заболеваниях // Гипербарическая физиология и медицина. - 2012. -№1. - С. 38-41.

14.Шорманов И.С., Ворчалов М.М., Рыжков А.И. Острый эпидидимит: медицинские и социальные аспекты. Современные возможности патогенетической терапии // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - №3. - С. 71-78.

15.Шорманов И.С., Ворчалов М.М., Рыжков А.И. ГБО в лечении заболеваний половых органов у мужчин // II съезд урологов. Беларусь. Материалы. -Минск, 2013.-С. 29-31.

Список сокращений

ATA - абсолютная техническая атмосфера;

ГБО - гипербарическая оксигенация;

ИБО - инфравезикальная обструкция;

НПВС -нестероцдные противовоспалительные средства;

ССВР — синдром системной воспалительной реакции;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы;

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование;

RI - индекс резистентности (англ.);

IV - индекс васкуляризации (англ.).

Подписано в печать 06.11.2013 г. Печ. л. 1. Заказ 1317. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.